Nghiên cứu nguyên nhân và thái độ xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 2 năm 2013 và 2014

ĐẶT VẤN ĐỀTrong suốt thời gian sống trong tử cung mặc dù được người mẹ bảo vệnhưng thai vẫn có thể bị chết ở bất kỳ tuổi thai nào và ở bất kỳ thai phụ nàovới nhiều nguyên nhân khác nhau.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong suốt thời gian sống trong tử cung mặc dù được người mẹ bảo vệnhưng thai vẫn có thể bị chết ở bất kỳ tuổi thai nào và ở bất kỳ thai phụ nàovới nhiều nguyên nhân khác nhau Do vậy thai chết lưu (TCL) luôn là nỗi ámảnh đối với nhiều bà mẹ, nhất là khi đã có tiền sử TCL

Thai chết lưu trong tử cung (TCLTTC) là một bệnh lý sản khoa, còn gặpvới tỷ lệ khá cao ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Hậu quả (TCLTTC) không chỉ là một sang chấn tâm lý tình cảm đối vớingười mẹ và gia đình mà còn gây ra nhiều nguy cơ lớn đe dọa đến tính mạng

gỡ được một số khó khăn trong quá trình xử trí cũng như dự phòng tai biến cóthể xảy ra cho bà mẹ

Tuy nhiên TCLTTC cho đến nay vẫn là một thách thức lớn đối với cácthầy thuốc sản phụ khoa trong quá trình quản lý thai nghén hay tư vấn trướcsinh vì theo nhiều nghiên cứu có tới 20% - 50% các trường hợp thai chết lưu

không rõ nguyên nhân [1] Mặt khác trong quá trình điều trị một câu hỏi luônđược đặt ra làm thế nào để thai lưu ra khỏi TC nhanh, hạn chế đến mức thấpnhất biến chứng xảy ra cho người mẹ mà vẫn đảm bảo được một tương lai sảnkhoa tốt.

Để góp phần tìm hiểu thêm về nguyên nhân và thái độ xử trí thai chết

lưu trong tử cung chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu nguyên

nhân và thái độ xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong 2 năm 2013 và 2014”.

Mục tiêu của đề tài:

1 Mô tả một số nguyên nhân thai chết lưu trong quý 3 thai kỳ.

2 Nhận xét thái độ xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa thai chết lưu

Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia khác nhau

về thai chết lưu:

- Ở Việt Nam quy định thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết

ở bất cứ giai đoạn nào của thai nghén mà còn lưu lại trong tử cung ≥ 48 giờ[1],[2],[3]

- Theo tổ chức y tế thế giới thai chết lưu bao gồm tất cả các trường hợpthai chết trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung khôngtính đến tuổi thai [4]

- Một số nước còn quy định rõ thêm về cân nặng của thai chết phải từ

300 - 500 gam trở lên Còn ở một số nước đang phát triển quy định thai chếtlưu kể từ tuần thứ 28 trở đi [4]

- Ở nước Pháp quy định TCLTTC bao gồm tất cả các trường hợp thaichết trong tử cung từ 22 tuần đến trước chuyển dạ [4]

- Hiện nay theo hướng dẫn Quốc gia Việt Nam về các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe sinh sản - 2009, Bộ y tế Việt Nam quy định TCL là thai chết khi tuổi thai

từ 22 tuần trở lên cho đến trước khi chuyển dạ [5]

- Người ta có thể chia TCLTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa,

3 tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường Hoặc có thể chia làm 2giai đoạn thai kỳ nếu lấy mốc là 20 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng)

1.2 Tỉ lệ thai chết lưu

1.2.1 Các tài liệu nước ngoài

Bảng 1.1 Các tài liệu nước ngoài [6]

trong tử cung so với tổng số đẻ (%)

1.2.2 Các nghiên cứu trong nước

Bảng 1.2 Các nghiên cứu trong nước

Năm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu

Tỉ lệ TCL (%)

1 Nguyễn Đức Hinh, Phan Trường

Duyệt, Trần Hán Chúc [7] 1992-1993 VBVBMTSS 3,8

2 Nguyễn Đức Hinh, Phan Thanh Nga[8] 1994-1995 VBVBMTSS 4,4

3 Phan Xuân Khôi [6] 1999-2000 VBVBMTSS 7,1

4 Nguyễn Thanh Xuân [9] 2003 BVPSTW 8,24

1.3 Lịch sử nghiên cứu và xử trí thai chết lưu.

- Năm 1927 Stein đã nghiên cứu tình trạng thai chết lưu trong tử cungsau khi bơm hơi ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là ngườinêu ra phương pháp Stein để xử trí thai chết trong tử cung

- Năm 1928 Ascheim và Zorder định lượng Gonadotropin nước tiểu ởngười mang thai bình thường và người mang thai chết trong tử cung.

- Năm 1940 Hertig và Edmon đã nêu lên thai chết trong tử cung 2 tuần đầu

- Năm 1946, Robertin và Gallimanini 1947 đã nêu phản ứng sinh vậttrên ếch đực để xác định thai sống và thai chết trong tử cung

- Năm 1950 Weinmer là người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đôngmáu trong thai chết lưu trong tử cung

- Năm 1955 Prichard và Ratnoff so sánh rau bong non và thai chết trong

tử cung

- Năm 1957 Triconi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ cóthai chết trong tử cung và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khithai nhi chết

- Năm 1966 Koniza và Beslev nêu nguyên nhân của thai chết lưu trong

tử cung là do các bệnh của mẹ, chủ yếu là tiền sản giật chiếm phần lớn trongnguyên nhân của thai chết lưu trong tử cung Bên cạnh đó các dị dạng của thaichủ yếu là dị dạng của hệ thống thần kinh trung ương là nguyên nhân của thaichết lưu trong tử cung

- Năm 1968 Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển dạ và gây sẩy chocác trường hợp thai chết lưu trong tử cung bằng truyền quinine tĩnh mạch

- Năm 1976 Moc N, truyền Prostaglandin F2 (PGF2) gây chuyển dạTCL trong tử cung

- Năm 1977 Ruitland dùng phương pháp đặt Prostaglandin E2 vào âmđạo để gây đẻ cho các trường hợp thai chết lưu trong tử cung

- Năm 1994 Antonio Bugalho, C Bique, F Machingo, A Faaundes ởMozambic đã dùng Misoprostol đặt âm đạo gây sẩy thai chết lưu từ 18-40 tuần[6],[12].

- Năm 1996 Trần Bá Tín đánh giá phương pháp điều trị thai chết lưubằng cách đặt sonde Nelaton vào buồng tử cung ngoài màng ối [16]

- Năm 1997 Nguyễn Đức Hinh so sánh 2 phương pháp dùng Estrogen kếthợp với Oxytocin với phương pháp truyền Oxytocin đơn thuần [17]

- Năm 1998 Ngô Văn Tài tổng kết bước đầu sử dụng Cytotec xử trí thaichết lưu trong tử cung [18]

- Năm 1998 Nguyễn Văn Lộ và Nguyễn Huy Hợp dùng Cytotec uống vàđặt trong ống cổ tử cung để gây sẩy thai chết trong tử cung [19]

- Năm 2012 Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết quả gây chuyển dạ thai chếtlưu trong tử cung quý II, III bằng Cerviprim tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [20]

1.4 Nguyên nhân gây ra thai chết lưu

Nguyên nhân của TCLTTC rất phức tạp có nhiều công trình nghiên cứutìm hiểu về nguyên nhân gây ra thai chết lưu giúp cho việc chẩn đoán sớm,điều trị và phòng bệnh Nhưng cho đến nay việc tìm ra nguyên nhân thai chết

lưu vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ Người ta thấy rằng có từ 20  50% cáctrường hợp TCL mà không tìm ra được nguyên nhân mặc dù có đầy đủ cácphương tiện thăm dò hiện đại [1],[21] Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu 204trường hợp TCL tại viện BVBMTSS từ năm 1982 - 1984 thấy: Tỷ lệ TCL do

mẹ bị bệnh là 8,4%, do dị tật của thai là 8,9%, do phần phụ của thai là 10,7%,còn lại các trường hợp TCL không rõ nguyên nhân [22] Theo Nguyễn HuyBạo nghiên cứu 198 trường hợp TCLTTC tại viện BMTSS từ năm 1990 -

1991 cho thấy 8% TCL do bệnh bà mẹ, 12,6% do bệnh của con, còn lại khôngtìm thấy nguyên nhân [12]

Các nguyên nhân có thể tổng kết theo 3 nhóm:

1 Nguyên nhân do mẹ

2 Nguyên nhân do thai

3 Nguyên nhân do phần phụ của thai, tử cung

lý gây TCL nhiều nhất từ 5-8% tổng số thai chết lưu

- Mẹ bị tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra TCLTC,đặc biệt là sản giật Tỷ lệ TCLTC càng cao nếu tiền sản giật càng nặng vàkhông được điều trị hoặc điều trị không đúng cách Bệnh kéo dài nhiều ngàylàm cho thai nhi bị suy dinh dưỡng và bị chết Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiềnsản giật có biến chứng thành sản giật, rau bong non.Theo nghiên cứu củaSmulian và cộng sự đã so sánh tỷ lệ TCL ở nhóm thai nghén nguy cơ thấp vớicác nhóm thai nghén có biến chứng (tăng huyết áp, ĐTĐTK, thai suy dinh

dưỡng, rau bong non) Tỷ lệ TCL trong nhóm thai nghén nguy cơ thấp 0,16%,nhóm tăng huyết áp mạn là 0,76%, nhóm ĐTĐTK là 0,39%, nhóm rau bongnon 6,14%, nhóm thai suy dinh dưỡng là 0,96% [23].

- Mẹ bị nhiễm các bệnh ký sinh trùng: Toxoplasma gondii, sốt rét đặcbiệt sốt rét ác tính thai chết lưu gần như 100%, nhiễm khuẩn giang mai,leptospira… Nhiễm virus: HIV, HbsAg, Rubella, Cúm … các trường hợp nàythai có thể bị chết do tác động trực tiếp của nguyên nhân gây lên các giai đoạnphát triển của thai nhi và bánh rau Đồng thời khi người mẹ bị sốt do bất kỳnguyên nhân gì cũng dễ bị TCLTTC do khả năng thải nhiệt của thai nhi là rấtkém, hệ thống điều nhiệt của thai nhi chưa hoạt động

- Mẹ bị nhiễm độc cấp hoặc mạn, do đang dùng thuốc chữa ung thư, hóachất xạ trị… ở giai đoạn đầu thai kỳ

- Ngoài ra người mẹ có thể mắc một số bệnh lý khác: Hội chứng khángphospholipid gây biến chứng ở thành mạch máu của màng rụng gây tắc mạchrau là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và thai chết Bệnh lý ưa huyết khốithường liên quan đến rau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung và thaichết [1],[2],[3],[24]

* Một số yếu tố thuận lợi gây TCLTTC:

- Tuổi của người mẹ: Tỷ lệ TCL tăng cao ở những người mẹ > 40 tuổi, ởtuổi này nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ [3]

Theo Lê Văn Thương và các cộng sự thai phụ ở nhóm tuổi 26 - 30 chiếm1/3 trong tổng số thai phụ bị TCL Dưới 20 tuổi TCL là 1,5% nhưng trên 40tuổi tỷ lệ này là 7,6% [25] Theo Trần Thị Thanh Hiền tỷ lệ sẩy thai, thai chếtlưu cao hơn khi tuổi của phụ nữ lúc mang thai >35 tuổi [26] Điều này chứng

tỏ mang thai quá sớm hoặc quá muộn tỷ lệ TCL đều cao

- Nghề nghiệp của thai phụ: Những người phụ nữ phải lao động vất vảđời sống khó khăn, chế độ dinh dưỡng, trình độ văn hóa thấp nguy cơTCLTTC cao hơn nhóm phụ nữ là cán bộ công nhân viên Tác giả Ngô VănTài nghiên cứu 750 trường hợp TCL thấy 33% trường hợp sản phụ là côngnhân viên còn lại 67% là nông dân [18].

- Tiền sử sản khoa: TCL thường gặp ở những người phụ nữ có tiền sửsản khoa nặng nề như thai chết lưu nhiều lần hoặc sẩy hay nạo phá thai Theo tài liệu nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Bạo trong số 45 bệnh nhânTCLTTC đã có tiền sử sẩy thai, đẻ non số bị TCLTTC chiếm 22,7% trongtổng số tương đương với tác giả Nguyễn Thiện Thái [12],[22]

- Số lần mang thai, số lần đẻ: Một số tác giả quan tâm đến mối liên quangiữa TCL và số lần mang thai, số lần đẻ Các tác giả đều nhận thấy tỷ lệ đẻnhiều lần làm tăng nguy cơ thai chết lưu: Nguyễn Huy Cận tỷ lệ TCL ở cáclần mang thai 2,3 là: 27,72% trong đó tỷ lệ thai chết lưu ở lần mang thai đầu

là 11,24% [13], Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCLTTC ở người sinh con rạ cao gấp

2 lần ở người sinh con so [12], Phan Xuân Khôi cũng thấy tỷ lệ TCLTTC ởngười con rạ là 67,5%, người con so là 32,5% [6] Điều này cũng phù hợp vớihiểu biết về nguyên nhân TCLTTC do bất đồng nhóm máu mẹ và con, dohồng cầu trong máu con qua hàng rào rau thai sang tuần hoàn mẹ đặc biệt khinạo hút thai hoặc sinh đẻ, nên hiệu giá kháng thể ở các lần mang thai sau tănghơn những lần mang thai trước và dẫn đến TCLTTC lần này

1.4.2 Nhóm nguyên nhân do thai.

- Rối loạn NST là nguyên nhân chủ yếu của TCL 3 tháng đầu có thể do

di truyền từ bố mẹ hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình phát triển phôithai Trong giai đoạn hợp tử nếu bị chết sớm thường do bất thường về trứng

và tinh trùng [1],[4]

Bất thường về trứng: Khi tuổi mẹ trên 40 tuổi thì nguy cơ phân ly NST ởgiai đoạn phân bào giảm nhiễm ở trứng càng tăng Theo Lê Văn Thương đãxác định môi trường làm việc tiếp xúc với thuốc trừ sâu gây TCL chiếm 43%trong tổng số TCL được nghiên cứu [25].

Năm 2000 tác giả Vanroose - G; Dekruif -A đã nghiên cứu sự chết phôisớm có thể là 70% do nguyên nhân không nhiễm trùng trong đó chủ yếu là donhiễm sắc thể [27]

- Thai dị dạng: Từ khi hợp tử hình thành cho tới khi một đứa trẻ ra đờitrải qua nhiều giai đoạn Ở mỗi thời điểm, ở mỗi giai đoạn những hợp tử, phôithai bất thường sẽ bị chết Điều đó lý giải rằng cho đến khi hình thành một cá thểcác bất thường đã được loại bỏ và tỷ lệ bất thường ngày càng ít đi (vì bất thườnglớn thì thai đã chết) Theo Lê Thiện Thái [22] thai dị dạng chết lưu chiếm tỷ lệ8,9% TCLTTC Nghiên cứu tại BV PSHN 1980 - 1984, Trần Ngọc Kính và BùiXuân Quyền cho rằng thai dị dạng chết lưu chủ yếu là do: Phù rau thai, vô sọ và

đa dị dạng [11] Theo Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCL do đa dị dạng và phù rau thai7,4%, hội chứng Down 0,5%, thoát vị rốn 0,5%, sứt môi 0,5% [12]

Những loại dị dạng hay dẫn đến TCLTTC:

+ Hệ thần kinh: Não úng thủy, vô sọ, thoát vị não

+ Hệ tiêu hóa: Phù thai rau, tắc tá tràng, tắc ruột …

+ Hệ tiết niệu: Thận đa nang, thiểu sản thận, bất sản thận…

Kozina và Beslev (1966) thấy rằng: Trong số TCLTTC do dị dạng thìchủ yếu là dị dạng hệ thống thần kinh trung ương [12]

Năm 2000 các tác giả Azaneot -A, Eydoux -P, Vuillard -E cũng đã nêu

ra những khuyết tật hệ tuần hoàn đặc biệt tứ chứng Fallot gây TCL [28]

Ở Việt Nam, tỷ lệ thai chết do dị dạng lớn là 11% (Lê Văn Điển 1960);8,9% (Lê Thiện Thái) và 2,23% (Phan Xuân Khôi 2002) Tỷ lệ này khác nhau

tùy từng tác giả có thể do khả năng phát hiện dị tật bẩm sinh lúc mang thai,lúc sẩy, lúc sau đẻ TCL có được mổ tử thi không và trình độ phát hiện củangười mổ tử thi, hoặc dị tật bẩm sinh ở mức độ gen không phát hiện được.Cho đến nay không dễ dàng xác định được nguyên nhân cụ thể Bêncạnh các yếu tố di truyền còn có các yếu tố khác như môi trường, các yếu tốliên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con Những cơ chế của sự phát triểnbào thai mà con người vẫn chưa hiểu rõ.

- Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh (kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu)

và các bệnh gây huyết tán [4] Yếu tố Rh do Landsteiner phát hiện năm 1941trong loài khỉ Maccaucus Rhesus Nếu người mẹ có nhóm máu không mangyếu tố Rh và người bố có nhóm máu Rh(+) Khi mang thai nếu con mangRh(+) thì một số lượng hồng cầu có yếu tố Rh(+) vào tuần hoàn mẹ sẽ hìnhthành như một kháng nguyên kích thích hệ thống miễn dịch của mẹ nhậnđịnh, nhớ và tạo nên kháng thể kháng lại yếu tố Rh của con Kháng thể này cóthể qua hàng rào rau thai sang hệ tuần hoàn con và gây nên hiện tượng bấtđồng miễn dịch gây tan máu con và chết Kháng thể nhiều hay ít do số lượng

Rh của con vào tuần hoàn mẹ và do sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể mẹ vìvậy thai lần đầu có thể sống sót, những thai lần sau có tỷ lệ chết rất cao vìkháng thể chống Rh ở tuần hoàn mẹ tăng gấp bội vì hệ thống miễn dịch dịchthể khởi phát đồng loạt qua hệ thống tế bào nhớ miễn dịch.Tỷ lệ TCL do bấtđồng yếu tố Rh mẹ và còn phụ thuộc vào chủng tộc Người da vàng hầu nhưđều mang yếu tố Rh(+) nên tỷ lệ TCL do nguyên nhân này ít Người da trắngmang yếu tố Rh(+) 85%, Rh(-) là 15%.Tỷ lệ thai chết lưu do yếu tố Rh thayđổi như sau: 8,8% (Grandin 1953) 9,8% (Laccome B), 12,6% (Barmer) [4]

- Thai bị nhiễm khuẩn: Chiếm tỷ lệ 5,6% tổng số thai chết (Carbidge +cs1995; Copper RL + cs 1992…) Hình thái hay gặp là nhiễm khuẩn ối và một

số nhiễm khuẩn thai trong tử cung như khuẩn giang mai chiếm tỷ lệ cao thay

đổi theo từng địa phương, từng thời điểm Tỷ lệ này là 6,3% tổng số thai chếttại bệnh viện Parkland 1998 [4] Các tác nhân khác gây thai chết bao gồm:Cytomegalovirus, Parrovirus B19, Rubella, Viracella, Listerriosis… [29],[30],[31].

- Thai bị tổn thương: Khi mẹ bị chấn thương nặng ở vùng bụng và vùng

hố chậu thai có thể bị chấn thương nặng do va đập đầu vào thành hố chậu của

mẹ hoặc do xương chậu của mẹ bị gẫy tác động vào đầu thai nhi Đồng thờitrong trường hợp này thai phụ bị shock chấn thương làm cho thai nhi bị thiếuoxy dẫn đến làm thai chết trong tử cung (Kisinger và cs 1991, Palmer+cs1994) Thai bị tổn thương sau khi mẹ bị bỏng nặng thường kèm theo giảm khốilượng tuần hoàn máu, thiếu oxy, nhiễm khuẩn làm thai nhi chết hoặc bị sẩy [4]

- Song thai, đa thai: Một số biến chứng xảy ra khi mang đa thai như kémphát triển, chèn ép do nguyên nhân cơ học, đặc biệt hội chứng truyền máu từthai này sang thai kia làm 1 trong 2 thai chết hoặc cả 2 thai cùng chết với tỷ lệ5,85% (tác giả Lê Văn Điển, Nguyễn Huy Cận) [13] Hội chứng này thườngxảy ra trong thai đôi 1 trứng, thai truyền máu sẽ chậm phát triển trong tử cung

và thai được nhận máu bị phù, tỷ lệ tử vong do hội chứng này trong thai đôichiếm tỷ lệ 0,6% tổng số.Tỷ lệ tử vong trong nhóm thai phụ đa thai 15,5%tổng số đẻ cao hơn 5,46 lần so với thai thường Thai chết lưu ở thai phụ đathai tỷ lệ chênh lệch trọng lượng 2 thai > 20% và có hội chứng truyền máu thì

tỉ lệ TCL là 48,3%, nếu chênh lệch trọng lượng >30% tỷ lệ này còn tăng hơnnhiều [4]

- Thai quá ngày sinh: Một số tài liệu giải thích rằng thai già tháng bánhrau sẽ bị thoái hóa dần sẽ làm giảm lượng cung cấp oxy và chất dinh dưỡngcho thai nhi trong đó nhu cầu của thai nhi ngày càng tăng Hậu quả thai nhisuy dinh dưỡng trường diễn, sụt cân…đặc biệt làm giảm lượng mỡ dưới da vàkhối lượng cơ gây suy thai nặng cuối cùng chết trong tử cung Theo Phan

Trường Duyệt hội chứng Clifford chiếm tỷ lệ 29,3% trong tổng số thai quángày sinh, hội chứng Clifford độ 3 sẽ bị chết lưu 2% [4].

- Thai chậm phát triển trong tử cung: Là một nguyên nhân hay gặp gâythai chết lưu trong tử cung: Tỷ lệ tử vong 12,1%, gấp 5,5 lần so với thaithường [4],[24]

1.4.3 Nguyên nhân do phần phụ của thai, tử cung

Nguyên nhân thai chết do phần phụ của thai rau thai, dây rốn, màng ốichiếm tỷ lệ 15 -25% (theo Alessandri + cs 1992) [4]

- Bánh rau:

 Bánh rau bị xơ hóa (thai già tháng)

 Rau bong non Rau bong non là nguyên nhân thường gặp và xảy ra ởbệnh lý rối loạn cao huyết áp trong thai kỳ chiếm 14% (Fretts + Usher 1997)

 U mạch máu màng đệm của bánh rau

 Nhiễm khuẩn rau

 Nhồi máu rau (huyết khối mạch máu gai rau)

 Rau tiền đạo Trong rau tiền đạo TCL là 1,7% gấp 2,88 lần so với thaithường (tác giả Nguyễn Hồng Phương + Phan Trường Duyệt 2001)

 Sự mất cân bằng tuần hoàn tại bánh rau trong thai đôi

 Cháy máu thai qua mẹ  trường hợp này rau bị rách, nứt và chảy máucủa con vào hồ huyết

 Dây rau quấn cổ, quấn quanh thân, quấn quanh chi.

thiểu ối hoặc dây rau bị xoắn quá mức

 Khối u dây rau, loét dây rốn, tụ máu dây rau…

Theo Lê Thiện Thái nghiên cứu tại viện BVBMTSS 1982 - 1984 đã xácđịnh TCL do dây rau 11,2% (dây rau quấn cổ: 16 trường hợp 7,8%, dây rauxoắn: 6 trường hợp 2,9%, thoát vị rốn: 1 trường hợp 0,5%) [22] Theo nghiêncứu của Nguyễn Huy Bạo tại BVBMTSS trong 2 năm 1990 - 1991 đã ghinhận 8 trường hợp thai chết lưu do dây rau quấn cổ, 4 trường hợp dây rau thắtnút [12]

Theo Nguyễn Huy Cận thống kê tỷ lệ TCL do đa ối chiếm 3,38% vàtheo ông nếu gộp TCL do đa ối và TCL do dị dạng thì có tỷ lệ 7,2% Trong

đó theo tác giả Grandin có tỷ lệ 11% [13]

- Tử cung dị dạng, tử cung nhi tính, tử cung đôi, tử cung kém phát triển: làm ảnh hưởng đến dinh dưỡng cho thai dẫn đến TCLTTC [3],[4].

1.5 Đặc điểm giải phẫu bệnh của TCLTTC.

Tùy theo thai chết ở giai đoạn nào của bào thai (giai đoạn sắp xếp tổchức hay giai đoạn hình thành tổ chức), tùy theo ối vỡ hay còn mà có thể thấycác hình thái sau:

1.5.3 Thai bị ủng mục (chết lột)

Sau 5 tháng thai bị lưu lớp ngoại bì bị lột dần từ bàn chân, mắt cá chân,chi dưới, bụng, lưng, chi trên và mặt đầu

Ngày thứ 3: Lột da bàn chân

Ngày thứ 4: Lột da chi dưới

Ngày thứ 8: Lột da toàn toàn thân

Các tổ chức hủy hoại máu tan dần da lớp nội bì bị lột trần thấmhemoglobin nên có mầu đỏ tím Các phủ tạng nát rữa gan mủn, óc nhão nát,các xương sọ chồng lên nhau, da đầu bong, ngực xẹp, bụng ỏng, toàn thânthai nhũn nát, rau phù mọng xám lại, các màng thai xé nát, dây rau xẹp nhỏ.Nước ối sánh đặc nâu vẩn đục, các gai rau thoái hóa dần

1.5.4 Thai bị thối rữa

Nếu ối bị vỡ, tử cung là môi trường vô cùng thuận lợi nên vi khuẩn pháttriển nhanh, các loại vi khuẩn kị khí có thể gây ra hoại thư sinh hơi ở tử cung,nhiễm khuẩn lan rất nhanh và gây nguy hiểm cho người mẹ [1],[2],[3]

1.6 Chẩn đoán thai chết lưu quý 3 thai kỳ

Triệu chứng lâm sàng của thai chết lưu trong tử cung ở quý 3 của thai kỳthường rõ ràng, làm cho bệnh nhân đi khám bệnh ngay và vấn đề chẩn đoánphân biệt không đặt ra

1.6.1 Đã có dấu hiệu có thai rõ ràng

- Thấy bụng to lên, thấy hình dáng tử cung.

- Thai máy (cử động), người mẹ đã có thể nhận biết được cử động củathai

- Tim thai (+), đã xác định được bằng ống nghe ghỗ hay qua Dopplerhoặc qua siêu âm

- Đã đi khám xác định có thai, biết được tuổi thai, dự kiến sinh, có lịchkhám thai

- Vú tiết sữa non

- Ra máu âm đạo (ít gặp hơn so với thai dưới 20 tuần)

- Tim thai (-), khám lâm sàng xác định bằng ghe tim thai bằng ống ngheghỗ hoặc Doppler, hoặc xem Monitoring sản khoa đường ghi tim thai là mộtđường thẳng

- Soi ối: Nước ối màu đen hoặc màu hồng như có mầu máu do thấmhemoglobin.

- Sinh sợi huyết giảm thường gặp sau khi thai chết 4-6 tuần

- Siêu âm: Làm với tất cả các thai phụ và nó là tiêu chuẩn vàng để chuẩnđoán xác định và tiên lượng thai chết lưu Trên siêu âm ngoài không thấy hoạtđộng tim thai còn có thể thấy một số dấu hiệu sau:

+) Dấu hiệu Spalding I (hiện tượng chồng khớp)

+) Dấu hiệu Hallo (2 vòng đầu)

+) Dấu hiệu Robertson (trong tim thai hoặc trong động mạch lớn của thai

có chứa hơi tạo phản xạ đậm âm và không có âm vang phía dưới)

+) Nhìn thấy buồng tim nhưng không thấy tim hoạt động

+) Nước ối giảm so với tuổi thai [1],[2],[3],[4]

1.7 Tiến triển, biến chứng và xử trí thai chết lưu quý 3 thai kỳ.

1.7.1 Tiến triển

a Chờ xuất hiện chuyển dạ tự nhiên:

Theo Triconi và Kohn sau khi thai chết từ 2-6 tuần thai được tống rakhỏi buồng tử cung một cách tự nhiên [32] Năm 1962 P Guithem, G.GrynfoGel, Aprotonnie G [15] cũng có thái độ xử trí TCLTTC là chờ sẩy, đẻ

tự nhiên với 2 lý do:

+) TCLTTC không gây nhiễm khuẩn cho người mẹ, khi màng ối còn vànút nhầy cổ tử cung còn nguyên vẹn

+) Các thủ thuật dễ gây nhiễm khuẩn và có thể gây tổn thương tử cung(thủng, dính)

Các tác giả: Trần Hán Chúc và Nguyễn Đức Hinh cũng ủng hộ việc chờđợi thai chết lưu chuyển dạ tự nhiên [7] Tác giả Dương Thị Cương cho rằngphần lớn TCL đều có khả năng chuyển dạ tự nhiên trong 4-5 tuần sau khi chết

[33] Tỷ lệ sẩy đẻ tự nhiên theo một số tác giả: Lê Văn Điển và Nguyễn HuyCận: 33,3%, Lê Thiện Thái: 54,4%, Phan Xuân Khôi:17,6%, Đỗ Thị Huệ:23,1%.

Năm 1957 nghiên cứu của Triconi và Kohn phần lớn các thai đều sẩy hoặc

đẻ tự nhiên sau khi thai chết trong buồng tử cung Khoảng 75% TCLTTC sẽ sẩy,

đẻ tự nhiên vào cuối tuần thứ 2 sau khi thai chết và hơn 90% TCLTTC sẩy đẻ tựnhiên vào cuối tuần thứ 3 Tuổi thai càng lớn thì tỷ lệ chuyển dạ tự nhiên càngcao Nhưng mặt khác TCL lưu lại trong tử cung kéo dài có nguy cơ làm giảmnồng độ sinh sợi huyết trong máu và tăng nguy cơ biến chứng rối loạn đông máucho thai phụ đặc biệt khi sẩy đẻ và can thiệp thủ thuật

Đẻ TCLTTC quý 3 thai kỳ có thể ra với những đặc điểm:

- Cơn co tử cung yếu

- Đầu ối quả lê thõng trong âm đạo

- Ngôi thai bình chỉnh không tốt

- Cổ tử cung xóa mở chậm vì không có áp lực tỳ vào của đầu ối (đầu ốiquả lê thõng trong âm đạo)

+) Nếu là ngôi dọc thì thai có thể ra như bình thường

+) Nếu là ngôi ngang trường hợp thai nhỏ cũng có thể gập đôi sổ rangoài được, nhưng thai lưu to phải mổ lấy thai

- Sau khi sổ thai, rau dễ bị sót do rau mủn nát và nhiễm khuẩn nên nhấtthiết phải kiểm soát tử cung đảm bảo buồng tử cung sạch và cho sản phụ dùngkháng sinh phổ rộng [1],[2]

Các tác giả cũng thông báo nếu thai chết trong tử cung bị lưu lại trongbuồng tử cung lâu quá 5 tuần thì người mẹ có thể bị rối loạn đông máu Theo

Nguyễn Đức Hinh thời gian thai chết lưu trong tử cung lưu lại dưới 1 thánghầu như không có nguy cơ rối loạn đông máu [17].

b Nếu thai không sẩy hoặc đẻ tự nhiên phải can thiệp để lấy thai ra khỏibuồng tử cung bằng cách:

+) Gây chuyển dạ bằng sử dụng thuốc

+) Thậm chí là mổ lấy thai

1.7.2 Biến chứng

a) Biến chứng rối loạn đông máu: Rối loạn đông máu là một biến chứng nặng của thai chết lưu trong tử cung.

Khi thai chết bị giữ lại trong tử cung lâu thì người mẹ có thể bị RLĐM

Do Thromboplastin có trong nước ối, màng ối, tổ chức rau, thai, đi vào tuầnhoàn của người mẹ với liều nhỏ và liên tiếp đặc biệt ồ ạt khi tử cung có cơn

co hoặc có can thiệp thủ thuật vào buồng tử cung dẫn đến sự hoạt hóa quátrình đông máu gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch ĐMRRTLM có đặcđiểm là quá trình tiêu sinh sợi huyết chiếm ưu thế dẫn đến lâm sàng là chảymáu, Fibrinogen trong máu tụt thấp hoặc không có Thông thường quá trìnhĐMRRTLM có thể diễn ra từ từ sau một khoảng thời gian nhiều ngày đếnnhiều tuần Người ta thấy rằng thời gian lưu lại trong tử cung trên 4 tuần vàthai càng lớn thì nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Biểu hiện lâm sàng làchảy máu từ tử cung, máu không đông Chảy máu thường xẩy ra sau can thiệpthủ thuật vài giờ, định lượng Fibrinogen trong máu tụt thấp hoặc không có,các sản phẩm phân hủy Fibrin tăng cao, plasminogen giảm, giảm hoạt tínhyếu tố Antithrombin III, đôi khi giảm tiểu cầu Trong thập niên 60 các thầythuốc lâm sàng và huyết học “Hardanway - Koller - Reid - Mackay” đã thốngnhất về cơ chế rối loạn đông máu trong thai chết lưu trong tử cung làm 2 hộichứng [34],[35],[36]:

- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch.

- Hội chứng tiêu sinh sợi huyết nguyên phát

* Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu ở thai chết lưu trong tử cung:

- Yếu tố về phía mẹ:

+ Tuổi mẹ: Tuổi mẹ càng lớn nguy cơ chảy máu càng cao Điều này cóthể phối hợp với một số yếu tố khác như nạo, sẩy, đẻ TCLTTC, con rạ, mổlấy thai, áp lực công việc do làm việc căng thẳng

+ Nghề nghiệp của mẹ: nơi ở, môi trường làm việc bị ô nhiễm và nhữngthói quen xấu: thuốc lá, cà phê, rượu…ảnh hưởng trực tiếp đến chế độ dinhdưỡng dẫn đến giảm sức đề kháng -> rối loạn chức năng cơ thể -> tăng nguy

cơ chảy máu

+ Bệnh của mẹ: Các bệnh của mẹ như tiền sản giật, sản giật, nhiễmkhuẩn, nhiễm virus, thiếu máu, dùng thuốc đều làm rối loạn chức năng cơ thểdẫn đến quá trình chảy máu nặng nề hơn

+ Tiền sử sản khoa: Số lần nạo thai, sẩy thai, vết mổ cũ ở tử cung… đều

có thể liên quan đến rối loạn đông máu và chảy máu vì đều làm tử cung bị tổnthương Các quá trình làm thủ thuật có những tai biến như nhiễm khuẩn,thủng tử cung, dính buồng tử cung…đều làm cơ chế cầm máu ở tử cung bịảnh hưởng có thể gây chảy máu nghiêm trọng

- Yếu tố phía thai: Tuổi thai càng nhỏ, được chẩn đoán sớm ít bị rối loạn

đông máu Tuổi thai càng lớn phát hiện muộn lưu trong tử cung lâu càng cónguy cơ RLĐM

- Chảy máu liên quan đến thời gian thai bị lưu lại trong tử cung:

Nhiều nghiên cứu đều cho thấy thời gian TCL lưu lại trong tử cung liên quan

đến rối loạn đông máu như càng dài nguy cơ rối loạn đông máu càng cao Tuynhiên việc xác định thời gian TCL lưu lại trong tử cung là vô cùng khó khăn

vì không thể phát hiện thời điểm thai chết, mà phần nhiều phát hiện vô tình đikhám thai Với tuổi thai lớn dựa vào đánh giá chủ quan của thai phụ nhưkhông thấy thai máy hay cử động, tử cung nhỏ đi… không chính xác Nhữngtrường hợp xác định được thời gian TCL lưu ở tử cung đó là các bệnh nhânđang được điều trị nội trú: dọa đẻ non, dọa sẩy, bệnh lý của mẹ như tiền sảngiật, sản giật…RLĐM chỉ gặp 25% trong tổng số TCL lưu lại trong tử cung[1],[2],[3]

- Chảy máu liên quan đến chỉ số sinh sợi huyết:

Theo Nguyễn Đức Hinh và Ngô Văn Tài sinh sợi huyết dưới 2g/l có nguy

cơ bị chảy máu Định lượng Fibrinogen là một yếu tố để tiên lượng nguy cơ này.Đặc biệt nguy cơ này sẽ rất trầm trọng nếu bệnh nhân có bất đồng miễn dịch Rh,

và thời gian TCL lưu lại trong tử cung trên 1 tháng [17],[18]

b) Biến chứng nhiễm khuẩn

Sự ra máu âm đạo ở TCLTTC tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn xâmnhập, đặc biệt là khi ối vỡ nhiễm khuẩn xuất hiện nhanh gây nên tình trạngnặng nề cho sản phụ Thường do các vi khuẩn như: tụ cầu, trực khuẩn,Ecoli… thậm chí có thể gặp vi khuẩn yếm khí Clostridium perfingens gâynên Do vậy trong thai chết lưu khi xử trí phải luôn chú ý không làm ối vỡsớm Sự nhiễm khuẩn còn do can thiệp thủ thuật không tôn trọng nguyên tắc

vô khuẩn, làm sót rau sót màng, cuối cùng là do dùng kháng sinh không đúngcách Ngoài ra còn do yếu tố môi trường, thói quen vệ sinh của bệnh nhânkhông sạch sẽ

c) Vỡ tử cung

Xử trí thai chết lưu thai to trên 22 tuần, ngôi thai bất thường, mẹ có vết

mổ ở tử cung hoặc do can thiệp thủ thuật không đủ điều kiện, do dùng thuốckhông đúng quy định và bệnh nhân không được theo dõi sát có thể vỡ tử cunggây hậu quả nặng nề

d) Tử vong

Bệnh nhân có thể chết do mất máu hoặc do rối loạn đông máu khôngđược xử trí kịp thời hoặc do nhiễm khuẩn nặng [1],[2],[8],[14],[34]

1.7.3 Xử trí thai chết lưu trong tử cung.

a) Bắt buộc phải điều chỉnh rối loạn đông máu (nếu có):

* Các xét nghiệm bắt buộc phải làm đối với bất kể thai phụ TCL nào:

- Phân tích công thức máu toàn phần: số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểucầu…

- Các xét nghiệm đông máu cơ bản: Fibrinogen, Prothrombin, thời gianhoạt hóa Prothrobin, nhóm máu ABO, Rh

- Các xét nghiệm sinh hóa: ure, creatinin, glucose, acid uric, LDH,…

* Nếu Fibrinogen, Prothrombin, tiểu cầu bị giảm thấp, phải cung cấp chothai phụ bằng Fibrinogen, sản phẩm có Fibrin, máu tươi cùng nhóm, khối tiểu cầuhoặc yếu tố đông máu, trước khi can thiệp lấy thai ra Các thuốc có thể sử dụng:

- Fibrinogen truyền tĩnh mạch

- Máu tươi cùng nhóm

- Huyết tương tươi đông lạnh

- Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết như (Acid amino caproic EAC,Transamine…) [1],[2],[3]

b) Các phương pháp xử trí sản khoa TCL trong tử cung ở 3 tháng cuối.

Nguyên tắc nên cho thai ra càng sớm càng tốt để hạn chế biến chứngnhưng cũng không nên quá gấp rút vì có thể gây tai biến do thuốc vì phần lớnthai chết trong tử cung có xuất hiện chuyển dạ tự nhiên

- Cách dùng: Thai phụ được uống Estrogen (progynova 2mg x 5viên/24giờ) x 3 ngày Từ ngày thứ 4 truyền Oxytocin tĩnh mạch x 3 ngày liêntiếp (liều tối đa 30 UI/24 giờ, tốc độ truyền: đầu tiên 8 giọt/phút hay 1ml/giờ,tăng gấp đôi nồng độ Oxytocin sau mỗi 20 phút để đạt 3 cơn cotử cungtrong10 phút) Nếu không có kết quả thì dừng, 7 ngày sau lại tiếp tục truyềnđợt 2 (tính từ lần truyền đầu tiên) Các cơn co tử cung phát động dưới tácdụng của Oxytocin chậm hơn nhưng có khả năng kiểm soát tốt hơn là các cơn

co phát động bởi Prostaglandin [12],[17],[42]

* Phương pháp truyền oxytocin đơn thuần.

Phương pháp này được áp dụng từ những năm 40 Đây là phương phápđược áp dụng phổ biến ở viện BVBMTSS trong những năm 90, truyềnOxytocin mà không có sự chuẩn bị trước

Cách thực hiện:

Pha 10 UI Oxytocin vào 500ml dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạchnhỏ giọt, liều tối đa 30 UI/24 giờ Tốc độ truyền: đầu tiên 8 giọt/phút hay1ml/giờ, tăng gấp đôi nồng độ sau mỗi 20 phút để đạt 3 cơn co tử cung trong

10 phút Mỗi đợt dùng 3 ngày liên tiếp, cách nhau 1 tuần cho tới khi thai ra.Oxytocin nguồn gốc tổng hợp vào trong cơ thể hoạt động như hormon tựnhiên, dễ bị phá hủy bởi enzym peptidase, thời gian tác dụng ngắn, thuốc thảitrừ nhanh qua nước tiểu Ưu điểm của phương pháp này không phải dùngestrogen trước truyền Oxytocin nên rút ngắn được thời gian nằm viện vàtương đối an toàn được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới

Một tác dụng không mong muốn của Oxytocin hay xẩy ra là gây cơn cocường tính, tăng trương lực cơ bản của tử cung dẫn đến vỡ tử cung, đờ tửcung sau đẻ Nguyên tắc cơ bản khi bắt đầu dùng thường phải dùng liều thấp(tốc độ ban đầu 8 giọt/phút) sau đó tăng dần đến khi đủ liều gây cơn co tửcung hữu hiệu có thể tống thai ra Trong các nghiên cứu khác nhau tỷ lệ thànhcông của phương pháp này đạt 80 - 90%, tỷ lệ sót rau, sót thai cần phải nạo27% Thời gian sẩy thai dao động từ 8 -13 giờ Đây là phương pháp được sửdụng phổ thông và tỏ ra tương đối an toàn do kiểm soát được nồng độ củathuốc và theo dõi được cơn co tử cung Chính vì vậy, thai phụ có vết mổ cũhoặc thai có trọng lượng to 100% được gây chuyển dạ bằng Oxytocin [6],[10],[17],[40],[47]

* Sử dụng Prostaglandin

Prostaglandin tự nhiên gây kích thích cơ tử cung, cơ trơn và làm mềm cổ

tử cung Các nhóm Prostaglandin được sử dụng là Prostaglandin E1Misoprostol (Cytotec, Alsoben) và Prostaglandin E2 Dinoprostone(cerviprime) dưới dạng viên, kem, gel đặt trong âm đạo, trong cổ tử cung,ngoài màng ối, dùng tĩnh mạch hay tiêm bắp…

Vai trò sinh lí của Prostaglandin:

- Làm chín muồi cổ tử cung: Prostaglandin E2 có vai trò quan trọngtrong việc làm chín muồi cổ tử cung Theo Szalay và cộng sự năm 1989 saukhi làm tăng PG E2 ở cổ tử cung làm men collagenase tăng hoạt tính làm tan

rã collagen Ngoài ra Prostaglandin phối hợp Proteoglycan làm thay đổi tínhgiữ nước của mô và sự tan rã các collagen tại cổ tử cung dẫn đến cổ tử cung

Chống chỉ định sử dụng Misoprostol trong các trường hợp sau:

- Thai chết lưu kết hợp với rau tiền đạo

- Thai phụ có sẹo mổ cũ ở tử cung do bất kỳ nguyên nhân gì

- Bất tương xứng thai nhi và khung chậu hoặc ngôi thai bất thường

- Những thai phụ dị ứng với Prostaglandin, rối loạn chức năng gan thận.Bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện áp dụng phác đồ (1999):

Cách dùng thuốc gây đẻ TCL bằng Misoprostol (Cytotec) tính viên, 1viên Cytotec 200 µg Phác đồ viện PSTW xử lý TCL bằng Cytotec tổng liềukhông quá 800 µg Tùy theo tuổi thai mà chọn một trong các cách sử dụng sau:Cách 1: 1 viên đặt vào túi cùng sau âm đạo, cách 6h đặt 1 lần

Cách 2: ½ viên cytotec đặt vào túi cùng sau âm đạo, cách 6h đặt 1 lần.Cách 3: 1 viên đặt vào túi cùng âm đạo, cách 6h uống 1 viên.

Cách 4: ¼ viên đặt túi cùng sau âm đạo, cứ 6h 1 lần

Lưu ý trong quá trình dùng thuốc phải theo dõi sát cơn co tử cung vàdiễn biến của chuyển dạ để quyết định các liều tiếp theo [50],[52],[53]

* Mổ lấy thai:

Đặt ra trong những trường hợp hãn hữu không thể lấy thai ra bằng đườngdưới như:

- Các trường hợp gây CD thất bại

- Các trường hợp có chỉ định mổ tuyệt đối như:

+ Mổ đẻ cũ ≥ 3 lần

+Mổ bảo tồn tử cung vỡ

+Mổ bóc nhân xơ ở tử cung, sẹo mổ của phẫu thuật Strassman

+ Rau tiền đạo trung tâm, rau bám thấp chảy máu nhiều…

+ Rau bong non

Các trường hợp này cần được hội chẩn chặt chẽ vì bệnh diễn biến phứctạp Tuy nhiên cũng có chỉ định tùy theo từng trường hợp cụ thể không nhấtthiết phải phẫu thuật [22],[45],[55]

* Phương pháp phối hợp

- Thủ thuật chọc óc, kẹp sọ, đại kéo thai, cắt thai Điều kiện làm thủ thuậtkhi cổ tử cung mở ≥ 7cm Tuy vậy với thai chết lưu đầu thai nhi bình chỉnhkhông tốt, ối quả lê không có tác dụng tỳ vào cổ tử cung nên cổ tử cung tiến triểnchậm Trên thực tế người ta có thể tiến hành thủ thuật khi cổ tử cung mở ít hơn

- Giảm cơn co tử cung: Trường hợp kích thích chuyển dạ nếu bị cơn cocường tính thì giảm cơn co bằng thuốc: spasfon, papaverin…

- Bóc rau: Do rau bám chặt, do chảy máu hoặc nghi ngờ tử cung khôngtoàn vẹn…

- Kiểm soát tử cung sau đẻ là thao tác bắt buộc ngoài mục đích lấy hếtrau vụn, máu cục tránh nguy cơ nhiễm trùng, kiểm soát tử cung còn nhằmkiểm soát sự toàn vẹn của tử cung [6],[10]

1.7.4 Xử trí biến chứng

1 Điều trị rối loạn đông máu

- Theo Lê Thiện Thái: rối loạn đông máu trong thai chết lưu trong tửcung có biến chứng chảy máu trước hết phải truyền máu tươi, Fibrinogen,EAC, sau đó giải quyết cho thai ra càng nhanh càng tốt, tiếp theo là kiểm soát

tử cung và dùng thuốc co tử cung Những trường hợp sinh sợi huyết < 3g/lphải được theo dõi cẩn thận [2],[12],[22]

- Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng đã có phác đồ trong thai chếttrong tử cung có lượng sinh sợi huyết thay đổi:

+ Nếu Fibrinogen > 2g/l theo phác đồ xử trí thai chết lưu trong tử cung.+ Nếu Fibrinogen < 2g/l:

Dự trù máu tươi cùng nhóm.

Fibrinogen

Transamin 500mg x 2 ống/ ngày x 3 ngày.

Sau khi chuẩn bị bệnh nhân tốt điều trị theo phác đồ thai chết trong tử cung [46]

2 Điều trị nhiễm khuẩn

Cũng như nguyên tắc điều trị nhiễm khuẩn trong sản khoa khác:

- Nếu có điều kiện nên lấy sản dịch làm kháng sinh đồ để chọn khángsinh đặc hiệu Trong lúc chờ đợi kết quả xét nghiệm điều trị kháng sinh toànthân nên phối hợp 2 kháng sinh thuộc 2 họ khác nhau có tác dụng hiệp đồng

- Thuốc co hồi tử cung: Oxytocin, Ergotamin, Duratocin, Prostaglandin(nếu thai đã sẩy hoặc ngay sau đẻ)

- Nếu nhiễm khuẩn nặng phải cắt tử cung.

3 Điều trị vỡ tử cung

Mổ cấp cứu ngay xử trí tùy theo tổn thương và nhu cầu sinh đẻ của bệnhnhân, trình độ phẫu thuật viên, cơ sở điều trị, máu, hồi sức… mà quyết địnhgiữ hoặc cắt tử cung

4 Điều trị chảy máu sau đẻ và trong mổ TCL

* Điều trị RLĐM (nếu có)

* Điều trị nội khoa

- Loại trừ các nguyên nhân chảy máu do bệnh máu mãn tính, các chấnthương đường sinh dục sau đẻ (vỡ tử cung, rách cổ tử cung, cùng đồ, từngsinh môn), sót rau sau đẻ làm sạch tử cung: bằng tay hoặc bằng dụng cụ

- Khi xác định chính xác nguyên nhân chảy máu do giảm sinh sợi huyết:truyền máu tươi, fibrinogen, transamin, …(xử lý theo phác đồ điều trịRLĐM)

- Dùng thuốc co tử cung tích cực để cầm máu như: Ergometrin,Oxytocin, Duratocin, Prostaglandin

- Kháng sinh cao phối hợp giữa các nhóm kháng sinh có tác dụng hiệpđồng: beta-lactam, imidazone, quinonon,…

- Theo dõi chặt chẽ tại cơ sở có khả năng phẫu thuật

- Điều trị nội khoa không kết quả phải mổ cắt tử cung bán phần hoặc thắtđộng mạch hạ vị

* Điều trị ngoại khoa:

+ Điều trị nội khoa không thành công

+ Nâng cao thể trạng: bù dịch, máu, albumin, điện giải,… [32],[33].

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh án được chẩn đoán thai chết lưu trong tử cung có tuổithai từ tuần thứ 28 trở lên vào điều trị và đẻ tại BVPSTW từ 01/01/2013 đến31/12/ 2014

Tiêu chuẩn xác định thai chết lưu trong tử cung:

- Có siêu âm khẳng định là thai chết

- Tuổi thai được tính theo ngày đầu kỳ kinh cuối cùng (với vòng kinhđều) hoặc theo dự kiến sinh theo siêu âm ở lần siêu âm đầu tiên

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai chết lưu có tuổi thai < 27 tuần

- Thai chết trong chuyển dạ

- TCL trong tử cung đã đẻ ở nơi khác chuyển đến

- Bệnh nhân có hồ sơ bệnh án ghi chép không đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu - mô tả dựa vào hồ sơ bệnh án của bệnh nhân thỏamãn các tiêu chuẩn trên

2.2.2 Cỡ mẫu

Mẫu thuận tiện không xác suất tất cả các bệnh nhân thai chết lưu trong tửcung có tuổi thai từ 28 tuần trở lên và điều trị và đẻ tại BVPSTW tính từ ngày01/01/2013 đến 31/12/2014

2.3 Tiến hành nghiên cứu

2.3.1 Thu thập thông tin

- Các thông tin từ hồ sơ bệnh án ghi chép vào mẫu bệnh nghiên cứu,

- Các thông tin được lấy trực tiếp từ kết quả trong hồ sơ tại phòng kếhoạch tổng hợp của BVPSTW tính từ ngày 01/01/2013 đến 31/12/2014

2.3.2 Các biến số nghiên cứu

Tập hợp tất cả các bệnh án đủ điều kiện nghiên cứu được thu thấp số liệu.Các vấn đề nghiên cứu

1 Tuổi mẹ được chia thành 5 nhóm tuổi như sau: < 20 tuổi, 20 - 24 tuổi,25-29 tuổi, 30-34 tuổi, ≥ 35 tuổi

2 Tiền sử sản khoa: đẻ thường, đẻ mổ, tiền sử sẩy thai, tiền sử đẻ non,tiền sử thai chết lưu

3 Tiền sử bản thân: Các bệnh có sẵn từ trước lúc mang thai (bệnh hệtuần hoàn, hệ hô hấp mạn tính, hệ nội tiết…); Các bệnh xuất hiện trong quátrình mang thai: (tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, tăng huyết áp…)

4 Tuổi thai chết lưu: 28-34 tuần, 35-37 tuần, 38-41tuần, >41tuần

5 Cách phát hiện TCL: Thai không máy/ tử cung nhỏ đi, khám thai định

kỳ, đau bụng, ra máu âm đạo, đang nằm viện điều trị

6 Siêu âm: Chẩn đoán xác định tim thai có hay không, ngôi thai, ướclượng trọng lượng của thai, tình trạng rau thai, nước ối Nước ối đánh giá quachỉ số AFI (Amniotic fluid index):

AFI >24cm : Đa ối 12cm < AFI<24cm : Dư ối

6cm < AFI<12cm : Bình thường

4cm < AFI<6cm : Thiểu ối

AFI < 4cm : Cạn ối [37]

7 Các bất thường và bệnh lý của thai bao gồm biết trước qua chẩn đoántrước sinh và quan sát thấy sau đẻ.

8 Xét nghiệm: Sinh lợi huyết, <1g/l, 1-2g/l, 2-4g/l, > 4g/l

9 Cách gây chuyển dạ thai phụ thai chết lưu: Misoprostol, Oxytocin,phối hợp Misoprostol với Oxytocin

10 Cách thức đẻ thai chết lưu: đẻ thường, đẻ mổ, đẻ can thiệp

11 Các chỉ định mổ lấy thai chết lưu: Con quá to, ngôi thai bất thường,thai phụ có vết mổ tử cung cũ > 2 lần, gây CD thất bại, rau bong non, sảngiật…

12 Các biến chứng: RLĐM chảy máu (phải truyền máu), nhiễm trùng,cắt tử cung bán phần,…

13 Thời gian thai ra cho từng phương pháp gây chuyển dạ tính bằng giờ

14 Liều thuốc Misoprostol 200µg đã dùng tính đơn vị là µg, liềuOxytocin 5UI/ống đã dùng tính theo đơn vị quốc tế (UI)

2.3.3 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu

- Thai chết lưu trong tử cung (quý 3 thai kỳ) là tất cả các trường hợp thai bịchết ở tuổi thai > 28 tuần và lưu lại trong tử cung xác định bằng lâm sàng và cậnlâm sàng và được chẩn đoán xác định khi không thấy tim thai trên siêu âm Loạitrừ các trường hợp thai chết trong CD tức là khi bắt đầu vào cuộc CD tim thaivẫn có nhưng trong quá trình theo dõi diễn biến CD bị mất tim thai

- Tỷ lệ TCL trong nghiên cứu này là tỷ lệ TCL so với tổng số trường hợp đẻ

- Chuyển dạ tự nhiên là không hề can thiệp gì tới thai phụ TCL cho đếnkhi chuyển dạ vào giai đoạn 2 có thể dùng thêm thuốc tăng co tử cung nhưtruyền Oxytocin pha dung dịch Gluose 5% truyền nhỏ giọt để đạt được cơn co

tử cung cần thiết để rút ngắn thời gian chuyển dạ

- Gây CD đối với các trường hợp cổ tử cung chưa thuận lợi (Bishop<5điểm)

- Đánh giá thành công đối với gây chuyển dạ bằng Misoprostol khôngquá 800 µg, với Oxytocin không quá 3 đợt truyền (Bishop > 5 điểm).

- Mổ lấy thai: Ở những trường hợp thai chết lưu mẹ có bệnh lý nặngkhông thể chờ đợi đẻ tự nhiên (sản giật, hội chứng Hellp, rau bong non, rautiền đạo, ) hoặc những trường hợp không thể gây chuyển dạ được như mẹ bịbệnh lý tim mạch, ĐTĐTK nặng, hôn mê, thiểu năng trí tuệ, ngôi thai bấtthường…gây CD thất bại

- Cắt tử cung bán phần cấp cứu được làm khi đã sử dụng hết các biệnpháp cầm máu hóa học (sử dụng thuốc co dạ tử cung: Oxytocin, Ergometrin,Duratocin, Prostaglandin, Canciclorua, Transamin…) và các biện pháp cầmmáu cơ học (thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, kích thích tử cung

…) mà không có hiệu quả

- Đẻ can thiệp đối với các thai nhỏ lấy thai chết lưu ra đường âm đạo:chọc óc, kẹp sọ,…

- Biến chứng nhiễm trùng khi sản phụ có sốt, BC >10.000/ml

CRP tăng (>10mg/l), cấy máu dương tính

- Biến chứng chảy máu là lượng máu mất >500ml hoặc phải truyền máu

- Sinh sợi huyết được gọi là giảm khi kết quả xét nghiệm <2g/l

- Biến chứng RLĐM khi thai phụ phải truyền máu và có kèm theo chảymáu trên lâm sàng và hoặc có bất thường ở chỉ số xét nghiệm đông cầm máu(SSH <2 g/l)

- Thời gian TCL lưu trong tử cung là khoảng thời gian tính từ lúc thai bịchết cho đến lúc thai ra khỏi tử cung Nhưng rất khó xác định, có thể ở một sốthai phụ phát hiện không thấy thai cử động nhưng đó chỉ là triệu chứng chủquan không chính xác

T-2.3.5 Đạo đức nghiên cứu

Luận văn nghiên cứu được thông qua hội đồng chấm đề cương của bộmôn phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội và hội đồng Y đức của Bệnh viện Phụsản Trung ương Đây là một nghiên cứu hồi cứu chỉ thu thập các thông tin sẵn

có trên hồ sơ bệnh án, trên sổ sách không ảnh hưởng trực tiếp đến người bệnh

và đến khía cạnh đạo đức nghiên cứu Nghiên cứu chỉ nhằm bảo vệ và nângcao sức khỏe cho cộng đồng, không nhằm mục đích nào khác

Chương 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 1/1/2013 đến 31/12/2014 tôi chọn được361trường hợpthai chết lưu có tuổi thai từ 28 tuần trở lên thỏa mãn những tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

3.1.2 Phân bố nhóm tuổi của thai phụ TCL

Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi của thai phụ TCL

Nhận xét:

- Thai phụ tuổi thấp nhất là: 17 tuổi, tuổi cao nhất là 43

- Nhóm thai phụ <20 tuổi có 33 sản phụ chiếm tỷ lệ thấp nhất 3,6%,nhóm thai phụ > 35 tuổi có 44 sản phụ chiếm tỷ lệ 12,2%, nhóm tuổi thai phụ

từ 25 - 29 tuổi có 134 sản phụ chiếm tỷ lệ cao nhất 37,1%

- Tuổi trung bình của các sản phụ 27,6 ± 2,4

3.2 Một số nguyên nhân và các yếu tố liên quan đến TCL

3.2.1 Phía thai phụ TCL

3.2.1.1 Tiền sử sản khoa của thai phụ TCL

Biểu đồ 3.2 Số lần thai phụ bị TCL Nhận xét:

- Số thai phụ không có tiền sử bị TCL: 90,3%

- Số thai phụ có tiền sử bị TCL 9,7% trong đó:

+) Thai phụ bị TCL ở tuổi thai < 3 tháng 1 lần là 4,2%, 2 lần là 2,2% +) Ở tuổi thai > 3 tháng 1 lần là 3,3%

Biểu đồ 3.3 Số lần bị sẩy, đẻ non ở thai phụ TCL Nhận xét:

- Số thai phụ không có tiền sử sẩy, đẻ non 72%

- Số thai phụ có tiền sử sẩy thai ở tuổi thai < 3 tháng: 1 lần sẩy thai là16,1%, ≥ 2 lần sẩy thai là 7,5%

- Số thai phụ có tiền sử sẩy thai > 3 tháng: 1 lần sẩy thai là 0,3%, ≥ 2 lầnsẩy thai là 0,3%

- Số thai phụ có tiền sử đẻ non 3,9%

Biểu đồ 3.4 Tiền sử sinh đẻ ở thai phụ TCL Nhận xét:

Trong số 361 TCL có:

+) 51,5% TCL là con so

+) 48,5% TCL là con rạ (trong đó số tiền sử đẻ thường là 33%, tiền sử đẻ

mổ 1 lần là 13,9%, tiền sử đẻ mổ 2 lần là 1,7%)

3.2.1.2 Tiền sử bệnh lý ở thai phụ TCL

Biểu đồ 3.5 Bệnh lý ở thai phụ TCL Nhận xét:

- Thai phụ TCL có bệnh lý chiếm tỷ lệ 24,1% bao gồm các bệnh lý có

sẵn từ trước khi mang thai 13,1% và các bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ 11%

- Các bệnh có sẵn: Bệnh nội khoa (bệnh tim mạch, bệnh hệ hô hấp, bệnhLupus, XHGTC, thiếu máu…) chiếm 8,6% và các bệnh lý khác chiếm 4,5%

- Các bệnh lý xuất hiện trong thai kỳ bao gồm có: Thai phụ bị tiền sảngiật (tiền sản giật nhẹ, tiền sản giật nặng) 6,4%, thai phụ bị sản giật 0,8%, thaiphụ bị ĐTĐ thai kỳ 3,3%, thai phụ bị hội chứng Hellp 0,6%

Bảng 3.2 Bệnh lý của thai phụ TCl ở các lần sinh.

bại não, tàn tật 3 1,6 3 2,5 0 0,0 0 0,0 6 1,7Mắc bệnh khác 1 0,5 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,3