Cấu tạo của cơ quan tạo men: Gồm 4 thành phần riêng biệt, phân biệt nhau về các mặt hình thái học, tế bào học và chức năng: biểu mô men lớp ngoài, lưới tế bào hình sao, lớp tếbào trung g
Trang 1-*** -NGUYỄN THỊ NGỌC
NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
X QUANG VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA CÁC U
DO RĂNG THƯỜNG GẶP
Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS LÊ VĂN SƠN
HÀ NỘI - 2017
Trang 2Để hoàn thành được luận văn tốt nghiệp này tôi xin được bày tỏ lòng biết
ơn sâu sắc tới:
Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, phòng Quản lý sau đại họcTrường Đại học Y Hà Nội, các thầy cô, anh chị cán bộ Bộ môn Giải phẫubệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã dạy bảo, giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuậnlợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú và hoàn thành luận văn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Lê Văn Sơn và ThS Trần
Đức Hưởng, những người thầy trực tiếp hướng dẫn, đã dành nhiều tâm sức, tận
tình chỉ bảo, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình làm luận văn
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng tập thể KhoaGiải phẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Ban lãnh đạo cùng tập thểkhoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện K, Ban lãnh đạo cùng tập thể khoa Giảiphẫu bệnh - Bệnh viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập,nghiên cứu
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân - những người Thầy đã cung cấp chotôi những kiến thức từ chính những bất hạnh về bệnh tật của họ
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể bạn bè, các anh chị emhọc viên nội trú, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong quá trình họctập và cũng như quá trình làm khóa luận này
Cuối cùng, con vô cùng biết ơn công sinh thành nuôi dưỡng của bố mẹ,cảm ơn bố mẹ luôn luôn ủng hộ và bên con trong suốt sự nghiệp học tập củacon Cảm ơn chồng, người luôn cùng tôi sát cánh, cổ vũ, động viên tôi học tập Cảm ơn người bạn đặc biệt đã luôn bên tôi, chia sẻ, động viên và giúp đỡtôi rất nhiều trong học tập cũng như trong cuộc sống
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2017
Nguyễn Thị Ngọc
Trang 3Tôi là Nguyễn Thị Ngọc, học viên bác sĩ nội trú khóa 40 Trường Đại học
Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện, dưới sự hướngdẫn của Thầy Lê Văn Sơn và Thầy Trần Đức Hưởng
2. Công trình nghiên cứu này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứunào khác đã được công bố ở Việt Nam
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, ngày 6 tháng 9 năm 2017
Người viết cam đoan ký và ghi rõ họ tên
Nguyễn Thị Ngọc
Trang 8ĐẶT VẤN ĐỀ
U do răng (Odontogenic Tumour – OT) là những tổn thương phát sinh
từ thành phần biểu mô, ngoại trung mô hoặc trung mô của cơ quan hình thànhrăng hoặc phần còn sót lại của chúng U do răng có thể chỉ là sự tăng sinh quámức, không có tính tự động và trưởng thành tại vị trí bình thường(hamatomatous proliferation) nhưng cũng có thể là những u lành tính hoặc u áctính với tiềm năng xâm lấn và di căn khác nhau [1],[2],[3],[4],[5],[6] Các tổnthương này chủ yếu nằm ở trong xương hàm – thể trung tâm/ trong xương,nhưng cũng có khi tìm thấy ở phần mềm như lợi, niêm mạc miệng, gọi là thểngoại vi/ ngoài xương
U do răng tương đối hiếm gặp, chiếm 2- 3% các u vùng miệng vàxương hàm [7] U do răng bao gồm nhiều loại tổn thương, cả lành tính và áctính, trong đó hơn 90% là lành tính [2],[3],[8],[9] Triệu chứng lâm sàng củachúng khá giống nhau và không đặc trưng: với các u lành phát triển chậm,giai đoạn đầu, khi u nhỏ, rất ít hoặc hầu như không gây ra bất cứ khó chịu nàocho bệnh nhân (BN) Do vậy, người bệnh thường tình cờ được phát hiện saukhi chụp phim X quang Ở giai đoạn sau, khi khối u đã phát triển to nó thườnggây các triệu chứng rõ rêt như đau, dị cảm, xô lệch, lung lay răng, gây sưngphồng, biến dạng mặt, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ Ngược lại, cáctổn thương ác tính thì đau thường là triệu chứng đầu tiên, tuy nhiên chúngcũng thường bị bỏ qua do BN nhầm lẫn với các bệnh trong miệng hay gặpkhác cũng gây đau như biến chứng mọc răng 8, loét apthus,…Vì vậy, BNthường đến khám ở giai đoạn muộn [2]
X quang là chỉ định của tất cả các tổn thương có nghi ngờ là u do răng.Việc phân tích kỹ lưỡng các đặc điểm hình ảnh trên phim X quang có thể gợi
Trang 9ý cho việc xác định bản chất khối u, tính chất lành ác và định hướng điều trị.Tuy vậy, các dấu hiệu về lâm sàng, X quang chỉ có tính chất định hướng, việcchẩn đoán xác định vẫn phải dựa vào chẩn đoán mô bệnh học.
Ở Việt Nam các nghiên cứu về u do răng chưa nhiều và gần như chưa
có công trình nghiên cứu nào về đặc điểm mô bệnh học của chúng Vì vậy, tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, X quang và mô
bệnh học của các u do răng thường gặp” với 02 mục tiêu:
1, Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học các
u do răng.
2, Tìm mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, X quang và mô bệnh học của các u do răng.
Trang 10Ở thời điểm này, phôi có độ dài đầu – mông (CRL: Crown- Rump Length)khoảng 7- 9 mm Hàm dưới và cung móng đã hình thành, sàn của hốc miệngnguyên thủy đã đóng, các lồi và các củ hình thành lưới đã nhận biết được, cácmào mũi bên và vòm miệng nguyên thủy đã tạo thành Trong pha phát triểnnày của ngoại bì, biểu mô phủ của ống miệng có một lớp tế bào hình khốivuông dẹt.
Trước đó, vào ngày thứ 18 của phôi thai, lớp ngoại bì đã hình thành tấmthần kinh Sau đó, tấm thần kinh lõm xuống phía trung bì ở đường giữa để tạothành máng thần kinh Các tế bào từ hai bên bờ máng tăng sinh, di chuyển sanghai bên và tách rời khỏi rãnh để tạo thành hai dải tế bào gọi là mào thần kinh.Hai bờ máng thần kinh từ từ tiến lại gần nhau và hòa nhập ở đường giữa tạothành ống thần kinh Các tế bào mào thần kinh là những phần hợp thành nhiềumô: thần kinh giao cảm, tế bào sắc tố,…chúng góp phần tạo thành mô liên kếtvùng đầu mặt, trong đó có các mô liên kết của răng Mặc dù có nguồn gốc ngoại
bì, tế bào mào thần kinh thể hiện một số đặc điểm của trung mô và kết hợp vớitrung mô để tạo thành ngoại trung mô (ectodemesenchymal)
Vào tuần thứ 5- 6 của thai kì, khoang miệng nguyên thủy được lót bởingoại bì gồm 2- 3 lớp tế bào hình trụ và tế bào dẹt bề mặt Quá trình hìnhthành răng là sự tụ tập của ngoại trung mô ngay sát dưới biểu mô niêm mạc
Trang 11miệng Sự tụ đặc của ngoại trung mô bắt đầu từ ở vùng trước gần đường giữa,sau đó sẽ lan dần dọc ra sau mỗi nửa bên cung hàm tương lai, trong đó ở sựphát triển ở hàm dưới bao giờ cũng trước hàm trên một chút Khi ngoại trung
mô xuất hiện, nó sẽ cảm ứng biểu mô niêm mạc miệng phát triển dày lên tiếnxuống lớp trung mô bên dưới hình thành nên lá răng (tooth band/ dental lamina)
có hình móng ngựa Mỗi nửa hàm có một lá răng, đầu trước của hai lá răng ở haibên sau này sẽ nối với nhau ở đường giữa [10],[11],[12],[13]
Sự hình thành mầm răng là một quá trình liên tục, căn cứ vào nhữngdiễn biến hình thái, nguời ta chia sự phát triển của mầm răng thành 3 giaiđoạn: nhú, mũ và chuông
1.1.1.1 Giai đoạn nụ (giai đoạn tăng sinh)
Từ biểu mô của lá răng, các tế bào tăng sinh hình thành một đám hìnhcầu, gọi là cơ quan men hình nụ hoặc cơ quan tạo răng hình nụ (dental orenamel organ)
1.1.1.2 Giai đoạn mũ
Các tế bào ngoại trung mô hình thành một nhú đồng thời cơ quan tạomen lõm xuống tạo thành một mũ trên nhú răng Các tế bào xung quanh cơquan tạo men và nhú răng phân chia tạo thành một lớp tế bào ngoại trung mô
tụ đặc, gọi là bao răng hay túi răng Đến giai đoạn này, mầm răng đã bao gồm:
cơ quan tạo men (đã có 4 loại tế bào), nhú răng và bao răng
Cấu tạo của cơ quan tạo men:
Gồm 4 thành phần riêng biệt, phân biệt nhau về các mặt hình thái học,
tế bào học và chức năng: biểu mô men lớp ngoài, lưới tế bào hình sao, lớp tếbào trung gian và biểu mô men lớp trong
Biểu mô men lớp ngoài: nằm ở mặt ngoài của cơ quan men, liên quanmật thiết với mạch máu ngoại trung mô lân cận Các tế bào này thay đổi hìnhthái tùy theo vị trí so với biểu mô men lớp trong Khi biểu mô men lớp trong
Trang 12chưa biệt hóa, chúng có hình khối vuông hoặc lăng trụ Khi đối mặt với biểu
mô men lớp trong, chúng trở nên thấp dẹt và sắp xếp lộn xộn hơn Biểu mômen lớp ngoài và biểu mô men lớp trong liên tiếp với nhau ở vùng gấp của cơquan men Đây là vùng quan trọng có tác dụng cảm ứng, đồng thời là vùngxảy ra phân chia tế bào để hình thành các tiền nguyên bào men mới và cũng lànơi hình thành bao Hertwig có tác dụng cảm ứng hình thành chân răng Biểu
mô men lớp ngoài có vai trò trong kiểm soát sự trao đổi chất giữa cơ quanmen và môi trường bên ngoài
Lớp lưới tế bào hình sao: gồm các tế bào hình sao với nhiều nhánh bàotương dài, nối với nhau bằng thể nối và khe khớp Khoảng gian bào giữachúng được lấp bởi mucopolysaccaride có tính acid và các chất cơ bản áinước, là sản phẩm của tế bào lưới Chúng có vai trò dinh dưỡng cho mầmrăng Một số tác giả cho rằng nó như một tổ chức đệm, có tác dụng chống lạicác lực cơ học bên ngoài, cũng như giữ một khoảng cần thiết cho sự hìnhthành thân răng
Lớp tế bào trung gian: gồm 3 – 4 hàng tế bào dẹt, đa giác, tương đốigần nhau Người ta cho rằng chúng tham gia vào quá trình vôi hóa răng
Biểu mô men lớp trong: gồm 1 hàng tế bào hình trụ thấp, nhân hình bầudục, các bào quan phân tán trong bào tương Chúng biệt hóa thành nguyênbào tạo men Khi các nguyên bào tạo men chưa chế tiết thì được gọi là tiềnnguyên bào tạo men Vai trò: cảm ứng lớp tế bào ngoại vi của nhú răng để tạothành các tiền nguyên bào tạo ngà
1.1.1.3 Giai đoạn chuông (giai đoạn trưởng thành và biệt hóa)
Khác với hai giai đoạn trước, ở giai đoạn này mầm răng không chỉ tiếptục lớn lên về kích thước mà có sự biệt hóa của các tế bào Gồm 2 giai đoạn:giai đoạn sớm trước khi hình thành mô cứng của răng và giai đoạn sau là bắtđầu có sự hình thành lớp ngà đầu tiên Trong giai đoạn này, mầm răng có hai
Trang 13đặc điểm chính là: (1) sự tiếp xúc của biểu mô men lớp trong và tế bào lớpngoài của nhú răng, xác định hình thể tương lai của răng; (2) có sự biệt hóathành nguyên bào men, nguyên bào ngà, cũng như một chuỗi các biệt hóa củacác tế bào khác của mầm răng.
Hình 1.1: Sự di cư của các tế bào mào thần kinh [13]
Hình 1.2: Giai đoạn nụ [13]
Trang 15men khỏi hệ thống mạch máu ở nhú răng và gây biến đổi chuyển hóa của lớpnày Và tiền nguyên bào men biệt hóa thành nguyên bào men, có khả năng chếtiết tạo ra lớp men Lúc này, việc cung cấp các chất dinh dưỡng cần cho sự tạomen đều do hệ thống mạch máu ở sát lớp biểu mô men lớp ngoài đưa đến saukhi đi qua lưới tế bào hình sao và lớp tế bào trung gian.
Các nguyên bào men và nguyên bào ngà tiếp tục chế tiết và tạo thànhcác lớp men và ngà làm cho hai lớp tế bào ngày càng xa nhau Men dày lêntheo hướng từ trong ra ngoài, ngà dày theo hướng từ ngoài vào trong làm chobuồng tủy càng hẹp lại
Khi thân răng hình thành xong thì cơ quan tạo men bắt đầu thoái hóa[11],[13],[14],[15]
Bao Hertwig có 2 lớp tế bào:
Lớp biểu mô trong: không biệt hóa thành nguyên bào men nhưng vẫn
có khả năng cảm ứng tế bào ngoại vi của nhú răng để tạo ngà
Lớp biểu mô ngoài: không ảnh hưởng gì đến mô liên kết bên xung quanh.Sau khi lớp ngà chân răng hình thành thì bao Hertwig thoái hóa Baonày sẽ mất đi từng phần và để lại những di tích là những đám biểu mô nhỏ ở
tổ chức quanh chóp răng, gọi là những đám biểu mô Malassez Những đámbiểu mô còn sót lại khi gặp điều kiện thích hợp có thể phát triển thành cácnang hoặc u [11],[13],[14],[15]
Trang 16Hình 1.5: Các giai đoạn hình thành răng [11]
(A : giai đoạn nụ, B: giai đoạn mũ, C: giai đoạn chuông, D và E: hình thành ngà và men răng, F: thân răng hình thành, G: hình thành chân răng, H: hình
F
Trang 17xương) U có thể tự thoái hóa Các đặc điểm lâm sàng như tuổi, giới và vị trí
có thể vô cùng giá trị trong việc chẩn đoán phân biệt các u do răng [16]
Dịch tễ
Trong các bệnh lý vùng hàm mặt, u do răng tương đối hiếm gặp, chỉchiếm 2 - 3% các tổn thương ở miệng và xương hàm [7] Theo số liệu nghiêncứu của một số tác giả trên thế giới, thấy rằng có sự khác biệt rõ rệt về tỉ lệmắc u do răng Kết quả nghiên cứu ở Trung Quốc, Hồng Kông, Nigeria,Zimbabwe, Đức, Nhật, Canada, Nam Phi, Mĩ cho thấy hay gặp nhất là unguyên bào men típ đặc (58,6%), ở Hồng Kông là 59,4%, Nhật là 57% và ởZimbabwe và Nigeria lần lượt là 79,1 % và 58,5% Tương phản với tỉ lệ gặp ở
Mĩ và Canada, u răng lại là u hay gặp nhất (73,8% và 56,4%), trong khi đó unguyên bào men típ đặc chỉ chiếm 12,2% và 14,8% Khác biệt này có thể là
do ở một số nước đang phát triển thường không gửi giải phẫu bệnh để chẩnđoán u răng [1] Ngoài ra, có một số nghiên cứu lại thấy rằng u dạng nangsừng hóa hay gặp nhất [3],[4] Các u do răng có xu hướng lành tính nhiều hơn
ác tính [1],[3],[17] Theo báo cáo của Taylor, Adalberto Mosqueda thấy trongtất cả các mẫu sinh thiết được gửi đến, OT chỉ chiếm 0,8 – 3,7% và trong số
đó hơn 95% là lành tính, trong đó u răng, u nguyên bào men và u nhầy là haygặp hơn cả [2]
1.2.2 Chẩn đoán u do răng
1.2.2.1 Chẩn đoán lâm sàng và X quang
Đặc điểm lâm sàng:
OT bao gồm nhiều loại khác nhau, cả lành tính và ác tính Phần lớn các
OT ở trong xương hàm (thể trung tâm/ thể trong xương) OT thể ngoại vi/ ngoàixương khi u nằm ở lợi, phần mô mềm phủ huyệt ổ răng Đặc điểm lâm sàng củahầu hết các OT không đặc trưng, có thể gặp các triệu chứng sau:
Trang 18• Đau: Hầu hết các OT lành tính, phát triển chậm thường không hoặc rất ít đau.Ngược lại, đối với u ác tính, đau lại là dấu hiệu xuất hiện đầu tiên
• Phồng xương: Là triệu chứng thường gặp nhất Nếu u phát triển to, gây tiêuxương nhưng chưa phá vỡ vỏ xương, có thể gặp “dấu hiệu bóng nhựa”
• Răng liên quan đến u: có thể lung lay, di chuyển hoặc mọc bất thường, xương
ổ răng chậm lành sau khi nhổ răng
• Các dấu hiệu khác: ít gặp, như dò hay loét niêm mạc, gãy xương hàm tựphát Nếu u không tiến triển thành ác tính và không bị nhiễm trùng thì BNkhông có hạch và không bị mất cảm giác
Hình ảnh X quang:
Bản chất của mỗi loại OT khác nhau nên hình ảnh biểu hiện trên phim
X quang cũng thay đổi Các OT có thành phần mô cứng dễ phân biệt với cáctổn thương dạng nang hơn các OT không có thành phần mô cứng U răng làtổn thương cản quang được bao quang bởi viền thấu quang U dạng u tuyến,
u biểu mô canxi hóa là tổn thương thấu quang, xen lẫn những ổ cản quang Những OT không có thành phần cản quang khó phân biệt với các nang xươnghàm, gây khó khăn cho các nhà chẩn đoán hình ảnh [9] X quang rất có giá trịtrong chẩn đoán, việc phân tích cẩn thận hình ảnh tổn thương trên phim Xquang sẽ cung cấp những thông tin hữu ích, định hướng chẩn đoán [18]
• Độ cản quang của tổn thương: những tổn thương cản quang (mờ trên phim)
do những thành phần của răng, xi măng hay u tạo xương Thường gặp hơn lànhững tổn thương không cản quang do tiêu xương hay nang Hỗn hợp cảnquang và thấu quang: hiếm gặp, và nếu gặp thì là dấu hiệu đặc hiệu hơn của u
do răng
• Có thể có hình một buồng hay nhiều buồng
• Bờ của tổn thương: tổn thương có ranh giới không rõ hoặc rõ với đường viền
xơ dày hoặc mảnh
Trang 19• Liên quan đến răng: có thể nhìn thấy hình ảnh răng ngầm, mầm răng hoặc tiêuchân răng.
• Liên quan của u với ống răng dưới và xoang hàm
Trên phim CT- scanner ta có thể đánh giá được u chính xác hơn theo 3chiều trong không gian về kích thước, sự xâm lấn và sự liên quan với các môlân cận
1.2.2.2 Chẩn đoán mô bệnh học
Là kết quả cuối cùng, là tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán các u do răng
1.2.3 Điều trị và tiên lượng
Hướng điều trị chung của các OT lành tính là phẫu thuật cắt bỏ triệt để
và theo dõi vì một số u có khả năng tái phát nếu không lấy hết tổn thương.Vớicác BN được chẩn đoán MBH là u nguyên bào men đơn nang thì cần đánh giá
sự xâm nhập vách Nếu xâm nhập vách là tối thiểu, yêu cầu theo dõi, nếu uxâm nhập vách nhiều, điều trị thêm được cân nhắc và theo dõi là điều chắcchắn U dạng nang sừng hóa có tiềm năng xâm lấn nên cũng cần theo dõi.Chưa có một báo cáo nào ghi nhận sự tái phát của u răng
Việc theo dõi sau phẫu thuật được khuyến cáo cho tất cả các BN
1.2.4 Đặc điểm X quang của từng loại u do răng
Hình ảnh trên X quang của các u do răng phụ thuộc vào bản chất, vị trí
và giai đoạn của chung
U nguyên bào men
Hình ảnh tổn thương u nguyên bào men (NBM) trên phim X quangthường là hình ảnh thấu quang có thể một buồng hoặc nhiều buồng dạng
“bong bóng xà phòng” hoặc “tổ ong”, đường viền xung quanh tương đối rõ
Trang 20nhưng không đều Chân răng liên quan thường bị tiêu Thường thấy răng chưamọc, nếu kèm thêm hình ảnh thấu quang đơn buồng sẽ rất dễ nhầm với nangthân răng Ueno và cộng sự nhận thấy răng trong 97 trường hợp u nguyên bàomen thì 47% có hình ảnh một buồng, 37% là nhiều buồng, 16% có dạng
Trang 21Hình 1.7: U răng phứ hợp phía trên răng 37 [1]
U răng đa hợp:
Khối cản quang có nhiều tổ chức giống như răng và rất nhiều răng dị dạng, kèm với 1 hoặc nhiều răng vĩnh viên ngầm hoặc răng thừa ngầm Bao quanh là viền xơ thấu quang rõ [19],[20],[21],[22],[24]
Hình 1.8 U răng đa hợp [25]
U dạng nang sừng hóa
Tổn thương thấu quang với đường viền cản quang rõ Những tổnthương lớn, đặc biệt ở phía sau của thân XHD và cành lên, có thể thấy hìnhảnh nhiều ổ [22],[26]
Trang 22Hình 1.9 Hình ảnh thấu quang của u nang sừng hóa vùng cằm, cành
ngang, cành lên xương hàm dưới bên phải [27]
U nguyên bào xi -măng
Hình ảnh X quang thường là một khối cản quang tương đối đồng nhất,hình tròn, liền với một hay nhiều chân răng Xung quang là vùng thấu quangmỏng, bờ rõ [19],[20],[21],[22]
Hình 1.10 U nguyên bào cement [28]
Trang 23 U dạng u tuyến
Hình ảnh thấu quang đơn buồng, ranh giới rõ, bao quanh thân răng vàmột phần chân răng vĩnh viễn chưa mọc, rất dễ nhầm với nang thân răng Cóthể không có răng ngầm Hai phần ba các biến thể trong xương có hình ảnhcác ổ cản quang nhỏ phân tán trong vùng thấu quang Biến thể ngoại vi có thểthấy hình ảnh tiêu mào xương ổ răng [1]
Hình 1.11 A-B Hình ảnh u dạng u tuyến [1]
U nhầy
Tổn thương thấu quang đơn buồng hoặc đa buồng, có thể gặp hình ảnh
“bong bóng xà phòng” hoặc “tổ ong” Ranh giới thường rõ thường gây đẩyphồng vỏ xương, nhưng cũng có khi u ranh giới không rõ Tiêu chân răng,dịch chuyển răng có thể xảy ra Khi u to có thể có phản ứng vỏ xương [1]
Hình 1.12 U nhầy [1]
Trang 241.2.5 Đặc điểm mô bệnh học
1.2.5.1 Lịch sử phân loại
Đứng trước thực trạng sử dụng thuật ngữ “odontoma” cho bất kì u dorăng nào, Broca đã gợi ý việc phân loại các OT năm 1869 Từ năm 1888đến 1914, Bland – Sutton và Gabell, James và Payne đã đổi thuật ngữ utrong khi vẫn duy trì khái niệm “odontoma” của Broca Phân loại củaThoma và Golman (1946) đã phân các OT thành các u có nguồn gốc từtrung bì, ngoại bì và hỗn hợp 2 nguồn gốc, loại bỏ thuật ngữ “odontoma”.Phân loại của Pindborg và Clausen (1958) dựa trên sự tương tác cảm ứngcủa ngoại trung mô để hình thành các OT Năm 1966, Tổ chức Y tế thế giớiWHO thành lập Trung tâm phối hợp về phân loại mô học các u do răng vàcác tổn thương liên quan bao gồm các nang xương hàm, được đứng đầu bởi
Dr Jens Pindborg Năm 1971, bản hướng dẫn về phân loại OT và các nangđầu tiên của WHO ra đời [29]
Sau đó vào năm 1992, WHO công bố bảng phân loại mới, với sự thayđổi so với phân loại cũ: các dưới típ của u xi - măng (cementoma) là (1) unguyên bào men lành tính (benign cementoblastoma), (2) u xơ sinh xi - măng(cementifying fibroma), (3) loạn sản xi - măng quanh chóp (periapicalcemental dysplasia), (4) u xi – măng dạng khổng lồ (gigantiform cementoma)
đã được gộp lại thành u nguyên bào cement lành tính (benigncementoblastoma) [18]
Năm 2002, Philipsen và Reichart đã sửa đổi bản năm 1992 và vào năm
2003, các biên tập viên của WHO Blue Book quyết định sản xuất sách về cáckhối u ở đầu – cổ, trong đó có một chương về OT và các tổn thương ở xương cóliên quan Vào tháng 7 năm 2005 sách này được xuất bản bởi IARC, Lyon [29]
Trang 25Phân loại OT của WHO 2005 có những thay đổi chính so với phân loạinăm 1992 như sau: [17]
• U do răng không phải chỉ liên quan đến răng mà phải có nguồn gốc tạo răng
• Mô đệm của nhóm u biểu mô là mô đệm xơ, không chứa thành phần ngoạitrung mô
• Dưới típ của u nguyên bào men phải được phân biệt (trong xương – ngoàixương, thể xơ, thể đơn nang)
• U răng dạng u tuyến được xếp lại vào nhóm u có nguồn gốc chỉ từ biểu mô,không có ngoại trung mô
• U do răng tế bào bóng ma can-xi hóa (calcifying ghost cell odontogenictumor) cũng có trong phân loại
• Nang răng sừng hóa (odontogenic keratocyst) trước đây được phân loại vàotổn thương dạng nang có nguồn gốc tạo răng, đã được đổi tên thành u dạngnang sừng hóa ( keratocystic odontogenic tumour – KCOT) và xếp vào nhóm
u có nguồn gốc biểu mô tạo răng, thể hiện là một khối tân sản thực sự
• Phân loại OT ác tính đã được sửa đổi bới Eversole (1999) với một vài thayđổi nhỏ Đặc biệt là ung thư biểu mô nguyên bào men (ameloblasticcarcinoma) được phân biệt với u nguyên bào men ác tính/ di căn (malignant/metastasizing ameloblastoma)
• U tế bào sáng (clear cell odontogenic tumour) chuyển thành ung thư biểu mô
tế bào sáng (clear cell odontogenic carcinoma)
Trang 26Bảng1.1 Phân loại mô bệnh học các u do răng của WHO 1992
Lành tính:
Nguồn gốc biểu mô không có thành phần ngoại trung mô.
U nguyên bào men (ameloblastoma)
U do răng tế bào vảy (squamous cell odontogenic tumour)
U biểu mô canxi hóa (calcifying epithelial odontogenic tumour – Pindborg tumour)
U tế bào sáng (clear cell odontogenic tumour)
Nguồn gốc biểu mô và ngoại trung mô, có hoặc không hình thành mô cứng:
U xơ nguyên bào men (ameloblastic fibroma)
U xơ ngà nguyên bào men (ameloblastic fibrodentinoma) và u răng- xơ nguyên bào men (ameloblastic fibro- odontoma)
U nguyên bào men – răng (odontoameloblastoma)
U dạng u tuyến (adenomatoid odontogenic tumour)
Nang răng calci hóa (calcifying odontogenic cyst)
U răng phức hợp (complex odontoma)
U răng đa hợp (compound odontoma)
Nguồn gốc ngoại trung mô có hoặc không có thành phần biểu mô:
U xơ răng (odontogenic fibroma)
U nhầy (myxoma, odontogenic myxoma, myxofibroma)
U nguyên bào cement lành tính (benign cementolastoma)
Ác tính:
Ung thư biểu mô / carcinoma
U nguyên bào men ác tính (malignant ameloblastoma)
Ung thư biểu mô trong xương nguyên phát (primary intraosseous carcinoma)Biến đổi ác tính của u biểu mô răng (malignant variants of other odontogenic epithelial tumours)
Biến đổi ác tính của các nang răng (malignant changes in odontogenic cyst)
Trang 27Ung thư xơ nguyên bào men (ameloblastic fibrosarcoma) / Ung thư nguyên bào men (ameloblastic sarcoma)
Sarcoma xơ – ngà nguyên bào men (ameloblastic fibrodentinosarcoma,
ameloblastic fibro – odontosaroma)
Sarcoma ung thư biểu mô từ răng (odontogenic carcinosarcoma)
Nguồn: Kramer IRH, Pindborg JJ, Shear M, Histological typing of
odontogenic tumours, 2 nd ed, Berlin: Springer – Verlag, 1992
Bảng 1.2.Phân loại mô bệnh học các u do răng của WHO 2005
U lành tính:
Nguồn gốc biểu mô với mô đệm sợi trưởng thành, không có thành phần
trung mô:
U nguyên bào men thể đặc/ đa nang (ameloblastoma, solid/ multicystic type)
U nguyên bào men thể ngoại vi (ameloblastoma, extraosseous/ peripheral
type)
U nguyên bào men thể xơ (ameloblastoma, desmoplastic type)
U nguyên bào men thể đơn nang (ameloblastoma, unicystic type)
U do răng dạng vảy (squamous odontogenic tumour)
U biểu mô canxi (calcifying epithelial odontogenic tumour)
U dạng u tuyến (adenomatoid odontogenic tumour)
U dạng nang sừng hóa (keratocystic odontogenic tumour)
Nguồn gốc biểu mô và ngoại trung mô, có hoặc không có sự hình thành mô
cứng:
U xơ nguyên bào men (ameloblastic fibroma)
U xơ ngà nguyên bào men (ameloblastic fibrodentinoma)
U xơ – răng nguyên bào men (ameloblastic fibro – odontoma)
U răng (odontoma)
U răng phức hợp (complex odontoma)
U răng đa hợp (compound odontoma)
U nguyên bào men - răng (odontoameloblastoma)
U dạng nang canxi hóa (calcifying cystic odontogenic tumour)
U tế bào bóng ma (dentinogenic ghost cell tumour)
Nguồn gốc trung mô và hoặc ngoại trung mô, có hoặc không có biểu mô.
U xơ (odontogenic fibroma)
U xơ nhầy (odontogenic myxoma/ fibromyxoma)
U nguyên bào xi -măng (cementoblastoma)
9310/09310/0
9310/09310/09312/09340/09300/09270/0
9330/09290/09280/
Trang 28Ung thư biểu mô có nguồn gốc từ răng
U nguyên bào men ác tính/ di căn (metastasizing/malignant ameloblastoma)
Ung thư biểu mô nguyên bào men thể tiên phát (ameloblastic carcinoma –
primary type)
Ung thư biểu mô nguyên bào men thể thứ phát, trong xương (ameloblastic
carcinoma – secondary type (dedifferentiated), intraosseous)
Ung thư biểu mô nguyên bào men thể thứ phát, ngoại vi (ameloblastic
carcinoma – secondary type, peripheral)
Ung thư biểu mô tế bào vảy trong xương nguyên phát, típ đặc (primary
intraosseous squamous cell carcinoma – solid type)
Ung thư biểu mô tế bào vảy trong xương nguyên phát bắt nguồn từ u nang
sừng hóa (primary intraosseous squamous cell carcinoma derived from
keratocystic odontogenic tumour)
Ung thư biểu mô tế bào vảy trong xương bắt nguồn từ nang răng (primary
intraosseous squamous cell carcinoma derived from odontogenic tumour)
Ung thư biểu mô tế bào sáng (clear cell odontogenic carcinoma)
Ung thư biểu mô tế bào bóng ma (ghost cell odontogenic carcinoma)
09282/09281/09311/09301/09302/09321/0
9320/09273/0
9310/39270/3
9270/3
9270/3
9270/3
9270/3
9270/3
Trang 29Sarcoma xơ nguyên bào men (ameloblastic fibrosarcoma)
Sarcoma xơ – xơ ngà – răng nguyên bào men (ameloblastic fibrodentino –
and fibro – odontosarcoma)
9330/3
9290/3
1.2.5.2 Đặc điểm mô bệnh học một số u do răng thường gặp
U nguyên bào men
U nguyên bào men là khối u lành tính, thâm nhiễm tại chỗ, có nguồngốc từ biểu mô tạo răng
Đặc điểm điển hình của u nguyên bào men được mô tả bởi Vickers vàGorlin [1] Các đặc điểm này gồm có: các tế bào đáy sắp xếp dạng hàng rào,nhân tăng sắc, phân cực về phía đối diện màng đáy (phân cực đảo ngược), bàotương dạng hốc Các tế bào hình trụ thường xếp bao quanh lưới tế bào hình saocủa cơ quan tạo men
U nguyên bào men còn được chia thành 4 loại theo mô học: u nguyênbào men thể đặc/ đa nang, thể xơ, thể đơn nang, thể ngoại vi
• U nguyên bào men thể đặc/ đa nang
U nguyên bào men thể đặc gồm 2 dưới típ MBH chính là dạng nang(follicular) và dạng rối (plexiform), không khác nhau về lâm sàng
Dạng nang: bao gồm các đảo biểu mô kích thước khác nhau nằm trong
mô đệm xơ sợi Điển hình, các tế bào đáy của các đảo tế bào này hình trụ, nhântăng sắc, và sắp xếp dạng hàng rào với nhân phân cực nằm về phía đối diện vớimàng đáy, bào tương dạng hốc Các tế bào trung tâm có thể sắp xếp lỏng lẻo,giống lưới tế bào hình sao Thỉnh thoảng chúng có thể hòa nhập với nhau tạothành dạng nang Nếu các tế bào này có hình thoi, dạng đáy hoặc dạng hạt hoặc
Trang 30biệt hóa vảy thì chúng sẽ được gọi tên là u nguyên bào men tế bào hình thoi(spindle cell ameloblastoma), u nguyên bào men tế bào đáy (basal cellameloblastoma), u nguyên bào men dạng hạt (granular ameloblastoma) và unguyên bào men dạng vảy (acanthomatous ameloblastoma) Tế bào bóng ma cóthể được tìm thấy.
Dạng rối: chứa các tế bào đáy sắp xếp thành các dải nối nhau với lưới tếbào sao không rõ ràng Mô đệm thường thoái hóa giống nang
Cả 2 dạng mô học trên đều hiếm thấy hoạt động nhân chia và sự đahình thái tế bào
Hình 1.13: U nguyên bào men thể nang [28]
Trang 31Hình 1.14 Dạng vảy của u nguyên bào men thể nang [31]
Hình 1.15 Dạng tế bào hình thoi của u nguyên bào men thể nang [31]
Trang 32Hình 1.16 Dạng hạt của u nguyên bào men dạng thể nang [31]
Hình 1.17 Dạng đáy của u nguyên bào men thể nang [31]
Trang 33Hình 1.18 U nguyên bào men thể rối [28]
• U nguyên bào men ngoài xương/ ngoại vi
Hình ảnh mô bệnh học giống u NBM thể đăc/ đa nang, nhưng ở ngoàixương
U NBM thể ngoại vi bao gồm biểu mô có nguồn gốc tạo răng với các tếbào có hình thái giống như u NBM thể đặc/ đa nang Một vài tổn thương nằm
ở trong mô liên kết lợi, không liên tục với biểu mô bề mặt, ngược lại vớinhững tổn thương khác dường như lại bắt nguồn từ biểu mô niêm mạc miệng.Ung thư biểu mô tế bào đáy ở lợi và u NBM thể ngoại vi được tin rằng lànhững khối tân sản giống nhau Những tế bào vảy ở vùng sừng hóa có thểhình thành tế bào bóng ma, hoặc có thể thấy các tế bào sáng hoặc dạng hốctrong các đảo tế bào riêng rẽ Mô đệm là mô liên kết xơ, trưởng thành
• U nguyên bào men thể xơ
Trong thể này, thành phần mô đệm nổi bật, chén ép thành phần biểu môlàm cho các đám tế bào biểu mô hình thái không đều Các tế bào ở ngoại vi
Trang 34đám biểu mô hình khối, nhân tăng sắc, tuy nhiên hiếm thấy hình ảnh phân cựcđảo ngược Trung tâm các đảo này là nhiều tế bào cuộn xoáy với các tế bàohình thoi hoặc tế bào vảy, có thể có các nang lớn Biến đổi dạng nhày của môđệm có thể thấy Có thể thấy sự hình thành các dải dạng xương dị sản Không
có vỏ xơ, điều này phù hợp với hình ảnh trên X quang là ranh giới không rõ
Sự kết hợp giữa u NBM thể xơ và u NBM thể đặc/ đa nang được biết đến vàđược gọi là tổn thương lai “hybrid lesion”
Hình 1.19 U nguyên bào men thể xơ [31]
• U nguyên bào men, thể đơn nang
Là một biến thể của u nguyên bào men, giống một nang
Tiến triển: u NBM thể đơn nang là tổn thương có khả năng lan rộng, cóthể phá hủy đáng kể xương hàm, nhưng không có khả năng xâm nhập ra xungquanh xương
Mô bệnh học: gồm 2 dưới típ: dạng lòng nang (luminal) và dạng vách
(mural)
Trang 35Dạng lòng nang: là tổn thương dạng nang, lòng lót bới biểu mô dạngnguyên bào men Không có sự xâm nhập của mô u vào trong vách xơ.
Dạng vách: vách nang bị xâm nhập bởi biểu mô dạng nguyên bào mendạng nang hoặc dạng rối Biến thể này có thể bị nhâm lẫn với nang thân răngcũng như các nang khác chứa phần sót lại của biểu mô từ răng Tuy nhiên cácđám biểu mô này không có đặc điểm mô học điển hình của các nguyên bàomen (tế bào ngoại vi sắp xếp dạng đáy và có sự phân cực đảo ngược)
Hình 1.20 U nguyên bào men đơn nang [31]
Trang 36Hình 1.21 Dạng vách của u nguyên bào men đơn nang [31]
U răng
Gồm 2 loại là u răng phức hợp và u răng đa hợp
• U răng phức hợp
Định nghĩa: là một dị dạng giống u, có sự hình thành men, ngà và thỉnh
thoảng có cement răng
Mô bệnh học: U răng phức hợp trưởng thành, có vỏ là mô liên kết thưa
chứa các dải hoặc đám biểu mô Khi u đang trong giai đoạn phát triển,vỏngoài có vùng giàu tế bào với sự hình thành men, ngà nhưng không tạo đượchình thái giống như răng trưởng thành
Trang 37Hình 1.22 U răng phức hợp [31]
• U răng đa hợp
Định nghĩa: là một bất thường giống u với số lượng thay đổi thành
phần giống răng
Mô bệnh học: với u răng đa hợp đang phát triển thấy hình thù các mầm
răng chưa hoàn chỉnh trong mô liên kết thưa với các dây, các đảo tế bào biểu
mô, nhiều chất dạng men còn non, chưa canxi hóa
U dạng nang sừng hóa ( keratocystic odontogenic tumour - KCOT)
Định nghĩa: là một u dạng đơn nang hoặc đa nang lành tính, trong
xương, có nguồn gốc từ răng, đặc trưng là lòng được lót bởi biểu mô vảy láttầng sừng hóa và có tiềm năng xâm lấn Nó có thể là một tổn thương đơn độchoặc kết hợp với nhiều tổn thương khác KCOT thường là một trong nhữngdấu hiệu của hội chứng ung thư biểu mô tế bào đáy dạng nốt ruồi di truyền(inherited naevoid basal cell carcinoma syndrome)
Trong phân loại năm 1992, nó được xếp vào nhóm các nang răng, vớitên gọi nang răng sừng hóa (odontogenic keratocyst – OKC), nhấn mạnh đến
Trang 38tính chất lành tính của tổn thương Tuy nhiên, sau đó WHO Working Groupkhuyến cáo dùng thuật ngữ u răng dạng nang sừng hóa bởi vì nó là một khốitân sản thực sự
Mô bệnh học: KCOT được lót bởi biểu mô vảy lát tầng á sừng, thường
có khoảng 5 – 8 lớp tế bào và không có cầu nối Lớp đáy gồm các tế bào hìnhkhối hoặc hình trụ, sắp xếp dạng hàng rào Nhân phân cực về phía đối diệnmàng đáy và thường ưa base Đó là đặc điểm quan trọng để phân biệt KCOTvới các nang sừng hóa khác ở xương hàm Lớp á sừng có bề mặt dạng sóng.Nhân chia có thể gặp ở lớp đáy Một số vùng có thể có loạn sản nhưng rấthiếm khi chuyển dạng ác tính Khi viêm, lớp biểu mô lót lòng mất các đặcđiểm tế bào và cấu trúc đặc trưng
Hình 1.23 U răng dạng nang sừng hóa [1]
U dạng u tuyến (Adenomatoid odontogeni tumour – AOT)
Định nghĩa: AOT bao gồm thành phần biểu mô từ răng sắp xếp tạo nhiều
dạng cấu trúc trong mô đệm trưởng thành và đặc trưng bởi sự tiến triển chậm
Mô bệnh học: Ở độ phóng đại thấp, cấu trúc nổi bật nhất là những nốt đặc
gồm các đám tế bào biểu mô hình khối/ hình trụ hoặc cấu trúc dạng hoa hồng, mô
Trang 39đệm tối thiểu Giữa các tế bào biểu mô và trung tâm của cấu trúc hoa hồng, cóchất vô định hình ưa acid, dạng “giọt u” (tumour droplet).
Dễ thấy trong vùng giàu tế bào là cấu trúc dạng ống Cấu trúc hình ốngđược lót bởi 1 hàng tề bào hình khối với nhân phân cực về phía đối diện vềmặt lòng ống Lòng ống có thể trống hoặc chưa chất ưa acid hoặc các mảnhvụn tế bào Cấu trúc dạng ống có thể có trong tất cả các AOT
Ngoài cấu trúc dạng ống, các tế bào hình khối hoặc hình trụ hình thànhcác dải xoắn
Dạng giàu tế bào đặc trưng khác: cấu trúc dạng nốt, bao gồm các tế bàobiểu mô vảy hình đa diện, ưa acid, ranh giới rõ và nổi bật cầu nối gian bào.Nhân có thể đa hình nhẹ Các nốt này có thể chứa các bể chất dạng tinh bột vôđịnh hình và các khối calci hình cầu Có thể thấy sắc tố melanin Sự xuất hiệncủa hyaline hoăc chất dạng ngà xương calci hóa có thể tìm thấy trongAOT.Nó giống như là kết quả của quá trình dị sản
Mô liên kết thưa và chứa nhiều mạch máu bị tắc, thành mỏng
Trang 40Hình 1.24 U dạng u tuyến với các cấu trúc nốt đặc (Solid Nodular - SN), cấu trúc giống ống (duct – like structure – DS), cấu trúc dạng dải xoắn (convoluted structure – CS) và hình ảnh các “giọt u” (đầu mũi tên) [1].
U nhầy
Định nghĩa: U nhầy là khối tân sản trong xương đặc trưng bới các tế bào
hình thoi và hình sao trong chất nền nhầy Khi có nhiều collagen xuất hiện thì cóthể sử dụng thuật ngữ u xơ nhầy (myxofibroma)
Mô bệnh học: U nhầy được đặc trưng bởi các tế bào hình tròn, hình sao
và hình thoi với bào tương dài, ưa acid Các tế bào phân tán trong mô đệmdạng nhầy chứa ít sợi collagen Tế bào 2 nhân, sự đa hình nhẹ, nhân chia cóthể thấy Những đám biểu mô không rõ ràng hầu hết các tổn thương và nókhông yêu cầu cho việc chẩn đoán cuối cùng U có thể xâm nhập vào xoangtủy trong dạng giả ác tính Khi u có nhiều thành phần collagen thì được gọi là