NHẬN xét kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT NHỔ sớm RĂNG KHÔN hàm dưới tại BỆNH VIỆN RĂNG hàm MẶTTRUNG ƯƠNG hà nội năm 2014 2015

RKHD của nhóm đối chứng xuất hiện trên cung hàm lâu hơn, chân răng đã hoàn chỉnh, kích thước của răng cũng lớn hơn nên chiếm nhiều diện tích xương hàm hơn nên việc gây tiêu xương xung q

LÊ HOÀNG LONG

NHËN XÐT KÕT QU¶ §IÒU TRÞ

PHÉU THUËT NHæ sím R¡NG KH¤N HµM D¦íI T¹I BÖNH VIÖN R¡NG HµM MÆT TRUNG ¦¥NG Hµ NéI n¨m 2014 -

Để hoàn thành luận văn này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và lòngbiết ơn sâu sắc của mình tới:

 GS.TS Trịnh Đình Hải – người thầy đã tận tình giúp đỡ, chỉ bảonhiệt tình, dìu dắt hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, côngtác cũng như thực hiện công trình nghiên cứu này

 BSCKII Nguyễn Văn Dỹ cùng tập thể khoa Phẫu thuật trong miệngBVRHMTƯ HN đã giúp tôi rất nhiều trong quá trình công tác, họctập cũng như hoàn thiện luận văn này

 TS Trần Cao Bính, ThS Nguyễn Tiến Hải cùng tập thể khoa Chẩnđoán hình ảnh BVRHMTƯ HN đã đóng góp ý kiến quý báu giúptôi hoàn thiện luận văn này

 Tập thể khoa khám bệnh BVRHMTƯ HN đã rất nhiệt tình giúp đỡtôi thu thập số liệu để hoàn thành đề tài nghiên cứu này

 Ban Giám Hiệu và các thầy cô Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt –Trường Đại học Y Hà Nội đã trang bị cho tôi những kiến thức quýbáu trong suốt 2 năm học vừa qua, tạo điều kiện cho tôi trong suốtquá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

 Ban Giám đốc, Cấp ủy BVRHMTƯ HN đã tạo điều kiện thuận lợi,giúp tôi thực hiện đề tài này

Cuối cùng tôi muốn bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc của mình tới gia đình,bạn bè, đồng nghiệp – những người đã luôn ở bên cạnh chia sẻ, động viên,ủng hộ tôi trong suốt quá trình học tập cũng như hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Lê Hoàng Long

Tôi xin cam đoan những số liệu, kết quả được trình bày trong luận vănnày được thu thập, phân tính một cách hoàn toàn trung thực Đây là côngtrình nghiên cứu của chính bản thân tôi và chưa từng được công bố trên bất

cứ tài liệu nào

Tác giả

Lê Hoàng Long

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD 3

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt 4

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ 4

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân 5

1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm 5

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại: [7] 5

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại: [8] 5

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter (1933): [9] 6

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant 7

1.4 Biến chứng do mọc RKHD 9

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng 9

1.4.2 Biến chứng hạch 10

1.4.3 Biến chứng phản xạ 10

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề 10

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc 10

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm 10

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD 11

1.6 Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật nhổ RKHD 13

1.6.1 Chỉ định 13

1.6.2 Chống chỉ định 15

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD 16

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD 17

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng 17

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng [13] 17

1.9.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng 18

1.10 Chụp phim X quang 18

1.10.1 Phim cận chóp 18

1.10.2 Phim Panorama 18

1.10.3 Phim CT Cone Beam 18

1.10.3.1 Nguyên lý chụp của phim CT Cone Beam 19

1.10.3.2 Ứng dụng của phim cắt lớp chùm tia hình nón trong nha khoa 20

Chương 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu 24

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu 24

2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng 24

+ Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới đã mọc trên cung răng 24

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu 24

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối chứng 24

+ Răng khôn mọc sai vị trí 24

+ Mất răng hàm lớn thứ hai hàm dưới 24

+ Có viêm cấp tính tại chỗ 25

+ Mắc các bệnh toàn thân như: Tim mạch, động kinh, tâm thần, các bệnh về máu 25

+ Bệnh nhân không hợp tác 25

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Chọn mẫu 25

2.3.2 Cỡ mẫu 25

Áp dụng công thức: 25

2.3.3 Các bước tiến hành thực hiện 26

2.3.4 Quy trình phẫu thuật nhổ RKHD 29

Chúng tôi xây dựng trên cơ sở phẫu thuật theo phân loại của Parant 29

2.3.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật 32

2.4 Đánh giá kết quả liền thương trên CT Conebeam: 33

2.5 Xử lý số liệu 38

2.6 Sai số và biện pháp khắc phục 38

2.7 Khía cạnh đạo đức của đề tài 38

Chương 3 40

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1 Đặc điểm lâm sàng, Xquang của bệnh nhân có RKHD 40

3.1.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới tính và tuổi 40

3.1.2 Tư thế RKHD / Tổng số RKHD 40

Nhận xét: Thời gian phẫu thuật của nhóm nghiên cứu và nhóm đối chứng khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 43

3.1.3 Tai biến trong phẫu thuật 43

3.1.4 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh 43

3.2 Kết quả điều trị phẫu thuật 44

3.2.1 Diễn biến sau phẫu thuật 44

3.2.2 Kết quả điều trị sau 01 tháng 45

3.2.3 Chiều cao mào liên kẽ phía xa của răng hàm lớn thứ hai hàm dưới số 7 trước và sau nhổ của 2 nhóm 46

Nhóm TNLS 46

Nhóm đối chứng 46

P 46 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới trước PT (mm) 46

N 46 mean±SD 46

n 46 mean±SD 46

30 46

0,000 46

Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ 2 sau PT (mm) 46

30 46 8,76 ± 1,59 46

30 46 7,08 ± 1,11 46

0,000 46 Nhận xét: 46

- Trung bình chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới trước và sau PT của nhóm TNLS đều cao hơn trung bình chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới của nhóm đối chứng 46

- So sánh trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê bằng T-test với p<0,05 46

3.2.4 Mức độ can xương sau PT giữa 2 nhóm 46

Nhóm TNLS 46

Nhóm đối chứng 46

P 46

Mức độ can xương trung bình (mm) 46

n 46

mean±SD 46

N 46

mean±SD 46

30 46

2,30±1,53 46

30 46

1,41 ±0,51 46

0,003 46

Nhận xét: - Mức độ can xương trung bình của nhóm TNLS có giá trị 2.3±1.53mm cao hơn so với mức độ can xương trung bình của nhóm đối chứng là 1.41±0.51 mm 46

So sánh hai giá trị trung bình có ý nghĩa thống kê bằng kiểm định T-test với p<0,05 46

BÀN LUẬN 47

4.1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang của các trường hợp nhổ sớm RKHD 47

4.1.1 Sự phân bố về giới, tuổi 47

4.1.2 Về tư thế mọc và độ lệch của RKHD 48

4.1.5 Đánh giá độ lệch góc của 2 nhóm 51

4.1.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm 52

4.1.7 Khảo sát về hình dạng chân răng 52

4.2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới 53

4.2.1 Về diễn biến trong và sau PT 53

4.2.2 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh 54

4.2.3 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai 54

Nhóm TNLS 55

Nhóm đối chứng 55

Trước PT (mm) 55

7,5 ± 1,45 55

5,78 ± 1,18 55

Sau PT (mm) 55

8,76 ± 1,59 55

7,08 ± 1,11 55

Nhận xét: So sánh trung bình khác biệt có ý nghĩa thống kê bằng T-test với p<0,05 55

4.2.4 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm 56

Nhóm TNLS 56

Mean ± SD 56

Nhóm đối chứng 56

Mean ± SD 56

Trung bình (mm) 56

2,3±1,53 56

1,41 ±0,51 56 Sau 1 tháng khám và chụp phim CT Conebeam chúng tôi thấy tất cả 60

BN của cả 2 nhóm đều có can xương Tất nhiên mức độ khác nhau giữa từng BN và 2 nhóm Có BN mới chỉ hình thành những bè xương nhưng

có những BN quá trình tăng sinh xương diễn ra khá mạnh mẽ Mức độ can xương trung bình của nhóm TNLS có giá trị 2.3±1.53 mm cao hơn của nhóm đối chứng là 1.41±0.51 mm Về mức độ can xương ở hai nhóm cũng có sự khác biệt đáng kể Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi kiểm định 2 giá trị trung bình bằng thuật toán T-test với p<0,05 Nhóm nghiên cứu có độ tuổi thấp hơn, đang trong giai đoạn phát triển nên khả năng tăng sinh tế bào xương và mô mạnh mẽ hơn là ở các BN ở lứa tuổi trưởng thành do đó khả năng lành thương và hồi phục các tổ chức sau phẫu

cứng là phần xương đặc phủ mặt trong xương ổ răng nhờ các tạo cốt bào xuất phát từ dây chằng quanh răng Một số tế bào trong dây chằng

quanh răng có khả năng biệt hóa tạo cốt bào, tạo xê măng và tạo xơ bào

Do vậy, khi các tế bào trong dây chằng quanh chân răng còn sống sẽ thúc đẩy lành thương mô quanh răng Sự lành thương ổ răng là nhờ các tạo cốt bào bắt nguồn từ nền xương ở dưới Và khả năng lành thương xương

ổ răng diễn ra theo cả hướng ngang và hướng dọc Ở các răng chưa hoàn chỉnh chân răng khi lấy răng ra khỏi ổ sẽ vẫn còn sót lại tổ chức dây chằng này nên việc thúc đẩy quá trình lành thương và tăng sinh xương sẽ cao và nhanh hơn so với những răng đã hoàn chỉnh chân răng RKHD của nhóm đối chứng xuất hiện trên cung hàm lâu hơn, chân răng đã hoàn chỉnh, kích thước của răng cũng lớn hơn nên chiếm nhiều diện tích

xương hàm hơn nên việc gây tiêu xương xung quanh sẽ nhiều hơn 56

57

Ở BN này xương đã can gần kín huyệt ổ răng 57

57

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 59

+ Nên can thiệp ghép xương với những trường hợp RKHD nhổ muộn, các tổ chức mô cứng bị tiêu và tổn thương nhiều nhằm bảo tồn răng hàm lớn thứ hai bên cạnh 60

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Bảng 3.1 Phân bố về giới của nhóm TNLS 40

Bảng 3.2 Phân bố về tuổi của nhóm TNLS 40

Bảng 3.3 Nhóm TNLS 40

Bảng 3.4 Độ lệch góc của 2 nhóm 41

Bảng 3.5 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ 2 đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa RKHD của nhóm TNLS 41

Bảng 3.6 Tương quan khoảng cách từ mặt xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới đến bờ trước XHD với kích thước gần-xa của RKHD của 2 nhóm 42

Bảng 3.7 Đặc điểm chân răng RKHD của nhóm TNLS 42

Mức hình thành chân răng 42

Nhóm TNLS 42

n 42

Tỷ lệ 42

1/3 chiều dài chân răng 42

2 42

6,67% 42

2/3 chiều dài chân răng 42

17 42

56,67% 42

Gần hết chiều dài chân răng 42

11 42

36,66% 42

Tổng 42

30 42

100% 42

Nhận xét: Trên tổng số 30 trường hợp đến nhổ sớm RKHD có 2 trường hợp mới hình thành được 1/3 chiều dài chân răng chiếm tỷ lệ 6,67%, có 17 trường hợp đã hình thành được 2/3 chiều dài chân răng chiếm tỷ lệ 56,67% và 11 trường hợp đã hình thành gần hết chiều dài chân răng nhưng chưa đóng kín cuống răng chiếm tỷ lệ 36,66% 42

Bảng 3.8 So sánh tương quan kích thước chân răng của hai nhóm 43

Bảng 3.9 Thời gian phẫu thuật 43

Bảng 3.10 Khối lượng xương phía xa chân răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh 43

Bảng 3.11 Diễn biến sau phẫu thuật của nhóm nghiên cứu 44

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật sau 1 tuần của nhóm nghiên cứu 45

Nhóm TNLS 45

Nhóm đối chứng 45

Số lượng 45

Tỷ lệ 45

83,3% 45

16 45

53,7% 45

Khá 45

5 45

16,7% 45

14 45

46,3% 45

Kém 45

0 45

0 45

0 45

0 45

Tổng 45

30 45

100% 45

30 45

100% 45

Bảng 3.13 Chiều cao mào liên kẽ răng phía xa răng số 7 hàm lớn thứ hai hàm dưới 46

Bảng 3.14 Mức độ can xương sau PT của 2 nhóm 46

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và

vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai [9] 6

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai [9] 7

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I [6] 7

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III [6] 8

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV [6] 9

Hình 1.6 Thu nhận các hình chiếu cơ bản 20

Hình 1.7 Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều 20

Hình 1.8 Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón (cửa sổ đứng dọc và cửa sổ ngang) 21

Hình 1.9 Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón 22

1.11 Lịch sử nghiên cứu về RKHD 22

Hình 2.1 Gây tê gai Spix [12] 30

Hình 2.2 Mở xương [12] 30

Hình 2.3 Cắt thân răng[12] 31

Hình 2.4 Lấy răng ra khỏi ổ răng 31

Hình 2.5 Khâu đóng phần mềm 32

Hình 2.6 Minh họa đo chiều cao mào liên kẽ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh 34

Hình 2.7 Minh họa đo độ lệch RKHD 34

Hình 2.8 Minh họa đo mức độ can xương sau PT 35

Hình 2.89 Minh họa đo mức độ can xương sau PT 36

Hình 2.910 Minh họa đo khoảng cách từ phía xa răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh đến mặt trước cành lên XHD 37

Hình 2.101 Minh họa đo kích thước chân răng RKHD 38

Hình 4.1 Minh họa mức độ can xương sau PT 57

Hình 4.2 Hình ảnh minh họa của 2 BN ở 2 nhóm 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm là một tình trạng bệnh lý rất haygặp trong chuyên ngành răng hàm mặt Răng mọc ở lứa tuổi trưởng thành khicác răng khác đã mọc ổn định trên cung răng vì vậy RKHD mọc lệch, mọcngầm là do thiếu chỗ trên cung hàm Điều này gây ra không ít ảnh hưởng đếnsức khoẻ, phiền phức cho người bệnh và điều trị cũng là một vấn đề rất phứctạp, khó tiên lượng, rất dễ xảy ra các biến chứng cho bệnh nhân

RKHD mọc lệch, ngầm có thể gây ra những biến chứng, tai biến ảnhhưởng đến sức khoẻ như: Viêm tổ chức liên kết, viêm lợi, viêm xương, viêmtúi răng khôn, áp xe quanh răng, viêm hạch, sâu mặt xa răng hàm lớn thứ hai,tiêu xương phía xa răng hàm lớn thứ hai… và do đa dạng về vị trí, kích thước,hình thái, liên quan tương đối phức tạp với các tổ chức xung quanh nên việcphẫu thuật nhổ RKHD mọc lệch, ngầm gặp rất nhiều khó khăn đặc biệt ở ViệtNam do ít địa phương có điều kiện chụp Xquang, tiên lượng trước phẫu thuậtchưa tốt, trang thiết bị phẫu thuật chưa đầy đủ, kỹ thuật phẫu thuật nhổ răngphức tạp

Ngoài ra về tình trạng RKHD mọc lệch ở lứa tuổi này đại đa số bệnhnhân đều biết mình có RKHD mọc lệch, ngầm tuy nhiên bệnh nhân lại chưanhổ do chưa nhận thức được các tác hại do RKHD mọc lệch gây ra, tâm lý sợhãi do không hiểu biết và sợ các biến chứng mà bản thân bệnh nhân chưa nắm

rõ, do thầy thuốc chuyên khoa ở các tuyến còn thiếu kinh nghiệm để phẫuthuật nhổ RKHD mọc lệch, cũng có quan điểm còn đưa ra ý kiến đề nghị bảotồn RKHD

Đặc biệt các RKHD mọc lệch ảnh hưởng trực tiếp đến răng hàm lớn thứhai liền kề mà hay gặp nhất là sâu răng phía xa, viêm tổ chức quanh cuốngrăng, tiêu xương phía xa do RKHD mọc lệch gây nhét thức ăn vào kẽ giữa

RKHD và răng hàm lớn thứ hai bên cạnh, bệnh nhân không vệ sinh được gây

ra viêm nhiễm

Rất nhiều trường hợp có RKHD mọc lệch, ngầm nhưng không phẫuthuật nhổ sớm nên đã gây sâu, vỡ răng hàm lớn thứ hai và có nhiều trườnghợp bệnh nhân đã bị nhổ hoặc sẽ phải nhổ răng hàm lớn thứ hai bên cạnh hayphải điều trị để bảo tồn răng này Trên thế giới cũng như ở Việt Nam đã có rấtnhiều nghiên cứu liên quan đến vấn đề RKHD [1], [2]

Tuy nhiên việc nghiên cứu tiếp tục là cần thiết và nhất là tiên lượngtrước phẫu thuật và đánh giá phẫu thuật RKHD mọc lệch sớm (giai đoạn răng

đã mọc, có chỉ định nhổ nhưng chưa hoàn thiện chân răng: chưa đủ chiều dài,chưa đóng kín cuống) để bảo tồn răng hàm lớn thứ hai bên cạnh cũng nhưxương ổ răng phía xa răng hàm lớn thứ hai nhằm hạn chế biến chứng và ảnhhưởng đến sức khoẻ bệnh nhân là vô cùng cần thiết

Nhằm góp phần nâng cao hơn nữa hiệu quả điều trị và khắc phục các yếu

tố nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét kết quả điều trị

phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội năm 2014-2015” với 2 mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, XQuang của các trường hợp nhổ sớm răng khôn hàm dưới.

2 Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nhổ sớm răng khôn hàm dưới.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Sự hình thành và phát triển của RKHD

Mầm RKHD có chung thừng liên bào với răng hàm lớn thứ nhất và thứhai Vào tuần lễ thứ 16 bào thai, từ bờ tự do phía xa của lá răng nguyên thủyhàm sữa thứ 2 xuất hiện một dây biểu bì Đó là nụ biểu bì của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất, sau đó dây biểu bì tiếp tục phát triển về phía xa và cho nụbiểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn thứ hai vào tháng 9 của bào thai Cuối cùng

nụ biểu bì của răng hàm lớn thứ ba được hình thành khoảng 4-5 tuổi [3], [4].

Như vậy, các nụ biểu bì răng hàm lớn vĩnh viễn không phát sinh trực tiếp

từ lá răng mà hình thành từ đoạn phát triển kéo dài về phía xa của lá răngnguyên thủy Mỗi nụ biểu bì của răng hàm lớn vĩnh viễn đều lần lượt xuấthiện ở giữa mặt xa của mầm răng kế cận và cành lên XHD

Quá trình hình thành và phát triển của RKHD cũng trải qua các giai đoạngiống như các răng vĩnh viễn khác Răng bắt đầu can xi hóa vào lúc 8-9 tuổi

và hoàn tất sự can xi hóa thân răng vào năm 12-15 tuổi, chân răng vào lúc

18-25 tuổi [5]

RKHD khi mọc lên chuyển động theo hướng từ sau ra trước và sự mọcrăng nằm theo một đường cong lõm phía sau Mặt khác, do sự phát triển củacành lên XHD bị lùi về phía xa khiến răng mọc có tư thế lệch gần góc là haygặp nhất

Ngoài ra, quá trình này chịu sự tác động của nhiều yếu tố vì vậy mà răngkhôn có thể không mọc được ở vị trí bình thường và thẳng đứng như các răngkhác, nó thường bị mọc lệch, kẹt, ngầm và thường gây nhiều biến chứng nênhay có chỉ định lấy bỏ

Liên quan của RKHD với các cấu trúc giải phẫu lân cận:

• Phía sau: ngành lên XHD

• Phía trước: liên quan với răng hàm lớn thứ hai

• Phía má: liên quan với 1 lớp xương dày

• Phía lưỡi: liên quan với thần kinh lưỡi

• Phía trên: xương, niêm mạc hoặc khoang miệng

• Phía dưới: liên quan với ống răng dưới có chứa mạch máu và thần kinhrăng dưới

1.2 Nguyên nhân RKHD mọc lệch, ngầm, kẹt

1.2.1 Nguyên nhân tại chỗ

Có nhiều yếu tố liên quan tới quá trình mọc răng như: Mầm răng, xương

ổ răng, niêm mạc lợi, sự phát triển của sọ mặt [4], [6]

 Do mầm răng

Không có cơ quan tạo men

Do giai đoạn hình thành túi răng không đầy đủ

Tủy răng bị thiểu sản, nuôi dưỡng kém

Tổn thương mầm răng, túi thân răng bị viêm trong quá trình phát triển

RKHD cùng chung lá biểu bì tạo răng với răng hàm lớn thứ nhất vàrăng hàm lớn thứ hai mà hai răng này mọc lên trước nên mầm răng khônthường bị kéo lệch phần thân về phía gần

 Do xương hàm:

Răng khôn mọc muộn nhất nên hay bị thiếu chỗ, dẫn đến hay bị kẹt

Không tương xứng kích thước giữa xương hàm và răng

Thân răng không vượt qua được những cản trở của xương ổ răngbất thường

 Do lợi

Lợi trên răng quá dầy, xơ, sừng hóa có thể cản trở răng mọc.

 Do sự phát triển của hệ thống sọ mặt

Một số bệnh lý làm rối loạn hoặc kém phát triển sọ mặt đặc biệt là XHDlàm ảnh hưởng đến sự mọc RKHD

1.2.2 Nguyên nhân toàn thân

 Còi xương, suy dinh dưỡng, rối loạn nội tiết, thiếu máu…

 Dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt

1.3 Phân loại răng khôn hàm dưới mọc lệch, ngầm

RKHD mọc lệch, chìm có rất nhiều cách phân loại và sắp xếp và mụcđích là để tiên lượng và đưa ra kế hoạch điều trị, phẫu thuật cho từng loại cụthể Phân loại có thể dựa vào lâm sàng và Xquang hay dựa vào kỹ thuật phẫuthuật phải sử dụng

1.3.1 Theo Ủy ban phẫu thuật miệng của Mỹ (1971) chia ra làm 3 loại: [7]

Răng mọc ngầm: là răng không mọc một phần hoặc hoàn toàn dovướng răng khác bên cạnh, xương ổ răng hay mô mềm ngăn cản sự mọc lêncủa nó Tùy theo tư thế giải phẫu của răng mà có các kiểu ngầm

Việc chẩn đoán một răng ngầm chỉ khi nào quá tuổi mọc mà không mọcmới được coi là mọc ngầm

Răng mọc lệch: là răng đã mọc nhưng nằm ở tư thế bất thường trênhàm, do không đủ chỗ trên cung hàm hoặc di truyền

Răng không mọc: là răng không xuyên qua được niêm mạc miệng saukhi đã qua thời kì mọc

1.3.2 Theo Peter Test và Wagner chia ra làm 2 loại: [8]

Răng kẹt: là răng không mọc tới được mặt phẳng cắn sau khi đã hoàntất sự phát triển của răng

Răng lạc chỗ: là răng không nằm ở vị trí bình thường của nó trêncung hàm.

1.3.3 Theo Pell, Gregory và Winter (1933): [9]

Dựa vào tương quan của khoảng rộng xương từ mặt xa răng hàm lớnthứ hai đến bờ trước cành lên XHD (a) với thân RKHD (b):

• Loại I: a ≥ b

• Loại II: a<b

• Loại III: Răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm

Dựa vào độ sâu của răng khôn hàm dưới so với mặt nhai răng hàm lớnthứ hai

•Vị trí A: Điểm cao nhất (H) của RKHD nằm trên hay ngang mức mặtnhai răng hàm lớn thứ hai Trong loại này được chia thành 2 loại:

 Loại A1 khi cạnh gần của răng khôn nằm trên đường vòng lớn nhấtcủa răng hàm lớn thứ hai

Loại A2 khi cạnh gần của răng khôn nằm dưới đường vòng lớn nhấtcủa răng hàm lớn thứ hai

•Vị trí B: Khi điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn thứ hai

•Vị trí C: Điểm H nằm ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai

Hình 1.1 Sơ đồ phân loại RKHD theo tương quan khoảng rộng xương và

vị trí độ sâu so với răng hàm lớn thứ hai [9]

 Dựa vào vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm lớn thứ hai.

7 Trục răng đảo ngược ngầm

Mỗi tư thế trên có thể phối hợp đồng thời với sự xoay

Hình 1.2 Sơ đồ phân loại theo vị trí của trục RKHD so với trục răng hàm

lớn thứ hai [9]

1.3.4 Phân loại theo quan điểm phẫu thuật của Parant

Loại I: Mở 1 phần xương ổ răng, tạo điểm tựa cho bẩy bằng cách khoanmột rãnh ở mặt ngoài gần RKHD

Hình 1.3 Phẫu thuật theo Parant I [6]

Chỉ định áp dụng:

 Răng lệch dưới 90 độ

 Chân răng chụm, đường kính chân răng nhỏ hơn thân răng

 Chân cong xuôi chiều bẩy.

 Không bị răng hàm lớn thứ hai cản trở nhiều

• Loại II: Nhổ răng có bộc lộ xương kèm theo cắt cổ răng

Chỉ định áp dụng:

 Răng lệch gần chân ngược chiều bẩy

 Răng nằm sâu trong xương

 Răng lộn ngược

 Răng lệch ngoài

 Răng lệch xa, chân ngược chiều bẩy

• Loại III: nhổ răng có bộc lộ xương, cắt cổ răng và chia chân răng

Hình 1.4 Phẫu thuật theo Parant III [6]

Chỉ định áp dụng:

Răng nhiều chân choãi rộng

Hai chân cong ngược chiều bẩy

• Loại IV: nhổ răng khó cần chia cắt tùy từng trường hợp

Hình 1.5 Phẫu thuật theo Parant IV [6]

•Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớnthứ nhất và răng hàm lớn thứ hai Chỉ định áp dụng:

 Răng mọc rất thấp nằm sát chân răng hàm lớn thứ hai, thiếu rănghàm lớn thứ nhất

1.4 Biến chứng do mọc RKHD

Biến chứng do mọc RKHD thường xảy ra trong thời kỳ mọc răng sinh

lý, tức là khoảng 18-25 tuổi với nhiều mức độ khác nhau ở tại chỗ cũng nhưtoàn thân Răng khôn thường gây biến chứng nhiều hơn các răng khác là do:

• Vị trí gần với ống răng dưới nên khi mọc dễ kích thích thần kinh gây đau

• Răng mọc muộn nhất trên cung hàm nên thường bị thiếu chỗ và lợitrùm dẫn đến tình trạng viêm nhiễm quanh răng và tổ chức lân cận

• Răng thường mọc lệch gần do có chung lá tạo răng với răng hàm lớnthứ nhất và răng hàm lớn thứ hai nên khi hai răng này mọc trước sẽ kéo răngkhôn lệch gần kết hợp với quá trình phát triển của XHD từ trước ra sau kéochân răng khôn ra xa [4], [6]

1.4.1 Túi viêm quanh thân răng

Là biến chứng hay gặp nhất khi bao răng khôn mở thông với khoangmiệng, thường gặp trong trường hợp răng mọc thẳng nhưng thiếu chỗ theochiều trước sau hoặc lệch má, lưỡi hoặc lợi trùm – đây là nơi tích tụ vi khuẩn

và thức ăn gây viêm Túi viêm thường hình thành ở phía xa răng khôn

- Biểu hiện: đau tại vùng răng khôn, há miệng hạn chế, sau vài 3 ngày cóthể dịu hay tạo mủ.

- Biến chứng này thường lặp đi lặp lại nhiều lần, có thể gây viêm họng hạt,viêm đường tiêu hóa do thường xuyên nuốt phải mủ từ túi viêm và cũng chính ổviêm này có thể khởi phát những biến chứng nặng nề khác về sau như: áp xe cơcắn, viêm nhiễm lan rộng, áp xe thành bên hầu, quanh amidan…

1.4.2 Biến chứng hạch

Túi viêm quanh răng khôn thường kèm theo viêm hạch dưới hàm, góchàm, cạnh cổ với biểu hiện viêm xung huyết bán cấp, mạn tính hay viêmhạch mủ

1.4.3 Biến chứng phản xạ

Vùng mặt do nhiều dây thần kinh chi phối nên dễ gặp các biến chứng như:

• Đau khu trú dây thần kinh răng dưới

• Đau khu trú ở một hay hai nhánh thần kinh răng hàm trên

• Giảm cảm giác tủy nửa cung hàm

• Rối loạn thần kinh giao cảm: đau, phù ở một bên mặt, quanh ổ mắt(hội chứng Sluder)

1.4.4 Biến chứng tại răng hàm lớn thứ hai liền kề

- Trong những trường hợp RKHD mọc lệch gần ép vào mặt xa răng hàmlớn thứ hai liên tục làm tiêu một phần hay toàn bộ xương ổ răng ở mặt xa rănghàm lớn thứ hai

- Trường hợp RKHD mọc lệch gần tạo điều kiện thuận lợi để dắt thức ăn,dẫn đến sâu răng hàm lớn thứ hai và mặt nhai răng khôn

1.4.5 Biến chứng gây loét niêm mạc

Niêm mạc má bị loét xơ chai do răng khôn mọc lệch má nên khi ăn nhaigây sang chấn

Một số trường hợp có kèm răng khôn hàm trên lệch má, khi ăn nhai dẫnđến loét niêm mạc má hay niêm mạc phủ RKHD

1.4.6 Biến chứng viêm nhiễm

Viêm mủ quanh thân răng không được điều trị hoặc dẫn lưu không tốt

có thể dẫn đến: viêm mô tế bào, viêm xương tủy hàm, viêm xương màngxương…

Đôi khi gặp trường hợp túi viêm quanh răng khôn mủ thoát theo đường

gờ chéo ngoài, tạo đường rò ngang chân răng hàm nhỏ thứ nhất hoặc chânrăng hàm nhỏ thứ hai Lỗ rò không còn khi loại bỏ túi viêm quanh thân rănghoặc nhổ răng khôn

Ngoài ra, khi răng khôn mọc còn gây các biến chứng khác như: rốiloạn, đau vùng khớp thái dương hàm, sai lệch khớp cắn, cản trở răng vĩnhviễn mọc, tham gia vào sự phát triển các tình trạng bệnh lý khác như umen, nang xương hàm do răng… tuy nhiên những biến chứng này ít gặphơn trên lâm sàng

1.5 Tiên lượng độ khó trước khi nhổ RKHD

Theo Pederson và cải tiến của Mai Đình Hưng dựa vào [8]

Tiêu chuẩn 1: khoảng rộng xương sau răng hàm lớn thứ hai

 Loại I: a>=b 1 điểm

 Loại II: a<b 2 điểm

 Loại III: răng khôn hoàn toàn chìm trong xương hàm 3 điểmTiêu chuẩn 2: độ sâu của răng khôn so với mặt nhai răng hàm lớn thứ hai

 Vị trí A: Loại A1 (răng không kẹt) 1 điểm Loại A2 (răng kẹt) 2 điểm

 Vị trí B: điểm H nằm giữa mặt nhai và cổ răng hàm lớn

 Mọc thẳng nhưng thấp (vị trí B, C) 3 điểm

 Lệch xa, thấp hơn vị trí B, C 4 điểmTiêu chuẩn 4: chân răng

 Một chân hay nhiều chân chụm thon, xuôi chiều bẩy 1 điểm

 Hai chân dạng, xuôi chiều hay một chân mảnh 2 điểm

 Ba chân dạng xuôi chiều hay một chân chụm ngược 3 điểm chiều, một chân to hay mảnh cong kiểu móc câu

 Hai hay nhiều chân dạng ngược chiều nhau 4 điểm

- Dựa theo các tiêu chuẩn trên đánh giá và tiên lượng độ khó theo 3 cấp độ

Tiêu chuẩn 5: mật độ xương

Theo Branmark và cộng sự năm 1985:

•Xương loại IV 1 điểm

•Xương loại III 2 điểm

•Xương loại II 3 điểm

•Xương loại I 4 điểm

Các yếu tố để tiên đoán mật độ xương là dựa trên vị trí hàm trên (loại III,IV) hay hàm dưới (loại I, II) và tuổi bệnh nhân thường ngoài 20 với 30 hay 40

là khác nhau, mật độ xương tăng lên một độ tương ứng

Tiêu chuẩn 6: khoảng sáng dây chằng quanh răng

Bình thường khoảng sáng dây chằng quanh răng là 0,1 – 0,3mm về mặtgiải phẫu.

• Khoảng sáng rộng bình thường 1 điểm

• Khoảng sáng hẹp dưới 0,1mm nhưng vẫn nhìn thấy 2 điểm

• Khoảng sáng mất một phần hay toàn bộ 3 điểm Như vậy, hiện nay tiên lượng độ khó khi nhổ răng theo 3 cấp độ sau:

•Những RKHD mọc thẳng nhưng không có răng đối diện, lâu ngày răng

bị chồi dài gây dắt thức ăn và tổn thương mô mềm do cắn vào lợi, hoặc có lợitrùm nhưng cắt lợi trùm không hiệu quả, dễ bị tái phát

•Răng là nguyên nhân gây biến chứng bệnh toàn thân hay tại chỗ

•Nhổ sớm răng khôn hàm dưới:

Răng khôn hàm dưới có thể gây biến chứng cho bệnh nhân nếu có 1phần không mọc được Hầu hết các bác sỹ lâm sàng đều đồng ý nhổ răngkhôn khi có triệu chứng hay những vấn đề bệnh lý liên quan Có nhiều quanđiểm của nhiều tác giả đưa ra trái ngược nhau V.P.Blair (1936) hoàn toànkhông ủng hộ quan điểm nhổ răng khi chưa có dấu hiệu bệnh lý Cũng thời kỳnày, GILMORE (1925), HENRY (1938) đã đặt vấn đề nhổ răng khôn hàm

dưới ngầm phòng bệnh HILLIN (1947) đã có những thống kê về sự phức tạp,khó khăn gia tăng có liên quan đến tuổi của bệnh nhân khi phẫu thuật răngkhôn hàm dưới lệch, ngầm Cũng theo tác giả, việc nhổ răng khôn lệch, ngầm

dễ hơn khi bệnh nhân còn trẻ Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật nhổ răngkhôn hàm dưới là lúc chân răng được hình thành từ 2/3 đến 3/4 và tác giả đãđặt vấn đề phẫu thuật dự phòng để tránh những biến chứng sau này do việcnhổ răng khôn hàm dưới mọc lên không đầy đủ [10] Có những nhà lâm sàngcòn đề nghị nhổ răng khôn khi chỉ mới có thân răng để có được một phẫuthuật tối thiểu cho bệnh nhân, tuy nhiên ý kiến đã bị Peterson (1992) cho rằngnhổ răng khôn ở người quá trẻ là chống chỉ định, đó không phải là phươngpháp thận trọng và chỉ tỷ lệ rất nhỏ 1-2% răng khôn ngầm để lại tại chỗ tạonên nang hay u Và việc dự phòng việc tạo nang và u không còn là lý do phảilấy đi răng khôn khi chưa có triệu chứng [11] Răng khôn hàm dưới tiếp tụcmọc lên sau 18-20 tuổi và tiếp tục di chuyển cho đến 24-25 tuổi Tuy nhiênmột số lớn các trường hợp như vậy sẽ bị viêm lợi trùm

Theo Peterson [11]:

- Ở tuổi 17 nếu được chẩn đoán không đủ chỗ cho việc mọc răng tựnhiên thì răng khôn không triệu chứng nên lấy đi Thậm chí ở răng mà đượcche phủ hoàn toàn bằng tổ chức mềm hoặc cứng thì sự lành mạnh xung quanhrăng hàm lớn thứ hai sẽ được tối đa bởi việc răng khôn lấy đúng lúc

- Ở tuổi 24-25 khi răng đã hoàn tất việc mọc và không di chuyển nữa thì

đa số răng có khả năng lớn bị lợi trùm nên lấy đi để tránh các biến chứng chobệnh nhân

Tại Việt Nam:

- Võ Thế Quang (1969) đã đề nghị điều trị dự phòng răng khôn hàmdưới Tác giả cho rằng sau 18 tuổi nếu răng không mọc bình thường mà có

thông với miệng thì nên nhổ Có trường hợp cần nhổ mầm răng (khi chânrăng chưa hoàn thành) để tránh tai biến nhưng không nên làm có hệ thốngchẳng hạn như khoảng sau răng hàm lớn thứ hai hẹp, trục răng mọc sai hướng(nằm ngang, chéo về phía xa), hay trong các trường hợp làm chỉnh nha.

- Mai Đình Hưng đề nghị nhổ sớm răng khôn hàm dưới trước tuổi 25 cónhiều thuận lợi vì xương ổ răng chưa rắn lắm, khoảng nha chu còn rộng, dễlấy răng, quá trình hậu phẫu thuận lợi, ít biến chứng [12].

Như vậy vì các biến chứng do RKHD mọc lệch, ngầm hay xảy ra nên nhiều tác giả đã đề nghị nhổ RKHD dự phòng cho những bệnh nhân có RKHD mọc lệch, ngầm Tốt nhất là nhổ khi răng khôn hàm dưới chỉ còn một lớp xương mỏng phủ bên trên và chân răng phát triển được từ 1/3 đến 2/3, tức khoảng độ tuổi 18-20

1.6.2 Chống chỉ định

•Tương đối:

 Viêm nhiễm cấp tính tại vùng răng phẫu thuật

 Các tình trạng, bệnh toàn thân chưa cho phép tiến hành phẫu thuật baogồm: bệnh tim mach, nội tiết, bệnh về máu, thận, hô hấp, các tình trạng phụ nữ(có thai, kinh nguyệt), động kinh, tâm thần, bệnh nhân lớn tuổi, sức khỏe kém…Trong các trường hợp này cần giải thích cho bệnh nhân hiểu, tư vấn cácbiện pháp phòng ngừa các biến chứng có thể xảy ra và chỉ tiến hành can thiệpkhi các tình trạng bệnh lý toàn thân được điều trị khỏi hoặc có kiểm soát

• Tuyệt đối:

Các bệnh lý toàn thân giai đoạn cuối hoặc không thể kiểm soát

Sức khỏe bệnh nhân quá yếu không đáp ứng được yêu cầu phẫu thuật

Ung thư máu giai đoạn cuối

1.7 Tai biến trong khi phẫu thuật nhổ RKHD

Toàn thân:

 Ngất: là tình trạng mất tri giác trong chốc lát do thiếu oxy não, mất khảnăng duy trì trương lực cơ tư thế nhưng sau đó sẽ tự hồi phục nguyên nhânthường do bệnh nhân quá sợ hãi, mệt mỏi…

Trụy tim mạch: là tình trạng rối loạn chức năng sống của cơ thể do suytim cấp và giãn trương lực mạch, tri giác vẫn còn Nguyên nhân thường domất máu quá nhiều

Sốc: thường do dị ứng thuốc tê Bởi vậy cần hỏi bệnh nhân tiền sử dịứng trước đó, chuẩn bị sẵn sàng thuốc men và bộ cấp cứu chống sốc khicần thiết

Tại chỗ:

 Gãy chóp răng: hay gặp do răng có chóp mảnh, cong ngược chiềubẩy, chân răng choãi… nếu quá trình lấy mảnh chân răng gãy có thể làmtổn thương ống răng dưới hay tổ chức lân cận nhiều thì cân nhắc để lại vàtheo dõi

 Vỡ bản xương ở phía trong: do răng to, bản xương phía trong mảnh vàthường dính vào chân răng Bởi vậy, khi gãy cần phải lấy bỏ mảnh xương cẩnthận, tránh làm tổn thương thần kinh lưỡi

 Chảy máu: quá trình phẫu thuật có thể gây chảy máu nhiều do vậy cần

sử dụng thêm chất cầm máu, khâu vết thương và cắn gạc đủ thời gian Sau đóphải lấy gạc ra để không ảnh hưởng tới quá trình hình thành cục máu đông

 Tổn thương răng khác: lung lay răng bên cạnh hay tổn thương răng đốidiện…do động tác dùng kìm, bẩy không đúng kỹ thuật

 Tổn thương phần mềm, tổn thương dây thần kinh răng dưới hay dâylưỡi làm chậm liền thương, tê bì mặt, tê bì lưỡi Tuy nhiên các triệu chứngtrên có thể hồi phục nếu được điều trị kịp thời

 Các tai biến khác như: gãy góc hàm, tràn khí dưới da, trật khớp tháidương hàm… nhưng rất hiếm gặp [13]

1.8 Tiêu chí đánh giá biến chứng sau khi nhổ RKHD

Sưng, đau nhiều hoặc kéo dài

Chảy máu kéo dài

1.9 Sự thay đổi của xương ổ răng sau khi mất răng

1.9.1 Quá trình liền thương trong xương ổ răng [13].

Thành lập cục máu đông: Ngay sau khi nhổ răng máu sẽ lấp đầy ổ răng,

Protein từ mạch máu và các tế bào hư hại bắt đầu một loạt quá trình để hìnhthành mạng lưới các sợi tơ huyết Các tiểu cầu tập hợp lại và tác động qua lạivới lưới tơ huyết để hình thành cục máu đông

Làm sạch vết thương: Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào di chuyển

vào vết thương, ăn hết vi khuẩn và mô hư hại và làm sạch ổ răng

Sự hình thành mô xương: Những mạch máu mới, tế bào trung mô, nguyên bào

sợi xuất phát từ dây chằng nha chu và tủy xương vùng xung quanh đi vào ổrăng Tế bào trung mô bắt đầu tăng sinh và lắng đọng thành khuôn ở vùngngoài tế bào, mô hạt sẽ thay thế dần cục máu đông

Mô xương được cấu trúc và tái cấu trúc: Xương non cung cấp một giàn đỡ

vững chắc với bề mặt rắn chắc, những đơn vị xương sơ cấp dần dần được thaythế bằng những xương phiến và tủy xương

1.9.2 Quá trình liền thương ngoài xương ổ răng.

Trong khi mào xương mặt trong không thay đổi thì mào xương mặtngoài di chuyển vài mm về phía chóp

Có 2 lý do làm cho xương mất phía ngoài nhiều hơn phía trong đó làtrước khi nhổ răng 1-2mm mép mào xương phía ngoài có xương bó Chỉ 1phần nhỏ mào xương phía trong có xương bó Xương bó là mô phụ thuộc vàorăng, sẽ mất đi khi nhổ răng Như vậy, mào xương mặt ngoài liên hệ nhiều vớixương bó hơn mặt trong nên mô cứng mất nhiều hơn Thứ hai, vách ổ răng mặttrong dày hơn mặt ngoài Khi lật vạt toàn phần và bóc tách mô nha chu từ môxương sẽ gây ra tiêu xương bề mặt Điều này làm giảm chiều cao của xươngmặt ngoài nhiều hơn vì xương mặt ngoài mỏng hơn là xương mặt trong

1.10 Chụp phim X quang

1.10.1 Phim cận chóp

Là phim được sử dụng để đánh giá tình trạng răng khôn mọc lệch vàliên quan trực tiếp với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới tuy nhiên phim cậnchóp nhiều khi không lấy được hết hình ảnh chân răng của RKHD cũng nhưcác liên quan với các tổ chức nằm trong xương hàm dưới như ống răngdưới…

1.10.2 Phim Panorama

Ngày nay phim Panorama được sử dụng tương đối nhiều trong các canthiệp nha khoa, nó cho chúng ta thấy được tình trạng của các răng còn lại trênhàm cũng như chiều cao của xương, vị trí của ống răng dưới… Tuy nhiên phimPanorama không cho chúng ta thấy rõ được mức độ can xương sau phẫu thuật

1.10.3 Phim CT Cone Beam

Hình ảnh Xquang đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và lên kếhoạch điều trị trong nha khoa Những hình ảnh xquang 2 chiều đã được sửdụng trong hơn nửa thế kỉ qua để chẩn đoán các bất thường bẩm sinh hoặc

mắc phải ở vùng hàm mặt Trong vài thập kỉ gần đây, việc ứng dụng chụp cắtlớp vi tính và cộng hưởng từ cho hình ảnh 3 chiều đã có ảnh hưởng to lớn đốivới thực hành nha khoa Gần đây nhất, hệ thống phim cắt lớp vi tính dànhriêng cho vùng hàm mặt đã được phát triển và phổ biến nhanh chóng Hệthống này được gọi là chụp cắt lớp vi tính bằng chùm tia hình nón Chụp cắtlớp vi tính bằng chùm tia hình nón thu toàn bộ hình ảnh vùng đầu mặt chỉ với

1 lần xoay của ống phát tia và cảm biến quanh đầu bệnh nhân và cho hình ảnh

3 chiều với độ phân giải dưới milimet

1.10.3.1 Nguyên lý chụp của phim CT Cone Beam

Công nghệ quét phim cắt lớp hình nón có nguồn gốc trong y khoa từchụp mạch, xạ trị Công nghệ ban đầu được phát triển nhằm thay thế dạngquét hình quạt trong công nghệ cắt lớp thường quy để có thể quét được mộtvùng rộng hơn trong một lần quay, cho hình ảnh nhanh hơn Nguyên tắc củaphim cắt lớp chùm tia hình nón dựa trên một nguồn phát tia X và cảm biến cốđịnh trên một giàn xoay Nguồn phát tia X phát ra chùm tia xạ hình côn xuyênqua đầu bệnh nhân tới cảm biến ở phía đối diện Dàn xoay mang nguồn pháttia và cảm biến xoay quanh đầu bệnh nhân một vòng 3600 hoặc đôi khi chỉ

1800 hoặc 2700 Trong khi xoay, nguồn phát tia X truyền tia X theo cách liêntục hoặc theo xung nhịp cho phép các cảm biến thu được các hình chiếuxquang cơ bản (hình 1.7) Những hình chiếu 2 chiều này sau đó sẽ được táidựng thành các hình ảnh 3 chiều nhờ một thuật toán đặc biệt (hình 1.8)

Hình 1.6 Thu nhận các hình chiếu cơ bản

Hình 1.7 Tái tạo các hình ảnh 2 chiều thành 3 chiều

1.10.3.2 Ứng dụng của phim cắt lớp chùm tia hình nón trong nha khoa

RKHD mọc ngầm đã được khẳng định trong một số nghiên cứu Theo nghiêncứu của S.Chaushu, phim cắt lớp chùm tia hình nón có các giá trị sau:

- Chẩn đoán chính xác vị trí thân răng và chóp chân răng ngầm trong khônggian 3 chiều Đây là những thông tin thiết yếu giúp các bác sĩ phẫu thuật bộc lộrăng hoặc nhổ răng sang chấn tối thiểu Với các bác sĩ chỉnh nha, vị trí chóp chânrăng quan trọng hơn vị trí thân răng, nó quyết định hướng tác dụnglực kéo đểđưa răng ngầm về đúng vị trí trên cung hàm và có mô nha chu tối ưu

- Đánh giá tiếp xúc giữa thân răng ngầm với thân và chân răng lân cậngiúp các bác sĩ chỉnh nha đưa ra cơ chế điều trị chỉnh nha hiệu quả nhất, hạnchế tối đa tai biến do điều trị Tương quan răng ngầm với các răng lân cận và

độ dày xương phủ ở trên răng ngầm là những thông tin quan trọng hỗ trợ bác

sĩ phẫu thuật bộc lộ răng ngầm

- Phát hiện các răng thừa và tương quan về không gian với răng ngầm

- Phát hiện tiêu các chân răng cửa do răng nanh hàm trên ngầm

- Phát hiện hình thể và chiều dài chân răng bất thường

Hình 1.8 Hình ảnh RKHD ngầm trên phim cắt lớp chùm tia hình nón

(cửa sổ đứng dọc và cửa sổ ngang)

Các tình trạng bệnh lý

Phim cắt lớp chùm tia hình nón giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh lý ởhàm trên bao gồm: đánh giá sự hiện diện các khuyết hổng xương, nang, các tổnthương, sự calci hóa, các chấn thường, đường gãy ở răng và xương

Hình 1.9 Hình ảnh tái tạo 3 chiều của phim cắt lớp hình nón.

1.11 Lịch sử nghiên cứu về RKHD

Tình hình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới:

- Theo nghiên cứu của Dachi và Howell (1961), trong 3874 thanh niên

20 tuổi thì 17% có ít nhất 1 răng kẹt [16]

- Theo Rasfaima Othama: [17]

Lệch gần: 52,3% Lệch xa: 9,1% Trục răng thẳng: 12,2%

Tình hình nghiên cứu của các tác giả trong nước:

- Theo tác giả Lê Ngọc Thanh nghiên cứu trên 83 BN đến phẫu thuật nhổRKHD thì kết quả tốt đạt 85,5%, kết quả TB đạt 14,5%, không có trường hợpnào kết quả kém [11]

- Theo tác giả Nguyễn Tiến Vinh: kết quả phẫu thuật tốt đạt 73,81%, TBđạt 25,74%, kém đạt 2,25% [14]

- Theo tác giả Bùi Thanh Ngoan nghiên cứu trên 58 BN có RKHD đếnkhám và điều trị tại bệnh viện Bạch Mai: tỷ lệ RKHD mọc thẳng chiếm18,52%, lệch gần chiếm 67,9%, lệch xa chiếm 4,94% [15].

- Theo tác giả Nguyễn Văn Dỹ nghiên cứu trên 100 trường hợp phẫuthuật RKHM mọc lệch tại BV RHM Trung Ương Hà Nội cho thấy: tỷ lệRKHD mọc lệch từ 5o-90o chiếm tỷ lệ 97%

Các công trình nghiên cứu của các tác giả đều cho thấy tỷ lệ RKHD mọclệch có chỉ định nhổ và tỷ lệ thành công là rất cao Các công trình nghiên cứu

đã giúp cho việc nghiên cứu về vấn đề RKHD mọc lệch, ngầm rất phong phú

và thực sự hữu ích Tuy nhiên vấn đề nhổ sớm RKHD vẫn chưa được đề cậpđến nhiều Và cũng chưa có công trình nghiên cứu nào về nhổ sớm RKHDđược công bố trong thời gian gần đây

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Là những bệnh nhân đến khám và điều trị phẫu thuật nhổ RKHD tạiBệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương HN năm 2014-2015 Có 2 nhóm đốitượng nghiên cứu:

+ Nhóm thử nghiệm lâm sàng

+ Nhóm đối chứng

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn của nhóm nghiên cứu

+ Tất cả các bệnh nhân có RKHD nhưng chân răng chưa hoàn chỉnh (chưa

đủ chiều dài chân răng)

+ Có chỉ định nhổ răng

+ Còn răng hàm lớn thứ hai bên cạnh

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm nghiên cứu

+ Răng khôn đã hoàn chỉnh chân răng.

+ Răng khôn mọc ngầm

+ Răng khôn mọc sai vị trí.

+ Mất răng hàm lớn thứ hai liền kề

+ Có viêm cấp tính tại chỗ

+ Mắc các bệnh toàn thân như: Tim mạch, huyết áp, động kinh, tâm thần,các bệnh về máu…

+ Bệnh nhân không hợp tác

2.1.3.Tiêu chuẩn lựa chọn nhóm đối chứng

+ Bệnh nhân có răng khôn hàm dưới đã mọc trên cung răng

+ Răng khôn hàm dưới đã hoàn chỉnh chân răng

+ Có chỉ định nhổ răng

+ Còn răng hàm lớn thứ hai hàm dưới bên cạnh

+ Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ của nhóm đối chứng

+ Răng khôn mọc sai vị trí

+ Mất răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

+ Có viêm cấp tính tại chỗ.

+ Mắc các bệnh toàn thân như: Tim mạch, động kinh, tâm thần, cácbệnh về máu

+ Bệnh nhân không hợp tác

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

- Từ tháng 9/2014 đến tháng 9/2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng có đối chứng

p.(1-p)

d2

Trong đó:

n: là cỡ mẫu tối thiểu

Z: là hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 0,1, Z( 1 − α / 2 )= 1,645

p: là tỷ lệ RKHD mọc lệch

Chọn p = 0,80

q = 1 - p = 1- 0,80 = 0,20

d = là sai số chấp nhận được: lấy mức d = 0,12

Sử dụng độ tin cậy 90%, chúng tôi tính được cỡ mẫu nghiên cứu là 30.Trong nghiên cứu này, chúng tôi chọn 30 trường hợp RKHD mọc lệch chưa

hoàn chỉnh chân răng để tiến hành nghiên cứu và 30 trường hợp RKHD mọclệch đã hoàn chỉnh chân răng để làm nhóm đối chứng.

2.3.3 Các bước tiến hành thực hiện

 Xây dựng mẫu bệnh án nghiên cứu

 Lựa chọn bệnh nhân đủ yêu cầu theo tiêu chuẩn lựa chọn

 Hỏi bệnh và khai thác tiền sử bệnh toàn thân

 Tiến hành khám trực tiếp cho các bệnh nhân bằng bộ dụng cụ khám:gương, kẹp gắp, thám trâm

 Chỉ định chụp phim: Panorama, CT Cone Beam

 Làm các xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toàn thân củabệnh nhân (xét nghiệm huyết học)

 Theo dõi quá trình phẫu thuật, ghi nhận các tai biến xảy ra

 Dặn dò bệnh nhân sau phẫu thuật

 Hẹn bệnh nhân tái khám sau 1 tuần, 1 tháng để đánh giá kết quả phẫuthuật

Các biến số nghiên cứu

Biến số về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu:

• Tuổi: Không giới hạn

• Khám định kỳ

• Lý do khác (ghi rõ)

Biến số về đặc điểm lâm sàng, Xquang

• BC do mọc RKHD: VQTR

Sâu răng hàm lớn thứ hai hàm dưới

Sâu răng khôn

• Vị trí điểm H: A1, A2, B, C

• Hình thể chân răng: thẳng/ chụm/ cong/ choãi/ dùi trống

• Chỉ số độ khó nhổ: 6-9 điểm (ít khó)

10- 15 điểm (khó trung bình)

Trên 15 điểm (rất khó)

Phẫu thuật nhổ RKHD

• Phẫu thuật theo Parant: Parant I, II, III, IV

• Tai biến trong phẫu thuật:

Vỡ bản xương phía trong

Tổn thương mô mềm(rách,dập nát)

Tai biến khác (ghi rõ nếu có)

• Biến chứng gần (đánh giá trong vòng 1 tuần đầu):

Nhiễm trùng: sốt cao, dịch mủ…

Sưng, đau nhiều: mức độ sưng, đau kéo dài và tăng dần

Chảy máu kéo dài: sau khi cắn gạc 30 phút đến 1h máu vẫn chảy

và là máu đỏ tươi

Hạn chế há miệng: so sánh với trước khi phẫu thuật

• Biến chứng xa (đánh giá sau 1 tháng):

Viêm xương ổ: có thể là viêm khô hoặc viêm ướt

Vết mổ không liền: mép vết mổ nề đỏ, không đóng kín lại được Biến chứng khác

• Tiêu chí đánh giá kết quả nhổ răng phẫu thuật sau 2 lần tái khám dựa vào:

o Sưng: (+) / (-)

o Đau: (+) / (-)

o Sẹo mổ: liền hay không

o Chức năng ăn nhai: tốt hay hạn chế

o Xương ổ răng gồm hai phần là mỏm xương ổ răng và lá cứng.Mỏm xương ổ răng phát triển từ nền xương lên còn lá cứng làphần xương đặc phủ mặt trong xương ổ răng nhờ các tạo cốtbào xuất phát từ dây chằng quanh răng Một số tế bào trongdây chằng quanh răng có khả năng biệt hóa tạo cốt bào, tạo

xê măng và tạo xơ bào

Từ đó đưa ra đánh giá chung với 3 mức độ:

- Đau nhẹ hoặc

không

- Sưng nề ít

- Sẹo đóng niêm mạc lợi liền

- Ăn nhai được

- Răng lân cận không ảnh hưởng

- Chiều cao mào

- Đau nhẹ hoặc không

- Tổ chức lợi quanh ổ răng chưa liền,

Ăn nhai kém

- Có thể có biến chứng: răng lân cận ảnh hưởng, chảy máu

-Chiều cao mào liên kẽ