Phân tích vai trò của chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình động mạch não

Trên phim CLVT thì CMDMN là hình ảnh tăng tỉ trọng ở các khoang d-ới nhện ở nền sọ bể trên yên, bể quanh thân não, thung lũng Sylvius, các kheliên bán cầu, lều tiểu não, thậm chí ở các c

đặt vấn đề

Phần lớn các túi phình ĐMN chỉ đợc phát hiện khi có biến chứng vỡ Tỉ

lệ vỡ túi phình hàng năm đợc đánh giá trung bình là từ 10 – 15 ngời/ 100.000dân [69], [71] Vỡ túi phình ĐMN gây CMDMN thậm chí cả chảy máu trongnão và não thất, là bệnh cảnh cấp cứu ngoại khoa thần kinh nặng, diễn biếnphức tạp, với nhiều biến chứng, tỉ lệ tử vong và di chứng cao Vì vậy chẩn

đoán, xử trí sớm, và có khả năng dự đoán, cũng nh có biện pháp phòng ngừa,

điều trị tích cực các biến chứng sau CMDMN đóng vai trò quan trọng làmgiảm tỉ lệ tử vong và di chứng nặng Để đạt đợc tiêu chí này có sự đóng gópkhông nhỏ của các phơng pháp thăm dò hình ảnh, đặc biệt là chụp CLVT vàchụp ĐMN

Mặc dù, CMDMN và túi phình ĐMN đã đợc biết từ những thế kỷ trớc,song ở thời điểm đó các thày thuốc đã không thể chẩn đoán đợc vỡ túi phìnhkhi bệnh còn sống, và cũng không thể chẩn đoán đợc trớc mổ túi phình ĐMNcha vỡ (năm 1886, Horsley phát hiện trong mổ một túi phình ĐMN, khi mổmột bệnh nhân với chẩn đoán u não trớc mổ) Sự ra đời của các phơng phápthăm dò hình ảnh đã đánh dấu những bớc ngoặt lớn trong lịch sử chẩn đoán và

điều trị CMDMN do vỡ túi phình ĐMN, làm thay đổi hẳn phơng thức chẩn

đoán và nâng cao kết quả điều trị Thật vậy, ở đầu thế ký XX, chẩn đoánCMDMN dựa vào dấu hiệu lâm sàng và chọc dò DNT, nhng cha chẩn đoán đ-

ợc nguyên nhân của chảy máu là do vỡ túi phình ĐMN Năm 1927, Egas –Moniz phát minh ra phơng pháp chụp ĐMN đã cho phép các thày thuốc lâmsàng chẩn đoán đợc vỡ túi phình ĐMN ở bệnh nhân CMDMN khi còn sống[64], và từ đó việc điều trị túi phình ĐMN mới thực sự khởi sắc, với điều trịthành công vỡ túi phình bằng bọc cơ của Norman Dott năm 1931, và thànhcông của Dandy khi kẹp túi phình bằng clip bạc năm 1937 [34] Từ giai đoạnnày, chẩn đoán CMDMN do vỡ túi phình ĐMN bằng lâm sàng, chọc dò DNT

và chụp ĐMN

ở những năm đầu của thập kỷ 70 của thế kỷ XX, sự phát minh và ứngdụng chụp CLVT trong PTTK thực sự là một cuộc cách mạng trong chẩn đoánhình ảnh Chụp CLVT đã cho phép chẩn đoán CMDMN nhanh chóng, chínhxác và an toàn hơn, làm giảm đáng kể việc áp dụng phơng pháp chọc dò DNT

gây sang chấn Từ đó CMDMN do vỡ túi phình ĐMN đợc chẩn đoán bằnglâm sàng, chụp CLVT, và chụp ĐMN Chọc dò DNT chỉ còn đợc áp dụng khikhông thấy có dấu hiệu chảy máu trên phim chụp CLVT.

Sự hiểu biết ngày càng rõ hơn về những biến chứng tiềm ẩn sau vỡ túiphình ĐMN, sự áp dụng ngày càng hiệu quả các phơng pháp chẩn đoán hình

ảnh, cùng với sự ra đời của các thế hệ máy chụp mới ngày càng hiện đại đã đ avai trò của chẩn đoán hình ảnh lên một tầm cao mới và đạt đợc độ nhậy cũng nh

độ đặc hiệu ngày càng cao, làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong và di chứng vỡ túiphình ĐMN Vì vậy chúng tôi viết chuyên đề này nhằm mục đích:

Phân tích vai trò của chụp cắt lớp vi tính và chụp động mạch não trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình động mạch não.

1 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn

đoán, điều trị và theo dõi vỡ túi phình ĐMN.

1.1 Chẩn đoán xác định chảy máu dới màng nhện

Chụp CLVT là phơng pháp thăm khám chủ yếu để chẩn đoán CMDMNcũng nh các dạng chảy máu khác do vỡ túi phình Cần phải chụp sớm, càngsớm càng tốt sau tai biến, vì trong một số trờng hợp khi lợng máu ít ở dớimàng nhện có thể bị tiêu đi, không còn thấy trên phim CLVT chụp muộn Khichụp CLVT không tiêm thuốc cản quang đợc thực hiện trong vòng 24 giờ sauchảy máu thì 92 – 95% trờng hợp vỡ túi phình ĐMN có thể phát hiện đợcdấu hiệu chảy máu [9]

Trên phim CLVT thì CMDMN là hình ảnh tăng tỉ trọng ở các khoang

d-ới nhện ở nền sọ (bể trên yên, bể quanh thân não), thung lũng Sylvius, các kheliên bán cầu, lều tiểu não, thậm chí ở các cuốn não trên vỏ đại não (hình 1).CMDMN là dạng chảy máu thờng gặp nhất của vỡ túi phình động mạch não,cũng có thể thấy phối hợp chảy máu trong não và/ hoặc chảy máu não thất,hiếm khi làm máu tụ dới màng cứng

Hình 1: Hình ảnh chụp CLVT của chảy máu dới màng nhện

Độ nhạy của CLVT trong chẩn đoán CMDMN do vỡ túi phình thay đổitheo thời điểm chụp (tức là khoảng thời gian từ khi chảy máu đến khi chụp).Theo Adam và cộng sự [9] thì 95% bệnh nhân có dấu hiệu chảy máu trênphim CLVT chụp ở ngày xảy ra tai biến và tỉ lệ này giảm chỉ còn 77% khichụp ở ngày thứ 5 sau chảy máu

1.2 Chẩn đoán nguyên nhân vỡ túi phình và vị trí túi phình vỡ

Vỡ túi phình ĐMN là nguyên nhân thờng gặp nhất ở CMDMN, nhngkhông phải tất cả các trờng hợp CMDMN đều do vỡ túi phình ĐMN Nếu không

kể nguyên nhân chấn thơng thì CMDMN có thể còn do: vỡ khối dị dạng thông

động – tĩnh mạch não, rối loạn đông máu, viêm ĐMN, và không rõ nguyênnhân Theo Meyer và cộng sự thì hơn 80% các trờng hợp CMDMN không dochấn thơng là do vỡ túi phình ĐMN, vì vậy nếu trên phim chụp CLVT cóCMDMN thì trớc hết cần nghĩ đến vỡ túi phình ĐMN Vì CMDMN do vỡ túiphình có những nét đặc trng và máu thờng tập trung nhiều ở vị trí vỡ, nên dựa

vào sự phân bố của máu trên phim chụp CLVT, có thể chẩn đoán đợc nguyênnhân chảy máu là do vỡ túi phình và vị trí vỡ.

- Trong trờng hợp CMDMN đơn thuần: Vỡ túi phình động mạch thôngtrớc: máu thờng tập trung nhiều ở khe liên bán cầu trớc, ở bể đáy trên yên vàphân bố đều và đối xứng ở thung lũng Sylvius hai bên (hình 2)

Vỡ túi phình động mạch não giữa: máu khu trú nhiều nhất ở thung lũngSylvius bên chảy máu, máu cũng có thể lan toả xuống cả bể đáy nền sọ vàsang cả thung lũng Sylvius bên đối diện, nhng phân bố không đối xứng haibên (hình 3)

Hình 4: Xuất huyết dới nhện vỡ túi phình động mạch cảnh trong

Vỡ túi phình động mạch quanh thể trai: máu thờng khu trú nhiều ở kheliên bán cầu trớc và bể quanh thể trai (hình 5)

Hình 5: Vỡ túi phình động mạch quanh thể trai

- Khi có máu tụ trong não phối hợp:

Vị trí của khối máu tụ có thể hớng tới nguyên nhân do vỡ túi phình và

vị trí vỡ Một số vị trí điển hình của khối máu tụ do vỡ túi phình ĐMN là [55],[58], [72]: Khối máu tụ thái dơng: gợi ý vỡ túi phình ĐMN giữa (hình 6).Khối máu tụ ở thể trai: vỡ túi phình động mạch quanh thể trai Khối máu tụ ởthuỳ đảo: gợi ý vỡ túi phình ngã ba động mạch cảnh trong

Hình 6 CLVT vỡ túi phình ĐM não

giữa P (Khối máu tụ thái dơng P)

Hình 7 Khối máu tụ ở Trán-nền do

vỡ túi phình động mạch thông trớc [37],[58], 54% túi phình động mạch thôngtrớc vỡ có chảy máu não thất [3]

- Chẩn đoán phân biệt CMDMN do vớ túi phình với:

+ CMDMN do các nguyên nhân khác: chiếm khoảng gần 20% các ờng hợp [7], [45], [44], [74] Chẩn đoán phân biệt dựa trên: sự phân bố củamáu ít đặc trng, tuổi bệnh nhân, tiền sử sử dụng các thuốc chống đông, tiền sửcác bệnh nội khoa có rối loạn đông máu

tr-+ CMDMN quanh trung não (Perimesencephalic): chiếm khoảng 8%CMDMN không do chấn thơng [45], [44], [54], và chụp ĐMN thờng khôngthấy túi phình Chẩn đoán phân biệt dựa vào đặc điểm chảy máu là máu thờngtập trung ở ngay phần trớc của thân não, thờng gặp nhất ở bể trớc cầu não, kheliên bán cầu sau, có thể ở phần sau của bể trên yên, hiếm khi lan rộng đến kheliên bán cầu trớc và thung lũng Sylvius hai bên

- Chẩn đoán phân biệt khối máu tụ trong não do vỡ túi phình với cácnguyên nhân khác:

+ Do cao huyết áp: khối máu tụ thờng ở vùng bao trong, không có máu ởtrong khoang màng nhện, bể đáy, bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp (hình 8)

+ Chảy máu trong não do u não: vị trí thay đổi, kèm theo có dấu hiệuchèn ép và phù nề quanh khối u.

Hayward và cộng sự [31] cho rằng bằng chụp CLVT có thể chẩn đoánchính xác nguyên nhân chảy máu ở 90% trờng hợp khối máu tụ trong não

Tuy nhiên dựa vào sự phân bố của máu trên phim chụp CLVT để chẩn

đoán nguyên nhân vỡ túi phình và vị trí của túi phình vỡ thì độ nhạy và độ đặchiệu sẽ không cao, trong một số trờng hợp cũng rất khó khăn Chẩn đoán sẽchính xác hơn khi thấy đợc hình ảnh túi phình trên phim chụp CLVT không và

có tiêm thuốc cản quang ở vị trí tập trung nhiều máu Đó là hình ảnh giảmhoặc đồng tỉ trọng, tròn đều, ranh giới rõ, bắt thuốc thuốc cản quang mạnh,thành túi phình đôi khi có canxi hoá, thờng gián đoạn, theo hình vòng cung.Trong một số trờng hợp, túi phình bị lấp đầy bởi máu cục, nó sẽ không thay

đổi tỉ trọng sau khi tiêm thuốc cảm quang Vị trí túi phình thờng ở sát nền sọ

và liên tiếp hoặc kề sát ngay thân các động mạch lớn Không có dấu hiệu phùnão xung quanh tổn thơng (hình 10)

Hình 10: Túi phình ĐM thông sau phải

Tỉ lệ túi phình thấy trên phim chụp CLVT rất thay đổi tuỳ theo từngnghiên cứu, từ 5,5% trong nghiên cứu của Adam và cộng sự [9] cho tới 67% theoGhoshhajra và cộng sự [26] Tỉ lệ này sẽ phụ thuộc vào kích thớc, vị trí túi phình,thế hệ máy chụp CLVT, độ dầy của mỗi lớp cắt khi chụp, mức độ chảy máu ởtrong khoang dới nhện, kinh nghiệm của các nhà X quang [43], [53] TheoGhoshhajra và cộng sự [26] thì có thể phát hiện là túi phình động mạch thông tr-

- Trờng hợp tình trạng bệnh nhân nặng, bị đe doạ bởi khối máu tụ lớntrong não, chụp CLVT chỉ ra trục mạch máu não mang túi phình và chỉ cầnchụp cấp cứu một trục mạch này, để nhanh chóng phẫu thuật cấp cứu lấy máu

tụ và kẹp cổ túi phình Một thăm dò đầy đủ bốn trục mạch máu não sẽ đợcthực hiện sau mổ khi tình trạng bệnh nhân cho phép [71]

- Chụp mạch nóo CLVT trờn mỏy đa dóy (MDCTA): với sự ra đời mỏy

đa dóy từ năm 2000, đặc biệt mỏy 64 dóy từ năm 2005, đó tạo bước tiến nhảyvọt trong chẩn đoỏn PĐMN núi chung và nhất là PĐMN cú kớch thước nhỏ dothực hiện rất nhanh, với độ phõn giải khụng gian và thời gian rất cao TheoWintermark và cs 2003, nhận thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chớnh xỏc củaMDCTA 4 dóy lần lượt từ 99%, 95,2% và 98,3% Theo McKinney và cs

2007, MDCTA 64 dóy cú độ nhạy phỏt hiện cỏc PĐMN nhỏ <4mm đạt 92,3%

và cú sự đồng nhất cao đỏnh giỏ kớch thước tỳi so với chụp mạch số húa xúanền (DSA)

Theo Trần Anh Tuấn và cs 2008, MDCTA 64 dóy phỏt hiện PĐMN cú

độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chớnh xỏc lần lượt là 94,5%, 97,6% và 95,5%

Hình 11: Hình PĐMN trên ảnh MDCTA 64 và DSA

Tỳi phỡnh động mạch thụng sau phải hoàn toàn giống nhau trờn chụp

MDCTA tỏi tạo VRT (a) với ảnh chụp DSA (b) (mũi tờn)

Chụp MDCTA dễ dàng thực hiện được trong cấp cứu để giỳp chẩnđoỏn nhanh và đủ để loại trừ PĐMN, khi đú chụp mạch DSA cú thể khụngcần chỉ định thờm Hơn nữa chụp MDCTA rất cú ớch xỏc định vụi húa, huyếtkhối trong PĐMN và giỳp quyết định hướng điều trị tốt nhất (Hỡnh 11 a,b)

1.3 Vai trò của chụp CLVT trong tiên lợng sau vỡ túi phình

Khi chụp CLVT đợc thực hiện sớm trong vòng ba ngày đầu có thể cho phép:

- Tiên lợng mức độ nặng: Tình trạng nặng khi có khối máu tụ trong não

lớn, và/hoặc có chảy máu não thất nhiều, dấu hiệu phù não với xoá bể đáy

+ Khối máu tụ trong não do vỡ túi phình là một yếu tố tiên lợng xấu, cónguy cơ tử vong cao và di chứng nặng Theo Niemaan và cộng sự [39] thì 92%bệnh nhân ở tình trạng lâm sàng rất nặng khi vào viện Tỉ lệ tử vong khi cókhối máu tụ trong não thay đổi từ 38 – 44% và chỉ 9% bệnh nhân xuất việnkhông có di chứng thần kinh quan trọng [8], [61], [71] Trong một nghiên cứu

mổ tử thi của Reynold và cộng sự [42] thì máu tụ trong sọ là nguyên nhân tửvong của 87% các trờng hợp vỡ túi phình

+ Chảy máu não thất cũng là yếu tố tiên lợng nặng sau vỡ túi phình.Trong nghiên cứu của Mohr và cộng sự [37] ở 91 bệnh nhân chảy máu nãothất do vỡ túi phình, thì tỉ lệ tử vong là 64% Chảy máu não thất càng nhiều thìtiên lợng càng nặng Theo Roos và cộng sự [50] thì không có bệnh nhân nàosống khi có chảy máu não thất với thể tích 20ml và tất cả bệnh nhân này đều ởtình trạng lâm sàng rất xấu ngay sau chảy máu

- Tiên lợng nguy cơ co thắt mạch máu não: co thắt mạch máu não là

hiện tợng co thắt các sợi cơ trơn của thành mạch do tác động của

ôxyhémoglobine là sản phẩm của quá trình tiêu máu dới màng nhện Mức độ

co thắt có liên quan với lợng máu ở khoang dới nhện, lợng máu càng nhiều thìnguy cơ và mức độ co thắt mạch máu não càng lớn Fischer và cộng sự [22] đãchỉ ra sự liên quan giữa mức độ co thắt và lợng máu ở dới màng nhện trênphim chụp CLVT, có bốn độ CMDMN (bảng 1), độ Fischer càng lớn thì nguycơ co thắt mạch máu não càng cao và mức độ càng nặng

Bảng 1: Phân độ chảy máu dới màng nhện theo Fischer

Độ 1 Không thấy chảy máu dới màng nhện

Độ 2 Chảy máu dới màng nhện có độ dày <1mm

Độ 3 Chảy máu dới màng nhện dày >1mm

Độ 4 Chảy máu dới màng nhện nhiều và lan toả, có hoặc không

có chảy máu não thất và máu tụ trong nãoTrong nghiên cứu của Kisler và cộng sự cho thấy: co thắt mạch máunão xảy ra ở 20/22 bệnh nhân có lợng máu dới nhện nhiều, và chỉ 5/19 bệnhnhân không thấy hoặc có CMDMN ít trên phim chụp CLVT

- Tiên lợng nguy cơ giãn não thất: Giãn não thất sau CMDMN là do

cản trở lu thông và rối loạn hấp thu DNT, vì vậy khi có CMDMN nhiều vàchảy máu não thất thì nguy cơ giãn não thất rất cao Hai yếu tố nguy cơ nàycũng đợc khẳng định trong nghiên cứu của Doraiz và cộng sự [19]

1.4 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong theo dõi và điều trị

1.4.1 Chẩn đoán chảy máu tái phát

Chảy máu tái phát là biến chứng nặng, thờng gặp, xấp xỉ khoảng 20%trong vòng hai tuần đầu sau chảy máu và tỉ lệ tử vong rất cao có thể tới 80%[25], [51] Chụp CLVT là phơng pháp rất hữu hiệu để chẩn đoán chảy máu táiphát Biểu hiện của chảy máu tái phát là sự tăng khối lợng và kích thớc củamáu dới màng nhện, máu trong não thất và/ hoặc khối máu tụ trong não khitrên phim chụp CLVT kiểm tra [41] Theo Weisberg và cộng sự [60] thì có thểchẩn đoán chảy máu tái phát khi thấy máu ở bể đáy trên phim chụp CLVTkiểm tra 7-10 ngày sau chảy máu lần đầu (hình 12)

Hình 12: CLVT chảy máu lần đầu bên trái và CLVT lần 2 có chảy máu

tái phát (bên phải)

Tuy vậy, trong một số trờng hợp chụp CLVT cũng khó có thể phát hiện

đợc chảy máu tái phát Theo các tác giả nguyên nhân là do chụp CLVT không

đủ khả năng để phát hiện và một lợng máu nhhỏ có thể gây ra các triệu chứnglâm sàng nhng không làm thay đổi dấu hiệu Xquang

1.4.2 Chẩn đoán giãn não thất

Trong quá trình điều trị CMDMN do vỡ túi phình ĐMN, giãn não thất

là một trong những biến chứng có thể gây ra suy giảm tri giác của bệnh nhân,

đòi hỏi phải can thiệp cấp cứu dẫn lu não thất Giãn não thất có thể xuất hiệnsớm trong vòng 3 ngày đầu sau chảy máu (giãn não thất cấp tính) hoặc xuấthiện ở giai đoạn sau (giãn não thất mạn tính) Giãn não thất xảy ra từ 10 - 30%bệnh nhân, nhng chỉ có 30 – 40% số bệnh nhân này có biểu hiện lâm sàng[28], [33], [76], vì vậy theo dõi bằng chụp CLVT là một biện pháp cần thiết đểphát hiện giãn não thất Giãn não thất biểu hiện trên phim CLVT bằng chỉ số

“hai nhân đuôi” vợt quá giới hạn bình thờng (hình 13) Bình thờng so với tuổichỉ số “hai nhân đuôi” – ở ngời dới 36 tuổi là 0,16; từ 36 – 45 tuổi là 0,17; từ

46 – 55 tuổi là 0,18; từ 56 – 65 tuổi là 0,19 và từ 66 - 75 tuổi là 0,20

Hình 13: Hình ảnh giãn não thất trên CLVT 1.4.3 Chẩn đoán thiếu máu não

Thiếu máu não xảy ra sau CMDMN do vỡ túi phình thờng là hậu quảcủa hiện tợng co thắt mạch máu não Trên phim chụp CLVT thờng biểu hiện

là một vùng giảm tỉ trọng tơng ứng với vùng não mà động mạch chi phối bị cothắt Nói chung thiếu máu não thờng xảy ra chậm vì hiện tợng co thắt mạchmáu não thờng xuất hiện sau 4 gày và với đỉnh cao là ngày thứ 7 – 10 sauchảy máu

1.4.4 Vai trò của chụp CLVT trong theo dõi sau mổ kẹp túi phình

Sau phẫu thuật kẹp cổ túi phình, chụp CLVT có thể phát hiện nhữngbiến chứng nh chảy máu sau mổ, phù não, thiếu máu não, tràn khí trong não

2 vai trò của chụp động mạch não

Phơng pháp chụp ĐMN do Egas – Moniz phát minh ra năm 1927, cho

đến nay phơng pháp này vẫn còn là tiêu chuẩn vàng “ ” để chẩn đoán túi phình

ĐMN

2.1 Chỉ định chụp động mạch não

Một khi đã chẩn đoán CMDMN (không phải do chấn thơng) thì cần chụp

ĐMN một cách hệ thống, càng sớm càng tốt, chụp đủ bốn trục mạch máu (hai

- Thời điểm và trục mạch máu não cần chụp cũng có thể thay đổi tuỳ theotình trạng lâm sàng của bệnh nhân khi vào viện Khi tình trạng bệnh nhân nặng,tối cấp cứu do khối máu tụ trong sọ, thì chỉ chụp mạch não ở một trục mạch máunghi ngờ có túi phình, để can thiệp phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ và kẹp cổ túiphình, rồi sau đó một thăm dò đầy đủ với bốn trục mạch máu não sẽ đợc thựchiện trong giai đoạn sau mổ khi tình trạng bệnh nhân cho phép.

2.2 Vai trò của chụp động mạch não

- Chụp ĐMN cung cấp thông tin một cách chính xác nhất về tình trạngcủa túi phình, tức là về hình dạng, vị trí, kích thớc cổ và kích thớc túi, hớng túiphình, sự liên quan với những mạch máu lân cận Vị trí thờng gặp nhất củacác túi phình động mạch não là ở thân các động mạch lớn ở nền sọ, xungquanh đa giác Willis và 90 – 95% túi phình nằm ở hệ động mạch cảnh trong,chỉ 5 – 10% nằm ở hệ động mạch sống nền [40], [69] Phần lớn các phình

ĐMN là hình túi, có thể có nhiều thuỳ, gắn lên động mạch (gọi là động mạchmang) bởi một cổ, vị trí nổi trội thờng ở ngã ba động mạch, chỗ chia nhánhhoặc chỗ uốn cong các động mạch và đối diện với hớng dòng máu Các vị tríthờng thấy là: túi phình động mạch thông trớc, động mạch não giữa, độngmạch thông sau, động mạch thân nền (hình 14) Đánh giá đầy đủ tình trạngcủa túi phình trớc mổ đóng vai trò đặc biệt quan trọng, đảm bảo sự thành côngcủa phẫu thuật

Hình 14: Túi phình ĐM thông trớc bên trái và túi phình ĐM thông sau bên

phải trên phim ĐMN

ở giai đoạn cấp của CMDMN chụp động mạch não có thể phát hiện

đ-ợc trên 80% túi phình động mạch não vỡ [41] Tỉ lệ âm tính giả trên phimchụp động mạch não lần đầu thay đổi tuỳ theo từng báo cáo từ 11,7 - 16%.Những yếu tố đa đến kết quả âm tính giả là do [13], [17], [41], [45], [44], [54]:hiện tợng co thắt mạch máu não, huyết khối trong lòng túi phình, túi phình cókích thớc nhỏ, sự chèn ép của khối máu tụ trong não, kỹ thuật chụp không đầy

đủ và đọc kết quả không chính xác Theo Perl [41] với sự cải thiện đáng kể vềmặt kỹ thuật và thế hệ máy chụp thì những yếu tố này có thể giảm đi tối thiểu,nhng không bao giờ loại bỏ đợc hoàn toàn

Trong trờng hợp không phát hiện đợc túi phình trên phim chụp ĐMN,cần chụp ĐMN kiểm tra sau 2 – 3 tuần, tuy nhiên chỉ 9% những bệnh nhânnày có thể phát hiện đợc túi phình bị bỏ sót trên phim chụp ĐMN lần đầu[54] Topcuoglu và cộng sự đã nhấn mạnh lợi ích của chụp ĐMN lần hai thậmchí lần ba trong trờng hợp không phát hiện đợc nguyên nhân của CMDMNtrên phim chụp ĐMN lần đầu

- Chụp ĐMN cho phép phát hiện những trờng hợp có nhiều túi phình

ĐMN (hình 15) Đây là bệnh cảnh đặc biệt, đợc báo cáo trong y văn với tỉ lệthay đổi từ 15 – 25% [15], [46], [47], [68], [74], [75], và đặt ra những khókhăn cho việc chẩn đoán vị trí túi phình vỡ cũng nh điều trị Thật vậy, chẩn

đoán và can thiệp nhầm vị trí túi phình vỡ sẽ đa đến thảm hoạ chảy máu táiphát sau mổ, mặt khác cho dù có can thiệp đúng túi phình vỡ thì nguy cơ vỡcủa những túi phình còn lại cũng tăng lên khi điều trị hồi sức chống co thắtmạch máu não ở giai đoạn sau mổ với nghiệm pháp 3H (hémodilution,hypervolémie, hypertension – tức là pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn,tăng huyết áp) Trong nghiên cứu của Hino và cộng sự, chẩn đoán nhầm vị trí vỡxảy ra ở 8% bệnh nhân và 2/3 số bệnh nhân này có chảy máu tái phát sau mổ

Hình 15: Đa túi phình trên phim chụp ĐMN

Trong trờng hợp nhiều túi phình, chụp ĐMN có thể xác định đợc vị trítúi phình vỡ dựa trên: hình dạng túi phình (túi phình có kích thớc lớn, bờ túiphình không đều, nhất là lại có nhú ở đáy túi phình), sự co thắt mạch máu nãotại chỗ, sự di lệch của các mạch máu não lân cận Chẩn đoán xác định túiphình vỡ trong bệnh cảnh nhiều túi phình ĐMN cho phép đặt ra chiến lợc điềutrị hợp lý và đạt đợc kết quả cao

- Trên phim chụp ĐMN có thể thấy đợc hiện tợng co thắt mạch máunão và đánh giá đợc mức độ co thắt Geogre [73] chia mức độ lan rộng của cothắt mạch máu não trên phim chụp ĐMN thành 4 độ (bảng 2)

Hình 16: Hình ảnh co thắt mạch não trên phim chụp ĐMN

- Chụp ĐMN cho phép phát hiện những tổn thơng, dị dạng mạch máunão phối hợp với túi phình nh: khối dị dạng thông động – tĩnh mạch não, bấtthờng của các ĐMN ở đa giác Wills, tổn thơng xơ vữa động mạch cảnh (hình17)

Hình 17: Túi phình ĐM não vỡ và khối dị dạng thông động tĩnh mạch não

- Khi chụp ĐMN, có thể đánh giá đợc vòng nối của hệ thống mạch máunão nh: vòng nối qua động mạch thông trớc (tiêm thuốc cản quang vào một bên

động mạch cảnh đồng thời ép động mạch cảnh đối bên), vòng nối động mạchthông sau (tiêm thuốc vào động mạch đốt sống và ép động mạch cảnh cùngbên) Sự đánh giá này đặc biệt quan trọng khi túi phình động mạch khổng lồ,không thể kẹp đợc cổ mà phải sử dụng phơng pháp thắt động mạch

- Cuối cùng, chụp ĐMN còn cho phép chẩn đoán khối máu tụ trong sọ,hoặc giãn não thất sau vỡ túi phình dựa trên sự di lệch vị trí của các ĐMN, nhnghiện nay với chụp CLVT thì vai trò này của chụp ĐMN không còn giá trị

2.3 Biến chứng của chụp động mạch não

- Biến chứng có thể gặp là vỡ túi phình trong khi chụp ĐMN (hình ảnhthuốc cản quang tràn ra khỏi lòng mạch) Đây là một biến chứng hiếm gặp,

xảy ra từ 1,4 – 4,5% các trờng hợp chụp mạch, nhng thờng rất nặng, tỉ lệ tửvong cao, có thể tới 80% [52], [65] Phần lớn biến chứng này (92 – 100% cáctrờng hợp) xảy ra khi chụp ĐMN đợc thực hiện trong vòng 6 giờ đầu sau chảymáu, vì vậy các tác giả đều khuyến cáo chỉ nên chụp ĐMN sau chảy máu 6giờ

- Các biến chứng thần kinh nh: Giảm thị lực, yếu nửa ngời, nói khó, nhìn

đôi, chóng mặt, dấu hiệu nystagmus có tính chất tạm thời và có thể xảy ra ởkhoảng 4%, hoặc một số tồn tại vĩnh viễn ở 0,33% các trờng hợp [32], [44]

- Các biến chứng khác nh: chảy máu và khối máu tụ ở vị trí chọccatheter, dị ứng, tắc mạch chi rất ít gặp

2.4 Can thiệp nội mạch túi phình sau chụp động mạch não

Sau khi đã chẩn đoán túi phình ĐMN bằng chụp mạch, điều trị nộimạch có thể là bớc tiếp theo đợc tiến hành, chỉ định điều trị dựa trên sự bànbạc và thống nhất của các nhà Xquang thần kinh, hồi sức và PTTK

Điều trị nội mạch túi phình ĐMN đã có từ hơn ba thập kỷ nay, kể từ khiSerbinenko (dẫn từ [38]) là ngời đầu tiên dùng bóng latex, nút động mạchmang để điều trị túi phình ĐMN năm 1973, cho đến khi Guglielmie và cộng

sự [30], [29] thả coil (đó là những vòng xoắn kim loại nhỏ bằng Platime) làmtắc túi phình với những kết quả ban đầu đợc báo cáo năm 1991 Hiện nay,

điều trị nội mạch túi phình ĐMN có hai phơng pháp chính: nút động mạchmang túi phình bằng bóng, làm tắc chọn lọc túi phình bằng coil

Nút động mạch mang túi phình bằng bóng trong trờng hợp túi phìnhkhổng lồ trong xoang tĩnh mạch hang, phình ĐMN không có cổ, hay tìnhtrạng bệnh lý của động mạch mang Nguy cơ lớn nhất của nút động mạchmang là thiếu máu não, vì vậy cần đánh giá đầy đủ tình trạng của tuần hoànbên, các vòng nối qua đa giác Willis, lu lợng dòng máu não (đo bằng Xenon

133, PET, SPECT), và sự dung nạp của não khi nút thẻ động mạch mang trongtối thiểu 30 phút (bệnh nhân không có bất kỳ một dấu hiệu thần kinh nào) trớckhi thả bóng vĩnh viễn Nếu cần thiết, một cầu nối trong – ngoài sọ đợc tiếnhành trớc khi nút động mạch mang, để tránh nguy cơ thiếu máu não Biếnchứng của nút động mạch mang xảy ra 6 – 13,4% các trờng hợp [35], chủyếu là thiếu máu não, tắc mạch do huyết khối, vỡ động mạch mang hoặc vỡtúi phình trong khi làm thủ thuật

Làm tắc chọn lọc túi phình bằng coil: Coil đợc một catheter đa vàotrong túi phình qua đờng động mạch đùi, sau khi kiểm tra nếu vị trí của Coiltrong lòng túi phình không chính xác, Coil có thể đợc rút ta và đặt lại, cho đếnkhi đạt đợc vị trí thích hợp, thì Coil đợc “thả” Coil thờng dùng là CoilGuglielmi đợc thả bằng dòng điện Mục đích của điều trị là xếp đầy Coil ởtrong túi phình, tạo điều kiện hình thành cục máu đông làm tắc túi phình.Những yếu tố ảnh hởng đến kết quả điều trị là kích thớc cổ túi phình, và vị trítúi phình Trong nghiên cứu của Zubillaga và cộng sự [66] thì tỉ lệ thành côngcủa thủ thuật là 85% với túi phình có cổ <4mm và 15% khi cổ >4mm ở trongnớc, điều trị nội mạch túi phình ĐMN đợc Phạm Minh Thông thực hiện từ5/2001 và cũng đã đạt đợc kết quả bớc đầu [6] Tác giả đã tiến hành nút mạchcho 10 túi phình, thất bại 1 trờng hợp, có 6 túi phình đợc nút bằng Coil và 3túi phình phải gây tắc động mạch mang.

2.5 Vai trò của chụp ĐMN trong kiểm tra và theo dõi sau mổ

Chụp ĐMN kiểm tra sau mổ kẹp cổ túi phình đóng vai trò quan trọng vàcần thiết để khẳng định kết quả phẫu thuật là túi phình đã đợc loại bỏ hoàntoàn, hệ thống động mạch não còn toàn vẹn, cũng nh cho phép phát hiệnnhững túi phình khác bị bỏ sót trên phim chụp ĐMN lần đầu Mặc dù cónhững bớc tiến bộ lớn trên các lĩnh vực gây mê hồi sức và PTTK, nhng khôngphải luôn luôn dễ dàng đặt đợc clip vào cổ túi phình ở sát động mạch mang,

mà không làm hẹp, gấp khúc hoặc tắc các động mạch mão Thực tế, trongphẫu thuật túi phình ĐMN, tỉ lệ tồn d túi phình (là phần túi phình còn sót lại

do kẹp không hết, vẫn còn ngấm thuốc trên phim chụp ĐMN kiểm tra) (hình18) đợc đánh giá trong y văn thay đổi từ 3,8 – 8% [2], [1], [12], [23], [24],[67] và 12% các trờng hợp có tắc ĐMN [11] Nguy cơ của tồn d túi phình làtiếp tục phát triển rồi vỡ hoặc chèn ép các cấu trúc thần kinh lân cận (thânnão, dây thần kinh sọ, tuyến yên), các nguy cơ này càng trở lên nguy hiểm khituổi bệnh nhân còn trẻ Chảy máu tái phát xảy ra ở 20 – 80% các trờng hợptồn d túi phình và 10 – 30% các trờng hợp có biểu hiện chèn ép khi theo dõitrung bình 10 năm sau mổ [27]