ĐÁNH GIÁ HIệU QUả của PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ KHÔNG xâm NHậP SAU rút nội KHÍ QUảN ở BệNH NHÂN PHẫU THUậT cắt THựC QUảN

TRẦN THANH HÙNGĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019... TRẦN THANH HÙ

TRẦN THANH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP

SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2019

TRẦN THANH HÙNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP

THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP

SAU RÚT NỘI KHÍ QUẢN Ở BỆNH NHÂN

PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN

Chuyên ngành : Gây mê hồi sức

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BS PHẠM QUANG MINH

HÀ NỘI – 2019

Nghiên cứu này được hoàn thành không chỉ bằng sự cố gắng của cá nhântôi mà còn bằng rất nhiều sự giúp đỡ, động viên và ủng hộ của thầy cô, giađình, bè bạn.

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến Tiến sĩ, Bác sĩ Phạm Quang Minh – người thầy, người anh đã luôn kiên nhẫn hướng dẫn,

chỉ bảo cho tôi trong suốt chặng đường làm nghiên cứu từ những bước đầutiên đầy bỡ ngỡ đến những ngày hoàn thiện sau cùng Thầy cũng là tấmgương cho tôi về tác phong, thái độ và kiến thức trong nghiên cứu khoa họccũng như thực hành lâm sàng

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu vì đãhợp tác với tôi trong suốt thời gian thực hiện đề tài, họ cũng là những ngườithầy đã giúp tôi hoàn thiện bản thân hơn sau khi hoàn thành nghiên cứu này.Tôi xin cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học Trường Đạihọc Y Hà Nội, các thầy cô trong Bộ môn Gây mê Hồi sức, các thế hệ anh chịBác sĩ Nội trú khóa trên đã tậm tâm giảng dạy, giúp đỡ và đưa ra những ýkiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng gửi lời cảm ơn đến Ban lãnh đạo, tập thể y bác sĩ Khoa Gây mêHồi sức và Chống đau Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợicho tôi trong thời gian nghiên cứu

Những lời yêu thương nhất tôi xin dành cho gia đình, bạn bè và các anhchị em đã luôn đồng hành, động viên và cùng tôi trải qua những điều tốt đẹpnhất trong suốt chặng đường này!

Hà Nội, tháng 10 năm 2019

Tôi là Trần Thanh Hùng, học viên Bác sĩ Nội trú Khóa 42, chuyên

ngành Gây mê Hồi sức, Trường Đại học Y Hà Nội khóa 2017 – 2020, xincam đoan đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn và góp

ý của thầy Phạm Quang Minh

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên cứu.Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Tác giả

Trần Thanh Hùng

ARDS : (Acute Respiratory Distress Syndrome)

Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triểnAHRF : (Acute Hypoxemic Respiratory Failure)

Suy hô hấp thiếu oxy máu cấp tínhCOPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

CPAP : (Continuous Positive Airway Pressure) áp lực dương liên tụcBIPAP : (Bilevel Positive Airway Pressure)

Hai mức áp lực dương đường thở

FiO2 : (Fractional Inspired Oxygen)

Nồng độ phần trăm oxy trong khí thở vàoFRC : (Functional Residual Capacity) Dung tích cặn chức năngPaO2/FiO2 : Tỉ lệ oxy hóa máu động mạch

NCPAP : (Nasal Continuous Positive Airway Pressure)

Áp lực dương liên tục qua mũiPaCO2 : (Partial Pressure of Carbonic in Arterial Blood)

Áp lực riêng phần carbonic trong máu động mạch PaO2 : (Partial Pressure of Oxygen in Arterial Blood)

Áp lực riêng phần oxy trong máu động mạchD(A-a)O2 : Chênh lệnh áp lực oxy máu phế nang và mao mạch phổi

SpO2 : (Saturation of Pulse Oxygen)

Độ bão hoà oxy trong máu ngoại biênH/C : Hội chứng

HATB : Huyết áp trung bình

HCO3‾ : Bicarbonat trong máu động mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về suy hô hấp và suy hô hấp sau mổ 3

1.1.1 Định nghĩa và phân loại 3

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh 5

1.2 Tổng quan về phẫu thuật cắt thực quản 9

1.2.1 Kỹ thuật cắt thực quản cổ điển: 9

1.2.2 Kỹ thuật cắt thực quản có nội soi ngực hỗ trợ 11

1.2.3 Kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực 11

1.2.4 Cắt thực quản qua nội soi ngực bụng 13

1.3 Tổng quan về biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 14

1.3.1 Biến chứng SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ 14

1.3.2 Chẩn đoán xác định mức độ biến chứng hô hấp sau mổ 17

1.3.3 Điều trị SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ 19

1.3.4 Những bất lợi của thông khí nhân tạo xâm nhập kéo dài 21

1.4 Tổng quan về Thông khí nhân tạo Không xâm nhập 22

1.4.1 Lịch sử 22

1.4.2 Ưu điểm của thông khí nhân tạo KXN 22

1.4.3 Nhược điểm và biến chứng của thông khí nhân tạo KXN 22

1.4.4 Chỉ định, chống chỉ định của thông khí KXN 23

1.4.5 Các phương thức thông khí không xâm nhập áp lực dương 23

1.4.6 Nghiên cứu về thở KXN tại Việt Nam 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu: 25

2.1.4 Loại đối tượng khỏi nghiên cứu nếu: 25

2.2 Thiết kế nghiên cứu 26

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.2 Các thông số nghiên cứu cơ bản 26

2.2.3 Tiêu chuẩn thành công hoặc thất bại 28

2.2.4 Tiêu chuẩn rút NKQ sau gây mê và trong thở máy 29

2.3 Cách thức tiến hành nghiên cứu 30

2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 30

2.3.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 31

2.4 Xử lý số liệu 34

2.5 Đạo đức nghiên cứu 34

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.1 Phân bố về tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 35

3.1.2 Phân bố mức ASA 37

3.1.3 Phương pháp phẫu thuật cắt thực quản 37

3.1.4 Thời gian mổ, thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN, thời gian thở KXN và số ngày nằm hồi sức, hồi tỉnh 38

3.1.5 Tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ 39

3.1.6 Thay đổi mức FiO2, mức PEEP và mức áp lực hỗ trợ 40

3.2 Các thay đổi về hô hấp 41

3.2.1 Các thay đổi về lâm sàng 41

3.2.2 Các thay đổi về khí máu động mạch 44

3.2.3 Các tác dụng không mong muốn của phương pháp 47

4.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới 48

4.1.2 Đặc điểm về chiều cao, cân nặng và chỉ số khối cơ thể 49

4.1.3 Đặc điểm ASA và phương pháp phẫu thuật 50

4.1.4 Thời gian mổ, thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN 51

4.1.5 Đặc điểm về thời gian thở KXN với số ngày nằm hồi sức, hồi tỉnh 52

4.1.6 Đặc điểm thay đổi mức FiO2, mức PEEP và mức áp lực hỗ trợ 54

4.1.7 Tỷ lệ thành công hoặc thất bại và mức độ đáp ứng của bệnh nhân với thở máy không xâm nhập 57

4.2 Đặc điểm thay đổi về hô hấp 58

4.2.1 Thay đổi về lâm sàng 58

4.2.2 Thay đổi về khí máu động mạch 65

4.3 Một số tác dụng không mong muốn 70

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ 16

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Phân bố chiều cao, cân nặng, chỉ số khối 36

Bảng 3.3 Phân loại theo chỉ số khối 36

Bảng 3.4 Thời gian mổ, thời gian thở máy, thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN, thời gian thở KXN 38

Bảng 3.5 Thay đổi về số bệnh nhân có tình trạng tím và co kéo cơ hô hấp 41

Bảng 3.6 Thay đổi số bệnh nhân có tình trạng vã mồ hôi 42

Bảng 3.7 Biến thiên tần số thở .42

Bảng 3.8 Biến thiên về thân nhiệt .42

Bảng 3.9 Biến thiên SpO2 .43

Bảng 3.10 Biến thiên tần số tim 43

Bảng 3.11 Biến thiên huyết áp trung bình 44

Bảng 3.12 Biến thiên pH 44

Bảng 3.13 Biến thiên nồng độ HCO3- 45

Bảng 3.14 Biến thiên PaCO2 45

Bảng 3.15 Biến thiên PaO2 46

Bảng 3.16 Biến thiên nồng độ kiềm dư 46

Bảng 3.17 Biến thiên nồng độ lactate 47

Bảng 3.18 Biến thiên giá trị P/F 47

Hình 2.1 Sơ đồ tiến hành 33

Hình 3.1 Phân loại ASA 37

Hình 3.2 Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật 39

Hình 3.3 Thay đổi FiO2 40

Hình 3.4 Thay đổi áp lực dương cuối thì thở ra 40

Hình 3.5 Thay đổi áp lực hỗ trợ 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến chứng hô hấp là một phiền nạn thường gặp sau phẫu thuật nóichung và đặc biệt là trong các phẫu thuật ngực – bụng nói riêng Tỉ lệ mắcphải biến chứng hô hấp sau phẫu thuật khoảng 1 đến 23% tùy theo nghiên cứu[1] Biến chứng hô hấp sau phẫu thuật là một trong những yếu tố quyết địnhđến thành công của cuộc phẫu thuật, tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ có liênquan chặt chẽ đến các chỉ số như thời gian nằm viện, chi phí điều trị, tỉ lệ tàntật và tử vong [2]

Phẫu thuật cắt thực quản có tỉ lệ biến chứng hô hấp sau mổ cao hơn sovới các phẫu thuật khác [3] Điều này có thể giải thích được bằng các hiểubiết về những ảnh hưởng của phẫu thuật, của thuốc tới giải phẫu và sinh lý hôhấp Những ảnh hưởng của phẫu thuật cắt thực quản có liên quan tới biếnchứng hô hấp sau mổ bao gồm thời gian phẫu thuật kéo dài, can thiệp nhiềuvùng trên cơ thể, gây xẹp phổi, tràn máu, tràn khí màng phổi, [4] Mặt khác,biến chứng hô hấp sau phẫu thuật thực quản cũng là biến chứng thường gặphơn cả so với các loại biến chứng khác như biến chứng tim mạch, biến chứngchảy máu, biến chứng bục miệng nối [5], [6]

Hiện nay, có nhiều phương pháp được sử dụng để làm giảm biến chứng

hô hấp sau phẫu thuật nói chung và phẫu thuật thực quản nói riêng Cácphương pháp có thể kể đến như: thực hành chiến lược ERAS, tối ưu kiểm soátđau sau mổ, lý liệu pháp hô hấp sau rút ống nội khí quản, tập thở qua hệ thốngthông khí không xâm nhập sau rút ống nội khí quản,… [7], [8] Trong đóphương pháp thông khí không xâm nhập đã được một số tác giả trên thế giớinghiên cứu và ứng dụng có hiệu quả [9], [10]

Tại Việt Nam có một số nghiên cứu về thở không xâm nhập trên cácnhóm đối tượng như COPD (Hoàng Đình Hải - 2009) [11], trong cai thở máy

(Trần Hùng Mạnh - 2002) [12], trong điều trị suy hô hấp cấp (Phùng NamLâm - 2011) [13], trong điều trị suy hô hấp sau mổ (Vũ Đình Kinh – 2014)[14] Mỗi đối tượng bệnh nhân khác nhau sẽ có những khuyến cáo khác nhau

về phác đồ, hiệu quả của phương pháp thở không xâm nhập Đối với biếnchứng hô hấp sau phẫu thuật cắt thực quản, tại nước ta còn chưa có nhiềunghiên ứng dụng thông khí không xâm nhập, vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp thông khí không xâm nhập sau rút nội khí quản ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản” với

mục tiêu:

1) Đánh giá hiệu quả của phương pháp thông khí không xâm nhập lêncác thông số hô hấp ở bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quản sau rútống nội khí quản

2) Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của phương phápthông khí không xâm nhập với bệnh nhân phẫu thuật cắt thực quảnsau rút ống nội khí quản

CHƯƠNG 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY HÔ HẤP VÀ SUY HÔ HẤP SAU MỔ

1.1.1 Định nghĩa và phân loại [15], [16]

Suy hô hấp là một hội chứng xuất hiện do nhiều nguyên nhân khác nhau,xảy ra khi hệ hô hấp không đảm bảo được chức năng trao đổi khí của nó baogồm việc lấy oxy và thải carbonic Trên thực hành lâm sàng, suy hô hấp cóthể phân loại thành 4 loại như sau:

Loại 1: Suy hô hấp thiếu oxy cấp

Loại này thường xảy ra do tình trạng ứ dịch trong lòng phế nang dẫn tớishunt sinh lý ở phổi Các nguyên nhân gây ứ dịch lòng phế nang thường gặp

là phù phổi cấp, viêm phổi, xuất huyết phổi Các nguyên nhân này có thể gặp

ở các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, sặc thức ăn vào đường thở, viêm phổi,suýt chết đuối, viêm tụy cấp, ARDS

Loại 2: Suy hô hấp tăng carbonic

Đặc trưng bởi phân phân áp riêng phần carbonic cao hơn 50 mmHg.Những bệnh nhân ở tình trạng này thường kèm theo thiếu oxy nếu thở khítrời Tăng carbonic sẽ dẫn tới hạ pH máu nếu không được điều trị kịp thời.Nguyên nhân chủ yếu của tình tặng này là dùng thuốc quá liều, các bệnh thầnkinh – cơ, bất thường lồng ngực và các bệnh lý đường thở nặng khác (như henphế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính – COPD)

Loại 3: Loại này cũng có thể xem như một phân nhóm nhỏ hơn của loại

1 Suy hô hấp loại này thường xảy ra vào thời kỳ tiền phẫu hoặc hậu phẫu –khi các yếu tố làm giảm dung tích cặn chức năng phối hợp với các nguyênnhân làm tăng thể tích đóng kín dẫn tới xẹp phổi tiến triển Loại này thườnggây ra cả tình trạng hạ PaO2 và tăng PaCO2

Loại 4: Là loại suy hô hấp xảy ra do các rối loạn của hệ tuần hoàn Ví dụcho loại này là trường hợp hạ huyết áp trong sốc nhiễm khuẩn dẫn tới giảmtưới máu phổi và các cơ hô hấp Khi các rối loạn về tuần hoàn được kiểmsoát, tình trạng suy hô hấp của bệnh nhân cũng được cải thiện nếu như bệnhnhân không kèm theo các loại suy hô hấp khác.

Tùy thuộc vào thời kỳ khởi phát, suy hô hấp cũng có thể phân loại như sau:Suy hô hấp cấp: Suy hô hấp khởi phát đột ngột, thường liên quan đến cácbệnh lý hô hấp cấp tính như viêm phổi, ARDS hoặc ứ dịch phế nang cấp tínhtrong suy tim trái cấp Kết quả khí máu động mạch thường cho pH < 7.3, hạoxy, PaCO2 và bicarbonat có thể bình thường hoặc thấp trong thời gian đầu.Suy hô hấp mạn: Thường gặp ở những bệnh nhân có bệnh lý hô hấp mạntính như COPD Nhiễm toan hô hấp mạn tính sẽ kích thích cơ chế bù trừ tạithận bằng việc tái hấp thu bicarbonat và như vậy pH được giữ ở mức gần nhưbình thường Các thông số trên khí máu cho thấy tình trạng hạ oxy, tăng CO2,tăng bicarbonat và pH > 7,35

Đợt cấp của suy hô hấp mạn: gặp ở các bệnh nhân COPD Trên nền suy

hô hấp mạn do COPD, các đợt tiến triển cấp tính sẽ gây ra tình trạng suy hôhấp cấp ở các bệnh nhân này Khí máu sẽ cho kết quả hạ oxy, tăng CO2, tăngbicarbonat và pH < 7,3

Suy hô hấp cấp thường gây đe dọa đến tính mạng bệnh nhân, biểu hiệnbởi tình trạng rối loạn khí máu và thăng bằng kiềm toan trong cơ thể Trongkhi đó, suy hô hấp mạn thường diễn biến âm thầm hơn, không có những triệuchứng rõ ràng

Suy hô hấp cấp thường tiến triển nhanh trong vòng vài phút đến vài giờdẫn đến tình trạng toan máu nhanh chóng Suy hô hấp mạn tiến triển từ từtrong nhiều ngày, thận sẽ có đủ thời gian để bù lại những rối loạn nội môi dotăng cacbonic gây ra, do đó vậy nên pH thường chỉ giảm nhẹ

Trong suy hô hấp, thiếu oxy là nguy cơ lớn nhất gây ra suy chức năngcác tạng Ngay sau khi tình trạng thiếu oxy được giải quyết, thông khí vàhuyết động ổn định, bệnh nhân cần có một chẩn đoán chính xác về nguyênnhân tiên phát gây ra suy hô hấp.

1.1.2 Cơ chế bệnh sinh [17]

1.1.2.1 Suy hô hấp loại 1:

Đây là dạng thường gặp nhất của suy hô hấp Nguyên nhân của hạ oxy

có thể được suy luận từ những kiến thức về dòng thác oxy

a) Phân áp oxy trong khí hít vào thấp:

Nồng độ oxy phế nang sẽ giảm đi khi nồng độ oxy trong khí hít vàogiảm Điều này có thể gây ra bởi việc bất cẩn trong chỉ định thở oxy liều thấp,tuột đường dẫn khí trong các trường hợp thông khí cơ học hoặc do tăng thểtích khoảng chết và trong các trường hợp ngạt do tù hãm

b) Áp suất không khí thấp

Nếu áp suất không khí hạ (ví dụ như trong trường hợp lên cao), áp suấtriêng phần của oxy hít vào sẽ hạ kéo theo hạ áp suất oxy phế Ở độ cao3000m, PIO2 là 13,3kPa (100mmHg) và PaO2 là 6,7kPa (50mmHg)

c) Giảm thông khí phế nang:

Ở người bình thường, thông khí phế nang phải giảm tất nhiều mới có thểgây ra tình trạng hạ oxy Ta có thể điều trị hạ oxy do giảm thông khí bằngtăng FiO2

d) Rối loạn khuếch tán:

Hiệu quả của trao đổi khí phụ thuộc vào bề mặt trao đổi giữa phế nang

và mao mạch Các bệnh lý ảnh hưởng đến bề mặt này sẽ gây ra tình trạng rốiloạn khuếch tán các chất khí Khí nào tan tốt hơn sẽ ít bị ảnh hưởng hơn bởirối loạn khuếch tán CO2 có độ hòa tan lớn hơn O2 20 lần nên các rối loạnkhuếch tán gây giảm oxy máu có thể không gây ra tình trạng tăng CO2 máu.Một số bệnh lý thường gặp gây ra tình trạng này có thể kể đến là phù phổi, xơ

hóa phổi và ARDS Rối loạn khuếch tán không phải là một yếu tố đáng kểtrong suy hô hấp hạ oxy máu.

e) Rối loạn thông khí/tưới máu:

Tỉ lệ phù hợp giữa thông khí và tưới máu phổi sẽ giúp tối ưu lượng oxytrao đổi giữa phế nang và máu Hạ oxy có thể xảy ra do bất cân đối giữathông khí phế nang và tưới máu phổi (V/Q không tương xứng) Các nguyênnhân gây V/Q không tương xứng thường gặp là: xẹp phổi, nhồi máu phổi, nộikhí quản, tư thế bệnh nhân, co thắt phế quản, hẹp tắc đường thở, viêm phổi,ARDS Hạ oxy liên quan đến V/Q không tương xứng do thông khí kém có thểđược cải thiện bằng cách tăng FiO2 Nếu bệnh nhân bị xơ phổi, thở với áp lựcdương cuối thì thờ ra (PEEP) sẽ làm tăng được PaO2

f) Shunt phải-trái:

Xảy ra khi máu trong động mạch phổi không đi qua kế nang để trao đổikhí Dòng máu qua shunt chứa máu tĩnh mạch với độ bão hòa oxy (ScvO2) là

78 – 80%, sau đó máu này được hòa với máu không qua shunt và làm hạ nồng

độ O2 tại đây, hậu quả là làm giảm PaO2 Ở người bình thường, có khoảng 2%cung lượng tim sẽ không được trao đổi khí ở phế nang do quá trình thu máutĩnh mạch về tim trái ở hệ tĩnh mạch tim và hệ tĩnh mạch phế quản Dòngshunt sinh lý này được dung nạp tốt ở những người có cung lượng tim bìnhthường

Dòng shunt nhiều đến mức gây hạ oxy có thể gặp ở những bệnh nhânnhiễm khuẩn huyết, suy gan, thuyên tắc mạch phổi và shunt phải-trái của hệtuần hoàn Ngoài ra, các tình trạng gây V/Q không tương xứng có thể gây rashunt nếu quá nặng Nếu phế nang xẹp hoàn toàn, trở nên đặc hoặc ứ dịch thìV/Q=0 Vì dòng shunt máu không bao giờ trao đổi khi phế nang nên tìnhtrạng hạ oxy do shunt không thể được cải thiện bằng cách tăng FiO2, mặc dùvậy, trong tình trạng xẹp phế nang thì vẫn có thể sử dụng PEEP

1.1.2.2 Suy hô hấp loại 2:

Bệnh nhân có suy hô hấp loại 2 gặp phải tình trạng giảm hoặc mất khảnăng đào thải CO2 và do vậy, PaCO2 sẽ tăng tỉ lệ nghịch với mức thông khí.Thông khí không đầy đủ có thể gây ra bởi rối loạn quá trình điều hòa hô hấp,

sự gia tăng thể tích khoảng chết hoặc tăng quá trình tạo ra CO2 Suy hô hấploại này có thể được cải thiện bằng việc tăng thông khí cho bệnh nhân, có thểbằng thuốc hoặc bằng các phương pháp cơ học Các bệnh nhân bị suy hô hấploại 2 nếu được duy trì đủ oxy sẽ không rơi vào tình trạng hạ oxy

g) Bất thường của trung tâm điều hòa hô hấp:

Giảm hoạt động của trung tâm này sẽ gây giảm thông khí phút Trung tâmđiều hòa hô hấp có thể bị ức chế do tác dụng phụ của thuốc ngủ, chịu tác dụnghiệp đồng của một số tương tác thuốc hoặc do bệnh nhân thay đổi về dượcđộng học của thuốc (suy gan, suy thận), quá liều một số loại thuốc Nhữngnguyên nhân khác bao gồm chấn thương vùng đầu, tăng áp lực nội sọ và nhiễmtrùng thần kinh trung ương Tăng CO2 máu hoặc hạ oxy máu nhiều cũng có thể

ức chế trung tâm hô hấp dẫn đến một vòng xoắn bệnh lý cho bệnh nhân

h) Bất thường của tủy sống:

Chấn thương tủy sống sẽ gây ảnh hưởng đến chi phối thần kinh của cơhoành và các cơ liên sườn và gây ra tình trạng giảm thông khí và tăng ứ đọng đờmdãi Bệnh nhân sẽ cần phải thông khí cơ học lâu dài mặc dù một vài chức năng tủy

có thể được phục hồi và các cơ hô hấp phụ sẽ phát triển theo thời gian

i) Bất thường của thần kinh vận động:

Điển hình trong hội chứng Guillain – Barre, sự tiến triển của hội chứngnày dẫn tới yếu, liệt cơ hô hấp, giảm dung tích sống và tăng tần số thở Bệnhnhân có thể tổn thương cả hành não và gặp phải nguy cơ ngừng thở Giảmthông khí và nhiễm toan hô hấp có thể xảy ra rất đột ngột, bệnh nhân có thểngừng hô hấp nếu như tình trạng bệnh không được đánh giá đúng

j) Bất thường của cơ:

Các bệnh cơ bẩm sinh gây yếu cơ có thể dẫn tới hậu quả là làm suy giảmquá trình thông khí Bệnh nhược cơ – một bệnh lý có rối loạn liên kết thầnkinh – cơ, gây ra yếu toàn bộ các cơ vân trong cơ thể, và do vậy, bệnh có thểgây ra suy yếu cơ hô hấp làm giảm quá trình thông khí Một số bệnh khác gây

ra sự giảm dẫn truyền tín hiệu thần kinh – cơ cũng gây ra suy hô hấp Độc tốbotulinum gắn không hồi phục với màng trước synap ở liên kết thần kinh – cơ

và ngăn cản quá trình giải phóng acetylcholin Các hợp chất cơ – phospho ứcchế enzym acetylcholinesterase, gây tích lũy acetylcholin ở khe synap cũnggây ra giảm thông khí

k) Bất thường của lồng ngực (ví dụ như gù vẹo cột sống):

Các bất thường này gây ra các ảnh hưởng về mặt cơ học với quá trìnhthông khí dẫn tới bệnh nhân có nguy cơ cao mắc suy hô hấp trong nhiều bệnhcảnh khác nhau Những bệnh nhân bị gãy xương sườn sẽ giảm thông khí nếukhông được gây tê hợp lý, tiên lượng sẽ còn xấu hơn nếu thành ngực của bệnhnhân trong tình trạng mảng sườn di động hoặc bệnh nhân bị đụng dập phổi.Tràn khí màng phổi, tràn dịch màng phổi hoặc tràn máu màng phổi đều làmtăng nguy cơ suy hô hấp

l) Bất thường của phổi và đường dẫn khí:

Các bệnh lý thuộc nhu mô phổi và COPD gây ra suy hô hấp loại 1 Tuynhiên, các bệnh lý này đều có thể tiến triển và lâu dần dẫn đến suy hô hấp loại

2 khi bệnh nhân kiệt sức, kết quả là một hội chứng suy hô hấp hỗn hợp Tăngthể tích khoảng chết sẽ làm giảm hiệu quả thông khí phế nang Các bệnh cóliên quan đến tăng thể tích khoảng chết (như khí phế thũng, thuyên tắc mạchphổi) có thể dẫn tới tăng CO2 máu, nhưng thường được bù bởi việc tăng thôngkhí phút

m) Tăng sản sinh CO2 nội sinh:

Sốt, gia tăng công thở (ví dụ trong trường hợp phổi dãn nở kém hoặckháng trở đường dẫn khí cao), ăn vào quá nhiều carbohydrat sẽ tăng PaCO2

1.2 TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT CẮT THỰC QUẢN

Lịch sử phẫu thuật ung thư thực quản rất phong phú [18] Từ 2000 nămtrước, người Trung Hoa đã mô tả bệnh lý này Không có tiến bộ về gây mê-hồi sức thì ngành này không thể phát triển được Năm 1876, Mac-Even phụchồi kỹ thuật gây mê nội khí quản do Vesal thực hiện lần đầu trên thú vào thế

kỷ 16 Năm 1869, Trendelenburg cũng gây mê qua lỗ mở khí quản ra da.Theodore Billroth, năm 1871, là người đầu tiên cắt thực quản và nối lại thànhcông trên chó Năm 1877 Czerny, cộng sự của Billroth, thực hiện thành cônglần đầu tiên cắt thực quản trên người Phẫu thuật viên Franz Torek, năm 1913,lần đầu tiên mở ngực trái cắt thực quản bị ung thư đoạn giữa Ông mở ngựctrái, sau khi cắt toàn bộ thực quản ngực thì thực quản cổ được đưa ra da Năm

1946, Ivor Lewis cắt thực quản với 3 đường mổ: cổ trái, ngực phải và bụng.Sau đó Scanlon khuyến cáo nên nối ở cổ với chủ trương: xì ở cổ chỉ mấtđường nối nhưng không mất bệnh nhân Năm 1978, Orringer nỗi tiếng với cắtthực quản không mở ngực Một bước tiến dài là mổ qua nội soi với danh tiếngcủa Luketich

1.2.1 Kỹ thuật cắt thực quản cổ điển:

Phẫu thuật được Ivor Lewis trình bày lần đầu tiên tại Hội Ngoại khoaLuân Đôn vào năm 1946 Đây là phẫu thuật được dùng nhiều nhất trên thếgiới để điều trị ung thư thực quản 1/3 giữa cho đến 1/3 dưới của thực quản.Lewis phối hợp 2 đường mổ bụng và ngực phải để cắt tổn thương nằm ở 1/3giữa thực quản Kỹ thuật này được dùng như điều trị phẫu thuật triệt căn cũngnhư điều trị tạm thời Phẫu trường ở ngực rộng nên có thể cắt bán phần thựcquản và nạo vét hạch trung thất

1.2.1.1 Chỉ định:

− Ung thư thực quản 1/3 giữa

− Ung thư thực quản 1/3 dưới tế bào vảy

− Hẹp thực quản 1 đoạn dài cắt TQ không mở ngực không giải quyết

1.2.1.2 Chống chỉ định

− Di căn xa

− Không có dò thực quản-khí quản

− Bướu không dài > 5 cm trên X quang cản quang

− Kỹ thuật mở

+ Mở ngực phải liên sườn 5 (cắt sườn hoặc không)

+ Bóc tách màng phổi, cột và cắt cung tĩnh mạch đơn

+ Bóc tách trên và dưới bướu hoặc đoạn hẹp

+ Cắt đầu trên thực quản sát đỉnh phổi, khâu cột tạm 2 đầu thực quản + Đóng ngực

+ Đặt bệnh nhân nằm ngửa lại

+ Kíp mổ phía trên mở cổ trái, bóc tách thực quản cổ

+ Rút thực quản cổ đã cắt trong ngực đưa ra ngoài cổ

+ Kíp mổ ở dưới mở bụng đường giữa trên rốn, bọc lộ thực quản bụng + Rút cả thực quản ngực đã bóc tách hết trong ngực đưa xuống bụng + Cắt bỏ thực quản có bướu và uống dạ dày thành 1 ống theo Akiyama + Đưa mảnh ghép này qua trung thất sau lên cổ nối với thực quản cổ Sau

7 ngày cho bệnh nhân chụp X quang thực quản kiểm tra với chất cản quangkhông phải barít (Gastrografin) Nếu không có bục hay dò miệng nối chúng tacho bệnh nhân ăn lại dần dần Phẫu thuật này trong tay người nhiều kinh nghiệm

tỏ ra an toàn như Lee và Miller (1997) đã thực hiện phẫu thuật này cho 400 bệnhnhân với tỷ lệ bục miệng nối là 1-2% và tỷ lệ tử vong là 2%

1.2.2 Kỹ thuật cắt thực quản có nội soi ngực hỗ trợ

Chỉ định tương tự như cắt thực quản cổ điển

Kỹ thuật:

− Bệnh nhân được gây mê có nội khí quản với ống Carlens

− Bệnh nhân nằm nghiêng trái 90 độ

− Dùng kỹ thuật 5 trocar bóc tách, cột và dùng clip kiểm soát rồi cắtcung tĩnh mạch đơn Dùng dissector bóc tách toàn bộ thực quản ngực Cắtthực quản mang bướu

− Bệnh nhân được đặt nằm ngửa lại Thì cổ và thì bụng tương tự như mổ

mở không có nội soi Một số tác giả áp dụng kỹ thuật mổ với tư thế bệnh nhânnằm úp cho kết quả tốt

1.2.3 Kỹ thuật cắt thực quản không mở ngực (Phẫu thuật Orringer)

Năm 1913 Denk là người đầu tiên thực hiện trên xác người và trên thúbằng cách dùng dụng cụ kéo tuột tĩnh mạch để tách thực quản ra khỏi trungthất sau Năm 1933 Turner thực hiện thành công trường hợp cắt thực quảnkhông mở ngực đầu tiên do ung thư dùng vạt da trước xương ức để tạo hìnhthực quản Lúc này gây mê nội khí quản phát triển nên việc mở ngực cắt thựcquản trở nên an toàn và nhìn thấy rõ nên kỹ thuật cắt không mở ngực bị quên

lảng và chỉ thỉnh thoảng được dùng đến như là một thì của phẫu thuật cắtthanh quản - hầu trong ung thư thanh quản hay ung thư thực quản cổ mà trong

đó dạ dày được uốn thành một ống dùng để tạo hình đường tiêu hóa Trongcác trường hợp này và các trường hợp của Akiyama (1971), toàn bộ thực quảnngực còn bình thường được cắt bỏ Năm 1999, người nổi tiếng về cắt thựcquản không mở ngực này là Orringer nên kỹ thuật còn được gọi là kỹ thuậtOrringer hoặc cắt thực quản qua khe hoành

Kỹ thuật:

− Tư thế: Bệnh nhân nằm ngửa, gối kê dưới cổ như mổ tuyến giáp đểvào cổ dễ Cằm bệnh nhân xoay qua phải vì ở cổ thực quản bên trái dễ tìmhơn Hai tay để dọc theo mình

− Thì bụng: mở bụng giữa trên và ngang rốn trước Thám sát vùng thựcquản bụng và trung thất quanh lỗ cơ hoành Nếu bướu bóc tách ra khỏi các cơquan lân cận dễ dàng là có thể thực hiện phẫu thuật an toàn Cùng ngã bụng

có thể đáng giá tình trạng hạch và xem có di căn qua các cơ quan khác nhưgan, buồng trứng hay không Ngoài ra, phẫu thuật viên còn phải xem quatình trạng dạ dày hay đại tràng để tiện chọn cơ quan thay thế thực quản saukhi cắt bỏ cấu trúc này

− Dạ dày được bóc tách tương tự như khi cắt toàn bộ dạ dày Phẫu thuậtviên bụng khởi bóc tách mặt sau thực quản Điều cần nhớ là bóc tách chậm và

đi sát thành thực quản cũng như giữ theo đường giữa Lúc này, phẫu thuậtviên phía cổ có thể bóc tách tương tự từ trên đi xuống cũng giữ sát thực quản

để tránh rách khí quản Sau đó chuyển qua bóc tách mặt trước thực quản Lúc

cả 2 phẫu thuật viên trên và dưới đều không tiến thêm được nữa thỉ còn lạimột đoạn thực quản 5 -7 cm phải bóc tách mù Phẫu thuật viên bụng dùngkềm mang gạc để bóc tách mặt sau đoạn này và thường là dễ dàng Kềmmang gạc ló ra ở vết mổ cổ được neo tại đây

− Thì cổ: phẫu thuật viên phía cổ sẽ cắt đôi thực quản cổ Đầu dưới thựcquản cổ được khâu bít bằng chỉ khâu cỡ lớn Sợi chỉ này được cột vào kềmmang gạc Qua đó, phẫu thuật viên bụng sẽ lôi lộn đầu trên thực quản về phíasau đồng thời kéo nó xuống dưới bụng Trong khi thực hiện thao tác này, tayphải phẫu thuật viên nằm trong trung thất sau đón lấy đầu trên thực quản đểkéo tiếp Dọc đường đi sẽ gặp một vài cản trở nhỏ có thể kẹp và cắt dễ dàng.Sau khi rút được toàn bộ thực quản ngực và toàn dạ dày làm một khối phẫuthuật viên chuẩn bị cho việc uốn dạ dày thành một ống theo kỹ thuật củaAkiyama Nếu vì lý do gì không dùng được dạ dày thì chọn một đoạn đạitràng theo ý thích của phẫu thuật viên Thì kế tiếp, ống dạ dày đặt trongđường đi cũ của thực quản được đưa lên nối với đoạn thực quản cổ còn lại.Bụng được đóng lại như thường lệ sau khi mở hổng tràng ra da nuôi ăn trongnhững ngày đầu

1.2.4 Cắt thực quản qua nội soi ngực bụng

Dallemangne và cộng sự (năm 1992) là người đầu tiên kết hợp nội soingực phải và nội soi bụng trong phẫu thuật thực quản và làm miệng nối thựcquản ống dạ dày ở cổ trái [19] Tác giả Cuesta và Nagy năm 1993, mô tả lầnđầu tiên 12 trường hợp…thời gian mổ kéo dài 7-9 giờ, trong đó thời gian chothì ngực là 2-3,15 giờ Cũng trong thời gian này thì các tác giả Azagra vàCuschieri năm 1993 cũng tiến hành phẫu thuật nội soi ngực phải, nạo vét hạchtrung thất [20] Gossot năm 1993 tiến hành cắt thực quản nội soi ngực phải 15bệnh nhân và có 2 bệnh nhân biến chứng hô hấp [21] Nói chung những báocáo ban đầu về nội soi ngực phải có tỷ lệ biến chứng hô hấp tương đối caonhưng vẫn thấp hơn nhiều so với phẫu thuật mở ngực Tất cả những báo cáotrên đều chung một điểm là tư thế nội soi ngực phải là tư thế nghiêng trái 90

độ Năm 1994 chính tác giả Cuschieri và cộng sự lần đầu tiên đã thay đổi tưthế mổ nội soi ngực phải từ tư thế nghiêng chuyển sang tư thế nằm sấp và

không cần đặt Carlen làm xẹp phổi với biến chứng hô hấp giảm đi nhiều [22].

Từ đó đến nay, có rất nhiều tác giả trên thế giới tiến hành phẫu thuật cắtthực quản qua đường nội soi ngực phải với tư thế sấp hoặc nghiêng trái vàđưa ra nhiều luận điểm khác nhau trong vấn đề thống nhất tư thế nội soi ngựcphải Tuy nhiên, trong thời gian gần đây các tác giả có xu hướng chuyển tưthế nghiêng trái sang tư thế sấp hoặc sấp nghiêng trong phẫu thuật nội soingực phải

1.3 TỔNG QUAN VỀ BIẾN CHỨNG HÔ HẤP SAU PHẪU THUẬT 1.3.1 Biến chứng SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ [23], [24]

1.3.1.1 Sự thay đổi chức năng hô hấp liên quan đến gây mê

Gây mê gây ra những thay đổi lớn trên chức năng hô hấp, các bất thườngoxy hóa máu xuất hiện trên đa số bệnh nhân được gây mê ngay cả khi bệnhnhân thở tự nhiên hay thông khí nhân tạo Những rối loạn này còn tiếp tục đếngiai đoạn sau mổ và là nguyên nhân gây ra biến chứng hô hấp, tỷ lệ biếnchứng có thể đến 58,3% sau phẫu thuật bụng trên hay phẫu thuật ngực Theonghiên cứu của Phạm Quang Minh và cộng sự, giảm oxy máu sau mổ rấtthường gặp và có giá trị tiên lượng biến chứng hô hấp sau mổ [25]

Một hiện tượng dễ nhận thấy nhất trên bệnh nhân gây mê là mất trươnglực cơ dẫn đến mất cân bằng giữa tác động lực bên ngoài (do cơ hô hấp đảmnhiệm) và tác động lực bên trong (mức độ đàn hồi của nhu mô phổi) dẫn đếngiảm dung tích cặn chức năng (FRC) Giảm FRC cùng với việc sử dụng FiO2

cao là nguyên nhân dẫn đến việc hình thành các vùng phổi xẹp Xẹp phổi làmthay đổi tỷ lệ thông khí tưới máu kết quả cuối cùng là rối loạn lấy O2 và thảitrừ CO2 Bendixen và cộng sự cho rằng xẹp phổi là nguyên nhân rối loạn oxyhóa máu trong gây mê Xẹp phổi xuất hiện trên khoảng 90% bệnh nhân đượcgây mê Những vùng xẹp phổi phát hiện trên CT scanner thường gần cơ

hoành chiếm khoảng từ 5 - 6% tổng thể tích phổi nhưng có thể dễ dàng lên tới

15 - 20% Van Kaam khẳng định phẫu thuật ổ bụng không làm tăng diện tíchvùng xẹp phổi nhưng lại làm kéo dài thời gian xẹp phổi sau mổ, vùng phổixẹp có xu hướng bội nhiễm và có thể tham gia làm tăng tỷ lệ biến chứng hôhấp sau mổ

Thông thường FRC giảm từ 0,8-1 lít khi thay đổi tư thế từ đứng sangnằm và nó sẽ tiếp tục giảm thêm từ 0,4-0,5 lít nữa khi bệnh nhân gây mê ngay

cả khi bệnh nhân thở tự nhiên Nếu bệnh nhân cần thuốc giãn cơ và máy thởtrong mổ, FRC giảm thêm nữa, mức độ giảm trung bình khoảng 20% so vớiFRC lúc tỉnh Hedenstierna (2005) khẳng định việc duy trì trương lực cơ khigây mê bằng Ketamin không ảnh hưởng nhiều đến FRC

Theo Don H (1997) độ giãn nở tĩnh của toàn bộ hệ thống hô hấp (phổi vàthành ngực) giảm trung bình từ 95 xuống còn 60 ml/cm H2O trong khi gây

mê, trong đó độ giãn nở tĩnh của phổi giảm trung bình từ 187 xuống còn 149ml/cm H2O, đây là nguyên nhân gây tăng áp lực đường thở và chấn thươngphổi do áp lực

1.3.1.2 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến SHH sau gây mê phẫu thuật

Việc đánh giá yếu tố nguy cơ là bước cần thiết trong thăm khám bệnhnhân trước mổ cũng như việc lượng giá từng loại yếu tố để tiên lượng bệnhnhân cũng quan trọng không nhỏ Các yếu tố nguy cơ có thể chia thành 2nhóm: nguy cơ liên quan đến bệnh nhân và nguy cơ liên quan đến phẫu thuậtđược nhiều tác giả tập hợp lại theo bảng dưới đây

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ biến chứng hô hấp sau mổ

1 Toàn trạng và tình trạng dinh dưỡng:

Tuổi >65, Albumin thấp, Gầy sút cân

Rối loạn ý thức, Tiền sử TBMMN

2 Phương pháp phẫu thuật:

Mổ mở > mổ nội soi

3 Tình trạng dịch: Tiền sử tim mạch,

Suy thận; Truyền máu

3 Những loại phẫu thuật khác:

Vùng cổ, Mạch máu ngoại vi, Thần kinh

4 Tình trạng nội tiết: Sử dụng Corticoid

mạn tính, Sử dụng rượu, Đái tháo đường

4 Gây mê toàn thân

đau NMC9.Bất thường trên phim X-quang ngực 9 Đặt và lưu sonde dạ dày

Bảng tổng kết trên cho thấy có những yếu tố nguy cơ không thể giảiquyết được ngay nhất là khi bệnh nhân mổ cấp cứu như rối loạn ý thức, tuổicao, béo phì, có bệnh phổi từ trước, đang hút thuốc lá Nhưng phần lớn cácyếu tố, bác sỹ gây mê hồi sức cũng như phẫu thuật viên hoàn toàn có thể kiểmsoát tốt được bằng việc điều chỉnh, sửa chữa và tối ưu hóa trước mổ: nuôidưỡng, kiểm soát cân nặng, đường huyết, điều trị tích cực các bệnh cósẵn Lựa chọn chiến lược phẫu thuật và gây mê hồi sức thích hợp, giảm đautốt sau mổ, vận động sớm, phế dung khích lệ, có thể hạn chế rất nhiều biếnchứng hô hấp sau mổ

1.3.2 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ biến chứng hô hấp sau mổ

Biến chứng hô hấp được nhiều tác giả tổng kết gồm các loại như sau:xẹp phổi, tắc mạch phổi, viêm phế quản, viêm phổi và suy hô hấp cấp Tỉ lệ

biến chứng hô hấp sau mổ rất khác nhau tùy thuộc vào loại phẫu thuật cũngnhư phương pháp chẩn đoán.

Những biến chứng hô hấp được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh hay thời gian phải thở máy > 24h Chỉ có ít bệnh cảnhbiến chứng hô hấp nhưng để chẩn được có hay không, loại gì, dựa vàophương pháp nào và mức độ ra sao là điều không dễ dàng

Jan A và cộng sự áp dụng 1 tiêu chuẩn khá đơn giản để đánh giá mức độnặng của biến chứng hô hấp sau mổ bụng trên:

Bảng 1.2 Mức độ biến chứng hô hấp sau mổ

I

Xẹp phổi nhỏ ở 1 phổiKhông thiếu oxy máu hoặc thiếu oxy máu ít hơn 3 ngày

Không sốtII

Xẹp phổi nhở ở cả 2 phổi hay xẹp phổi lớn ở

1 phổiThiếu oxy máu > 3 ngàyIII

Xẹp phổi lớn ở 1 hoặc cả 2 phổiThiếu oxy máu > 3 ngày

Sốt > 3 ngàyTrong đó xẹp phổi được xác định trên phim x-quang ngực thường quyĐây là tiêu chuẩn được áp dụng rộng rãi trong thời gian dài vì tính đơngiản của nó Tuy nhiên việc chẩn đoán biến chứng phổi chủ yếu dựa vào cậnlâm sàng nhiều lúc không khả thi, bệnh nhân sau mổ rất đau trong lúc dichuyển để làm xét nghiệm, hơn nữa xẹp phổi nhỏ rất khó phát hiện nếu chỉdựa vào x-quang thường quy Mặt khác triệu chứng sốt không phải hiếm gặpsau mổ, sốt là kết quả của nhiều nguyên nhân chứ không riêng gì viêm phổi.Năm 2004, Dindo và cộng sự đã đưa ra tiêu chuẩn có sự phối hợp giữa bệnh

toàn thân và bệnh lý hô hấp dựa trên nghiên cứu trên 6336 bệnh nhân

Bảng 1.3 Rối loạn toàn thân và biến chứng hô hấp

I

Tất cả thay đổi giai đoạn sau mổnhưng không cần điều trị ngoạikhoa, không cần dùng thuốc giảm

đau, chống viêm

Ứ đọng đờm dãi, xẹpphổi nhẹ cần phải lýliệu pháp hô hấp

hiệuIII

Tất cả thay đổi ở giai đoạn sau mổcần phải can thiệp ngoại khoa, nộisoi tiêu hóa hay can thiệp khác

Nội soi hút đờm dãi

IV Biến chứng tạng cần phải hồi sức Suy hô hấp cần phải

thông khí hỗ trợ

Bảng trên cho ta một cái nhìn tổng quan về biến chứng hô hấp trên toàntrạng bệnh nhân, chủ yếu khẳng định bệnh nhân có biến chứng hô hấp haykhông và điều trị thế nào Tuy nhiên cách phân loại này không cho phép bác

sĩ chẩn đoán chính xác bệnh nhân có biến chứng hô hấp loại gì, thực thế cónhiều nguyên nhân tại phổi cùng đưa ra một bệnh cảnh suy hô hấp cấp Năm

2009 Scholes cà cộng sự áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng hô hấp sau

mổ [26], chẩn đoán dương tính khi có ít nhất 4 trong số các triệu chứng sauxuất hiện:

- X quang ngực có hình ảnh xẹp hoặc đông đặc

- Sốt trên 38 tối thiểu 1 ngày liên tục sau mổ

- SpO2 < 90% tối thiểu 1 ngày liên tục sau mổ

- Khạc đờm xanh hay vàng, khác so với trước mổ

- Cấy đờm thấy có vi khuẩn

- Không giải thích đươc bạch cầu > 11G/L hoặc phải kê thuốc khángsinh đặc hiệu do nhiễm khuẩn hô hấp

- Nghe phổi có tiếng bất thường, khác với trước mổ

- Chẩn đoán biến chứng hô hấp sau mổ bởi bác sĩ chuyên khoa

Đây là tiêu chuẩn dễ áp dụng hơn cả vì nó dựa phần lớn vào lâm sàngvới các dấu hiệu dễ đánh giá Khi bệnh nhân có ít nhất 2 triệu chứng lâm sàng

rõ, bác sĩ điều trị sẽ cho chỉ định thêm xét nghiệm cần thiết để chẩn đoándương tính, loại biến chứng cũng như mức độ nặng

1.3.3 Điều trị SHH sau gây mê phẫu thuật và sau rút NKQ

Xác định mức độ trầm trọng của SHH cấp và quyết định trình tự xử trídựa vào:

− Tính chất tiến triển của SHH cấp

− Mức độ của hạ O2 máu, tăng CO2 máu

− Mức độ của các rối loạn sinh tồn xuất hiện cùng với SHH cấp: timmạch, thần kinh

Để quyết định chọn lựa: Dùng thuốc, thở hỗ trợ KXN, hay thông khí cơhọc xâm nhập ngay?

Nếu bệnh nhân chỉ bị SHH cấp mức độ nhẹ (chưa có các rối loạn huyếtđộng và thần kinh nghiêm trọng) thì chỉ cần đảm bảo đường thở, sử dụng thuốc,oxy liệu pháp và theo dõi sát sự tiến triển Nếu bệnh nhân bị SHH cấp mức độnguy kịch thì cần nhanh chóng thiết lập đường thở cấp cứu và tiến hành thôngkhí cơ học ngay, sau đó mới dùng thuốc hoặc phải sử dụng song song

1.3.3.1 Đảm bảo đường thở

Là "chìa khóa", là công việc đầu tiên phải làm, phải xem xét cho tất cảcác bệnh nhân cấp cứu, đặc biệt đối với SHH cấp ngay từ giây phút đầu tiênkhi tiếp xúc

Đặt bệnh nhân ở tư thế thuận lợi cho việc hồi sức và lưu thông đường thở:Nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.

Nằm ngửa cổ ưỡn cho bệnh nhân ngưng thở, ngưng tim

Nằm Fowler cho bệnh nhân phù phổi, phù não và phần lớn các bệnhnhân SHH cấp

Khai thông khí đạo hay thiết lập đường thở cấp cứu:

Đặt canuyn Guedel hay MayO cho bệnh nhân tụt lưỡi

Hút sạch đờm rãi, thức ăn ở miệng họng khi bệnh nhân ùn tắc đờm hay

ói hít sặc

Đặt NKQ hay mở khí quản (MKQ), thậm chí chọc kim lớn qua mànggiáp nhẫn

1.3.3.2 Điều trị giảm oxy máu và tăng carbonic máu

Tiếp theo, sau khi đã đảm bảo đường thở, cần phải điều trị giảm oxy máubằng "Oxy liệu pháp" Mục tiêu của oxy liệu pháp là đảm bảo cung cấp oxy

để PaO2 ≥ 60 mmHg hay oxy cho mô một cách thích hợp, thường đạt đượckhi SpO2 ≥ 92% (với điều kiện Hematocrite và cung lượng tim bình thường).Oxy liệu pháp qua thông khí tự nhiên (sử dụng canuyn, catheter mũi, maskVenturi, mask không thở lại, ) giúp tăng nồng độ oxy trong khí thở vào (từ24% đến xấp xỉ 90%), nếu không đạt được mục tiêu đề ra thì có chỉ định thởKXN (qua mask) hay thông khí xâm nhập (qua NKQ, MKQ)

1.3.3.4 Điều trị nguyên nhân gây SHH cấp

Cần tiến hành điều trị nguyên nhân gây SHH cấp song song cùng với

việc sửa chữa tình trạng giảm oxy máu, tăng CO2 gây nhiễm toan hô hấp nếu

có thể nhằm rút ngắn thời gian điều trị (như trong SHH cấp do chấn thương sọnão, SHH do phù phổi cấp, do suy tim, do chấn thương ngực, đa chấn thương,

…), giảm thiểu những biến chứng của SHH cấp cũng như của việc kéo dàiđiều trị SHH cấp gây ra

1.3.4 Những bất lợi của thông khí nhân tạo xâm nhập kéo dài

Sau gây mê phẫu thuật với những bệnh nhân nặng, phẫu thuật lớn, chấnthương sọ não, bệnh nhân tình trạng shock Với nhóm bệnh nhân này khôngthể rút NKQ ngay, mà phải để bệnh nhân thở máy một thời gian nhất định,thậm chí hàng tháng Tuy nhiên thời gian thở máy càng dài thì càng xảy ranhiều biến chứng:

+ Rối loạn thận - tiết niệu: Giảm tưới máu thận, tăng tiết Vasopressin,

ức chế yếu tố bài tiết Natri của tâm nhĩ - hậu quả là giảm thanh lọc nước, gây

ứ nước toàn thể

+ Rối loạn tiêu hoá: Chướng bụng, liệt ruột, táo bón do nằm lâu, loétđường tiêu hoá, xuất huyết tiêu hoá do stress

+ Tăng áp lực nội sọ khi dùng PEEP cao

+ Rối loạn tâm thần

+ Các biến chứng của máy thở làm trầm trọng hơn tình trạng suy đa tạng

1.4 TỔNG QUAN VỀ THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP 1.4.1 Lịch sử

Năm 1938 Avan Barach lần đầu tiên áp dụng phương pháp thở KXN áplực dương cho bệnh nhân hen tim Từ năm 1980 trở lại đây, thở KXN mớiđược sử dụng rộng rãi để điều trị SHH do các nguyên nhân như bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (COPD), AHRF, phù phổi cấp huyết động, cai thở máy…Một số nghiên cứu cho thấy rằng thở KXN làm giảm tỷ lệ đặt NKQ, cải thiệnnhanh hô hấp và huyết động, giảm tỷ lệ tai biến so với thở máy xâm nhập

1.4.2 Ưu điểm của thông khí nhân tạo KXN

Thở KXN đảm bảo nguyên vẹn đường hô hấp trên, duy trì được hàng ràobảo vệ

Cho phép bệnh nhân có thể ăn, uống, nói được và ho khạc được

Giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện như viêm xoang (giảm 6%), viêmphổi bệnh viện giảm 23%

Giảm tỷ lệ đặt NKQ (16 - 35%) do vậy giảm được tỷ lệ biến chứng và tửvong do NKQ

Giảm thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị

1.4.3 Nhược điểm và biến chứng của thông khí nhân tạo KXN

Không thể áp dụng cho bệnh nhân không hợp tác, tăng tiết nhiều đờmhoặc bệnh nhân không có khả năng tự bảo vệ đường thở

Khả năng hỗ trợ hô hấp còn hạn chế

Chướng hơi dạ dày, nguy cơ sặc dịch dạ dày gây viêm phổi trào ngược.Kích ứng kết mạc, biến chứng này thường do hiện tượng rò khí

Kích ứng da tại chỗ úp mặt nạ, có thể gây loét gốc mũi

Có thể gây tụt huyết áp khi dùng mức áp lực cao

1.4.4 Chỉ định, chống chỉ định của thông khí KXN

1.4.4.1 Chỉ định:

− SHH cấp do các nguyên nhân khác nhau.

− Điểm đánh giá mức độ mê Glasgow < 10 điểm

− Chảy máu tiêu hóa cao nặng

− Huyết động không ổn định hoặc rối loạn nhịp tim với tình trạng lâmsàng không ổn định

− Tắc nghẽn đường hô hấp trên

− Không hợp tác, mất khả năng bảo vệ đường thở

− Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu

1.4.5 Các phương thức thông khí không xâm nhập áp lực dương thông dụng

− Thông khí cơ học kiểm soát áp lực (PCV)

− Thông khí hỗ trợ/kiểm soát (A/CV)

− Thở tự nhiên có hỗ trợ hay hỗ trợ áp lực (Spont + PS)

− Áp lực đường thở dương liên tục (CPAP)

− Hỗ trợ áp lực dương hai mức độ (BIPAP)

− Thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV)

1.4.6 Nghiên cứu về thở KXN tại Việt Nam

Tại Việt Nam, thông khí nhân tạo KXN đã bắt đầu được áp dụng chongười lớn từ cuối những năm 1990 tại Khoa Hồi sức Cấp cứu Bệnh viện BạchMai [27] Phạm Văn Ngư nghiên cứu áp dụng thông khí nhân tạo KXN thànhcông tại khoa hồi sức cho 82,14% bệnh nhân SHH do đợt mất bù COPD đã có

chỉ định đặt nội khí quản [28] Trong một nghiên cứu khác thực hiện tại khoahồi sức bệnh viện Bạch Mai, Bùi Xuân Phúc nhận thấy thông khí nhân tạoKXN có hiệu quả cho các bệnh nhân SHH cấp nói chung [29] Vài năm trở lạiđây, thông khí nhân tạo KXN đã bắt đầu được áp dụng với kết quả khả quantại khoa cấp cứu và khoa hô hấp cho các bệnh nhân bị đợt mất bù COPD vớimức độ SHH nhẹ và trung bình, hoặc cho bệnh nhân SHH cấp nói chung.Tương tự, Lê Đức Nhân tiến hành nghiên cứu áp dụng CPAP Boussignac quamặt nạ cho 36 bệnh nhân phù phổi cấp huyết động, kết quả là có 35 trườnghợp đáp ứng tốt và không phải đặt nội khí quản [30] Tại Khoa Gây mê Hồisức - Bệnh viện Việt Đức, thông khí nhân tạo KXN đã được áp dụng trongnhững năm gần đây cho bệnh nhân SHH sau phẫu thuật Lưu Quang Thùynghiên cứu CPAP Boussignac qua mặt nạ cho 35 bệnh nhân SHH cấp sau mổtim mở, kết quả là có 34 trường hợp đáp ứng tốt và chỉ có một trường hợpphải đặt NKQ [31].

CHƯƠNG 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Thời gian, địa điểm nghiên cứu:

Khoa Gây mê Hồi sức và Chống đau - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từtháng 8/2018 đến tháng 9/2019

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:

− Bệnh nhân được phẫu thuật cắt thực quản dưới gây mê nội khí quản

− Sau phẫu thuật đã rút ống NKQ

− Tỉnh táo hoàn toàn Glassgow 15 điểm

− Huyết động ổn định không dùng vận mạch

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

− Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu

− Bệnh nhân không hợp tác, có nguy cơ trào ngược

− Tràn khí và (hoặc) tràn dịch màng phổi chưa được dẫn lưu

− Dị dạng hàm mặt

− Suy hô hấp nặng cần đặt ống nội khí quản thở máy xâm nhập

− Rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở hoặc nhịp thở < 10 lần/phút

− Có các chống chỉ định khác với thở KXN (xuất huyết tiêu hóa cao, laophổi đang tiến triển, thiếu máu cơ tim cấp, )

2.1.4 Loại đối tượng khỏi nghiên cứu nếu:

− Phải mổ lại sớm trong thời gian nghiên cứu vì các biến chứng ngoại khoa

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng, so sánh đối chứng trước – sau

Cỡ mẫu n = 30

2.2.1 Phương tiện nghiên cứu

− Công cụ thu thập thông tin là mẫu bệnh án được thiết kế riêng phục vụcho mục tiêu nghiên cứu

− Mặt nạ mũi miệng

− Máy thở có chức năng thở không xâm nhập

− Máy phân tích khí máu

− Máy Monitor đa thông số

− Hệ thống oxy trung tâm và khí nén trung tâm

− Máy siêu âm, máy chụp XQ tại giường, công thức máu, sinh hoá máu

− Thời gian thở máy sau mổ

− Thời gian từ khi rút NKQ đến khi thở KXN

− Tổng thời gian thở không xâm nhập

− Thời gian nằm hồi sức hồi tỉnh

− Mức độ thích nghi với KXN của bệnh nhân (rất tốt, tốt, kém)

− Tỷ lệ thành công và thất bại của phương pháp

− Các thông số cài đặt mode thở KXN:

+ Nồng độ oxy thở vào (FiO2) được thu thập tại 4 thời điểm như cácthông số đánh giá về hô hấp

+ Áp lực hỗ trợ (Psupp).

+ Mức PEEP sử dụng

+ Áp lực hỗ trợ và mức PEEP sử dụng được thu thập tại 4 thời điểm:trước khi bắt đầu KXN lần 1, sau ngày đầu tiên thở KXN, sau ngày thứ 2 thởKXN và sau ngày thứ 3 thở KXN

− Các thông số nghiên cứu đánh giá hiệu quả về hô hấp (theo mục tiêu một)+ Các thông số về lâm sàng:

+ Xét nghiệm khí máu động mạch (kỹ thuật - stat qui về 37oC)

o Oxy hóa máu (PaO2, PaO2/FiO2)

o Tình trạng thông khí (PaCO2)

o Tình trạng toan kiềm (pH, HCO3‾)

o Chỉ số trao đổi phổi P/F

− Các thông số đánh giá về lâm sàng và khí máu động mạch được thuthập vào 4 thời điểm:

+ T0: Ngay trước thở KXN lần 1

+ T1: Sau ngày đầu tiên thở KXN

+ T2: Sau ngày thứ 2 thở KXN

+ T3: Sau ngày thứ 3 thở KXN

− Các thông số đánh giá một số biến chứng của phương pháp:

+ Các tác dụng không mong muốn của thở KXN trong quá trình nghiên cứu:

+ Trào ngược dịch vị (bệnh nhân cảm thấy nóng rát sau xương ức, cảmgiác chua ở họng, có thể hút dịch vị vào phổi gây sặc, viêm phổi trào ngược).+ Chướng bụng (là tình trạng hơi vào dạ dày nhiều, bệnh nhân thấyvùng thượng vị căng đầy, khám thấy dạ dày căng to, đặt sonde dạ dày hơitheo sonde ra ngoài).

+ Ù tai (dòng khí áp lực cao đẩy từ vùng hầu họng lên tai trong theo vòiEustache gây ù tai do tăng áp lực tai trong)

+ Kích ứng kết mạc (mask thở bị hở, dòng khí thổi vào mắt gây khô mắt

2.2.3 Tiêu chuẩn thành công hoặc thất bại

Dựa theo tiêu chuẩn của Brochard L và cộng sự [32]:

− Đánh giá thành công khi lâm sàng và khí máu cải thiện, bệnh nhân bỏđược hỗ trợ KXN:

+ Nhịp tim và huyết áp thay đổi < 20% so với trước khi thở KXN

+ Hết co kéo cơ hô hấp phụ, hết tím, hết vã mồ hôi

+ Hết thở gắng sức, nhịp thở ≤ 25 lần/phút

+ SpO2 ổn định và ≥ 92% với FiO2 21%