NGHIÊN cứu đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ NUÔI cấy đờm tìm VI KHUẨN LAO BẰNG PHƯƠNG PHÁP MGIT ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB âm TÍNH tại BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG năm 2014 2016

TRƯỜNG ĐẠI Y DƯỢC HẢI PHÒNGLÊ TRỌNG THẠCH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY ĐỜM TÌM VI KHUẨN LAO BẰNG PHƯƠNG PHÁP MGIT Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB ÂM TÍNH TẠI B

TRƯỜNG ĐẠI Y DƯỢC HẢI PHÒNG

LÊ TRỌNG THẠCH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ KẾT QUẢ NUÔI CẤY ĐỜM TÌM VI KHUẨN LAO BẰNG PHƯƠNG PHÁP MGIT Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB

ÂM TÍNH TẠI BỆNH VIỆN 71 TRUNG ƯƠNG

NĂM 2014 - 2016

Chuyên nghành : Nội Hô Hấp

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Quang Phục

TS Doãn Trọng Tiên

HẢI PHÒNG - 2016

Sau quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện Luận văn y học, đến naytôi đã hoàn thành.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS TrầnQuang Phục, TS Doãn Trọng Tiên là những người thầy đã hết lòng, tận tìnhtrực tiếp giảng dạy và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiệnLuận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu phòng sau đại học Trường Đạihọc Y - Dược Hải Phòng, Ban giám đốc các khoa phòng Bệnh viện 71 TW vàBệnh viện Đa khoa tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp

đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện hoàn thành Luậnvăn này

Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè vàđồng nghiệp thời gian qua đã giúp đỡ tôi trong công việc học tập, nghiên cứu

và hoàn thành Luận văn

Một lần nữa tôi xin cảm ơn!

Hải Phòng, ngày tháng 5 năm 2016

Học viên

Lê Trọng Thạch

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trênbất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm với những lời cam kết trên

Hải Phòng, ngày tháng 5 năm 2016

Học viên

Lê Trọng Thạch

Ký hiệu Nội dung

AFB Trực khuẩn kháng cồn kháng axit (Acid fast bacilli)

BC ĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính

BK Trực khuẩn lao (Bacille de Koch)

MGIT Ống chỉ điểm sự phát triển của vi khuẩn lao

(Mycobacterium Growth Indicator Tube)NPV Trị số dự báo âm tính (Negative predictive value)

PCR Phản ứng chuỗi polymerase (Polymerase chain reaction)PPV Trị số dự báo dương tính (Positive predictive value)

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao 3

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam 5

1.2 Lao phổi 7

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi 7

1.2.2 Phân loại lao phổi 9

1.3 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) 12

1.3.1 Định nghĩa lao phổi AFB (-) 12

1.3.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) ở trong nước và trên thế giới 12

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi AFB (-) 16

1.3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35

2.1 Đối tượng nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 35

2.2.2 Kỹ thuật chọn mẫu 35

2.2.3 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 35

2.2.4 Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.3 Nội dung nghiên cứu 36

2.3.1 Nghiên cứu về lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi AFB (-) 36

2.3.2 Triệu chứng lâm sàng 36

2.3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng 37

2.3.4 Nhận định và đánh giá kết quả tại Khoa vi sinh Bệnh viện 71 TW 37

2.4 Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu 38

2.4.1 Triệu chứng lâm sàng 38

2.4.2 Xét nghiệm cận lâm sàng 38

2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu 43

2.5.1 Hỏi bệnh 43

2.5.2 Thăm khám lâm sàng 43

2.5.3 Các xét nghiệm thường quy 43

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46

3.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 46

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 46

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 47

3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa bàn cư trú 47

3.1.4 Tiền sử bệnh lao 48

3.1.6 Tiền sử bệnh tật khác 49

3.1.7 Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám bệnh 49

3.1.8 Lý do đến khám của bệnh nhân nghiên cứu 50

3.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 50

3.2.1 Triệu chứng cơ năng 50

3.2.2 Triệu chứng toàn thân 52

3.2.3 Triệu chứng thực thể 53

3.3 Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 54

3.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 54

3.3.2 Xét nghiệm Mantoux 55

3.3.3 Kết quả X-quang phổi và CT scanner ngực 55

3.3.4 Kết quả nuôi cấy BACTEC-MGIT của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 56

3.3.5 Kết quả nuôi cấy Lowenstein – Jensen của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 57

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Một số đặc điểm chung của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 60

4.1.1 Tình hình bệnh nhân lao phổi AFB (-) phân bố theo tuổi 60

4.1.2 Đặc điểm về giới bệnh nhân lao phổi AFB (-) 61

4.1.3 Ảnh hưởng của địa bàn cư trú và mức sống đến bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 62

4.1.4 Lao phổi AFB (-) và tiền sử bệnh tật 62

4.1.6 Lý do đi khám bệnh của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 64

4.2 Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 65

4.2.1 Triệu chứng cơ năng 65

4.2.2 Triệu chứng toàn thân 67

4.2.3 Triệu chứng thực thể 68

4.3 Xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 68

4.3.1 Xét nghiệm máu ngoại vi 68

4.3.2 Kết quả phản ứng Mantoux 69

4.3.3 Kết quả X-quang phổi và CT scanner ngực 70

4.4 Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đờm 71

4.4.1 Phương pháp nuôi cấy MGIT- BACTEC 71

4.4.2 Phương pháp nuôi cấy Lowenstein –Jensen 73

4.4.3 Liên quan giữa MGIT- BACTEC với Lowenstein –Jensen 74

4.5 MGIT- BACTEC với các yếu tố liên quan khác 75

4.5.1 MGIT- BACTEC với nhóm tuổi 75

4.5.2 MGIT- BACTEC với giới tính 75

4.5.3 MGIT- BACTEC với mức độ tổn thương phổi 75

4.5.4 MGIT- BACTEC với kết quả phản ứng Mantoux 75

KẾT LUẬN 76

KHUYẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) 5

Bảng 3.2: Thời gian từ lúc xuất hiện triệu chứng đến khi đi khám bệnh 49

Bảng 3.3 Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân nghiên cứu 52

Bảng 3.4 Triệu chứng thực thể của bệnh nhân nghiên cứu 53

Bảng 3.5 Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu 54

Bảng 3.6 Kết quả phản ứng Mantoux của bệnh nhân nghiên cứu 55

Bảng 3.7 Kết quả X-quang phổi của bệnh nhân nghiên cứu 55

Bảng 3.8: Kết quả nuôi cấy BACTEC-MGIT của bệnh nhân nghiên cứu 56

Bảng 3.9: Kết quả nuôi cấy Lowenstein - Jensen của bệnh nhân nghiên cứu 57

Bảng 3.10 Tương quan giữa kết quả MGIT và nhóm tuổi của bệnh nhân 57

Bảng 3.11 Tương quan giữa kết quả MGIT và giới tính của bệnh nhân 58

Bảng 3.12 Tương quan giữa kết quả MGIT và mưc độ tổn thương phổi 58

Bảng 3.13 Tương quan giữa kết quả MGIT với kết quả Mantoux 59

Bảng 3.14 Tương quan giữa kết quả MGIT và kết quả LJ 59

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo giới 47

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo địa bàn cư trú 47

Biểu đồ 3.3 Tiền sử mắc lao của bệnh nhân nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.4 Tiền sử hút thuốc của bệnh nhân nghiên cứu 48

Biểu đồ 3.5 Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.6 Lý do đến khám của bệnh nhân nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.7 Triệu chứng cơ năng của bệnh nhân nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.8 Triệu chứng ho của bệnh nhân nghiên cứu 51

Biểu đồ 3.9 Triệu chứng đau ngực của bệnh nhân nghiên cứu 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lao là một bệnh xã hội, đang là vấn đề thời sự, ảnh hưởng rất nhiềutới sức khỏe cộng đồng trên thế giới Không một quốc gia nào, cộng đồng nàotrên thế giới không có người mắc bệnh lao và chết vì bệnh lao Tỷ lệ mắc laotrên toàn cầu ước tính mỗi năm khoảng 1% dân số thế giới Trong đó, số ngườimắc lao ở độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 - 75% Đây là lực lượng lao độngchính, khi bị bệnh là ảnh hưởng lớn đến nền kinh tế, xã hội toàn cầu [39]

Theo Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) [2007] có khoảng 1/3 dân số bịnhiễm lao Mỗi năm có thêm gần 9 triệu người mắc bệnh lao và khoảng 2triệu người chết vì lao [117]

Việt Nam xếp thứ 13 trong số 22 nước có tỷ lệ mắc lao cao trên thế giới,đứng thứ ba sau Trung Quốc và Philippin về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hànhcũng như bệnh nhân lao mới xuất hiện hàng năm trong khu vực Tây TháiBình Dương [6] Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số cả nước TạiViệt Nam, bệnh lao có số tử vong xếp trong năm nguyên nhân tử vong caonhất, với tỷ lệ 23/100.000 dân [4]

Trong các thể lao, lao phổi hay gặp và dễ lây lan cho cộng đồng nhiềunhất Chẩn đoán xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp trong bệnhphẩm đờm lấy từ người bệnh Tuy nhiên, theo các nghiên cứu gần đây chothấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB chỉ phát hiện được 30-50% các trường hợp có AFB trong đờm [11], [18], [25] Tỷ lệ AFB âm tínhtrong đờm có xu hướng tăng lên và đã cao hơn lao phổi AFB dương tính trongđờm Nhiều trường hợp đã chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không lao nhưviêm phổi, ung thư phổi; do đó sẽ bỏ sót bệnh nhân và khi phát hiện thì bệnh

đã nặng lên nhiều, vì vậy việc điều trị rất khó khăn, hiệu quả thấp

Lao phổi AFB âm tính trong đờm, trong quá trình phát triển có thể thànhAFB dương tính và là nguồn lây mạnh Theo các nghiên cứu dịch tễ thì nguồnlây từ lao phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [18], [25]

Các kỹ thuật để chẩn đoán lao phổi AFB âm tính trong đờm hiện nay chủyếu dựa vào soi trực tiếp và nuôi cấy trên môi trường Lowenstein - Jensennhưng đòi hỏi phải có môi trường nuôi cấy chuẩn và thời gian ít nhất 2 tháng.Trên thế giới hiện nay đã có nhiều kỹ thuật cao như Gene Xpert và nuôicấy lỏng MGIT- BACTEC được áp dụng nhằm chẩn đoán sớm và vi khuẩn cókháng RIF không, chính xác cho những trường hợp bệnh lao phổi AFB âmtính Các kỹ thuật này có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn so với những kỹ thuậtnuôi cấy cổ điển.

Tại Bệnh viện 71 TW, một cơ sở chuyên sâu nơi tiếp nhận các bệnhnhân lao phổi trực tiếp vào điều trị từ truyến dưới chuyển đến trong đó có đốitượng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính thường gặp Tại Bệnh viện, các kỹthuật xét nghiệm đờm trực tiếp tìm vi khuẩn lao, Chụp XQ phổi chuẩn, chụpcắt lớp vi tính, nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT-BACTEC đã thành thường quy trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính.Trong đó kỹ thuật MGIT- BACTEC ngày càng phổi biến do cho kết quảchính xác, nhanh chóng và thuận tiện trong thử nghiệm kháng sinh đồ tìm vikhuẩn lao Hiện nay, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá kết quả của phươngpháp này trong chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Nó giúp nắm vững phươngpháp chẩn đoán lao phổi AFB âm tính sớm, để yên tâm điều trị khỏi bệnh, hạnchế tiến triển thành lao phổi AFB dương tính, giảm thiểu nguồn lây cho cộng

đồng Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên

cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao bằng phương pháp MGIT-BACTEC ở bệnh nhân lao phổi AFB âm tính” nhằm mục tiêu:

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB âm tính tại Bệnh viện 71 TW năm 2014- 2016

2 Nhận xét kết quả nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao của phương pháp MGIT- BACTEC ở những bệnh nhân lao phổi AFB âm tính

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh lao và tình hình bệnh lao

1.1.1 Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao

1.1.1.1 Khái niệm về bệnh lao

Lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis gây nên

Bệnh lao đã được phát hiện từ trước công nguyên ở Ấn Độ, Hy Lạp, AiCập và các nước Trung Á Thời kỳ này, bệnh lao được hiểu lẫn với một sốbệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi Người ta xem bệnh lao là một bệnhkhông chữa được và là bệnh di truyền

Từ thế kỷ XIX, thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về bệnh lao.Năm 1982, Robert Koch tìm ra trực khuẩn lao Hiểu biết của con người vềbệnh lao được thay đổi Bệnh lao được biết đến là một bệnh lây nhiễm, cótính chất xã hội Năm 1944, Waksman tìm ra Streptomyxin, thuốc kháng sinhđầu tiên điều trị lao Sau đó một loạt các thuốc chữa lao mới ra đời Bệnh laođược biết chính xác là bệnh có thể phòng và điều trị với kết quả tốt [1]

Trực khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể chủ yếu qua đường hô hấp do hítphải những hạt nhỏ trong không khí có chứa trực khuẩn lao Từ những tổnthương ban đầu trực khuẩn lao qua đường máu, bạch huyết, đường phế quảnhoặc đường tiếp cận có thể đến để gây bệnh qua nhiều cơ quan khác trong cơthể [1]

Bệnh lao diễn biến qua 2 giai đoạn: Lao nhiễm (lao tiên phát) là giaiđoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao vào cơ thể gây tổn thương đặc hiệu Đa số cáctrường hợp không có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn

dịch chống lao sau 3 tuần đến 3 tháng Khi sức đề kháng của cơ thể giảm thìlao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao hậu tiên phát) [1].

Yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm lao và mắc bệnh lao: Suy giảm miễndịch bẩm sinh hoặc mắc phải (dùng corticoid kéo dài, nhiễm HIV/AIDS); mắccác bệnh mạn tính (đái tháo đường, bụi phổi, suy thận mạn, mổ cắt dạ dày),phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chưa được tiêm phòng lao Ngoài ra mứcsống thấp, chiến tranh, trạng thái tinh thần căng thẳng đều là yếu tố thuận lợicho sự phát sinh và phát triển của bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [1]

1.1.1.2 Trực khuẩn lao

Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là những trực khuẩn mảnh,chúng không có vỏ, lông và nha bào Trong bệnh phẩm trực khuẩn lao thườngđứng thành đám nối đầu vào nhau Nhuộm Zielh - Neelsen vi khuẩn có màu

đỏ [38]

Ở điều kiện tự nhiên, trực khuẩn lao có thể tồn tại 3-4 tháng Trongphòng thí nghiệm, người ta có thể bảo quản trực khuẩn lao trong nhiều năm.Dưới ánh nắng mặt trời, trực khuẩn lao chết sau 1,5 giờ Khi chiếu tia cực tímchúng chỉ tồn tại được 2-3 phút Ở 42°C, trực khuẩn lao không ngừng pháttriển và chết sau 10 phút ở 80°C Đờm của bệnh nhân lao trong phòng tối, ẩm,sau 3 tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và giữ được độc lực Với cồn 90°C trựckhuẩn lao tồn tại được 3 phút, trong acid phenic 5% vi khuẩn chết ngay sau 1phút [38]

Gây bệnh lao cho người gồm có M Tuberculosis (trực khuẩn lao

người), M.bovis (trực khuẩn lao bò) và M Avium (trực khuẩn lao chim) [1]

1.1.1.3 Phân loại bệnh lao

Tùy theo vị trí gây bệnh, người ta chia bệnh lao thành 2 thể chính là laophổi và lao ngoài phổi Lao phổi là thể bệnh phổ biến nhất, chiếm khoảng 80-85% các thể bệnh lao, là nguồn lây bệnh chủ yếu trong cộng đồng So với lao

phổi, các thể lao ở các cơ quan ngoài phổi ít hơn, như lao màng phổi, lao màngbụng, lao màng não, lao hạch ngoại biên, lao ở hệ xương khớp, lao ở hệ sinhdục - tiết niệu Các thể này có vai trò thứ yếu trong nguồn lây [1] Chính vìvậy, trong đề tài này, chúng tôi sẽ tập trung vào nghiên cứu lao phổi AFB (-).

1.1.2 Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam

1.1.2.1 Trên thế giới:

Bệnh lao được biết từ trước công nguyên và được coi là bệnh không thểchữa được.Từ năm 1882, khi Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao và một loạtthuốc chống lao ra đời thì người ta hy vọng có thể phòng và điều trị lao nhưcác bệnh nhiễm trùng khác

Theo số liệu của TCYTTG năm 2005 trên thế giới có khoảng 1/3 dân

số bị nhiễm lao, mỗi ngày có 5000 người chết do lao (2 triệu người mỗi năm),trong 20 năm qua có khoảng 35 triệu người chết vì lao thì 98% nằm ở cácnước đang phát triển [116]

Bảng 1.1: Ước tính số bệnh nhân lao mới mắc theo khu vực (WHO) [116]

Khu vực

Số bệnh nhân (nghìn) Tỉ lệ/100 000

Tử vong do lao (bao gồm cả nhiễm HIV)

Ngày nay, tình trạng lao kháng thuốc ngày càng phát triển Tổ chức Y

tế thế giới năm 2005 ước tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000người, số chết do lao kháng thuốc là 116.000 người [116]

Bản đồ lao kháng nhiều thuốc trên thế giới (WHO)[117] (nơi có dấu tròn)

Tử vong do lao: Trước khi có hóa trị liệu chống lao thì có tới 50-60%bệnh nhân lao sẽ tử vong trong vòng 5 năm sau khi được chẩn đoán Caonhất là lao phổi AFB dương tính trong đờm (chiếm 54-66%) Hiện nay, tửvong do lao đứng hàng thứ 5 sau tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp, ung thư,tiêu chảy [117]

1.1.2.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam

Việt Nam được xếp vào nước có số bệnh nhân lao ở mức trung bìnhcao trong khu vực, là một trong 22 nước có bệnh lao trầm trọng trên thế giới.Trong khu vực Tây - Thái Bình Dương, Việt Nam đứng thứ 3 sau Trung Quốc

và Philipinnes về tỷ lệ bệnh nhân lao lưu hành cũng như bệnh nhân lao mớixuất hiện hàng năm [6]

Theo thống kê của Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG)(2007), tổng số bệnh nhân lao hiện mắc là 221.000 ca Trong đó khoảng78.000 ca có AFB dương tính trong đờm Tỷ lệ mắc lao hàng năm có xuhướng tăng lên Tỷ lệ tử vong do lao là 25,1/ 100000 người, tương đương20.800 người [10].

Nguy cơ nhiễm lao hàng năm ở nước ta ước tính là trên 1% dân số.Tổng số nhiễm lao ước tính khoảng 44% dân số

1.1.2.3 Tình hình lao phổi AFB âm tính trong đờm

Soi đờm trực tiếp, chỉ khi có trên khoảng 5000 vi khuẩn /1ml thì mớidương tính Vì vậy, kết quả chỉ đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi ởEthipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue là 26% [117]

Ở Việt Nam, khoảng một nửa số bệnh nhân lao phổi không thể chẩnđoán dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB mà phải dựa vào các phương phápkhác [44]

1.2 Lao phổi

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của lao phổi

Trong cơ thể, mọi cơ quan bộ phận đều có thể bị lao nhưng lao phổi làthể bệnh gặp nhiều nhất, chiếm khoảng 80% tổng số bệnh lao [2] Lao phổi lànguồn lây nguy hiểm, đặc biệt là lao phổi AFB (+) Đây là nguồn lây chủ yếulàm bệnh lao tồn tại ở mọi quốc gia qua nhiều thế kỷ

Nguyên nhân gây bệnh lao chủ yếu do trực khuẩn lao người

(Mycobacterium tuberculosis Hominis) và trực khuẩn lao bò (Mycobacterium Bovis) Ngoài ra bệnh lao còn có thể do trực khuẩn kháng cồn kháng toan không điển hình (Mycobacterium Atipyques).

Lao phổi hay bắt đầu từ vùng đỉnh phổi và vùng dưới đòn (phân thùyđỉnh và phân thùy sau của thùy trên phổi) Có 2 cơ chế được giải thích về điềunày Thứ nhất là vùng này có nhiều oxy hơn so với các vùng phổi khác (trựckhuẩn lao là vi khuẩn hiếu khí) Thứ hai, do cấu trúc về giải phẫu hệ mạchmáu ở đây làm dòng máu chảy chậm so với các vùng khác, vì vậy vi khuẩn dễdừng lại gây bệnh [1].

Đường lây lan chủ yếu của lao phổi là lây qua đường hô hấp Do bệnhnhân nói, ho khạc đờm có vi khuẩn hoặc đờm khạc ra khô thành bụi, bay lơlửng trong không khí Các hạt nước bọt hoặc hạt bụi có đường kính <10mchứa trực khuẩn lao, có khả năng tới được các phế nang Ngoài đường hô hấp,đường tiêu hóa cũng có thể là đường lây hoặc da và niêm mạc, bào thai vàniêm mạc nhưng hiếm gặp [1]

Khi vào các phế nang của một cơ thể chưa tiếp xúc với trực khuẩn lao,trực khuẩn lao phát triển và gây tổn thương viêm lao đặc hiệu Ở giai đoạn 1của bệnh trực khuẩn lao gây tổn thương sơ nhiễm Về mặt sinh học, tronggiai đoạn này cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống trực khuẩn lao.Theo Nicod L (1988), 5-10% trường hợp sau khi bị lao nhiễm sẽ chuyểnthành lao bệnh và 80% sự chuyển này sẽ xảy ra trong 2 năm đầu sau khi bị laonhiễm [1] Cơ chế chuyển từ lao nhiễm sang lao bệnh phụ thuộc vào nhiềuyếu tố Trước hết phụ thuộc vào số lượng và khả năng gây bệnh của trựckhuẩn lao, khả năng phản ứng của cơ thể Các bệnh phối hợp như đái tháođường, loét dạ dày tá tràng, bụi phổi, COPD, ung thư đều có thể tăng nguy

cơ bị bệnh lao [1] Những năm gần đây, hội chứng suy giảm miễn dịch đã làmtăng nguy cơ chuyển sang lao bệnh của những người bị lao nhiễm Ngoàinhững yếu tố trên, hoàn cảnh sống cũng ảnh hưởng đáng kể đến sự phát triểncủa bệnh lao [1]

1.2.2 Phân loại lao phổi

Có nhiều cách phân loại lao phổi

1.2.2.1 Phân loại theo Hiệp hội bài lao quốc tế và CTCLQG [2]

a Dựa vào xét nghiệm trực khuẩn lao:

- Lao phổi AFB dương tính với tiêu chuẩn:

+ Tối thiểu có 2 tiêu bản dương tính từ 2 mẫu đờm khác nhau

+ Có 1 tiêu bản dương tính và hình ảnh tổn thương nghi ngờ trên phimX-quang

+ Có 1 tiêu bản dương tính và nuôi cấy dương tính

- Lao phổi AFB âm tính với tiêu chuẩn:

+ Kết quả xét nghiệm âm tính ít nhất 4 mẫu đờm khác nhau ở 2 lầnthăm khám cách nhau 2 tuần đến 1 tháng và có tổn thương nghi lao trên phimX-quang được bác sĩ chuyên khoa tuyến tỉnh kết luận

+ Kết quả xét nghiệm âm tính, nuôi cấy dương tính

b Dựa vào tiền sử dùng thuốc:

- Bệnh nhân lao mới: Chưa bao giờ dùng thuốc lao hoặc mới dùngthuốc lao dưới 1 tháng

- Bệnh nhân lao tái phát: Đã được điều trị lao và được xác định khỏibệnh, nay mắc bệnh trở lại, xét nghiệm đờm AFB (+)

- Bệnh nhân lao điều trị thất bại: Xét nghiệm vẫn còn (+) từ tháng thứ 5của công thức điều trị

- Bệnh nhân điều trị sau bỏ điều trị: Không tiếp tục dùng thuốc 2 thángtrong quá trình điều trị Sau đó quay lại điều trị với AFB (+)

- Bệnh nhân lao mạn tính: Vẫn còn trực khuẩn lao trong đờm sau khi đãdùng công thức tái trị có giám sát chặt chẽ việc dùng thuốc

1.2.2.2 Phân loại theo tuổi [2]

- Lao phổi ở trẻ em: Tổn thương ở phổi thường xuất hiện sau tổn thươngtiên phát từ 6-14 năm, do đó lao phổi ở trẻ em hay gặp từ 10-14 tuổi Do cónhững thay đổi về nội tiết ở lứa tuổi này nên trẻ hay bị các thể lao phổi nặng

- Lao phổi ở người già: Do cơ thể bị suy giảm miễn dịch nên người già

dễ bị lao phổi ở người già nguồn gốc vi khuẩn chủ yếu là từ các tổn thương

cũ trong cơ thể tái triển trở lại

1.2.2.3 Phân loại theo tổn thương và diễn biến của bệnh [2]

- Phế quản phế viêm lao: Bệnh hay gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì và ngườigià Diễn biến của bệnh cấp tính, sốt cao, gầy sút nhanh, khó thở Hình ảnh X-quang là những nốt mờ, to nhỏ không đồng đều ở cả 2 phế trường, đậm độ tậptrung nhiều ở vùng cạnh tim

- Viêm phổi bã đậu: Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng gặp nhiều ởtuổi dậy thì Người bệnh sốt cao, dao động, có khó thở, tím tái, mạch nhanh.Bệnh nhân có thể thiếu máu nặng, phù thiểu dưỡng, khám phổi có hội chứngđông đặc, nhiều ral ẩm, ral nổ, có thể cả ral ngáy (do co thắt phế quản hoặcchất bã đậu gây bít tắc một phần phế quản), có thể có hội chứng hang

Xét nghiệm máu số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu tăng Trong đó tỷ lệbạch cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ lympho lại giảm, tốc độ máu lắng cao

X-quang: Hình mờ, chiếm một số phân thùy, một thùy hoặc một sốthùy phổi Giai đoạn đầu mờ thuần nhất, sau đó nhanh chóng hoại tử tạo thànhnhiều hang, có thể có những hang khổng lồ, kèm theo nhiều nốt quanh hang

Đây là một thể lao nặng, cần phải điều trị tích cực, các triệu chứnggiảm chậm, cần phải kéo dài thời gian điều trị tấn công cho thể này

- U lao: Là một thể lâm sàng đặc biệt của lao phổi, khi tổ chức bã đậuđược các lớp xơ xen kẽ bao bọc Các tác giả Nga chia u lao làm 3 loại: loại

nhỏ (đường kính < 2cm), loại trung bình (2-4cm), loại lớn (hơn 4cm), cũng ítgặp có nhiều u lao ở phổi.

1.2.2.4 Phân loại chủ yếu dựa vào đặc điểm tổn thương trên X-quang[2]

Phân loại của Lopo de carvalho: Chia tổn thương lao phổi thành 4 thể:

- Lao thâm nhiễm:

1.2.2.5 Phân loại theo Liên Xô(cũ) năm 1998 [2]

Phân loại này khá phức tạp đối với lao phổi, bao gồm các thể sau:

- Phức hợp sơ nhiễm do lao

- Lao các hạch bạch huyết trong lồng ngực

- Lao phổi tản mạn

- Lao nốt (còn có thể đặc biệt gọi là lao huyệt)

- Lao thâm nhiễm

- U lao

- Lao hang phổi

- Lao xơ hang phổi

- Lao xơ phổi

Mỗi thể lao trên đây lại chia ra nhiều giai đoạn: thâm nhiễm, phá hủy,lan tràn, hấp thu, xơ hóa, vôi hóa

1.3 Nghiên cứu lao phổi AFB (-)

1.3.1 Định nghĩa lao phổi AFB (-)

Theo CTCLQG năm 2014 [7], lao phổi AFB (-) thỏa mãn một trong haitiêu chuẩn sau:

Tiêu chuẩn thứ nhất: Có kết quả xét nghiệm đờm AFB (-) qua hai lần

khám, mỗi lần xét nghiệm 2 mẫu đờm cách nhau 2 tuần và có tổn thương nghilao tiến triển trên phim X-quang phổi

Tiêu chuẩn thứ hai: Kết quả xét nghiệm đờm âm tính nhưng nuôi cấy

Nghiên cứu của Stuart M và cs (1996) cho biết với 139 trường hợp cótriệu chứng nghi lao phổi AFB (-), trong đó có 66 trường hợp được chẩn đoánlao dựa vào X-quang và nuôi cấy chỉ có 16 trường hợp tìm được vi khuẩn lao

chiếm tỷ lệ 11,5%, 57 trường hợp còn lại bệnh diễn biến tốt về lâm sàng vàX-quang do điều trị bằng hóa trị liệu lao[114].

Theo Raviglione M.C (1998) nhận xét, ở giai đoạn sớm của bệnh, cáctriệu chứng của bệnh thường không đặc hiệu Dấu hiệu chủ yếu là sốt vềchiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn Trong đó ho là triệu chứng phổ biếnnhất Lúc đầu ho khan, sau đó ho khạc đờm, ho ra máu lẫn đờm, ho máu ồ ạt

có thể xảy ra do sự đứt vỡ của thành mạch máu ở hang lao [103]

Theo Rossman M.D và cs (1999) [106] đặc điểm lâm sàng của bệnh laophổi rất đa dạng và không đặc hiệu Tuy nhiên, có một số dấu hiệu hướng tớichẩn đoán lao phổi như triệu chứng sốt nhẹ về chiều, có khi sốt cao, ra mồ hôitrộm về đêm, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, kèm theo bệnh nhân có hokhạc đờm, khái huyết, đau tức ngực, khó thở xảy ra khi có tổn thương nhu môphổi rộng, hay có hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi Với 110 bệnh nhânđược chẩn đoán lao phổi AFB (-), Bah B và CS (2000) nhận thấy những bệnhnhân này có các triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ như sau: sút cân, ho khan80,9%, đau ngực 44,3%, ho ra máu 20,2% [52]

Theo Colebunder R và cs (2000) đã nghiên cứu ở Hồng Kông với sựtiến triển của lao phổi AFB (-) bằng hoá trị liệu Với 283 bệnh nhân lao phổiAFB (-) đã được chọn một cách ngẫu nhiên để hoá trị liệu, lao phổi hoạt động

đã được xác định bằng nuôi cấy, X-quang hoặc lâm sàng xấu đi Ít nhất 71%của những bệnh nhân này tiến triển thành lao hoạt động, đòi hỏi phải điều trị.Gần 1/2 bệnh nhân lao phổi AFB (-) cần điều trị đã tiến triển thành lao phổihoạt động trong 3 tháng đầu [122]

Nghiên cứu của Harries A.D (2001) đã tiến hành trên 37 bệnh nhân ởMalawi với những bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên đã được nhận vào bệnh việnchẩn đoán lao phổi AFB (-) khi có những triệu chứng sau: ho > 3 tuần, khôngđáp ứng với kháng sinh, soi đờm AFB (-), X-quang có tổn thương lao phổi

dựa vào những tiêu chuẩn lâm sàng đã định sẵn của nghiên cứu Kết quả chothấy có 259 bệnh nhân, 127 nam, 132 nữ với độ tuổi trung bình 37 tuổi thì93% ho > 3 tuần, 95% đã nhận điều trị một hoặc nhiều loại kháng sinh, 92%được thử đờm và 97% được kiểm tra X-quang phổi Có 148 bệnh nhân chiếm57% có 4 tiêu chuẩn trên và 238 bệnh nhân chiếm 92% có 3 tiêu chuẩn trên.Chẩn đoán lao phổi AFB(-), dựa vào lâm sàng của nghiên cứu có 203 bệnhnhân chiếm 78% Có 22 trường hợp (8%) được chẩn đoán lao màng phổi và

34 trường hợp (14%) là chẩn đoán khác [73]

Theo TCYTTG (2005), tỷ lệ lao phổi AFB(-) và lao ngoài phổi ngàycàng tăng ở những nước có cả bệnh lao và HIV phổ biến Sự tăng số bệnh nhânlao phổi AFB(-) là gánh nặng cho các phòng xét nghiệm và làm giảm giá trịchẩn đoán dương tính của phương pháp soi kính Vì vậy người ta tiến hànhnhững phương pháp xét nghiệm chẩn đoán nhanh AFB và nhận thấy nhữngphương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn so với phương pháp soikính [116]

Ở những nước có tỷ lệ nhiễm nhiễm HIV cao, khi tiến hành xét nghiệmgiải phẫu bệnh nhân tử vong đã phát hiện được lao phổi ở 40-50% những ngườinhiễm HIV Nhiều người trong số họ đã không được chẩn đoán lao trước khichết [116]

Tại Nepan, hàng năm có 40.000-50.000 người mắc lao, trong đó cókhoảng 20.000 bệnh nhân AFB (-) Tại Malaysia, theo dõi trong 5-6 năm, tỷ

lệ mắc lao hàng năm vào khoảng 60/100.000 dân và có tới 25 AFB(-)/100.000 dân[88]

1.3.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, với những lý do về kinh phí cho phát hiện và điều trị,CTCLQG quy định tập trung phát hiện 75% lao phổi AFB (+) trong tổng số

bệnh nhân, chỉ giới hạn 25% là bệnh nhân lao phổi AFB (-) và lao ngoàiphổi [29].

Tại hội nghị chống lao quốc gia năm 1995 ở thành phố Hồ Chí Minh, tỷ

lệ lao phổi AFB (-) vào khoảng 13,4% Nhưng con số hiện tại lại cao hơnnhiều so với trước đây [42]

Trong nghiên cứu của Huỳnh Bá Hiếu và CS (2006), tỷ lệ bệnh nhânlao phổi đến khám tại phòng khám của trung tâm phòng chống bệnh xã hộiThừa Thiên Huế có AFB (-) chiếm 21- 44% [19]

Ở nước ta, công trình nghiên cứu về lao phổi AFB(-) còn khiêm tốn.Nguyễn Việt Cồ và cs (2000) nhận thấy trong số 1.337 bệnh nhân có triệuchứng nghi bị lao phổi AFB(-), các triệu chứng lâm sàng với tỷ lệ như sau: hokhạc (86,44%), đau ngực (76,27%), mệt mỏi (75,42%), sốt (69,49%), chán ăn(56,77%), X-quang phổi mức độ trung bình chiếm 68,65% [29]

Theo Trần Văn Sáng (2002) bệnh nhân lao thường có triệu chứng lâmsàng như sốt về chiều (37,5- 38C), mệt mỏi, chán ăn, da xanh, ra mồ hôi trộm

về đêm Khám thực thể giai đoạn đầu, tổn thương nhỏ không phát hiện đượctriệu chứng gì rõ rệt Một số trường hợp nghe thấy ral nổ cố định ở một vị trí

là dấu hiệu có giá trị [35]

Theo Bùi Xuân Tám (1989) nhận thấy trong chẩn đoán lao phổi AFB(-)X-quang phổi thâm nhiễm khu trú ở phần cao của phổi, có thể phá huỷ và lantràn [9]

Theo Nguyễn Thu Hà (2006), triệu chứng ho máu nhẹ và ho khan ởbệnh nhân lao phổi AFB (-) chiếm tỷ lệ lần lượt 28% và 50% X-quang phổitổn thương thâm nhiễm 78%, tổn thương hang là 18% và xơ hang là 8%, tổnthương ở thuỳ trên là 82% [27]

Theo Trần Thị Minh Hằng (2008), triệu chứng ho ở bệnh nhân lao phổiAFB (-) là 78%, trong đó ho khan 52,4%, đau ngực là 51,9%, sốt nhẹ 20,4%

Đa số bệnh nhân không có tiếng ral, chiếm 72,2% Trên X-quang, thâm nhiễmchiếm 72,9% và tổn thương chủ yếu ở mức nhẹ (60,4%) [33].

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán lao phổi AFB (-)

1.3.3.1 Lâm sàng

Không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu cho lao phổi, vì vậy chẩn đoánxác định nhiều khi rất khó khăn khi không tìm thấy AFB trong bệnh phẩm.Nhiều tác giả cho rằng triệu chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, không quyếtđịnh được chẩn đoán [9],[10],[37],[91]

Theo Maekura R và cs (2001), triệu chứng lâm sàng có giá trị gợi ýchẩn đoán sớm, ngay cả khi X-quang phổi bình thường Trong nghiên cứu củamình, tác giả thấy 4,8% bệnh nhân có AFB dương tính bằng nuôi cấy khi X-quang phổi bình thường Trong đó 23/25 bệnh nhân có triệu chứng lâm sàngcủa lao ở thời điểm chẩn đoán Tác giả đề nghị nếu bệnh nhân có ho >1 tháng,sốt > 1 tuần thì phải được cấy đờm tìm AFB mặc dù X-quang phổi bìnhthường [91]

* Khởi phát bệnh: Có thể gặp một trong ba cách khởi phát sau:

- Khởi phát từ từ (bán cấp): Chiếm khoảng 70-80% số trường hợp, đặcbiệt trong lao phổi AFB âm tính, khó xác định chính xác thời gian xuất hiệntriệu chứng, bệnh nhân bắt đầu mệt mỏi cuối ngày, gầy sút, chán ăn, sốt nhẹ

về chiều, ho, tức ngực…các triệu chứng ngày càng rõ hơn [14],[23]

- Khởi phát cấp tính: Chiếm khoảng 10-20% trường hợp, các triệuchứng rầm rộ giống như viêm phổi cấp hoặc giống triệu chứng cúm cấp, viêmlong đường hô hấp trên cấp, đôi khi đột ngột ho ra máu, tràn khí màng phổi,viêm thanh quản cấp hay gặp trong thùy viêm lao [8]

- Khởi phát lặng lẽ (không có triệu chứng): Chiếm khoảng 5% cáctrường hợp, bệnh nhân được phát hiện do khám sức khỏe định kỳ, chụp phimphổi hàng loạt [22],[23],[10]

* Triệu chứng lâm sàng:

- Triệu chứng toàn thân:

+Sốt: Là triệu chứng hay gặp trong lao phổi [22],[23] Bệnh nhân có sốtnhẹ, khi sốt cao thường tổn thương rộng hay có bội nhiễm vi khuẩn khác màqua cấy vi khuẩn ở đờm hoặc dịch rửa phế quản, phế nang phát hiện ra [10]

+Gầy sút cân: Là triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi,thường sút cân từ từ, khác với một số bệnh khác như ung thư sút cân nhanh

+Ra mồ hôi trộm: Thường xuất hiện về đêm có khi ra nhiều làm bệnhnhân khá mệt do mất điện giải và mất ngủ [23],[37],[41]

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ho: Theo nhiều tác giả thì > 90% bệnh nhân lao có ho, từ ho khan, ho

có đờm đến ho ra máu, vì vậy TCYTTG khuyến cáo nên thử đờm tìm AFBcho những người ho > 2 tuần [17],[18],[37]

+ Đau ngực: Là những triệu chứng hay gặp khi có những tổn thươngphối hợp như tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi Nếu tổn thương rộng

có thể gây khó thở, thậm chí suy hô hấp [3],[38],[41]

- Triệu chứng thực thể: Thường nghèo nàn, phần lớn bệnh nhân không

có triệu chứng thực thể Nếu có thì thường lao phổi có phối hợp với tràn dịchmàng phổi (Hội chứng 3 giảm), tràn khí màng phổi (Tam chứng Galliard),rale nổ hoặc rale ẩm thì hít vào hoặc khi bệnh nhân ho, tiếng thở rít (do hạchchèn ép) [36],[39],[44]

1.3.3.2 Chẩn đoán hình ảnh X-quang trong lao phổi

* Chụp X-quang phổi chuẩn:

Hiện nay, có nhiều kỹ thuật hiện đại để chẩn đoán lao phổi Tuy nhiên,chụp X-quang vẫn là phương pháp cần thiết mà các phương pháp khác chưathể thay thế được Chụp X-quang phổi chuẩn là chỉ định đầu tiên khi khám

bệnh về hô hấp, hình ảnh tổn thương có giá trị định hướng để chẩn đoán laosau đó mới là phương pháp khác [59],[61].

Tuy nhiên không có tổn thương X-quang nào là đặc hiệu cho lao phổi,cần phải đọc phim theo chuỗi, kết hợp lâm sàng và các xét nghiệm khác [63],[64]

Phân loại mức độ tổn thương: ATS (2000) chia tổn thương lao trên quang thành 3 mức độ [43]:

X-+ Diện hẹp (mức độ nhẹ): Tổn thương không có hang, diện tích tổnthương ở một bên phổi hoặc hai bên phổi nhưng không vượt quá một phânthùy phổi

+ Diện trung bình (mức độ vừa): Tổn thương ở một hoặc hai phổi, tổngdiện tích không vượt quá một thùy phổi hoặc tổng diện tích không vượt quá 1/3một phổi, có thể có hang nhưng tổng đường kính hang không vượt quá 4 cm

+ Diện rộng (mức độ nặng): Tổng diện tích tổn thương vượt quá mộtthùy phổi, nếu có hang thì tổng đường kính hang > 4 cm

- Đặc điểm tổn thương lao trên X-quang phổi chuẩn:

Thường có 4 hình thái tổn thương hay gặp: Tổn thương nốt, thâmnhiễm, hang, vôi xơ (8,11,105) Theo Wolinsky E (1989) thì tổn thương laothường gặp ở vùng cao (phân thùy đỉnh và phân thùy sau của thùy trên) tổnthương thấp hay gặp ở bệnh nhân đái tháo đường, người già, suy giảm miễndịch [65]

+ Tổn thương nốt: Là một bóng mờ có kích thước < 1 cm, hình trònhay bầu dục, có thể gặp nhiều nốt khác nhau với kích thước 1-2mm, đậm độcản quang và phân bố đều nhau ở hai bên phế trường (lao kê) Các nốt có kíchthước và đậm độ khác nhau, phân bố rải rác và tâp trung thành đám, gọi làđám thâm nhiễm, thực chất là các hình chiếu của các nốt nằm ở độ sâu, nôngkhác nhau [50],[59]

+ Tổn thương thâm nhiễm: Là bóng mờ thuần nhất hoặc không thuầnnhất, đường kính >1cm, thường ở thùy trên và có hang Các loại thâm nhiễmnhư: thâm nhiễm tròn Assman, thâm nhiễm dạng tinh vân, thâm nhiễm tamgiác Có thể gặp ở thùy, phân thùy viêm lao, viêm phổi bã đậu, hoặc các nốtrải rác trong phế quản phế viêm lao [59],[66].

+ Tổn thương hang: Là hình sóng giới hạn rõ rệt bởi một bờ cản quangliên tục Độ dày của bờ thay đổi, mỏng từ 1-3mm, hơi đậm, đậm độ cản quangthấp hơn xương, trong lòng chứa khí hay có dịch, xung quang hang ở tổnthương lao mới, thường có tổn thương nốt hay thâm nhiễm gọi là tổn thương

vệ tinh Hang cũ thường méo mó, tổn thương xơ phát triển làm co kéo tổ chứclân cận Hang lao là điều kiện tốt cho vi khuẩn lao phát triển [59],[68]

+ Tổn thương vôi xơ: Vôi là tổn thương có đậm độ cản quang hơn cảxương, thường tròn hoặc bầu dục, đường kính 2-5cm, hay gặp ở đỉnh phổi.Tổn thương xơ là các dải mờ trong phổi, đậm độ thấp hơn vôi, nhận biết giántiếp qua co kéo tổ chức [17],[59]

Theo Đỗ Đức Hiển (1999), có thể nhấn mạnh vào một số yếu tố quang cho phép chẩn đoán lao phổi Đó là yếu tố tổn thương ở hai bên phổi, ởhai đỉnh phổi, kết hợp di chứng màng phổi với tổn thương nhu mô phổi Cácyếu tố trên kết hợp càng nhiều càng có xu hướng nghĩ tới lao phổi [12]

X-Tuy X-quang phổi giúp định hướng chẩn đoán lao phổi nhưng nếu phụthuộc vào X-quang như là một phương pháp duy nhất sẽ dẫn đến chẩn đoánsai trong lao phổi Một nghiên cứu ở Ấn Độ cho thấy trong 2229 bệnh nhânchụp X-quang phổi có 227 bệnh nhân được xác đinh lao phổi dựa vào X-quang; và trong 227 bệnh nhân này có 81 người (36%) cấy đờm âm tính;

2002 bệnh nhân không được chẩn đoán lao phổi, còn lại 31 bệnh nhân (1,5%)

có kết quả cấy đờm dương tính [62]

* Nghiên cứu cắt lớp vi tính (CLVT) trong lao phổi:

Cắt lớp vi tính nhờ xử lý số học độ xuyên của tia X đối với lồng ngực,tạo nên hình ảnh cắt ngang, không bị chồng hình, có độ phân giải cao nênphát hiện tổn thương nhạy hơn so với X-quang phổi chuẩn [59]

Một số hình ảnh có thể thấy trên phim chụp CT scanner lồng ngực củabệnh nhân lao phổi [61]

- Hạch lao (Trên phim chụp thẳng không nhìn thấy rõ)

- Hạch viêm ở trung thất và ở rốn phải

- Hình thể của tổn thương và của phế quản lớn (các phế quản giãn rộnghoặc chít hẹp)

- Tổn thương lao ở phía dưới vùng có tràn dịch hoặc dầy dính màng phổi

1.3.3.3 Các xét nghiệm thường quy trong lao phổi

1.3.4 Các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB âm tính

Các xét nghiệm lâm sàng dùng trong chẩn đoán lao phổi nói chungcũng được sử dụng trong chẩn đoán lao phổi AFB (-) Đặc biệt là những xétnghiệm kỹ thuật cao như PCR hay MGIT-BACTEC khi phương pháp soi đờmtrực tiếp cho kết quả âm tính nhưng trên lâm sàng bệnh nhân có những dấuhiệu định hướng nghĩ nhiều tới lao phổi

1.3.4.1 Xét nghiệm máu ngoại vi

* Công thức máu ngoại vi:

Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu nhiều khi có ích cho thầythuốc để nghĩ đến, hay không nghĩ đến lao phổi Trong lao phổi ít khi bạchcầu tăng trên 13G/l và ít khi bạch cầu dưới 5G/l Tỷ lệ tế bào lympho có thểcao [9]

Theo Hoàng Văn Huấn và CS (2001), ở đa số trường hợp, hồng cầutrong giới hạn bình thường [18] Còn nghiên cứu của Bayer R.S và CS

(1986) cho thấy trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp từ 16-22%, thường chỉ làthiếu máu nhẹ [54]

Trong lao phổi, thiếu máu chỉ gặp 16,22%, nhưng chỉ thiếu máu nhẹ,

do suy giảm các chất tạo hồng cầu và do các chất trung gian hóa học gây viêm

ức chế sự tạo máu, thiếu máu trong lao phổi được phục hồi khi bệnh nhân đápứng với điều trị [49]

* Phản ứng Mantoux (Tiêm Tubeculin trong da)

Mantoux là một phản ứng sinh hóa miễn dịch nhằm chứng minh sự cómặt của kháng thể chống trực khuẩn lao Phương pháp này dùng tubeculintinh chế (PPD) tiêm trong da vùng cơ đen-ta hoặc mặt trước cẳng tay Chỗtiêm sẽ xuất hiện nốt sần Đọc kết quả vào ngày thứ ba Kết quả được tínhbằng mi-li-mét đo theo chiều ngang của nốt phù nề hoặc trung bình của haichiều đọc Phản ứng Mantoux thường dương tính ở mức độ trung bình trongbệnh lao phổi, tùy từng bệnh nhân [9]

Đây là phương pháp định lượng duy nhất và là test tốt nhất hiện nay.Tuy nhiên vẫn không phân biệt được lao đang hoạt động hay lao đã ổn định.Bệnh nhân lao phổi phản ứng Mantoux thường dương tính, khi đó phản ứng

có giá trị định hướng chẩn đoán nguyên nhân Tuy nhiên, theo Pensati E.L(1994), một số bệnh nhân lao phổi nhưng test Mantoux có thể vẫn âm tính,

nhất là những bệnh nhân nhiễm HIV, dùng thuốc ức chế miễn dịch hoặccorticoid kéo dài, nhiễm vi-rút, suy dinh dưỡng [99] Theo Chawlas pant K và

cs (1999) phương pháp này còn có giá trị gián tiếp trong chẩn đoán lao với độnhạy >80%, trong nhiều trường hợp có giá trị để chẩn đoán phân biệt giữa laovới các bệnh phổi khác [59]

1.3.4.2 Một số kỹ thuật xét nghiệm vi sinh

* Xét nghiệm đờm tìm AFB

Chẩn đoán sớm và đúng lao phổi có vai trò rất quan trọng để giảm tỷ lệmắc bệnh và tử vong, song soi đờm trực tiếp chỉ dương tính khi trong 1mlđờm phải có ít nhất 5000 vi khuẩn vì vậy kết quả chỉ đạt được khoảng 45% -65% bệnh nhân lao phổi, ở Ethiopia chỉ đạt 6%, Bangladesh là 35%,Zimbabue là 26% [123]

Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại

> 10 AFB/1 vi trường Dương tính +++

1-10 AFB/1 vi trường Dương tính ++

10-99 AFB/100 vi trường Dương tính +

1-9 AFB/100 vi trường Dương tính Ghi số lượng vi khuẩn cụ thểKhông có AFB/100 vi trường Âm tính Không

Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB trong đờm vẫn là phương pháp đơn giản,hiệu quả, đảm bảo kinh tế nhưng cho độ nhạy thấp (khoảng 50-60%) TheoBùi Xuân Tám (1998), ở quận Hai Bà Trưng Hà Nội, bằng soi trực tiếp tìmđược 57,2% AFB (+) Lao phổi ở người có tuổi, soi trực tiếp cho kết quả AFB(+) là 44% [9]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Lan và CS (2000), 183 bệnh nhânlao phổi nghiên cứu, soi trực tiếp chỉ cho kết quả dương tính là 27,9% [24]

* Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn trên môi trường Lowenstein – Jensen

Môi trường Lowenstein – Jensen là môi trường đặc cổ điển để xác địnhđặc điểm của Mycobacteria gây bệnh Vi khuẩn lao mọc từ 2-3 tuần, khuẩnlạc của vi khuẩn lao mọc chậm, sặc sỡ, màu vàng nhạt, mủn, nhờ nuôi cấy màphân biệt được với Mycobacteri không điển hình mọc nhanh hơn, khuẩn lạcnhẵn, màu đỏ gạch [70].

Chỉ định của nuôi cấy là những trường hợp lao phổi AFB âm tính trongđờm và lao kháng thuốc Độ nhạy kỹ thuật cao hơn nhuộm soi trực tiếp Theo cácnghiên cứu thì độ nhạy khoảng 82%, đặc hiệu 98% [59], [68], [70], [71], [121]

Từ lâu, môi trường này được coi là môi trường chuẩn dùng để nuôi cấytrực khuẩn lao Sau 1-2 tháng, trực khuẩn lao phát triển thành khuẩn lạc hìnhsúp lơ, màu trắng ngà Tuy nhiên, theo Bùi Xuân Tám, không được kết luậnnuôi cấy âm tính trước ngày thứ 28 Ngay cả cho đến cuối tháng thứ 2, nếu vẫnchưa thấy AFB mọc cũng chỉ nên kết luận tạm thời là nuôi cấy âm tính [9]

Ưu điểm của phương pháp nuôi cấy vi khuẩn trên môi trườngLowenstein – Jensen là cho kết quả chính xác, có thể tiến hành các phản ứngsinh học để phân loại trực khuẩn lao và làm kháng đồ để lựa chọn thuốc điềutrị lao thích hợp, nhất là trường hợp bệnh lao kháng thuốc Có thể xác địnhhiệu quả của một công thức điều trị Nếu công thức điều trị hiệu quả, sau 2tháng điều trị nuôi cấy sẽ cho kết quả âm tính [9]

Nhược điểm của phương pháp này là đòi hỏi thời gian dài Điều đó ảnhhưởng rất lớn đến quá trình điều trị của bệnh nhân

* Kỹ thuật nuôi cấy MGIT BACTEC 960 tìm vi khuẩn lao

* Nguyên lý hoạt động của hệ thống BACTEC 960

- Môi trường MGIT

MGIT (Mycobacterium Growth Indicator Tube) là một kỹ thuật nuôicấy mới cho kết quả nhanh và đáng tin cậy, thường kết quả dương tính sau 6-

10 ngày Môi trường MGIT là môi trường canh thang Middlebrook 7H9 đã

được điều chỉnh Dung dịch này được hấp khử khuẩn, sau đó được làm giàuchất dinh dưỡng bởi MGIT OADC (acid Oleic, Albumin, Dextrose vàCatalase) Đây là môi trường cơ bản cho sự phát triển của nhiều nhómMycobacteria, đặc biệt là đối với M.tuberculosis Dung dịch nuôi cấy trênđược chống bội nhiễm bởi hỗn hợp kháng sinh PANTA (Polymyxin B,Amphotericin B, Nalirixic Acid, Trimethoprim, Azlocillin) tạo môi trườngthích hợp cho Mycobacteria phát triển nhanh chóng.

- Nguyên lý phát hiện vi khuẩn phát triển và thử nghiệm nhạy cảmthuốc của hệ thống MGIT - BACTEC

Để phát hiện vi khuẩn mọc sớm, một hệ thống phát quang cảm ứng vớioxy được gắn từ vòng quanh đáy ống MGIT (Tris 4,7-dipheny1-1, 10phenonthroline ruthenium chloride pentahydrate) Trong quá trình phát triểncủa vi khuẩn trong ống nghiệm, oxy tự do được sử dung và thay thế bởi CO2.Với sự hao hụt của oxy tự do, chất phát quang không còn bị ức chế nữa Kếtquả là ống nuôi cấy MGIT sẽ phát ánh sáng màu vàng da cam dưới đèn chiếutia cực tím, cường độ của ánh sáng tương ứng với tỉ lệ oxy bị mất đi

Quá trình nuôi cấy MGIT có thể được tiến hành thủ công hoặc thựchiện trên hệ thống máy MGIT- BACTEC 960 Đây là một hệ thống máy hoàntoàn tự động trong phát hiện sự phát triển của vi khuẩn dòng mycobacteria vàthử nghiệm nhạy cảm thuốc đối với M tuberculosis Trong hệ thốngBACTEC 960, các ống MGIT được ủ và kiểm tra cường độ sáng 60 phút mộtlần Sự phát triển của vi khuẩn cũng như của mycobacteria làm tăng cường độsáng Trong trường hợp M tuberculosis sẽ có khoảng 105-106 đơn vị khuẩnlạc/ml dịch nuôi cấy vào thời điểm dương tính

Thử nghiệm nhạy cảm thuốc cũng được thực hiện theo nguyên tắctương tự Hai ống MGIT được dùng trong quá trình này, một lượng thuốcnhất định được thêm vào một trong hai ống MGIT Sự phát triển của hai ống

được so sánh với nhau Nếu lượng thuốc trên ức chế sự phát triển của vikhuẩn sẽ làm cho ống MGIT không sáng trong khi ống còn lại phát triển vàtăng độ sáng Sự phát triển này được kiểm tra bởi hệ thống BACTEC 960 và

tự động diễn tả kết quả là nhạy cảm hay kháng thuốc

*Thu thập và xử lí bệnh phẩm:

- Thu thập bệnh phẩm

Bệnh phẩm phải lấy vào ống pancol tiệt trùng sạch với nắp chặt theoquy định Bệnh phẩm sau khi lấy phải được vận chuyển tới phòng xét nghiệmcàng sớm càng tốt Để bệnh phẩm càng lâu, đặc biệt là trong thời tiết nóng, sẽlàm tăng tỷ lệ bội nhiễm Bệnh phẩm nên được vận chuyển trong hộp vớinhiệt độ duy trì càng thấp càng tốt Điều này đặc biệt quan trọng ở nhữngquốc gia có nhiệt độ môi trường cao

- Xử lí, chống bội nhiễm và cô đặc bệnh phẩm

Có nhiều quy trình xử lí và chống bội nhiễm với bệnh phẩm Một điềuđặc biệt quan trọng là nên theo một quy trình chuẩn chống bội nhiễm dùngcho môi trường MGIT để cho hiệu quả tối ưu Việc phát hiện sự nhân lên của

vi khuẩn lao trong môi trường MGIT dựa trên hệ thống cảm ứng với oxy, vớinồng độ cao của N-Acety1 L-Cystein (NALC) hoặc NaOH có thể làm quátrình phát quang bị sai lệch Xử lý bệnh phẩm có thể khác nhau tùy từng loạibệnh phẩm Sau đây là quy trình chung đối với các loại bệnh phẩm [79], [85]:

+ Cho bệnh phẩm ống ly tâm 50ml với nắp vặn

+ Thêm vào ống bệnh phẩm dung dịch NaOH-NALC-sodium citratevới thể tích tương đương với lượng bệnh phẩm, vặn chặt nắp

+ Lắc nhẹ hỗn hợp 15-30 giây, xoay ngược ống để dung dịch NACL rải đều trong ống

+ Đợi 15-20 phút (tối đa 25 phút) sau khi thêm dung dịch NACL Lắc nhẹ hỗn hợp 5-10 phút

NaOH-+ Đảm bảo bệnh phẩm đã được hóa lỏng hoàn toàn Nếu bệnh phẩmcòn quánh, thêm một dung dịch nhỏ bột NACL (30-35g) trực tiếp vào ốngbệnh phẩm, trộn đều.

+ Ly tâm hỗn hợp bệnh phẩm với tốc độ 3000x hoặc hơn trong 15-20phút Dùng máy ly tâm lạnh có thể làm tăng tỷ lệ mọc của mycobacteria [85]

+ Sau khi ly tâm, để ống hỗn dịch 5 phút Chiết dịch ở phía trên (khôngđược chiết phần lắng đọng phía dưới) Thêm một lượng nhỏ (1-2ml)phosphate đệm (pH 6,8) vào và khuấy đều

+Dùng hỗn hợp này để cấy vào ống MGIT hay môi trường khác

*Một số điểm cần lưu ý:

- Phương pháp dung giải và chống bội nhiễm bằng NaOH (dùng NaOH3-4 %) Quy trình tương tự như với NaOH-NALC Thêm dịch đệm sau 20phút khử tạp khuẩn và sau ly tâm để giảm độ pH

- NaOH có tính sát khuẩn với các vi bội nhiễm Nó cũng tiêu diệtmycobacteria nhưng với mức độ nhỏ hơn nhiều NaOH cũng giúp dung giảibệnh phẩm và không có tác dụng xử lý bội nhiễm

- Độ pH cuối cùng của bệnh phẩm cô đặc ảnh hưởng rất lớn đến thờigian mọc của mycobacteria Độ pH cao làm giảm tỷ lệ dương tính, thời gianmọc và cũng làm sai lệch độ phát sáng của chất phát quang Chính vì vậy, cầnphải giữ pH càng gần trung tính càng tốt Không cần thiết phải trung hòatrong quá trình xử lý bệnh phẩm, đặc biệt với phương pháp NaOH-NALC

- Với phương pháp xử lý bằng NaOH-NALC không được lắc ống bệnhphẩm mạnh vì có thể gây oxy hóa, làm mất tác dụng của NALC

- Nếu bệnh phẩm có lẫn máu thì không dùng phương pháp NALC mà phải dùng phương pháp NaOH

NaOH Mycobacteria có tính kỵ nước nên khó lắng khi ly tâm Ly tâm vớivận tốc thấp sẽ không làm lắng đọng tốt vi khuẩn và một vài vi khuẩn sẽ bị

mất khi chiết bệnh phẩm làm ảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính Ly tâm với tốc

độ cao trong một thời gian dài cho tỷ lệ nuôi cấy dương tính tốt hơn

- Nhiệt độ tăng trong quá trình ly tâm có thể tiêu diệt mycobacteria làmgiảm tỷ lệ dương tính và tăng thời gian mọc [85] Nhà sản xuất khuyến cáonên ly tâm lạnh với tốc độ ít nhất 3000x Nếu không có ly tâm lạnh, cần tránhnhiệt độ tăng, đặc biệt trong phòng có nhiệt độ cao Thêm dung dịch đệmphosphate lạnh trước khi ly tâm có thể giúp hạ nhiệt độ khi ly tâm Các chấtkhác dùng trong xử lý bệnh phẩm không nên làm lạnh vì sẽ làm giảm chấtlượng quá trình dung giải và tiêu diệt tạp khuẩn của NaOH-NALC

- Với các chất dịch trong cơ thể (DMP) nếu được lấy vô trùng có thểđược nuôi cấy trực tiếp trên một trường MGIT mà không cần quá trình khửtạp khuẩn (chỉ cần thêm PANTA) Tuy nhiên, khó có thể đảm bảo vô trùngkhi lấy bệnh phẩm, vì vậy nên dùng quy trình khử tạp khuẩn mức độ nhẹ vớicác chất dịch này Nếu thể tích bệnh phẩm >10ml, ly tâm cô đặc với tốc độ3000-3500x trong 15-20 phút Hóa lỏng dịch đặc hoặc nhầy trước khi ly tâmvới bột NALC (50-100mg) Sau khi ly tâm, thêm khoảng 5ml nước muối sinh

lý và sau đó khử tạp khuẩn theo phương pháp nêu trên

* Cấy bệnh phẩm vào môi trường MGIT

- Dán nhãn ống MGIT Mở nắp ống, thêm vào ống 0,8ml hỗn hợpOADC/PANTA

- Thêm vào ống 0,5ml bệnh phẩm đã qua xử lý và được trộn đều Nắpống lại thật chặt, xoay ngược ống nhiều lần

- Sát trùng ống MGIT, nắp ống với dung dịch tiệt khuẩn mycobacteria

và để ống ở nhiệt độ phòng trong 30 phút

* Ủ ống MGIT

Ống MGIT sau khi được cấy vi khuẩn sẽ được đưa vào hệ thống máyMGIT- BACTEC 960 Phải giữ cho nắp ống thật chặt và không được lắc ốngtrong thời gian ủ Điều này giúp duy trì độ đậm oxy ở trong môi trường nuôicấy.Nhiệt độ tối ưu cho M.tuberculosis là 370C, bởi vậy cần đảm bảo nhiệt độ

ủ trong khoảng 36±10C Ống MGIT được ủ cho đến khi máy báo là dươngtính Sau tối đa 42 ngày, máy sẽ báo ống nuôi cấy âm tính nếu không pháthiện thấy sự phát triển của vi khuẩn

*Kiểm tra phát hiện dương tính

Khi máy báo ống nuôi cấy dương tính, lấy ống đó ra và kiểm tra bằngmắt thường Sự phát triển của mycobacteria thường có dạng đốm và khôngđục, ống bội nhiễm vi khuẩn thường có màu đục Sự phát triển củaM.tuberculosis thường ở đáy ống MGIT Thời gian phát hiện dương tính phụthuộc vào các yếu tố:

+ Số vi khuẩn sống được cấy vào ống MGIT

+ Nhóm mycobacteria, ví dụ như M.tuberculosis và M.bovis thườngmọc chậm hơn M.avium

+ Tình trạng điều trị của bệnh nhân cũng đóng một vai trò quan trọng.Bệnh phẩm từ những bệnh nhân được điều trị lâu dài với lao kháng thuốc mấtnhiều thời gian để mọc hơn

+ Quá trình xử lý bệnh phẩm cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính PHcao hoặc quá thấp có thể làm tổn hại hay tiêu diệt mycobacteria khi xử lýbệnh phẩm, làm cho vi khuẩn lao phục hồi và mọc lại lâu hơn Trong một sốtrường hợp, có tới 60-70% vi khuẩn lao bị tiêu diệt khi xử lý bệnh phẩm[85]

+ Vi khuẩn lao bị mất đi trong quá trình ly tâm cũng tương đối đáng

kể Nếu máy ly tâm sinh nhiệt thì nó sẽ tiêu diệt vi khuẩn lao nhanh chóng Lytâm không đủ tốc độ không thể làm lắng tất cả vi khuẩn lao

* Xử lý tiếp theo với ống MGIT dương tính

- Soi tìm AFB

- Định nhóm mycobacteria

+ Soi trực tiếp cũng giúp định hướng M.tuberculosis Hình ảnh củaM.tuberculosis là những đám điển hình và hình dây uốn khúc, trong khi cácmycobacteria khác là những đám lỏng lẻo nhỏ hơn

+ Nuôi cấy trên môi trường truyền thống M.tuberculosis được xác định

là mọc chậm hơn, khuẩn lạc thô, không sắc tố, test niacin (+), test nitrate (+),không nhạy với thiophene – C carboxylic acid hydrazide [94]

+ Định nhóm bằng PNBA (p-nitro benzoic acid): PNBA ức chếM.tuberculosis phát triển nhưng không ức chế các nhóm mycobacteria khác[57], [90] Test PNBA được thực hiện bởi 2 ống MGIT, một ống có và mộtống không có PNBA và được ủ ở hệ thống BACTEC 960 Nếu sự phát triểncủa ống có PNBA đạt ≤ 100 đơn vị (Growth Unit) được coi là nhạy cảm vàđược xác định là M.tuberculosis

+ Phương pháp COBAS AMPLICOR MTB, AccuProbe…

+ Phương pháp miễn dịch sắc ký (immunochromatographic assay) [81]

* Về bội nhiễm khi nuôi cấy.

Với môi trường nuôi cấy lỏng, tỷ lệ bội nhiễm 7-8% là chấp nhận được

Tỷ lệ bội nhiễm thấp (< 3%) có nghĩa là quá trình chống bội nhiễm quá mứccần thiết Điều này có thể ảnh hưởng đến sự phát triển của Mycobacteria vàảnh hưởng đến tỷ lệ dương tính cũng như tăng thời gian phát hiện dương tính.Ngược lại, tỷ lệ bội nhiễm cao (>8%) có thể do các nguyên nhân sau:

+ Quá trình chống bội nhiễm không đúng hoặc dưới mức cần thiết.+ Bệnh phẩm quá nhầy, khó hóa lỏng làm tăng tỷ lệ bội nhiễm

+ Thời gian bảo quản và vận chuyển bệnh phẩm lâu sau khi đã đượcthu thập Trong những trường hợp đó, đặc biệt trong thời tiết nóng, tạp khuẩn

có xu hướng phát triển nhanh và khó bị tiêu diệt bởi quá trình chống bộinhiễm thường quy.

+ Dùng các dụng cụ không tiệt trùng như pipett, ống …

* Hạn chế của phương pháp MGIT- BACTEC

- Không thấy được hình thái và màu sắc khuẩn lạc

- Một vi khuẩn còn sống sau khi khử tạp khuẩn và không bị PANTA ứcchế có thể gây bội nhiễm dung dịch nuôi cấy

- Ống MGIT dương tính có thể chứa hỗn hợp của hơn một nhómmycobacteria

- Sự giảm quá mức các chất trong xử lý bệnh phẩm hay môi trường quákiềm có thể gây sai lệch sự phát quang

- Hỗn hợp PANTA có thể ảnh hưởng một phần đến một số nhómmycobacteria

* Ưu điểm của phương pháp MGIT- BACTEC

Ưu điểm lớn nhất của hệ thống BACTEC là dùng môi trường nuôi cấylỏng, vì vậy yếu tố tăng trưởng có thể được cho thêm vào môi trường nuôi cấy

để rút ngắn thời gian phát hiện vi khuẩn [110] Hệ thống BACTEC với dịchnuôi cấy lỏng đã được chứng minh là có ưu điểm vượt trội so với môi trườngnuôi cấy đặc về khả năng mọc của vi khuẩn, thời gian chẩn đoán và thửnghiệm nhạy cảm với thuốc kháng sinh Mỗi nhóm mycobacteria được ghinhận là chỉ mọc trên một loại môi trường lỏng nhất định, điều này không thểlàm được trên môi trường đặc [111]

Rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành đều chỉ ra ưu thế vượt trộitrong phân lập vi khuẩn của phương pháp MGIT so với nuôi cấy trên môitrường Lowenstein – Jensen và Ogawa [78], [87], [107] Tương tự thử nghiệmnhạy cảm kháng sinh bằng MGIT cũng đã lượng giá tỉ mỉ qua các nghiên cứu[46], [51], [56] Hiệu xuất tốt hơn hẳn của MGIT, so sánh với các loại môi

trường nuôi cấy vi khuẩn lao thương mại sẵn có khác cũng như các hệ thốngkhuếch đại phân tử tìm vi khuẩn lao cũng đã được báo cáo [47], [118].

* Một số nghiên cứu về phương pháp MGIT

Phương pháp nuôi cấy MGIT- BACTEC là một phương pháp mới cógiá trị và hiệu quả cao, là một vũ khí mới trong phát hiện và điều trị lao.Trong nghiên cứu của Trần Anh Đào (2009), tỷ lệ dương tính của phươngpháp này là 18,2% [32], tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Quyết và CS(2010) là 18,7% [13], tác giả C Rodrigues và CS (2009) cho tỷ lệ 22,1% [55],Sheng-Yuan Ruan và CS (2012) cho kết quả 63% [108]

Trong nghiên cứu của A be C (1997), thời gian phát hiện ra trực khuẩnlao của phương pháp MGIT là 8 ngày [45]

Tazawa Y và CS (1998), nghiên cứu thời gian nuôi cấy bằng phươngpháp MGIT, so sánh với nuôi cấy trong môi trường đặc LJ, Ogawa vàKudoh cho kết quả, phương pháp MGIT phát hiện trực khuẩn lao sau 13,5ngày, môi trường LJ là 28 ngày, Ogawa là 23 ngày, còn môi trường Kudoh

1.3.4.3 Kỹ thuật PCR

PCR là kỹ thuật nhân trình tự AND đích đặc hiệu của vi khuẩn cần xácđịnh trong một chuỗi các chu kỳ tổng hợp lặp lại gồm 3 giai đoạn của phảnứng: Biến tính, lai ghép, tổng hợp với sự trợ giúp của men AND Polymerase