Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm tại bệnh viện răng hàm mặt trung ương hà nội từ năm 2006 2015

Do đó, khi nói đến sỏi tuyến nước bọt thường là để chỉ sỏi tuyếnnước bọt dưới hàm , .Về điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm bằng phương pháp phẫu thuậtqua đường miệng hay phẫu thuật đườ

Sỏi tuyến nước bọt ban đầu gây tắc nghẽn nước bọt sau đó gây ra cácbệnh lý khác của tuyến và là nguyên nhân chính gây ra viêm nhiễm tuyến nướcbọt Bệnh lý này có tính chất ngày càng phổ biến, tuyệt đại đa số ở tuyến dướihàm (85%), nhất là ở ống Wharton Tuyến mang tai ít có sỏi hơn (10%) vàcũng hay gặp ở trong ống Tuyến dưới lưỡi và những tuyến phụ rất hãn hữugặp (5%) Do đó, khi nói đến sỏi tuyến nước bọt thường là để chỉ sỏi tuyếnnước bọt dưới hàm ,

Về điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm bằng phương pháp phẫu thuậtqua đường miệng hay phẫu thuật đường dưới hàm cắt toàn bộ tổn thươngcùng toàn bộ tuyến Tuy nhiên, phẫu thuật luôn có nguy cơ tổn thương nhánhhàm dưới của thần kinh (TK) VII, thần kinh hạ thiệt, thần kinh lưỡi cũng nhưcấu trúc cơ, mạch máu khác Hiện nay trên thế giới chủ yếu phẫu thuật lấy sỏiqua đường miệng dưới hướng dẫn của nội soi nhằm tránh được các tổnthương thần kinh không mong muốn ,

Năm 2014 Delli K và cộng sự đã công bố nghiên cứu toàn diện về cácbệnh lý tuyến nước bọt, ngoài ra các y văn trong và ngoài nước đã công bố

nhiều báo cáo cho thấy sự cải thiện đáng kể kết quả chẩn đoán, nâng cao hiệuquả điều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa số các công trình đó chủ yếutập trung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt dưới hàm Với bệnh lý sỏituyến nước bọt dưới hàm, các tỉ lệ về biến chứng, di chứng trong, sau điều trịchưa được thống kê đầy đủ vẫn còn nhiều quan điểm chưa thống nhất về việcxác định bệnh, chỉ định phương pháp điều trị Do đó, chẩn đoán và điều trịbệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm là vấn đề cần được nghiên cứu thêm , ,

Để đánh giá sâu hơn về bệnh lý này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 - 2015”, với mục tiêu sau:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sỏi tuyến nước bọt dưới hàm tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ năm 2006 - 2015.

2 Nhận xét kết quả điều trị sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tuyến nước bọt dưới hàm

1.1.1 Phôi thai học

Trong 15 năm qua đã có nhiều tiến bộ về sự hiểu biết ở phạm vi tế bàocủa sự hình thành, phát triển của tuyến dưới hàm (TDH) Theo quan niệm

cổ điển trước năm 1983, tuyến nước bọt (TNB) bắt đầu hình thành ở tuần

thứ 6 đến thứ 8 của bào thai, khi ngoại bì ở cung mang miệng (oral ectodermal) ấn lõm sâu vào trung bì tạo chỗ cho các TNB chính phát triển.

Sự phát triển này qua 3 giai đoạn: Giai đoạn đầu hiện diện miệng nguyên thuỷ và sự thành lập các nụ ống tuyến Giai đoạn hai xuất hiện tiểu thuỳ và các ống tuyến Giai đoạn ba có sự trưởng thành của vùng chế tiết và ống

tuyến xen lẫn nhau Những nụ tuyến này nằm trong tam giác dưới hàm pháttriển thành TDH Bao tuyến có nguồn gốc từ trung mô xuất hiện lúc ba thángcuối thai kỳ , , ,

Những nghiên cứu cấp độ phân tử sau năm 1983 trên chuột cho thấyquá trình phát triển mô học TDH giống sự biến đổi hình thái trong bào thaicủa các cơ quan trong cơ thể như phổi, tuyến vú, tuyến tuỵ và thận

1.1.2 Mô học

TDH là tuyến ngoại tiết có nguồn gốc biểu mô, gồm những đơn vị chếtiết và ống tuyến (hình 1.1), chất nền là mô liên kết chia thành nhiều thuỳ

Đơn vị chế tiết gồm 3 loại tế bào chế tiết: Tế bào chế tiết thanh dịch có

bề mặt gồ ghề, hình tháp, đáy chứa nhân, bao quanh bởi ty thể và lưới nội bào

có hạt, đỉnh tháp có nhiều hạt sinh men và bộ Golgi Tế bào tiết nhày hình

khối vuông, nhân ở đáy hình phẳng dẹt, có nhiều hạt chứa glycoprotein ưa

nước Tế bào hỗn hợp vừa tiết nhày vừa tiết thanh dịch, tuy nhiên luôn có tínhchất nào đó vượt trội ,

Các tế bào chế tiết đổ sản phẩm tiết vào tiểu quản, sau đó vào các ống:Trung gian được lót bởi tế bào vảy Ống có vạch lợp bởi biểu mô hình tháp

hay trụ với đáy gấp khúc, tế bào chất nhiều mitochondria Ống bài xuất nhiều

tế bào có chân rải rác giữa các tế bào trụ giả tầng, gần niêm mạc miệng đổithành biểu mô lát tầng không sừng hoá

TDH tiết thanh dịch và nhày, tuy nhiên thanh dịch chiếm 90%, chấtnhày chiếm 10%

Hình 1.1 Mô hình đơn vị chế tiết

(TK)lưỡi, hạ thiệt, hàm móng Thường TDH nằm sau ngoài cơ hàm móng.Trong quá trình phẫu thuật (PT) vùng này, cơ hàm móng phải được kéo ratrước để bộc lộ TK lưỡi và hạch sau hàm TK này thường nhỏ hơn ống tuyến,chạy dọc theo lưỡi, hướng lên trên vào khoang miệng ở độ sâu ngang với cơhàm móng , ,

trí phía trên TK hạ thiệt và phía dưới TK lưỡi Nó dẫn nước bọt đổ vào haibên hãm lưỡi tại cấu trúc nhú lên khỏi sàn miệng ngay sau răng cửa hàm dưới

Lỗ đổ của tuyến dưới lưỡi nằm trong nếp dưới lưỡi ở bụng lưỡi, có vị trí gầnđường giữa hơn so với lỗ đổ của TDH

Hình 1.2 Giải phẫu các tuyến nước bọt

TK mặt Trong quá trình PT cắt TDH, động mạch mặt thường bị cắt 2 lần:

Lần 1 tại vị trí bờ dưới XHD, lần 2 tại vị trí cao hơn bụng sau cơ nhị thân

* Tĩnh mạch

Tĩnh mạch mặt dẫn lưu máu chủ yếu cho TDH, có vị trí sát động mạchmặt khi nó xuống dưới và ra sau Tĩnh mạch nằm ngay dưới nhánh hàm dướicủa TK mặt, nên trong quá trình PT cắt TDH, việc kéo tĩnh mạch mặt trướclên trên có thể giúp bảo vệ được nhánh TK này

Tĩnh mạch tạo nhánh thông nối với tĩnh mạch trên và dưới ổ mắt Tĩnhmạch mặt trước và tĩnh mạch mặt sau kết hợp tại vị trí khoảng giữa TDH tạothành tĩnh mạch mặt chung Tĩnh mạch mặt chung đi từ trong tuyến, thoátkhỏi tam giác dưới hàm dẫn lưu máu đến tĩnh mạch cảnh ngoài

* Hạch bạch huyết

Các hạch bạch huyết dẫn lưu có vị trí giữa TDH và bao tuyến nhưngkhông xuyên qua nhu mô tuyến Chúng nằm cạnh động tĩnh mạch mặt ở mặttrên tuyến, đổ bạch huyết vào hệ bạch mạch cổ sâu và cảnh Trong quá trình

PT, khi buộc động mạch mặt và đám rối tĩnh mạch, lưu ý bảo vệ nhánh hàmdưới của TK mặt có vị trí rất gần những cấu trúc này

Hạch bạch huyết dưới hàm nằm trong tam giác dưới hàm có 3 đến 6hạch Hạch của Stahr nằm trên động mạch mặt thường gặp nhất khi PT Các

hạch nhỏ khác đôi khi tìm thấy ở mặt sâu TDH Ngoài ra còn nhiều hạch khác

bao gồm: Hạch cổ sâu trên nằm dưới cơ ức đòn chũm Hạch này gồm: Hạch cảnh-nhị thân, các hạch lưỡi Hạch cảnh- vai móng thuộc nhóm hạch cổ sâu

dưới, nằm trên tĩnh mạch cảnh trong nhận bạch huyết từ lưỡi, hạch bạch huyếtdưới cằm, dưới hàm, hạch cổ sâu trên , ,

* Thần kinh liên quan

TDH được chi phối bởi sợi giao cảm và đối giao cảm của TK VII TK đối giao cảm nguyên uỷ từ nhân bọt trên (superior salivatory nucleus) ở cầu

não, hợp với TK mặt xuyên qua trung não vào lỗ tai trong, tiếp với TK thừngnhĩ trong đoạn chũm của TK mặt, sau đó xuyên qua tai giữa, khe đá nhĩ đến

hố dưới thái dương TK giao cảm từ đám rối cổ tuỳ hành với động mạch lưỡi

đến TDH kiểm soát hoạt động bài tiết dịch nhày

TK lưỡi là nhánh của TK hàm dưới thuộc TK V3 thu nhận cảm giác vị

giác 2/3 trước lưỡi Nó đi giữa cơ chân bướm trong và cành cao XHD vàokhoang miệng Ở vị trí răng số 8 hàm dưới, TK này bắt chéo cơ móng lưỡidọc theo sàn miệng ngay dưới niêm Một nhánh vận động nhỏ tách ra ở phíadưới XHD, đi ra sau chi phối cơ hàm móng PT lấy TDH thường làm tổnthương những TK này

TK hạ thiệt (XII) chi phối vận động toàn bộ các cơ trong và ngoài lưỡi trừ

cơ khẩu cái lưỡi Từ kênh hạ thiệt ở nền sọ, TK hướng xuống cổ qua nhánhchẩm của động mạch cảnh ngoài, sau đó chạy sâu xuống bụng sau cơ nhị thân,vào tam giác dưới hàm Ở đây, nó nằm ở vị trí sau trong tam giác này, được chephủ bởi lớp màng mỏng Từ đây, TK hướng lên trên ra trước đến lưỡi và cơ hàmmóng Khi PT vùng đầu cổ, phẫu thuật viên cần lưu ý bảo vệ TK này ,

1.1.4 Sinh lý

Chức năng chính của TDH là tiết nước bọt Lượng nước bọt tiết rađược điều hoà bởi hệ giao cảm và đối giao cảm của hệ TK tự chủ

Bảng 1.1 Thành phần nước bọt ở người lớn

Tuyến mang tai Tuyến dưới hàm

Nước bọt là sản phẩm bài tiết của tuyến nước bọt Nước bọt tinh khiết

là một chất lỏng không màu, quánh, trong suốt, pH đạt 6,5 Cơ thể bài tiết từ

600 - 1500mL nước bọt/ngày, trong đó tuyến dưới hàm và tuyến mang tai sảnxuất khoảng 90% - 95% lượng nước bọt Thành phần chủ yếu của nước bọt lànước, chất nhầy, muối khoáng (Natri, Canxi, Clo,…), men tiêu hóa (amylase),kháng thể (IgA), các ngưng kết nguyên của hồng cầu, các sản phẩm nội sinh(urê, axit uric, đường) hoặc các ngoại chất (chì, thủy ngân, thuốc ngủ, thuốc

kháng sinh, …) Một vài polypeptide dạng hormôn cũng thấy có mặt trong tếbào tuyến nước bọt và nước bọt, nhưng chức năng đặc biệt hoặc ý nghĩa củachúng còn chưa rõ ràng (kallikrein, renin, yếu tố phát triển biểu mô - EGF).Bài tiết nước bọt bắt đầu giảm sau tuổi 20 ,

Chức năng của dịch nước bọt

Nước bọt có vai trò tiêu hoá đường, chất béo qua hai enzyme: Ptyalin

là α-amylase có vai trò cắt mối nối α-1,4-glycosidic của đường thành maltose,

maltotriose và α-limit dextrins Lingual lipase có chức năng phân giải

đã bị bác bỏ vì không đầy đủ Người ta đã thí nghiệm buộc ống tiết nước bọt

mà không gây sỏi mà chỉ làm teo tuyến mà thôi

+ Thuyết hóa học:

Cho rằng có sự kết tủa quanh một dị vật của những muối khoáng đất với nồng độ cao mà gây ra sỏi Thuyết này chỉ nêu một khâu trong cả quátrình tạo ra sỏi vì thực sự thì đúng là trong nước bọt dưới hàm có nhiều calcihơn trong nước bọt mang tai Nhưng vì sao lại sinh ra sỏi thì chưa chứngminh được

kiềm-+ Thuyết nhiễm khuẩn:

Theo Galippe có vẻ hợp lý nhất, cho rằng sỏi được tạo thành ở xungquanh những vi khuẩn như trong sỏi mật Nhưng tại sao chỉ có ở một số ítngười có sỏi trong khi vi khuẩn có rất nhiều trong miệng ở mọi người thìthuyết này khó giải thích.Soderlind đặt giả thuyết có lẽ có thêm vai trò củacác nấm Actinomyces và nhiễm khuẩn để có thể gây ra sỏi NhưngDechaume’ và cộng sự nghiên cứu 22 trường hợp không phát hiện được lầnnào có nấm Actinomyces Nhưng rõ ràng nhiễm khuẩn có vai trò nhất định vìtrong hình chụp tuyến sau khi bơm lipiodol, bao giờ cũng thấy tuyến bị giãntoàn bộ dọc ống chứ không riêng gì ở đoạn trên sỏi, Có thể đơn giản hóa cơchế theo diễn biến như sau

- Sự co thít những thớ cơ tròn ở lỗ ống và sự giãn chùng của các thớdọc ở ống gây phản xạ giãn nở, do đó làm ứ đọng nước bọt

- Nhiễm khuẩn ống rồi nhiễm khuẩn tuyến, gây ra tổn thương ở màngbiểu mô của ống có tróc vẩy

- Các chất mucopolysaccharid được giải phóng rồi có kết tủa các chấtcarbonat-apatit để thành lập một hòn nguyên thủy Hòn nguyên thủynày to dần do những lớp đồng tâm ép vào và trở thành sỏi , , ,

1.2.2 Cấu tạo của sỏi nước bọt

Theo cổ điển, sỏi nước bọt gồm:

nhờ sự thay thế một số ion calci bằng magie, còn theo Jensen và Rowles, thìtrong mỗi mạng của Witlockite một hoặc hai trong 21 nguyên tử calci đượcthay thế bằng những nguyên tử magie ,

Theo Taher A nghiên cứu tại Baqietulla Hospital, Vanak Tehran, Iran,sỏi nước bọt gồm

là sỏi ở khúc giữa ống và khúc sau của ống, vùng bể ống Wharton, chỗ tậptrung những ống nhỏ trong tuyến Sỏi thực sự ở trong tuyến hiếm gặp.

Sỏi thường nhỏ bằng hạt đậu xanh, hạt lạc Sỏi to nặng 93g, nhưDechaume nêu lên là sự hãn hữu, Nếu nhiều sỏi có khi thành từng chuỗi Sỏimàu vàng nhạt, gồ ghề, bóp mạnh có thể mủn, nát xung quanh để lại phầntrung tâm rắn hơn Sỏi thường hình tròn, dài, ôm theo hình ống tuyến, không

ôm chặt kín mà thường có như cái rãnh con để nước bọt có thể thoát qua phầnnào Do đó, có thể thấy rằng không khi nào sỏi ống Wharton lại gây ứ hoàntoàn nước bọt Sỏi ít cản quang, đôi khi không cản quang

Sỏi bao giờ cũng là hậu quả của nhiễm khuẩn ống Wharton Ban đầuquanh ống biểu lộ có mủ chảy qua lỗ ống cương đỏ, gồ to Hình ảnh Xquang

có bơm lipiodol thấy rõ ống Wharton giãn phình to, không đều, đôi khi nhưchuỗi hạt, chỗ phình to chỗ teo nhỏ Bản thân tuyến nước bọt dưới hàm dầndần cũng bị nhiễm khuẩn, rồi có thể tiến tới xơ hóa ,

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng

Lúc đầu sỏi dưới hàm có thể trầm lặng trong thời gian khá lâu Dần dần

nó biểu lộ bằng những triệu chứng tắc nước bọt và nhiễm khuẩn

+ Thoát vị nước bọt:

Triệu chứng Garel xảy ra trong bữa ăn, tự nhiên tuyến dưới hàm sưngphồng lên do sỏi làm tắc nước bọt ứ lại trong tuyến Tự nhiên nước bọt lạithoát ra được, chảy tự nhiên và hết sưng tuyến Không gây đau

+ Cơn đau nước bọt:

Một danh từ dùng để chỉ cơn đau do sỏi như cơn đau bụng đúng ra là cơnđau do sỏi Nó là một tai biến cơ học, do sỏi di chuyển trong tuyến gây ra vớinhững có thắt của thành ống đẩy sỏi đi Morestin đã tả rõ cơn đau do sỏi như sau:

“Giữa bữa ăn bệnh nhân thấy đau ở lưỡi và sàn miệng Đồng thời thấyphồng khá to và rất nhanh vùng trên xương móng, đẩy cao niêm mạc dướilưỡi Đau dịu dần và hết khi tống được một tia nước bọt ra khỏi lỗ ống Sưngbớt dần, đôi khi mấy giờ sau mới hết hẳn”

Thường tuyến dưới hàm cũng sưng phồng to và lỗ ống Wharton nề, đỏ.Nhưng cơn đau có thể kế tiếp nhau và có khi tự tống ra ngoài được qua lỗ ốngmột vài viên sỏi nhỏ

Khám lúc này chỉ thấy sàn miệng sưng nề, lỗ ống nề đỏ Sờ dọc ốngWharton đôi khi thấy sỏi cứng thường lẫn trong niêm mạc miệng sưng cương

+ Chụp Xquang không chuẩn bị:

- Phim True occlusal (Lower 900 occlusal): Phim cắn giữa hai hàmrăng tia theo đường thẳng góc 900 thấy rõ những sỏi ở ống Wharton nhất làphần trước

- Phim Oblique occlusal ( Lower oblique occlusal): Phim cắn như trên,nhưng đầu ngả sang bên lành tia từ sau vai bên sỏi lướt mặt trong góc hàm.Hình chụp được thấy rõ cả tuyến và phần sau ống Wharton

Nhưng sỏi tuyến nước bọt có những độ cản quang khác nhau, thường là

ít cản quang nên cần chụp tia mềm và nhanh

Hình 1.4 Phim True occlusal

Hình 1.5 Phim Oblique occlusal + Chụp Xquang có chuẩn bị:

Có thể chụp Xquang tuyến dưới hàm sau khi bơm 1- 2 ml lipiodol quaống Wharton Chụp theo tư thế hàm chếch thấy ống Wharton to có viêm giãnkhông đều, đường kính không đều có khi như chuỗi hạt hoặc có khi ốngWharton chỉ ngấm phía trước sỏi rồi tắc lại ở chỗ có sỏi, hoặc qua được sỏinhưng rất ít, ở chỗ có sỏi biểu lộ bằng hình ảnh không ngấm thuốc

Những phim chụp sau khi thuốc đã được thải hồi, tức là khoảng 15 phútmột ngày hay vài ngày sau, có thể thấy hình ảnh đặc biệt hơn: Thuốc lipiodolcòn tồn tại khu trú thành cột với hình khuyết tròn ở vùng khúc sau của ốngWharton Bình thường lipiodol được thải ra hết sau ba đến bốn ngày Trongsỏi có tổn thương ống và tuyến thuốc thải hồi lâu hơn , ,

+ Siêu âm

Siêu âm đã trở nên phổ biến bởi vì nó là không xâm lấn, có thể làm lạinhiều lần và đưa ra kết luận tuyệt đối của sỏi tuyến nước bọt, phát hiện sỏikích thước từ 1,5 mm hoặc lớn hơn chính xác đến 95-99,5%

Trong một số trường hợp, siêu âm có thể gợi ý chẩn đoán cuối cùnghoặc cung cấp dữ liệu chẩn đoán phân biệt quan trọng Hạn chế của siêu âm làđánh giá sỏi ở các vị trí sâu của tuyến dưới hàm

Đầu mũi tên: Ống Wharton không giãn

Số 1: Cơ hàm móng.

Hình 1.6 Hình ảnh siêu âm tuyến nước bọt dưới hàm

+ CT Scanner, MRI

Phương pháp chẩn đoán hình ảnh này mang lại rất nhiều thông tintrong việc đánh giá bệnh lý sỏi tuyến nước bọt như mật độ, ranh giới, kíchthước chính xác, liên quan của sỏi tới tổ chức xung quanh

Chụp CT mặc dù có độ nhiễm xạ cao hơn nhưng ít xâm lấn hơn, chophép phân biệt mô tuyến nước bọt với mô mềm kế cận rõ hơn so với phươngpháp chụp cản quang tuyến nước bọt Chụp CT cho phép phân biệt sangthương ở trong hay ngoài tuyến Ví dụ: hình ảnh lâm sàng của một nhiễmtrùng khoang miệng (nguyên nhân do răng) rất giốngvới một viêm ống tuyếnWharton cấp Trong trường hợp này hình ảnh phim CT cho phép phân biệtđược 2 tình huống trên Phim CT cũng có thể cho thấy hình ảnh sỏi rốn tuyếndưới hàm vốn khó thấy được trên các phim XQ thông thường Hình ảnh CT

ba chiều giúp khảo sát các bất thường ống tuyến cũng như các thay đổi cấutrúc nhu mô tuyến trong không gian 3 chiều Trên phim chụp MRI hình ảnhcho kết quả rõ ràng hơn về vị trí sỏi so với tuyến nước bọt dưới hàm, có thểthấy rõ sỏi nằm trong nhu mô tuyến hay tại lòng ống tuyến cũng như cácthành phần nhu mô tuyến có bị tổn thương hay xâm lấn không

Hình 1.7 Chụp CT Scaner sỏi tuyến nước bọt dưới hàm

Hình 1.8 Chụp MRI sỏi tuyến nước bọt dưới hàm

1.2.6 Chẩn đoán

Chẩn đoán dựa trên tiền sử những cơn thoát vị và cơn đau nước bọt vàviêm sơ tuyến dưới hàm, hoặc phlegmon sàn miệng

Nếu chọc kim vào đúng sỏi là tốt nhất

Chẩn đoán phân biệt:

Có tiền sử thoát vị và cơn đau thì ngoài phản xạ giãn ống, không cònbệnh gì khác cần phân biệt với sỏi

Có viêm ống và quanh ống Wharton: phân biệt dễ với viêm tấy Ludwig

có triệu chứng nhiễm độc toàn thân và hoại thư, vùng sàn miệng tấy đều, lấpđầy không có ranh giới rõ rệt giữa sàn miệng và mặt trong xương hàm như ởsỏi Hoặc với nang sàn miệng to hơn và có mức độ rõ rệt căng bóng hơn

Có viêm mạn tuyến dưới hàm: Phân biệt đôi khi với viêm quanh hạch,nhất là do lao Nhưng trong viêm hạch, khối sưng ở sát da nhiều hơn, còn viêmtuyến ở sâu hơn, sờ rõ với ngón tay trái ở trong miệng, khi những ngón tay phải

đẩy u từ ngoài vào Quai bị dưới hàm thường gặp ở hai bên có tiền sử dịch tễ

và sốt trước, tự khỏi sau và ngày Viêm tuyến do phản xạ được loại trừ sau khichụp X quang có tiêm lipiodol không thấy sỏi mà chỉ thấy ống Wharton bị giãnđều Khối u dưới hàm lành hoặc ác có tiền sử khác hơn, nhưng đôi khi cần sinhthiết hoặc phẫu thuật cắt bỏ làm giải phẫu bệnh , ,

1.2.7 Biến chứng

* Viêm tấy vùng sàn miệng:

Bệnh nhân đau dữ dội vùng sàn miệng lên tai không ăn, nuốt, nói được.Đau suốt ngày đêm làm bệnh nhân không ngủ được Há miệng hạn chế, chỉbớt khi mủ thoát ra qua lỗ ống Bệnh nhân khạc nhổ luôn miêng, đôi khi lẫn

cả mủ Sốt nhẹ hoặc cao, sức khỏe bị ảnh hưởng vì đau và hạn chế ăn uống.Đôi khi tình trạng bi đát trong viêm tấy lan tỏa kiểu Ludwig

Khám thấy vùng dưới hàm có sưng gồ, đôi khi kèm hạch nhỏ Hámiệng hạn chế khoảng 2cm vì đau nhức Lưỡi bị đẩy lên cao và sang bênlành, hạn chế cử động, không thè ra được vì thắng lưỡi bị kéo vào giữa đámsưng tấy ở sàn miệng Sàn miệng sưng nề, sưng đỏ bên có sỏi, đôi khi lan tỏa

cả sang bên đối diện vùng trước ống Chỗ sỏi hay khu trú, nề đỏ, sưng hơn, lỗống nổi gồ, loét có gỉ mủ đặc Sờ bằng hai tay trong và ngoài miệng thấy vùng

gồ đau liên tục, suốt từ lỗ ống, dọc ống Wharton vào tớ tuyến nề, hơi cứng, ítkhi phát hiện thấy sỏi vì cả vùng đó bị viêm nhiễm, sưng cứng tấy đỏ, trừ khisỏi to, có thể phát hiện được nếu có kinh nghiêm Có thể dùng kim chọc vàochỗ đau thấy đụng vào sỏi cứng thì tốt nhất

Diễn biến có thể tốt bệnh bớt dần sau khi mủ thoát ra được cùng với sỏi

và trở thành tình trạng mạn tính Hiếm hơn viêm nhiễm lan tỏa cả vùng sànmiệng tiên lượng nặng nề hơn

* Viêm tuyến dưới hàm

Viên tuyến dưới hàm thường xảy ra do viêm nhiễm liên tiếp của ốngWharton hoặc hiếm hơn do sỏi trong tuyến gây ra

Đột nhiên bệnh nhân đau dữ dội vùng dưới hàm, có thể lan lên tai, nuốtthấy vướng, đau, có sốt nhẹ Tuyến dưới hàm gồ, sưng, đau Vùng sàn miệngcương dỏ, nề, đau như tả ở trên

Với kháng sinh triệu chứng bớt dần Diễn biến tới viêm mãn tính, để lạituyến sơ cứng, to, gồ ghề Hoặc hiếm hơn viêm nhiễm lan mạnh da nóng đỏ,đau tiến tới mưng mủ, vỡ mủ để lại lỗ dò ngoài da , ,

* Phẫu thuật theo đường trong miệng

Đường rạch trong miệng

Có thể dùng đường rạch trong miệng sử dụng đối với bệnh lý viêmmạn, lấy sỏi hay u lành TDH Với đường rạch này, tác giả Yoav (2003) nhậnthấy có thể lấy toàn bộ tuyến và sỏi, ống tuyến, tránh 6% viêm ngược dòngvào ống tuyến sau PT

Có thể phẫu thuật dưới gây tê hoặc gây mê quan trọng nhất là phải khutrú được sỏi và khi rạch niêm mạc và lách bóc, đừng để sỏi di chuyển và chìmmất trong đám tổ chức mô lỏng lẻo đang bị viêm nhiễm dưới sàn miệng

Chúng tôi thấy tốt nhất là dùng một mũi chỉ khâu đầu xa viên sỏi ngangống Wharton để cố định sỏi không cho di chuyển vào sau ống Sau đó gây tê,rồi rạch ngang hoặc dọc ống, trên hòn sỏi, rạch thẳng một đường sắc gọn, tớisỏi và lấy ra Có thể không cần khâu phục hồi ống

Trong trường hợp viêm cấp sàn miệng do sỏi, có khi phảican thiệp nhưcấp cứu Lúc này (dễ dàng hơn, chỉ cần rạch tháp mủ ở sàng miệng, có thể sỏitheo đó ra luôn, kết quả tốt hiệu quả tức thì) , ,

* Phẫu thuật theo đường ngoài miệng

Đường rạch dưới hàm

Đường rạch dưới hàm là đường rạch kinh điển có thể giảm được nhiều biếnchứng với nhiều mức độ khác nhau tuỳ tác giả nghiên cứu Tỉ lệ tổn thương TKmặt khi rạch đường rạch này là từ 18% đến 36%, trong đó hai phần ba tổnthương vĩnh viễn Tổn thương TK lưỡi từ 2% đến 5%, 1% chảy máu

Sỏi ở sâu, đầu tuyến hoặc trong tuyến Sỏi ở phía tận cùng ống, gầntuyến khó lấy qua đường trong miệng và đôi khi phải dùng đường ngoài da vàthường thì phẫu thuật cắt bỏ tuyến dưới hàm luôn Tuyến dưới hàm thường đãviêm nhiễm nhiều lần và xơ hóa nên thường có chỉ định cắt bỏ tuyến dướihàm Nhưng với những công trình nghiên cứu gần đây những tuyến nước bọtđược gắn cho vai trò lưỡng diện, không những chỉ tiết nước bọt cần thiết cho

ăn, nuốt, nhai, tiêu hóa mà còn có chức năng nội tiết, gần như tuyến tụy, tuyrằng ít quan trọng hơn Do đó, một số tác giả khuyên nên cố gắng tránh phẫuthuật cắt bỏ tuyến Đặc biệt, Lemaitre khuyên như sau: “Đối với tôi, chỉ cắt

bỏ tuyến trong hai trường hợp: trong những ca hiếm, có sỏi trong tuyến vàtrong những ca hiếm hơn nữa, có biến chứng ở tuyến như mưng mủ, biếnchuyển biểu mô”

Chúng tôi cho rằng nên cắt bỏ tuyến dưới hàm khi đã không còn khảnăng điều trị phục hồi bảo tồn chức năng và không có khả năng phẫu thuậtbảo tồn nghĩa là chỉ lấy sỏi mà không can thiệp vào tuyến Chỉ khi nào tuyến

đã bị viêm nhiễm nhiều lần và có xơ hóa rõ rệt vè lâm sàng và Xquang hãynên cắt bỏ ,

1.3 Nghiên cứu trong và ngoài nước về bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm.

Ambroise Pare từ thế kỷ thứ XVI đã nói đến sỏi và được T Closmadeue(1855) đề cấp đến trong một luận án Chứng bệnh này có tính chất ngày càngphổ biến, tuyệt đại đa số ở tuyến dưới hàm (85%), nhất là ở ống Wharton.Tuyến mang tai ít có sỏi hơn (10%) và cũng hay gặp ở trong ống Tuyến dướilưỡi và những tuyến phụ rất hãn hữu gặp (5%) Do đó, khi người ta nói sỏituyến nước bọt thường là để chỉ sỏi tuyến dưới hàm , ,

Delli K với công trình nghiên cứu toàn diện về bệnh lý tuyến nước bọtvào 2014, một số y văn trong và ngoài nước cũng đã công bố nhiều báo cáođiều trị bệnh lý tuyến nước bọt, tuy nhiên đa số các công trình đó chủ yếu tậptrung nghiên cứu bệnh lý u tuyến nước bọt dưới hàm Với bệnh lý sỏi tuyếndưới hàm chưa được thống kê đầy đủ, và vẫn còn nhiều quan điểm chưa thốngnhất về việc xác định bệnh, chỉ định và phương pháp điều trị Gần đây nhấtSigismund (2015) đã công bố sau khi nghiên cứu gần 3000 trường hợp sỏituyến nước bọt từ giữa năm 1987 đến năm 2009 cho kết quả Sỏi tuyến nướcbọt mang tai chiếm 19,6% với 83% sỏi trong ống tuyến Stenon, 17% sỏi trongnhu mô tuyến Sỏi tuyến nước bọt chủ yếu gặp tại tuyến nước bọt dưới hàmchiếm 80,4% với 53% sỏi nằm trong lòng ống tuyến, 47% sỏi nằm trong nhu

mô tuyến Với các triệu chứng đầu tiên kéo dài trung bình 26 tháng Triệuchứng sưng tại tuyến 50,3% tiếp theo là sưng có kèm theo đau 41,6% chỉ cóđau không 3,1% Kích thước sỏi trung bình trong tuyến nước bọt dưới hàm là8,3mm, trong tuyến nước bọt mang tai là 6,4mm Do vị trí của sỏi nằm ở sâucũng như kích thước nhỏ sỏi tuyến nước bọt mang tai trong một số trườnghợp có thể điều trị bắng cách sử dụng kỹ thuật lấy sỏi ít sang chấn dưới hướngdẫn của nội soi, Với sỏi tuyến nước bọt dưới hàm thường có thể nằm nôngkích thước sỏi lớn hơn thường có thể kết hợp nhiều phương pháp lấy sỏi quađường miệng

Hình 1.9 Lấy sỏi qua đường miệng dưới hướng dẫn của nội soi

Năm 2012 Zenk J và M Koch đã nghiên cứu trên 1000 trường hợp phẫuthuật lấy sỏi tuyến nước bọt dưới hàm dưới hướng dẫn của máy nội soi Nộisoi kết hợp với tán sỏi, phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng đây là các kỹthuật lấy sỏi ít xâm lấn, bảo tồn tuyến tối đa Khi có sự kết hợp của cácphương pháp này làm thay đổi cách tiếp cận và điều trị sỏi tuyến nước bọtdưới hàm Từ năm 2003 đến năm 2008 tất cả các bệnh nhân có sỏi tuyến nướcbọt đã được chẩn đoán và điều trị với cùng một phương pháp lấy sỏi quadường miệng dưới hướng dẫn của nội soi Sialendoscopy (SGE) Các yếu tốtác giả đưa ra phân tích bao gồm vị trí sỏi, kích thước sỏi, tỷ lệ phẫu thuậtthành công, biến chứng sau phẫu thuật ngắn và lâu dài cho kết quả Lấy sỏiqua đường miệng là phương pháp được sử dụng để lấy bỏ sỏi tuyến nước bọtdưới hàm (92%), với 5% lấy sỏi dưới hướng dẫn của nội soi cho kết quả thànhcông đạt trên 90% Chỉ có 4% cần phải cắt bỏ tuyến nước bọt dưới hàm hoàntoàn lấy sỏi Riêng sỏi tuyến nước bọt mang tai lấy bỏ sỏi dưới hướng dẫn củanội soi SGE 22% Kết hợp SGE và đường rạch trong miệng 26%, tán sỏi bằnglaze 52%, với tỷ lệ thành công trên 90% Phương pháp lấy sỏi dưới hướng dẫncủa nội soi thành công đạt tới 98% Kỹ thuật lấy sỏi dưới hướng dẫn của nộisoi là một công cụ chẩn đoán và điều trị chính xác quan trọng trong việc điềutrị lấy sỏi qua đường miệng, ít xâm lấn bảo tồn tuyến tối đa tuy nhiên cần phải

kết hợp với các phương pháp khác như lấy sỏi qua đường miệng, laze để đảmbảo tỷ lệ thành công cao nhất ít biến chứng

Hình 1.10 Phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng

Phẫu thuật lấy sỏi tuyến nước bọt dưới hàm qua đường miệng làphương pháp ít xâm lấn bảo tồn tuyến tối đa đã được nhiều tác giả nghiên cứutrước đây, năm 2014 Juul M và N Wagner báo cáo tại khoa Tai-mũi-họng củaBệnh viện Zealand Bắc, Hillerod, Đan Mạch Tỷ lệ phẫu thuật thành công cao93%, sự hài lòng của bệnh nhân sau phẫu thuật 94%, theo dõi sau 6 thángbệnh nhân hoàn toàn hết triệu chứng chiếm tới 92% Trong 94% bệnh nhânbảo tồn tuyến lấy sỏi qua đường miệng không có nhiễm trùng chỉ có 3% bịtổn thương dây thần kinh lưỡi, 6% có báo cáo ngứa lưỡi liên tục Dựa vàonghiên cứu này và các nghiên cứu trước đây về loại bỏ sỏi tuyến nước bọtdưới hàm qua đường rạch trong miệng, nhận thấy phương pháp phẫu thuậtnày có hiệu quả cao, thời gian phẫu thuật ngắn, an toàn có thể thực hiện dướigây tê, trường hợp sỏi lớn và nằm sâu phía rốn ống Wharotn có thể phải phẫuthuật dưới gây mê

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 102 bệnh nhân được chẩn đoán sỏi tuyến nước bọt dưới hàm vàđược điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật tạo hình hàm mặt Bệnh việnRăng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội từ tháng 01/2006 đến tháng 08/2015.Tính c m u: Áp d ng công th cỡ ẫ ụ ứ

2

2 ) 2 / 1 (

) (

) 1 (





p

p p

p = 0,42 tỷ lệ BN có sỏi trong lòng nhu mô tuyến dưới hàm [5]

 là sai lệch tương đối,  = 0,17

Thay vào công thức ta có: n = 95 Trên thực tế tiến hành lấy 102 bệnh nhân

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ:

+ Bệnh án+ Kết quả siêu âm hoặc X quang hoặc CT Scanner, MRI

- Có địa chỉ liên lạc rõ ràng, có số điện thoại liên hệ

- Có chẩn đoán là bệnh lý sỏi tuyến nước bọt dưới hàm

- Có can thiệp phẫu thuật để lấy sỏi

- Bệnh nhân đồng ý tham gia vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân bỏ điều trị

- Hồ sơ bệnh nhân có các bệnh toàn thân cấp tính kèm theo

- Được chẩn đoán là sỏi tuyến nước bọt dưới hàm nhưng không tham giađiều trị phẫu thuật

- Liên lạc bằng điện thoại hỏi bệnh không thực hiện được

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu một chùm ca bệnh

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Áp dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, không xác suất nhưng có đủmẫu thống kê y sinh học tối thiểu

2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

 Chuẩn bị mẫu nghiên cứu

 Hồ sơ bệnh án

Chuẩn bị hồ sơ bệnh án cụ thể như sau:

Kiểm tra, chọn lựa toàn bộ hồ sơ, bệnh án lưu trữ có đầy đủ thông tin:

- Chẩn đoán xác định sỏi TDH

- Đầy đủ xét nghiệm cận lâm sàng phục vụ cho chẩn đoán xác định

+ Siêu âm + X quang phim cắn+ CT Scanner hoặc MRI

- Phương pháp điều trị phẫu thuật đã được thực hiện và mô tả chi tiết

 Bệnh nhân tái khám

- Thu thập địa chỉ, số điện thoại liên lạc trực tiếp mời bệnh nhân đến tái khám

- Nếu bệnh nhân không đến khám được thì trực tiếp gọi điện để lấythông tin

2.2.4 Thu thập thông tin.

Thông tin của mẫu nghiên cứu được thu thập bao gồm:

+ Đã phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng ít nhất một lần

+ Đã điều trị nội khoa sỏi tuyến nước bọt dưới hàm

+ Viêm nhiễm tuyến nước bọt dưới hàm nhiều lần

- Thời gian khởi phát bệnh (là thời gian có triệu chứng khó chịu đầutiên đến lúc khám và điều trị) tính theo đơn vị tháng

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên, các triệu chứng kèm theo

- Đối với BN đã mổ trước khi đến khám thu thập nơi PT và số lần PT

- Dấu hiệu toàn thân: Sốt, giảm cân, dấu hiệu khác

- Triệu chứng tại chỗ: Đau, sưng tại tuyến, nói nuốt vướng, sưng liênquan đến bữa ăn, khô miệng, ống Wharton nề đỏ, sàn miệng nề đỏ

- Tính chất viêm: Sưng, nóng, đỏ, đau

- Tính chất sỏi: Vị trí, kích thước, di động, tắc nước bọt, sưng đauliên quan đến bữa ăn

- Thành phần sỏi qua phiếu trả kết quả của Viện kiểm nghiệm vệ sinh

an toàn thực phẩm quốc gia

- Hình ảnh cận lâm sàng giúp định hướng chẩn đoán: XQ, Siêu âm,

CT scanner, MR

 Xét nghiệm thành phần sỏi

- Thu thập các viên sỏi của bệnh nhân mổ mới từ tháng 12/2014 đếntháng 8/2015

- Thực hiện kiểm nghiệm thành phần sỏi tại Viện kiểm nghiệm vệ sinh

an toàn thực phẩm quốc gia

 Xử dụng máy quang phổ phát xạ ICP- OES

+ Đem mẫu sỏi nghiền nát

+ Cân 0,1-0,2g mẫu vào cốc thủy tinh có bỏ 100ml nước

+ Thêm 7ml HNO3 65%

+ Thêm 1ml H2O2

+ Cô đến muối ẩm

+ Định mức bằng HNO3 2%

+ Đo nồng độ trên máy ICP- OES

Hình 2.1 Máy quang phổ phát xạ nguyên tử ICP-OES Optima 7300 DV

 Xử dụng máy sắc ký lỏng ion HPLC.

- Chuẩn bị mẫu

+ Đem mẫu sỏi nghiền nát

+ Cân chính xác khoảng 5-10 g mẫu cho vào ống ly tâm 50 ml

+ Thêm 30 ml H 2 O vào ống ly tâm và lắc đều 1 phút bằng máy lắc Vortex + Siêu âm 30 phút ở 70 0 C, để nguội và ly tâm với tốc độ 6000 vòng/phút trong 5 phút

+ Gạn dịch trong ở trên vào bình định mức 50 ml.

+ Lặp lại quá trình trên với 20ml H 2 O

+ Gộp dịch chiết mẫu vào bình định mức ở trên, và định mức đến vạch bằng nước cất

+ Lọc qua giấy lọc và màng lọc 0,45  m, sau đó bơm vào máy HPLC

- Điều kiện máy sắc ký

+ Cột Anion (150 mm x 4,6 mm x 10m)

+ Nhiệt độ cột 40 o C

+ Đầu dò PDA ở bước sóng 200 nm

+ Pha động: Dung dịch đệm NaH 2 PO 4 0,1 M pH 2.4

+ Tốc độ dòng 1,0 ml/phút

Hình 2.2 Hệ thống sắc ký lỏng hiệu năng cao

(HPLC - High Performance Liquid Chromatography)

2.2.5 Kết quả điều trị phẫu thuật.

 Các phương pháp phẫu thuật

- Phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng

- Phẫu thuật đường dưới hàm cắt toàn bộ tuyến và sỏi

2.2.5.1 Phẫu thuật lấy sỏi qua đường miệng

 Tư thế bệnh nhân:

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi ngửa ra sau, há miệng tối đa, conglưỡi lên trên

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân PT lấy sỏi đường miệng

 Các bước phẫu thuật

 Bước 2: Khâu một nút chỉ phía xa của viên sỏingang mức ống Wharton

Hình 2.4: Khâu cố định phía xa viên sỏi ngang mức ống Wharton

 Bước 3: Rạch một đường dọc ống Wharton sắc gọn

Hình 2.5: Lấy sỏi qua đường rạch sàn miệng

Hình 2.6: Khâu đóng vết mổ trong miệng

2.2.5.2 Phẫu thuật đường dưới hàm lấy toàn bộ tuyến và sỏi

Tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến lấy sỏi

sẽ tiến hành phẫu thuật theo các bước của Huỳnh Văn Dương

 Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân nằm ngửa, đầu ngửa ra sau, cổ duỗi đến tối đa bằng cách lótmột cái gối vào dưới vai và phần dưới cổ

 Các bước phẫu thuật:

 Bước 1: Chuẩn bị phẫu trường

 Bước 2: Phác hoạ đường rạch và gây tê co mạch

+ Xác định góc hàm, bờ nền hàm dưới, vị trí động mạch mặt

+ Vẽ đường rạch cách bờ nền hàm dưới 2cm đường rạch dài khoảng 4cm

Hình 2.7: Phác họa đường rạch và gây tê cầm máu

 Bước 3: Rạch da

Hình 2.8: Rạch da với lưỡi dao số 15

 Bước 4: Cắt cơ bám da cổ

 Bước 5: Bóc tách đến vùng cơ hàm móng Chú ý cốgắng bảo tồn động mạch mặt

 Bước 6: Bộc lộ toàn bộ TDH Chú ý tránh làm tổnthương dây TK lưỡi một nhánh của dây hàm dưới thuộc TK V3,thần kinh hạ thiệt XII (thường làm cho bệnh nhân mất cảm giác2/3 trước lưỡi và hạn chế đưa lưỡi sang 2 bên Ngoài ra chú ýtránh làm tổn thương nhánh hàm dưới của thần kinh VII

 Bước 7: Cắt bỏ toàn bộ tuyến.

Hình 2.9: Bộc lộ tuyến nước bọt dưới hàm

 Bước 8: Khâu đóng

Hình 2.10: Khâu đóng, đặt dẫn lưu kín

2.2.5.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật:

Trong tuần đầu sau mổ (BN đang điều trị sau mổ tại bệnh viện) đánhgiá sự xuất hiện các biến chứng: chảy máu, sốt, chảy dịch dẫn lưu, nhiễmtrùng vết mổ, đau và mức độ đau

Sau 6 tháng tiến hành viết thư mời hoặc gọi điện lấy thông tin của bệnhnhân về các tình trạng như khô miêng, tê bì vùng lưỡi Các bệnh nhân khôngđến khám lại theo thư mời, được đánh giá qua bộ câu hỏi mẫu (không có cácdanh từ chuyên môn) (phụ lục)

 Đánh giá kết quả điều trị:

Kết quả điều trị được đánh giá dựa vào dữ liệu hậu phẫu trong hồ sơ bệnh

án, biên bản PT gồm thông tin sau mổ và những ghi nhận khi BN tái khám

Chúng tôi nhận xét:

 Tỷ lệ các phương pháp PT

 Kết quả trong và ngay sau mổ: Ghi nhận các biến chứng trong vàngay sau mổ bao gồm: Chảy máu, tổn thương nhánh hàm dưới, tổnthương TK lưỡi, nhiễm trùng

Bệnh nhân được theo dõi ít nhất 6 tháng sau PT, và được đánh giá các

di chứng bao gồm: Cảm giác khô miệng,tê bì lưỡi, các dấu hiệu tái phát sỏi

Hiệu quả điều trị được chia ra theo tiêu chí của Huỳnh Văn Dương

 Kết quả tốt khi: Lấy hết sỏi và không có bất kỳ biến chứng nàotrong, sau mổ

 Kết quả trung bình khi: Lấy hết sỏi và có biến chứng trong và ngaysau mổ như chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh

 Kết quả xấu khi lấy không hết sỏi, biến chứng xa sau 6 tháng kiểmtra như tổn thương thần kinh, sỏi tái phát, sẹo co kéo ảnh hưởng tớichức năng

 Đánh giá sẹo mổ sau phẫu thuật

Chúng tôi tiến hành đánh giá sẹo mổ theo thang điểm điểm của TonnyBrook Các bệnh nhân không đến khám theo thư mời, được đánh giá qua bộcâu hỏi mẫu (không có các danh từ chuyên môn) (phụ lục 2)

- Tổng điểm từ 0 (rất xấu) đến 5 (rất đẹp)

- Tổng điểm từ 0 đến 2 : Sẹo xấu

- Tổng điểm từ 3 đến 5 : Sẹo đẹp

Bảng 2.1 Thang điểm đánh giá sẹo mổ của Stony Brook

 Số liệu được nhập vào máy tính, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0

 Dùng phương pháp thống kê y học để phân tích số liệu Kiểm định cácđại lượng bằng χ2 test, Fisher Extact test

2.4 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện khi được sự cho phép của Hội đồng khoahọc Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc,Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội

Nghiên cứu có tính chất phục vụ trong công tác điều trị và nâng caotrình độ chuyên môn, không có mục đích gì khác

Bệnh nhân phải được giải thích rõ ràng và hoàn toàn tự nguyện thamgia vào nghiên cứu.

Các thông tin về hồ sơ bệnh án, bệnh nhân là hoàn toàn trung thực.Mọi thông tin về bệnh nhân sẽ được giữ kín và không được tiết lộ chobất cứ ai không có liên quan Chỉ nghiên cứu viên, Cơ quan quản lý và Hộiđồng y đức mới được quyền xem bệnh án khi cần thiết Tên của bệnh nhân sẽkhông được ghi trên các bản báo cáo thông tin nghiên cứu

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong số 102 bệnh nhân nghiên cứu, chúng tôi thu được kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới

Nhận xét:

Trong 102 sỏi tuyến nước bọt dưới hàm, nam chiếm 57,84%, nữ chiếm42,16% tỷ lệ nam/ nữ là 1,37/1 Tuy nhiên sự khác biệt này trong mẫu nghiêncứu không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05

3.1.2 Triệu chứng đầu tiên

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng đầu tiên Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất là sưng nề tại vùng tuyến

dưới hàm (49,0%) Dấu hiệu đau chiếm 25% Dấu hiệu này thường khó chínhxác vì đây là triệu chứng chủ quan của bệnh nhân

3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh

Biểu đồ 3.4 Thời gian phát hiện bệnh Nhận xét:

Thời gian khởi phát bệnh nhìn chung hay gặp từ 2 đến 3 năm trung bình

là 26 tháng (55,9%), sau đó là < 1 năm (18,6%) Bệnh nhân ít khi để bệnhdiễn biến quá trên 3 năm (9,8%)

Nhận xét: Bệnh nhân đến viện chủ yếu với dấu hiệu đau tại vị trí tuyến nước

bọt dưới hàm (35,3%) Tiếp theo là dấu hiệu sưng nề (24,5%) Phát hiện tình

cờ chỉ có 7 trường hợp chiếm (6,9%) Có một số trường hợp bệnh nhân thấysưng nề sàn miệng gây ra khó nói nuốt vướng (14,7%)

Bảng 3.2 Tiền sử

Sỏi tuyến nước bọt 17 16,7

Nhận xét: Bệnh nhân có viêm TDH nhiều lần trước khi đến viện gặp nhiều

nhất (52%) Có điều trị nội khoa (52,9%) Bệnh nhân đã từng bị sỏi tuyếnnước bọt trước đây chiếm 16,7%

Bảng 3.3 Dấu hiệu lâm sàng tại chỗ

Nhận xét: Đa số các trường hợp đều có triệu chứng sưng nề tại tuyến

(56,9%) Dấu hiệu nề đỏ miệng ống Wharton chiếm tỷ lệ cao (59,8%) Chỉ có

7 trường hợp có dấu hiệu khô miệng (6,9%) Bệnh nhân có đau khi thămkhám là 46,1%

Đa số bệnh nhân đến khám có thể trạng khỏe mạnh (97,1%) Có 3 bệnhnhân gầy sút cân (2,9%) Cả 3 trường hợp này đều gặp ở người già trên 60 tuổi Bệnh nhân có sưng hạch góc hàm/ hạch dưới hàm (62,7%) Nhận thấy bệnhnhân thường để tình trạng viêm nhiễm nhiều lần trước khi đến thăm khám.

Nhận xét: Trong 27 trường hợp có làm siêu âm để chẩn đoán sỏi tuyến nước

bọt dưới hàm chủ yếu gặp 01 viên (66,7%) có 9 trường hợp gặp nhiều hơn 1viên (33,3%)

Trong 27 Bệnh nhân được siêu âm phát hiện có tới 23 trường hợp cóhạch dưới hàm, góc hàm (85,2%)