Dinh THi THu huong du phong dot quy khotailieu y hoc

± Hiệu quả và biến chứng của kháng đông: CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN... Hiệu quả và biến chứng của kháng đông: HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG... Tiếp cận thông thường: không dùng thuốc nếu điểm CHADS 2

Dự phòng đột quỵ ở người tăng huyết áp: kháng tiểu cầu hay kháng đông thế hệ mới?

PGS.TS Đinh Thị Thu Hương Viện Tim mạch Việt nam

GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ RN

TĂNG THEO TUỔI

GÁNH NẶNG RN: TỈ LỆ BỆNH RN

TOÀN CẦU

4

GÁNH NẶNG RN: BIẾN CHỨNG

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC 2006, 48; 149-246

Thuyên tắc mạch Suy tim và bệnh cơ tim do nhịp nhanh

Tăng tỉ lệ nhập viện Giảm chất lượng cuộc sống

±

Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ RN

Granger.CB et: Newer oral should be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients

with AF and risk factors for stroke or thromboembolism Circulation 2012;125: 159-164

Hiệu quả và biến chứng của kháng đông:

HIỆU QUẢ DỰ PHÒNG

GIÁ PHẢI TRẢ KHI DÙNG KHÁNG ĐÔNG

 CHẢY MÁU: nội sọ, tiêu hóa

• NOAC: Tỉ lệ chảy máu quan trọng:

 < 3,6%

 Hầu hết là xuất huyết tiêu hóa

• Kháng vit K: Tỉ lệ chảy máu nặng:

 3,4%

 30% trong đó là XH nội sọ

 CHẢY MÁU KHÁC

8

LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG NHƯ THẾ NÀO?

CĂN CỨ ĐIỀU TRỊ

ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients with Atrial Fibrillation JACC 2006, 48; 149-246

Lip.G.YH, Godtfredsen.J : Cardiac arrhythmias Mosby 2003: 253-238

Maning W.J, Kistler.J.P, Hart.R.G: Anticoagutation to prevent embolizitation in AF Uptodate 13.2 2005

CÁC THUỐC CHỐNG HUYẾT KHỐI

Tiếp cận thông thường: không dùng thuốc nếu điểm CHADS 2 = 0

warfarin nếu điểm CHADS 2 ≥ 2 warfarin hoặc ASA nếu điểm = 1

WAFARINE HIỆU QUẢ HƠN ASPIRIN TRONG DỰ PHỊNG TIÊN PHÁT ĐỘT QUỴ DO RUNG NHĨ

≤

CHỈ ĐỊNH: THANG ĐIỂM CHA 2 DS 2 -VASC

CHỈ ĐỊNH VÀ PP DỰ PHÒNG THEO

CÂN NHẮC LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ

Thang điểm CHA 2 DS 2 - VASc ĐIỂM HAS-BLED** ĐIỂM Suy tim hoặc suy chức năng

tâm thu thất T 1

Tăng HA (HA tâm thu > 160 mmHg)

1

Tăng HA 1 Chức năng gan, thận bất

thường ( mỗi bệnh 1 điểm )

1 or 2

Tiểu đường 1 Chảy máu*** 1

ĐQ/TIA/thuyên tắc huyết khối 2 INR không ổn định ( ở BN

dùng warfarin )

1

Bệnh mạch máu* 1 Lớn tuổi ( > 65t ) 1

Phái nữ 1 Dùng thuốc hoặc rượu kèm ( mỗi thứ một điểm ) 1or 2

*Bệnh mạch máu: NMCT cũ, bệnh mạch máu ngoại biên, siêu âm có mảng xơ vữa động mạch

cảnh gây hẹp >=50%, mảng xơ vữa nguy hiểm ở quai động mạch chủ

**Bệnh nhân không có yếu tố nào là nguy cơ chảy máu thấp, 1-2 yếu tố là nguy cơ trung bình, 

3 yếu tố là nguy cơ cao .***có tiền căn chảy máu và/hoặc có YTNC chảy máu (thiếu máu,…)

Chỉ dùng trên BN RN không do bệnh van tim

Điểm tối đa 9 Điểm tối đa

9

LƯU Ý: NGUY CƠ ĐQ TĂNG ->

NGUY CƠ CHẢY MÁU CŨNG TĂNG

Các yếu tố tuổi, HA, tiền căn ĐQ đều là điểm cho nguy cơ ĐQ và

chảy máu

NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA

KHÁNG VITAMIN K

Ngưỡng điều trị hẹp và có sự tương tác giữa thuốc với chế độ ăn

Thời gian bán hủy dài

Chậm đạt đến ngưỡng điều trị

Dùng kháng đông

 Kinh nghiệm >50 năm

 Tỉ lệ chảy máu nặng: 1,4-3,4%

 30% trong đó là XH nội sọ

 NC ATRIA: 15.370 BN:

• 72 case: XHNS, trong đó 76% tàn phế và tử vong

• 98 case: XH ngoài sọ nặng, trong đó 3% tàn phế

50% BN ngưng thuốc trong vòng 3 năm; thường do xuất

huyết nhẹ

Ngưng thuốc có thể do thất bại trong việc kiểm soát nồng độ

INR hoặc do tương tác thuốc

Ngưng thuốc và không bắt đầu dùng lại là vấn đề thường

gặp

Chúng ta cần thuớc mới

NHỮNG HẠN CHẾ VÀ THÁCH THỨC CỦA

KHÁNG VITAMIN K

CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA CÁC THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI

Caterina RD et al: Nem oral anticoagulants in AF and ACS ESC working group on thrombosis JACC 2012; 59: 1413-1425

ƯU ĐIỂM KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI

• RN không do bệnh van tim

• Phong ngừa HK sau PT thay khớp

• ĐT DVT và PE

 Cùng ở mức chảy máu nặng: Tỉ lệ TV thấp hơn so với kháng Vit K

BẤT LỢI CỦA THUỐC MỚI

 Half-life ngắn:

• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém

 Không td thường xuyên:

• Tăng nguy cơ thuyên tắc khi dung nạp thuốc kém

 Chưa có test theo dõi thuận lợi:

• Khó chỉnh liều

• Khó đánh giá khi thất bại

• Khó đánh giá mức độ ức chế đông máu khi cấp cứu

 Antidote đang được NC

 Chưa được dùng trên BN RN do bệnh van tim

 Giá cao

Ansell.J: Newer oral should not be used as first –line agents to prevent thromboembolism in patients with AF and risk factors for stroke or thromboembolism Circulation 2012;125: 165-170

CÁC THỬ NGHIỆM CHỦ CHỐT DỰ PHÒNG ĐQ/RN

CÓ ĐỐI CHỨNG VỚI WARFARIN

CÁC THỬ NGHIỆM PHA 3 CỦA NOAC:

ĐẶC ĐIỂM BAN ĐẦU

HIỆU QUẢ NOAC TRONG PHÒNG NGỪA ĐQ VÀ

THUYÊN TẮC/4 TNLS RN KHÔNG DO BỆNH VAN TIM

TRÊN 71.683 BN

CHẢY MÁU NỘI SỌ SO VỚI WAFARIN TRONG CÁC THỬ NGHIỆM CỦA NOAC

LỰA CHỌN KHÁNG ĐÔNG

TRONG RUNG NHĨ

ESC 2012

Vai trò của kháng Vitamin K

 Chảy máu chưa ổn định trên LS

 Giá cao của NOAC

- BN ổn định với

kháng Vit K (TTR đạt ngưỡng tốt)

- BN dung nạp và chấp nhận dùng

LIỀU SỬ DỤNG

CHẾ

ĐỘ THEO

DÕI

CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/

HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU

Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố

màu vàng

Dùng PPI cho BN nguy cơ

XHTH cao

KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU

TÓM TẮT

 Lựa chọn đúng BN và luôn cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ (Thang điểm CHA 2 DS 2 – VASc, HAS-

BLED)

từng người bệnh Xu hướng hiện nay là ưa tiên dùng NOAC hơn cho BN/RN không do bệnh van tim nếu thích hợp

 Sử dụng liều thuốc thật linh hoạt (flexible)

 Tuân thủ chế độ theo dõi chặt chẽ

 Dự phòng chảy máu là yếu tố quan trọng nhất để giảm biến chứng chảy máu

TÓM TẮT

 Giảm nguy cơ XHNS trong điều trị kháng đông:

• Đánh giá các yếu tố nguy cơ (Thang điểm

• Chuyển từ kháng Vit K sang NOAC

• Tích cực giảm các yếu tố nguy cơ

• Không sử dụng kết hợp kháng TC với kháng đông trừ khi bắt buộc (mới đặt stent gần

đây…) Nếu dùng tuân thủ đúng liều lượng và thời gian

XIN CÁM ƠN

Kết quả