Ho huynh QUang bien thien THA khotailieu y hoc

Biến thiên HA trung hạn có ảnh hưởng trên tiên lượng Hansen TW, et al.. Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the systolic average rea

Biến thiên huyết áp:

Yếu tố dự báo nguy cơ biến cố tim mạch

TS Hồ Huỳnh Quang Trí Viện Tim TP HCM

Biến thiên huyết áp (Blood pressure variability)

• Biến thiên trong quá trình khám

– Hiệu ứng áo choàng trắng

– Tư thế (ngồi, nằm)

• Biến thiên trong ngày

– Tự đo HA tại nhà, theo dõi HA 24 giờ: hoạt động thể lực, cảm xúc, ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm)

– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu

• Biến thiên giữa những lần khám khác nhau

– Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị

– Yếu tố dự báo biến cố tim mạch

Took over chair Lecture 2

Lecture 3 Lecture 1

Break fast

Ở BN tăng HA đái tháo đường, biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên chỉ số KLTT và mức độ nặng của tổn thương cơ quan đích

Parati G et al Diabetes Care 2013;36 [suppl 2]:S312-S324

Biến thiên HA giữa những ngày khác nhau (trung hạn)

• BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to

environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks 1

1 Schillaci G, et al Hypertension 2011;58:133-135 2 Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948

Patient 1 with lower BPV Patient 2 with higher BPV

BP, blood pressure; BPV, BP variability

Biến thiên HA trung hạn có ảnh hưởng trên tiên lượng

Hansen TW, et al Hypertension 2010;55:1049-1057

Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the

systolic average real variability in 8,938 patients

BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV

Các nghiên cứu về ảnh hưởng của biến thiến HA giữa những lần khám

(dài hạn) trên tổn thương cơ quan đích và biến cố tim mạch

Biến thiên HA và nguy cơ đột quị trong UK-TIA Trial

Loại trừ các ca có tiền sử đột quị hoặc nhồi máu não trên CT

Adjusted for mean SBP

0

2

4 6

8 10

Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp

• Độ lệch chuẩn của HA đo ở nhiều lần khám khác nhau (standard deviation – SD)

• Hệ số biến thiên (coefficient of variation – CV): Độ lệch chuẩn /

Trung bình

• Tỉ số phương sai (variance ratio – VR): Phương sai 1 / Phương sai 2

- dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm

- biên trên KTC 95% của tỉ số phương sai < 1  Nhóm 1 có biến

thiên HA ít hơn so với nhóm 2

• Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of

biểu đồ có trục X là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình

Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp

Các kiểu biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng

• Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation

periods

Parati G, et al Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155

AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate

Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên HA?

• NICE 2011 1

– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of mean SBP

– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important

independent predictor of clinical outcomes

• ESC/ESH guidelines 2013 2

– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant

of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout visits

BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP

“Updated guidance recommends the best available evidence-based

treatment options to suppress BPV in people with hypertension”

Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA trên biến thiên HA

Phân tích gộp số liệu của 389 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

Webb et al Lancet 2010; 375:906-915

Webb AJS et al Lancet 2010;375:906-915

Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác nhau

trên biến thiên HA

NICE 2011: Lựa chọn thuốc để giảm biến thiên huyết áp

National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127 Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf

“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely

followed by thiazide-type diuretics”

“Those most at risk of increased SBP SD ie, older hypertensive people, will already be treated with the most effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB (or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or

tolerated) as step 1 therapy”

CCBs are the antihypertensive class

of choice for BPV control

BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation

Ảnh hưởng của điều trị tăng HA bằng amlodipine

trên trị số trung bình và biến thiên của HA

Rothwell PM Lancet 2010;375:938-948

Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA

trên biến thiên HA

Webb AJS, Rothwell PM Stroke 2011;42:2860-2865

Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân)

Nghiên cứu ASCOT

(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

• Đối tượng: 19.257 bệnh nhân tăng HA, tuổi 40-79, có ít nhất 3 YTNC tim mạch

• Can thiệp: Phối hợp amlodipine + perindopril hoặc phối hợp atenolol + bendroflumethiazide

• Theo dõi trung vị: 5,5 năm

• TCĐG chính: Phối hợp các biến cố NMCT không chết và chết do bệnh ĐMV

Lancet 2005;366:895-906

Biến thiên HA trong quá trình theo dõi ở 2 nhóm

Lancet 2005;366:895-906

Giảm biến thiên HA một cách hữu hiệu hơn

với phối hợp amlodipine/perindopril

Watson et al J Hypertens 2014;32(e-suppl 1):e125.9C.06

Visit-to-visit variability of systolic blood pressure (SBP) in ASCOT-BPLA patients treated exclusively with either amlodipine/perindopril or β-blocker/thiazide for at least 6 months.

Difference in baseline SBP (mm Hg, 95% CI) = -1.6 (-2.7 to -0.0056)

Difference in final SBP (mm Hg, 95% CI) = -0.6 (-1.6 to 0.4), P=0.2216

Kết quả ASCOT-BPLA

Non-fatal MI (incl silent) + fatal CHD

Secondary

Non-fatal MI (excl silent) + fatal CHD

Total coronary endpoint

Total CV events and procedures

All-cause mortality

Cardiovascular mortality

Fatal and non-fatal stroke

Fatal and non-fatal heart failure

Tertiary

Silent MI

Unstable angina

Chronic stable angina

Peripheral arterial disease

Life-threatening arrhythmias

New-onset diabetes mellitus

New-onset renal impairment

0.90 (0.79-1.02)

0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05)

1.27 (0.80-2.00) 0.68 (0.51-0.92) 0.98 (0.81-1.19) 0.65 (0.52-0.81) 1.07 (0.62-1.85) 0.70 (0.63-0.78) 0.85 (0.75-0.97)

0.86 (0.77-0.96) 0.84 (0.76-0.92)

Lancet 2005;366:895-906

Adjustment for the mean difference

in SBP (2.7 mmHg) explains only half of event reduction in ASCOT

Dahlöf et al Lancet 2005;366:895-906

Kết quả ASCOT-BPLA: một ví dụ về chiến lược phối hợp thuốc điều trị tăng HA rất thành công

137.7 136.1

79.2 77.4

Mean difference 2.7

Mean difference 1.9

163.9

94.8 94.5

TÓM TẮT

• Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày

khác nhau, giữa những lần khám khác nhau

• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị

• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất

• Kết quả ASCOT-BPLA: chứng cứ thuyết phục về hiệu quả bảo vệ tim mạch của phối hợp một thuốc chẹn canxi tác dụng dài với một thuốc ức chế men chuyển tác dụng dài và xâm nhập mô tốt