NGHIÊN cứu xử TRÍ sản KHOA THAI PHỤ đái THÁO ĐƯỜNG THAI kỳ đẻ tại KHOA sản BỆNH VIỆN BẠCH MAI

Tỷ lệ này tùy thuộc vào phươngpháp sàng lọc, tuần thai, tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, dân tộc, tuổi mangthai của người mẹ cao hơn… Đặc biệt tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 50% phụ nữ tron

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA

THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ

ĐẺ TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN BẠCH MAI

chân thành đến PGS TS Lưu Thị Hồng – người thầy, nhà khoa học đã tận

tình, nhiệt huyết truyền đạt kiến thức cho tôi và trực tiếp hướng dẫn tôi trongsuốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn đến toàn thể các thầy, cô giáo trong bộmôn Sản Phụ Khoa Trường đại học Y Hà Nội đã luôn tận tụy, trăn trở và nhiệttình truyền đạt những kiến thức Sản - Phụ Khoa cho các thế hệ học viên như tôi

để làm nền tảng vững chắc cho sự nghiệp chăm sóc sức khỏe nhân dân

Tôi xin được cảm ơn ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các bác

sỹ, điều dưỡng khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôitrong quá trình thu thập số liệu phục vụ nghiên cứu

Cũng xin được cảm ơn đến các bệnh nhân và gia đình những bệnh nhân

đã hợp tác và giúp đỡ trong quá trình nghiên cứu

Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn đến bố mẹ, gia đình và nhữngngười thân yêu đã luôn tạo điều kiện, động viên, chăm sóc và giúp đỡ tôitrong những năm học tập ở trường cũng như trong quá trình thực hiện luậnvăn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2019

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu

Tôi là học viên Nguyễn Thị Thu, lớp bác sĩ chuyên khoa cấp 2 khóa 31chuyên ngành Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Hà Nội Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS TS Lưu Thị Hồng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu cho phép lấy số liệu

Hà Nội, ngày tháng năm 2018

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Thu

ADA : Hội đái tháo đường Hoa kì

(American Diabetes Asociation)

BMI : Chỉ số khối cơ thể

(Body Mass Index)BTC : Buồng tử cung

ĐH : Đường huyết

ĐTĐ : Đái tháo đường

ĐTĐTK : Đái tháo đường thai kì

FDA : Hiệp hội thuốc thực phẩm

(Food drugs Association)

HA : Huyết áp

HNQT : Hội nghị quốc tế

IADPSG : Hiệp hội quốc tế nghiên cứu về đái tháo đường và thai nghén (International Association of Diabetes and Pregnancy Stady Group)MLT : Mổ lấy thai

NPDNG : Nghiệm pháp dung nạp Glucose

OGTT : Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống

RLDNG : Rối loạn dung nạp Glucose

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường thai kỳ 3

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ 3

1.1.2 Lịch sử phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ 3

1.1.3 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam 5

1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 6

1.2.1 Chuyển hoá ở thai phụ bình thường 6

1.2.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ 9

1.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK 13

1.3.1 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai 13

1.3.2 Tiền sử gia đình 14

1.3.3 Tiền sử đẻ con to 14

1.3.4 Tiền sử bất thường về dung nạp Glucose 14

1.3.5 Glucose niệu dương tính 15

1.3.6 Tuổi mang thai 15

1.4 Hậu quả của ĐTĐTK 15

1.4.1 Đối với người mẹ: 15

1.4.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh 17

1.5 Sàng lọc, chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ 19

1.5.1 Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK 19

1.6 Điều trị bệnh ĐTĐTK 21

1.6.1 Mục tiêu đường huyết 21

1.6.2 Chế độ tập luyện 21

1.6.3 Chế độ ăn 21

1.6.4 Điều trị bằng thuốc 22

1.7 Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ 22

1.7.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ 22

1.8 Theo dõi và chăm sóc sau đẻ 23

1.8.1 Theo dõi cho trẻ sơ sinh 23

1.8.2 Theo dõi đường máu cho mẹ 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 25

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 25

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin 26

2.2.5 Các biến số, chỉ số và các tiêu tuẩn của biến số 27

2.2.6 Xử lý số liệu 31

2.2.7 Vấn đề đạo đức của đề tài 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các thai phụ đái tháo đường thai kỳ đẻ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai 33

3.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 33

3.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ 34

3.1.3 Yếu tố địa dư 34

3.1.4 Phân loại BMI trước khi mang thai 35

3.1.5 Mức độ tăng cân trong thai kỳ 36

3.1.6 Thời điểm phát hiện đái tháo đường thai kỳ 37

3.1.7 Lần sinh con hiện tại của sản phụ 37

3.1.8 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 38

3.1.9 Tiền sử bệnh lý đi kèm 38

3.1.10 Tuổi thai khi vào viện 39

3.1.11 Tình trạng chuyển dạ khi nhập viện 39

3.1.12 Lý do vào viện ở sản phụ không chuyển dạ 40

3.1.15 Chỉ số đường niệu và protein niệu trong nước tiểu 44

3.1.16 Các yếu tố nguy cơ của ĐTD thai kỳ trong nhóm nghiên cứu 44

3.1.17 Phương pháp điều chỉnh đường huyết 45

3.1.18 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị đường huyết dựa trên phương pháp điều trị 45

3.2 Nhận xét xử trí sản khoa các thai phụ trên và một số biến chứng của mẹ và con 46

3.2.1 Phương pháp đẻ 46

3.2.2 Chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ 47

3.2.3 Can thiệp khi mổ đẻ 48

3.2.4 Can thiệp khi đẻ đường dưới 48

3.2.5 Phân loại cân nặng sơ sinh 49

3.2.6 Chỉ số Apgar sơ sinh 50

3.2.7 Thời gian nằm viện sau đẻ 50

3.2.8 Biến chứng của mẹ sau đẻ 51

3.2.9 Biến chứng sơ sinh 52

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các thai phụ đái tháo đường thai kỳ đẻ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai 53

4.1.1 Phân bố theo nhóm tuổi 53

4.1.2 Nghề nghiệp của thai phụ 55

4.1.3 Yếu tố địa dư 56

4.1.4 Phân loại BMI trước khi mang thai 56

4.1.5 Mức độ tăng cân trong thai kỳ 58

4.1.6 Thời điểm phát hiện đái tháo đường thai kỳ 59

4.1.7 Lần sinh con hiện tại của sản phụ 61

4.1.8 Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 61

4.1.9 Tiền sử bệnh lý đi kèm 62

4.1.10 Tuổi thai khi vào viện 63

4.1.12 Nghiệm pháp đường huyết 65

4.1.13 Chỉ số sinh hóa máu 67

4.2 Chỉ số đường niệu và protein niệu trong nước tiểu 69

4.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ thai kỳ trong nhóm nghiên cứu 70

4.4 Phương pháp điều chỉnh đường huyết 73

4.5 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị đường huyết dựa trên phương pháp điều trị 74

4.6 Nhận xét xử trí sản khoa các thai phụ trên và một số biến chứng của mẹ và con 75

4.6.1 Phương pháp đẻ 75

4.6.2 Chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ 76

4.6.3 Can thiệp khi mổ đẻ, đẻ đường dưới 77

4.6.4 Phân loại cân nặng sơ sinh 78

4.6.5 Biến chứng của mẹ sau đẻ 79

4.6.6 Biến chứng của trẻ sơ sinh 80

KẾT LUẬN 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả trên thế giới 5

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam 6

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011 21

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho thai phụ ĐTĐTN 21

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2: Nghề nghiệp của thai phụ trong nhóm nghiên cứu 34

Bảng 3.3 Số lần sinh con của sản phụ 37

Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa 38

Bảng 3.5 Tiền sử bệnh lý đi kèm 38

Bảng 3.6 Lý do vào viện không do chuyển dạ 40

Bảng 3.7 Nghiệm pháp đường huyết 41

Bảng 3.8 Tỷ lệ chung sản phụ phù hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán ADA 2014 41

Bảng 3.9 Tỷ lệ thai phụ được chẩn đoán ĐTĐTK theo số tiêu chuẩn 42

Bảng 3.10 Tỷ lệ tăng glucose máu chỉ đạt 1 tiêu chuẩn sau khi làm NPDNG 42

Bảng 3.11 Tỷ lệ tăng glucose máu chỉ đạt 2 tiêu chuẩn sau khi làm NPDNG 43

Bảng 3.12 Chỉ số sinh hóa máu 43

Bảng 3.13 Chỉ số đường niệu và protein niệu trong nước tiểu 44

Bảng 3.14 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK 44

Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị dựa theo phương pháp điều trị 45

Bảng 3.16 Chỉ định mổ lấy thai ở sản phụ 47

Bảng 3.17 Can thiệp khi mổ đẻ 48

Bảng 3.18 Can thiệp khi đẻ đường dưới 48

Bảng 3.19 Chỉ số Apgar 50

Bảng 3.20 Thời gian nằm viện 50

Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình của thai phụ ĐTĐTK trong và ngoài nước .54 Bảng 4.2 Tổng kết nghiên cứu về chỉ số BMI với tỷ lệ ĐTĐTK của một vài tác giả trong nước chúng tôi có kết quả 58

Biểu đồ 3.1 Yếu tố địa dư 34

Biểu đồ 3.2 Phân loại BMI trước thai kỳ 35

Biểu đồ 3.3 Mức độ tăng cân trong thai kỳ 36

Biểu đồ 3.4 Thời điểm phát hiện đái tháo đường thai kỳ 37

Biểu đồ 3.5: Tuổi thai khi vào viện 39

Biểu đồ 3.6 Tình trạng chuyển dạ khi nhập viện 39

Biểu đồ 3.7 Phương pháp điều chỉnh đường huyết 45

Biểu đồ 3.8 Phương pháp đẻ của sản phụ 46

Biểu đồ 3.9 Phân loại cân nặng sơ sinh 49

Biểu đồ 3.10 Biến chứng của mẹ sau đẻ 51

Biểu đồ 3.11 Biến chứng sơ sinh 52

Hình 1.1 Sơ đồ các chất vận chuyển từ cơ thể mẹ - thai qua rau thai 9 Hình 1.2 Sự bài tiết các hormom trong thời gian mang thai 12

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là một thể của bệnh đái tháo đường(ĐTĐ), là bệnh lý gia tăng với mức rất nhanh trên toàn thế giới Tỷ lệ daođộng từ 5 -10% trên tổng số các thai phụ [1] Tỷ lệ này tùy thuộc vào phươngpháp sàng lọc, tuần thai, tiêu chí chẩn đoán, chủng tộc, dân tộc, tuổi mangthai của người mẹ cao hơn… Đặc biệt tỷ lệ thừa cân, béo phì chiếm 50% phụ

nữ trong độ tuổi sinh đẻ, làm tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường trong thai kỳ trêntoàn cầu [2]

ĐTĐTK nếu không được phát hiện sớm và điều trị sẽ ảnh hưởng đến sựtrao đổi chất ở mẹ và thai Hậu quả của nó liên quan đến các biến cố trongquá trình mang thai, khi sinh, sau sinh và tương lai cho cả mẹ và con: như tiềnsản giật, sẩy thai, thai lưu, ngạt sơ sinh, tử vong chu sinh, thai to làm tăngnguy cơ đẻ khó và mổ đẻ, [3] Trẻ sơ sinh của những bà mẹ có ĐTĐTK cónguy cơ hạ glucose máu, hạ canxi máu, vàng da; khi trẻ lớn hơn sẽ có nguy cơbéo phì, ĐTĐ týp 2, bệnh lý về tim mạch ở tuổi trưởng thành [4], [5] Khoảng

30 – 50% phụ nữ mắc ĐTĐTK có nhiều khả năng sẽ tái ở lần mang thai tiếptheo, và có nguy cơ mắc ĐTĐ týp 2 trong 5-10 năm sau khi sinh [5], [6].Tại Việt Nam trong những năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu cho thấy

tỷ lệ mắc ĐTĐTK tăng rất cao: Nghiên cứu năm 2004 của tác giả Ngô ThịKim Phụng tại Thành phố Hồ Chí Minh với tỷ lệ mắc ĐTĐTK ở sản phụ là3,9% [7] Năm 2012 của Nguyễn Khoa Diệu Vân và Thái Thị Thanh Thủy, tạiBệnh viện Bạch Mai là 39% [8] Năm 2015, nghiên cứu của tác giả Phạm ThịThanh Hiền và Nguyễn Thị Mai Phương, tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng là37,4% [9]

Qua các nghiên cứu trên có thể thấy sự gia tăng tỷ lệ mắc ĐTĐTK là rấtcao Vì vậy để tiếp theo các nghiên cứu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứuvới tên đề tài:

“Nghiên cứu xử trí sản khoa thai phụ đái tháo đường thai kỳ đẻ tại

khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các thai phụ đái tháo đường thai kỳ đẻ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 7/2018 đến 6/2019”

2 Nhận xét xử trí sản khoa các thai phụ trên và một số biến chứng của mẹ và con

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về bệnh đái tháo đường thai kỳ

1.1.1 Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ

Theo định nghĩa của liên hiệp đái tháo đường quốc tế (IDF), Hiệp Hội Đáitháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội Nghiên cứu Đái tháo đường châu Âu:

“Đái tháo đường thai kỳ (gestational diabetes mellitus GDM) là tìnhtrạng rối loạn dung nạp glucose ở bất kỳ mức độ nào và/hoặc tăng đườnghuyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai”

Định nghĩa này không loại trừ trường hợp bệnh nhân đã có tình trạng rốiloạn dung nạp glucose từ trước nhưng chưa được phát hiện, và cũng khôngphân biệt sau khi sinh bệnh nhân có còn tăng glucose máu hay không [6],[10]

1.1.2 Lịch sử phát hiện bệnh đái tháo đường thai kỳ

Vào đầu thể kỷ XIX năm 1828, Bennwitz lần đầu tiên công bố một trườnghợp ĐTĐ phát hiện trong thời gian mang thai Sau đó, nhiều tác giả khác ghinhận những trường hợp tương tự và họ hoài nghi ĐTĐ có thể dễ khởi pháttrong thai kỳ Mặc dù ĐTĐ và thai kỳ đã được đề ra từ lâu như vậy, nhưng đếnnăm cuối thế kỷ XIX, Matthews Duncan lần đầu tiên công bố công trìnhnghiên cứu về ĐTĐ ở thai phụ tại Hội nghị sản khoa Anh quốc năm 1882:Quan sát 22 lần mang thai ở 15 thai phụ có biểu hiện đái nhiều, ông nhận thấy

có 13 thai nhi tử vong trong số 19 lần mang thai ở 15 thai phụ đái tháo đường,một phụ nữ đã chết vì ĐTĐ Tác giả nhận định rằng, đây là những rối loạn xuấthiện cùng khi mang thai và đái tháo đường được khái niệm một cách đơn giản

là những bất thường về số lượng và chất lượng nước tiểu

Tới những năm 1940 – 1950, các nghiên cứu tại Mỹ và Scotland đã khảngđịnh: tăng đường máu người mẹ làm tăng tỷ lệ tử vong ở trẻ sơ sinh [11].

Năm 1964 O,Sullivan và Mahan đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK dựatrên các kết quả khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose trên 752 thai phụ [12].Năm 1979 tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của O,Sullivan và Mahandựavào kết quả dung nạp glucose uống 100g glucose trong 3 giờ đã được hội phụkhoa Mỹ khuyến cáo sử dụng, ủy ban quốc gia về ĐTĐ của Mỹ đã công nhậntiêu chuẩn này [12]

Thuật ngữ “Gestational Diabetes Mellitus” – ĐTĐTK lần đầu tiên đượcđưa ra bởi Jorgen Perdersen năm 1967 tại Copenhagen nhưng định nghĩa vềĐTĐTK mới được công nhận ở hội nghị thế giới lần thứ nhất về ĐTĐTK tạiChicago năm 1980 [13] Sau đó nhiều nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị vàtheo dõi ĐTĐTK ở các nước trên thế giới lần lượt công bố

Năm 1999, WHO sử dụng NPDNG 2 giờ với 75 gram đường để tầm soátđái tháo đường thai kỳ ở thời điểm 24 – 28 tuần Thai phụ được chẩn đoán đáitháo đường thai kỳ khi thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường hoặcrối loạn dung nạp đường huyết sau nghiệm pháp trên [14]

Năm 2008, Hiệp hội các Nhóm nghiên cứu Đái tháo đường và Thai kỳQuốc tế (IADPSG – International Association of Diabetes and PregnancyStudy Groups) đã sử dụng kết quả từ nghiên cứu HAPO (một nghiên cứu mù,

đa trung tâm, quan sát, tiến cứu đánh giá tác động của tình trạng tăng đườnghuyết lên các kết cục cho mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh) để đưa ra tiêu chuẩnchẩn đoán đái tháo đường thai kỳ bằng cách sử dụng NPDNG 2 giờ với 75gram đường [15]

Sau đó, khuyến cáo 2011 của ADA và 2013 của WHO cũng sử dụng tiêuchuẩn này để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.1.3 Tình hình đái tháo đường thai kỳ trên thế giới và Việt Nam

1.1.3.1 Tình hình ĐTĐTN trên thế giới

Tỷ lệ ĐTĐTK trên toàn thế giới dao động từ 5- 10% [1] Có nhiều hướngdẫn tầm soát và chẩn đoán ĐTĐTK khác nhau của các hiệp hội như Hiệp hộiĐTĐ Hoa Kỳ, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ, Hiệp hội ĐTĐTK Úc, Tổ chứcsức khỏe Thế giới… Sự dao động này là do có sự khác nhau trong chiến lượctầm soát và tiêu chí chẩn đoán cũng như đặc thù của dân số nghiên cứu [16].Nghiên cứu HAPO năm 2008 ở 9 quốc gia, chẩn đoán ĐTĐTK bằng nghiệmpháp dung nạp glucose 75 gram, thì tỷ lệ ĐTĐTK là 17,8% [17]

Bảng 1.1 Tỷ lệ ĐTĐTK theo một số tác giả trên thế giới

HAPO [17] 9 quốc gia 2008 17,8

Wierzba[18] Ba Lan 2012 7,4

Zhu[19] Trung Quốc 2013 19,7

Varela [21] Hy Lạp 2017 14,5

1.1.3.2 Tình hình ĐTĐTN tại Việt Nam

Chưa có số liệu thống kê trên toàn quốc về tỷ lệ đái tháo đường thai kì,tuy nhiên qua một số nghiên cứu chủ yếu tập chung ở các thành phố lớn chothấy, tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ của các thai phụ không hề thấp và có chiềuhướng tăng rất nhanh

Bảng 1.2 Tỷ lệ ĐTĐTK qua nghiên cứu tại Việt Nam

N.T.K.Phụng [7] 2004 Quận 4-TPHCM 3,9

Tạ Văn Bình [22] 2007 BV phụ sản TƯ 13,8Nguyễn Việt Hùng [23] 2008 BV Bạch Mai 8,19Nguyễn Thị Lệ Thu [24] 2010 BV Bạch Mai 5,97Nguyễn K Diệu Vân [25] 2012 BV Bạch Mai 39

Lê Thị Minh Phú [26] 2014 BV Nguyễn Tri Phương 8,4

1.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

1.2.1 Chuyển hoá ở thai phụ bình thường

1.2.1.1 Chuyển hoá cacbonhydrat

Chuyển hoá glucose ở thai phụ bình thường có 3 đặc điểm: giảm nhạycảm với insulin, tăng insulin máu, nồng độ glucose máu lúc đói thấp

Giảm nhạy cảm với insulin:

Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormon như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone,

cortisol Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân Khi đói, gan tăng

sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin Vào giai đoạn mang thai, các thai phụ giảm 40% sự nhạy cảm của các

mô ngoại vi với insulin

Tăng insulin máu:

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở thai phụ có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu Nồng độ insulin tăng ở thai phụ là do thay đổi chức năng của tế bào đảo tụy Ngoài ra ở thai phụ còn thấy hiện tượng tăng độ thanh thải insulin Theo Catalano và cộng sự, 3 tháng cuối

của thai kỳ có sự tăng 20% độ thanh thải insulin ở người gầy và 30% ở người béo [27] Tăng độ thanh thải insulin có thể do rau thai giàu enzym insulinase

là enzym phân hủy insulin nhưng cho đến nay cơ chế chính xác của hiện

tượng này vẫn còn chưa rõ

Nồng độ glucose máu lúc đói thấp (tình trạng mau đói)

Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua rau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục Khi đó cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo cung cấp

liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai và đảm bảo năng lượng hoạt động của

cơ thể mẹ Do thai hấp thu liên tục glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng thấp Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tương đương với phụ nữ không có thai nhịn

đói 24-36 giờ

Glucose qua rau thai nhờ cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình nàykhông tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucosetransporter) vận chuyển glucose Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chínhvận chuyển glucose, có mặt ở nguyên bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ

sở Khi có thai, sự có mặt của chất vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôităng lên gấp 2-3 lần Acid amin và alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi quarau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ động Acid amin và alanin máu mẹ giảmlàm glucose máu mẹ giảm Tăng thể tích dịch làm pha loãng glucose cũnggóp phần làm giảm glucose máu mẹ Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10giờ) giảm so với người không mang thai 0.55-1 mmol/l Glucose máu giảmlàm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu Acid béo,triglycerid, ceton qua rau thai một phần Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton

trong máu thai cũng tăng Thai (tế bào gan,tế bào não…) có thể sử dụng ceton

để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá trình phát triểntâm thần kinh của bé sau này Do vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu

ở mẹ

Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác nhau giữa trạng thái đói và

no Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi, tổng lượngglucose được sử dụng giảm 50-70% Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hoáchất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói và cóthể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ.Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm làm cho sự thu nhậnglucose vào các mô của mẹ sau ăn bị chậm lại, tạo cơ hội để chuyển hóacarbonhydrat tiêu hóa được cho bào thai Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thểngười mẹ

1.2.1.2 Chuyển hoá lipid

Chuyển hoá lipid ở thai phụ bình thường có hai thay đổi quan trọng: tăngthủy phân lipid và tăng tạo thể ceton, tăng nồng độ triglycerid trong máu Khimang thai, nồng độ triglycerid trong máu tăng gấp 2-4 lần, cholesterol toànphần tăng thêm 20-50% Tăng nồng độ một số acid béo tự do vào cuối thời kỳmang thai có thể dẫn đến giảm nhạy cảm với insulin Nồng độ acid béo tự dogóp phần tạo thai to, nhất là mô mỡ của thai

1.2.1.3 Chuyển hoá protein

Glucose là nguồn năng lượng cho thai và rau, tổng dự trữ glucose vàglycogen ở thai và rau không đáng kể Protein là nguồn cung cấp năng lượngchủ yếu cho sự phát triển của thai và rau Thai và mẹ đều tăng giữ nitrogen,làm giảm nồng độ acid amin lúc đói của mẹ Thai phụ có sự giảm nồng độnitrogen, giảm tổng hợp và bài xuất nitrogen

Mẹ Thai nhi

Rau thai

Glucose Glucose Aminoacid Aminoacid Acid béo tự do Acid béo tự do

Ceton Ceton Glycerol Glycerol Isulin Isulin

Hình 1.1 Sơ đồ các chất vận chuyển từ cơ thể mẹ - thai qua rau thai [28]

1.2.2 Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ

Sinh lý bệnh của ĐTĐTK tương tự như sinh lý bệnh của ĐTĐ type IIbao gồm kháng insulin và bất thường về tiết insulin

1.2.2.1 Hệ thống truyền tín hiệu insulin

Hoạt động của insulin bắt đầu khi nó được gắn với các receptor tiếp nhậninsulin (IR), làm tăng tác động của enzym tyrosine kinase (TK) nội sinh, khi

đó sự photphoryl hoá tyrosine của chất nền trong tế bào bắt đầu IRS-1 là mộtprotein vòng kết nối với các chất nền trong tế bào đã được phosphoryl hoá,nhờ đó sự truyền tín hiệu insulin được tiếp tục IRS-2 có nhiều trong gan vàtụy, cơ vân có nhiều cả IRS-1, IRS-2 Insulin kích thích sự hoạt hoá, kết dínhcủa enzym lipid kinase và phosphatidylinositol 3 (PI3) kinase với IRS-1 Sựtạo thành (PI)3 kinase hoạt động là bắt buộc đối với tác động của insulin trên

sự vận chuyển glucose Cơ vân của thai phụ ĐTĐTK có ít IRS-1, trong khi đóIRS-2 lại cao hơn Điều này gợi ý rằng sự kháng insulin trong ĐTĐTK có liênquan đến nồng độ các IRS Các tế bào bắt giữ glucose qua trung gian cácprotein màng là GLUT1 và GLUT4 GLUT4 chỉ có mặt ở cơ vân, cơ tim và

mô mỡ, ở thai phụ ĐTĐTK có kiểu gen GLUT4 bình thường, sự khánginsulin tại cơ và mô mỡ có lẽ do suy giảm chức năng GLUT4 chứ không phải

do phá huỷ nó Gavey và cộng sự chỉ ra rằng ở thai phụ ĐTĐTK sự vậnchuyển glucose vào tế bào mỡ giảm 60% so với nhóm chứng, nồng độ GLUT

4 của tế bào mỡ giảm 50% Glycoprotein-1 (PC-1) là một chất ức chế hoạtđộng phosphoryl hoá của receptor tiếp nhận insuin, có trong dịch tế bào TheoShao và cộng sự, không có sự khác nhau về chức năng của các receptor trongđiều kiện cơ sở ở nhóm thai phụ có ĐTĐTK, thai phụ bình thường và nhómkhông mang thai; tuy nhiên sau khi kích thích insulin tối đa thì hoạt độngphosphoryl hoá tyrosin tại các receptor tiếp nhận insulin tăng ở thai phụ bìnhthường và không mang thai, còn trong nhóm thai phụ ĐTĐTK thì tăng ít hơn25-39% Nồng độ PC-1 trong cơ của thai phụ ĐTĐTK tăng 63% so với nhómthai phụ bình thường và tăng 206% so với nhóm không mang thai PC-1 tănglàm giảm hoạt động phosphoryl hoá tyrosin của các receptor dẫn đến khánginsulin tại cơ tăng Như vậy sự suy giảm truyền tín hiệu insulin sau receptorđóng góp vào cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK và làm tăng nguy cơ ĐTĐ typ 2 củacác phụ nữ có tiền sử ĐTĐTK trong tương lai [29]

1.2.2.2 Hiện tượng kháng insulin

Thai kỳ được xem là một cơ địa ĐTĐ vì có sự giảm nhạy cảm của môvới insulin, làm tăng liều insulin cần dùng ở đối tượng đã có ĐTĐ trước đó.Những biến đổi của chuyển hoá glucose, tác dụng của insulin phục hồi nhanhchóng trong giai đoạn hậu sản Nghiên cứu sử dụng kỹ thuật kẹp glucose(theo dõi thay đổi nồng độ insulin máu trong khi glucose máu không đổi)nhận thấy đáp ứng của mô với insulin giảm gần 80% trong thai kỳ Khánginsulin là do rau thai tiết ra các hormon (lactogen, estrogen, progesteron…),vừa kích thích tiết insulin, vừa đối kháng insulin Nhiều nghiên cứu đã chỉ rathai phụ ĐTĐTK có sự nhạy cảm với insulin thấp hơn so với các thai phụbình thường ngay từ tuần thứ 12-14 của thai kỳ Các hormon do rau thai sảnxuất gắn với receptor tiếp nhận insulin làm giảm sự phosphoryl hoá của các

IRS-1, GLUT4 giảm chuyển động tới bề mặt tế bào, glucose không vậnchuyển được vào trong tế bào Một số các yếu tố khác như yếu tố hoại tử tổchức TNF-α, yếu tố có khả năng làm tổn thương chức năng của IRS-1 Khánginsulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sauthai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ Ở thai phụ ĐTĐTK có sựkết hợp kháng insulin sinh lý của thai nghén và kháng insulin mạn tính có từtrước khi mang thai Các yếu tố liên quan đến kháng insulin trong thai nghénbình thường và ĐTĐTK gồm thừa cân, béo phì, ít hoạt động thể lực; cáchormon rau thai như pGrowth hormon, pLactogen, Estrogen/ Progesteron,Cortisol; các cytokine như TNFα, Leptin, Adiponectin [28], [29].

1.2.2.3 Bài tiết hormon trong thời kỳ mang thai

Sản xuất hormon có xu hướng tăng trong thai kỳ, phần lớn các hormonenày góp phần kháng insulin và gây rối loạn chức năng tế bào beta của tụy.Nửa đầu thai kỳ có sự tăng nhạy cảm với insulin tạo điều kiện cho tích trữ mỡcủa cơ thể mẹ, sự tích mỡ đạt mức tối đa vào giữa thai kỳ Nửa sau thai kỳ cóhiện tượng kháng insulin, đồng thời nhu cầu insulin của các thai phụ tăng khithai phát triển gây thiếu hụt insulin tương đối Do đó thai phụ có xu hướngĐTĐ ở nửa sau thai kỳ Nồng độ progesteron, estrogen, hPL do rau thai tiết ratăng song song với đường cong phát triển thai, làm tăng bài tiết của đảo tụy,giảm đáp ứng với insulin và tăng tạo ceton ĐTĐTK thường xuất hiện vàokhoảng tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ cáchormon gây kháng insulin

Hình 1.2 Sự bài tiết các hormom trong thời gian mang thai [28] Vai trò của estrogen và progesteron với sự kháng insulin

Giai đoạn đầu thai kỳ, estrogen và progesteron được bài tiết tăng.Estrogen làm tăng đáp ứng của cơ với tác dụng của insulin Progesteron đốikháng nhẹ, làm giảm sự nhạy cảm của mô với insulin Vì vậy chúng có thểtrung hoà hoạt động của nhau

Vai trò của cortisol với sự kháng insulin

Nồng độ cortisol tăng khi mang thai, vào giai đoạn cuối thai kỳ, nồng độcortisol tăng gấp 3 lần so với người không mang thai Rizza và cộng sự sửdụng kỹ thuật kẹp glucose trong nghiên cứu ở những người được truyền liềucao cortisol, tác giả nhận thấy rằng có sự tăng sản xuất glucose ở gan và giảmnhạy cảm với insulin

Vai trò của prolactin với sự kháng insulin

Trong thai kỳ, nồng độ prolactin tăng gấp 7-10 lần Theo Skouby, không

có mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose và prolactin, prolactinkhông giữ vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh ĐTĐTK

Human placental lactogen (hPL)

hPL kích thích bài tiết insulin, tăng ly giải mỡ làm tăng nồng độ acid béo

tự do, ceton, glycerol huyết thanh, gây giảm vận chuyển glucose vào trong tế

bào, không ức chế gắn insulin vào thụ thể hPL có cấu trúc hoá học và chứcnăng miễn dịch giống như GH Nồng độ hPL vào thời điểm cuối của thai kỳgấp 1000 lần nồng độ của GH Ngoài tác dụng đồng hoá protein và ly giảilipid, hPL còn có tác dụng lên tuyến vú và hoàng thể Dùng một liều hPL duynhất có thể gây tình trạng rối loạn dung nạp glucose nhẹ từ 5-12 giờ Nồng độhPL bắt đầu tăng vào ba tháng giữa thai kỳ, gây giảm sự phosphoryl hoá củacác thụ thể IRS-1 tại các receptor tiếp nhận insulin và gây kháng insulin.

Human Placental Growth Hormone (hPGH)

hPGH (hormon tăng trưởng có nguồn gốc rau thai) kích thích tổng hợpyếu tố tăng trưởng giống insulin (IGF-1) hPGH và IGF -1 kích thích tân tạoglucose, ly giải mỡ; hPGH làm giảm số lượng thụ thể insulin, gây kháng insulin

1.2.2.4 Một số adipokin Yếu tố hoại tử u alpha (TNF – α):):

TNF – α được bài tiết từ mô mỡ và rau thai, tăng rõ ở giai đoạn muộn

của thai kỳ Ở thai phụ mắc ĐTĐTK có mức TNF – α cao hơn so với thai phụ bình thường, liên quan đến tăng kháng insulin trong thai nghén và ĐTĐTK.

Adiponectin: Được bài tiết từ tế bào mỡ, nồng độ adiponectin có tương

quan nghịch với kháng insulin trong ĐTĐTK Adiponectin huyết thanh giảmdần theo thời gian mang thai

Leptin: Được bài tiết từ mô mỡ (chủ yếu là mô mỡ dưới da), rau thai.

Nồng độ Leptin huyết thanh tăng từ giai đoạn sớm và duy trì đến khi đẻ.Nồng độ Leptin huyết thanh tương quan nghịch, có thể là độc lập, với độ nhạyinsulin ở phụ nữ mang thai Nồng độ leptin tăng ở thai phụ mắc ĐTĐTK.Leptin gây kháng insulin thông qua kích thích sản xuất các cytokin viêm

1.3 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK

1.3.1 Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

Tỷ lệ thừa cân, béo phì, ảnh hưởng đến 50% phụ nữ trong độ tuổi sinh

đẻ, đã làm tăng tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ trên toàn cầu [2], [30]

Tạ Văn Bình và cộng sự thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐTK giữa hai nhómBMI < 23 và BMI ≥ 23 có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,005[22] Một nghiên cứu thuần tập đánh giá ảnh hưởng độc lập của BMI trướckhi mang thai và tình trạng dung nạp glucose cho thấy chỉ số BMI của bà mẹtrước khi mang thai có ảnh hưởng hơn so với dung nạp glucose đến tình trạngthai to, mổ đẻ, cao huyết áp trong thai kỳ và thai già tháng [31].

Theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á - Thái BìnhDương, BMI ≥ 23 được coi là thừa cân và béo phì [32]

1.3.2 Tiền sử gia đình

Thai phụ có tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, đặc biệt là người ĐTĐ thế

hệ thứ nhất là một trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐTK [33], [34].Nghiên cứu của Ostlund đã cho thấy thai phụ có tiền sử gia đình bị ĐTĐnguy cơ mắc ĐTĐTK tăng 2,74 lần (95%CI=1,47 - 5,11) [35] Tỷ lệ thai phụ

có tiền sử gia đình ĐTĐ trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi là 3.6%[36], của Vũ Bích Nga là 13.2% [28]

1.3.3 Tiền sử đẻ con to

Cân nặng của trẻ lúc đẻ vừa là hậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ ĐTĐTKcho lần mang thai sau Khái niệm thai to ≥ 4000g là tiêu chuẩn của Châu Âutrước kia Việt Nam tác giả Nguyễn Đức Vy và cộng sự cho rằng tiền sử sinhcon > 3600g là yếu tố nguy cơ mắc ĐTĐTK [37] Theo Lê Thanh Tùng, nguy

cơ ĐTĐTK tăng 5.47 lần ở thai phụ có tiền sử đẻ con to so với thai phụ bìnhthường [38]

1.3.4 Tiền sử bất thường về dung nạp Glucose

Đa số người có tiền sử rối loạn dung nạp glucose khi có thai đều bịĐTĐTK Tiền sử này bao gồm cả tiền sử phát hiện ĐTĐTK từ những lần sinhtrước, và giảm dung nạp glucose [39]

Theo Carol (1998), 69% bệnh nhân bị ĐTĐTK ở lần có thai trước mắcĐTĐTK ở lần mang thai sau [40] Theo Lê ThanhTùng, tỷ suất chênh giữanhóm có tiền sử ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose với nhóm bình thường

là 1,25, giữa nhóm có tiền sử ĐTĐTK ở lần mang thai trước với nhóm không

có tiền sử là 6,47 [38]

1.3.5 Glucose niệu dương tính

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Chi cho thấy 28,1% thai phụ cóglucose niệu dương tính được chẩn đoán ĐTĐTK [36]

1.3.6 Tuổi mang thai

ĐTĐTK ở nhóm phụ nữ > 30 tuổi cao gấp bốn lần so với nhóm phụ nữdưới 30 tuổi [41]

Theo nghiên cứu của Lê Thanh Tùng, tỷ lệ ĐTĐTK trong nhóm thai phụ

≥ 35 tuổi cao hơn trong nhóm < 35 tuổi [38]

1.3.7 Tiền sử sản khoa bất thường

Thai chết lưu, sẩy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân vừa được coi làhậu quả, vừa là yếu tố nguy cơ của ĐTĐTK Theo tác giả Lê Thanh Tùng,thai phụ có tiền sử thai chết trong tử cung không rõ nguyên nhân có nguy cơĐTĐTK tăng 5,43 lần so với nhóm không có tiền sử [38] Theo Jane và cộng

sự, tỷ lệ thai phụ có tiền sử thai lưu trong nhóm không ĐTĐTK là 2.97%,trong nhóm ĐTĐTK là 3.8%; sự khác biệt là có ý nghĩa [42]

1.4 Hậu quả của ĐTĐTK

1.4.1 Đối với người mẹ:

1.4.1.1.Tăng huyết áp thai kỳ

Thai phụ ĐTĐTN dễ bị tăng huyết áp (THA) hơn các thai phụ bìnhthường, theo Hong Ju và cộng sự là 17,9% so với 11,8% ở nhóm khôngĐTĐTK [43] Có nhiều yếu tố gây tăng huyết áp như giảm dung nạp glucose,

kháng isnulin Kháng insulin có tác động lên hệ thần kinh giao cảm, insulinmáu tăng kích thích giải phóng nor-epinephrine làm tăng tần số tim và huyết

áp tâm thu, tác dụng này vượt trội hơn tác dụng giãn mạch trực tiếp củainsulin trên mạch máu Cường insulin gây phì đại tế bào cơ trơn mạch máulàm hẹp và cứng lòng mạch, tăng triglycerid, giảm HDL dẫn đến xơ vữa, tăngtrương lực mạch máu

1.4.1.2 Tiền sản giật và sản giật

Thai phụ ĐTĐTK có nguy cơ bị tiền sản giật cao hơn thai phụ khôngĐTĐTK Tiền sản giật bao gồm các triệu chứng: THA, protein niệu, phù.Thậm chí có bệnh nhân bị hội chứng HELLP (Hemolysis, Elevated Liverenzyms, Low Platelet) rất rõ gồm các triệu chứng tan máu, tăng men gan, sốlượng tiểu cầu thấp Tỷ lệ các phụ nữ ĐTĐTK bị tiền sản giật khoảng 12%cao hơn các phụ nữ không bị ĐTĐTK (8%) [44] Nghiên cứu của Tallarigocũng cho thấy có mối liên quan giữa đường máu sau 2 giờ khi thực hiệnnghiệm pháp dung nạp glucose với tiền sản giật [45]

1.4.1.3 Sảy thai và thai lưu

Người ĐTĐTN tăng nguy cơ bị sẩy thai tự nhiên nếu glucose máu kiểmsoát không tốt ở 3 tháng đầu

Thai chết lưu ở thai phụ bị ĐTĐTN gặp với tần suất cao hơn so vớinhóm chứng Phần lớn các trường hợp thai chết lưu ở người ĐTĐTN xảy rađột ngột Thai hay bị chết lưu khi glucose máu của người mẹ kiểm soát kém,khi thai to so với tuổi thai, khi bị đa ối, và thường xảy ra vào những tuần cuốicủa thai kỳ

1.4.1.4 Nhiễm khuẩn tiết niệu

Thai phụ ĐTĐTN dễ bị nhiễm khuẩn tiết niệu Nghiên cứu của Farooqcho thấy rằng nếu kiểm soát tốt glucose máu thì tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệuchỉ còn 6% Yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu gồm glucose máu

cao, glucose niệu cao, miễn dịch suy giảm, tử cung to chèn ép bàng quang.Kiểm soát glucose máu không tốt càng tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tiết niệu.Nhiễm khuẩn tiết niệu có thể không có triệu chứng lâm sàng, nếu không đượcđiều trị dễ dẫn tới viêm đài bể thận cấp, nhiễm toan ceton, đẻ non, nhiễmkhuẩn ối [46].

1.4.1.5 Đẻ non

Người bị ĐTĐTN tăng nguy cơ đẻ non so với thai phụ không bị đái tháođường Tỷ lệ đẻ non ở phụ nữ ĐTĐTN là 26% trong khi ở quần thể thườngchỉ là 9,7% [47]

1.4.1.6 Đa ối:

Tỷ lệ đa ối ở các thai phụ ĐTĐTN cao gấp 4 lần so với các thai phụ.Trong nghiên cứu của Farooq và cộng sự cho thấy tỷ lệ đa ối ở các thai phụĐTĐTK chiếm tỷ lệ 18%, cao hơn so với các thai phụ không ĐTĐTK [46]

1.4.1.7 Hậu quả lâu dài

Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng các phụ nữ có tiền sử ĐTĐTN dễ mắcĐTĐ type II Theo Cypryk và cộng sự, nguy cơ phát triển thành ĐTĐ týp 2của những thai phụ bị ĐTĐTK tăng lên gấp 2,3 lần so với bình thường [48].Nghiên cứu của một số tác giả khác cũng cho kết quả tương tự: ĐTĐTK làmột trong những yếu tố nguy cơ cao của ĐTĐ týp 2 [5], [49]

1.4.2 Hậu quả đối với thai nhi và trẻ sơ sinh

1.4.2.1 Thai to

Thai to do đường máu của mẹ tăng, đi qua rau thai làm tăng đường máuthai nhi, kích thích tụy của thai tăng sản xuất insulin gây cường insulin ở thai.Insulin có tác dụng đồng hóa kích thích tăng trưởng một cách trực tiếp hoặcgián tiếp thông qua yếu tố tăng trưởng IGF – 1 và IGF – 2 Thai to chủ yếu dotăng lớp mỡ dưới da Về mặt hình thể trên lâm sàng, trẻ trông dài rộng, béo

bệu, lớp mỡ dày chủ yếu ở phần trên của lưng và phần dưới cằm, mô mềm ởcánh tay, đùi và má [50].

1.4.2.2 Hạ glucose máu sơ sinh trong những ngày đầu sau đẻ

Khi glucose máu mẹ tăng vào 3 tháng cuối thai kỳ và đặc biệt là vào giaiđoạn chuyển dạ thì glucose máu của thai cũng tăng sẽ kích thích tụy thai tăngsản xuất insulin Sau khi sinh, nguồn glucose máu từ mẹ cung cấp cho thaingừng đột ngột, nhưng nồng độ insulin trong máu con vẫn còn cao, làm chocác mô tích trữ đường nhiều hơn trong khi gan trẻ sơ sinh vẫn chưa sản xuấtđược đủ glucose gây hạ glucose máu Tỷ lệ hạ đường máu sơ sinh theoWielandt là 15,3% [51]

1.4.2.3 Hạ canxi máu sơ sinh

Tần suất và mức độ nặng của của hạ canxi máu sơ sinh có liên quan mậtthiết với tình trạng kiểm soát đường máu của mẹ, nếu kiểm soát đường máutốt sẽ làm giảm tỷ lệ hạ canxi máu sơ sinh Hạ canxi máu thường xảy ra vào

24 – 72 giờ sau sinh, nồng độ canxi máu thường thấp nhất vào cuối ngày đầutiên (24 – 26 giờ) và nhìn chung không có triệu chứng lâm sàng Tuy nhiênmột số trẻ có thể có triệu chứng thần kinh cơ như run, tăng kích thích, tăngtrương lực cơ, hoặc co giật

1.4.2.4.Đa hồng cầu

Hematocrit có thể >70% vào 2 giờ sau sinh và >65% vào 6 giờ sau sinh

Tỷ lệ đa hồng cầu gặp từ 12-40% tuỳ theo các nghiên cứu Đa hồng cầu cầnđược chăm sóc cẩn thận vì gây cô đặc máu dẫn tới tím, nhược cơ hô hấp, hạglucose máu, hoại tử ruột và tắc tĩnh mạch

1.4.2.5.Tăng Bilirubin máu

Tăng bilirubin máu sơ sinh được chẩn đoán khi nồng độ bilirubin toàn phầntrong máu > 12mg/ dl (205mmol/l) Con của các bà mẹ ĐTĐTK có nguy cơ cao

bị tăng bilirubin máu Tăng bilirubin máu do nhiều yếu tố như tăng khối lượng tếbào máu, tan máu, chấn thương, chậm sản xuất các enzym của gan

1.4.2.6.Hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh

Ngày nay với những tiến bộ trong chăm sóc và điều trị cho các bà mẹĐTĐTN nên tỷ lệ trẻ bị hội chứng suy hô hấp cấp chu sinh đã giảm từ 31%xuống còn 3% [28]

1.4.2.7 Hậu quả lâu dài: Tăng nguy cơ béo phì ở các trẻ em, tăng nguy cơ

ĐTĐ type 2, mắc bệnh tim mạch ở tuổi trưởng thành [5]

1.5 Sàng lọc, chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ

1.5.1 Quy trình sàng lọc, chẩn đoán ĐTĐTK

1.5.1.1.Thời điểm sàng lọc:

Năm 1998, tại hội nghị quốc tế lần thứ 4 về đái tháo đường thai kỳ, cácyếu tố nguy cơ của đái tháo đường được chia làm ba mức độ: nguy cơ cao,nguy cơ trung bình, nguy cơ thấp Dựa vào nhóm nguy cơ để áp dụng thờigian sàng lọc ĐTĐTK

Nguy cơ cao:

- Thừa cân, béo phì trước khi mang thai

- Tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường

- Tiền sử đái tháo đường thai kỳ

- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000g

- Glucose niệu dương tính

Nguy cơ trung bình: Không có đặc điểm của nhóm nguy cơ cao và

nguy cơ thấp

Nguy cơ thấp:

- Thuộc chủng tộc mà tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ rất thấp:

- Người da đen, thổ dân Châu Mỹ, dân đảo Thái Bình Dương

- Không có tiền sử gia đình ĐTĐ

- Cân nặng trước khi có thai bình thường

- Không có tiền sử ĐTĐTK

- Không có tiền sử sản khoa bất thường

*Thai phụ có yếu tố nguy cơ cao: Làm sàng lọc ngay lần khám thai đầutiên, nếu âm tính, cho làm lại ở tuổi thai 24-28 tuần

*Thai phụ có yếu tố nguy cơ trung bình: Cho làm sàng lọc vào tuổi thai24-28 tuần

*Thai phụ có yếu tố nguy cơ thấp: Không cần sàng lọc ĐTĐTN trongtoàn bộ thai kỳ

1.5.1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN

Cho đến nay, chưa có một tiêu chuẩn duy nhất nào được chấp nhận trongsàng lọc và chẩn đoán ĐTĐTN

Tháng 3 năm 2010, IADPSG đã chính thức đưa ra khuyến cáo mới vềchẩn đoán ĐTĐTK mà hiệp hội hy vọng có thể coi là chuẩn mực cho toàn thếgiới [52]

Năm 2011, ADA đưa ra tiêu chuẩn mới thống nhất các tiêu chuẩn củaIADPSG về chẩn đoán ĐTĐTN Khuyến nghị mới của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ

2011 về thực hiện xét nghiệm dung nạp Glucose: Bệnh nhân được nhịn đói vàlấy máu đo glucose huyết tương Sau đó bệnh nhân được uống 75 gramglucose Đo lại glucose huyết tương sau 1h và 2h [53] Việc chẩn đoánĐTĐTN được thiết lập khi có một trong các giá trị glucose máu sau đây:

Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK của ADA 2011 [53]

Thời điểm lấy mẫu Ngưỡng giá trị chẩn đoán

Lúc đói ≥ 92mg/dl (5,1 mmol/l)

1giờ ≥ 180mg/dl (10,0 mmo/l)

2 giờ ≥ 153mg/dl (8,5 mmol/l)

1.6 Điều trị bệnh ĐTĐTK

1.6.1 Mục tiêu đường huyết

Bảng 1.4 Mục tiêu kiểm soát đường huyết cho thai phụ ĐTĐTN

(ADA 2010) [54]

ĐH lúc đói < 5,3 mmol/l

ĐH sau ăn 1 giờ < 7,8 mmol/l

ĐH sau ăn 2 giờ < 6,7 mmol/l

1.6.2 Chế độ tập luyện

Theo hội đái tháo đường Hoa Kỳ khuyến cáo ở phụ nữ có thai nếu không

có chống chỉ định về sản khoa và nội khoa thì nên bắt đầu hoặc tiếp tục tậpluyện ở mức độ vừa phải để làm tăng nhạy cảm với insulin của các tế bào,giảm đề kháng insulin dẫn đến giảm đường máu mẹ

Đi bộ sau mỗi bữa ăn mỗi ngày 20- 30 phút là hoạt động nên được thựchiện ở thai phụ, giúp kiểm soát lý tưởng nồng độ đường máu sau bữa ăn

1.6.3 Chế độ ăn

Tất cả các thai phụ ĐTĐ hay ĐTĐTK cần được tư vấn về dinh dưỡng để

có chế độ ăn hợp lý, cung cấp đủ calo và các chất dinh dưỡng cho người mẹ,nhưng vẫn phải phù hợp với mục tiêu kiểm soát đường máu Tỷ lệ các thànhphần dinh dưỡng trong thời gian mang thai nên phân chia theo tỷ lệ glucid-protid- lipid là 50%- 20%- 30%

1.6.4 Điều trị bằng thuốc

Điều trị bằng thuốc được chỉ định khi chế độ ăn và luyện tập không đảmbảo kiểm soát được glucose máu Cho đến nay insulin human (nguồn gốcngười) là thuốc duy nhất được FDA chấp nhận cho thai phụ ĐTĐTK Liềutrung bình khởi đầu là 0,3 đơn vị /kg cân nặng/ ngày, chia tiêm dưới da 2-4lần mỗi ngày, vào trước bữa ăn và trước khi đi ngủ.

Insulin người tổng hợp hầu như không gây dị ứng Insulin không đi quahàng rào rau thai vì vậy không gây hạ glucose máu trực tiếp của thai nhi

1.7 Thời điểm kết thúc thai kỳ và phương pháp đẻ

1.7.1 Thời điểm kết thúc thai kỳ

ĐTĐTK không phải là chỉ định đình chỉ thai nghén trước 38 tuần nếukhông có bằng chứng thai bị tổn thương Quyết định thời điểm lý tưởng đểkết thúc thai kỳ là việc cân nhắc của bác sĩ sản khoa, giữa một bên là cácnguy cơ thai chết trong buồng tử cung giai đoạn cuối thai kỳ, thai to gây racác sang chấn trong cuộc đẻ và nhiều biến chứng chu sinh khác là hậu quảcủa thai to (nếu cho đẻ muộn), với một bên là suy hô hấp sơ sinh do chưatrưởng thành phổi, khả năng phải mổ lấy thai cao do gây chuyển dạ thất bại(Nếu cho thai ra sớm, chưa đủ tháng)

1.7.2 Phương pháp đẻ

Trong ĐTĐTK việc lựa chọn phương pháp đẻ là quyết định khó khăntiếp theo của các nhà sản khoa, bởi vì mỗi cuộc đẻ là là một cặp mẹ con bịtổn thương bởi ĐTĐTK và đến nay nó vẫn là vấn đề gây tranh cãi Bằngchứng có được từ các nghiên cứu về vấn đề này còn rất thiếu Hơn nữa, đôilúc quyết định lựa chọn phương pháp nào của người thầy thuốc còn bị ảnhhưởng bởi các yếu tố xã hội

1.7.3 Theo dõi ĐH trong chuyển dạ và ngay sau đẻ.

Các nghiên cứu đã cho thấy có sự giảm nhu cầu insulin khi bắt đầuchuyển dạ Nếu ĐH mẹ cao sẽ gây tăng ĐH và tăng insulin ở thai dẫn đến

hạ ĐH sơ sinh Khi ĐH mẹ trong cuộc đẻ > 8,3 mmol/l có thể gây suy thai

do thiếu oxy Vì vậy, mục tiêu ĐH trong cuộc đẻ cần duy trì từ 3,3 -5,6mmol/l, đề phòng tai biến cho thai và sơ sinh

+ Vào ngày chuyển dạ, thai phụ nhịn ăn sáng và không tiêm liềuinsulin của buổi sáng hôm đó

+ Truyền Ringerlactat chứa 5% dextrosse với tốc độ 100-125 ml/giờ.Dùng insulin bơm điện pha 50 đơn vị insulin nhanh trong dung dịch muốiđẳng trương cho vừa đủ 50ml, truyền tĩnh mạch, chỉnh liều insulin theo ĐH

1 giờ /1 lần

1.8 Theo dõi và chăm sóc sau đẻ

1.8.1 Theo dõi cho trẻ sơ sinh

- Ngay sau sinh, ngoài chăm sóc sơ sinh như thông lệ, cần theo dõi hôhấp, tim mạch liên tục trong 24 giờ tại khoa sơ sinh để phát hiện suy hô hấp

và các biến chứng chuyển hóa

- Cho ăn sớm và tích cực trong 3 ngày đầu sau sinh

Hạ đường máu sơ sinh thường xuất hiện từ 1-3 giờ đầu sau sinh, dù cóhay không có triệu chứng lâm sàng Vì vậy cần xét nghiệm ĐH mao mạch sau

đẻ, sau đó 1 giờ/lần trong 3 giờ đầu, trước mỗi lần cho bú và bất cứ khi nàotrẻ có biểu hiện nghi ngờ hạ ĐH trong 3 ngày đầu sau đẻ [28]

1.8.2 Theo dõi đường máu cho mẹ

Theo dõi đường máu cho mẹ sau sinh, đa số đường máu của mẹ ngay sausinh con sẽ về bình thường (>95%), vì sau khi bong bánh rau thì nồng độ các

hormon rau thai giảm xuống nhanh chóng Làm xét nghiệm đường máu mẹngay sau khi sinh con, nếu đường máu của mẹ ≥ 11,1mmol/l thì vẫn phảidùng insulin cho mẹ nhưng liều insulin giảm một nửa so với liều trong thờigian mang thai Nếu đái tháo đường còn tồn tại sau sinh con thì người mẹ tiếptục được điều trị bằng insulin trong suốt thời gian cho con bú Vì insulin nếu

đi qua sữa mẹ thì sẽ bị dịch dạ dày của con phân hủy hết còn các thuốc viênđều có thể được bài tiết qua sữa mẹ và gây hạ đường máu cho con Cầnkhuyến khích các bà mẹ đái tháo đường thai kỳ cho con bú sớm và kéo dài

- Sau đẻ 6 tuần - 12 tuần làm lại xét nghiệm cho mẹ Chẩn đoán đái tháođường dựa vào tiêu chuẩn cho người không mang thai của Tổ chức Y tế Thếgiới năm 1998:

+ Đường máu lúc đói (làm 2 lần) ≥ 7mmol/l hoặc

+ Đường máu bất kỳ thời điểm nào (làm 2 lần) ≥ 11,1mmol/l hoặc

+ Đường máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose (NPDN) với75g ≥ 11,1mmol/l

Nếu kết quả nghiệm pháp dung nạp glucose bình thường thì nên làm lạisau mỗi 3 năm Còn nếu bị tăng đường máu lúc đói hoặc rối loạn dung nạpglucose thì nên làm lại nghiệm pháp dung nạp glucose mỗi năm 1 lần [28]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các thai phụ có hồ sơ bệnh án được chẩn đoán ĐTĐTK, đẻ tại khoa sảnbệnh viện Bạch Mai

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu

- Tất cả các thai phụ đến kết thúc thai kỳ tại khoa Phụ sản Bệnh việnBạch Mai Có kết quả đã được tiến hành làm NPDN glucose bằng đườnguống trong kỳ thai này, và thực hiện nghiệm pháp đó tại khoa nội tiết, vàphòng tái khám Bệnh viện Bạch Mai

- Tuổi thai từ 24 tuần trở lên, đẻ tại khoa sản BV Bạch Mai

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ các thông tin và số liệu cần nghiên cứu

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK

- ĐTĐTK không đẻ tại khoa sản BV Bạch Mai

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ số liệu nghiên cứu

- Có tiền sử mắc các bệnh gây tăng ĐH thứ phát hoặc dùng một trongcác thuốc gây tăng ĐH: Truyền đường, lợi tiểu, thuốc chẹn β giao cảm…

- Đang mắc các bệnh cấp tính: nhiễm khuẩn, viêm cầu thận cấp,

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Từ 01/07/2018 - 30/06/2019

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Z(1-/2) = 1,96 là hệ số tin cậy với độ tin cậy 95%

p = 39% là tỷ lệ ĐTĐTK ở thai phụ có nguy cơ cao bị ĐTĐTK theonghiên cứu của Nguyễn Khoa Diệu Vân và cộng sự năm 2012

  = 0,2 là sai số mong đợi tương đối

Như vậy áp dụng theo công thức trên chúng tôi có cỡ mẫu cần chọn là:

n = 1,96² (0,39 0,2)²0,39(0,61)= 130,2 (làm tròn 130 bệnh nhân)

Số bệnh nhân đã nghiên cứu: 134 sản phụ

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại khoa Phụ Sản Bệnh viện Bạch MaiThời gian: Từ tháng 7/2018 đến tháng 6/2019

2.2.4 Kỹ thuật thu thập thông tin

Các số liệu nghiên cứu thu thập từ các bệnh án được chẩn đoán ĐTĐTK,

có tuổi thai > 28 tuần đến đẻ tại khoa Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai

Ghi chép đầy đủ các thông tin của bệnh nhân vào bệnh án nghiên cứu đãthiết kế sẵn.

2.2.5 Các biến số, chỉ số và các tiêu tuẩn của biến số

2.2.5.1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các thai phụ đái tháo đường thai kỳ đẻ tại khoa Sản Bệnh viện Bạch Mai

- Phân bố bệnh nhân theo tuổi

- Nghề nghiệp của thai phụ

- Yếu tố địa dư

- Phân loại BMI trước khi mang thai:

+ Chiều cao (cm), cân nặng (kg), tính chỉ số khối cơ thể BMI Index) theo công thức: BMI = Cân nặng (Kg)/bình phương chiều cao (m).Đánh giá theo khuyến cáo của WHO đề nghị cho khu vực Châu Á Thái BìnhDương (2000)

(Body-Mass-Theo đó chia làm 2 nhóm là: Thai phụ có BMI < 23: Bình thường

BMI ≥ 23: Thừa cân, béo phì

- Mức độ tăng cân trong thai kỳ

- Thời điểm phát hiện đái tháo đường thai kỳ

- Lần sinh con hiện tại của sản phụ

- Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu

- Tiền sử bệnh lý đi kèm

- Tuổi thai khi vào viện

- Tình trạng chuyển dạ khi nhập viện.

- Lý do vào viện ở sản phụ không chuyển dạ

- Nghiệm pháp đường huyết:

+ NPDNG đường uống với 75g glucose được tiến hành sau khi bệnhnhân nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ (nhưng không quá 14 giờ) Và

ăn Carbohydrat bình thường trong vài ngày trước đó

+ Chỉ cần có 1 kết quả xét nghiệm bất thường trở lên sẽ xác định chẩnđoán

Tiêu Chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK sử dụng nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống với 75g glucose sau 2h.

Thời điểm lấy mẫu Giá trị ĐH: mmo/l (mg/dL)

Glucose máu lúc đói 5,1 – 6,9 (92- 125)

Glucose máu sau uống 1 giờ ≥10,0 (180)

Glucose máu sau uống 2 giờ 8,5 - 11.0 (153- 199)

- Tuổi thai khi vào viện

- Chỉ số sinh hóa máu

- Chỉ số đường niệu và protein niệu

- Các yếu tố nguy cơ ĐTĐ thai kỳ trong nhóm nghiên cứu

- Phương pháp điều chỉnh đường huyết

- Tiền sản giật

Gồm 3 triệu chứng lâm sàng chính:

+ Tăng HA (HA ≥ 140/90mmHg khi chưa biết HA trước đó hoặc HAtâm thu tăng thêm 30mmHg, HA tâm trương tăng thêm 15mmHg so với trị số

HA bình thường trước khi đã biết HA trước đó), và được đo tổi thiểu 2 lầncách nhau 4 giờ

+ Phù: khi có dấu hiệu phù và cân nặng tăng ≥ 2250g/tháng

+ Protein niệu ≥ 0,3g/l là dương tính Tuỳ theo mức độ tăng HA vàprotein niệu mà phân loại TSG nhẹ hay nặng

- Đa ối: chỉ sối ối > 250mm hoặc số đo 1 khoang ối > 80mm (theophương thẳng đứng) [50]

- Tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị đường huyết dựa trên phương pháp điều trị