ĐẶC điểm lâm SÀNG, điện SINH lý THẦN KINH cơ và HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán tổn THƯƠNG đám rối THẦN KINH CÁNH TAY DO CHẤN THƯƠNG

CMAP : Phức hợp điện thế hoạt động của cơĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tayĐSLTKC : Điện sinh lý thần kinh cơ GTVMT : Giả thoát vị màng tủy MCV : Tốc độ dẫn truyền vận động MUP : Điện t

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ

THẦN KINH CƠ VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG

ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

DO CHẤN THƯƠNG

ĐỀ CƯƠNG CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2019

NGUYỄN THỊ PHƯƠNG THẢO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỆN SINH LÝ

THẦN KINH CƠ VÀ HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ

TRONG CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG

ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

DO CHẤN THƯƠNG

Chuyên ngành : Thần kinh

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

GS Lê Quang Cường

TS Trần Anh Tuấn

HÀ NỘI - 2019

CMAP : Phức hợp điện thế hoạt động của cơĐRTKCT : Đám rối thần kinh cánh tay

ĐSLTKC : Điện sinh lý thần kinh cơ

GTVMT : Giả thoát vị màng tủy

MCV : Tốc độ dẫn truyền vận động

MUP : Điện thế đơn vị hoạt động

SCV : Tốc độ dẫn truyền cảm giác

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay 3

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi 3

1.1.2 Cấu tạo 4

1.1.3 Kích thước 7

1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 8

1.2.1 Nguyên nhân 8

1.2.2 Cơ chế tổn thương 9

1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 11

1.3.1 Tổn thương các thân 12

1.3.2 Tổn thương các bó 13

1.3.3 Tổn thương toàn bộ 14

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay 14

1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn 14

1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt 16

1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương 17

1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt 17

1.5 Sinh lý học dẫn truyền thần kinh 19

1.6 Khảo sát dẫn truyền thần kinh – Nerve conduction study (NCS) 20

1.6.1 Ghi điện cơ đồ 24

1.6.2 Các dấu hiệu bất thường chẩn đoán điện ghi nhận trong tổn thương ĐRTKCT 26

1.6.3 Các hình thái tổn thương chẩn đoán điện tổn thương ĐRTKCT: 27 1.6.4 Tiếp cận chẩn đoán điện bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT do chấn thương 32

1.7 Chụp cộng hưởng từ 35

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 40

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 40

2.1.3 Cỡ mẫu 40

2.2 Phương pháp nghiên cứu 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 41

2.3 Phương pháp xử lý số liệu 43

2.4 Phương pháp phân tích số liệu 43

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm lâm sàng, ĐSLTKC, hình ảnh CHT của các bệnh nhân tổn thương ĐRTKCT 45

3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 45

3.1.2 Đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên ĐSLTKC 47

3.1.3 Đặc điểm tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh CHT 48

3.2 Giá trị của ĐSLTKC và CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 50

3.2.1 Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50

3.2.2 Giá trị của ĐSLTKC, CHT trong chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT có đối chiếu với phẫu thuật 51

CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 54

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54

DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Khảo sát vận động các dây thần kinh 21

Bảng 1.2 Khảo sát cảm giác các dây thần kinh 23

Bảng 1.3 Giá trị khảo sát dẫn truyền bình thường 24

Bảng 1.4: Quy tắc chia độ hoạt động điện thế tự phát 25

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 45

Bảng 3.2 Nguyên nhân tổn thương 45

Bảng 3.3: Tổn thương phối hợp 46

Bảng 3.4: Loại tổn thương 46

Bảng 3.5: Mức độ tổn thương trên lâm sàng 46

Bảng 3.6 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được phẫu thuật 46

Bảng 3.7: Phân loại vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên lâm sàng 47

Bảng 3.8 Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được làm ĐSLTKC 47

Bảng 3.9 Vị trí tổn thương rễ của ĐRTKCT trên ĐSLTKC 47

Bảng 3.10 Vị trí tổn thương rễ của ĐRTKCT trên ĐSLTKC 47

Bảng 3.11: Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên ĐSLTKC 48

Bảng 3.12: Vị trí tổn thương bó của ĐRTKCT trên ĐSLTKC 48

Bảng 3.13: Mức độ tổn thương ĐRTKCT trên ĐSLTKC 48

Bảng 3.14: Thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được chụp CHT: 48

Bảng 3.15: Vị trí tổn thương thân ĐRTKCT trên CHT: 49

Bảng 3.16: Vị trí tổn thương bó ĐRTKCT trên CHT 49

Bảng 3.17: Vị trí tổn thương rễ ĐRTKCT trên CHT 49

Bảng 3.18: Mức độ tổn thương ĐRTKCT trên CHT 49

Bảng 3.19: Tổn thương ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50

Bảng 3.20: Chẩn đoán tổn thương thân ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50

Bảng 3.21: Chẩn đoán tổn thương bó ĐRTKCT theo phẫu thuật viên 50

Bảng 3.22: Giá trị của ĐSLTKC trong chẩn đoán nhổ rễ 51

Bảng 3.23: Giá trị của CHT trong chẩn đoán nhổ rễ thần kinh 52

Bảng 3.24: Giá trị của CHT trong chẩn đoán đứt rễ thần kinh 53

Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT trên xác 3

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay 4

Hình 1.3 Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT 9

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu thuật: nhổ rễ C5, đứt rễ C6 9

Hình 1.5 Cơ chế của nhổ rễ 10

Hình 1.6 GTVMT sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi 10

Hình 1.7 GTVMT trên ảnh cắt ngang sau chấn thương theo cơ chế ngoại vi 10

Hình 1.8 Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT 11

Hình 1.9 Tổn thương rễ cao (C5) của ĐRTKCT 11

Hình 1.10 Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của ĐRTKCT 11

Hình 1.11 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa 22

Hình 1.12 Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh trụ 22

Hình 1.13 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa 23

Hình 1.14 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ 23

Hình 1.15 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay ngoài 24

Hình 1.16 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay trong 24

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay (Brachial plexus) - ĐRTKCT là cấu trúc thầnkinh được tạo thành bởi ngành trước của các rễ thần kinh sống C5, C6, C7,C8 và T1, chi phối vận động, cảm giác và dinh dưỡng cho chi trên Tổnthương ĐRTKCT xảy ra khi một hay nhiều rễ thần kinh bị bứt ra khỏi tủysống ở phần gốc, hay các thân, bó thần kinh bị kéo giãn, đứt, đụng dập, chènép… ở phía ngoài lỗ ghép Đây là loại tổn thương trầm trọng, khó điều trị,khả năng tự phục hồi rất ít, có thể gây liệt hoàn toàn hoặc không hoàn toàn vàrối loạn cảm giác phần chi mà nó chi phối, làm ảnh hưởng tới sinh hoạt, laođộng và tâm lý của người bệnh [8], [9]

Tổn thương ĐRTKCT do chấn thương có xu hướng ngày một gia tăng,nguyên nhân chính là do tai nạn giao thông Trên thế giới, theo nghiên cứucủa Oliveira CM và cộng sự (CS) (2015), tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ78,7% trong số những nguyên nhân chính gây tổn thương ĐRTKCT [21] TạiViệt Nam, theo nghiên cứu của Hồ Hữu Lương (1992) thì tỷ lệ tổn thươngthần kinh do chấn thương cột sống cổ cũng khá cao (60 - 70%) [8] Theo LêVăn Đoàn và CS (2013), tổn thương ĐRTKCT do chấn thương không hiếmgặp và nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn xe máy [4] Triệu chứng lâm sàng,kết quả điều trị tổn thương ĐRTKCT phụ thuộc vào vị trí, mức độ, số lượng

rễ thần kinh bị tổn thương cũng như khoảng thời gian kể từ khi bị bệnh chođến lúc được điều trị Chẩn đoán chậm trễ, can thiệp điều trị muộn sẽ bỏ lỡ cơhội phục hồi sớm và phục hồi tối đa rễ thần kinh

Chẩn đoán tổn thương ĐRTKCT dựa vào khám lâm sàng, chẩn đoánđiện sinh lý thần kinh-cơ, siêu âm, chụp X-quang thường quy, chụp X-quang

hay cắt lớp vi tính (CLVT) tủy cổ cản quang và chụp cộng hưởng từ (CHT) Mỗi phương pháp chẩn đoán đều có những ưu nhược điểm nhất định.

Điện sinh lý thần kinh cơ (ĐSLTKC) và hình ảnh cộng hưởng từĐRTKCT có vai trò quan trọng, giống như cánh tay nối dài của bác sỹ lâmsàng, giúp đánh giá chính xác định khu và mức độ lan rộng của tổn thương,phân loại theo mức độ nặng dựa trên tổn thương về mặt sinh lý bệnh học Qua

đó đánh giá khả năng hồi phục, hướng dẫn các chỉ định can thiệp ngoại khoa(ghép thần kinh ngoại biên trong phẫu thuật bắc cầu hai đầu tổn thương,chuyển vạt thần kinh cơ hoặc phẫu thuật chỉnh hình tái tạo chức năng)

Nghiên cứu toàn diện về đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơ,hình ảnh cộng hưởng từ cũng như thiết lập mối liên quan giữa định khu tổnthương ĐRTKCT bằng ĐSLTKC và đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ có đốichiếu với tổn thương trong phẫu thuật sẽ giúp cho việc chẩn đoán sớm, tiênlượng và hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cho người bệnhtheo từng giai đoạn tổn thương

Bệnh viện Việt Đức là trung tâm ngoại khoa lớn của miền Bắc, hằngnăm gặp một số lượng không nhỏ các trường hợp đến khám có tổn thươngĐRTKCT, trong đó có nhiều trường hợp có chỉ định phẫu thuật

Xuất phát từ những ý trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm lâm

sàng, điện sinh lý thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương” nhằm 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý thần kinh cơ, hình ảnh cộng

hưởng từ các trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.

2 Xác định giá trị của điện sinh lý thần kinh cơ và cộng hưởng từ trong

chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay có đối chiếu với phẫu thuật.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay

1.1.1 Nguyên ủy và đường đi

ĐRTKCT là một mạng lưới thần kinh được tạo thành bởi ngành trướccủa các rễ thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham giacủa ngành trước rễ thần kinh sống C4 Nó đảm nhiệm chức năng vận động,cảm giác và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên Các ngành trước này là các rễcủa ĐRTKCT, cùng động mạch dưới đòn đi qua khe giữa cơ bậc thang trước

và cơ bậc thang giữa Hầu hết tất cả các nhánh của ĐRTKCT nằm trong nách,ngay sau xương sườn 1 [1], [3], [6]

Hình 1.1 Giải phẫu ĐRTKCT trên xác

UT (Upper trunk): thân trên, MT (Middle trunk): thân giữa, LT (Lower trunk): thân dưới, SCM (Sternocleidomastoid muscle): cơ ức-đòn-chũm,SA

(Subclavian artery): động mạch dưới đòn

1.1.2 Cấu tạo

Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân (hay

ba thân nhất) Thân trên (truncus superior) được tạo nên bởi sự hợp nhất của

nhánh trước rễ thần kinh C5 và nhánh trước rễ thần kinh C6, đôi khi có thêm

nhánh trước rễ thần kinh C4 tham gia Thân giữa (truncus medius) được tạo nên bởi trước rễ thần kinh C7 Thân dưới (truncus inferior) được tạo nên bởi

nhánh trước rễ thần kinh C8 và nhánh trước rễ thần kinh T1

Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạchdưới đòn Phần này của đám rối bị động mạch cổ ngang nông bắt chéo ở phíatrên và động mạch ngang vai bắt chéo phía dưới Động mạch trên vai và độngmạch lưng vai đi lách qua các thân của ĐRTKCT Mỗi thân của ĐRTKCTđược chia ra các ngành trước và ngành sau khi qua khe cổ nách phía sauxương đòn

Hình 1.2 Sơ đồ đám rối thần kinh cánh tay

Ở phần dưới xương đòn, các ngành trước và sau tạo thành ba bó (hay

thân nhì) Bó ngoài (fasciculus lateralis) được tạo nên bởi ngành trước của thân trên và thân giữa hợp thành Bó trong (fasciculus medialis) được tạo nên bởi ngành trước của thân dưới Bó sau (fasciculus posterior) được tạo nên bởi

nhánh sau của 3 thân hợp thành Do các bó trên nằm xung quanh động mạchnách, nên tên của chúng được đặt theo vị trí tương ứng của chúng đối vớiđộng mạch nách

ĐRTKCT được chia ra các phần phía trên và phía dưới xương đòn Phầntrên xương đòn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh ngực dài, thần kinhtrên vai, nhánh góp phần tạo nên thần kinh hoành, thần kinh cơ dưới đòn, thầnkinh cơ bậc thang và cơ dài cổ Phần dưới xương đòn, ĐRTKCT tách ra 3nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngoài, bó trong và bó sau Các nhánh thuộc

bó ngoài gồm có: thần kinh ngực ngoài, thần kinh cơ bì, rễ ngoài của thầnkinh giữa Các nhánh thuộc bó trong gồm có: thần kinh ngực trong, thần kinh

bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay trong, thần kinh trụ, rễ trong của thầnkinh giữa Các nhánh thuộc bó sau gồm có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh

ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần kinh nách (mũ), thần kinh quay [1],[3], [6].

Các dây thần kinh ngắn của ĐRTKCT gồm có:

- Các nhánh cho cơ (rami musculares): tách ra từ phần trên đòn của

ĐRTKCT, chi phối cho các cơ bậc thang và cơ cổ dài

- Dây thần kinh dưới đòn (n subclavius): tách ra từ thân trên Dây gồm

các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C4, C5, chạy dọc bờ ngoài cơ bậcthang trước, phía ngoài dây thần kinh hoành, chi phối cho cơ dưới đòn

- Các dây thần kinh ngực trong, ngực ngoài (n pectorales medialis,

lateralis): tách từ các bó là bó trong và bó ngoài tương ứng Dây gồm các sợi

đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 và T1 Hai dây đi ratrước xuyên qua cân đòn - ngực, phân nhánh chi phối cơ ngực lớn và cơ ngực

bé Có một nhánh thần kinh bắc ngang phía trước động mạch nách, nối haidây thần kinh ngực trong và ngực ngoài gọi là quai thần kinh ngực

- Dây thần kinh lưng vai hay vai sau (n dorsalis scapulae): tách ra từ rễ

thần kinh C5, nằm mặt trước cơ nâng vai Dây xuyên qua cơ bậc thang giữa,tới gần bờ ngoài cơ này thì chạy dọc theo bờ trong vai để chi phối cho cơ thoi,

cơ răng bé sau trên và cơ nâng vai

- Dây thần kinh ngực dài (n thoracius longgus): tách ra từ nhánh trước

của rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh ngực dài chạy dọc bờ ngoài

cơ răng trước và phân nhánh chi phối cơ này

- Dây thần kinh trên vai (n suprascapularis): tách ra từ thân trên

ĐRTKCT gồm các sợi đi ra từ nhánh trước rễ thần kinh C5 và C6 Dây thầnkinh trên vai lúc đầu nằm ở bờ trên ĐRTKCT, sau cơ thang và thân dưới cơvai móng, đến hố trên đòn dây này đi qua khuyết trên vai vào hố trên gai rồivòng qua nền mỏm cùng vai vào hố dưới gai Dây thần kinh trên vai có tácdụng chi phối cho cơ trên gai, cơ dưới gai và bao khớp vai

- Dây thần kinh dưới vai (n subscapulares): tách ra từ bó sau ĐRTKCT,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7, C8 Dây thầnkinh dưới vai tách ra ba nhánh là nhánh trên, nhánh ngực lưng, nhánh dưới cótác dụng chi phối cho cơ dưới vai, cơ tròn to và cơ ngực lớn

- Dây thần kinh nách (n axillarris): tách ra từ bó sau ĐRTKCT, gồm các

sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây đi cùng động mạch

mũ sau, chui qua tứ giác Velpeau để ra sau, chi phối cơ delta, cơ tròn bé, baokhớp vai, da vùng delta và vùng ngoài cánh tay Dây thần kinh nách tách ra

nhánh bì cánh tay ngoài (n cutaneus brachii lateralis).

Các dây thần kinh dài của ĐRTKCT gồm có:

- Dây thần kinh cơ bì (n musculocutaneus): tách ra từ bó trước ngoài,

gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C5, C6, C7 Dây thần kinh

cơ bì nằm ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh giữa (n medianus): được hợp thành bởi rễ ngoài tách ra

từ bó trong và rễ trong tách ra từ bó ngoài, gồm tất cả các sợi thần kinh củaĐRTKCT Ở nách dây này nằm ở ngoài động mạch nách

- Dây thần kinh trụ (n ulnaris): tách ra từ bó trong, gồm các sợi tách ra

từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách, dây trụ chạy ở giữa độngmạch và tĩnh mạch nách

- Dây thần kinh quay (n radialis): là phần tiếp của bó sau, gồm tất cả các

sợi thần kinh của ĐRTKCT Ở nách, dây thần kinh quay nằm phía sau độngmạch nách Ở dưới nách, dây thần kinh quay tách ra: nhánh bì trong cho vùngcánh tay sau, nhánh đầu dài cơ tam đầu, nhánh cơ rộng trong và cơ khuỷu

- Dây thần kinh bì cánh tay trong (n cutaneus brachii medialis): tách ra

từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ở nách,dây thần kinh bì cánh tay trong chạy sau tĩnh mạch nách rồi chạy vào phía

trong, nối tiếp với ngành xiên của dây thần kinh gian sườn 2, 3 và phân nhánhchi phối cảm giác da ở nách.

- Dây thần kinh bì cẳng tay trong (n cutaneus antebrachii medialis): tách

ra từ bó trong, gồm các sợi đi ra từ nhánh trước các rễ thần kinh C8, T1 Ởnách, dây chạy thẳng, lúc đầu ở trước tĩnh mạch nách, rồi sau chạy ở giữa tĩnhmạch và động mạch Dây thần kinh bì cẳng tay trong thường nối với nhánh bìcủa dây thần kinh quay và dây thần kinh trụ

Trên đây là những mô tả đặc điểm giải phẫu bình thường của ĐRTKCT.Tiếp theo là một số kích thước bình thường của các thành phần cấu tạo nênĐRTKCT

- Bó ngoài có chiều dài trung bình là 29,2mm, bó trong là 46,2mm

- Bó ngoài có đường kính trung bình là 4,1mm, bó trong là 4,4mm

1.2 Nguyên nhân, cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Để đánh giá chính xác tổn thương ĐRTKCT trên hình ảnh, chúng tacần phải tìm hiểu về nguyên nhân và cơ chế tổn thương ĐRTKCT do chấnthương [8], [9]

1.2.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân tổn thương ĐRTKCT được chia làm hai nhóm:

- Trực tiếp: yếu tố chấn thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễhoặc thân dây thần kinh, làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống, ví dụ như khi bị bắn,

bị đâm trực tiếp…

- Gián tiếp: do cột sống cổ dịch chuyển theo kiểu giãn cách với vai vàcánh tay cùng bên, hay chúng xoắn vặn ngược chiều nhau một cách đột ngột,làm dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động củalực giằng giật, co kéo, xoắn vặn Nguyên nhân này thường do tai nạn giaothông, tai nạn thể thao, lao động hay sinh hoạt

Hình 1.3 Sơ đồ tổn thương ĐRTKCT

Hình 1.4 Hình ảnh tổn thương ĐRTKCT thấy được trong quá trình phẫu

thuật: nhổ rễ C5, đứt rễ C6 1.2.2 Cơ chế tổn thương

Có hai cơ chế là:

- Cơ chế ngoại vi: nhổ rễ ngoại vi xuất hiện khi có một lực kéo mạnh lêncánh tay làm các sợi tăng cường xung quanh các rễ bị đứt Lớp áo ngoài màng

cứng có thể bị kéo ra khỏi ống tủy, tạo ra giả thoát vị màng tủy (GTVMT pseudomeningocele).

Cơ chế trung tâm: nhổ rễ trung tâm xuất hiện khi chấn thương cột sống

cổ mạnh, tủy sống bị di chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang, tủysống bị uốn cong gây ra nhổ các rễ thần kinh

Cơ chế ngoại vi Cơ chế trung tâm

Hình 1.5 Cơ chế của nhổ rễ

Hình 1.6 GTVMT sau

chấn thương theo cơ chế

ngoại vi

Hình 1.7 GTVMT trên ảnh cắt

ngang sau chấn thương theo cơ chế

ngoại vi

Tổn thương các rễ cao của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tácđộng của lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùngbên, hoặc khi vai buộc phải di chuyển xuống dưới, còn đầu buộc phải di

chuyển về phía đối diện Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các

rễ phía trên trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn

Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống nhưtreo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1)

Cơ chế đứt các rễ cao Cơ chế đứt các rễ thấp

Hình 1.8 Cơ chế chấn thương đứt các rễ, thân của ĐRTKCT

Hình 1.9 Tổn thương rễ

cao (C5) của ĐRTKCT

Hình 1.10 Tổn thương (phù nề) các rễ thấp của

ĐRTKCT

1.3 Triệu chứng lâm sàng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Ngay sau khi bị tai nạn, bệnh nhân thường mất vận động một phần hoặcliệt hoàn toàn chi bên bị tổn thương, nếu có kèm tổn thương gãy xương haysai khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [8], [10]

- Tổn thương hoàn toàn: mất tất cả vận động và cảm giác của tay bêntổn thương Đôi khi có hội chứng Claude Bernard - Horner (co đồng tử, nhãncầu thụt)

1.3.1 Tổn thương các thân

1.3.1.1 Tổn thương thân trên

Gây ra hội chứng Duchenne – Erb, giảm chức năng dây nách (cơ delta), dây

cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ ngửa dài, ngắn):

- Chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép và xoay trong (chỉ có thểhơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không xoay được cánh tay rangoài, không gấp được cẳng tay vào cánh tay

- Giảm phản xạ gân cơ delta, nhị đầu, trâm quay

- Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh tay, cẳng tay

- Teo cơ làm mỏm cùng vai nhô

Khi có tổn thương một hoặc vài rễ cao (thân trên) thì sẽ làm giảm chứcnăng của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to) Tổn thương ở cao có đặc

điểm là liệt phần gốc của chi trên trong khi còn duy trì chức năng bàn tay vàngón tay, mất cảm giác theo phân bố của rễ C5, C6.

1.3.1.2 Tổn thương thân giữa

Tổn thương thân giữa (nhánh trước của rễ thần kinh sống cổ C7) gây rahội chứng Remak, làm giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các cơ ngửa)

và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn) Triệu chứng tổn thươngnhư sau:

- Liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tạo ra tư thế giống liệt dây quay

- Giảm phản xạ gân cơ tam đầu

- Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn tay

- Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay

1.3.1.3 Tổn thương thân dưới (C8 - T1)

Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8, T1)gây ra hội chứng Aran-Duchenne, làm giảm chức năng dây trụ, dây bì cánhtay, cẳng tay trong và một phần dây giữa Triệu chứng tổn thương như sau:

- Liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ô mô út bàn tay,mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác duỗi đốt 2 - 3ngón tay

- Mất phản xạ trụ sấp

- Mất cảm giác mặt trong cánh tay, cẳng tay và bàn tay

- Teo cơ bàn tay

1.3.2.2 Tổn thương bó sau

- Mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây nách.

- Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dâyquay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa

- Liệt cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ delta

- Mất phản xạ gân cơ delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay

- Rối loạn cảm giác vùng mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngoài mu tay

1.3.2.3 Tổn thương bó trong

Giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây trụ và dây giữa

1.3.3 Tổn thương toàn bộ

- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ thang)

- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay

- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay)

- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm

- Nếu tổn thương bị kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay coquắp do các gân và bao cơ co rút

1.4 Các phương pháp điều trị ngoại khoa tổn thương đám rối thần kinh cánh tay

Nghiên cứu tổn thương ĐRTKCT trên lâm sàng và cận lâm sàng phục vụcho các phương pháp điều trị ngoại khoa như sau: [4], [16], [17]

1.4.1 Điều trị tổn thương liệt hoàn toàn

Phẫu thuật giải phóng thần kinh (neurolysis), nối lại, ghép đoạn, chuyểnthần kinh (neurotization), chuyển cơ chức năng tự do, chuyển cơ chức năngcuống mạch liền là những phương pháp phẫu thuật cơ bản đang được áp dụng

để điều trị tổn thương ĐRTKCT Trong các phương pháp trên, chuyển thầnkinh đóng vai trò quan trọng và ngày càng được áp dụng rộng rãi Tại ViệtNam, nhóm tác giả Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến và CS (2013) đã nghiên

cứu, triển khai kỹ thuật từ năm 2006 đến nay và đã có những đóng góp đáng

kể cho việc phục hồi chức năng của các bệnh nhân bị tổn thương ĐRTKCT

1.4.1.1 Chuyển thần kinh ngoại đám rối

Chuyển thần kinh ngoại đám rối (extraplexus neurotization) là chuyểncác nguồn thần kinh không thuộc đám rối bị tổn thương cho các dây thần kinhcủa chi liệt để tái phân bố thần kinh

- Chuyển thần kinh XI: Thần kinh XI có thể được dùng để chuyển chothần kinh cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách, nhánh sau của thân trên

- Chuyển thần kinh liên sườn: Thần kinh liên sườn có thể được dùng đểchuyển cho thần kinh cơ bì và/hoặc thần kinh nách, thường là có đoạn ghéptrung gian, mang lại kết quả tốt Ngoài ra một số tác giả sử dụng thần kinhliên sườn tái phân bố cho chuyển cơ chức năng tự do

- Chuyển thần kinh hoành: Thần kinh hoành có thể chuyển cho thần kinh

cơ bì, thần kinh trên vai, thần kinh nách Trong đó, thần kinh trên vai là thầnkinh nhận tốt nhất bởi không cần ghép trung gian

- Chuyển rễ C7 bên lành: Với những trường hợp nhổ nhiều rễ, rễ C7 bênlành cung cấp số lượng sợi trục lớn hơn tổng số tất cả các nguồn ngoại đámrối cùng bên tổn thương và cho kết quả tốt

- Một số nguồn thần kinh cho khác ít được sử dụng gồm: nhánh vậnđộng của đám rối cổ sâu, thần kinh hạ nhiệt, thần kinh cơ ngực lớn bênđối diện

1.4.1.2 Chuyển thần kinh nội đám rối

Chuyển thần kinh nội đám rối (intraplexus neurotization) là dùng cácmỏm cụt còn lại của ĐRTKCT bị tổn thương hoặc những thần kinh ít quantrọng ở chi liệt không hoàn toàn chuyển ưu tiên cho những thần kinh đóng vaitrò chức năng quan trọng hơn Nguồn thần kinh nội đám rối nếu còn thì có

nhiều ưu điểm hơn hẳn so với nguồn ngoại đám rối vì: có số lượng sợi trụclớn hơn và vỏ não dễ dàng thích nghi hơn với chức năng sau phục hồi sinh lý.

- Mỏm cụt rễ C5 (còn liên hệ với tủy): là nguồn cho sợi trục vận độnglớn nhất dùng để chuyển cho nhiều nguồn nhận Ngoài ra, nếu có thêm mỏmcụt rễ C6 còn liên hệ với tủy sống khi rễ C8, T1 đã bị nhổ thì có thể dùngđoạn ghép thần kinh trụ gập đôi có cuống mạch nuôi để tái phân bố mỏm cụtC5, C6 cho nhiều nguồn thần kinh nhận ở ngoại vi

Rễ C7 cùng bên: khi các rễ C5 và C6 đã bị nhổ, rễ C7 cùng bên ở dạngmỏm cụt còn liên hệ với tủy sống hoặc còn lành lặn hoàn toàn (không bị đứt)thì có thể sử dụng làm nguồn cho

1.4.1.3 Chuyển cơ tự do chức năng (Functioning-Free Muscle Transfer)

Phương pháp này được Doi K và CS giới thiệu từ năm 1995 Kỹ thuậtngày càng hoàn thiện và phát triển thành hai nhóm kỹ thuật là chuyển đơn đểphục hồi gấp khuỷu và chuyển kép (Double free - muscle transfer) phối hợpvới tái phân bố thần kinh vùng vai để phục hồi đồng thời giạng vai, gấp khuỷu

và gấp - duỗi các ngón tay

1.4.1.4 Trồng lại các rễ bị nhổ vào tủy sống

Phương pháp được nghiên cứu trên động vật thực nghiệm từ thập niên 80của thế kỷ XX, cũng đã được một số phẫu thuật viên áp dụng trên người, tuynhiên phẫu thuật phức tạp với kết quả rất hạn chế

1.4.2 Chiến lược tái phân bố thần kinh ở chi liệt

Tái phân bố thần kinh từ nhiều nguồn cho để:

- Phục hồi giạng và xoay ngoài vai: nguồn chuyển cho thần kinh trên vaithường dùng là thần kinh XI, thần kinh hoành Nguồn chuyển cho thần kinhnách có thể sử dụng thần kinh hoành, thần kinh XI, rễ C7 bên lành, thần kinhliên sườn Với những trường hợp phục hồi sau chuyển thần kinh không đủ

khỏe, có thể phẫu thuật bổ sung bằng chuyển điểm bám cơ gân cơ thang tớiđiểm bám gân cơ delta qua đoạn ghép cân lấy từ mạc căng đùi ngoài.

- Phục hồi gấp khuỷu: phục hồi gấp khuỷu được ưu tiên với nguồn chothần kinh tốt nhất, đặc biệt nguồn cho là mỏm cụt rễ C5 hoặc C6 (còn liên hệvới tủy sống) Khi không có nguồn này, có thể sử dụng rễ C7 lành bên đốidiện, thần kinh hoành, thần kinh XI, thần kinh liên sườn

- Phục hồi duỗi khuỷu: làm vững khớp khuỷu và thuận lợi cho phục hồicác động tác vùng cổ-bàn tay Tuy nhiên, phục hồi duỗi khuỷu khó hơn nhiều

so với phục hồi gấp khuỷu

Phục hồi vận động, cảm giác vùng cẳng-bàn tay: phục hồi lại vận động

và cảm giác vùng cẳng-bàn tay ở những trường hợp liệt hoàn toàn ĐRTKCT

là một thách thức, khó khăn lớn nhất hiện nay Một số phương pháp đã đượcgiới thiệu như chuyển thần kinh liên sườn, thần kinh trụ hoặc bó ngoài nhằmmục đích phục hồi cảm giác nhiều hơn là vận động Việc chủ động chuyển cơ

tự do chức năng để phục hồi vận động cùng cẳng-bàn tay đang là một hướngđiều trị thu hút được sự quan tâm của nhiều tác giả

1.4.3 Phẫu thuật điều trị đau chi liệt sau tổn thương

Phẫu thuật thăm dò, tái phân bố thần kinh sớm không những cải thiện vềmặt vận động mà còn có tác dụng làm giảm triệu chứng đau sau nhổ rễ Điềutrị đau bắt đầu bằng điều trị nội khoa với các thuốc giảm đau như các dẫn xuấtcủa narcotics, chống trầm cảm ba vòng, chống loạn thần, chống động kinh Ởmột số trường hợp đau nặng, kéo dài và trơ với điều trị nội khoa thì bệnh nhânnên được phẫu thuật giảm đau bằng cách hủy đường vào rễ sau (Dorsal rootentry zone lesion), phẫu thuật này được Friedman AH mô tả từ năm 1988

1.4.4 Chuyển rễ C7 bên lành để phục hồi bên liệt

Mất những sợi vận động của rễ C7 ở bên chi lành không gây ảnh hưởng

có ý nghĩa đến chức năng của bất kỳ cơ nào Chuang DC và CS (1993) đề

nghị có thể sử dụng toàn bộ rễ C7 hoặc một nửa rễ C7 bên lành làm nguồncho bên tổn thương.

Chuyển rễ C7 lành bên đối diện cho thần kinh giữa qua đoạn ghép thầnkinh trụ có mạch nuôi trong điều trị nhổ toàn bộ các rễ thần kinh thuộcĐRTKCT được Gu Y và CS thực hiện từ 1986, kết quả được báo cáo vào năm

1996 Sau báo cáo này, nhiều nghiên cứu tiếp theo bao gồm nghiên cứu vềgiải phẫu vi thể, nghiên cứu thực nghiệm và ứng dụng lâm sàng được thựchiện ở nhiều nước trên thế giới Kỹ thuật phổ biến nhất là sử dụng một đoạnghép thần kinh trụ đảo chiều có mạch nuôi, dựa trên cuống mạch bên trụ trên,chuyển một thì hoặc hai thì qua đường hầm dưới da vùng ngực và nền cổ chothần kinh giữa

Phục hồi lại chức năng thần kinh giữa cho các vận động cổ-bàn tay vàcảm giác bàn tay thường được ưu tiên khi chuyển rễ C7 bên lành Kết quảphục hồi gấp cổ tay và các ngón tay đạt mức ≥ M3 thay đổi rất nhiều giữa cácnghiên cứu Trong báo cáo của Songcharoen P và CS (2005), tỷ lệ phục hồinày là 29% các trường hợp, của Terzis JK và CS (2000) là 34%, trong khi cácbáo cáo của Gu Y và CS (1996) là từ 49,2% đến 68,2% Ngược lại, về phụchồi cảm giác thì kết quả phục hồi đạt mức bảo vệ trở lên là rất cao (80 - 95%

số bệnh nhân) và tương đối đồng nhất giữa các nghiên cứu

Những ảnh hưởng và di chứng để lại sau khi cắt rễ C7 bên lành là rốiloạn cảm giác như tê bì, kim châm và dị cảm ở mặt gan các ngón cái, ngón trỏ

và ngón giữa Tuy nhiên, triệu chứng thường cải thiện sau 1 - 2 tháng Nhóm

cơ bị ảnh hưởng vận động là cơ tam đầu và cơ duỗi chung các ngón, thườngảnh hưởng từ mức M2 đến M3, nhưng sức cơ đều cải thiện sau 2 tháng Cótrường hợp rối loạn cảm giác và bại vận động mức độ nặng

Beaulieu JY và CS (2006) khẳng định rằng hoạt động vỏ não đối bên vẫndiễn ra bình thường cho gấp khuỷu từng bên, cả ở tay lành và tay tái phân bố

thần kinh, gấp khuỷu của tay được tái phân bố thần kinh liên quan đến hoạtđộng đồng thời của vỏ não hai bên.

Theo báo cáo của Gao K và CS (2013) thì khả năng phục hồi là 50 - 60%với những bệnh nhân dưới 18 tuổi và tổn thương từ 3 tháng trở xuống

1.5 Sinh lý học dẫn truyền thần kinh:

Dây thần kinh ngoại vi bao gồm các sợi thần kinh, các sợi này bắt đầu từcác neuron vận động ở sừng trước tủy sống Mỗi một neuron vận động cho ramột sợi trục, các sợi trục đi ra theo rễ trước, có thể nhập vào các thân thầnkinh trong các đám rối thần kinh hoặc không, cuối cùng đi vào các thân dâythần kinh ngoại vi rồi tới các bắp cơ

Mỗi sợi trục vận động được bao quanh bằng một bao myelin do các tếbào Schwann xoay nhiều vòng quanh nó tạo ra Dọc theo chiều dài của sợithần kinh, bao myelin không liên tục, ngăn cách nhau bằng những khe hẹp,gọi là nút Ranvier, nơi đó là chỗ tiếp giáp giữa hai tế bào Schwann kế tiếpnhau Xung động thần kinh di chuyển dọc theo sợi thần kinh bằng cách nhảy

từ nút Ranvier này sang nút Ranvier kia Các sợi thần kinh có kích thướckhông đều nhau, sợi có đường kính lớn hơn thì thường có khoảng cách giữacác nút Ranvier xa hơn, nên tốc độ di chuyển của xung động thần kinh sẽnhanh hơn Tốc độ dẫn truyền thần kinh được quyết định bởi bao myelin,trung bình khoảng 50 m/s Các sợi thần kinh thực vật không có bao myelin,dẫn truyền rất chậm

Mỗi sợi trục tách ra nhiều nhánh, mỗi nhánh đi tới một sợi cơ trong cùngmột bắp cơ, tại đây có khớp nối giữa đầu mút tận cùng của nhánh thần kinh đóvới sợi cơ, gọi là synap thần kinh - cơ Xung điện tới màng trước synap làm chocác túi chứa Acetylcholine bị vỡ vào khe synap Acetylcholine đi qua khe synap,tới các thụ cảm thể ở màng sau synap và gây khử cực Sóng khử cực từ màngsau synap lan tỏa ra suốt dọc sợi cơ, gây co cơ Mỗi sợi trục có số lượng nhánh

khác nhau và do vậy chi phối số lượng các sợi cơ nhiều ít khác nhau Người tagọi một đơn vị vận động gồm các sợi cơ do một sợi trục chi phối Như vậy đơn

vị vận động chính là tập hợp gồm neuron vận động cùng sợi trục của nó và cácsợi cơ do nó chi phối Khi một neuron vận động phát xung thì tất cả các sợi cơ

do nó chi phối sẽ co lại, sóng điện do các sợi đó khi co lại tạo ra, tổng hợp lạithành một làn sóng duy nhất, gọi là điện thế của đơn vị vận động (MUP) Sốlượng sợi cơ của đơn vị vận động càng nhiều, thì MUP có biên độ càng cao, nếuchúng càng nằm xa nhau thì MUP có thời khoảng càng dài Acetylcholine cóvai trò là trung gian hóa học để chuyển tiếp xung động thần kinh, còn có tácdụng dinh dưỡng đối với sợi cơ Nếu thân tế bào thần kinh vận động bị cắt rời rakhỏi sợi trục, thì sợi trục sẽ thoái hóa (gọi là thoái hóa wallerian), kéo theo thoáihóa màng sợi cơ và teo cơ Nếu sợi trục được tái sinh, nó sẽ mọc chồi ra cácnhánh mới và vươn tới các sợi cơ và tạo nên một đơn vị vận động mới, khi phátxung sẽ cho một MUP mới

Dây thần kinh cảm giác có sự khác biệt vì giữa các thụ thể cảm giác vàdây thần kinh cảm giác không có synap nào ngăn cách Có hai phương pháp

đo dẫn truyền cảm giác: phương pháp thuận chiều (ordodromic), kíchthích điện vào thụ thể cảm giác ở da, ghi đáp ứng trên dây thần kinh vàphương pháp ngược chiều (antidromic), kích thích điện trên dây thần kinh,ghi đáp ứng ở vùng chi phối cảm giác da

Tổn thương dây thần kinh ngoại biên chia ra làm hai loại: thoái hóa sợitrục và loại hủy myelin Thoái hóa sợi trục gồm hiện tượng mất phân bố thầnkinh và tái phân bố thần kinh, phát hiện được bằng điện cơ kim Bệnh thầnkinh hủy myelin biểu hiện bằng thay đổi tốc độ dẫn truyền, phát hiện bằng đotốc độ dẫn truyền Ngoài ra, chúng ta còn gặp bệnh lý hỗn hợp gồm có hiệntượng mất phân bố thần kinh và sau đó là tái phân bố thần kinh, vừa có tổnthương sợi trục, vừa có hiện tượng hủy myelin

1.6 Khảo sát dẫn truyền thần kinh – Nerve conduction study (NCS)

Khảo sát dẫn truyền thần kinh nhằm đánh giá khả năng dẫn truyền củacác dây thần kinh ngoại biên [8] và số lượng sợi trục còn chức năng thông qua

so sánh biên độ đáp ứng ghi được hai bên (bên tổn thương và bên lành) Cácthông số được khảo sát là tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác, điện thếhoạt động cơ toàn phần (CMAPs), điện thế hoạt động thần kinh cảm giác(SNAPs), thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML) [1] Các thông số ghi nhậnđược qua khảo sát được so sánh với giá trị bình thường (bảng 3) và so sánhhai bên Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền thần kinh được sử dụng trong đánhgiá tổn thương ĐRCT gồm [2] [9]:

a Khảo sát dẫn truyền vậ n độ ng (motor study)

Khảo sát dẫn truyền vận động là kỹ thuật sử dụng kích thích điện mộtchiều, kích thích dây thần kinh vận động ở hai vị trí và ghi lại điện thế hoạtđộng của cơ do dây thần kinh ấy chi phối [3] Các thông số ghi nhận được khikhảo sát dẫn truyền vận động gồm: thời gian tiềm vận động ngoại vi (DML),vận tốc dẫn truyền vận động (MCV), biên độ của các điện thế hoạt động cơtoàn phần (CMAPs) Biên độ CMAPs phản ánh số lượng sợi trục và sợi cơcòn chức năng, DML và MCV phản ánh khả năng dẫn truyền của sợi thầnkinh hay sự toàn vẹn của bao myelin

Tổn thương ĐRCT thường gây tổn thương sợi trục thứ phát, do vạ ̂yDML và MCV hầu như bình thường, trong khi biên độ CMAPs giảm [3]

Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền vận động trong tổn thươngĐRTKCT là dây thần kinh giữa, dây thần kinh trụ hai bên (bảng 1)

Bảng 1.1 Khảo sát vậ n độ ng các dây thần kinh

Dây thần kinh Cơ ghi đáp ứng Vị trí kích thích

Thần kinh giữa Dạng ngắn ngón cái Cổ tay

Rãnh nhị đầu trongThần kinh trụ Dạng ngón út

Cổ tayDưới khuỷuTrên khuỷu

Hình 1.11 Khảo sát dẫn truyền vậ n độ ng dây thần kinh giữa

Hình 1.12 Khảo sát dẫn truyền vậ n độ ng dây thần kinh trụ

b Khảo sát dẫn truyền cảm giác (sensory study)

Trong nghiên cứu, sử dụng phương pháp ghi đáp ứng ngược chiều dẫntruyền cảm giác (kích thích trên dây thần kinh và ghi đáp ứng trên vùng da dodây thần kinh được kích thích chi phối) [3] Các thông số ghi nhạ ̂n gồm cóthời gian tiềm cảm giác ngoại vi (DSL), tốc độ dẫn truyền cảm giác (SCV),biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAPs) Biên độ SNAPs phản

ánh số lượng sợi trục còn chức năng, DSL và SCV phản ánh khả năng dẫntruyền của sợi thần kinh, hay sự toàn vẹn của bao myelin.

Tổn thương ĐRCT thường gây tổn thương sợi trục thứ phát, do vậy DSL vàSCV hầu như bình thường hoặc biến đổi nhẹ, trong khi biên độ SNAPs giảm.Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền cảm giác trong tổn thươngĐRCT là dây thần kinh giữa (ghi tại ngón I và II), dây thần kinh trụ (ghi tạingón V), bì cẳng tay trong, bì cẳng tay ngoài ở hai bên (bảng 1.2)

Bảng 1.2 Khảo sát cảm giác các dây thần kinh

Dây thần kinh Vị trí ghi đáp ứng Vị trí kích thích

Thần kinh bì cẳng tay

trong 1/3 trên, mặt trong cẳng tay Lồi cầu trong

Thần kinh bì cẳng tay

ngoài

1/3 trên, mặt trước ngoài

Hình 1.13 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh giữa

Hình 1.14 Khảo sát dẫn truyền cảm giác dây thần kinh trụ

Hình 1.15 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay ngoài

Hình 1.16 Khảo sát dẫn truyền cảm giác thần kinh bì cẳng tay trong

Bảng 1.3 Giá trị khảo sát dẫn truyền bình thường

Dây thần kinh Khảo sát vậ n độ ng Khảo sát cảm giác

Bì cẳng tay trong >45m/s >6μVV

1.6.1 Ghi điện cơ đồ

Ghi điện cơ đồ là kỹ thuật khảo sát điện thế hoạt động của cơ xươngbằng điện cực kim nhằm đánh giá chức năng của cơ xương và chức năng dẫntruyền, chi phối của dây thần kinh vận động Sử dụng điện cực kim lưỡng cựcđồng tâm, đâm vào bắp cơ và ghi lại các hoạt động điện của sợi cơ ở trạngthái cơ nghỉ, cơ co vừa và cơ co gắng sức[ CITATION Ros12 \l 1033 ]11.Trạng thái cơ nghỉ: bệnh nhân thư giãn bắp cơ cần khảo sát, trong khi cơđang thư giãn tiến hành đâm điện cực kim xuyên qua da vào cơ Đâm kimtừng nấc một nhằm khảo sát các hoạt động điện của bắp cơ đó do đâm kimgây ra Giảm điện thế đâm kim gặp trong các bệnh lý có giảm số lượng cácsợi cơ lành mạnh, trong các trường hợp teo cơ, xơ hóa cơ Tăng điện thế đâmkim gặp các bệnh lí gây mất ổn định màng sợi cơ như bệnh thần kinh gây mấtphân bố thần kinh, bệnh cơ, loạn trương lực cơ[ CITATION Ngu131 \l

1033 ]2 Dừng kim và giữ nguyên vị trí kim trong bắp cơ đang thư giãn hoàntoàn, không có sự co cơ, tìm kiếm các hoạt động điện tự phát của cơ đó nếu

có Điện thế tự phát gồm các loại: co giật sợi cơ (fibrillation-Fib), sóng nhọndương (positive sharp wave-PSW), điện thế co giật bó cơ (fasculation-Fasc),phóng điện phức hợp lặp lại (compose relatitive discharge-CRD), phóng điệnkiểu tăng trương lực (myokimic) Sự xuất hiện điện thế tự phát phản ảnhtình trạng mất chi phối thần kinh giai đoạn bán cấp của tổn thương thần kinh.Căn cứ vào sự bất thường của các nhóm cơ có thể giúp định khu vị trí tổnthương của dây, đám rối và rễ thần kinh[CITATION JUN13 \l 1033 ]3 Hiệphội điện cơ Hoa Kỳ chia độ điện thế tự phát (điện thế mất chi phối thần kinh)

do tổn thương sợi trục thành bốn mức độ theo bảng 4[CITATION Lyn04 \l