Tuy nhiên vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do hẹp, tắc các động mạchlớn của não được tái thông mạch bằng phương pháp cơ học và đặt stent nộimạch thì còn nhiều tranh cã
Trang 1NGUYỄN VĂN HUY
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ
CLOPIDOGREL CHO ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
CỤC BỘ CẤP
Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT STENT CẤP
TUẦN HOÀN NÃO TRƯỚC
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Trang 3NGUYỄN VĂN HUY
NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ASPIRIN VÀ
CLOPIDOGREL CHO ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO
CỤC BỘ CẤP
Ở BỆNH NHÂN CÓ ĐẶT STENT CẤP
TUẦN HOÀN NÃO TRƯỚC
Chuyên ngành : Hồi sức cấp cứu
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học :
TS MAI DUY TÔN
Trang 5ACA : Anterior cerebral artery (Động mạch não trước)
ASA/AHA : American Heart Association/American Stroke Association
(Hiệp hội tim mạch và đột quỵ Hoa Kỳ)ASPECTS : Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score
(Thang điểm chụp cắt lớp vi tính của chương trình đánh giá đột quỵ sớm Alberta)
CHT : Cộng hưởng từ
CLVT : Cắt lớp vi tính
DSA : Digital Subtraction Angiography
(Chụp mạch máu số hóa xóa nền)FDA : Food and Drug Administration
(Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ)
HI : hemorrhagic infarction (xuất huyết trong ổ nhồi máu)
MCA : middle cerebral artery (Động mạch não giữa)
mRS : Morify Rinkin Score
NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale
(Thang điểm đột quỵ của viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ)PCA : Posterior cerebral artery (Động mạch não sau)
PH : Parenchymal hematoma (Tụ máu trong nhu mô não)
rTPA : Recombinant tissue plasminogen activator
(Chất hoạt hóa plasminogel tái tổ hợp)TICI : Thrombolysis in cerebral infarction
TOF : Time of flight (Thời gian bay )
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO 3
1.1.1 Hệ động mạch cảnh trong 3
1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền 8
1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO 9
1.3 VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 11
1.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não 11
1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não 13
1.3.3 Đánh giá thang điểm ASPECT 14
1.3.4 Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền 16
1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 17
1.4.1 Điều trị nội khoa chung 17
1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch 18
1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch 18
1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch 19
1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp 20
1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai 20
1.5 VAI TRÒ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 21
1.6 HẸP TẮC ĐỘNG MẠCH CỦA NÃO 22
1.6.1 Đột quỵ tuần hoàn não trước 22
1.6.2 Đột quỵ tuần hoàn não sau 27
1.7 VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH 30
Trang 72.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36
2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 36
2.2.2 Các tiêu chuẩn loại trừ 39
2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39
2.3.3 Phương pháp thu thập số liệu 40
2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 40
2.3.5 Các bước tiến hành 40
2.4 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 46
2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 46
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 48
3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 48
3.1.1 Đặc điểm tuổi và giới 48
3.2 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG 51
3.3 Kết quả điều trị 54
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 59
DỰ KIẾN KẾT LUẬN 59
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 1.1 Đánh giá thang điểm ASPECT theo vùng giải phẫu 15
Bảng 3.1: Tuổi theo giới và tuổi trung bình 48
Bảng 3.2 Thời gian khởi phát nhập viện và khởi phát đặt stent 48
Bảng 3.3 Diễn biến điều trị trước khi đặt stent mạch não 49
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh tật 49
Bảng 3.5 Triệu chứng khởi phát đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính 50
Bảng 3.6 Các dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân khi đến viện 50
Bảng 3.7 Các chỉ số xét nghiệm 51
Bảng 3.8 Sử dụng phương tiện chẩn đoán mạch máu trước can thiệp: Tỷ lệ sử dụng chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 51
Bảng 3.9 Các biểu hiện tổn thương sớm trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 52
Bảng 3.10 Các biểu hiện tổn thương trên phim chụp MRI sọ não 52
Bảng 3.11 Điểm aspect 53
Bảng 3.12 Tuần hoàn bàng hệ 53
Bảng 3.13: Tổn thương mạch máu não 53
Bảng 3.14: Hình ảnh mạch não ngay sau đặt stent 54
Bảng 3.15: Hình ảnh mạch não 24h sau đặt stent 54
Bảng 3.16: Hình ảnh tổn thương nhu mô não 24h sau đặt stent 55
Bảng 3.17: Điểm Morify Rinkin khi ra viện 55
Bảng 3.18: Điểm Morify Rinkin thời điểm 1 tháng 56
Bảng 3.19: Điểm Morify Rinkin thời điểm 3 tháng 56
Bảng 3.20: Đột quỵ tái phát 57
Bảng 3.21: Mức độ tuân thủ điều trị 58
Bảng 3.22 Tỷ lệ tử vong ở các thời điểm 58
Bảng 3.23: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tử vong, đột quỵ tái phát sớm, 58
Trang 9Hình 1.1: Giải phẫu hệ động mạch cảnh và động mạch đốt sống-thân nền 3
Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis 4
Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não 6
Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính 7
Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não 9
Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng hình chấm (B) 11
Hình 1.7 Sơ đồ giải phẫu đánh giá thang điểm ASPECT 15
Hình 1.8 Các bước đặt stent nội mạch 22
Trang 10ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính là tình trạng mô não bị chết do hậuquả của gián đoạn dòng máu đến một khu vực của não, do tắc nghẽn một độngmạch não hoặc động mạch cảnh hoặc ít gặp hơn là do tắc một tĩnh mạch não
Hẹp động mạch não có triệu chứng là nguyên nhân hàng đầu của độtquỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính trên toàn thế giới, người châu á có nguy cơcao hơn người da trắng và nguy cơ đột quỵ tái phát cũng cao hơn ở người cóhẹp động mạch nội sọ[1] Nong mạch đã trở thành một phương pháp truyềnthống để điều trị hẹp động mạch nội sọ Trước khi stent nội sọ ra đời việc điềutrị thường kết thúc bằng việc nong bóng hoặc sử dụng stent mạch vành trongmột số bệnh nhân nhất định Năm 2005 stent Wingspan đã được phê duyệt sửdụng tại Hoa Kỳ với đặc điểm là linh hoạt và tương thích với sự ngoằn ngoèocủa động mạch não [2] Và từ đó có nhiều loại stent khác ra đời để sử dụngcho các bệnh nhân như Solitaire, Retriever, Trevo
Chống ngưng tập tiểu cầu đã được chứng minh hiệu quả trên bệnh nhân
có đặt stent động mạch vành với mức độ bằng chứng IB [7] Tuy nhiên vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do hẹp, tắc các động mạchlớn của não được tái thông mạch bằng phương pháp cơ học và đặt stent nộimạch thì còn nhiều tranh cãi Nghiên cứu SAMMPRIS đã cho thấy nguy cơxuất huyết cao hơn ở nhóm bệnh nhân có đặt stent nội mạch kết hợp sử dụngthuốc chống ngưng tập tiểu cầu với liều asprin 325mg và clopidogrel 75mg[3] Năm 2008, Osama O.Z và cộng sự đã công bố nghiên cứu sửu dụng stentmạch máu sau tái thông bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc dụng cụ cơ học thấtbại hoặc còn hẹp trên 70% Chụp cắt lớp vi tính ngay sau khi can thiệp nếukhông có xuất huyết chuyển dạng thì cho bệnh nhân dùng liều nạp 300 - 600
mg clopidogrel và 300 mg aspirin Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ xuất huyếtchuyển dạng là 11%, tỷ lệ tử vong chung là 33%, tái thông mức độ TICI 2 và
3 lần lượt là 67% và 89%, 67% bệnh nhân có kết cục lâm sàng tốt (mRS 2) ở
Trang 11thời điểm 3 tháng [10] Khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ(ASA/AHA) 2018 đã cho thấy aspirin được sử dụng trong vòng 24-48h sauđột quỵ, nếu bệnh nhân có dùng Alteplase thì trì hoãn đến 24h sau đột quỵ là
có lợi với cấp độ bằng chứng IA[11] Hướng dẫn của ASA/AHA không đề cậpđến việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu sau khi đặt stent mạch máu não ởbệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính Nhiều nghiên cứu công bố
đã chứng minh việc sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sau đặt stentkhông làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ so với các bệnh nhân được sử dụngtiêu sợi huyết đường tĩnh mạch [12], [13] Với bệnh nhân đột quỵ não cấp, táithông mạch là biện pháp điều trị quyết định đến sự hồi phục của người bệnh.Bệnh nhân đột quỵ não cấp không có tắc mạch lớn, điều trị tái thông bằngthuốc tiêu sợi huyết và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được sử dụng sau 24giờ nếu bệnh nhân không có xuất huyết chuyển dạng [11] Tuy nhiên với bệnhnhân được tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch, nhất là các bệnh nhân cóđặt stent nội sọ ngay khi tái thông mạch, việc sử dụng chống ngưng tập tiểucầu còn nhiều khó khăn.Một câu hỏi đặt ra là với liều aspirin 100mg kết hợpvới clopidogrel 75 mg có đủ hiệu lực để không gây huyết khối tại vị trí đặtstent cũng như làm tăng nguy cơ xuất huyết não sau tái thông mạch haykhông hiện cũng chưa có câu trả lời thỏa đáng Chính vì vậy chúng tôi tiến
hành nghiên cứu “Nghiên cứu sử dụng aspirin và clopidogrel cho đột quỵ thiếu
máu não cục bộ cấp ở bệnh nhân có đặt stent cấp tuần hoàn não trước.” Nhằm
mục tiêu:
Mục tiêu 1: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có chỉ định đặt stent động mạch cấp cứu thuộc tuần hoàn não trước.
Mục tiêu 2: Đánh giá hiệu quả điều trị của thuốc chống ngưng tập tiểu
cầu aspirin và clopidogrel ở bệnh nhân đột quỵ não cấp có đặt stent động mạch cấp cứu thuộc tuần hoàn não trước.
Trang 12Chương 1 TỔNG QUAN
1.1 GIẢI PHẪU HỆ MẠCH NÃO
Trang 13thống này nối thông với nhau ở nền sọ tạo nên đa giác Willis và nối thông vớiđộng mạch cảnh ngoài qua động mạch mắt.
a Động mạch cảnh trong là một trong hai nhánh tận của động mạch
cảnh chung, cấp máu cho hầu hết các cơ quan chứa trong hộp sọ và ổ mắt Bắtđầu từ bờ trên sụn giáp, đi lên phần trên của cổ chui vào lỗ động mạch cảnh ởmặt dưới xương đá để đi vào ống cảnh, lướt qua lỗ rách để vào trong hộp sọ,tại đây chạy hai bên yên bướm trong xoang hang và tận hết ở mỏm yên trước,
nó gập góc ra sau, lên trên và chia thành 4 nhánh tận: động mạch não trước,động mạch não giữa, động mạch thông sau và động mạch mạc trước Cácnhánh tận của động mạch cảnh trong thông nối với bên đối diện và với cácđộng mạch não sau qua vòng động mạch não, nối thông với động mạch cảnhngoài qua động mạch mắt
Động mạch cảnh trong có 3 đoạn liên quan: đoạn ngoài sọ, đoạn trongxương đá và đoạn trong sọ Các nhánh tận của động mạch cảnh trong nối vớinhau và nối với 2 động mạch não sau của động mạch thân nền tạo nên vòngđộng mạch não (đa giác Willis)
Trang 14Hình 1.2: Giải phẫu đa giác Willis [14]
a1 Đoạn ngoài sọ: Chủ yếu nằm trong khoảng giới hạn giữa mặt trong
xương hàm dưới với thành bên của hầu, động mạch cảnh trong chạy phía trước trong tĩnh mạch cảnh trong, đi trước các dây thần kinh thiệt hầu, thần kinh langthang, thần kinh phụ và thần kinh hạ thiệt Bên ngoài nó phân cách với độngmạch cảnh ngoài bởi mỏm trám, cơ trám - móng, cơ trám - hầu, dây chằng trâmhàm và cơ trâm lưỡi Động mạch cảnh trong không cho nhánh bên nào ở cổ
-a2 Đoạn trong xương đá: Động mạch cảnh trong chạy trong ống cảnh,
liên quan chặt chẽ với thành trước hòm nhĩ Khi đến đỉnh xương đá nó lướt qua
lỗ rách và liên quan đến hạch sinh ba qua một lớp màng cứng Ở đoạn chạytrong ống cảnh, nó cho nhánh cảnh- nhĩ và một số nhánh nhỏ bất thường Nhánhcảnh nhĩ chui vào một lỗ nhỏ ở thành sau ống cảnh để vào hòm nhĩ cấp máu chomàng nhĩ, nó nối thông với động mạch màng nhĩ trước của động mạch hàm
a3 Đoạn trong sọ: Động mạch cảnh trong chạy trong xoang hang ở
thành bên yên bướm, liên quan mật thiết với thần kinh vận nhãn, thần kinh
Trang 15ròng rọc, thần kinh vận nhãn ngoài Đoạn này có thể phát sinh hiện tượngthông động mạch cảnh trong- xoang tĩnh mạch hang Ở đoạn này nó cho mộtnhánh bên là động mạch mắt nối thông với động mạch cảnh ngoài, tiếp đó nóchia thành động mạch thông sau, động mạch não giữa và động mạch não trước.Tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ sẽ gây tổn thương trên diện rộng vàlàm cắt đứt vòng đa giác Willis.
b Động mạch não trước: Đi bên trong hành khứu, tại đây hai động mạch
não trước nối thông với nhau bằng động mạch thông trước, đi tiếp lên và nằmtrên thể chai, tưới máu cho các vùng: mặt trong của thùy đỉnh và thùy đỉnh, bờtrên và khoảng 1/3 diện tích phần trên của bán cầu đại não, phần trong của mặtdưới thùy trán, 4/5 trước của thể chai, đầu nhân đuôi, phần trước nhân đậu,phần trước của đồi thị, nửa trước của cánh tay trước bao trong
Hình 1.3: Giải phẫu các động mạch não [14]
Trang 16c Động mạch não giữa là nhánh tận lớn nhất của động mạch cảnh
trong, là nhánh xuất phát phía ngoài hơn ở chỗ chia đôi động mạch cảnhtrong Đoạn đầu tiên của nó (đoạn M1- đoạn xương bướm) chạy theo mẫugiường trước khoảng 1- 2 cm Sau đó động mạch não giữa đổi hướng ra ngoài
để vào đáy khe Sylvius, ở đó nó nằm trên bề mặt thùy đảo và chia ra cácnhánh của nó (đoạn M2- đoạn thùy đảo) Nó ngoặt gấp về phía sau để đi dọctheo bề mặt của nắp thùy đảo (đoạn M3- đoạn nắp) và rồi cuối cùng đi ra khỏikhe Sylvius lên bề mặt lồi phía ngoài của não (đoạn M4, M5 - các đoạn tận).Đoạn M1 của động mạch não giữa cho rất nhiều nhánh xiên cấp máu chovùng sâu của não
Hình 1.4: Động mạch não giữa và các đoạn chính [16]
Tưới máu: Đoạn M1 chia ra các nhánh nhỏ thẳng góc với nó, là cácđộng mạch xuyên (các động mạch đồi thị- thể vân và thấu kính thể vân), cấpmáu cho vùng sâu, gồm các nhân nền, nhân trước tường, và bao trong, baongoài, bao cực ngoài Đoạn M2 là các nhánh nông (nhánh vỏ não- màngmềm) của động mạch não giữa, gồm hai nhánh chính nhánh trên và nhánh
Động mạch cảnh trong
đoạn trong sọ
Đoạn Sylvian
Đoạn ngang Động mạch cảnh
trong
Đoạn vỏ
não Đoạn vỏ não Các động mạch đậuvân
Trang 17dưới Hai thân nhánh chính này chia tiếp các nhánh cấp máu cho vỏ não vàcác cấu trúc dưới vỏ thuộc mặt lồi bán cầu Cụ thể các nhánh M2 và M3 cấpmáu cho thùy đảo (các động mạch thùy đảo), phần bên của hồi não trán dưới
và trán ổ mắt (động mạch trán nền), và vùng nắp thái dương, bao gồm cả hồingang của Heschl (các động mạch thái dương) Các đoạn M4 và M5 cấp máucho phần lớn vỏ não mặt lồi bán cầu não, gồm các phần thùy trán (các độngmạch trước trung tâm và rãnh tam giác, động mạch rãnh trung tâm), thùy đỉnh(các động mạch sau trung tâm: đỉnh trước và đỉnh sau) và thùy thái dương(các động mạch thái dương trước, giữa, và sau) Động mạch thái dương saucòn cấp máu cho một phần thùy chẩm; nhánh động mạch góc là một nhánhtận, cấp máu cho hồi góc
Các vùng vỏ não đặc biệt do động mạch não giữa cấp máu là vùngngôn ngữ Broca (nhánh nông trên) và Wernicke (nhánh nông dưới)
d Động mạch mạc trước: cấp máu cho giải thị, thể gối ngoài, các nhân
xám, phần trước của vỏ hồi hải mã, cánh tay sau bao trong và một số nhánh đivào đám rối mạch mạc
e Động mạch thông sau: nối thông động mạch não giữa và động mạch
não sau Cấp máu cho đồi thị, hạ khâu não, cánh tay sau của bao trong, thểLuys và chân cuống não
1.1.2 Hệ thống động mạch đốt sống - thân nền.
Có hai động mạch đốt sống, chúng đi vào lỗ mỏm ngang của đốt sống
cổ, đi quanh đốt đội vào lỗ chẩm và cấp máu cho nhánh động mạch tiểu nãosau dưới, các nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp nhautại rãnh hành cầu tạo thành động mạch thân nền Động mạch thân nền đi đếnrãnh cầu cuống chia thành hai động mạch não sau Động mạch não sau nốithông với động mạch não giữa qua động mạch thông sau
Trang 18Động mạch thân nền cấp máu cho: phần cao của hành não, động mạchtiểu não giữa và động mạch tiểu não trên Tắc động mạch thân nền sẽ gây tổnthương hành não với nguy cơ tử vong rất cao.
Động mạch não sau: cho những nhánh bàng hệ tưới máu cho não giữa vàđồi thị, động mạch mạc sau và những nhánh tận tưới máu mặt dưới và trongthùy thái dương, phần sau thể chai, thể gối ngoài và mặt trong thùy chẩm
Như vậy, các động mạch lớn của não: bao gồm động mạch cảnh trong,động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch não sau, động mạchđốt sống thận nền, động mạch thông trước, động mạch thông sau
Hình 1.5: Minh họa vùng cấp máu của động mạch não [15]
1.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHỒI MÁU NÃO
Trang 19Khi xảy ra đột quỵ, bệnh nhân có các dấu hiệu khởi phát bệnh sau đóđạt tới triệu chứng tối đa rồi giảm đi khi có sự hồi phục ổ nhồi máu hoặc phù
nề não giảm bớt [15], [7],[8]
Các triệu chứng lâm sàng giai đoạn toàn phát: Tùy thuộc vào vị trínhánh động mạch bị tổn thương mà có triệu chứng lâm sàng tương ứng [8]
* Tổn thương động mạch não giữa:
Các triệu chứng bao gồm: Liệt nửa người khác bên ưu thế tay- mặt, rốiloạn cảm giác khác bên ưu thế tay- mặt, bán manh bên đồng danh, thất ngônvận động Broca
Bán cầu ưu thế (bán cầu trái với người thuận tay phải) có thể thấy:Bánmanh góc, thất ngôn Wernicke, mất thực dụng ý vận Hội chứng Gerstmanbao gồm: mất nhận biết ngón tay, mất khả năng tính toán, mất phân biệt phảitrái, mất khả năng viết
Bán cầu không ưu thế: Hội chứng Anton - Babinski bao gồm: phủ định,không chấp nhận nửa người bên liệt, mất nhận biết sơ đồ cơ thể, mất nhận biếtkhông gian bên đối diện, thất dụng ý vận, đôi khi lú lẫn
Liệt hoàn toàn, đồng đều nửa người bên đối diện Thường không có rốiloạn cảm giác, không có rối loạn thị trường.Có thể gặp thất ngôn dưới vỏ
Triệu chứng nặng nề của cả nhánh nông và sâu kết hợp: liệt nửa người
và mất cảm giác nặng bên đối diện, bán manh đồng danh, rối loạn ý thức, thấtngôn (khi tổn thương bán cầu ưu thế)
* Tổn thương động mạch não trước:
Trang 20Mất cơ lực và cảm giác đối bên ở chân và mức độ ít hơn ở tay, thườngkèm theo tiểu không tự chủ.
|* Tổn thương động mạch não sau:
Khiếm khuyết thị trường đối bên, có thể lú lẫn và thất ngôn nếu ở báncầu ưu thế Rối loạn cảm giác kiểu loạn cảm toàn bộ nửa thân, mất cảm giácnhận biết thị giác về màu sắc
* Tổn thương động mạch đốt sống - thân nền:
Dấu hiệu tương ứng với tổn thương tiểu não và thân não: bên tổnthương gồm triệu chứng tiểu não hoặc các dây thần kinh sọ, bên đối diện córối loạn cảm giác và vận động
1.3 VAI TRÒ CỦA CẬN LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.
1.3.1 Vai trò của của chụp cắt lớp vi tính (CLVT) sọ não.
1.3.1.1 Chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang.
Chụp cắt lớp vi tính sọ não là một trong những kỹ thuật hình ảnh cậnlâm sàng quan trọng trong chẩn đoán đột quỵ Kỹ thuật này cho phép chẩnđoán xác định được chảy máu trong sọ và chảy máu dưới nhện Trong điều trịthuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch, chụp cắt lớp vi tính sọ não được xem
là bắt buộc để loại trừ chảy máu não [7],[ 9]
Trên phim chụp CLVT sọ não không cản quang có thể phát hiện cácdấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ cấp tính:
Dấu hiệu tăng tỷ trọng tự nhiên của động mạch [20] như dấu hiệu tăng
tỷ trọng hình dải (hyperdense sign) và tăng tỷ trọng hình chấm (dot sign) Cácdấu hiệu này có ý nghĩa chỉ điểm là có tắc động mạch nhưng không có nghĩa
là thiếu máu trong vùng cấp máu của động mạch đó Dấu hiệu tăng tỷ trọnghình dải thường gặp trong tắc nghẽn đoạn M1 còn dấu hiệu tăng tỷ trọng hìnhchấm gặp do huyết khối gây tắc đoạn M2 hoặc M3 của động mạch não giữa
Trang 21Hình 1.6: Dấu hiệu tăng tỷ trọng hình dải (A) và dấu hiệu tăng tỷ trọng
hình chấm (B) [2]
Các biểu hiện sớm của giảm tỷ trọng nhu mô não: giảm tỷ trọng nhânbèo, dấu hiệu xóa dải băng thùy đảo (insular ribbon sign), mất phân biệt chấtxám và chất trắng
Nhược điểm của chụp CLVT sọ não không tiêm thuốc cản quang làkhông cho biết chính xác vùng thiếu máu, không đo được thể tích vùng thiếumáu, đặc biệt ở giai đoạn sớm, khó có khả năng phát hiện các trường hợpthiếu máu não cục bộ cấp tính có kích thước nhỏ, và nhất là ở vùng hố sau
Chụp CLVT sọ não không cản quang có thể thực hiện nhanh chóng,nhằm mục đích theo dõi tiến triễn đột quỵ não ở những bệnh nhân được dùngthuốc tiêu huyết khối nhằm xác định tình trạng chảy máu não sau điều trịthuốc Nghiên cứu ECASS I [2] đã phân 4 mức độ chảy máu nội sọ trong ổnhồi máu não như sau: HI1 (hemorrhagic infarction): chảy máu chấm nhỏ,vùng rìa của ổ nhồi máu, HI2: chảy máu dạng chấm trong ổ nhồi máu, không
có hiệu ứng choán chỗ, PH1 (parenchymal hematoma): cục máu đông dưới30% ổ nhồi máu, một số có gây hiệu ứng choán chỗ nhẹ, PH2: cục máu đôngtrên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể
Đối với bệnh nhân được can thiệp tái thông mạch bằng biện pháp cơhọc, ngay sau khi kết thúc thủ thuật, chụp phim CLVT sọ não cũng giúp xác
Trang 22định bệnh nhân có biến chứng xuất huyết não hay không Khi bệnh nhân cónhững diễn biến bất ngờ như suy đồi ý thức, chụp CLVT cũng nhanh chóngcho biết bệnh nhân có xuất huyết chuyển dạng hay không Điều này rất quantrọng vì nó quyết định đến cách thức điều trị tiếp theo cho bệnh nhân.
Chụp CLVT tưới máu não não là kỹ thuật hình ảnh thăm dò chức năng
mô tả tình trạng tưới máu của não bằng cách tiêm chất cản quang và thiết lậpbiểu đồ các thông số thu thập được Kỹ thuật này giúp cung cấp thêm cácthông tin về vùng “tranh tối tranh sáng” và kích thước của vùng thiếu máutrung tâm
Tuy vậy kỹ thuật chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thường khôngđược sử dụng ngay sau khi can thiệp mạch não Lý do là khi can thiệp đãđược sử dụng một lượng lớn thuốc cản quang nên hình ảnh không còn chínhsác nữa Sau 24 giờ, chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang, đặc biệt là với máychụp đa dãy đầu dò có thể cho thấy hình ảnh mạch máu não cũng như mức độtái thông của mạch máu não
1.3.2 Vai trò chụp cộng hưởng từ (CHT) sọ não.
Chụp CHT là một kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh có độ nhạy cao, khôngđộc hại, tạo ảnh trên các bình diện dọc và ngang, cho hình ảnh rõ nét cả vùng
hố sau, đáy não [17] Chụp CHT sọ não có giá trị chẩn đoán hơn hẳn so vớichụp CLVT sọ não trong đột quỵ não cấp với độ đặc hiệu tương đương, nhưng
có độ nhạy cao hơn nhiều lần [4], cho phép đo thể tích vùng thiếu máu mộtcách dễ dàng và chính xác hơn so với chụp CLVT, phát hiện dễ dàng tổn
Trang 23thương có chảy máu hay không, phát hiện vùng giảm tưới máu dựa vào sựkhông tương xứng giữa xung tưới máu và xung khuếch tán, ngoài ra còn chophép phát hiện vị trí mạch máu bị tắc.
1.3.2.1 Chụp cộng hưởng từ khuyếch tán.
Các xung CHT cơ bản có độ nhạy thấp hơn chụp khuếch tán trong giaiđoạn cấp của đột quỵ não, do vậy chụp khuếch tán là thành phần không thể thiếutrong trong chẩn đoán đột quỵ não bằng kỹ thuật CHT Chụp CHT khuếch tán cókhả năng phát hiện các tổn thương cấp chỉ trong vòng ít phút sau khi xảy ra tìnhtrạng thiếu máu não cục bộ, trong khi đó nếu sử dụng xung CHT truyền thống thìcần ít nhất vài giờ để có thể ghi nhận được bất kỳ sự thay đổi nào
1.3.2.2 Chụp cộng hưởng từ mạch máu não.
Chụp CHT mạch TOF 3D (Time of flight 3D) là kỹ thuật không xâm lấn,được thực hiện nhanh chóng không cần thuốc đối quang từ Đây là kỹ thuật ưutiên sử dụng khi phối hợp với xung khuếch tán- tưới máu trong đánh giá đột quỵnão cấp Kỹ thuật này là phương pháp đáng tin cậy để phát hiện sự tắc nghẽn ởđộng mạch cảnh và động mạch não giữa, não trước, cũng như động mạch thânnền Ngoài kỹ thuật chụp CHT mạch TOP 3D, chụp CHT mạch có sử dụng thuốcđối quang từ cho hình ảnh chính xác và có độ tin cậy cao hơn [5]
Trong bệnh cảnh đột quỵ não cấp, chụp CHT mạch máu nội sọ có thểphát hiện các vùng hẹp và tắc, cũng như xác định tuần hoàn bàng hệ ChụpCHT cũng hữu ích trong việc xác định căn nguyên đột quỵ não và đánh giá độnặng của hẹp và tắc động mạch [5]
1.3.2.3 Chụp cộng hưởng từ tưới máu não.
Để phân biệt giữa thiếu máu não cục bộ không hồi phục với dạng cóhồi phục cần phải có sự phối hợp của chụp CHT khuếch tán với chụp CHTtưới máu Chụp CHT tưới máu là kỹ thuật hiệu quả nhất trong việc xác địnhvùng tranh tối tranh sáng của nhồi máu não
Trang 24Dựa vào hiện tượng không tương xứng tưới máu - khuếch tán chứng tỏ
có sự giảm tưới máu ở mô, và được xem là tương đương với vùng não tranhtối tranh sáng, là vùng đang nằm trong nguy cơ nhồi máu thực sự nhưng vẫn
có khả năng hồi phục [7],[ 6]
1.3.3 Đánh giá thang điểm ASPECT
Đánh giá thang điểm ASPECT ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ cấp tính đã được sử dụng rộng rãi để hướng dẫn điều trị và tiên lượng kếtcục bệnh nhân Với cách đánh giá tháng điểm ASPECT có thể sử dụng đượccho cả chụp cắt lớp vi tính không hoặc có tiêm thuốc cản quang, chụp cắt lớp
vi tính tưới máu não, chụp cộng hưởng từ sọ não, cộng hưởng từ khuyếch tánhay cộng hưởng từ tưới máu não Vùng chi phối đối với động mạch não giữađược chia thành 10 vùng tương ứng với 10 điểm, mỗi vùng bị tổn thươngđược trừ đi 1 điểm Các vùng đó bao gồm vùng C, L, IC, I, vùng M1 đến 6(Bảng 1.1 và hình 1.7) [71]
Bảng 1.1 Đánh giá thang điểm ASPECT theo vùng giải phẫu
Vùng dưới vỏ
1 C (Caudate) Vùng nhân đuôi
1 L (lentiform) Vùng nhân đậu
1 M2 Vùng vỏ não bên thành dải ruy băng (thùy thái
dương phía trước)
1 M3 Vùng vỏ não sau (thùy thái dương phía sau)
Trang 25Hình 1.7 Sơ đồ giải phẫu đánh giá thang điểm ASPECT
Với điểm ASPECT lớn hơn 7 điểm, tiên lượng về kết cục của bệnhnhân sẽ tốt hơn so với các bệnh nhân có ASPECT từ 7 điểm trở xuống Kếtquả điều trị của các bệnh nhân có điểm ASPECT cao sẽ tốt hơn các bệnh nhân
có điểm ASPECT thấp Đối với các bệnh nhân có điều trị tái thông mạch máubằng các biện pháp cơ học, tỷ lệ xuất huyết chuyển dạng cao hơn ở các bệnhnhân có ASPECT thập Với các bệnh nhân có ASPECT từ 0 đến 4, kết cụcthường xấu và việc điều trị tái thông hâu như không có ý nghĩa trong việc cảithiện kết cục lâm sàng [71] ASPECT ≥ 5 cũng là yếu tố dự báo kết cục củabệnh nhân ở thời điểm 90 ngày đối với các bệnh nhân được điều trị lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học ASPECT > 7 là mức tối ưu cho chỉ định lấy huyếtkhối bằng dụng cụ cơ học với giá trị tiên đoán thành công là 65% [71]
1.3.4 Vai trò của chụp động mạch não số hóa xóa nền
Kỹ thuật chụp mạch máu số hóa xóa nền (Digital SubtractionAngiography - DSA) là kỹ thuật sử dụng một hệ thống chụp hình mạch máumới bằng tia X Đây là sản phẩm của sự kết hợp giữa kỹ thuật chụp hìnhmạch máu thông thường theo kỹ thuật Seldinger với kỹ thuật xử lý hình ảnhbằng máy vi tính Một hệ thống máy DSA thường bao gồm các thành phầnnhư bộ phận phát tia X, bộ phận thu nhận hình ảnh, bộ phận xử lý hình ảnh số
Trang 26và bộ phận hiển thị Bộ phận trung tâm của hệ thống là bộ xử lý hình ảnh số.Trước khi tiến hành chụp DSA, người ta tiêm cho bệnh nhân một chất cảnquang có tác dụng làm hiện hình mạch máu Trước khi thực hiện thuật toánxóa nền, máy chụp hình ảnh ban đầu khi chưa tiêm thuốc cản quang Sau đó,chất cản quang sẽ được tiêm vào mạch máu cần chụp qua ống thông Tiếptheo là quá trình thu nhận ảnh động khi chất cản quang đi vào cơ thể trongmột đơn vị thời gian được cài đặt sẵn Bộ phận xử lý hình ảnh sẽ lấy ảnh thunhận được khi chưa có chất cản quang làm ảnh nền và tiến hành loại trừ ảnhnền với ảnh thu được khi có chất cản quang, đó là những cấu trúc giải phẫutĩnh giống nhau giữa 2 ảnh và hình ảnh di chuyển của chất cản quang tronglòng mạch giúp hiện hình mạch máu.
Với động mạch não, ống thông được đưa vào qua động mạch đùi lênđông mạch cảnh trong hai bên và động mạch đốt sống Sau khi chụp mạch lầnlượt từng vị trí có thể xác định chính xác vị trí hẹp, tắc của động mạch nãocũng như đánh giá được tuần hoàn bàng hệ Qua chụp mạch số hóa xóa nềncũng có thể phát hiện được các dấu hiệu của hẹp lòng mạch do bóc tách độngmạch, đôi khi thấy được hình ảnh giả phình Bằng máy chụp mạch số hóa xóanền, can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học được tiến hành để tái thôngmạch não cũng như đặt stent mạch não với các bệnh nhân có chỉ định Tuynhiên đây là kỹ thuật xâm lấn có nhiều biến chứng, đòi hỏi người thầy thuốcphải có kinh nghiệm mới có thể tiến hành
1.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH.
Bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu não cục bộ cấp khi vào cấp cứu tại cáckhoa Cấp cứu cần nhanh chóng được đánh giá và điều trị ngay nhằm tăng cơhội cứu sống các vùng não bị tổn thương thiếu máu và giảm nguy cơ bị cácbiến chứng nặng Các biện pháp điều trị bao gồm:
Trang 271.4.1 Điều trị nội khoa chung
Các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính phải được theodõi vã đánh giá liên tục về các tình trạng đường thở, hô hấp và tuần hoàn [11].Cần phải duy trì tốt đường thở, đảm bảo đủ oxy, để đảm bảo thành công chođiều trị Chỉ đặt ống nội khí quản và thông khí hỗ trợ khi bệnh nhân có suygiảm ý thức hoặc tổn thương thân não gây nguy cơ mất bù về đường hô hấp.Đảm bảo duy trì nồng độ bão hòa oxy > 94%
Kiểm soát tốt huyết áp nếu bệnh nhân có tăng huyết áp [11], [7] Điềutrị hạ áp nếu huyết áp tâm thu > 220 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 120mmHg ở những bệnh nhân không được điều trị thuốc tiêu huyết khối; tuynhiên nếu bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khối thì cần duy trì huyết
áp tâm thu dưới 185 mmHg và huyết áp tâm trương dưới 110 mmHg
Cần điều trị hạ thân nhiệt nếu bệnh nhân có sốt (nhiệt độ trên 380C),các nguyên nhân gây sốt cần được xác định và điều trị
Duy trì đường máu ở mức bình thường nếu bệnh nhân có hạ hay tăngđường huyết Ở bệnh nhân tăng đường máu, đường máu nên duy trì ở mức140- 180 mg/dl (tương đương 7mmol/l- 10 mmol/l) [11]
1.4.2 Thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch.
Hiệu quả của các phương pháp điều trị nội khoa thông thường đối vớibệnh nhân đột quỵ thiếu máu máu não cục bộ cấp tính còn thấp, tỷ lệ di chứng và
tỷ lệ tử vong còn cao [8], do đó đòi hỏi các phương pháp điều trị đặc hiệu chonhững bệnh nhân này
Điều trị thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch là một trong những biệnpháp điều trị đặc hiệu đầu tiên để bảo tồn việc tái tưới máu não bằng cách ly giảicục máu đông Có thể áp dụng rộng rãi phương pháp này ở các Khoa Cấp cứu tạicác Bệnh viện đáp ứng đủ các điều kiện về trình độ chuyên môn (có thầy thuốcchuyên khoa Cấp cứu, Thần kinh, Chẩn đoán hình ảnh đã được đào tạo về đánh
Trang 28giá và điều trị thuốc tiêu huyết khối), được trang bị đầy đủ các phương tiện máymóc phục vụ cho chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đột quỵ não cấp.
Thuốc tiêu huyết khối Alteplase được nhiều nghiên cứu trên thế giới chứngminh là có hiệu quả và an toàn khi sử dụng và được Tổ chức Quản lý Thuốc vàThực phẩm Hoa Kỳ chấp nhận sử dụng cho những bệnh nhân thiếu máu não cục
bộ cấp từ năm 1996 Khuyến cáo của AHA năm 2018 với liều Alteplase 0,9 mg/kgđược sử dụng cho các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở người trưởngthành bất kể tuổi và mức độ nghiêm trọng của đột quỵ [11]
1.4.3 Thuốc tiêu huyết khối đường động mạch
Biện pháp điều trị này sử dụng trong điều trị những bệnh nhân đột quỵnão do tắc các động mạch lớn một cách chọn lọc, với cửa sổ thời gian từ khikhởi phát đến lúc được điều trị dưới 6 giờ Thường được chỉ định ở những bệnhnhân tắc động mạch não giữa đoạn M1 hoặc động mạch cảnh trong đoạn trongsọ không thể điều trị được bằng đường tĩnh mạch Biện pháp này có ưu điểm làdùng liều Alteplase thấp hơn rất nhiều so với sử dụng đường tĩnh mạch, đảm bảotái thông tốt hơn và chụp mạch để đánh giá tái thông ngay trong qua trình điềutrị Tuy nhiên biện pháp điều trị này không thể áp dụng thường quy tại các cơ sở
y tế, đặc biệt ở Việt Nam
1.4.4 Các biện pháp can thiệp nội mạch
Các chiến lược lấy bỏ cục máu đông bằng cơ học đang được thử nghiệm,đặc biệt ở những bệnh nhân có nguy cơ cao Một trong những kỹ thuật thườngđược áp dụng đó là ly giải trực tiếp hoặc lấy bỏ cục huyết khối từ các động mạch
bị tắc nghẽn Tái tưới máu cơ học đã được sử dụng thay thế thuốc tiêu huyếtkhối hoặc đồng thời với việc sử dụng thuốc tiêu huyết khối hoặc sau khi dùngthuốc tiêu huyết khối Về mặt lý thuyết, làm tan cục máu đông bằng kỹ thuật cơhọc ít gây ra các nguy cơ chảy máu trong và sau tái tưới máu
Thiết bị lấy cục máu đông bằng dụng cụ cơ học đã được nghiên cứutrong các thử nghiệm lâm sàng điều trị [29] Thiết bị này được đưa vào vị trí
Trang 29cục máu đông thông qua một ống thông đến cục máu đông và hướng trực tiếpđến cục máu đông Cục máu đông sau đó được kéo ngược ra ngoài qua ốngthông và được đưa ra khỏi hệ thống mạch máu.
Ưu điểm của phương pháp này là đảm bảo tái thông chắc chắn, có thể kếthợp với phương pháp tiêu huyết khối đường động mạch Tuy nhiên kỹ thuật nàycũng khó có thể áp dụng rộng rãi tại các cơ sở y tế
Có nhiều loại dụng cụ để lấy bỏ cục máu đông trong lòng mạch như dụng
cụ hút huyết khối, dụng cụ chia cắt cục huyết khối thành các cục nhỏ và hút rangoài, dụng cụ stent tự bung kéo huyết khối Mỗi loại dụng cụ có một số ưunhược điểm riêng Tuy nhiên không phải lúc nào dụng cụ lấy huyết khối cũng cóthể làm tái thông mạch hoàn toàn, nhất là với các mạch máu xơ vữa, vôi hóanhiều Lúc đó cần phải sử dụng dụng cụ làm nở rộng vị trí hẹp Đó là các loạistent mạch máu giúp ép mảng xơ vữa vào thành mạch làm cho lòng mạch nở rộngra
1.4.5 Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp
Phẫu thuật mở hộp sọ giảm áp chủ yếu được thực hiện để điều trị tăng
áp lực trong sọ do đột quỵ thiếu máu não cục bộ vì tắc động mạch não giữa áctính Phẫu thuật này lấy bỏ phần lớn xương vòm sọ, do vậy làm giảm tăng áplực trong sọ, làm giảm sự tiến triển của thiếu máu não, ngăn ngừa sự phù nềcủa nhu mô não gây đè đẩy mô lành kế cận Thường phải mở hộp sọ ít nhất 13
cm mỗi cạnh để đảm bảo đủ diện tích chống phù não
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ do tắc động mạch não giữa ác tính xảy ra
ở 10% số bệnh nhân đột quỵ não và có tới 80% bệnh nhân tắc động mạch nãogiữa ác tính có thể sẽ tử vong Chính vì vậy những bệnh nhân có nguy cơ phùnão ác tính có thể có lợi do làm giảm áp lực trong sọ và tránh bị lọt não
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ [11],[10], phẫuthuật mở hộp sọ giảm áp hiện nay được khuyến cáo mức độ I bằng chứng A ở
Trang 30những bệnh nhân đột quỵ não do tắc động mạch não giữa ác tính dưới 60-65tuổi vì đã làm giảm tỷ lệ tử vong
1.4.6 Các biện pháp điều trị bảo vệ tế bào não và dự phòng cấp hai
Trong những năm qua, đã có nhiều thử nghiệm giai đoạn II và giai đoạnIII được tiến hành [1] để đánh giá hiệu quả của các thuốc bảo vệ tế bào nãotác động lên một hoặc nhiều khâu của quá trình gây chết tế bào não Cácthuốc này được phát triển dựa trên các kết quả đầy hứa hẹn của hàng nghìnthử nghiệm trên động vật, tuy nhiên các thử nghiệm trên người chưa chứngminh được hiệu quả.Vì vậy chưa có một thuốc nào được khuyến cáo để điềutrị nhằm mục đích bảo vệ tế bào não cho những bệnh nhân thiếu máu não
Các biện pháp điều trị dự phòng cấp hai khác gồm các thuốc chốngngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông tùy theo chỉ định, các thuốc điều trịrối loạn lipid
1.5 VAI TRÒ CỦA STENT ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH
Stent bắt đầu được sử dụng từ những năm 1960 [2] Đã có nhiều thế hệstent mạch máu não ra đời Từ các loại stent có bóng đến sau đó là stent tự nởrộng, không hoặc có phủ thuốc, stent tự tiêu Hiện đã có nhiều loại stent chomạch não ra đời như Neuroform, Wingspan, Enterprise, Solitaire, Stentrieve
đã được FDA công nhận là có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cục bộ cấp tính [2] Đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng stent trongđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính như nghiên cứu của Brekenfeld C [3],Zaidat O.O [4], Mocco J [5], và nhiều nghiên cứu khác Các nghiên cứu đãchứng minh hiệu quả của các loại stent trong điều trị bệnh nhân đột quỵ thiếumáu não cục bộ Khuyến cáo của AHA năm 2018 cũng đã nêu rõ nếu bệnhnhân có chỉ định lấy huyết khối đường động mạch thì không được trì hoãn bởiviệc điều trị thuốc tiêu sợi huyết [11] Kết luận là lấy huyết khối đường động
Trang 31mạch bằng dụng cụ cơ học với các bệnh nhân có tắc động mạch lớn của não là
có lợi ích rõ ràng với bằng chứng cấp độ IA [11] Với các đột quỵ cấp tính docục máu đông chỉ cần lấy bỏ cục máu đông là đã có thể đảm bảo tái thôngmạch hoàn toàn Tuy nhiên với các mảng xơ vữa ở bệnh nhân có hẹp mạntính, do việc lấy bỏ huyết khối có thể không đảm bảo tái thông hoàn toàn Vớicác mạch máu có mảng xơ vữa gây hẹp trên 70% lòng mạch, lưu lượng máukhông đủ, khi đó có chỉ định đặt stent để mở thông mạch máu đảm bảo lưulượng dòng máu não
Hình 1.8 Các bước đặt stent nội mạch [32]
Tuy vậy với các bệnh nhân có sử dụng stent mạch máu não cũng có thể
có những rủi ro nhất định Bóc tách nội mạc mạch máu, tái hẹp trong lòngstent, tắc các nhánh xiên, huyết khối trong lòng stent, xuất huyết chuyển dạng,
co thắt mạch máu [32] Nguy cơ chảy máu của việc sử dụng thuốc chốngngưng tập tiểu cầu, đặc biệt là sử dụng kháng tiểu cầu kép, thuốc chống đôngcũng tăng lên [8],[36], [37]
Trang 321.6.1 Đột quỵ tuần hoàn não trước
Hẹp - tắc động mạch cảnh trong
Hẹp động mạch cảnh là một trong các nguyên nhân gây đột quỵ nãocấp Nguyên nhân là khi mảng xơ vữa tiến triển tăng lên gây chít hẹp lòngmạch, nhất là khi có bất ổn mảng xơ vữa gây nứt vỡ mảng xơ vữa Khi lớpdưới nội mạc tiếp súc với máu, hoạt hóa tiểu cầu bám dính vào thành mạch,cục máu đông được hình thành, to dần lên gây tắc tại chỗ hoặc xuôi theo dòngmáu gây tắc ở đoạn xa hoặc có thể do chính mảng xơ vữa bị bong ra và xuôitheo dòng tuần hoàn gây đột quỵ tắc mạch cấp tính Với bệnh nhân tắc độngmạch cảnh trong cấp tính, tình trạng đột quỵ não cấp được gây ra bởi hai cơchế: giảm huyết động của dòng chảy hoặc thuyên tắc mạch xuôi dòng tuầnhoàn não do huyết khối [15] Thường có thể tách biệt hai cơ chế này bằnghình ảnh cộng hưởng từ sọ não và hình ảnh tưới máu não Đột quỵ não dogiảm huyết động sẽ có phân bố nhồi máu não ở vùng giao thủy và giảm dòngmáu ở hệ mạch máu đoạn tận của động mạch não giữa, não trước và não sau.Đột quỵ não do huyết khối sẽ có phân bố nhồi máu vùng bị tắc mạch và giảmdòng máu ở các nhánh của mạch máu mà nó chi phối
Ngoài mảng vữa xơ, bóc tách động mạch cũng là một cơ chế gây độtquỵ não [15] Tình trạng bóc tách xảy ra do lớp nội mạc trong thành mạchmáu bị xé rách và hình thành máu tụ trong thành mạch hoặc tạo thành túi giảphình Dòng máu có thể bị tắc nghẽn do khối máu tụ chèn ép vào lòng mạchhoặc do cục máu đông trong lòng mạch gây ra Huyết khối cũng có thể dichuyển theo dòng máu gây tắc các động mạch trong não gây ra đột quỵ não.Đối với động mạch cảnh trong vị trí bóc tách thường gặp nhất là cách 2cmchố chia nhánh của động mạch cảnh thành động mạch cảnh trong và độngmạch cảnh ngoài Động mạch sống nền, vị trí bóc tách thường ở mức ngangđốt sống cổ 1 và 2, đây là nơi động mạch đốt sống đi ra khỏi lỗ ngang của đốt
Trang 33sống trước khi hợp lại thành động mạch thân nền Các bóc tách của độngmạch đốt sống đoạn trong sọ đặc biệt dễ gây ra xuất huyết dưới nhện Đối vớicác động mạch trong sọ bóc tách cũng có thể xảy ra, tuy nhiên ít hơn.
Tắc nghẽn song song động mạch cảnh trong và đầu xa động mạch cảnhtrong đoạn trong sọ hoặc động mạch não giữa được ước tính khoảng 15% cáctrường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính nguyên nhân mạch máu lớn[38] Loại đột quỵ này là một thách thức trong điều trị, cả lấy huyết khốiđường động mạch cũng như đáp ứng kém với điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch Với các bệnh nhân có tắc động mạch lớn của não, thuốc tiêusợi huyết Alteplase đường tĩnh mạch có hiệu quả rất thấp, tỷ lệ tái thông thấp do
độ lớn của cục huyết khối, rối loạn huyết động tại vị trí mạch tắc làm cho việcvận chuyển thuốc đến cục máu đông kém hơn [39], [40] Các tổn thương songsong thường có tiên lượng xấu hơn so với tổn thương đơn thuần động mạch nãogiữa, khi tái thông mạch có tỷ lệ xuất huyết nội sọ có triệu chứng cao hơn.Nghiên cứu của Heck D.V và cộng sự [41] đã cho thấy tỷ lệ xuất huyết chuyểndạng có triệu chứng là 22%, tỷ lệ tử vong trong 90 ngày là 39%
Nghiên cứu của Leonardo R.C và cộng sự công bố năm 2017 [42] với
45 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính do tắc song song độngmạch cảnh trong và động mạch não giữa với tuổi trung bình là 64, điểmNIHSS trung bình là 14,4 15 bệnh nhân được điều trị thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch trước khi can thiệp đường động mạch 37 trong số 45 bệnhnhân tắc động mạch cảnh trong đoạn trong sọ là do mảng vữa xơ tự nhiên.38bệnh nhân được đặt stent động mạch cảnh trước sau đó mới lấy huyết khốiđộng mạch trong sọ và 7 bệnh nhân được lấy huyết khối đầu xa trước 82%các bệnh nhân thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ Với các bệnh nhân được lấyhuyết khối động mạch trong sọ, 15 bệnh nhân chỉ cần hút huyết khối đơnthuần, 5 bệnh nhân lấy huyết khối bằng stent Retriever đơn thuần, 25 bệnh
Trang 34nhân được kết hợp cả hai phương pháp Thời gian tái thông trung bình là 81phút Tái thông thành công chiếm 87% (tái thông mức TICI 2b/3) Trung bìnhđiểm NIHSS ngay sau can thiệp trung bình là 9,3 (p < 0,05; n = 31), khi raviện là 5,1 (p < 0,05; n = 31) và thời điểm 3 tháng là 3,6 (p < 0,05; n = 30) 5bệnh nhân tử vong khi đang điều trị nội trú (11%), 2 bệnh nhân xuất huyếtchuyển dạng có triệu chứng trong vòng 24 giờ sau khi can thiệp nội mạch(4,4%) Điểm mRS được đánh giá ở thời điểm 3 tháng với 22/30 bệnh nhânđạt mRS 2 (chiếm 73,3%) và 7/30 bệnh nhân đạt mRS 3 (chiếm 23%) Nhưvậy tắc song song động mạch cảnh trong động mạch não giữa là một tháchthức đối với điều trị Mặc dù nghiên cứu này có tỷ lệ tái thông cao do sử dụngkết hợp cả đặt stent động mạch kết hợp với lấy huyết khối đồng thời, tỷ lệxuất huyết chuyển dạng thấp nhưng tỷ lệ tử vong vẫn khá cao.
Một số điểm đáng chú ý trong nghiên cứu của Leonardo R.C và cộng
sự là tất cả các bệnh nhân đều bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có tắcsong song động mạch cảnh trong và động mạch não giữa đoạn M1 Các bệnhnhân đều được chụp CLVT sọ não không tương phản, chụp CLVT mạch máuvùng đầu và cổ, chụp CLVT tưới máu não Các bệnh nhân được sử dụng anthần nhẹ và gây tê tại chỗ trừ các trường hợp không hợp tác do thất ngônnặng Các bệnh nhân đều có lõi nhồi máu nhỏ hơn 50% vùng chi phối củađộng mạch Các bệnh nhân được sử dụng liều nạp Aspirin 650 mg vàClopidogrel 600mg hoặc Ticagrelor 180 mg ngay trước khi can thiệp Trongquá trình lấy huyết khối không sử dụng Heparin đường toàn thân Chỉ dùngHeparin liều nạp khi chụp mạch xác định có tắc động mạch cảnh trong đoạntrong sọ Có 2 bệnh nhân có tắc stent cấp tính do cục huyết khối mặc dù đãđược dùng heparin và kháng tiểu cầu kép đã được dùng eptifibatide, một chất
ức chế thụ thể 2b-3a Ngay sau khi can thiệp bệnh nhân được chụp CLVT sọnão để đánh giá biến chứng xuất huyết hoặc dự kiến các can thiệp khác tiếp
Trang 35theo Sau 24 giờ bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não để đánh giá tiếntriển của lõi nhồi máu cũng như biến chứng xuất huyết chuyển dạng Sau đóbệnh nhân được duy trì thuốc kháng tiểu cầu kép 325 mg Aspirin suốt đời và
75 mg Clopidogrel trong 3 tháng
Như vậy trong nghiên cứu của Heck D.V có tỷ lệ xuất huyết có triệuchứng cao hơn nhiều nghiên cứu của Leonardo R.C Điều này có thể do HeckD.V đã không cá thể hóa điều trị cho các bệnh nhân mà sử dụng chất ức chế2b-3a là abciximab liều nạp Với nghiên cứu của Heck D.V đã chia bệnh nhân
ra làm hai nhóm: Nhóm 1 gồm 13 bệnh nhân sử dụng liều nạp abciximab vànhóm hai gồm 10 bệnh nhân không sử dụng Tổng số có 5 bệnh nhân (22%)
có xuất huyết chuyển dạng có triệu chứng, trong đó nhóm một có 4/13 bệnhnhân (31%), cao hơn nhóm hai có 1/10 bệnh nhân (10%) Có 7 bệnh nhânđược sử dụng thuốc tiêu sợi huyết alteplase trước khi can thiệp, các bệnh nhânnày đều không có xuất huyết chuyển dạng Tỷ lệ tái thông mạch tốt đạt 21/23bệnh nhân (91%), kết cục tốt (mRS 0-2) ở 90 ngày là 12/23 bệnh nhân (52%),
tử vong ở 90 ngày là 9/23 bệnh nhân (39%)[41] Nghiên cứu của LeonardoR.C cũng cho thấy điều trị cấp cứu kháng tiểu cầu kép liều nạp kết hợp vớiheparin có thể an toàn hơn so với các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đườngtĩnh mạch khác khi chuẩn bị cho việc đặt stent động mạch ở các bệnh nhânđột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính có tổn thương song song cả động mạchcảnh trong và động mạch não giữa đoạn M1[42]
Theo Giorgio M B [63] tiêu chí cho đặt stent động mạch cảnh thườngdựa vào mức độ hẹp, triệu chứng thần kinh, giải phẫu mạch máu và tình trạngbệnh lý đi kèm:
- Mức độ hẹp và triệu chứng thần kinh: Nhiều thử nghiệm lâm sàng đặtstent động mạch cảnh đã sử dụng các điểm cắt khác nhau cho chỉ định này Ví
dụ như nghiên cứu CREST mức độ hẹp nhất của động mạch cảnh trong có
Trang 36triệu chứng là 50% và 70% ở bệnh nhân hẹp động mạch cảnh trong không cótriệu chứng [64], trong nghiên cứu SAPPHIRE tiêu chí tương ứng là 50% và80% [65], nghiên cứu EVA-3S chỉ nhận các bệnh nhân hẹp động mạch cảnhtrong có triệu chứng với mức độ hẹp từ 60% trở lên [66] Tại Hoa Kỳ, trungtâm dịch vụ và hỗ trợ y khoa đã cho rằng đặt stent động mạch cảnh trong kếthợp với ngăn ngừa huyết khối là hợp lý và cần thiết cho các bệnh nhân có lấyhuyết khối động mạch cảnh và hẹp động mạch cảnh trong có triệu chứng vớimức độ hẹp từ 70% trở lên
- Giải phẫu mạch máu: Bệnh lý tại các vị trí chia nhánh của động mạchcảnh trong phức tạp đi kèm với tổn thương dài, nhiều vị trí tổn thương, hoặcmột động mạch cảnh trong bị chèn ép; phình động mạch chủ, mảng bám thânnhánh, xoắn nặng hoặc vôi hóa nặng vòm quai động mạch chủ; vôi hóa dạngvòng hoặc vôi hóa nặng của chỗ phân nhánh động mạch cảnh là chống chỉđịnh của đặt stent động mạch cảnh trong Chỉ định đặt stent động mạch cảnhtrong là hợp lý ở các bệnh nhân đã được phẫu thuật vùng cổ, chiếu xạ vùng cổhoặc phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh (tái hẹp động mạch cảnh)trước đó Đặt stent động mạch cảnh trong còn được chỉ định cho các bệnhnhân có tổn thương đoạn cao hoặc đoạn trong sọ của động mạch cảnh tronghoặc cho các bệnh nhân có nguy cơ cao bị thiếu máu não như tắc động mạch
cảnh trong bên đối diện, bất thường đa giác Willis [63]
- Tình trạng bệnh lý đi kèm: Bệnh nhân có bệnh lý có nguy cơ cao đượccoi là chỉ định của đặt stent động mạch Nguy cơ cao được xác định là: (1)Bệnh nhân có bệnh nặng kèm theo như suy tim sung huyết độ III, IV; đauthắt ngực độ III, IV; bệnh lý động mạch cảnh gốc trái; bệnh lý từ 2 động mạchcảnh trở nên; phân suất tống máu thất trái ≤ 30%; mới bị nhồi máu cơ tim;
bệnh phổi hoặc bệnh thận nặng [63]
Trang 371.6.2 Đột quỵ tuần hoàn não sau
Trang 38Đột quỵ tuần hoàn não sau chiếm khoảng 1/5 các loại đột quỵ Tuynhiên đột quỵ do tắc động mạch thân nền và tắc động mạch đốt sống thân nềnlại khá hiếm [48] Tắc động mạch thân nền chỉ chiếm khoảng 3% các trườnghợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính, tuy nhiên nó lại thường để lại cáctổn thương nặng nề Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị đột quỵ nhưng80% bệnh nhân tắc động mạch thân nền có nguy cơ bị tàn tật hoặc tử vong.Tắc đồng thời cả động mạch đốt sống hai bên thì hiếm gặp hơn, chỉ khoảng1% các lạo đột quỵ thiếu máu não cục bộ Tuy vậy cả hai loại đột quỵ này đều
có đặc điểm tương tự nhau do đặc điểm về tuần hoàn, cấu trúc mạch và vùngchi phối [48]
Điều trị tối ưu bệnh đốt sống đoạn ngoài sọ chưa được biết rõ Phươngpháp điều trị chính để giảm nguy cơ đột quỵ là sử dụng thuốc chống ngưngtập tiểu cầu và thuốc chống đông máu Điều trị nội khoa cũng bao gồm việclàm giảm các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch như rung nhĩ, bệnh vantim, Tuy nhiên chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh trực tiếp liệupháp chống ngưng tập tiểu cầu với thuốc chống đông Đối với bệnh lý vữa sơđộng mạch đốt sống, phẫu thuật làm tái thông mạch có thể được sử dụng.Phẫu thuật mở có rất nhiều thách thức do rất khó tiếp cận với mạch máu, nhất
là đoạn gốc động mạch đốt sống Phẫu thuật mổ mở có thể bao gồm bóc nộimạch mạch máu, bắc cầu nối hoặc chuyển vị động mạch đốt sống, thường vớiđộng mạch cảnh chung hoặc động mạch cảnh trong Đối với phình động mạchhoặc bóc tách thành mạch động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ, việc điều trịcũng còn nhiều tranh cãi do không chắc chắn về nguy cơ hình thành huyếtkhối liên quan đến túi phình hoặc vị trí bóc tách Phương pháp điều trị thườngđược áp dụng là sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu hoặc phẫu thuật tạohình mạch máu như làm cầu nối, chuyển gốc động mạch đốt sống tới độngmạch cảnh trong, hoặc can thiệp nội mạch bằng cách đặt stent chuyển dònghoặc gây thuyên tắc túi phình bằng vòng xoắn kim loại Chính vì những khókhăn của việc phẫu thuật đối với động mạch đốt sống, kỹ thuật can thiệp nội
Trang 39mạch như nong bóng làm nở rộng lòng mạch, có hoặc không sử dụng kỹ thuậtđặt stent mạch máu thường được ưu tiên sử dụng Ngiên cứu của Hugh S.Mnăm 2017 [49] đã cho thấy đặt stent động mạch đốt sống là an toàn và ít biếnchứng Nghiên cứu này cũng cho thấy có sự giảm không đáng kể nguy cơ độtquỵ tái phát ở nhóm stent so với nhóm điều trị nội khoa tối ưu Tuy nhiênnghiên cứu này chỉ nhận các bệnh nhân có đột quỵ tuần hoàn não sau thoángqua, đột quỵ không điều trị, hẹp động mạch đốt sống do mảng vữa xơ với giảđịnh là trên 50% mà không nhận vào những bệnh nhân bị đột quỵ tối cấp do
hệ tuần hoàn não sau hoặc các bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêu huyết khốiđường tĩnh mạch Năm 2016, Daniel Knap và cộng sự [50] báo cáo một loạt
ca lâm sàng đột quỵ do tắc động mạch thân nền cấp tính được điều trị bằngphương pháp can thiệp nội mạch Hai bệnh nhân được lấy huyết khối bằngstent tự bung, hai bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối đường độngmạch, một bệnh nhân kết hợp thuốc tiêu huyết khối đường động mạch vàdụng cụ chia cắt huyết khối cơ học Kết quả cho thấy có 3 bệnh nhân đạt kếtquả tốt với NIHSS là 0 và 1 điểm hoặc giảm trên 10 điểm, thay đổi trạng tháithần kinh tốt hơn, các triệu chứng được cải thiện 2 bệnh nhân có bị khuyết tậtvới điểm mRS là 2 Có 4 bệnh nhân được tái thông ở mức độ TICI 2b Đây làbáo cáo loạt ca bệnh có kết cục đều tốt, tuy nhiên không có bệnh nhân nàođược đặt stent vĩnh viễn vào động mạch thân nền
Một điểm đáng lưu ý là trong nghiên cứu của Hugh S.M [49] được chialàm hai nhóm bệnh nhân, trong đó nhóm điều trị nội khoa tích cực gồm thuốcchống ngưng tập tiểu cầu hoặc thuốc chống đông Nhóm can thiệp được điềutrị bằng kháng tiểu cầu kép bao gồm aspirin và clopidogrel với liều nạp ít nhất
là với clopidogrel (300-600 mg) 12 giờ trước khi tiến hành thủ thuật Sau đóđược điều trị theo khuyến cáo với kháng tiểu cầu kép được sử dụng ít nhất 1tháng sau can thiệp, sau đó sử dụng kháng tiểu cầu tiêu chuẩn cho dự phòngđột quỵ Do không nhận các bệnh nhân bị đột quỵ não cấp vào nghiên cứu,
Trang 40đặc biệt là các bệnh nhân có sử dụng alteplase nên việc đánh giá các biếnchứng của việc sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu có những hạn chế nhất định.
1.7 VAI TRÒ CỦA THUỐC CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP TÍNH
Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đã được khuyến cáo sử dụng cụ thể vềthời điểm, liều dùng đối với các bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấptính cũng như dự phòng cấp hai đối với các bệnh nhân có nguy cơ bị đột quỵ.Theo AHA/ASA năm 2018 aspirin nên được sử dụng trong vòng 24 đến 48giờ sau khi khởi phát Đối với những người được điều trị altplase đường tĩnhmạch, aspirin được trì hoãn cho đến 24 giờ sau khi dùng thuốc Mức khuyếncáo ở cấp độ IA [11] Sự an toàn của aspirin ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máunão cục bộ cấp tính đã được thiết lập bằng hai thử nghiệm lâm sàng lớn vớiliều từ 160 đến 300mg [51], [52] Nghiên cứu CAST (The Chinese AcuteStroke Trial) [52] là một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giải dược
về tác dụng của aspirin ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tínhvới liều 160 mg trong vòng 48 giờ kể từ khi đột quỵ và kéo dài trong 4 tuần.Kết quả nghiên cứu cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân
có sử dụng aspirin (3,3% ở nhóm sử dụng aspirin so với 3,9% ở nhóm giảdược, 2p = 0,04) Đột quỵ thiếu máu não cục bộ tái phát sớm cũng thấp hơn(1,6% ở nhóm sử dụng aspirin so với 2,1% ở nhóm giả dược, 2p = 0,01) Tuynhiên đột quỵ xuất huyết não lại cao hơn một chút ở nhóm dùng aspirin so vớinhóm giả dược (1,1% so với 0,9%, p > 0,1) Nghiên cứu đã cho thấy sử dụngaspirin sớm ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính là có lợi, làmgiảm tỷ lệ tử vong và đột quỵ gây tử vong, số tử vong hoặc phụ thuộc cũng íthơn Nghiên cứu IST (The International Stroke Trial) [51] được thiết kế sửdụng điều trị chống huyết khối càng sớm càng tốt, một nửa số bệnh nhân sửdụng aspirin và một nửa bệnh nhân được sử dụng heparin không phân đoạntiêm dưới da Có 19435 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ ở 36 quốcgia được tham gia thử nghiệm Liều aspirin sử dụng trong nghiên cứu là 300