Đánh giá hiệu quả của gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0 5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa

Bên cạnh đó, với sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã cho rađời các thuốc gây tê mới như robupicaine, levobupivacain với nhiều ưu điểmnổi trội như thời gian tê kéo dài, độc tính t

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong vài thập kỷ gần đây, cùng với đà phát triển của gây mê hồi sứcnói chung, gây mê cho phẫu thuật nhãn khoa đã có nhiều bước tiến vượt bậc[14] Bên cạnh phương pháp gây mê toàn thân, gây tê vùng đóng một vai tròquan trọng trong phẫu thuật nhãn khoa

Có nhiều phương pháp gây tê cho phẫu thuật mắt trong đó gây tê cạnhnhãn cầu là một trong phương pháp tê vùng được sử dụng rộng rãi ở trên thếgiới cũng như tại Việt Nam [11],[22],[23] Kể từ khi được bắt đầu áp dụngnăm 1994, gây tê cạnh nhãn cầu đã được chứng minh có nhiều ưu điểm hơn

và dần thay thế phương pháp gây tê hậu nhãn cầu [14], [23]

Bên cạnh đó, với sự phát triển của ngành công nghiệp dược đã cho rađời các thuốc gây tê mới như robupicaine, levobupivacain với nhiều ưu điểmnổi trội như thời gian tê kéo dài, độc tính trên thần kinh và tim mạch ít hơn đãmang lại nhiều lợi ích cho ngành phẫu thuật nói chung và phẫu thuật nhãnkhoa nói riêng [22], [26]

Việc sử dụng levobupivacaine trong gây tê CNC cho phẫu thuật mắttrên thế giới cũng đã xuất hiện vài năm nay Tại Việt Nam cho đến nay vẫn sửdụng bupivacaine để gây tê cho các phẫu thuật kéo dài Tuy nhiên thuốc tênày có nhiều độc tính tại chỗ cũng như toàn thân đặc biệt là độc tính tại chỗđối với các cơ vận nhãn [13]

Có nhiều phương thức sử dụng thuốc tê tùy theo mục đích phẫu thuật:dùng đơn độc hoặc phối hợp Trong gây tê vùng mắt, các thuốc thường đượcdùng phối hợp như opiate, clonidine, epinephrine, hyaluronidase, [12], [16],[22], trong đó hyaluronidase hay được phối hợp hơn do được cho là có tácdụng làm tăng sự lan tỏa của thuốc tê, cải thiện áp lực nội nhãn, giảm thời

gian onset,… [23] Tuy nhiên, thuốc này do có nguồn gốc từ động vật vàngười nên có nhiều nguy cơ [23], [26] Chính vì vậy, lợi ích của sự phối hợpnày vẫn còn có nhiều tranh cãi

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá hiệu quả của gây

tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine 0.5% phối hợp với hyaluronidase trong phẫu thuật nhãn khoa” với mục tiêu:

1 So sánh tác dụng vô cảm của levobupivacaine 0.5% đơn thuần

và phối hợp với hyaluronidase 15 UI/l.

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn của hai phương pháp gây tê trên

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý nhãn cầu liên quan đến gây tê vùng tại mắt [1], [6], [7],[12].

1.1.1 Hốc mắt

Nằm hai bên mũi, tạo thành bởi các xương mặt và xương sọ Hốc mắt

có hình tháp bốn cạnh, đỉnh quay ra sau, đáy ở phía trước Các thành của hốcmắt bao gồm:

Thành này rất dày, do ba xương tạo thành Phía trước có xương gò má

ở dưới và mỏm hốc mắt ngoài ở trên Phía sau là cánh lớn xương bướm

- Thành dưới

Còn gọi là nền của hốc mắt Thành này được tạo nên từ xương gò má

và xương hàm trên Phía dưới hốc mắt liên quan tới xoang hàm Nền hốc mắtrất mỏng chỉ dày khoảng 0,5 - 1 mm nên dễ bị tổn thương khi có chấn thươngvùng hàm mặt tạo nên sự thông thương giữa hố mắt và xoang hàm

- Thành trong

Được tạo thành từ xương giấy, xương lệ và xương hàm trên Thành này

dễ bị đục thủng để đi vào hốc mũi trong phẫu thuật tiếp khẩu lệ mũi Thànhtrong liên quan đến các xoang sàng và xoang bướm; ở bờ dưới trong phíatrước có máng lệ, trong máng có túi lệ nằm

Hốc mắt được bao vây xung quanh các xoang Do đó, các bệnh ở xoang

có thể là nguyên nhân của một số bệnh ở mắt

- Đáy hốc mắt

Đáy hốc mắt có hình bầu dục gồm 4 bờ:

Bờ trên: Ở điểm giữa 1/3 trong và 2/3 ngoài của bờ trên là lõm ròngrọc có động mạch trên hố và thần kinh trán đi qua Góc trong có thần kinhmũi ngoài 1/3 ngoài có động mạch và thần kinh lệ

Bờ ngoài: Có dây chằng mi ngoài bám vào, đầu kia của dây chằngbám vào sụn mi

Bờ dưới: Bờ xương hơi trũng xuống dưới ở 1/3 ngoài tạo nên mộtkhoảng trống khá rộng phía dưới ngoài nhãn cầu, là vị trí thuận lợi cho thủthuật tiêm cạnh nhãn cầu Phía dưới điểm giữa của bờ dưới khoảng 1cm có lỗdưới hố, đi qua đây là một nhánh của thần kinh hàm trên chi phối cảm giác

mi dưới gọi là thần kinh dưới hố

Bờ trong: Xương cuốn lại thành một rãnh gọi là máng lệ, nằm trongmáng lệ có túi lệ

- Đỉnh hốc mắt

Có lỗ thị giác và một khe hình chữ V Chui qua lỗ thị giác có thần kinh

số II động mạch trung tâm võng mạc Bám vào bờ trong trên lỗ thị giác cógân cơ nâng mi trên và cơ chéo lớn

Khe hình chữ V có 2 phần: phần trên gọi là khe bướm, phần dưới làrãnh bướm hàm Bám vào giữa khe hình chữ V có một vòng xơ gọi là vòng

Zinn Chui qua vòng Zinn để vào hốc mắt có: nhánh trên và dưới của dây thầnkinh III, thần kinh VI ở phía ngoài và dây thần kinh mũi (V1) ở phía trong.Chui qua phần trên của khe bướm tuần tự có dây thần kinh lệ (V1), dây thầnkinh trán (V1), tĩnh mạch mắt và nhánh dây thần kinh số IV Nằm trong rãnhbướm hàm có nhánh dưới hố của dây thần kinh hàm trên (V2).

1.1.2 Các phần tử nằm trong hốc mắt

* Cơ vận động nhãn cầu: Có 6 cơ vận nhãn gồm 4 cơ thẳng là cơ thẳngtrên, thẳng dưới, thẳng trong, thẳng ngoài và 2 cơ chéo là cơ chéo lớn, cơchéo bé

Nguyên uỷ: 4 cơ thẳng bám vào vòng Zinn ở đỉnh hốc mắt Cơ chéo lớnbám vào trong trên lỗ thị giác, cơ chéo bé bám vào thành trong hốc mắt ở gầnống lệ mũi

Bám tận: Các cơ trực trên, trực ngoài, trực dưới và trực trong bám cáchrìa giác mạch 5 – 7 mm Cơ chéo lớn bám vào củng mạc phía trên ngoài củanhãn cầu sau xích đạo, đầu sau của đường bám cách thị thần kinh 7 – 8 mm

Cơ chéo bé bám vào phía dưới ngoài của nhãn cầu sau xích đạo

Hình 1.1 Các thành phần trong hốc mắt.

Động tác: Cơ thẳng trên đưa mắt lên trên, cơ thẳng dưới đưa mắt xuốngdưới, cơ thẳng trong đưa mắt vào trong, cơ thẳng ngoài đưa mắt ra ngoài Cơchéo lớn có tác dụng đưa mắt xoay vào trong, cơ chéo có tác dụng xoay mắt

ra ngoài

Thần kinh chi phối: Cơ thẳng trên, thẳng trong, thẳng dưới và cơ chéo

bé do dây thần kinh số III chi phối, cơ thẳng ngoài do dây thần kinh số VI chiphối, cơ chéo lớn do dây thần kinh số IV chi phối

* Các cơ của mi mắt

Cơ nâng mi trên: Cơ này xuất phát từ các tổ chức xơ ở đỉnh hốc mắt đihướng ra phía trước, nằm trên cơ thẳng trên sát trần ổ mắt Khi gần đến đáyhốc mắt thân cơ toả rộng ra và tận hết bằng một dải gân rộng dính với da mitrên Cơ này do thần kinh III điều khiển

Cơ vòng mi: Các thớ cơ hình vòng đồng tâm xếp chồng lên nhau, nằmtrước sụn mi, sát da mi có nhiệm vụ nhắm kín mắt Chi phối cho cơ là mộtnhánh của thần kinh số VII

* Bao Tenon: Là màng xơ bọc quanh nhãn cầu chỉ chừa lại giác mạc,nằm phía ngoài củng mạc, phía trước cách rìa giác mạc 3 mm và kết thúc ởchỗ vào của thị thần kinh Bao Tenon có tác dụng như một tấm đệm để chonhãn cầu vận động dễ dàng

* Hạch mi: là một đám rối thần kinh hình chữ nhật, nằm sau nhãn cầucách đỉnh hốc mắt khoảng 6 mm Hạch này do 3 rễ thần kinh tạo thành

- Rễ vận động: nhánh thần kinh III

- Rễ cảm giác: nhánh dây thần kinh V1

- Rễ giao cảm: nhánh từ đám rối giao cảm cổ

Từ hạch mi có các dây thần kinh mi ngắn đi vào nhãn cầu có chức năngvận động cho các cơ trong nhãn cầu (cơ thể mi, cơ mống mắt), chi phối cảmgiác của nhãn cầu và vận mạch

Ngoài ra, nhãn cầu còn nhận các nhánh mi dài không đi qua hạch mivào chi phối cảm giác cho phần trước nhãn cầu

* Tổ chức quanh hốc mắt

Là một mô mỡ giàu mạch máu lấp đầy những khoảng trống còn lạitrong hốc mắt có tác dụng đệm làm giảm thiểu những chấn động cho nhãn cầukhi nhãn cầu vận động

Vận động của mi do dây III, dây VII và thần kinh giao cảm chi phối

1.1.4 Nhãn cầu

Là quả cầu chứa các môi trường trong suốt, có đường kính khoảng25mm, thể tích 6 -7 ml

* Lớp củng giác mạc

Củng mạc : là tổ chức xơ, dai, đàn hồi, màu trắng, chiếm 4/5 sau nhãncầu Củng mạc ít mạch máu, cảm giác do các nhánh của dây thần kinh V1 chiphối (dây mi ngắn và mi dài)

Giác mạc : là lớp màng trong suốt chiếm 1/5 trước của nhãn cầu Giácmạc bình thường không có mạch máu, nuôi dưỡng nhờ thẩm thấu Cảm giáccủa giác mạc do dây V1 chi phối

* Màng bồ đào

Gồm mống mắt, thể mi và mạch mạc

* Các môi trường trong suốt của mắt

Thủy dịch : ở tiền phòng, đóng vai trò tạo ra nhãn áp

Thể thủy tinh : nằm ở sau ổ đồng tử, có vai trò điều tiết khi nhìn xa, gần.Dịch kính : nằm ở hậu phòng

Kích thích dây V gây tăng nhãn áp

Kích thích thần kinh giao cảm gây co mạch làm hạ nhãn áp

- Tuần hoàn :

Lạnh đông thể mi gây hạ nhãn áp

Ngưng trệ tuần hoàn tĩnh mạch gây tăng nhãn áp.

- Độ rắn của củng mạc : người cận thị nhãn áp thấp hơn so với thực tế

- Các môi trường trong suốt của nhãn cầu : thủy dịch, dịch kính, thểthủy tinh

Nhãn áp bị chi phối bởi quy luật thủy vận của thủy dịch Thủy dịch docác nếp thể mi sản xuất ra, lưu thông từ hậu phòng ra tiền phòng rồi qua vùng

bè, ống Schlemn và hệ thống tĩnh mạch nước ra khỏi nhãn cầu

Trị số nhãn áp bình thường ở người Việt Nam khoảng 19.4 ± 2.5mmHg và thay đổi không quá 5 mmHg trong một ngày đêm Tuy nhiên,không có ranh giới rõ ràng giữa nhãn áp bình thường và bệnh lý bởi nhãn ápbình thường của người này lại là cao với người kia

1.2 Các phương pháp gây tê vùng cho phẫu thuật mắt [12], [13], [14], [19].

Carl Koller là người đầu tiên sử dụng cocaine để gây tê cho mắt năm

1884 Năm sau đó, Knapp thực hiện tiêm tê hậu nhãn cầu bằng cocaine Đếntận năm 1904, nhờ công của Einborn – người tổng hợp ra procaine, thì gây têmắt mới thực sự phát triển nhờ sử dụng procaine để gây tê hậu nhãn cầu Vàonhững năm cuối của thập kỷ 80, David và Mandal đưa ra phương pháp gây têcạnh nhãn cầu và sau này trở nên phổ biến toàn thế giới, thay thế phươngpháp tiêm hậu nhãn cầu có nhiều nguy cơ Ngày nay, bên cạnh tê cạnh nhãncầu, các phương pháp tê khác cũng được áp dụng nhằm giảm thiểu tổn thươngnhãn cầu

1.2.1 Gây tê hậu nhãn cầu

Là phương pháp đưa thuốc trực tiếp vào khoang hậu nhãn cầu

Hình 1.2 Tiêm hậu nhãn cầu

Chỉ định : cho các phẫu thuật tại nhãn cầu

Chống chỉ định : Chấn thương vùng hàm mặt, chấn thương tại nhãn cầu

3-Ưu điểm : tác dụng tê tốt

Số lượng thuốc tê ít

Thời gian khởi phát nhanh

Không gây phù mi mắt

Nhược điểm: đau

IOP tăng nhiều

Các nhiều biến chứng nguy hiểm: tổn thương thần kinh thị giác, xuấthuyết hậu nhãn cầu, thủng nhãn cầu, thủng màng cứng, phản xạ mắt tim

1.2.2 Gây tê cạnh nhãn cầu

Là phương pháp đưa thuốc tê vào khoang cạnh nhãn cầu, do vậy antoàn và ít tai biến hơn phương pháp tê cạnh nhãn cầu

Áp dụng cho tất cả các phẫu thuật ở mắt

Chống chỉ định: viêm nhiễm tại mắt

BN không hợp tác

Vị trí tiêm: kinh điển là ở chỗ nối 1/3 ngoài – 2/3 trong bờ dưới hốcmắt Ngoài ra còn một số vị trí khác

Kim tiêm 25 G, 25mm

Ưu điểm: ít đau hơn

Tăng IOP ít hơn

Các tai biến nguy hiểm của tiêm hậu nhãn cầu ít

Hình 1.3 Tiêm cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu

* Biến chứng chung của gây tê cạnh nhãn cầu và hậu nhãn cầu

- Kích thích phản xạ mắt tim

- Xuất huyết hậu nhãn cầu hoặc dưới da

- Tiêm thuốc vào võng mạc gây mất thị lực

- Thuốc tê lan vào não.

1.2.3 Gây tê dưới kết mạc

Có thể chỉ định cho hầu hết các loại phẫu thuật ở mắt

Tiêm thuốc tê vào dưới kết mạc tại các vị trí khác nhau (như hình dưới)

Hình 1.4 Các vị trí tiêm dưới kết mạc.

1.2.4 Gây tê dưới Tenon

Tiêm thuốc tê vào khoang dưới bao Tenon, thuốc lan tỏa vào vùng hậunhãn cầu

Vị trí tiêm:

Ưu điểm: không gây tổn thương các thành phần của nhãn cầu

Hình 1.5 Vị trí tiêm dưới Tennon 1.2.5 Nhỏ tê tại chỗ

Trong vài năm trở lại đây, tê bề mặt đang là lựa chọn chính cho phẫuthuật phaco và một số thủ thuật nhỏ tại mắt Tuy nhiên do chỉ gây tê đượcgiác mạc, kết mạc và một phần củng mạc phía trước, không gây tê được mốngmắt và thể mi cộng với sự đòi hỏi phối hợp rất tốt của BN và ảnh hưởng dođộc tính trực tiếp của thuốc tê nên phương pháp này có nhiều hạn chế

Thuốc tê: benzocaine, proparacaine, dibucaine, lidocaine, tetracaine

1.2.6 Gây tê tiền phòng

Thường áp dụng cho phẫu thuật nhỏ tại mắt như chỉnh IOL hoặc bổsung cho phương pháp tra tê

Thuốc tê là lidocaine 1% không có chất bảo quản, được tiêm vào tiềnphòng qua đường rạch sẵn có và phải được rửa hết sau 15 – 30 giây để ngănkhông cho thuốc ngấm vào dịch kính và võng mạc

1.3 Thuốc tê Levobupivacaine [9],[11].

Levobupivacaine là thuốc tê thuộc nhóm amino – amide, chứa một đốihình đơn của bupivacaine hydrochlorid Công thức hóa học: (2S)-1-butyl-N-2,6-dimethylphenyl - piperidine-2-carboxamide

Hình 1.6 Công thức hóa học của levobupivacaine

Levobupivacaine hydrochlorid, đối hình S của bupivacaine, là bột kếttinh màu trắng có công thức phân tử C18H28N2O.HCl, phân tử lượng 324,9 Độhòa tan của levobupivacaine hydrochlorid trong nước ở nhiệt độ 200C khoảng

100 mg/ml Hệ số phân ly 1624, pKa 8,09 Hệ số pKa của levobupivacainehydrochlorid cũng bằng của bupivacaine hydrochlorid và hệ số phân ly cũngtương tự như của bupivacaine hydrochlorid (1565)

Gắn với protein huyết tương > 97 %

Chuyển hóa hoàn toàn qua gan thành các sản phẩm không có tác dụng

và được đào thải qua phân và nước tiểu

Thời gian nửa thải trừ 3.3 giờ

Giống như tất cả các thuốc tê khác, levobupivacaine ức chế có phục hồi

sự dẫn truyền điện thế hoạt động ở các sợi thần kinh cảm giác, vận động vàgiao cảm bằng cách ức chế trao đổi natri qua các kênh natri theo hiệu điện thế

ở màng tế bào thần kinh Mặc dù tác dụng ức chế này hướng mục tiêu khu trúnơi tiêm, nhưng liều cao hay tiêm nhầm trong mạch máu có thể dẫn đến tácđộng ở các kênh trao đổi ion khác ở các mô kích thích được, khiến xảy ra cáctác dụng không mong muốn trên tim mạch và thần kinh trung ương Dữ liệu

dược lực học hiện thời từ các nghiên cứu trên người và động vật cho thấylevobupivacaine có dải giới hạn an toàn cao hơn đáng kể so với bupivacain.

* Ngộ độc thần kinh

Nghiên cứu ở người tình nguyện, liều tĩnh mạch trung bình củalevobupivacaine và bupivacaine để có biểu hiện ngộ độc thần kinh trung ươngcũng tương tự như vậy: 56 – 68 mg và 48 – 65 mg Ở liều tương đương này,levobupivacaine ức chế sự co bóp tim và sự dẫn truyền nhĩ thất ít hơn hẳnbupivacaine

* Chỉ định: Levobupivacaine được chỉ định để:

- Gây tê trong phẫu thuật:

Phẫu thuật lớn: gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, phong bế thầnkinh ngoại biên

Phẫu thuật nhỏ: gây tê thẩm thấu tại chỗ, gây tê quanh nhãn cầu

- Giảm đau:

Gây tê ngoài màng cứng liên tục, dùng một hay nhiều lần tiêm để giảmđau sau phẫu thuật, đau do chuyển dạ sinh hay đau kinh niên

Gây tê thân thần kinh để giảm đau

Levobupivacaine thường phối hợp với các thuốc khác như sufentanil,fentanyl, morphine hay clonidine

* Chống chỉ định: Bao gồm các chống chỉ định chung liên quan đến

gây tê cục bộ khi dùng bất kỳ loại thuốc nào để gây tê cục bộ Dung dịchlevobupivacaine chống chỉ định cho những người đã được biết là mẫn cảm

với các thuốc gây tê cục bộ nhóm amino - amid Không dùng levobupivacaine

để gây tê cục bộ bằng tiêm tĩnh mạch Ngoài ra, không dùng dung dịchlevobupivacaine 7,5 mg/ml cho các thủ thuật sản khoa và không dùng đểphong bế quanh vùng chậu trong sản khoa do ảnh hưởng trên tim thai

1.4 Hyaluronidase [16], [23].

Hyaluronidase tiêm là một enzym phân giải protein, vô khuẩn, tantrong nước Hyaluronidase thủy phân mucopolysaccharid loại acidhyaluronic

* Chỉ định

Tăng thấm thuốc khi tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, tăng tính thấm củathuốc tê (đặc biệt trong phẫu thuật mắt và phẫu thuật đục thủy tinh thể) vàtăng tính thấm của dịch truyền dưới da

Thúc đẩy tiêu dịch thừa và máu do thoát mạch ở mô

Giúp tiêm dưới da một lượng dịch tương đối lớn, đặc biệt ở trẻ nhỏ khikhó tiêm tĩnh mạch

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp thay thế cho tiêm tĩnh mạch những thuốckhác như diodon dùng trong chụp X quang bể thận

Hyaluronidase tăng cường khuếch tán những thuốc kích ứng tại chỗhoặc thuốc độc tiêm bị thoát mạch khi tiêm tĩnh mạch.

* Chống chỉ định

Mẫn cảm với hyaluronidase

Tiêm tĩnh mạch hyaluronidase

Tiêm xung quanh hoặc tiêm vào vùng nhiễm khuẩn

Tiêm vào vùng bị viêm cấp hoặc ung thư

Dùng trực tiếp trên giác mạc

Dùng hyaluronidase để làm giảm sưng do bị súc vật cắn hoặc bị côntrùng đốt

Sử dụng khi gây tê cho trường hợp chuyển dạ sớm không rõ nguyên nhân

* Tác dụng phụ

Thường gặp: Phản ứng dị ứng nặng

Ít gặp: Ðôi khi thủng nhãn cầu hoặc thuốc thấm vào dây thần kinh thịgiác gây suy giảm hệ thần kinh trung ương sau khi tiêm hyaluronidase saunhãn cầu phối hợp với thuốc tê

Hiếm gặp: Phản ứng kiểu phản vệ sau khi tiêm sau nhãn cầu

Xử trí: Nên tiến hành thử phản ứng dị ứng bằng tét thử trong da, dùng0,02 ml dung dịch chứa 150 đơn vị hyaluronidase/ml trước khi dùnghyaluronidase Phản ứng dương tính với hyaluronidase khi thấy nổi sẩn vớinhững chân giả, xuất hiện trong vòng 5 phút sau khi tiêm và tồn tại trongvòng 20 - 30 phút và ngứa tại chỗ

Nên ngừng dùng hyaluronidase nếu xảy ra phản ứng dị ứng

Theo dõi chặt chẽ khi điều trị cho trẻ em để tránh quá thừa dịch, bằngcách kiểm soát tốc độ truyền và thể tích dịch truyền.

* Liều lượng và cách dùng

Tiêm truyền dưới da (truyền khối lượng dung dịch lớn): 150 đvqt/mlhyaluronidase hòa tan trong 1ml nước cất tiêm hoặc dung dịch natri clorid0,9% để tiêm, tiêm vào vị trí trước khi đặt kim tiêm truyền, hoặc tiêm vào ốngtiêm truyền cách kim khoảng 2 cm khi bắt đầu truyền Dùng 150 UIhyaluronidase là đủ cho 500 - 1000 ml dịch truyền

Gây tê và gây tê trong khoa mắt: 150 - 1500 UI hyaluronidase được hòatrộn với thuốc tê dùng để gây tê Trong khoa mắt, liều khuyến cáo là hòa trộn

15 UI hyaluronidase/ml dung dịch thuốc tê

Tiêm dưới da hoặc tiêm bắp cùng thuốc khác: Hòa trộn trực tiếp 1500

UI hyaluronidase vào dung dịch thuốc tiêm để tiêm

Ðiều trị u máu: Hòa trộn 150 - 1500 UI hyaluronidase vào 1 ml nướccất tiêm hoặc 1 ml dung dịch natri clorid 0,9%, để tiêm vào vùng có u máu

* Tương tác

Khi kết hợp hyaluronidase với các thuốc khác nên xem xét thận trọng

để tránh tương tác thuốc Chống chỉ định dùng hyaluronidase với dopamin,thuốc chủ vận alpha - adrenergic

1.5 Tình hình nghiên cứu gây tê bằng levobupivacaine cạnh nhãn cầu trên thế giới và tại Việt Nam.

Việc sử dụng levobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuậtmắt trên thế giới đã trở nên rộng rãi Năm 2003, Birt DJ và cs [4] tiến hànhgây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine cho các phẫu thuật bán phần trước

và nhận thấy rất ít tai biến Năm 2006 Di Donato and colleagues [10] đã sử

dụng levobupivacaine gây tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật thể thủy tinh.Borazan và cs [5] năm 2007 cũng gây tê cạnh nhãn cầu bằng levobupivacaine

để mổ phaco Cả hai tác giả đều nhận thấy levobupivacaine có tác dụng giảmđau trong và sau mổ rất tốt

Không chỉ sử dụng đơn thuần, levobupivacaine còn được dùng kết hợpvới các thuốc khác Pacella E và cs 2010 [20] đã kết hợp với hyaluronidase.Ông đưa ra kết luận rằng việc phối hợp này có hiệu quả đối với phẫu thuật vàlevobupivacain là tương đối an toàn nên có thể sử dụng cho người già

Nghiên cứu của Yasemin Gunes và cs (2011) [27] và Nauman Ahmad

và cs (2012) [] kết hợp levobupivacaine với lidocain để gây tê cạnh nhãn cầucho phẫu thuật thể thủy tinh cho hiệu quả tương đối tốt

Dsouza S.M và cs 2014 [] kết hợp fentanyl với levobupivacaine để gây

tê cạnh nhãn cầu cho phẫu thuật dịch kính võng mạc đã nhận thấylevobupivacaine block cảm giác tốt hơn vận động

Tại Việt Nam cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụnglevobupivacaine để gây tê cạnh nhãn cầu

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa gây mê hồi sức, bệnh viện Mắttrung ương từ tháng 1/2016 đến tháng 4/2016

* Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân phẫu thuật mắt có ASA I đến III bao gồm:

- Phẫu thuật cắt dịch kính đơn thuần

- Cắt dịch kính + laser nội nhãn

- Phẫu thuật glaucoma

- Phẫu thuật bóc màng trước võng mạc

* Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân dưới 18 tuổi

- Bệnh nhân có ASA IV

- Bệnh nhân có thai

- Bệnh nhân chấn thương mắt hoặc đa chấn thương

- Bệnh nhân mắc các bệnh lý tâm thần

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác

- Bệnh nhân dị ứng với thuốc gây tê

- Bệnh nhân suy gan nặng

- Bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông