NGHIÊN CỨUNỒNG độ VITAMIN b12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI có VIÊM TEO NIÊM mạc dạ dày THEO PHÂN LOẠI KIMURA TAKEMOTO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ---***---TRẦN THỊ HỒNG PHƯƠNG NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN B12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY THEO PHÂN LOẠI KIMURA - TAKEMOTO Chuy

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

-*** -TRẦN THỊ HỒNG PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ VITAMIN B12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ VIÊM TEO NIÊM MẠC

DẠ DÀY THEO PHÂN LOẠI KIMURA - TAKEMOTO

Chuyên ngành : Nội khoa

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN THI VÂN HỒNG

HÀ NỘI – 2016

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những vấn đề chung về viêm dạ dày mạn tính 3

1.1.1 Đại cường về viêm dạ dày mạn tính 3

1.1.2 Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính 5

1.1.3 Dịch tễ học viêm dạ dày mạn tính 11

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 12

1.1.5 Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính 13

1.2 Một số vấn đề về người lới tuổi 14

1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi 14

1.2.2.Thiếu máu người cao tuổi 16

1.2.3 Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi: 16

1.2.4 Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi: 17

1.2.5 Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi 21

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở người lớn tuổi 22

1.3 Những vấn đề về thiếu Vitamin B12 và folate ở người cao tuổi 23

1.3.1.Thiếu vitamin B12 và folate 23

1.3.2 Cận Lâm sàng 23

1.4.Vitamin B12 24

1.4.1 Nguồn gốc Vitamin B12 24

1.4.2 Dược động học của vitamin B12 25

1.4.3 Vai trò của vitamin B12 25

1.4.4 Nguyên nhân thiếu vitamin B12 26

1.4.5 Nhu cầu của vitamin B12 và acid folic cho sự chín hồng cầu 26

1.5 Một số nghiên cứu về Vitamin B12 27

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 31

2.2.3 Cách thức tiến hành 31

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 35

3.1.1 Phân loại bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi: 35

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới: 36

3.1.3 Phân bố bênh nhân theo nguyên nhân gây viêm dạ dày 37

3.1.4 Mức độ nguy cơ ưng thư dạ dày theo phân loại Kimura 38

3.1.5 Phân bố thiếu máu theo nhóm tuổi 39

3.1.6 Phân loại thiếu máu theo kích thước hồng cầu: 40

3.2 ĐẶC ĐIỂM THIẾU VITAMIN B12 CỦA BỆNH NHÂN VIÊM DẠ DÀY MẠN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 40

3.2.1 Đặc điểm về lâm sàng: 40

3.2.2 Kết quả hồng cầu máu ngoại vi của BN viêm dạ dày mạn trong nhóm nghiên cứu 41

3.2.2 Phân bố mức độ thiếu máu 42

3.2.3 Mối liên quan giữa thiếu máu và Kimura 43

3.3 VITAMIN B12 HT Ở BN VIÊM DẠ DÀY MẠN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 44

3.3.1 Nồng độ Vitamin B12 HT 44

3.3.2 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 45

3.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT với phân loại viêm dạ dày mạn Kimura 46

3.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 với nhóm nguyên nhân gây bệnh viêm dạ dày 47

3.3.4 So sánh tỷ lệ nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm mức độ cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn theo phân loại Kimura 49

3.3.5 So sánh tỷ lệ nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm mức độ lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày mạn theo phân loại Kimura 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA 9

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi 18

Bảng 1.3: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi 21

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Nguyên nhân gây viêm dạ dày 37

Bảng 3.3.Mức độ nguy cơ nguy viêm dạ dày theo phân loại Kimura 38

Bảng 3.4: Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân 40

Bảng 3.5: Triệu chứng thực thể của bệnh nhân 41

Bảng 3.6 Các chỉ số hồng cầu máu ngoại vi BN viêm dạ dày mạn 41

Bảng 3.7 Phân bố mức độ thiếu máu 42

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa mức độ thiếu máu và Kimura 43

Bảng 3.9 Nồng độ Vitamin B12 HT 44

Bảng 3.10.Mức độ thiếu Vitamin B12 45

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT với phân loại viêm dạ dày Kimura 46

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT 47

với nhóm nguyên nhân gây bệnh viêm dạ dày 47

Bảng 3.13 Nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm ở bệnh nhân viêm dạ dày theo phân loại Kimura 49

Bảng 3.14 Nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm mức độ lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày theo phân loại Kimura 50

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới 36

Biểu đồ 3.2 Nguyên nhân gây viêm dạ dày 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ nguy cơ ung thư dạ dày theo Kimura 38

Biểu đồ 3.4: Phân bố bệnh nhân thiếu máu theo nhóm tuổi 39

Biểu đồ 3.5: Phân bố bệnh nhân theo kích thước hồng cầu 40

Biểu đồ 3.6: Phân bố mức độ thiếu máu 43

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan giữa thiếu máu và Kimura 44

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 45

Biểu đồ 3.9 Mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 ở bệnh nhân viêm dạ dày Kimura 46

Biểu đồ 3.10 So sánh nồng độ Vitamin B12 theo nguyên nhân gây viêm dạ dày mạn 48

Biểu đồ 3.11 So sánh tỷ lệ nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm mức độ cận lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày theo phân loại Kimura49 Biểu đồ 3.12 So sánh tỷ lệ nồng độ vitamin B12 HT có chỉ số bình thường và giảm mức độ lâm sàng ở bệnh nhân viêm dạ dày theo phân loại Kimura 50

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn tính là bệnh có tỉ lệ mắc mới cao và tăng lên cùng tuổiđạt 78 % người trên 50 tuổi và hầu như 100% sau tuổi 70 Ở người bệnh trẻ tuổiviêm dạ dày chủ yếu ở hang vị , sau 15-20 năm toàn bộ niêm mạc dạ dày bị tổnthương ở người già.Quá trình viêm dai dẳng kết hợp giảm tiết acid dạ dày tỷ lệvới mức độ nặng tế bào nền bị phá huỷ và teo niêm mạc ở thân và đáy dạ dày.Quá trình tiêu hoá và hấp thụ chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hoá bị suy giảm ảnhhưởng đến sức khoẻ của người cao tuổi Sự kém hấp thu các yếu tố vi lượngvitamin và khoáng chất ảnh hưởng đến chuyển hoá ở người cao tuổi, đặc biệtvitamin B12 bị sụt giảm rõ rệt ở bệnh nhân viêm dạ dày có teo niêm mạc Do tếbào viền giảm bài tiết yếu tố nội nên hấp thu tích cực Vitamin B12 cũng bị suygiảm Dẫn đến các biến đổi về huyết học và thần kinh đặc trưng của thiếu máu

ác tính Thiếu vitamin B12 cùng với acid folate là vấn đề thường gặp ở ngườicao tuổi nhưng ít được phát hiện và chẩn đoán [1]

Giảm Vitamn B12 huyết thanh có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan : hệmiễn dịch, rối loạn sinh hồng cầu,tổn thương thoái hoá cột sống, tổn thươngdây thần kinh ngoại biên,tổn thương não bộ ở người lớn tuổi [2]

Nồng độ vitamin B12 huyết thanh xu hướng giảm dần theo tuôi,đặc biệt

ở bệnh nhân viêm dày mạn tính lớn tổi khi thời gian bệnh kéo dài dai dẳngcùng với tình trạng lão hoá nhiêu cơ quan Đánh giá được sự thiếu hụt và bổsung kịp thời sẽ cải thiện chức năng sống cho người lớn tuổi, và góp phầnđánh giá mức tổn thương của dạ dày

Ngày nay nội soi dạ dày đã trở nên phổ biến với bệnh nhân nôi trú vàngoại trú ở nhiểu đối tượng bênh nhân và cả người lớn tuôi Phân loại viêm dạdày theo Kimura ra đời 1969 đến thập kỷ qua đã phát huy hữu ích trong đánhgiá tổn thương dạ dày viêm mạn tính bằng hình ảnh nội soi Với giá trí chẩn

đoán hình ảnh có độ nhậy và độ đặc hiệu cao khi so sánh với tổn thương môbệnh học [1],[3],[4].

Để đối chiếu giá trị chẩn đoán hình ảnh tổn thương dạ dày theo phân loạiKimura với các mức độ giảm nồng độ Vitamin B12 huyết thanh do phá huỷ tếbào viền biểu hiện rõ ở người lớn tuổi nên tôi đưa ra nghiên cứu này

Nghiên cứu này hướng đến 2 mục tiêu

1 Khảo sát nồng độ vitamin B12 huyết thanh(HT) ở bệnh nhân cao tuổi có viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura -Takemoto

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT ở bệnh nhân cao tuổi có viêm teo niê mạc dạ dày theo phân loại Kimura- Takemoto

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về viêm dạ dày mạn tính

1.1.1 Đại cường về viêm dạ dày mạn tính [1]

Định nghĩa viêm dạ dày: là tình trạng viêm ở niêm mạc dạ dày ở một nhóm

bệnh có biểu hiện chung ở niêm mạc dạ dày nhưng khác nhau về cơ chế bệnhsinh, biểu hiện lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học

 Một vài phân loại để xem xét viêm dạ dày:

Phân loại theo tính chất cấp tính, mạn tính biểu hiện lâm sàng Phân loại theo đặc điểm mô học đặc trưng cho viêm dạ dày Phân loại theo giải phẫu của dạ dày

Phân loại theo sinh bệnh học trong nhóm viêm dạ dày mạn tính

 Viêm dạ dày mạn: là tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm trong niêm

mạc dạ dày,gồm chủ yếu các tế bào lympho và tương bào, co thể có

tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ưa acid Tình trạngviêm lỗ trỗ, phân bố không đều

Phân loại tế bào học: Dựa trên sự thay đổi bất thường tế bào học của niêm

mạc dạ dày Tổn thương ban đầu ở bề mặt và các tuyến của niêm mạc dạ dày,dần dần phá huỷ các tuyến làm giảm nặng số lượng tuyến teo niêm mạc, cũngnhư thay đổi cấu trúc niêm mạc dạ dày –dị sản ruột

Viêm dạ dày nông: là hình thái tổn thương lớp lamina của màng nhày bề

mặt, kèm theo thâm nhập tế bào viêm và phù tách các tuyến dạ dày Là giaiđoạn đầu của viêm dạ dày mạn tính,các tuyến được bảo tồn và thâm nhậpviêm bị giới hạn bởi lớp lamina Có thể giảm chất nhày niêm mạc và giảmgián phân các tế bào tuyến

Viêm dạ dày teo: là giai đoạn sau của viêm dạ dày mạn, tình trạng thâm

nhiêm tế bào viêm lan tới các phần sâu của màng nhày, các tuyền dần dần bịvặn vẹo phá huỷ và bị tách biệt Vị trí bắt đầu thường ở hang vị lan rộng vàophía gần của thân và đáy dạ dày

Giai đoạn cuối cùng viêm dạ dày mạn là teo dạ dày,các cấu trúc tuyến bị

mất sâu sắc do tác động của mô liên kết,tình trạng thâm nhiễm viêm giảm

nhiều hoặc không còn Niêm mạc bị mỏng thường để lộ các mạch máu nằm

dưới nổi lên khi thăm khám nội soi

Tiến triển viêm dạ dày mạn : có thể biến đổi hình thái phân tử ở các tuyến dạ dày Dị sản ruột là hình thái chuyển các tuyến dạ dày thành các

tuyến nhày ruột non chứa các tế bào hình côc Dị sản ruột có thể ốm đốm

hoặc lan rộng trong niêm mạc dạ dày Dị sản tuyến giả môn vị , các tuyến ở

thân dạ dày mang bộ dạng các tuyến môn hang vị và môn vị xuất hiện ở viêm

dạ dày teo hoặc teo dạ dày

Phân loại viêm dạ dày mạn theo sự phân bố trong niêm mạc dạ dày phối hợp với bênh sinh

Type A: ít phổ biến,đặc tính liên quan thân và đáy dạ dày ít liên quan

hang vị Có thể dẫn đến thiếu máu ác tính Liên quan đến miễn dịch do khángthể chống tế bào viền ,chống yếu tố nội có trong huyết tương và độc với tếbào niêm mạc dạ dày, qua trung gian tế bào làm tổn thương tế bao nhày trongthiếu máu ác tính Kháng thể chống tế bào viền tìm thấy hơn 50% type A vàgần 90 % ở bệnh nhân có thiếu máu ác tính

Type B: là hình thái phổ biến của viêm dạ dày mạn tính Ở người trẻ chủ

yếu viêm hang vi, trong khi đó người già tổn thương toàn bộ dạ dày, ước tínhmất 15 đến 20 năm cho sự chuyển tiếp đó Viêm dạ dày chủ yếu là type B có

tỷ lệ mắc mới tăng lên cùng tuổi,đạt 78% ở người trên 50 tuổi và hầu như100% sau tuổi 70

Helicobacter pylori là tác nhân gây viêm dạ dày mạn type B làm quá

trình viêm dai dẳng và giảm tiết acid dạ dày Điều trị diệt Hp tình trạng tế bàohọc được cải thiện,ngừng điều trị các biến đổi viêm tái phát và vi sinh vật lạixuất hiện Khi tiến triển đến teo dạ dày thì số lượng Hp ít hoặc hiếm thấy ởniêm mạc

Trào ngược mạn tính dịch tuỵ- mật acid mật,đặc biệt lysolecithin là yếu

tố tiềm năng làm phát sinh viêm dạ dày mạn type B

1.1.2 Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính [3],[5],[6]

Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System

Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảngphân viêm dạ dày và đến tháng 9/1994 có sửa đổi và bổ xung với mục đíchthống nhất các phân loại viêm dạ dày đang sử dụng ở nhiều quốc gia.Hệthống này có 2 phần gồm hệ thông phân loại dựa trên nội soi và hệ thốngphân loại MBH, trong đó hệ thống phân loại MBH được chú trọng hơn

Tổn thương viêm dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi

Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (Hang

vị, thân vị, toàn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ(nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương quasát được trong khi soi trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 typ viêm dạ dày sau

+ Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi

lần sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nông

trên có giảmạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

+ Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ

dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên cótrợt nông

+ Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu

khi bơm hơi căng Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới dạngnhững đốm trắng

+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám

bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

+ Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm

mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên cócác đốm giả mạc bám

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

Viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học

Cách đánh giá mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của Whitehead Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhất bao gồm hai loại chính

*Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân và

bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các

tuyến dạ dày phía dưới bình thường.

*Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các

tuyến.Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích

và số lượng các tuyến

Mức độ viêm teo: Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia

các loại viêm teo nhẹ, vừa, nặng

+ Viêm teo nhẹ: Có tổn thương tế bào tuyến, giảm thể tích nhưng ít + Viêm teo vừa: Hình ảnh trung gian giữa viêm teo nhẹ và viêm teo

nặng Niêm mạc trở nên mỏng hơn do teo tuyến, do giảm số lượng tuyến,

khoảng cách giữa các tuyến trở nên xa nhau, có dị sản ruột xuất hiện.

+Viêm teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn, các tuyến

còn lại phân bố theo nhóm, có nơi tế bào tuyến kém biệt hóa, chiều dày niêmmạc giảm rõ Dị sản ruột thường gặp và lan rộng

Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế

bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào)

+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải

rác trong mô đệm

+Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân

bố rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường

+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố

đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm

Mức độ viêm hoạt động: Xác định mức độ viêm hoạt động dựa vào sự

có mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính(BCĐNTT) trong mô đệ m, trong các khe và trong lớp biểu mô phủ bề mặt,biểu mô tuyến

+ Hoạt động nhẹ: Khi BCĐNTT chỉ rải rác ở 1/3 trên của khe và biểu

mô phủ

+ Hoạt động vừa: Khi BCĐNTT không nhiều phân bố ở mô đệ m, các khe, có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe.

+ Hoạt động nặng: Khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm

trong các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thànhcác đám các ổ thâm nhiễ m>2/3 độ sâu của khe

+ Không hoạt động: khi không có xâm nhập BCĐNTT.

* Dị sản ruột (DSR): là sự biến đổi một phần hay toàn bộ cấu trúc của biểu

mô niêm mạc dạ dày sang biểu mô niêm mạc ruột.

+ DSR typ I (DSR hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang

niêm mạc ruột với các tế bào hấp thu có riềm bàn chải và các tế bào hình đài

tiêt sialomucin,các khe tuyến tương đối thẳng cấu trúc đều.

+ DSR typ II (DSR không hoàn toàn): Niêm mạc vùng DSR vẫn còn giữ một phần tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế hình đài tiết sialomucin và các tế bào hình trụ (tế bào trung gian) tiết mucin trung tính

và mucin acid, có ít hoặc không có tế bào hấp thu Cấu trúc của tuyến bị biến đổi với mức độ khác nhau.

+ DSR typ III: gần giống DSR typ II nhưng sulfomucin nhiều hơn, có tế bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài tiết sialomucin hoặc sulfomucin.Cả 3 typ DSR này đều có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân

Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA

Sau 20 năm áp dụng hệ thống phân loại Sydey System đã bộc lộ nhữngbất cập quan trọng là không giúp thầy thuốc lâm sàng nhận ra đối tượng bệnhnhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao để lập kế hoạch theo dõi và điều trịngăn ngừa Năm 2008 một nhóm các nhà bệnh lí học thế giới đề nghị một

hệ thống phân chia các 12 giai đoạn của VDD mạn teo đó là Hệ thống phânloại OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment)

Hệ thống OLGA chia VDDMT thành 5 giai đoạn từ 0-IV: Không teo(viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách cộng điểm đánh giá mứcteo độ viêm niêm mạc vùng hang vị và thân vị, theo cách phân loạinày các nhà MBH định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng mất cáctuyến thích hợp (appropriate glands) và dị sản ruột cũng có biểu hiện mất cáctuyến thích hợp và được xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản(metaplastic atrophy) Cách đánh giá trên đã đạt được sự thống nhất cao hơn

và giúp cho tiên lượng nguy cơ ung thư dạ dày dễ dàng hơn trong thực hànhlâm sàng

Vị trí lấy mẫu sinh thiết:

Hệ thống OLGA không khác với protocol Houston năm 1996, đề nghịlấy 5 mảnh sinh thiết từ các vị trí sau (hình 1):

- Bờ cong lớn và nhỏ của hang vị (A1-A2 = niêm mạc tiết muco)

- Góc bờ cong nhỏ (A3)

- Mặt trước và mặt sau thân vị (C1-C2 = niêm mạc oxyntic)

5 mẫu sinh thiết dạ dày (3 được lấy từ vùng tiết nhầy (mucosecreting) và

2 từ vùng tiết acid (oxyntic) ở vùng thân vị và hang vị Mỗi mẫu sinh thiếtđược đánh dấu theo vị trí nguồn gốc (hang vị = A, thân vị = C) và bao gồm 10đơn vị tuyến

Sử dụng hệ thống OLGA để xác định giai đoạn tiến triển của VDD:

Hệ thống OLGA coi teo dạ dày là tổn thương đánh dấu tiến triển củabệnh VDD Các giai đoạn của VDD được xác định qua đánh giá mức độ teobằng MBH và kết hợp vị trí teo xác định bởi sinh thiết (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA

Đánh giá teo

Thân vịKhông teo

(0 điểm)

Teo nhẹ(1 điểm)

Teo vừa(2 điểm)

Teo nặng(3 điểm)

Hang

vị

Không teo (0

điểm)(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạn0

Giai đoạnI

Giai đoạnII

Giai đoạnII

Teo nhẹ (1 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnI

Giai đoạnI

Giai đoạnII

Giai đoạnIIITeo vừa (2 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnII

Giai đoạnII

Giai đoạnIII

Giai đoạnIVTeo nặng (3 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnIII

Giai đoạnIII

Giai đoạnIV

Giai đoạnIV

Phân loại tổn thương dạ dày mạn tính theo Kimura

Dựa trên vị trị của bờ teo niêm mạc, đây là ranh giới giữa phần dạ dàykhông teo và phần dạ dày có teo niêm mạc Trên nội soi có thể nhận ra bờ teoniêm mạc(BTNM) nhờ màu sắc và độ cao của niêm mạc giữa hai vùng: vùngniêm mạc teo nhạt màu và thấy được mao mạch nằm phía bên dưới,niêm mạcvùng không teo có màu đồng nhất và trơn láng.

Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là dạng đóng và dạng mở (closedtype và Opened type).Khi bờ teo niêm mạc còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi

là dạng C,khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà lan rộng ra thànhtrước và thành sau thì gọi dạng O

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura tương

tự như trong các nghiên cứu đoàn hệ đã ứng dụng phân loại Kimura đểđánh giá nguy cơ ung thư dạ dày bao gồm:

C2:Bắt đầu ở phía bờ cong lớn của hang vị BTNM tiến đến mặt trước của dạ dày và băng ngang bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kin gần như đối xứng.Các dấu hiệu teo niêm mạc xuẩt hiện theo hình parabol phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới thân vị

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như C2 nhưng vượt quá ½ dưới thân vị

O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày,song song với trục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ

O2: BTNM nằm giữa thành trước dạ dày

O3: BTNM nằm giữu thành trước và bờ cong lớn

1.1.3 DỊCH tễ học viêm dạ dày mạn tính[7],[8],[9],[10],[11].

Trước kia, một nghiên cứu ở Phần Lan cho biết tỷ lệ mắc VDDM chung

là 28% Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và tùy từng vùng địa lý Tỷ lệ mắc ởngười Nhật trên 50 tuổi là 79%, trong khi ở Mỹ là 38%, trên 60 tuổi ở Châu

Âu là 30 - 50%

Có nhiều yếu tố nguyên nhân được kể đến nhưng chưa xác định rõ:

- Tuổi: Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dạ dày thường gặp trong cácbệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDDM trong viêm đa khớp dạng thấp, luputban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùngNSAIDs, các thuốc hại dạ dày

Gần đây vai trò của H.pylori trong VDDM đã được chứng minh Tỷ lệ

nhiễm H.pylori trong dân số từ 30 - 60% và có thể hơn, sự lây nhiễm từ lúccòn nhỏ (<5 tuổi) và kéo dài đến suốt đời nếu không được điều trị sẽ dẫn tớiVDDM, loét DDTT và UTDD

VDDMT có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số ở các nướccông nghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễmH.P chiếm 53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu hóa Tỷ lệnhiễm H.P đang giảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở ViệtNam tỷ lệ nhiễm còn cao Ở Việt Nam chưa có theo dõi trên cộng đồng lớn,chưa có theo dõi dọc, chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứurải rác trong các cộng đồng nhỏ Tỷ lệ nhiêm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là56%- 75,2% với xét nghiệm huyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thểbệnh qua nội soi ở người lớn vào khoảng 53-89,5% tại một số bệnh việnthành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P trong viêm dạ dày mạn ở miền Bắc ViệtNam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ Chí Minh 64,7%

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [7],[8],[12].

Tiêu hóa:

- Đau bụng vùng thượng vị xuất hiện ngay sau ăn, đau liên miên hànggiờ, cường độ có thể tăng lên dần (do dạ dày bị căng ra, từng nhu động theotừng đoạn, co thắt tâm vị, môn vị)

- Buồn nôn , nôn ra thức ăn

- Giảm cảm giác ngon miệng

- Rối loạn tiêu hóa : cảm giác đầy bụng, trướng hơi, đau quặn bụng, táobón hay tiêu chảy

Toàn thân:

- Ít thay đổi

- Tính tình cáu gắt

- Kém chịu lạnh hay ra mồ hôi tay chân

- Suy nhược thần kinh

- Dấu hiệu thiếu vitamin: lở mép, da khô nẻ, rụng tóc, chảy máu chânrăng

- Sốt nếu viêm dạ dày do nhiễm trùng

Khám:

- Lưỡi bẩn trắng hoặc màu trắng vàng

- Bụng mềm, sờ thượng vị đau khu trú

- Nếu viêm xuất huyết sẽ có hiện tượng thiếu máu tương ứng với tìnhtrạng mất máu

1.1.5 Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính[7],[8],[12],

Dịch vị : tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có khác nhau nhưng đa số

có khuynh hướng giảm tiết và giảm toan

Trong viêm dạ dày teo : dịch vị HCl và pepsin giảm

Trong viêm dạ dày sướt trợt: tổn thương tuyến không teo: dịch vị bìnhthường hoặc tăng ít

Protein và các chất sinh hóa của dịch vị:

Khi điện di trên giấy dịch vị của bệnh viêm dạ dày mãn thấy :

- Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml

- Xuất tiết chất gastron gây ức chế tiết dịch vị

Xét nghiệm pepsinogen I và pepsinogen II trong huyết thanh :

Tỷ lệ pepsinogen I và pepsinogen II có tương quan chặt với viêm teo dạdày, đặc biệt là viêm teo dạ dày tự miễn và thiếu máu ác tính pepsinogen Ichủ yếu được bài tiết từ tế bào chính và các tế bào niêm mạc cổ tuyến ở vùng

đáy vị, trong khi pepsinogen II còn được bài tiết ở hang vị Do đó, khi cóviêm thân vị thì nồng độ pepsinogen I trong huyết thanh sẽ giảm tương đối sovới pepsinogen II.Ở dạ dày bình thường, tỷ lệ này khoảng 6,2  0,2 Sử dụng

tỷ số này kết hợp với đo nồng độ chẩn đoán chính xác 70%

X quang : Chụp dạ dày cản quang :

- Nếp niêm mạc thô, to

- Bờ cong lớn có hình răng cưa

X quang chỉ gợi ý, muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi vàsinh thiết

Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày : tuỳ theo cơ sở thực hành lựa chọn hệ

thống đánh gía

Sinh thiết dạ dày qua nội soi

Mô bệnh học

1.2 Một số vấn đề về người lới tuổi [13],[14],[15]

1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi.

- TheoTổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên là người có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [11][17] Cũng vào năm 1980Hội nghị Lão khoa Thế giới quy ước về người cao tuổi khi tiến hành nghiêncứu như sau[18]:

Trường phái Hippocrate:

* Thơ ấu : Trước 14 tuổi

* Trưởng thành : 15 - 42 tuổi

* Suy thoái : 43 - 60 tuổi

* Già : 60 tuổi trở lên

Theo WHO:

* Trung niên : 45 - 59 tuổi

* Người có tuổi : 60 - 74 tuổi

* Người già : 74 - 90 tuổi

* Người sống lâu : Trên 90 tuổi

Đại hội Thế giới về người già, lần đầu tiên trong lịch sử do Liên hiệp quốc triệu tập tại Vienne năm 1982, đã thống nhất quy định người già là

từ 60

tuổi trở lên Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi dần dần được

dùng thay thế cho khái niệm người già

Tuy nhiên việc quy định tuổi già ở các nước cũng có sự khác biệt, do căn

cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước đó

Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số:

Tuổi : 60 - 64 tuổi; 65 - 69 tuổi; 70 - 74 tuổi;

75 - 79 tuổi; 80 - 84 tuổi; 85 - 89 tuổi; ≥ 90 tuổi

* Khi nghiên cứu về khả năng hoạt động xã hội của người cao tuổi,

thường dùng cách phân chia như sau

- 45 - 59: tuổi tiền lão, hoạt động sung mãn có nhiều kinh nghiệm và hiệu quả

- 60 - 74: người cao tuổi, hoạt động bắt đầu giảm linh hoạt

- 75 -89: người già, thường giảm nhiều, ngừng các hoạt động xã hội

- Trên 90 tuổi, người quá già, các hoạt động đều cần có sự hỗ trợ của gia đình, xã hội.

Các nghiên cứucho thấy bắt đầu từ tuổi trước già và nhất là tuổi già có rất nhiều biến đổi về sinh học và tâm lý

1.2.2.Thiếu máu người cao tuổi

 Theo chuẩn đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ thiếu máu ởngười lớn tuổi dao động trong khoảng 8-30% và tăng dần theo tuổi.Kết quả nghiên cứu từ nhiều quốc gia cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ởnhóm tuổi 60-69 khoảng 8-15%, tăng lên 15-25% ở nhóm tuổi

>69[16-18]

 Tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi cũng có sự khác biệt đáng kể giữacác chủng tộc Trong cùng một điều kiện kinh tế xã hội, người dađen và da vàng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với người datrắng[19]

 Về giới: Ở nhóm tuổi ≤75, nữ giới có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so vớinam giới, nhưng ở nhóm tuổi >75, tỷ lệ ở nam giới lại lớn hơn Tínhtổng thể, tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi nam giới cao hơn 1,1-1,5lần so với nữ[16, 20]

1.2.3 Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi:

 Ở người lớn tuổi, kích thước và sức căng của màng hồng cầu có xuhướng tăng lên nhưng thời gian sống rút ngắn hơn so với bìnhthường (120 ngày) Tuy nhiên, tuổi tác không ảnh hưởng đến sốlượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi, do đókhông làm thay đổi tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu

 Quá trình sinh máu ở người lớn tuổi có những thay đổi cả về sốlượng và chất lượng với sự giảm sút số lượng các tế bào gốc, giảmsản xuất các yếu tố kích thích sinh máu và giảm sự nhạy cảm của

tủy xương với erythropoietin, một loại hormone có tác dụng quantrọng trong sự trưởng thành của hồng cầu.

 Bình thường, nồng độ erythropoietin trong máu khoảng 5-30mU/mL và được kích thích sản xuất khi cơ thể bị thiếu máu hoặcthiếu oxy Các nghiên cứu cho thấy: nồng độ erythropoietin có xuhướng tăng lên khi lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi giảm dưới

12 gam/dl

 Do erythropoietin được sản xuất chủ yếu từ thận nên sự giảm sútchức năng thận do quá trình lão hóa cũng góp phần làm giảm nồng

độ của hormone này ở người lớn tuổi

 Ngoài ra, việc tăng số lượng của các cytokine viêm trong máu và

mô, một trong những biến đổi sinh lý thường gặp ở những người lớntuổi, cũng là nguyên nhân quan trọng gây giảm sự nhạy cảm của tủyxương với erythropoietin ở nhóm tuổi này

 Bên cạnh đó, một số cytokine tiền viêm như interleukin-1 (IL-1),interleukin-6 (IL-6) và TNF có thể xuất hiện trong các bệnh mạn tínhhoặc thậm chí không rõ căn nguyên ở người lớn tuổi, gây giảm sốlượng erythropoietin và sự nhạy cảm của tủy xương với hormone này.Các cytokine này có thể đóng vai trò quan trọng trong các trường hợpthiếu máu không rõ nguyên nhân ở người lớn tuổi[18, 20]

1.2.4 Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi:

 Hai nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu ở người lớn tuổi là

do mất máu/ thiếu dinh dưỡng hoặc do các bệnh mạn tính như suythận, nhiễm trùng mạn tính, các bệnh máu, ung thư Mỗi nhómnguyên nhân này chiếm khoảng 1/3 các trường hợp

 Trong nhóm nguyên nhân thứ nhất, thiếu máu do thiếu sắt đơn thuầnhoặc phối hợp với thiếu axit folic chiếm > 60% và hầu hết các

trường hợp này gây ra do các bệnh lý ở đường tiêu hóa Số còn lại là

do thiếu hụt vitamin B12 hoặc axit folic[21]

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi[16, 18]

Do mất máu hoặc thiếu hụt dinh dưỡng:

 Sau chảy máu

 Thiếu sắt và/ hoặc axit folic

 Thiếu vitamin B12 và/ hoặc axit folic

25 - 34%

5 - 7 %

8 - 20%

5 - 7%

 Ngoài ra, khoảng 1/3 các trường hợp thiếu máu ở người lớn tuổi khôngtìm thấy nguyên nhân [22-26] và nhiều trường hợp do phối hợp nhiềunguyên nhân

Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng:

Thiếu máu do thiếu sắt:

 Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hóa nhờ acid clohydric và vitamin Chấp thu qua niêm mạc ruột vào huyết tương Tại đây sắt được vậnchuyển nhờ chất transferrin tới nơi dự trữ ở tổ chức dưới dạngferritin, hemosiderin (gan, lách) hoặc hem của men (cytocrome,

myoglobin, hemoglobin…) Tại tủy xương, sắt kết hợp vớiprotoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin

 Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3-4g sắt, trong đó khoảng 2/3tồn tại trong hemoglobin Đời sồng của hồng cầu khoảng 120 ngàynhưng khi hồng cầu bị hủy, phần lớn sắt không bị thải ra mà sửdụng để tái tạo hemogobin

 Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu haohằng ngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú Bình thường, mỗi ngày cơ thể người trưởng thành cần bổ sung khoảng20-25 mg sắt Ở người lớn tuổi, nhu cầu sắt hầu như không thay đổi

 Nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu thiếu sắt là mất máu, thiếu chấtdinh dưỡng, dùng một số thuốc, điều trị ung thư và chế độ ăn nghèonàn

Xuất huyết tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

ra thiếu máu thiếu sắt Việc sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêmkhông steroid (NSAIDs) trong một thời gian dài là lí do chủ yếu gây

ra xuất huyết tiêu hóa Vị trí xuất huyết tiêu hóa đã được xác định ởnhiều bệnh nhân, nhưng theo nghiên cứu, có thể có đến 40% cáctrường hợp là không tìm thấy vị trí chảy máu[27]

Nếu không phải do mất máu, thiếu máu thiếu sắt có thể do bệnhnhân không được cung cấp đủ sắt hàng ngày với một chế độ ănnghèo nàn, ăn ít thịt hoặc ở những người có nồng độ acid dạ dày bấtthường (HCl) HCl rất quan trọng trong quá trình hấp thu sắt Nếunồng độ HCl quá thấp hoặc quá cao có thể gây ra thiếu máu thiếusắt, nghiêm trọng hơn còn có thể gây ra thiếu vitamin B12 [27]

 Một người được coi là có nguy cơ cao thiếu máu do thiếu sắt khiferritin huyết thanh < 15 ng/ml[25, 27, 28]

Thiếu vitamin B 12 và folate

và bạch cầu đơn nhân Những tế bào này tiết ra các cytokine nhưinterferon- γ, yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin-1, interleukin-6,), interleukin-1, interleukin-6,interleukin-10 Trong hình 1, interleukin-1 và interleukin-6 kíchthích làm tăng tạo ferritin trong tế bào Interleukin-6 tác động lêngan kích thích tạo hepcidin Protein này ức chế sự hấp thu sắt ở tátràng, cùng với interferon- γ tăng giữ lại sắt trong tế bào dẫn đếnthiếu sắt cung cấp cho quá trình tạo hồng cầu Interleukin-10 làmtăng hấp thu sắt qua điều chỉnh thụ thể của transferin, tăng sự hấpthu sắt vào trong tế bào Inteferon- γ lại kích thích sự hấp thu của sắt

II vào tế bào TNF-α), interleukin-1, interleukin-6, lại tác động đến đại thực bào, làm tăng quátrình tiêu hủy hồng cầu già và tái hấp thu sắt từ quá trình này Nóichung các cytokine này làm tăng tích trữ sắt trong tế bào đồng thờihạn chế việc cung cấp sắt cho quá trình tạo hồng cầu

Hơn nữa, interleukin-1, TNF-α), interleukin-1, interleukin-6,, Inteferon- γ có tác động giảm sảnxuất erythropoietin ở thận và sự giảm hoạt động sinh học củaerythropoietin dẫn đến giảm sản xuất hồng cầu và sự phát triển[29]

Hình 1: Cơ chế sinh lý của thiếu máu trong bệnh mạn tính[29].

 Tình trạng suy nhược của cơ thể, thiếu dinh dưỡng, rối loạn chức năngcủa thận, hay hóa trị xạ trị trong ung thư cũng làm nặng thêm tình trạngthiếu máu của bệnh nhân[29-31].

1.2.5 Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi

 Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi có thể dựa vào thể tích hồng cầu hoặc sinh bệnh học của thiếu máu.

 Theo đó, hồng cầu được phân thành nhỏ (MCV < 80 fl), bình thường (MCV 80 -100 fl), hoặc to (MCV > 100 fl) Tuy nhiên, việc phân loạicác nguyên nhân thiếu máu theo kích thước hồng cầu ở người lớn tuổigặp nhiều bất cập do có sự giao thoa giữa các nhóm nguyên nhân thiếumáu

 Việc phân loại thiếu máu dựa vào sinh bệnh học của thiếu máu cũnghết sức khó khăn do sự phối hợp thường gặp của các cơ chế này ởngười lớn tuổi

Bảng 1.3: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi[16, 18, 20]

vitamin B12, axit folic.

 Thiếu máu do tan máu: do thuốc, bệnh tự miễn, bệnh lý vi mạch HUS)

(TPP- Thiếu máu do mất máu cấp/ mạn tính: bệnh dạ dày, tá tràng, tiết niệu…

 Thiếu máu do các bệnh lý ở tủy xương: xơ tủy, leucemia, HC rối loạnsinh tủy

Phân độ thiếu máu theo lượng hemoglobin:

 Thiếu máu mức độ nhẹ: lượng hemoglobin trên 100 gam/l

 Thiếu máu mức độ vừa: lượng hemoglobin từ 80 – 100 gam/l

 Thiếu máu mức độ nặng: lượng hemoglobin thấp hơn 80 gam/l[32]

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở người lớn tuổi

 Thiếu máu ở người lớn tuổi rất dễ bị bỏ sót do có các biểu hiện lâm sàngthường mờ nhạt và tiến triển tương đối chậm, thậm chí không có triệuchứng nếu thiếu máu nhẹ Đặc điểm tâm sinh lý ở người lớn tuổi (như ítvận động) cũng giúp người bênh thích nghi tốt hơn với tình trạng thiếumáu và phần nào che lấp các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu

 Các triệu chứng cơ năng điển hình của thiếu máu như mệt mỏi, suynhược, khó thở, hoa mắt, chóng mặt, trống ngực đập ở người lớn tuổithường kín đáo, không đặc hiệu và thường hay bị nhầm lẫn là biểu hiệncủa sự “lão hóa” hoặc của các bệnh lý mạn tính thường gặp ở người lớntuổi như rối loạn tiền đình, ung thư…

 Da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp tim nhanh, thở nhanh là những triệuchứng thực thể thường gặp và có giá trị để phát hiện thiếu máu ở ngườilớn tuổi Sự xuất hiện của các dấu hiệu này thường là lí do khiến thầythuốc phải tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu

 Về cận lâm sàng: 90% các trường hợp thiếu máu ở người lớn tuổi làthiếu máu hồng cầu bình thường và ở mức độ nhẹ (nồng độ huyết sắc tố10-12 g/dl).

 Bên cạnh các triệu chứng của thiếu máu, người bệnh có thể có các biểuhiện của các bệnh lý là nguyên nhân gây ra thiếu máu (như viêm loét dạdày tá tràng, thiếu máu tan máu, suy thận) hoặc các hậu quả của thiếumáu (suy tim, ngất, bệnh mạch vành)

1.3 Những vấn đề về thiếu Vitamin B12 và folate ở người cao tuổi

1.3.1.Thiếu vitamin B 12 và folate

 Thiếu vitamin B12 và folate là vấn đề thường gặp ở người cao tuổinhưng ít được phát hiện và chẩn đoán

 Lâm sàng: Triệu chứng của nó bao gồm khó thở, mệt mỏi, da xanhxao, nhịp tim nhanh, chán ăn, tiêu chảy, tê bì tay hoặc chân, giảm trínhớ, lú lẫn, khó tính và thay đổi nhân cách Phần nhiều trong cáctriệu chứng này thường được quy cho tuổi già Rất khó để phân biệtcác triệu chứng của thiếu vitamin B12 và thiếu folate vì triệu chứngcủa chúng tương tự nhau

1.3.2 Cận Lâm sàng

- Khoảng 40% các bệnh nhân thiếu vitamin B12 có chỉ sốhemoglobin bình thường Các triệu chứng thần kinh của thiếuvitamin B12 có thể xuất hiện trước khi chỉ số hemoglobin giảmxuống dưới mức bình thường

- Định lượng vitamin B12 huyết thanh: < 200 (pg/ml) được coi làthiếu vitamin B12

- Định lượng folat: nồng độ folat huyết thanh thấp hơn 2,6(ng/ml)

- Thiếu máu do thiếu vitamin B12 và folate thường là thiếu máuhồng cầu to (MCV>100) , tuy nhiên khi có các bệnh phối hợpnhư các bệnh mạn tính hoặc thiếu sắt, kích thước hồng cầu ở cácbệnh nhân có thể bình thường (MCV 80 - 100 ) hoặc nhỏ

(MCV < 80)

 Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12 có thể xảy ra khi thiếu “yếu

tố nội” ở dạ dày, yếu tố này rất quan trọng trong sự hấp thụ vitamin

B12 ở dạ dày, thiếu nó dẫn đến không thể hấp thu vitamin B12

 Ngoài ra, lượng HCl trong dịch vị giảm, phẫu thuật cắt bỏ một phần

dạ dày hay một đoạn ruột, lạm dụng rượu, nhiễm Helicobacter Pylori, điều trị ung thư, suy giảm chức năng thận… cũng dẫn đến

ở người Nhưng trên thực tế chỉ có 2 cobalamid: cyanocobalamin và hydroxocobalamin được dùng trong điều trị vì các cobalamid này đóng vai tròcoenzym của nhiều phản ứng chuyển hoá, đặc biệt là sự tổng hợp ADN Hơnthế nữa, các cobalamid này ổn định hơn các cobalamind khác

Tế bào cơ thể không tự tổng hợp được vitamin B12 Nguồn cung cấpvitamin B12 nhiều nhất là gan, thịt, cá, trứng Trong thực vật không cóvitamin B12.

1.4.2 Dược động học của vitamin B 12

Trong thức ăn vitamin B12 được dịch vị và protease giải phóng rakhỏi các liên kết với protein và được gắn ngay với glycoprotein ở dạ dàygọi là yếu tố nội

Phức hợp vitamin B12 yếu tố nội xuống ruột tác động lên receptorđặc hiệu trên niêm mạc hỗng tràng và được chuyển vào máu

Trong máu, vitamin B12 gắn vào - globulin có nguồn gốc ở gan gọi

là transcobalamin II Phức hợp vitamin B12 - transcobalamin nhanhchóng được phân phối vào các mô đặc biệt là nhu mô gan Ngoàitranscobalamin II, vitamin B12 còn được gắn vào transcobalamin I và III.Phức hợp transcobalamin I - B12 là dạng dự trữ của vitamin B12 Gan là

cơ quan dự trữ 90% lượng vitamin B12 của cơ thể (1 - 10 mg)

Vitamin B12 được thải trừ qua thận, nước tiểu Vì có chu kỳ ganruột, cho nên có trường hợp sau cắt dạ dày 3 - 4 năm mới có biểu hiệnthiếu vitamin B12

1.4.3 Vai trò của vitamin B 12

Vitamin B12 là chất có methyl nên rất cần cho sự chuyển hoá acidfolic để tổng hợp acid nhân giúp cho tế bào nhân lên và phát triển

- Chuyển homocystein thành methionin và 5 - methyltetrahydrofolicthành acid tetrahydrofolic

- Chuyển L - methylmalonyl - CoA thành succinyl CoA trong chuỗicác phản ứng chuyển hoá glucid, lipid thông qua chu kỳ Krebs

- Duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệthống thần kinh

1.4.4 Nguyên nhân thiếu vitamin B 12

Nhu cầu hàng ngày của vitamin B12 phụ thuộc vào tuổi, giới, tìnhtrạng bệnh lý

- Thiếu vitamin B 12 có thể do:

+ Cung cấp không đầy đủ

+ Giảm yếu tố nội ở dạ dày vì cắt dạ dày, viêm teo niêm mạc dạdày, tự sinh kháng thể độc với tế bào niêm mạc dạ dày

+ Giảm số lượng, chất lượng transcobalamin do di truyền

- Dấu hiệu của thiếu vitamin B 12

+ Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to (thiếu máu ác tính Biermer)

+ Tổn thương neuron hệ thần kinh; phù nề, mất myelin của neuronthần kinh Có thể gây chết neuron thần kinh ở tuỷ sống, vỏ não, gây rốiloạn cảm giác, vận động ở chi, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần Ởngười già có thể gặp tổn thương thần kinh do thiếu vitamin B12 và hồngcầu lưới trong máu giảm

1.4.5 Nhu cầu của vitamin B 12 và acid folic cho sự chín hồng cầu

Bình thường tế bào viền của các tuyến dạ dày bài tiết ra mộtglycoprotein gọi là yếu tố nội sẽ gắn với ViB12 để bảo vệ cho ViB12 khỏi

bị tiêu hóa bởi các enzym của ống tiêu hóa Phức hợp yếu tố nội - ViB12

gắn vào receptor đặc biệt ở diềm bàn chải của tế bào biểu mô niêm mạchồi tràng được tái hấp thu bằng quá trình ẩm bào Những người bị bệnh

lý dạ dày: cắt dạ dày, teo dạ dày, viêm ruột giảm hấp thu vitamin B12vàgây thiếu hụt vitamin B12 gặp trong bệnh thiếu máu ác tính Biermer

ViB12 rất cần cho quá trình chuyển bất thường đó là do tế bào khôngtổng hợp đủ DNA nên sự sinh sản của tế bào chậm lại, lượng RNAtrong mỗi tế bào lại trở nên lớn hơn của tế bào bình thường và dẫn đến

sự sản xuất hemoglobin và các bào quan trong bào tương nhiều hơn làm

tế bào to ra Khi thiếu hụt vitamin B12 không được điều trị sẽ dẫn tớithiếu máu hồng cầu to gây thoái hoá hệ thần kinh không thể hồi phục

1.5 Một số nghiên cứu về Vitamin B12

Nghiên cứu nồng độ Vitamin B12 ở bệnh nhân có triệu chứng dạ dày:

Tác giả Nguyễn Văn Thái và Phạm Hồng Lực nghiên cứu 216 bệnh nhân có triệu trứng dạ dày ruột tỷ lệ thiếu Vitamin B12 là 8 %, nguy cơ nhiễm Hp tăng 3,75 lần

Nghiên cứu nồng dộ vitamin B12 ở bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to:

Tác giả Lê Anh Tuân nghiên cứu 33 bệnh nhân thiếu máu hồng cầu to tại khoa Huyết Học Bạch Mai tỉ lệ thiếu vitamin B12 là 27,3%, nồng độ vitamin B12 càng thấp thì mức độ thiếu máu càng nặng

Nghiên cứu nồng độ vitamin B12 bệnh nhân xơ gan thiếu máu: tác giả

Đào Thị Kim Huyền nghiên cứu 79 bệnh nhân xơ gan thiếu máu thấy nồng độ vitamin B12 huyết thanh tăng so với người bình thường

Chưa có nghiên cứa về vitamin B12 ở bệnh nhân cao tuổi viêm teo niêmmạc dạ dày ở Việt Nam

Nhiều tác giả nước ngoài đã nghiên cứu về thiếu vitamin B12 và cácnguy cơ : tim mạch, gẫy xương, giảm nhận thức người cao tuổi, bệnhthần kinh ngoại biên,