NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG hô hấp CHO BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG cột SỐNG có LIỆT TUỶ BẰNG PHƯƠNG PHÁP tập THỞ tự điều KHIỂN

Ngày nay cùng với sự phát triển củanhững tiến bộ y học, qua rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhiềutác giả nhận thấy những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống nếu đư

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tổn thương tủy là tình trạng tủy sống bị phá hủy mà hậu quả gây ra sựthay đổi, có thể tạm thời hoặc vĩnh viễn về cảm giác, vận động và chức năng tựđộng Tổn thương tuỷ sống thường gặp ở hầu hết các quốc gia trên thế giới vớimột tỷ lệ mắc vào khoảng 15 đến 40 trường hợp trên 1 triệu người mỗi năm.Nguyên nhân chủ yếu của tổn thương tuỷ là do chấn thương Theo Lali H.S.Sekhon và Michael G Fehlings(2001)[81] ước tính tại Mỹ có khoảng 12000 catổn thương tuỷ mỗi năm trong đó có khoảng 4000 ca tử vong trước khi được đưađến viện và 1000 ca tử vong tại bệnh viện, chi phí cho điều trị lên tới hàng trămtriệu đô la Tại Pháp tỷ lệ mắc mới vào khoảng 1000 ca mỗi năm và tỷ lệ mắc ởnam gấp từ 2 đến 3 lần so với nữ [34] Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống

kê đầy đủ nhưng chỉ riêng tại Bệnh viện Bạch Mai từ năm 2008 – 2010, Trungtâm Phục hồi chức năng - Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận điều trị khoảng

550 bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống trong đó chủ yếu là tổn thương tuỷ cổ vàtuỷ ngực [9] Theo số liệu các thống kê dịch tễ học thì tỷ lệ tổn thương tuỷsống do chấn thương gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động (từ 18 đến 50 tuổi) do vậythiệt hại về kinh tế là rất lớn [9], [62], [81]

Tổn thương tuỷ sống là một trong những căn bệnh ảnh hưởng nhiều nhấtđến chất lượng cuộc sống của người bệnh do tính chất đa tổn thương và được

mô tả như một bệnh ít khả năng chữa được Ngày nay cùng với sự phát triển củanhững tiến bộ y học, qua rất nhiều các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng nhiềutác giả nhận thấy những bệnh nhân tổn thương tuỷ sống nếu được điều trị đúngcách, phục hồi chức năng sớm và kịp thời thì họ có thể sống một cuộc sống nhưngười bình thường Nhiều trung tâm điều trị tổn thương tuỷ được thành lập tạicác nước phát triển nhằm giải quyết tốt nhất những hậu quả nặng nề mà cănbệnh này để lại.Tuy nhiên, tại các nước đang phát triển việc điều trị bệnh nhântổn thương tuỷ sống chưa được quan tâm đầy đủ vì nhiều lý do trong đó yếu tố

kinh tế, những đòi hỏi về cơ sở hạ tầng, nhóm đa chuyên ngành cho việc điềutrị…là những lý do cơ bản.

Là một loại tổn thương thần kinh đặc biệt, bên cạnh biểu hiện lâm sàngliệt 2 chi dưới hoặc liệt tứ chi thì với mức tổn thương từ khoanh tủy T6 trở lêncòn ảnh hưởng rất nhiều đến chức năng hô hấp của người bệnh do tổn thươnggiảm hoặc mất sức mạnh, sự bền bỉ của các cơ hô hấp mà hậu quả thể dẫn đến tửvong hoặc những bệnh lý hô hấp mạn tính Những biến chứng hô hấp là mộttrong những nguyên nhân chính làm gia tăng tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Dovậy đây là một vấn đề rất được chú trọng tại các trung tâm điều trị tổn thươngtuỷ ở các nước phát triển [20] Tại Việt Nam việc chăm sóc hô hấp cho bệnhnhân tổn thương tuỷ sống cũng đã bắt đầu được quan tâm, tuy nhiên chưa cónghiên cứu nào đánh giá chức năng hô hấp, cũng như nghiên cứu giải pháp canthiệp phục hồi chức năng cho những đối tượng bệnh nhân này Thêm vào đó,trên thực tế vấn đề này hiện đã và đang là một nhu cầu, nguyện vọng chính đángđòi hỏi cần được chăm sóc và phục hồi chức năng đúng mức, những thách thứcmới trong phục hồi chức năng tổn thương tủy mà ngành Phục hồi chức năngViệt Nam hiện nay phải đối mặt đó là vấn đề cải thiện chất lượng cuộc sống chongười bệnh một cách toàn diện trong đó bao gồm việc cải thiện chức năng hô

hấp Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả phục hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương cột sống có liệt tuỷ bằng phương pháp tập thở tự điều khiển” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu chức năng hô hấp ở bệnh nhân bị chấn thương tuỷ sống

sau giai đoạn choáng tuỷ.

2 Đánh giá hiệu quả của phương pháp tập thở tự điều khiển trong phục

hồi chức năng hô hấp ở bệnh nhân chấn thương tuỷ sống.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu chức năng cột sống - tuỷ sống, sinh bệnh học và phân loại tổn thương tủy sống do chấn thương

1.1.1 Giải phẫu chức năng cột sống- tủy sống

1.1.1.1 Cột sống

Cột sống là một cột xương dài

nối từ mặt dưới xương chẩm đến hết

xương cụt Cột sống đảm nhiệm 3

nhiệm vụ là cột chống đỡ, chứa và

bảo vệ tuỷ sống Do tư thế thẳng

đứng của con người, cột sống chịu

biến đổi dưới dạng đường cong ở

các đoạn đốt sống [12]:

Hình 1.1 Hình ảnh cột sống

- Cột sống cổ: cong ra trước bao gồm 7 đốt sống (C1 đến C7) trong đó có 2

đốt sống cổ cao không điển hình (C1 và C2) và giữa 2 đốt sống này không có đĩađệm Xương chẩm được nối với đốt sống cổ 1 bằng hai lỗ khuyết trên bề mặt đốt sống cổ 1 và hai phần lồi ra tương ứng của xương chẩm, chỗ này được gọi là khớp chẩm – đội Đốt sống cổ 1 và đốt sống cổ 2 có cấu trúc khác hẳn các đốt sống khác Đốt sống cổ 1 là một vòng tròn dùng để gối lên đốt sống cổ 2 và đội xương chẩm lên trên nên được gọi là đốt đội Đốt sống cổ 2 cũng nối với đốt sống cổ 1 bằng hai khớp giống như khớp chẩm – cổ, ngoài ra đốt sống cổ 2 còn có một phần xương lồi lên (gọi là mấu răng), chui vào giữa vòng tròn của đốt sống cổ 1 (vì vậy mà đốt sống cổ 2 được gọi là đốt trục) và nối với đốt sống cổ 1 tại chỗ đó bằng hệ thống dây chằng bắt chéo qua nhau được gọi là dây chằng chữ thập

Hình 1.2 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người

Hình 1.3 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người

Các đốt đốt khác có cấu trúc điển hình với đặc điểm thân của các đốt sống dẹt bề ngang, dầy ở phía trước hơn phía sau Cuống tách ra từ phần sau của mặt bên thân đốt sống, khuyết sống trên và dưới đều sâu bằng nhau Đỉnh của mỏm ngang tách làm 2 củ, mỏm ngang dính vào thân và cuống bởi 2 rễ giới hạn nên một lỗ gọi là lỗ ngang để cho động mạch đốt sống chui qua, đỉnh mỏm ngang tách làm 2 củ: củ trước đốt sống cổ và củ sau đốt sống cổ Mặt trên của mỏm ngang có rãnh thần kinh gai sống Mỏm khớp có diện khớp phẳng nằm ngang, diện trên nhìn lên trên và ra sau, diện dưới nhìn xuống dưới và ra trước Lỗ đốt sống hình tam giác và rộng hơn lỗ đốt sống ngực và thắt lưng để chứa đoạn phình cổ của tuỷ sống và thích ứng với biên độ di động lớn của đoạn cột sống cổ.

Hình 1.4 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người

Chính do đặc điểm linh hoạt về chức năng nhưng yếu về cấu trúc nên cột sống cổ rất dễ bị tổn thương khi có chấn thương.

- Cột sống ngực: cong ra sau bao gồm 12 đốt sống (D1 đến D12) Các đốt ngực khớp với xương sườn và qua xương sườn với xương ức để tạo nên lồng ngực do đó một đặc điểm quan trọng của đốt sống ngực là mỗi bên thân đốt sống có 2 hố khớp là hố sườn trên và hố sườn dưới để khớp với đầu xương sườn Những đặc điểm khác của đốt sống ngực là thân dầy hơn các đốt sống cổ, khuyết sống dưới sâu hơn khuyết sống trên Mỏm gai dài và trúc xuống dưới vì đoạn sống ngực không cử động nhiều Mỏm ngang có một diện khớp gọi là hố sườn ngang để khớp với củ xương sườn Mỏm khớp có các diện khớp đứng ngang nhìn

ra phía trước hoặc phía sau, lỗ đốt sống hình gần tròn.

Cấu trúc đốt sống ngực nhìn trên Đốt sống ngực nhìn bên

Hình 1.5 Frank H Netter: Atlas giải phẫu người

Với đặc điểm di động tương đối ít nên đoạn cột sống ngực tương đối bền vững 1.1.1.2 Tuỷ sống [12]

Tuỷ sống bắt đầu từ bờ trên đốt sống C1 nơi liên tục với hành não và tậncùng ở bờ dưới đốt sống thắt lưng I hay bờ trên đốt sống thắt lưng II Trong haitháng đầu của thai nhi tuỷ sống chiếm chọn chiều dài của ống sống Nhưng càngvề sau do tốc độ phát triển của cột sống nhanh hơn nên vị trí của tuỷ sống mớicao như vậy Tuỷ dài 31 – 32 khoanh tuỷ, trên thiết đồ cắt ngang tuỷ sống cóchất xám hình chữ H gồm các thân tế bào thần kinh và các sợi trục Sừng trướccó các tế bào vận động, các tế bào lớn gọi là tế bào alpha chi phối các sợi vậnđộng tuỳ ý, các tế bào nhỏ gọi là tế bào gamma chi phối các thoi cơ Sừng saucó các tế bào cảm giác Chất trắng bao quanh mọi phía chất xám và chia ra: cộttrước, cột sau, cột bên Chất trắng gồm các sợi myelin xếp dọc tuỷ sống, cáchnhau bởi các vách ngăn bằng thần kinh đệm Các sợi xếp thành bó dẫn truyềnngắn hoặc dài, đi lên hoặc đi xuống Các khoanh tuỷ C1 – C4 chi phối thần kinhcác cơ ở cổ, các khoanh tuỷ C5- D12 và L1 chi phối thần kinh hệ cơ thân Cáckhoanh tuỷ còn lại chi phối thần kinh các cơ đáy chậu và cơ quan tiết niệu Ởmức khoanh tuỷ C1 – D12 chi phối cho các cơ có liên quan đến hô hấp Tổnthương tuỷ sống trên mức C3 thì hầu như người bệnh bị liệt hoàn toàn các cơ cóliên quan đến hô hấp vì thế chỉ định thông khí nhân tạo cần phải được thực hiệnngay lập tức nhằm cứu sống người bệnh, tổn thương tuỷ sống ở dưới mức C5 vàmức từ T1 đến T12 sẽ tổn thương các cơ hô hấp phụ.

Thiết đồ cắt ngang qua tủy

Tủy sống

1 Thần kinh tủy sống

2 Hạch rễ sau

3 Rễ sau (rễ cảm giác)

4 Rễ trước (rễ vận động)

5 Ống trung tâm

6 Chất xám

7 Chất trắng

Hình 1.6 Thiết đồ cắt ngang qua tủy

1.1.2 Sinh bênh học của tổn thương tủy sống do chấn thương

Đã có rất nhiều các nghiên cứu thực nghiệm về cơ chế sinh bệnh học củatổn thương tủy do chấn thương, những kiến thức hiểu biết về lĩnh vực này đãmang lại rất nhiều lợi ích cho người bệnh Hầu hết các nghiên cứu đều thốngnhất đưa ra 2 cơ chế sinh bệnh học bao gồm:

1.1.2.1 Cơ chế chấn thương tủy tiên phát [14], [91], [45]

Cột sống có 2 vùng được coi là linh hoạt về vận động nhưng yếu về cấutrúc, đó là vùng thắt lưng và vùng cổ Vì thế khi bị chấn thương thì những vùngnày dễ bị tổn thương nhất Cơ chế phổ biến nhất gây tổn thương tủy tiên phát là

CHẤT TRẮNG

Bó sau

Vách giữa sau

CHẤT XÁM

Vách giữa sau Chất keo

Sừng sau

Sừng trước

Bó trước

Ống trung tâm

Cột bên Sừng bên

Cột sau bên

Khe giữa trước

sự phối hợp giữa va đập và chèn ép Sự phối hợp của các lực cơ học này xảy ratrong nhiều cơ chế chấn thương khác nhau: vỡ vụn thân đốt sống, gãy trật, vếtthương xuyên, rách đĩa đệm Các phương thức thực nghiệm gây chấn thương tủyđã được các tác giả tiến hành với hầu hết các cơ chế chấn thương nêu trên Thựcnghiệm của Allen tiến hành năm 1911 là thực nghiệm phổ biến nhất, trong đóông thử nghiệm với một trọng lượng gây va đập đơn thuần, sau đó vật này đượclấy đi ngay (không gây chèn ép tủy) Một số thực nghiệm khác đã được tiếnhành với lực va đập kèm chèn ép tủy liên tục như kỹ thuật bơm bóng, hay kỹthuật kẹp ép ngoài màng tủy.

Cơ chế tiên phát của chấn thương tủy

Va đập kèm chèn ép Vỡ vụn thân đốt sống

Gãy trậtRách đĩa đệm

Va đập đơn thuần (chèn ép tạm thời) Ưỡn quá mức

Vỡ vụn thân đốt sốngGãy mảnh sốngGãy - Trật

1.1.2.2 Cơ chế tổn thương thứ phát [14], [91], [32].

Quan điểm về cơ chế tổn thương thứ phát do Allen đưa ra đầu tiên vào năm

1911 Ông gây chấn thương tủy chó bằng cách làm rơi một vật có trọng lượng,ông thấy chức năng tủy được cải thiện sau khi lấy máu tụ ở trung tâm tủy Ôngcho rằng có yếu gây độc trong tổ chức tủy hoại tử chảy máu, chất này sẽ làmtrầm trọng thêm mức tổn thương tủy Tiến trình này, về sau được Nemecek gọilà quá trình tự hoại tử và là vấn đề mà rất nhiều nghiên cứu trên thế giới quantâm nhưng cho đến này vẫn chưa có sự giải thích đầy đủ về hiện tượng này Chođến năm 1991, cơ chế sinh bệnh học của chấn thương tủy đã được khám phá vớicác lập luận giống như cách giải thích quá trình thương tổn trong chấn thương sọnão, thiếu máu não, chảy máu màng mềm

- Ảnh hưởng toàn thân của tổn thương tủy cấp tính: sốc do yếu tố thần kinh+ Nhịp tim: lúc đầu tăng, sau đó chậm kéo dài

+ Huyết áp: lúc đầu tăng, sau đó hạ kéo dài

+ Sức cản ngoại vi: giảm

+ Lưu lượng tim: giảm

+ Cathecholamine: tăng, sau đó giảm

Chấn thương tủy là một trong những nguyên nhân gây sốc do yếu tốthần kinh Tổn thương tủy hoàn toàn gây nên những biến loạn có hệ thốnggồm tim chậm và hạ huyết áp kéo dài nhiều ngày, nhiều tháng Sốc do yếutố thần kinh là do sự phối hợp giữa giảm trương lực giao cảm và các rốiloạn thứ phát ở tim

- Ảnh hưởng của tổn thương mạch khu trú tới vi tuần hoàn tủy:

+ Rách mao mạch và tĩnh mạch

+ Chảy máu, đặc biệt ở chất xám

+ Mất vi tuần hoàn: cơ học, tắc nghẽn, co thắt mạch

+ Mất điều hòa tự động

Trong tất cả các thực nghiệm cũng như trên thực tế lâm sàng tổn thươngtủy ở người, một trong các tổn thương phổ biến và nặng nề là tình trạng chảymáu sớm và thường phát triển kéo dài ở trung tâm tủy, đặc biệt là ở chất xám.Có tình trạng tổn thương trực tiếp trên các mao mạch, tĩnh mạch, tiểu độngmạch do lực cơ học ban đầu, xoắn vặn tổ chức bởi va đập, chèn ép, kéo giãnhay rách Tình trạng giảm đáng kể vi tuần hoàn bao gổm mao mạch, tĩnh mạchkhông chỉ ở tại chỗ có tổn thương mà còn lan rộng lên trên và xuống dưới Hiệntượng thiếu máu tủy cũng thường thấy trong các chấn thương tủy thực nghiệm.Ngoài các nguyên nhân cơ học trực tiếp gây co thắt mạch, còn có một số các yếutố sinh hóa tiềm tàng được coi là nhân tố gây hại trong hệ vi tuần hoàn:Cholamine, Glutamate, Prostalandin Bên cạnh đó còn có các yếu tố tắc nghẽnmạch như Thromboxane Nhờ có kính hiển vi điện tử, nhiều tác giả đã thấy hiệntượng nghẽn mạch sau chấn thương tủy thực nghiệm [81]

- Biến đổi sinh hóa và cân bằng điện giải

+ Tăng tiết độc tố tế bào: Glutamate

+ Ứ trệ chất dẫn truyền thần kinh: Cathecholamine, noradrenaline, dopamine.+ Giảm axit Arachinodic.

+ Tăng calci và natri trong tế bào

+ Tăng kali ngoài tế bào

- Phù tủy: sau chấn thương tủy bao giờ cũng có phù tủy tiến triển Nhưngchưa có một lý giải hợp lý cho câu hỏi liệu phù tủy là tiên phát sau chấn thươnghay thứ phát sau một cơ chế chấn thương khác như thiếu máu tủy, nhiễm độcGlutamate Ví như sự mất cần bằng điện giải, natri vào tế bào gây phù tế bào,hoặc trong thực nghiệm và lâm sàng các tác giả đều thấy hiện tượng phù tủy lanrộng ngoài vị trí tổn thương

- Tắc nghẽn dẫn truyền trong chấn thương tủy: trong giai đoạn cấp tính, tắcnghẽn dẫn truyền thần kinh có thể do thay đổi sinh hóa, đặc biệt là rối loạn cânbằng điện giải Ví dụ, tăng kali ngoài tế bào có thể gây hiện tượng khử cực quámức là lý do của sốc tủy Các nghiên cứu gần đây cho thấy vai trò của tăng kalingoài tế bào trong hiện tượng mất Myelin ở giai đoạn mạn tính của chấn thươngtủy Ngoài ra còn có mối liên quan trực tiếp giữa mức độ trầm trọng của thiếumáu sau chấn thương và sự tắc nghẽn dẫn truyền thần kinh

1.1.2.3 Các tổn thương bệnh học của tổn thương tủy [59], [63], [81], [37].

Dựa trên rất nhiều các nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm, các tác giả đãđưa ra các hình ảnh tổn thương bệnh học của chấn thương tủy

- Tổn thương vùng trung tâm tủy

Vùng trung tâm tủy bao gồm chất xám và chất trắng liền kề thường bị tổnthương nặng nề hơn vùng chất xám ngoại vi và lý giải cho hiện tượng này là dochất xám mềm và nhiều mạch máu hơn Trong giai đoạn đầu, các chấn thươngnặng thường gây các chảy máu lấm chấm, nhất là ở chất xám, thường chảy máu

từ các mao mạch, tiểu tĩnh mạch, tiểu động mạch, không bao giờ từ động mạch.Tại vùng tổn thương, chảy máu tiếp tục trong 2 giờ đầu, hiếm khi hình thànhmáu tụ gây choán chỗ

Trong vòng 12 – 24 giờ đầu sau chấn thương, cấu trúc tủy vùng trung tâmbắt đầu hoại tử, mất đi hình dạng ban đầu Các điểm hoại tử chảy máu hợp nhấtvới nhau Ranh giới giữa chất trắng và chất xám khó phân biệt Giai đoạn nàyđược gọi là giai đoạn nhuyễn tủy do thiếu máu Cũng trong giai đoạn này, tủyphù nhiều tại vị trí tổn thương và có thể lan rộng về hai phía tùy theo mức độnặng của tổn thương [80].

Với tổn thương rách hay dập tủy thường có chảy máu màng mềm Rất hiếmkhi có tụ máu dưới màng cứng hay ngoài màng cứng

- Mức độ đứt tủy

Bunge và cộng sự đã phân tổn thương tủy thành 4 loại [28]:

+ Dập/nang: do mức độ dập vừa phải, vẫn giữ được sự liên tục của tủynhưng gây tụ máu khu trú ở trung tâm mà sau này thành nang

+ Tủy bị bầm nát trong một khối chèn ép lớn, hầu hết cấu trúc thần kinh bịphá hủy, thủng màng nuôi, mất tổ chức liên kết

+ Rách tủy do vết thương hở

+ Tổn thương tủy trong đó toàn bộ hình thái tủy còn nguyên vẹn, không cómáu tụ hay nang nước Tổn thương rộng tới tận chất trắng, đặc biệt là phần lưngcủa bó tủy vỏ, các sợi trục bị đứt đoạn

- Tổn thương sợi trục và bao Myelin

Dohrmann và cộng sự đã nghiên cứu trên kính hiển vi điện tử cho thấy sựthay đổi của tổn thương sợi trục trong vòng 15 phút đầu sau chấn thương và sau

24 giờ là rách, phù Sự thay đổi bao Myelin khỏi sợi trục tạo khoảng trống xungquanh sợi trục [36]

Tóm lại: Cho đến nay tuy cơ chế sinh bệnh học của chấn thương tủy còn

nhiều vấn đề chưa được giải đáp nhưng sự tác động của các yếu tố như thiếumáu tủy, nhiễm độc tế bào, oxy hóa mỡ, tăng calci trong tế bào và tăng kalingoài tế bào là những yếu tố đã được chứng minh trong cơ chế gây tổn thươngtủy Những hiểu biết về sinh bệnh học của chấn thương tủy qua các giai đoạn

giúp cho các bác sĩ lâm sàng giải thích được các triệu chứng, qua đó góp phầnnâng cao chất lượng điều trị bệnh.

1.1.3 Mức tổn thương và phân loại tổn thương tuỷ sống

1.1.3.1 Mức tổn thương tủy sống

Có sự khác biệt giữa các khái niệm về mức tổn thương thần kinh và mứcphục hồi chức năng trong tổn thương tủy Trên thực tế, các thầy thuốc lâm sàngthường sử dụng hai khái niệm khác nhau trong tổn thương tủy Cùng dựa vào kếtquả thăm khám thần kinh và các kết quả khám lâm sàng như nhau nhưng cácbác sĩ thần kinh và các bác sĩ lý liệu pháp lại không đưa ra cùng một mức tổnthương tủy sống Nhìn chung, theo quan điểm của các nhà thần kinh học thì mứctổn thương tủy là khoanh tủy đầu tiên phát hiện ra dấu hiệu bất thường về thầnkinh Trường hợp nếu một bệnh nhân tổn thương tủy mà mất hoặc giảm vậnđộng cơ nhị đầu cánh tay thì mức C4 được xem là mức vận động của bệnh nhân.Ngược lại với quan điểm của các nhà thần kinh học và các bác sĩ phục hồi chứcnăng có khuynh hướng xác định mức tổn thương tủy là mức khoanh tủy thấpnhất bình thường Ví như một bệnh nhân có mức C3 cảm giác bình thường vàmức C4 bị mất cảm giác thì bác sĩ vật lý trị liệu sẽ nói mức cảm giác của bệnhnhân là C3 trong khi bác sĩ thần kinh hoặc bác sĩ ngoại khoa thần kinh sẽ xemmức C4 là mức cảm giác của bệnh nhân Phần lớn các bác sĩ ngoại khoa chỉnhhình coi mức tổn thương xương tương ứng mức tổn thương tủy [21], [29], [93]

Những chấn thương tủy cổ phổ biến nhất thường có liên quan đến khoanh

tủy C4 và C5 Giả sử một bệnh nhân bị vỡ thân đốt sống C5, chấn thương nặnggây ra tổn thương điển hình cho mức khoanh tủy C6 nằm ở vị trí đốt sống C5 vànhững rễ thần kinh tủy C4 thoát ra từ khe liên đốt C4-5 Một chấn thương như vậy

sẽ làm mất ở khúc bì C6 và yếu cơ Delta (C4) do tổn thương các rễ C4 Do tìnhtrạng phù tủy, các cơ nhị đầu cánh tay ban đầu có thể yếu nhưng sau sẽ phụchồi, các cơ duỗi cổ tay (C6) sẽ vẫn giảm sức mạnh và cảm giác ngang mức C6,dưới mức C6 sẽ cũng bị tổn thương nặng Một bác sĩ ngoại khoa thần kinh hay

một bác sĩ thần kinh khi thăm khám bệnh nhân nêu trên thường có kết luận: Vỡvụn C5 trên hình ảnh Xquang, mức cảm giác ban đầu là C4 (khúc da cảm giác bấtthường đầu tiên) và mất một phần sức mạnh cơ Delta và cơ nhị đầu cánh tay(mức cơ bất thường cao nhất) Sau một thời gian, khi bệnh nhân phục hồi các rễC4 và mức khoanh tủy C5 thì cả mức cảm giác và mức vận động sẽ dừng lại ởmức C6 Sự phục hồi như vậy là do quá trình hồi phục rễ thần kinh Cũng vớibệnh nhân trên và với những thăm khám tương tự bác sĩ PHCN sẽ đưa ra chẩnđoán ban đầu là mức tổn thương cảm giác là C3, mức vận động là C4 và có mộttổn thương vỡ xương C5 Nếu bệnh nhân có sự hồi phục rễ C4 và tủy C5 thì kếtluận về mức tổn thương cảm giác và vận động sẽ là C5 [48], [93].

Mức tổn thương tủy ngực và đốt sống ngực thấp có sự khác biệt rất rõ Ví

dụ, khi có một chấn thương vào thân đốt sống T8 sẽ gây ra tổn thương mức tủysống hay mức thần kinh T12, một chấn thương vào đốt sống T11, trên thực tế lạicó những biểu hiện tổn thương mức khoanh tủy thắt lưng L5 Phần lớn bệnhnhân và thậm chí ngay cả rất nhiều bác sĩ cũng chưa hiểu hết sự không nhấtquán giữa mức tổn thương tủy sống và đốt sống xảy ra ở đoạn tủy thấp

Những tổn thương vùng nón tủy và vùng đuôi ngựa: Những chấnthương cột sống ở mức L2 hoặc thấp hơn sẽ đe dọa vùng chóp tủy hay còngọi là vùng nón tủy hoặc chùm các rễ thần kinh tủy đang đi xuống đến mứcđốt sống thích hợp để thoát ra khỏi ống tủy hoặc vùng đuôi ngựa Điểmđáng lưu ý là tất cả các rễ thần kinh tủy từ L 2 đến S 5 đều đi vào vùng đuôingựa và vì thế khi chấn thương những rễ thần kinh này sẽ phá vỡ những sợithần kinh cảm giác và vận động từ những khoanh tủy này Nói một cácchính xác thì các rễ thần kinh tủy là bộ phận của hệ thống thần kinh ngoạibiên chứ không phải của tủy sống Ở một chừng mực nào đó thì những tếbào thần kinh ngoại được xem như có khả năng tái tạo, tuy nhiên những rễthần kinh tủy rất khác biệt so với những tế bào thần kinh ngoại biên ở haikhía cạnh: Thứ nhất là những nơ ron thần kinh tạo ra nhưng sợi trục cảm

giác có nguồn gốc từ hạch rễ sau, những hạch này nằm ngoài cột tủy Mộtnhánh của hạch rễ sau đi vào tủy sống được gọi là nhánh trung ương vànhánh còn lại được gọi là nhánh ngoại biên Do đó, tổn thương rễ thần kinhtủy sống có nguy cơ đe dọa nhánh trung ương của dây thần kinh cảm giáctrong khi tổn thương tế bào thần kinh ngoại biên thường chỉ đe dọa nhánhngoại biên Sợi trục cảm giác phải trở lại tủy sống để hồi phục chức năng,nhưng nhìn chung là chúng không thực hiện được điều đó là do các chất ứcchế phát triển sợi trục ở tủy sống được sản sinh ra do tổn thương đặc biệt là

ở vùng lối vào của rễ sau; Thứ hai là, vùng đuôi ngựa bao gồm các rễ trướccủa tủy sống, qua những rễ này các sợi trục vận động sẽ truyền những tínhiệu chi phối vận động cho các cơ Nếu tổn thương rễ trước gần các nơ ronvận động thì có thể đe dọa chính bản thân các nơ ron vận động Cả hai yếutố này làm giảm đáng kể khả năng phục hồi thần kinh vùng đuôi ngựa sovới tổn thương thần kinh ngoại biên [93], [83]

1.1.3.2 Phân loại tổn thương tủy sống

1.1.3.2.1 Phân loại tổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn

Phần lớn các bác sĩ lâm sàng thường mô tả tổn thương tủy là “ Tổn thương tủy hoàn toàn” hoặc “Tổn thương tủy không hoàn toàn” Theo cổ điển có thể

hiểu 2 khái niệm này như sau:

* Tổn thương tuỷ hoàn toàn: Đó là sự mất các chức năng tuỷ và hiện diện

phản xạ hành hang (Bulbocavernosus reflex), vì cung phản xạ này là một đườngvận động, cảm giác đơn giản, có thể hoạt động mà không sử dụng các bó dọclên-xuống trong chất trắng Sự hiện diện của phản xạ hành hang chứng tỏ trungtâm tuỷ cùng S3-S4 vẫn còn nguyên vẹn giải phẫu sinh lý và không có Shocktuỷ Có tới 99% phản xạ hành hang trở lại sau 24h trong các trường hợp

Shock tuỷ Tóm lại: nếu chức năng vận động, cảm giác của phần tuỷ dưới

mức tổn thương bị mất mà phản xạ hành hang còn, coi như tổn thương tuỷhoàn toàn [64], [41]

Trên thực tế khái niệm này thường khó áp dụng Ba ví dụ sau minh họa chonhững nhược điểm và tính khó xác định của khái niệm cổ điển này Ủy ban hiệp hộitổn thương tủy sống Mỹ đã xem xét những vấn đề này khi xây dựng hệ thống phânloại tổn thương tủy sống năm 1992 [93], [82] Trong đó bao gồm 3 vấn đề chínhđược đưa ra:

- Vùng bảo tổn một phần thần kinh: Một vài người còn một phần chức năng củamột vài khoanh tủy phía dưới vị trí tổn thương nhưng dưới vị trí tổn thương lại khôngcòn chức năng vận động và cảm giác Thực tế này là khá phổ biến, rất nhiều bệnhnhân còn những vùng bảo tổn một phần thần kinh Câu hỏi đặt ra ở đây là người đótổn thương hoàn toàn hay không hoàn toàn và tổn thương ở mức nào?

- Sự bảo tồn phần bên: Một người cũng có thể có sự bảo tồn một phần chứcnăng ở một bên nhưng không có ở bên kia hoặc nếu có thì lại ở mức khác nhau

Ví dụ: một người có mức C4 ở bên này nhưng lại có mức T1 ở bên kia, vậy thìngười đó có tổn thương hòan toàn hay không và tổn thương ở mức nào?

- Sự hồi phục chức năng: Một người ban đầu có thể không có chức năng ởphía dưới mức tổn thương nhưng sau đó lại có sự hồi phục đáng kể chức năngvận động và cảm giác dưới mức tổn thương Vậy người đó có phải từ tổn thươngtủy sống hoàn toàn trở thành tổn thương không hoàn toàn không? Đây khôngphải là một câu hỏi dễ lý giải bởi vì để trả lời câu hỏi này cần có sự nghiên cứulâm sàng những trường hợp tổn thương tủy sống hoàn toàn và những trường hợpnày cần phải được đanh giá lại tình trạng lâm sàng sau một thời gian

Các bác sĩ lâm sàng chấp nhận chẩn đoán một bệnh nhân tổn thương tủyhoàn hoàn khi mà bệnh nhân đó không có sự hiện diện các chức năng thần kinh

ở bất kỳ mức khoanh tủy nào dưới mức tổn thương Ủy ban hiệp hội tổn thươngtủy sống Mỹ đã quyết định coi tiêu chuẩn này hợp lý vì nếu một người khôngcòn khoanh tủy nào còn chức năng thần kinh dưới mức tổn thương thì người đó

sẽ được phân loại là tổn thương tủy hoàn toàn Và điều này đã được khái quáthóa thành một khái niệm đơn giản như sau: Một người được coi là tổn thươngtủy sống hoàn toàn khi người đó không có chức năng vận động hoặc cảm giác ởvùng đáy chậu và vùng hậu môn được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – S5

Quyết định dùng khái niệm mất hay còn chức năng thần kinh vùng S4 – 5 đểxác định tổn thương tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn không những giải quyếtđược những vấn đề về vùng bảo tồn một phần thần kinh mà trái lại những vấn đềvề sự bảo tồn chức năng thần kinh từng bên và sự hồi phục chức năng thần kinhcũng được giải quyết [48], [30].

* Tổn thương tuỷ không hoàn toàn: khái niệm còn sót lại chức năng cột

sống cùng (Sacral sparing), đây là một khái niệm rất quan trọng trong tổnthương tủy không hoàn toàn, nó chứng tỏ còn tính liên tục của các bó thần kinhtrong chất trắng dù chỉ còn là một phần (ví dụ: bó vỏ gai, bó gai đồi thị ) Chứcnăng thần kinh vùng đó là cảm giác quanh hậu môn, chức năng vận động trựctràng, động tác gấp ngón cái [47], [90]

Như vậy: khi còn chức năng tuỷ cùng chứng tỏ là tổn thương tuỷ khônghoàn toàn mặc dù liệt 2 chân và mất cảm giác 2 chân Ngược lại cũng cần hiểulà nếu mất chức năng tuỷ cùng trong trường hợp bệnh nhân vẫn vận động được 2chân, cảm giác bình thường, thì cũng báo hiệu là tổn thương tuỷ không hoàntoàn, chỉ có chóp tuỷ cùng bị tổn thương Trường hợp này hiếm gặp nhưng cũngcần nhớ và khám xét kỹ

Tổn thương tuỷ không hoàn toàn có thể gặp một trong các hội chứng sau:

- Hội chứng tuỷ trung tâm (Central cord syndrome) [73], [50], [65]: đây là

dạng hay gặp nhất, đó là sự phá huỷ chất xám trung tâm nhưng cấu trúc ngoại vicòn nguyên vẹn, hay gặp ở tổn thương tuỷ cổ và tuỷ lưng

+ Nguyên nhân: máu tụ nội tuỷ, chảy máu ống nội tuỷ lan tràn

+ Lâm sàng: liệt tứ chi (hoặc liệt 2 chi dưới), còn cảm giác quanh hậu môn,sớm có khả năng kiểm soát bàng quang, ruột Sự phục hồi vận động từ xa trungtâm về gần trung tâm (tuỷ cùng, tuỷ thắt lưng, tuỷ lưng ) Nhưng phục hồi ở chitrên thường ít và chậm do phụ thuộc vào sự phá huỷ chất xám trung tâm Cơ hộiphục hồi chức năng vận động là 75%

Hình 1.7 Tổn thương tủy trung tâm

Theo ý kiến nhiều tác giả: hội chứng tuỷ trung tâm hay gặp ở những bệnhnhân có hẹp ống sống cổ hoặc lưng từ trước khi bị chấn thương

- Hội chứng tuỷ trước (Anterior cord syndrome)[47]:

+ Nguyên nhân: do dập, chảy máu rải rác, máu tụ đè ép sừng trước tuỷ sống.+ Lâm sàng: mất vận động, còn cảm giác nén ép sâu, cảm giác bản thể của thânmình và chi dưới Hội chứng này tiên lượng xấu, 10% phục hồi chức năng vận động

Hình 1.8 Tổn thương tủy trước

- Hội chứng tuỷ sau (Posterior cord syndrome)[47]:

+ Nguyên nhân: do chảy máu rải rác hoặc do đè ép cột sau tuỷ sống

+ Lâm sàng: hiếm gặp, chức năng vận động bình thường, mất cảm giác épsâu và cảm giác bản thể vì trong chấn thương phù tuỷ thường lan tràn, dập tuỷrải rác, ít khi đơn thuần chỉ bị cột sau (hội chứng trên chỉ có tính tương đối)

Hình 1.9 Tổn thương cột bên tủy sống

- Hội chứng đuôi ngựa: biểu hiện lâm sàng là mất vận động hoặc cảm giác

hoặc là mất cả hai Có thể mất hoàn toàn nhưng thường là mất một phần ở haichi dưới Cảm giác thường bị giảm ở vùng ngoại biên Rối loạn chức năng bàngquang và ruột, đại – tiểu tiện không tự chủ hoặc bí đại – tiểu tiện có thể xảy ra.Đàn ông có thể giảm khả năng cương dương, phụ nữ có thể giảm sự đáp ứngtình dục Co thắt cơ thắt hậu môn giảm, phản xạ hành hang, phản xạ hậu mônkhông bình thường Những dấu hiệu này có thể tương tự như các dấu hiệu tronghội chứng nón tủy cùng ở bệnh nhân tổn thương tủy sống [61]

Trên thực tế lâm sàng để đánh giá thiếu sót thần kinh dựa vào bảng phânloại thiếu sót thần kinh của nhiều tác giả

1.1.3.2.2 Phân loại theo mức độ tổn thương tủy

Trên lâm sàng đã có một thời gian dài sử dụng thang phân loại lâm sàng đểphân loại mức độ nặng nhẹ của sự thiếu hụt thần kinh và đánh giá kết quả điềutrị Thang phân loại này lần đầu tiên được áp dụng tại thành phố StokesManville trước chiến tranh thế giới thứ II và được phổ cập vào những năm 70của thế kỷ 20 bởi Frankel, Phương pháp cho điểm đầu tiên này phân loại bệnhnhân thành 5 nhóm: Không chức năng (A), chỉ còn cảm giác (B), còn bảo tồnmột chút cảm giác và vận động (C), chức năng vận động hữu dụng (D) và bìnhthường (E) Ưu điểm của hệ thống phân loại này là dễ sử dụng chỉ dựa trên chứcnăng vận động và cảm giác của người bệnh không đòi hỏi thăm khám lâm sàngnhiều vì thế có thể tiến hành ngay tại giường bệnh Tuy nhiên, nhược điểm của

hệ thống phân loại này là sự khác biệt giữa loại C và D không rõ ràng, do đóviệc đánh giá sự hồi phục chức năng giữa hai nhóm này sẽ khó khăn [38].

Năm 1978, Bracken và cộng sự đã mô tả thang điểm đánh giá mức độ nặngnhẹ của chấn thương tủy Thang điểm này bao gồm các chức năng vận động vàcảm giác của một số cơ và vùng cảm giác được lựa chọn trước nhằm phân biệtgiữa tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn Thang điểm đánh giá cảmgiác được xếp từ 1 đến 7 điểm, điểm vận động được chia từ 1 đến 5 điểm Hệthống chia điểm không đánh giá chức năng cơ tròn, rất khó nhớ và không ápdụng được tại giường bệnh [26]

Để đánh giá tổn thương thần kinh, xác định mức độ tiến triển và thoái triểnchức năng vận động và cảm giác, năm 2001 Hiệp hội Tổn thương tuỷ sống Mỹ(ASIA: American Spinal cord Injury Association) đã đưa ra tiêu chuẩn phân loạimức độ tổn thương tuỷ sống được áp dụng rộng rãi ở nhiều quốc gia cho đếnnay [82] Thang đánh giá mức khiếm khuyết thần kinh ASIA cũng phân loại tổnthương tủy sống thành 5 mức độ:

A = Tổn thương tủy hoàn toàn: không có chức năng vận động hoặc cảmgiác được bảo tồn ở các khoanh tuỷ cùng S4 – 5

B = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng cảm giác còn nhưng chứcnăng vận động không còn ở dưới mức thần kinh và bao gồm các khoanh tuỷcùng S4 – 5

C = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn ởbên dưới mức thần kinh và phần nửa số cơ chính có điểm cơ dưới 3

D = Tổn thương tủy không hoàn toàn: chức năng vận động được bảo tồn bêndưới mức thần kinh và ít nhất nửa số cơ chính dưới mức thần kinh điểm cơ trên 3

E = Bình thường: chức năng vận động và cảm giác bình thường

Trong tổn thương tủy không hoàn toàn thang phân loại này cũng đề cập đếncác hội chứng [93], [22], [30]:

- Hội chứng tủy trung tâm (Central Cord Syndrome)

- Hội chứng Brown – Sequard (Brown – Sequard Syndrome)

- Hội chứng tủy trước (Anterior Cord Syndrome)

- Hội chứng tủy sau (Posterior Cord Syndrome)

- Hội chứng nón tủy (Conus Medullaris Syndmome)

- Hội chứng đuôi ngựa (Cauda Equina Syndrome)

Với thang đánh giá này cần lưu ý: Bệnh nhân thuộc hạng C hoặc D phải là

bệnh nhân liệt không hoàn toàn nghĩa là phải còn chức năng vận động hoặc cảmgiác ở các đoạn tuỷ cùng S4 – S5 Ngoài ra bệnh nhân phải có hoặc có co cơ thắthậu môn tự ý hoặc vẫn còn chức năng vận động hơn ba dưới mức vận động.Theo cách phân loại này thì:

- Mức độ tổn thương nặng tương ứng với mức độ ASIA – A

- Mức độ tổn thương vừa tương ứng với mức độ ASIA – B, C

- Mức độ tổn thương nhẹ tương ứng với mức độ ASIA – D

Khi đưa ra cách phân loại này một số câu hỏi được đặt ra:

- Làm thế nào để tính được điểm ASIA? [82]

Câu trả lời là dựa vào các bước thăm khám bao gồm:

* Khám cảm giác

Thăm khám cảm giác cần được tiến hành một cách tỉ mỉ, hệ thống để đưa

ra được những nhận định chính xác về mức tổn thương cảm giác của ngườibệnh Quá trình thăm khám tiến hành theo sơ đồ:

Hình 1.10 Các điểm cảm giác chính trong thăm khám thần kinh tổn thương tủy sống

Điểm bắt buộc của khám cảm giác được hoàn tất thông quan kiểm tra mộtđiểm chính trong mỗi 28 khoanh da bên phải và bên trái cơ thể Ở mỗi điểmchính này, hai khía cạnh cảm giác được kiểm tra: Nhạy cảm với kim châm và sờnông Sự nhận biết cảm giác ở mỗi một điểm chính được cho điểm riêng rẽ theothang 3 điểm:

0 = Mất cảm giác

1 = Rối loạn (một phần hoặc biến đổi, bao gồm tăng cảm giác)

2 = Cảm giác bình thường

KKTĐ: không kiểm tra được

Việc kiểm tra kim châm thường được thực hiện bằng kim khám cảm giác.Sờ nông được kiểm tra bằng bông Khi kiểm tra sự nhận biết kim châm khôngthể nhận biết được đầu tù hay sắc nhọn được tính là 0

Điểm được cho riêng biệt cho cả hai loại cảm giác sờ nông và kim châm.Số điểm tối đa có thể cho cả hai loai cảm giác này mỗi bên là 112 điểm trongtrường hợp cảm giác của bệnh nhân là bình thường.

Ngoài kiểm tra 2 bên ở những điểm chính này, cơ thắt hậu môn ngoài nênđược kiểm tra bằng cách đút ngón tay vào Bất cứ cảm giác nào còn sót lại ởvùng hậu môn trong phần khám này cũng có nghĩa là bệnh nhân mất cảm giáckhông hoàn toàn

* Khám vận động

Phần bắt buộc của khám vận động được hoàn tất thông qua thử cơ bằng taymột số cơ chính (một bên phải và một bên trái cơ thể) Mỗi cơ chính sẽ khámtheo trình tự từ trên xuống dưới

Sức mạnh của mỗi cơ được đánh giá theo thang 6 điểm:

0 = Khi kích thích không có sự co cơ, cơ liệt hoàn toàn

1 = Cơ co rất yếu, chỉ có thể sờ thấy co gân của cơ

2 = Co cơ thực hiện được tầm vận động với điều kiện loại bỏ trọng lực chi thể

3 = Co cơ thực hiện được tầm vận động và thắng được trọng lực chi thể

4 = Co cơ thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lực chi thể,thắng được sức cản vừa phải bên ngoài

5 = Co cơ bình thường, thực hiện được tầm vận động, thắng được trọng lựcchi thể, thắng được sức cản mạnh bên ngoài

Để hạn chế sai số thử cơ phải được thực hiện bởi cùng một người Mườinhóm cơ chính cần phải được xác định bậc cơ trong khám vận động bệnh nhâncó tổn thương tuỷ sống bao gồm 5 nhóm cơ chi trên và 5 nhóm cơ chi dưới,những nhóm cơ đó là:

C5 – Gập khuỷu tay (Cơ nhị đầu cánh tay)

C6 – Duỗi cổ tay (cơ duỗi cổ tay quay dài và ngắn)

C7 – Duỗi khuỷu (cơ tam đầu)

C8 – Gấp ngón (gập ngón sâu đến ngón giữa)

T1 – Dạng ngón tay (cơ dạng ngón út)

L2 – Gấp hông (cơ thắt lưng chậu)

L3 – Duỗi gối (cơ tứ đầu đùi).

L4 – Gập mu cổ chân (cơ chày trước)

L5 – Duỗi dài ngón chân (cơ duỗi riêng ngón cái)

S1 – Gập lòng cổ chân (cơ sinh đôi, cơ dép)

Như đã nêu ở trên tại sao nên khám mười nhóm cơ chính này chính là vìchúng đều chịu sự chi phối thần kinh bởi các khoanh tuỷ xác định và dễ khámtrong tình huống lâm sàng khi việc thăm khám ở các tư thế đứng và ngồi bịchống chỉ định

Như vậy tổng số điểm của tất cả 20 cơ (bên phải và bên trái) là tổng sốđiểm vận động cho mỗi một bệnh nhân và số điểm tối đa có thể đạt được trênmỗi bệnh nhân này là 100 điểm với điều kiện các cơ không có tổn thương Tuynhiên, ta có thể tính điểm riêng biệt cho chi trên và chi dưới và số điểm tối đa cóthể cho mỗi loại ở một bệnh nhân là 50 điểm Trong thăm khám vận động đánhgiá khả năng co thắt cơ hậu môn chủ động cũng rất được chú ý

- Cách xác định mức tổn thương thần kinh riêng rẽ? [82]

Sau khi thăm khám cảm giác và vận động, mức cảm giác và mức vận động

sẽ được xác định, những thông số này giúp cho việc xác định mức tổn thươngthần kinh riêng rẽ Điều này rất quan trọng bởi vì mức cảm giác và mức vậnđộng có thể khác biệt nhau Mức tổn thương thần kinh là mức khoanh tủy thấpnhất nơi mà chức năng vận động và cảm giác là bình thường ở cả hai bên, và lànơi phía đầu gần nhất của mức cảm giác và vận động được xác định trong thămkhám vận động và cảm giác

- Xác định tổn thương tủy hoàn toàn hay không hoàn toàn?[82]

Tổn thương tủy là hoàn toàn nếu có:

- Không có co thắt cơ hậu môn chủ động

- Khoanh tủy S4 – 5 có điểm cảm giác bằng 0

- Không có cảm giác hậu môn

Những tổn thương tủy không mang những đặc điểm trên được coi là tổnthương không hoàn toàn

- Xác định mức độ tổn thương thần kinh?[82]

Việc xác định này được tiến hành theo các bước:

Có tổn thương hoàn toàn không?

KHÔNG

Có tổn thương

vận động không hoàn toàn ?

CÓ

Nếu “Có” , ASIA = A Ghi lại ZPP

(ZPP là khúc da thấp nhất hoặc nhóm cơcùng khoanh tủy ở mỗi bên còn bảo tồnphần nào chức năng.)

Nếu “Không”, ASIA = B

(Có = có co thắt cơ hậu môn chủ động hoặcchức năng vận động lớn hơn bậc 3 ở phíadưới mức vận động cùng bên)

Có ít nhất nửa số cơ chính dưới mức

tổn thương thần kinh (riêng rẽ) đạt bậc 3 hoặc lớn hơn?

KHÔNG CÓ

ASIA = C ASIA =D

Nếu chức năng vận động và cảm giác là bình thương ở tất cả các khoanh tủy thì ASIA = E.

Lưu ý: ASIA E được sử dụng trong kiểm tra – đánh giá khi một người có bằng chứng

tổn thương tủy sống đã hồi phục chức năng về bình thường Nếu trong thăm khám ban đầu mà không có sự thiếu hụt nào được phát hiện, người đó về mặt thần kinh không có tổn thương thì thang đánh giá khiếm khuyết ASIA không được áp dụng cho trường hợp đó

Thang đánh giá mức khiếm khuyết thần kinh ASIA được phát triển từthang đánh giá Frankel nhưng khác thang đánh giá này ở một vài khía cạnh quantrọng Thứ nhất là thay vì việc đánh giá không có chức năng dưới mức tổnthương, ASIA –A được xác định khi một người không có chức năng cảm giác vàvận động được bảo tồn ở khoanh tủy cùng S4-5 Khái niệm này rất rõ ràng giúpcho các thầy thuốc lâm sàng rễ xác định ASIA-B về cơ bản được xác địnhgiống như Frankel B nhưng đòi hỏi phải có thêm điều kiện bảo tồn chức năng

vùng cùng cụt S4-5 Cần lưu ý rằng việc phân loại ASIA- A hay B hoàn toàn phụthuộc vào sự quan sát riêng rẽ Ví dụ như sự bảo tồn chức năng cảm giác và vậnđộng vùng cùng cụt S4-5.

Thang phân loại ASIA cũng đưa các tiêu chuẩn định lượng vào xác địnhASIA – C và ASIA-D Thang phân loại Frankel nguyên bản đòi hỏi các bác sĩlâm sàng phải lượng giá được tình trạng thực tế của chức năng chi dưới, điềunày không những thể hiện yếu tố chủ quan trong đánh giá, phân loại mà cònkhông tính đến chức năng của tay và bàn tay trong trường hợp bệnh nhân bị tổnthương tủy cổ Để giải quyết vấn đề này, ASIA đã đưa ra tiêu chuẩn một bệnhnhân sẽ là ASIA – C nếu có hơn nửa số cơ được lượng giá có bậc thử cơ dưới3/5 Nếu ngược lại người đó sẽ là ASIA- D ASIA-E được đề cập đến trong bảngphân loại có ngụ ý rằng nếu một ai đó có thể có tổn thương tủy nhưng không cóbất kỳ sự thiếu hụt thần kinh nào được phát phát hiện qua thăm khám thần kinh

ở bệnh nhân này và cũng có thể khi đánh giá điểm vận động và cảm giác khôngcó biểu biện tổn thương, không có co cứng, không đau và không có một số hìnhthái của mất cảm giác tri giác là hậu quả của tổn thương tủy Cần lưu ý rằng mộtngười như thế sẽ được xếp loại là ASIA-E

Những sự thay đổi trong thang phân loại ASIA đã thực sự chứng minh độtin cậy và tính nhất quán của thang phân loại này Cách phân loại ASIA-A mớiđưa ra nhiều tiên đoán về mặt tiên lượng hơn so với định nghĩa trước kia, kháiniệm mà trong đó đề cập đến sự tồn tại chức năng của một vài khoanh tủy dướimức tổn thương nhưng lại mất chức năng dưới một mức đã xác định và điều nàycó thể được xem như là một trường hợp tổn thương tủy không hoàn toàn

Đã có rất nhiều sự nhầm lẫn xung quanh thuật ngữ có liên quan đến mứctổn thương tủy sống, mức độ tổn thương và cách phân loại Hiệp hội tổn thươngtủy sống Mỹ đã cố gắng sắp xếp một số vấn đề và chuẩn hóa ngôn ngữ đượcdùng mô tả tổn thương tủy sống Phương pháp phân loại tổn thương tủy sốngcủa ASIA đã được thông qua bởi hầu hết các tổ chức chính thức có liên quan

đến tổn thương tủy sống và được chuẩn hóa, chỉnh sửa qua rất nhiều năm để phùhợp hơn với những tình huống lâm sàng Điều này đã làm cho những thuật ngữđang dùng để mô tả những phát hiện về tổn thương tủy sống phù hợp hơn và cóthế ứng dụng trên toàn thế giới [93], [30], [22].

1.2 Sinh lý hô hấp và mối liên quan giữa mức tổn thương tủy sống và chức năng hô hấp

1.2.1 Sinh lý hô hấp [3], [16].

Cơ thể sống luôn cần cung cấp ôxy và thải carbonic, do vậy quá trình traođổi khí ở phổi phải diễn ra liên tục Điều kiện cho khí trao đổi liên tục ở phổi làphải luôn duy trì chênh lệch phân áp các khí giữa phế nang và mao mạch phổi Đểcó sự chênh lệch phân áp này, phổi phải luôn hoạt động thông khí để khí phế nangthường xuyên được đổi mới, máu đến phổi cũng cần thường xuyên được đổi mới,máu được đổi mới là nhờ hoạt động liên tục của bộ máy tuần hoàn

1.2.1.1 Quá trình thông khí ở phổi

Quá trình thông khí ở phổi được thực hiện nhờ phổi và lồng ngực Lồngngực là một khung xương gồm có xương ức, xương cột sống, các xương sườn,xương đòn Chúng được các cơ bám vào làm thành một hộp kín có thể cử độngthay đổi được thể tích, phía trên là cổ, trong có chứa các bó mạch thần kinh lớn,phía đáy lồng ngực là cơ hoành, có hai vòm là vòm gan và vòm dạ dày Phổinằm trong lồng ngực, phổi phải có ba thuỳ, phổi trái có hai thuỳ Các thuỳ lạichia ra tiểu thuỳ, mỗi tiểu thuỳ có tiểu phế quản, cuối cùng là phế quản tận cùngchia thành những ống phế nang, túi phế nang và phế nang Phế nang là những túikhí liên hệ với mao mạch bao quanh tạo ra màng trao đổi khí , giữa các phế nangcó sợi đàn hồi tạo cho phổi có tính đàn hồi Các khí trao đổi giữa phế nang vàmao mạch qua một màng rất mỏng(0,7m) được gọi là màng phế nang maomạch hay là màng hô hấp ở người có khoảng 300 triệu phế nang với tổng diệntích của các phế nang là 72 m2

Hình 1.11 Sơ đồ phổi và đường dẫn khí Hình 1.12 Đường dẫn khí sau lấy bỏ

FN

Đường dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản vàcác tiểu phế quản Đường dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từphổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có những cấu trúc đặc biệtđể thực hiện chức năng một cách tốt nhất Đảm bảo lọc sạch, sưởi ấm, bão hoàhơi nước để không khí khi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sựtrao đổi khí của các tế bào phế nang Giữa phổi và lồng ngực có khoang màngphổi, áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm được tạo ra là do tính đànhồi của phổi, nhờ áp suất này mà phổi có thể thay đổi thể tích theo sự thay đổicủa lồng ngực, làm cho máu về tim được dễ dàng , tạo thuận lợi cho máu từ timphải lên phổi, làm cho hiệu suất trao đổi khí đạt được tối đa nhờ máu lên phổinhiều nhất cùng lúc với khí vào phổi nhiều nhất

Phổi có tính đàn hồi do các sợi đàn hồi nên luôn có khuynh hướng co lạinhỏ hơn thể tích của lồng ngực, lá tạng bị kéo tách khỏi lá thành nên thể tíchkhoang màng phổi có khuynh hướng tăng lên Khoang màng phổi là một khoangkín, theo định luật vật lý, trong một bình kín, ở nhiệt độ không đổi, khi thể tíchbình có khuynh hướng tăng lên thì áp suất trong bình sẽ giảm xuống thấp hơnáp suất bên ngoài bình, chính vì vậy mà khoang màng phổi có áp suất thấp hơnáp suất khí quyển

Hình 1.13 Cơ chế tạo áp xuất âm trong khoang màng phổi

Thông khí phổi là hoạt động đưa khí ra vào phổi, được thực hiện bằng cácđộng tác hít vào và thở ra Hít vào là động tác chủ động vì được thực hiện nhờnăng lượng co cơ của cơ hoành và các cơ hít vào làm cho xương sườn chuyểnđộng lên trên sang hai bên, lồng ngực nâng lên đồng thời khoang bụng cũngnâng lên, làm cho thể tích lồng ngực tăng theo cả ba chiều trong không gian,trong đó cơ hoành là quan trong nhất, nhờ áp suất âm trong khoang màng phổilàm phổi giãn ra, dẫn đến áp suất phế nang nhỏ hơn áp suất khí quyển làm chokhông khí vào phổi Hít vào tối đa là cử động theo ý muốn, có thêm sự tham giacủa cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ chéo, đó là các cơ hít vào phụ, nhằm huy độngthêm một lượng khí vào phổi gọi là thể tích dự trữ hít vào Thở ra là động tácthụ động vì nó không đòi hỏi năng lượng co cơ, các cơ hô hấp không co nữa màgiãn mềm ra, thể tích lồng ngực giảm đi theo ba chiều, làm cho áp suất phế nanglớn hơn áp suất khí quyển, kết quả không khí đi ra khỏi phổi Thở ra tối đa là cửđộng theo ý muốn, có thêm vai trò của các cơ liên sườn có tác dụng hạ thấp cácxương sườn và vai trò của các cơ thẳng bụng có tác dụng đẩy tạng bụng làmnâng cao thêm vòm hoành về phía lồng ngực, động tác này đẩy thêm ra khỏiphổi một lượng khí gọi là thể tích dự trữ thở ra

Hình 1.14 Cử động hô hấp của lồng ngực và cơ hoành

Khi có rối loạn thông khí phổi sẽ ảnh hưởng đến chức năng trao đổi khí củaphổi Hiện nay có rất nhiều thông số đánh giá chức năng thông khí phổi và từ kết quảcác thông số này có thể đánh giá được rối loạn chức năng thông khí phổi

1.2.1.2 Một số thông số đánh giá chức năng thông khí phổi

Để đánh giá chức năng thông khí phổi chúng ta có thể thăm dò nhiều chỉtiêu như các thể tích, dung tích hô hấp, lưu lượng thở, sức cản hô hấp, độ dẻocủa phổi vv…Các thông số về thông khí phổi gắn liền với sự phát triển của sinh

lý học hô hấp và thăm dò chức năng phổi Dung tích sống là thông số được đềcập sớm nhất, sau đó là thể tích thở ra tối đa giây và thể tích khí cặn Đến cuốinhững năm 60 và đầu những năm 70 rất nhiều thông số được đưa ra dùng chothăm dò thông khí phổi, nhất là những thông số về lưu lượng Đến năm 1983, Tổchức y tế thế giới đã đưa ra bảng 18 thông số dùng cho thăm dò chức năng phổi[3], [5], [13] Trong đó người ta nhấn mạnh một số thông số đó là:

- Dung tích sống (Vital Capacity: VC)

- Dung tích sống hít vào (Inspiratory Vital Capacity: IVC)

- Dung tích sống thở ra (Expiratory Vital Capacity: EVC)

- Dung tích toàn phổi (Total Lung Capcity: TLC)

- Thể tích khí cặn (Residual Volume: RV)

- Dung tích cặn chức năng (Functional Residual Capapcity: FRC)

- Tỷ lệ thể tích cặn/dung tích toàn phổi (RV/TLC)

- Tỷ lệ dung tích cặn chức năng/dung tích toàn phổi (FRC/TLC)

- Thể tích thở ra tối đa giây (Forced Expiratory Volume: FEV1)

- Tỷ lệ FEV1/VC còn gọi là chỉ số Tiffeneau

- Lưu lượng thở ra ở nửa giữa FVC (Maximal middle Expiratory Flow: MMEF)

- Lưu lượng đỉnh (Peak Expiratory Flow: PEF)

- Lưu lượng thở ra tại vị trí còn 75% FVC (MEF75)

- Lưu lượng thở ra tại vị trí còn 50% FVC (MEF50)

- Lưu lượng thở ra tại vị trí còn 25% FVC (MEF25)

1.2.1.3 Chức năng vận chuyển khí của máu [86]

Ở các phế nang, nhờ quá trình thông khí, không khí luôn luôn được đổi mới,phân áp 02 cao, phân áp CO2 thấp Trái lại ở các tổ chức, do quá trình thiêu đốt liêntục, phân áp O2 thấp còn phân áp CO2 lại cao Do chênh lệch về phân áp này, các khíkhuyếch tán giữa phổi và máu, hoặc giữa tổ chức và máu, qua đó mà thực hiện traođổi khí trong hô hấp Máu góp phần hoàn thành chức năng hô hấp bằng cách vậnchuyển O2 xuôi dòng bậc thang nồng độ từ phế nang đến tổ chức, vận chuyển khíCO2 cũng xuôi dòng bậc thang nồng độ nhưng theo chiều ngược lại từ tổ chức đến phế nang [8], [9].

Hình 1.15.Máu nhận CO 2 ở mô Hình 1.16.Máu thải CO 2 ở phổi

1.2.2 Liên quan giữa mức tổn thương tủy sống và chức năng hô hấp

Các cơ chính tham gia thì hít vào là cơ hoành, các cơ gian sườn ngoài vàcác cơ hỗ trợ như là cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ tam giác và các cơ ngực.Trong đó cơ hoành quan trong nhất trong thì hít vào, nó cung cấp đến 65% thểtích khí lưu thông trong một chu kỳ hô hấp bình thường Cơ hoành được chiphối bởi dây thần kinh hoành được bắt nguồn từ các rễ thần kinh cổ từ C 3 đếnC5, các cơ gian sườn được chi phối bởi các dây thần kinh thoát ra từ cáckhoanh tủy từ T1 đến T11 và vì thế chúng sẽ bị mất sức mạnh trong trườnghợp liệt tứ chi hoàn toàn Các cơ gian sườn hỗ trợ hô hấp bằng cách nâng cácxương sườn lên để giãn nở lồng ngực Tùy thuộc vào mức tổn thương và tổnthương đó là hoàn toàn hay không hoàn toàn mà các cơ thang, cơ tam giác, cơức đòn chũm và các cơ ngực chính sẽ được bảo tồn chức năng ở mức nào.Các cơ thang được chi phối bởi các dây thần kinh thoát ra từ các khoanh tủyC4 đến C8, các cơ ức đòn chũm và cơ tam giác nhận sự chi phối thần kinh từcác rễ tủy từ C1 đến C4 và các dây thần kinh phụ trợ (dây XI) Đây là các cơ

hô hấp quan trọng vì nó có tác dụng nâng khung sườn phía trên trong thì hítvào và nhìn chung nó được bảo tồn trong hầu hết các trường hợp ngoại trừtổn thương tủy cổ mức cao [46], [24], [79]

Vai trò của các cơ hô hấp thì thở ra trong cơ chế làm sạch dịch ứ đọng ởđường thở thường không được đánh giá cao, đặc biệt trong trường hợp bệnhnhân sau phẫu thuật Mặc dù có sự tham gia của các cơ gian sườn trongnhưng các cơ chính của thì thở ra lại là các cơ thẳng bụng, cơ ngang bụng, cơchéo trong, cơ chéo ngoài và các cơ ngực chính Thì thở ra bình thường là thìthụ động, nhưng các cơ bụng rất quan trọng khi thông khí phút gia tăng vàkhi cần có lực đẩy để tạo ra ho có hiệu quả và để làm sạch dịch tiết Chứcnăng của các cơ bụng bị mất ở những bệnh nhân liệt tứ chi hoàn toàn Vì thếkhi cơ hoành thư giãn trong thì thở ra, các cơ thành ngực giảm trương lực dichuyển nhanh hơn làm hạn chế thể tích dự trữ thở ra đến 20% so với bìnhthường Thêm vào đó hệ cơ bụng cũng giảm trương lực khiến cho việc thở ragắng sức thậm chí còn bị tổn thương nặng nề

Chức năng hô hấp của bệnh nhân tổn thương tủy sống ban đầu được xácđịnh bởi tình trạng tổn thương thần kinh vì liên quan đến mức chi phối thầnkinh của các cơ hô hấp chính [46], [27], [58], [66]:

- Tổn thương liệt tứ chi mức C 1 – C 2 : Bệnh nhân với mức tổn thương

này sẽ liệt toàn bộ cơ hoành, các cơ gian sườn và các cơ bụng và vì vậythông khí ở những bệnh nhân này rất phụ thuộc Tuy nhiên, những bệnh nhânnày vẫn còn một chút kiểm soát tự chủ nhờ các cơ hô hấp phụ như là các cơức đòn chũm vì chúng nhận chi phối thần kinh từ các dây thần kinh sọ não,các cơ này góp một phần nhỏ vào việc duy trì chức năng hô hấp chính vì thếkhi bệnh nhân bị liệt tứ chi do chấn thương tủy cổ mức cao thì chỉ định thởmáy vẫn là bắt buộc

- Tổn thương liệt tứ chi mức C 3 : Bệnh nhân với tổn thương điển hình mức

C3 cho dù không có liệt hoàn toàn cơ hoành và thêm vào đó còn có sự hỗ trợ hôhấp của các cơ thang nhưng hầu hết các trường hợp vẫn đòi hỏi một liệu phápthông khí nhân tạo dài hạn

- Tổn thương liệt tứ chi mức C 4 : Bệnh nhân với tổn thương mức C4thường có liệt một phần cơ hoành và liệt toàn bộ các cơ gian sườn và các cơbụng Phần lớn những bệnh nhân này có khả năng thở độc lập sau một thờigian ngắn thông khí nhân tạo xâm nhập sau chấn thương Họ vẫn còn mộtchút khả năng ho và dung tích sống thường giảm 1/3 so với lý thuyết và trênnhững bệnh nhân này sẽ còn thể tích dự trữ thở ra tối thiểu

- Tổn thương liệt tứ chi mức C 5 – C 8 : Bệnh nhân với mức tổn thương

này có đầy đủ sự kiểm soát chủ động của cơ hoành và một phần sự kiểm soátchủ động của các cơ thang, cơ ngực nhưng lại liệt toàn bộ các cơ gian sườnvà các cơ bụng Vì thế họ có phản xạ ho rất yếu và có dung tích sống giảm từ1/3 đến 1/2 so với lý thuyết Việc tổn thương các cơ ngực cần phải lưu tâm vìchúng tham gia vào thì thở ra

- Tổn thương liệt 2 chi dưới đoạn ngực: Bệnh nhân với mức tổn thương này

thường còn đầy đủ sự kiểm soát chủ động của cơ hoành, cơ thang, và các cơ ngựcnhưng lại liệt hầu hết các cơ gian sườn và các cơ bụng Một vài bệnh nhân có

Giãn nở

Hô hấp

Giảm Thông khí

Mất sức mạnh cơ hô hấp

Lưu lượng đỉnh

và VC FRC

Hiệu quả ho CV: FRC

Dịch tiết hô hấp Xẹp phổi

Viêm phổi Thông khí:

Tổn thương hô hấp cơ bản trong tổn thương tủy sống là mất hiệu lực củacác cơ hô hấp do các cơ đó mất sức mạnh Các bệnh nhân bị tổn thương tủysống thường có kiểu thở hạn chế điển hình biểu hiện bằng sự suy giảm toàn bộcác thể tích và dung tích phổi (ngoại trừ thể tích khí cặn) Lưu lượng khí thở ravà lưu lượng đỉnh cũng bị tổn thương nghiêm trọng Bên cạnh đó, hô hấp củabệnh nhân bị hạn chế còn do ảnh hưởng của tổn thương cơ hô hấp đến khả nănggiãn nở phổi và giãn nở lồng ngực, yếu tố thuận lợi cho trao đổi hô hấp có hiệuquả Ngoài ra, việc các cơ bụng bị mất hoặc giảm sức mạnh cũng ảnh hưởngnặng nề đến khả năng ho của bệnh nhân dẫn đến tăng nguy cơ xuất hiện các biếnchứng Tất cả những thay đổi này là do những ảnh hưởng trực tiếp hoặc giántiếp của tổn thương mất sức mạnh cơ hô hấp và điều này lý giải tại sao bệnhnhân lại có nguy cơ cao đối với tình trạng tăng thông khí, xẹp phổi, ứ đọng dịchtiết và viêm phổi.

1.3 Vấn đề phục hồi chức năng tổn thương tuỷ sống và các nghiên cứu liên quan

1.3.1 Tổng quan phục hồi chức năng tổn thương tủy sống

Khái niệm: phục hồi chức năng bệnh nhân bị tổn thương tuỷ sống là dùng

các biện pháp y học, xã hội học, giáo dục học, kinh tế học và các kỹ thuật phụchồi chức năng nhằm đảm bảo cho họ tái hội nhập xã hội, có cơ hội bình đẳngtham gia các hoạt động trong gia đình, xã hội, có cuộc sống bình thường tối đa

so với hoàn cảnh của họ

Chấn thương tủy sống có tổn thương hô hấp là một trong những chấnthương nặng của bệnh lý chấn thương nói chung và cột sống nói riêng, thườnggây ra các bệnh lý tổn thương tuỷ cấp tính, phân loại phức tạp, khó chẩn đoán vàtiên lượng Cho đến nay ở nước ta tỷ lệ tử vong do chấn thương tủy sống còn rấtcao một phần do sự hiểu biết về loại chấn thương này trong cộng đồng và ở cáctuyến y tế cơ sở còn nhiều hạn chế dẫn đến việc sơ cứu ban đầu không đúng làmnặng thêm tổn thương dẫn đến tỷ lệ tử vong cao, mặt khác việc điều trị phục hồichức năng chưa được quan tâm đúng mức nên để lại nhiều di chứng nặng nề làmgia tăng gánh nặng tàn tật cho bản thân người bệnh, gia đình người bệnh và choxã hội [33], [1], [23]

Khả năng phục hồi chức năng tuỷ sống tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương.Là một tổn thương thần kinh trung ương vì thế việc chăm sóc và phục hồi chứcnăng nhằm giúp ngăn chặn tổn thương lan rộng và tiến triển đến giai đoạn khôngthể phục hồi được Khả năng phục hồi của người bệnh nhanh và tốt nhất trongvòng một đến hai năm đầu Điều trị phục hồi chức năng vận động có vai trò rấtquan trọng vì nó góp phần giải phóng người bệnh khỏi tình trạng nằm liệtgiường, ngăn ngừa và hạn chế các thương tật thứ cấp như: teo cơ, cứng khớp,

co rút cơ, loét…, tăng cường dinh dưỡng và phục hồi chức năng vận động.Chăm sóc hô hấp nếu được quan tâm đúng mức sẽ góp phần quan trọng hạn chếcác biến chứng về hô hấp, một nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong ở bệnhnhân tổn thương tuỷ [25], [24]

Mục tiêu của phục hồi chức năng là giúp cho người bệnh có khă năng độclập tối đa trong cuộc sống sinh hoạt hàng ngày và đưa họ trở về với cuộc sốnggần như bình thường Chăm sóc và điều trị phục hồi chức năng càng sớm càngtốt ngay sau khi có thể và đòi hỏi phải được tiến hành bởi một nhóm nhân viên y

tế được đào tạo đặc biệt, cùng với sự nỗ lực từ cả hai phía thầy thuốc và ngườibệnh Nhóm phục hồi bao gồm: nhân viên tư vấn về tuỷ sống, điều dưỡng viên,

kỹ thuật viên vật lý trị liệu, kỹ thuật viên hoạt động trị liệu, kỹ thuật viên dụng

cụ chỉnh hình, nhân viên tâm lý, tư vấn viên đồng đẳng, nhân viên xã hội và tưvấn viên hướng nghiệp

Cần phải hoạch định chương trình và đề ra mục tiêu cụ thể thích ứng vớitừng giai đoạn:

1.3.1.1 Giai đoạn sớm: được tính từ lúc bị tai nạn bao gồm cả quá trình lành cho

đến khi có tổn thương tuỷ sống Trong giai đoạn này việc chăm sóc là hết sứcquan trọng, tốt nhất là chăm sóc tại bệnh viện hoặc các trung tâm y tế với mụcđích phòng ngừa thương tật thứ cấp và góp phần hạn chế rối loạn chức năng, rốiloạn chức năng tiến triển [94] Những việc cần làm ở giai đoạn này bao gồm:

- Xử trí ban đầu: Điều quan trọng là cần bất động cột sống ngay cho

những bệnh nhân bị tổn thương do chấn thương mạnh, những bệnh nhân mà có

cơ chế chấn thương chưa rõ ràng và những đã từng bị chấn thương trước đó Tất

nhiên là điều đầu tiên ta cần tập trung vào chấn thương cột sống cổ, với nhữngbệnh nhân này nên sử dụng những thiết bị cố định cột sống cổ, đặc biệt là nhữngđai cố định cổ bằng nhựa cứng Khi vận chuyển bệnh nhân tới bệnh viện cáchtốt nhât là dùng kỹ thuật trợ giúp (kỹ thuật Logroll) với một người có kinhnghiệm nhất về cố định cổ, đặt bệnh nhân trên một loại cáng đúng quy cách đólà: ván cứng rộng 50 – 60 cm, có dây đai hai bên để cố định người bệnh nhân đểtránh những cử động không cần thiết gây di lệch Thậm chí những bệnh nhân cónguy cơ dễ gãy cột sống hoặc có tổn thương thần kinh cũng được vận chuyểntheo hình thức này [68] Trong quá trình vận chuyển cần chú ý:

+ Giữ huyết áp ổn định

+ Tránh ùn tắc đường thở, nếu có chỉ định đặt nội khí quản thì phải làm nhẹnhàng, tránh ưỡn cổ, nên đặt qua mũi

+ Đặt thông tiểu nếu bí đái trong vòng 6 giờ Yêu cầu tôn trọng nguyên tắc

vệ sinh vô trùng

Nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước đã chỉ ra thái độ sơ cứu ban đầu đúngmức cùng với vận chuyển bệnh nhân đúng cách có ý nghĩa quyết định làm giảmthiểu những ảnh hưởng của chấn thương cổ và ngực, đặc biệt là phòng ngừa cáctổn thương thứ phát cho cột sống và tủy sống Vì vậy việc điều trị chấn thươngcột sống cổ và ngực cao cần được bắt đầu ngay từ hiện trường cuả tai nạn

là: 30mg/kg thể trọng, tĩnh mạch chậm trong 15 phút Sau đó cứ 1 giờ chothêm 4-5mg/kg liên tục trong 23 giờ sau [69] Sự cải thiện chức năng đạt được ởnhững bệnh nhân này là do Methylpresnisolone có tác dụng làm làm nhữngnguy cơ phá hủy tế bào thần kinh và làm giảm viêm tại khu vực xung quanh vịtrí tổn thương Tuy nhiên đây không phải là cách chữa trị chấn thương tủy, thêmvào đó một số các nghiên cứu lại chỉ ra những ảnh hưởng bất lợi về mặt lâu dàikhi sử dụng liệu pháp này như là làm gia tăng tỉ lệ nhiễm trùng trong đó baogồm cả viêm phổi Vì thế sử dụng Steroides liều cao không phải là cách lựachon trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương đứt ngang tủy.

- Tìm nguyên nhân và giải quyết nguyên nhân

- Bất động cột sống tạm thời [14], [71].

Tất cả các trường hợp chấn thương cột sống cổ mất vững đều cần được bấtđộng tạm thời bằng nẹp cổ cứng hoặc khung Halo Việc lựa chọn phương phápnào cần dựa trên những xem xét sau:

- Vai trò của khung kéo Halo trong bối cảnh chấn thương cấp là khá hạnchế Với những trường hợp chấn thương kín thì việc bất động tạm thời cột sốngbằng nẹp cổ cứng hoặc bằng những túi cát là thích hợp hơn cho đến khi vậnchuyện bệnh nhân đến nơi điều trị

- Kéo liên tục với khung Halo được chỉ định trong những trường hợp chấnthương có trật khớp hoặc vỡ xương mà thương tổn thần kinh trên lâm sàng biểuhiện mức độ nhẹ với trọng lượng kéo thông thường là từ 2 đến 10kg Trước khichỉ định kỹ thuật này cần phải chụp Xquang để đảm bảo chắc chắn là tình trạngtổn thương dây chằng sẽ không bị trầm trọng thêm do lực kéo

- Ngược lại với những chấn thương hở thì việc bất động bằng nẹp cổ cứnghầu như là không được chỉ định do mô mềm quanh khớp sẽ bị tổn thương nặngthêm tại vị trí đặt nẹp Nhìn chung những trường hợp như vậy cộng thêm tìnhtrạng bất ổn định về xương thì việc sử dụng khung kéo Halo là cần thiết

- Điều trị phẫu thuật.

Cho đến nay vẫn còn rất nhiều những quan điểm trái chiều về vấn đề điều trịbảo tồn hay phẫu thuật trong điều trị chấn thương cột sống Tuy nhiên, nhìn chung

hấu hết các tác giả đều thống nhất cho rằng điều trị phẫu thuật là phù hợp vì sẽ

giảm thời gian nằm viện do vậy giảm chi phí, tạo điều kiện cho bệnh nhân phục hồichức năng sớm, hạn chế biến chứng do nằm lâu Mục tiêu của điều trị phẫu thuật làgiải ép ống tủy do những mảnh vỡ của xương, do dị vật, do đĩa đệm thoát vị hoặc

do cột sống bị gãy chèn ép vào, thêm vào đó việc làm vững cột sống bị gãy đểphòng ngừa những tổn thương thần kinh muộn, những di chứng đau và biến dạngcột sống trong tương lai cũng là một tiêu chí giúp thầy thuốc lâm sàng quyết địnhlựa chọn phương pháp điều trị phẫu thuật [14], [75], [92], [44]

Ngoài những vấn đề nêu trên cần phải nhanh chóng ra quyết định nhằmtrao bệnh nhân cơ hội phục hồi tối ưu nhất, cần phải thực hiện chương trìnhchăm sóc sớm tổng thể bao gồm các lĩnh vực: phòng ngừa loét, nuôi dưỡng vàchăm sóc đường tiêu hóa, chăm sóc đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứngnhiễm khuẩn, chăm sóc hô hấp, cần chú ý đặt tư thế đúng và áp dụng các bài tậpvận động thụ động theo tầm vận động để phòng ngừa co rút và cứng khớp vàduy trì tầm vận động của khớp Vấn đề đề phòng nghẽn mạch và huyết khốicũng cần được quan tâm ngay từ đầu [19]

1.3.1.2 Giai đoạn 2: được tiến hành tại viện hoặc tại nhà Trong giai đoạn này

bệnh nhân học cách thích ứng với sự tàn tật của mình, biết cách tự chăm sóc bảnthân bằng những khả năng còn lại nhằm ngăn ngừa các biến chứng [1], [23]

1.3.1.3 Giai đoạn ba: là giai đoạn giúp bệnh nhân tái hội nhập cộng đồng và xã

hội, đây là giai đoạn rất quan trọng, một mặt giải quyết được vấn đề tâm lý chongười bệnh, mặt khác làm giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội Yêu cầuđặt ra trong giai đoạn này là cần tạo điều kiện cho người tàn tật đi lại được dễdàng, vật dụng trong gia đình phải thiết kế phù hợp cho người tàn tật sử dụng,giúp họ tìm công ăn việc làm thích hợp để kiếm sống đồng thời tạo điều kiệncho họ được tham gia mọi sinh hoạt của gia đình và xã hội [1], [23]

1.3.2 Tập thở trong phục hồi chức năng hô hấp sau tổn thương tủy sống

Vai trò của tập thở trong việc cải thiện chức năng hô hấp và ngăn ngừa dichứng trong một số bệnh hô hấp từ lâu đã được biết đến Ngay từ thời Hypocratngười ta đã biết được tác dụng của tập thở đối với sức khoẻ con người và vấn đề

phòng bệnh [10] Các phương pháp tập luyện cổ truyền từ xa xưa đến nay vẫncòn được nghiên cứu ứng dụng ở nhiều nước như: Ioga ở ấn Độ, tập khí công,thái cực quyền ở Trung Quốc ở một số nước có viện nghiên cứu chuyên sâu vềcác vấn đề trên người ta đã dần dần chứng minh được tác dụng to lớn củaphương pháp tập thở [2].

Ở Việt Nam, Tuệ Tĩnh một danh y thế kỷ XIV đã thấy được giá trị của tậpthở đối với sức khoẻ, đặc biệt là phòng ngừa và điều trị một số bệnh mạn tínhđường hô hấp Trong những năm gần đây, một số tác giả Việt Nam như NguyễnVăn Hưởng và Huỳnh Uyển Liên (1975 - 1986) [7], [8] đã bàn luận nhiều đếnchủ đề tập thở trong điều trị một số bệnh mạn tính của cơ thể đặc biệt là bệnh

hô hấp Trong tập thở với thở hoành là nội dung chính, có tác dụng làm tăng sựgiãn nở của phổi, tăng thể tích phổi và tạo điều kiện tốt cho trao đổi khí Chínhvì lý do đó mà tập thở rất có giá trị trong điều trị một số bệnh phổi và màngphổi Từ những năm của thập kỷ 70, phương pháp tập thở hoành đã được đưavào áp dụng như là một phương pháp điều trị quan trọng tại Viện Lao và Bệnhphổi trung ương và đã tạo được những kết quả tốt đáng ghi nhận trong việc cảithiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân [10]

Phương pháp tập thở không chỉ được nghiên cứu, áp dụng ở các nướcphương đông mà còn được nghiên cứu chuyên sâu ở nhiều nước phương tây.Tập thở lần đầu tiên được đề xướng ở Mỹ cách đây hơn 30 năm bởi AlvanBarach và Willam F M Ngay từ thời đó các ông đã nhận ra rằng những bệnhnhân bị bệnh phổi tắc nghẽn có thể cải thiện được tình trạng khó thở của họbằng phương pháp tập thở và 3 kỹ thuật tập thở chủ yếu đã được các ông mô tảvẫn còn được áp dụng cho đến ngày nay [57]

Theo nghiên cứu của tác giả Pháp Raymond Augé (1981) về tác dụng củatập thở trong phục hồi chức năng hô hấp cho các bệnh phổi và màng phổi chothấy: Các bệnh mạn tính đường hô hấp nên tập thở hoành kết hợp với tạo sứccản thì thở ra để tạo áp lực dương tính đường thở, có tác dụng làm tăng sự giãn

nở của phổi và lồng ngực hơn cách tập thở hoành thông thường, ngoài ra còn cótác dụng làm tăng cường hiệu lực của cơ hô hấp, tăng cường chức năng trao đổi

khí ở phổi và chống xẹp đường thở (trích dẫn từ 10) Phương pháp tập thở nàyđã được rất nhiều tác giả đề cập đến, theo các tác giả này thì để tạo được áp lựcdương tính đường thở thì thở ra có thể tiến hành tập thở dưới nhiều hình thứcnhư sử dụng phương pháp thổi qua bình nước của Pescher, sử dụng phươngpháp thổi Spiroscope de Plent, phương pháp tạo sức cản thì thở ra bằng phươngpháp mím môi Trong đó phương pháp tạo sức cản thì thở ra bằng phương phápmím môi là phương pháp tốt hơn cả vì nó có đầy đủ những ưu điểm của haiphương pháp trên, ngoài ra bệnh nhân thuận lợi khi tập thở ở tư thế thích hợp màkhông phải sử dụng dụng cụ [51], [84]

Khác với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tổn thương hô hấp cơ bản là tắcnghẽn đường dẫn khí còn ở một bệnh nhân chấn thương tủy sống lại là do mấtsức mạnh các cơ hô hấp Vì vậy chăm sóc hô hấp là một vấn đề hết sức quantrọng mang tính cấp thiết, trong nhiều trường hợp đây còn là vấn đề quyết địnhsự sống còn của người bệnh Chăm sóc hô hấp ở bệnh nhân chấn thương tủynhằm gia tăng sức mạnh cơ hô hấp, gia tăng khả năng làm sạch phổi và phếquản, cải thiện di động lồng ngực, sự giãn nở lồng ngực và phổi, ngăn ngừa cácbiến chứng ở phổi đặc biệt là viêm phổi, xẹp phổi, một trong những nguyênnhân chính dẫn đến tử vong ở những bệnh nhân chấn thương tủy sống Các biệnpháp điều trị vật lý lồng ngực có thể được áp dụng trong giai đoạn này đó là: dẫnlưu tư thế kết hợp với vỗ, rung lồng ngực có tác dụng làm sạch đường hô hấp,làm thông thoáng đường dẫn khí Ngoài ra thông khí nhân tạo xâm nhập hoặckhông xâm nhập cũng được chỉ định khi cần thiết Tập thở là phương pháp hữuhiệu có tác động tích cực nhằm tăng sức mạnh của các cơ hô hấp tổn thương.Phương pháp này nên được tiến hành khi bệnh nhân đã kiểm soát được cácthông số sống về hô hấp và huyết động [24], [79], [33]

Theo Colin F Mackenzie đối với những bệnh nhân còn khả năng thở chủđộng và những bệnh nhân được thông khí nhân tạo thì phương pháp điều trị vật

lý lồng ngực đều có tác dụng ngăn ngừa xẹp phổi và nguy cơ viêm phổi Vì lý

do bệnh nhân liệt tứ chi có sự suy giảm về dung tích sống, thể tích dự trữ thở ravà thể tích thở ra tối đa giây cho nên các biến chứng về hô hấp là rất phổ biến