NGHIÊN cứu đặc điểm GIẢI PHẪU BỆNH và hóa mô MIỄN DỊCH u sắc bào TUYẾN THƯỢNG THẬN

Một số đặc điểm mô bệnh học u sắc bào tủy thượng thận trong các nghiên cứu...61... Đa số các trường hợp u sắc bào chẩn đoán dựa trên đặc điểm hình thái mô bệnh học với tiêu bản nhuộm Hem

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

VŨ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO

TUYẾN THƯỢNG THẬN

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

HÀ NỘI – 2017

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

***

VŨ MINH PHƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH

VÀ HÓA MÔ MIỄN DỊCH U SẮC BÀO

TUYẾN THƯỢNG THẬN

Chuyên ngành : Giải phẫu bệnh.

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN THÚY HƯƠNG

HÀ NỘI - 2017

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này, tôi đãnhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô, cácanh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan, tôi xin tỏ lòng kính trọng và biết

ơn vô cùng sâu sắc tới:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học - Trường đại học Y Hà Nội

đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tập tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thầy

cô Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường đại học Y Hà Nội đã dạy dỗ, tạo điềukiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới TS.BS Nguyễn ThúyHương - Bộ môn Giải phẫu bệnh, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nội trú vàthực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viênKhoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, ,Bệnh viện K, Trung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học bệnh viện Bạch Mai đãtạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoànthành luận văn

Và tất cả những tác giả có công trình nghiên cứu xin được tham khảotrong luận văn này

Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng, biết ơn sự chia sẻ khó khăn, giúp đỡ

về vật chất và tinh thần của những người thân trong gia đình và bạn bè giúp

đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận

Hà Nội, tháng 09 năm 2017

Vũ Minh Phương

Tôi là Vũ Minh Phương, học viên bác sỹ nội trú khóa 39Trường đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của TS.BS Nguyễn Thúy Hương - Giảng viên bộ môn Giải phẫubệnh

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, tháng 09 năm 2017

Vũ Minh Phương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận 3

1.1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận 3

1.1.2 Giải phẫu tuyến thượng thận 4

1.1.3 Mô học tuyến thượng thận 4

1.1.4 Sinh lý tuyến thượng thận 6

1.2 Bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận 7

1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u sắc bào 8

1.2.2 Giải phẫu bệnh u sắc bào 11

1.2.3 Tình hình nghiên cứu u sắc bào 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.2 Cỡ mẫu 27

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 29

2.3 Phân tích và xử lý số liệu 30

2.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu 30

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 31

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS 32

3.1.1 Một số đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tủy thượng thận 32

3.1.2 Thang điểm PASS và một số mối liên quan 44

3.2.2 Các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác 50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 54

4.1 Đặc điểm giải phẫu bệnh của u sắc bào tuyến thượng thận có áp dụng thang điểm PASS 54

4.1.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54

4.1.2 Đặc điểm về đại thể u 56

4.1.3 Đặc điểm vi thể và thang điểm PASS 58

4.1.4 Thang điểm PASS và một số mối liên quan 68

4.2 Đặc điểm hóa mô miễn dịch 68

4.2.1 Dấu ấn Ki67 68

4.2.2 Các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác 71

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

BN Bệnh nhân

GAPP Grading System for Adrenal Pheochromocytoma and

Paraganglioma

HE Hematoxylin - Eosin

HMMD Hóa mô miễn dịch

HPF High Power Field (Vi trường có độ phóng đại lớn)

MBH Mô bệnh học

PAS Periodic Acid Schiff

PASS Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled ScoreTCYTTG Tổ chức y tế thế giới

THA Tăng huyết áp

WHO World Health Organization

Bảng 1.1 Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS) 18

Bảng 1.2 Hệ thống phân độ GAPP 19

Bảng 3.1 Vị trí khối u 35

Bảng 3.2 Kích thước khối u 35

Bảng 3.3 Đặc điểm cấu trúc 36

Bảng 3.4 Đặc điểm hoại tử 38

Bảng 3.5 Biểu hiện xâm nhập của mô u 39

Bảng 3.6 Đặc điểm tế bào u 40

Bảng 3.7 Tỷ lệ nhân chia 42

Bảng 3.8 Tổng điểm theo thang PASS 44

Bảng 3.9 Đặc điểm tuổi, kích thước u giữa hai nhóm BN 44

Bảng 3.10 Tỷ lệ Ki67 45

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa điểm PASS và Ki67 48

Bảng 3.12 Đặc điểm tuổi, kích thước u giữa hai nhóm Ki67 48

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa Ki67 và một số đặc điểm giải phẫu bệnh 49

Bảng 3.14 Các dấu ấn hóa mô miễn dịch khác 50

Bảng 4.1 Một số đặc điểm mô bệnh học u sắc bào tủy thượng thận trong các nghiên cứu 61

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 32

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 33

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm giới tính ở hai nhóm BN 45

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ Ki67 ở hai nhóm bệnh nhân 47

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của tuyến thượng thận 4

Hình 1.2 Mô học của tuyến thượng thận 5

Hình 1.3 Đại thể u sắc bào sau khi ngâm vào dung dịch dichromate 12

Hình 1.4 U sắc bào với cấu trúc dạng ổ hay zellballen 13

Hình 1.5 Tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa base 14

Hình 1.6 Hình ảnh cầu hyaline trong bào tương tế bào u 14

Ảnh 3.1 Đại thể u sắc bào tủy thượng thận 34

Ảnh 3.2 U sắc bào tủy thượng thận sau cố định formol 34

Ảnh 3.3 Cấu trúc zellballen trong u sắc bào tủy thượng thận 37

Ảnh 3.4 U sắc bào tủy thượng thận với cấu trúc hoa hồng 37

Ảnh 3.5 U sắc bào với cấu trúc ổ lớn, hoại tử trung tâm ổ 38

Ảnh 3.6 U sắc bào tủy thượng thận xâm nhập vỏ 39

Ảnh 3.7 Nhân tế bào u đa hình với nhân lớn hạt nhân rõ 41

Ảnh 3.8 U sắc bào tủy thượng thận lan tỏa với tế bào u hình thoi 41

Ảnh 3.9 U sắc bào tủy thượng thận với ổ tế bào đơn dạng 42

Ảnh 3.10 Hình ảnh nhân chia trong u sắc bào tủy thượng thận 43

Ảnh 3.11 Hình ảnh nhân chia không điển hình 43

Ảnh 3.12 Tỷ lệ Ki67 < 1% trong u sắc bào tủy thượng thận 46

Ảnh 3.13 Tỷ lệ Ki67 1-3% trong u sắc bào tủy thượng thận 46

Ảnh 3.14 Tỷ lệ Ki67 > 3% trong u sắc bào tủy thượng thận 47

Ảnh 3.15 U sắc bào tủy thượng thận, Chromogranin A dương tính 51

Ảnh 3.16 U sắc bào tủy thượng thận, CD56 dương tính 51

Ảnh 3.17 U sắc bào tủy thượng thận, Synaptophysin dương tính 52

Ảnh 3.18 U sắc bào tủy thượng thận, S100 dương tính với các tế bào nâng đỡ .52 Ảnh 3.19 U sắc bào tủy thượng thận, Calretinin âm tính 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

U sắc bào tủy thượng thận (Pheochromocytoma) là khối u xuất phát từ

tế bào ưa crom tại tủy thượng thận Đa số u sắc bào lành tính và có khoảng10% u sắc bào tủy thượng thận ác tính

Trên thế giới tỷ lệ mắc mới khoảng 8/1.000.000 người mỗi năm Đa sốcác trường hợp bệnh khởi phát ngẫu nhiên, khoảng 10% số bệnh nhân có liênquan đến một số hội chứng di truyền gia đình Lứa tuổi có tỷ lệ mắc cao nhất

là 40-50 tuổi, với các bệnh nhân có hội chứng di truyền gia đình thường khởiphát bệnh sớm hơn

Tủy thượng thận là tuyến nội tiết có chức năng bài tiết catecholamine,đóng vai trò quan trọng trong hệ thống giao cảm Vì vậy, khi khối u có hoạtđộng chế tiết hormon sẽ gây ra nhiều triệu chứng cường giao cảm như tănghuyết áp, nhịp tim nhanh…

Phần lớn các khối u sắc bào lành tính, điều trị khỏi với phương phápphẫu thuật đơn thuần U sắc bào ác tính tuy chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 10%nhưng có độ ác tính cao, di căn hạch, di căn xa, xâm lấn cơ quan kế cận khiến

tỷ lệ tái phát và tử vong cao ,

Việc chẩn đoán u sắc bào ác tính đến nay vẫn rất khó khăn và chưa đạtđược sự đồng thuận Nhiều nhà nghiên cứu đã đưa ra các thang điểm xác địnhtính chất ác tính của u sắc bào như Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩndùng đánh giá phân loại u tế bào ưa crom lành tính và ác tính năm 1990 Đếnnăm 2002, Thompson và cộng sự đề xuất sử dụng thang điểm phân độ u sắcbào của tuyến thượng thận (Pheochromocytoma of the Adrenal gland ScaledScore - PASS) với 12 tiêu chuẩn để chấm điểm phân độ u sắc bào lành tínhhay ác tính Do kết hợp nhiều yếu tố trong đánh giá đặc điểm mô bệnh học sẽgiúp làm tăng tính chính xác trong việc xác định tính chất ác tính của khối u

Hiện nay, thang điểm PASS được nhiều nhà nghiên cứu chấp nhận và áp dụngđánh giá tính chất ác tính cũng như tiên lượng u sắc bào của tủy thượngthận ,,,

Đa số các trường hợp u sắc bào chẩn đoán dựa trên đặc điểm hình thái

mô bệnh học với tiêu bản nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) thường quy, chỉmột số trường hợp khó trong xác định nguồn gốc u sắc bào tại tủy thượngthận hay u di căn, cũng như phân biệt khối u vùng vỏ hay vùng tủy thượngthận có thể sử dụng các dấu ấn hóa mô miễn dịch hỗ trợ cho chẩn đoán xácđịnh , Nhiều nghiên cứu đã sử dụng dấu ấn Ki67 đánh giá tỷ lệ nhân chia củakhối u cho thấy có sự tương quan giữa tỷ lệ nhân chia và tính chất ác tính của

u sắc bào ,,

Tại Việt Nam, cho đến nay chủ yếu các nghiên cứu tiến hành trên cáckhối u tuyến thượng thận nói chung trên các phương diện lâm sàng, cận lâmsàng, chẩn đoán hình ảnh và điều trị ,,, Đối với giải phẫu bệnh hiện chưa cónhiều nghiên cứu về u tuyến thượng thận nói chung và u sắc bào tủy thượngthận nói riêng ,

Góp phần tìm hiểu về đặc điểm mô bệnh học, cách tính thang điểmPASS và một số dấu ấn hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán, tiên lượng u sắc

bào tuyến thượng thận, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch u sắc bào tuyến thượng thận” với

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Phôi thai học, giải phẫu, mô học và sinh lý tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận gồm hai tuyến nhỏ nằm ở phía trên hai thận Tuyếnthượng thận được cấu tạo bởi hai phần riêng biệt là phần vỏ thượng thận vàphần tủy thượng thận Hai phần này có nguồn gốc phôi thai học, đặc điểm môhọc và chức năng sinh lý khác nhau

1.1.1 Phôi thai học tuyến thượng thận

Phần vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, phần tủy thượng thận cónguồn gốc từ ngoại bì thần kinh

Ở giai đoạn phát triển phôi, trước khi hai bờ của máng thần kinh chậplại thành ống thần kinh, từ hai bờ máng, dọc theo đường lưng xuất hiện nhữngđám mô thần kinh được gọi là mào hạch từ đó khởi sinh ra hệ tế bào ưa crom.Mào hạch sản sinh ra những tế bào ưa crom của hạch giao cảm thuộc hệ thầnkinh thực vật, của cận hạch và những tế bào ưa crom ở tủy thượng thận Một

số tế bào tiền giao cảm di cư ra khỏi mào hạch và hình thành hệ cận hạchmang tính chất tuyến, mô cận hạch sau khi sinh chỉ còn tồn tại ở bốn vị tríquan trọng:

Các tế bào ưa crom có chung nguồn gốc nên khi phát sinh u sẽ mangcác đặc điểm giống nhau dù cho vị trí khác nhau Đối với u tế bào ưa cromphát sinh tại vị trí tủy thượng thận được gọi với tên riêng là u sắc bào tủythượng thận hay Pheochromocytoma, còn các khối u tế bào ưa crom ở vị tríngoài thượng thận được gọi là u cận hạch hay Paraganglioma.

1.1.2 Giải phẫu tuyến thượng thận

Hình 1.1 Hình ảnh giải phẫu của tuyến thượng thận

Mỗi người có hai tuyến thượng thận, mỗi tuyến nằm ở cực trên mộtthận và được bọc trong mạc thận Tuyến thượng thận có hình tháp dẹt Ởngười trưởng thành, mỗi tuyến cao 3 - 5 cm, rộng 2 - 3 cm và dày không quá

1 cm Mỗi tuyến nặng khoảng 4 gam

1.1.3 Mô học tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận được bọc ngoài bởi một vỏ xơ, tuyến có hai phần:phần vỏ ở ngoài và phần tủy ở trung tâm

1.1.3.1 Vỏ thượng thận

Phần vỏ thượng thận nằm ở ngoại vi, ngay dưới vỏ xơ,chiếm tới 80 - 90% khối lượng tuyến, có màu vàng nhạt ở phía ngoài và hơi

nâu ở phía trong Từ ngoài vào trong, tuyến vỏ thượng thận gồm ba lớp xếpđồng tâm với nhau: lớp cung, lớp bó và lớp lưới

Hình 1.2 Mô học của tuyến thượng thận

1.1.3.2 Tủy thượng thận

Tủy thượng thận nằm ở trung tâm, chiếm 10 - 20% khốilượng tuyến, có màu nâu sẫm Phần lớn tủy thượng thận nằm ở phần đầutuyến thượng thận, còn ở phần đuôi tuyến thượng thận thường không chứa môtủy

Tủy thượng thận được cấu tạo bởi những ổ tế bào hay dây tế bào tuyếnngắn nối với nhau thành lưới tế bào xen kẽ với lưới mao mạch hay tĩnh mạchnhỏ Ngoài ra trong nhu mô tuyến còn có những sợi giao cảm trước hạch, sợitrục của các tiền nơron giao cảm tới tạo synap với các tế bào tuyến và một sốnơron hạch

Tế bào tủy thượng thận là những tế bào lớn hình đa diện, nhânnằm ở trung tâm Bào tương tế bào chứa những hạt chế tiết và bắt màu sáng

khi nhuộm bằng các thuốc nhuộm thông thường nhưng khi cố định bằng cácdung dịch có muối crom thì những hạt chế tiết bắt màu nâu bởi vậy những tếbào này gọi là các tế bào ưa crom

Có 2 loại tế bào ưa crom ở vùng tủy thượng thận gồm: tế bào tiếtnoradrenalin và tế bào tiết adrenalin Một số tế bào tủy thượng thận (đặc biệtnhững tế bào ở vùng tiếp giáp với vỏ thượng thận) có kích thước lớn hơn vớinhân tăng sắc hơn, chế tiết các catecholamine (adrenalin, noradrenalin vàdopamine), số lượng các tế bào này tăng dần theo tuổi

1.1.3.3 Vỏ ngoài

Vỏ ngoài của tuyến thượng thận là một vỏ mỏng, cấu tạo bởi các sợicollagen và sợi tạo keo Vỏ tuyến có thể hòa chung vào bao chung giữa thượngthận và thận hay giữa thượng thận và gan Vỏ tuyến được bao quanh bởi lớp mỡchứa các động mạch, tĩnh mạch, thần kinh và các hạch giao cảm

1.1.4 Sinh lý tuyến thượng thận

 Tác dụng của adrenalin:

 Trên cơ tim: làm tim đập nhanh, tăng lực co bóp cơ tim.

 Trên mạch máu: làm co mạch dưới da, giãn mạch vành, mạchnão, mạch thận và mạch cơ vân do đó làm tăng huyết áp tối đa

 Trên cơ trơn khác: làm giãn đồng tử, giãn cơ trơn phế quản…

 Làm tăng chuyển hóa của toàn bộ cơ thể: tăng tiêu thụ oxy vàtăng sinh nhiệt, làm tăng hoạt động và hưng phấn của cơ thể

 Tăng đường huyết do tăng phân giải glycogen thành glucose ởgan

 Tác dụng của noradrenalin: nhìn chung noradrenalin có tác dụnggiống adrenalin nhưng tác dụng trên mạch thì mạnh hơn, nó làm tăng cả huyết

áp tối đa và cả huyết áp tối thiểu do làm co mạch toàn thân Các tác dụng lêntim, lên cơ trơn đặc biệt là tác dụng lên chuyển hóa thì yếu hơn adrenalin

Bình thường nồng độ adrenalin máu là 170-520 pmol/l còn nồng độnoradrenalin là 0,3-28 nmol/l Khi cơ thể trong tình trạng stress, lạnh, đườnghuyết giảm hoặc kích thích hệ giao cảm thì tuyến tủy thượng thận tăng bài tiết

cả hai hormon này ,

1.2 Bệnh học u sắc bào tuyến thượng thận

U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) là khối u phát sinh từ

tế bào ưa crom ở tủy thượng thận Các khối u xuất phát từ tế bào ưa crom vịtrí ngoài tủy thượng thận được gọi là u cận hạch (paraganglioma) U sắc bàotủy thượng thận đa số lành tính và có khoảng 10% ác tính, bệnh có thể xuấthiện ngẫu nhiên hoặc trong bệnh cảnh của một vài hội chứng di truyền giađình ,

U sắc bào tuỷ thượng thận được mô tả lần đầu tiên bởi Frankel vào năm

1886 khi ông khám nghiệm tử thi một trường hợp bệnh nhân nữ 18 tuổi tửvong do phì đại cơ tim và xơ hóa, nhận thấy u ở hai bên tuyến thượng thận.Năm 1912, Ludwig P đưa ra thuật ngữ Pheochromocytome để chỉ u sắc bào

tủy thượng thận (từ Pheochromocytome có nguồn gốc chữ Hy Lạp phaios vàchroma: có màu thẫm với muối crom)

1.2.1 Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng u sắc bào

1.2.1.1 Dịch tễ học

U sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) là khối u hiếm gặp.Trong quá khứ, chủ yếu phát hiện u khi khám nghiệm tử thi, khoảng 76% cáctrường hợp không được chẩn đoán Hiện nay, tỷ lệ phát hiện mắc u sắc bàogiao động từ 0,4-9,5 trường hợp/1.000.000 người mỗi năm theo các báo cáonghiên cứu dịch tễ ,

Với các khối u sắc bào tủy thượng thận, 90% các trường hợp xuất hiệnngẫu nhiên và khoảng 10% bệnh phát sinh có liên quan yếu tố di truyền giađình Một số hội chứng di truyền gia đình có liên quan đến u sắc bào tủythượng thận như hội chứng đa u nội tiết type 2A và type 2B (MultipleEndocrine Neoplasia - MEN), bệnh von Recklinghausen, bệnh von Hippel-Lindau …

Bệnh có thể khởi phát ở mọi lứa tuổi từ trẻ em đến người già, lứa tuổihay gặp nhất là 40-50, với những bệnh nhân có liên quan đến yếu tố di truyềngia đình thường khởi phát bệnh sớm hơn (dưới 20 tuổi) Khoảng 10% khối ugặp ở trẻ em

1.2.1.2 Lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của u sắc bào do tình trạng dư thừa cáccatecholamine được tế bào u giải phóng vào máu Biểu hiện triệu chứng đadạng và thay đổi phụ thuộc vào tỷ lệ adrenaline và noradrenaline được mô utiết ra và phụ thuộc vào tính chất chế tiết hormon thường xuyên hay theo từnggiai đoạn

Tăng huyết áp kéo dài và cơn tăng huyết áp kịch phát là những triệuchứng thường gặp nhất, cũng có những bệnh nhân không có triệu chứng tăng

huyết áp Một số triệu chứng khác như cơn đau đầu, cơn nhịp nhanh, toát mồhôi, đánh trống ngực, lo lắng, đau ngực và đau bụng, buồn nôn, táo bón…

Triệu chứng đặc hiệu là cơn tăng huyết áp kịch phát, gặp trong khoảng48% số bệnh nhân Cơn có thể xảy ra tự phát hoặc sau những yếu tố thuận lợinhư xúc động, gắng sức, sờ nắn vùng sườn lưng hoặc sau những bài tập gâytăng áp lực ổ bụng Cơn có thể kéo dài từ vài phút đến vài giờ hoặc lâu hơn,

có thể xảy ra lẻ tẻ hàng tuần hoặc hàng tháng Trong cơn, bệnh nhân thườngthấy đau đầu, hồi hộp, đánh trống ngực, lo lắng, hoảng hốt và ra nhiều mồhôi Sau cơn bệnh nhân mệt lử, huyết áp có thể tụt thậm chí trụy mạch

Tăng huyết áp liên tục có đặc điểm huyết áp tăng từ từ hoặc từng đợtsau đó dẫn tới tăng huyết áp thường xuyên Nếu không phát hiện và điều trịkịp thời, tăng huyết áp sẽ gây tổn thương cơ quan đích

Biểu hiện tăng huyết áp phản ánh dạng catecholamine được bài tiết: vớikhối u tiết noradrenaline gây tăng huyết áp kéo dài, khối u tiết cả adrenaline

và noradrenaline có biểu hiện tăng huyết áp không đều, khối u chỉ tiếtadrenaline đơn thuần gây giảm huyết áp và một số ít khối u tiết dopamine thì

có huyết áp bình thường

Ở các bệnh nhân u sắc bào tủy thượng thận ác tính có di căn xa thườngbiểu hiện của tăng tiết catecholamine và mức độ tăng huyết áp rõ ràng hơn,đồng thời có thể có thêm các triệu chứng ảnh hưởng của khối u di căn và/hoặchội chứng cận u

1.2.1.3 Cận lâm sàng

 Xét nghiệm sinh hóa

 Định lượng metanephrine trong huyết tương

 Định lượng metanephrine và catecholamine trong nước tiểu 24h

Do catecholamine có thời gian bán hủy ngắn, quá trình giải phóng theotừng giai đoạn vì thế rất khó đo nồng độ catecholamine đỉnh trong máu trừkhi bắt đúng cơn tăng huyết áp kịch phát, vì thế xét nghiệm nước tiểu 24h chokết quả chính xác hơn Tuy nhiên trên lâm sàng, thường sử dụng phươngpháp định lượng metanephrine huyết tương do thuận tiện hơn trong việc lấymẫu xét nghiệm

 Chẩn đoán hình ảnh

 Siêu âm: phát hiện khối u tại vị trí tuyến thượng thận, cấu trúcđặc, có thể hoại tử hay tạo nang chứa dịch Đây là phương tiện chẩn đoán rẻtiền, có thể áp dụng rộng rãi nhưng giá trị hình ảnh chưa cao nên chủ yếuđược dùng trong sàng lọc

 Chụp cắt lớp vi tính: trước tiêm thuốc cản quang u có hình ảnhkhối tròn, ranh giới rõ, tỷ trọng tổ chức không đều, sau tiêm khối ngấm thuốcmạnh, đôi khi có giảm tỷ trọng vùng trung tâm do hoại tử, tạo nang, chảymáu Tổn thương không đều gặp trong 68% trường hợp

 Chụp cộng hưởng từ: tổn thương tăng tín hệu không đều trên T2

do bản chất tăng sinh mạch và hoại tử chảy máu kèm theo ở trung tâm khối.Sau tiêm khối ngấm thuốc mạnh Chụp cộng hưởng từ có giá trị tốt trongđánh giá tính chất khối và tổn thương phần mềm xung quanh

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng, chụp cộng hưởng từ là những phương phápchẩn đoán hình ảnh có giả trị cao trong u tuyến thượng thận Tuy nhiên,không có đặc điểm chẩn đoán hình ảnh nào đủ tin cậy để phân biệt u lành và u

ác trừ khi có bằng chứng trực tiếp của xâm lấn vào gan, thận, tụy hoặc di căn

xa tới xương, hạch lympho, gan và phổi Hoại tử trong u, chảy máu, mật độkhông đồng nhất có thể gặp cả ở u lành tính và ác tính

1.2.1.4 Chẩn đoán, tiên lượng và điều trị

Đa số các u sắc bào là lành tính, phương pháp điều trị chính là phẫuthuật cắt bỏ u, có thể phẫu thuật theo phương pháp kinh điển (mổ mở) hoặc

phẫu thuật noi soi Điều trị nội khoa chủ yếu nhằm mục đích kiểm soát huyết

áp và dự phòng cơn tăng huyết áp kịch phát

Đối với điều trị u sắc bào tủy thượng thận ác tính phụ thuộc vào mức

độ lan rộng của khối u Nếu cắt bỏ không hoàn toàn hoặc đã có di căn xa thìsau phẫu thuật dùng hóa trị và xạ trị U sắc bào ác tính có tiên lượng xấu với

tỷ lệ sống 5 năm khoảng 45-55%

Theo dõi lượng catecholamine và các chất chuyển hóa của nó trongnước tiểu kết hợp với chẩn đoán hình ảnh được khuyến cáo để theo dõi sauphẫu thuật nhằm phát hiện tái phát và di căn

Đối với trẻ em hoặc những bệnh nhân có tiền sử gia đình nên theo dõilượng catecholamine để đánh giá nhiều khối u tế bào ưa crom nguyên phát tạicác vị trí khác nhau

1.2.2 Giải phẫu bệnh u sắc bào

1.2.2.1 Phân loại u sắc bào

Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới về các khối u nội tiết năm

2004 (WHO 2004), u sắc bào tủy thượng thận (pheochromocytoma) đượcphân loại như sau :

 Khối u có ranh giới rõ, các khối lớn thường có xu hướng chèn

ép mô vùng vỏ thượng thận Diện cắt có màu xám hồng, nâu nhạt hoặc đỏ vớicác vùng xung huyết, chảy máu Đôi khi xơ hóa, thoái hóa nang hoặc hoại tử

 Phản ứng ưa crom là phương pháp dùng trên đại thể để pháthiện catecholamine Sau khi ngâm trong dung dịch cố định dichromate khối uchuyển sang màu nâu đậm do oxy hóa các catecholamine, có thể được quansát trên đại thể nhưng tan hoàn toàn trong nước và mất đi trong chuyển đúcthông thường

Hình 1.3 Đại thể u sắc bào sau khi ngâm vào dung dịch dichromate

 Mô bệnh học

 Cấu trúc mô u có rất nhiều dạng khác nhau Trong trường hợpđiển hình mô u sắp xếp dạng cấu trúc “zellballen” gồm những ổ tế bào u(nest) được quây xung quanh bởi những tế bào nâng đỡ (những tế bào nàythấy trên nhuộm dấu ấn S100), các ổ ngăn cách nhau bởi các dải xơ mạchmảnh Ngoài cấu trúc ổ, mô u còn có dạng dải, dạng bè, dạng đám đặc hoặcdạng lan tỏa , Đôi khi có thể gặp dạng giả nhú nhưng chủ yếu là do mạchmáu xung huyết hoặc chảy máu gây giãn cách mô u Giữa các dải hoặc đám tếbào u có nhiều lưới mạch máu thành mỏng

Hình 1.4 U sắc bào với cấu trúc dạng ổ hay zellballen

 Tế bào u hình đa diện, nhân tròn hoặc hình ovan, bào tương khárộng, dạng hạt mịn Trên tiêu bản nhuộm HE thường quy, bào tương tế bàothường ưa base hoặc trung tính (kỵ màu) Nhân tế bào khá đều, đôi khi có hạtnhân, nhiều vùng tế bào chất nhiễm sắc phân bố dạng muối tiêu phù hợp vớinguồn gốc thần kinh nội tiết của u Dạng tế bào u hình thoi cũng xuất hiệntrong một số khối u nhưng không chiếm ưu thế Giả thể vùi trong nhân gặptrong 1/3 số trường hợp Các khối u sắc bào lành tính thường gặp thể cầuhyaline hóa trong bào tương, đây là những thể hình cầu nhỏ kích thước khôngđều bắt màu acid, dương tính trên tiêu bản nhuộm Periodic acid Schiff(nhuộm PAS) , thể cầu hyaline giúp phân biệt u sắc bào với u vùng vỏ

 Một số ít khối u có bài tiết ACTH, thoái hóa mỡ gây chẩn đoánnhầm là u vùng vỏ tuyến thượng thận Mô mỡ nâu quanh thượng thận có thểthấy trong một số khối u nhưng ý nghĩa không rõ

 Một số vùng mô u có thể thấy lắng đọng chất dạng tinh bột(amyloid) hoặc tăng sinh xơ

Hình 1.5 Tế bào u với bào tương dạng hạt mịn ưa base

Hình 1.6 Hình ảnh cầu hyaline trong bào tương tế bào u

1.2.2.3 U sắc bào tủy thượng thận ác tính

U sắc bào tủy thượng thận ác tính (malignant pheochromocytoma) làkhối u ác tính của tế bào ưa crom tủy thượng thận

Trên lâm sàng, u sắc bào ác tính không thường gặp, chỉ chiếm tỷ lệkhoảng 10% tổng số u sắc bào tuyến thượng thận Theo phân loại của Tổchức Y tế thế giới về các khối u nội tiết năm 2004 (phân loại WHO 2004),chẩn đoán u sắc bào ác tính dựa vào bằng chứng di căn của khối u tới những

vị trí bình thường không có tế bào ưa crom, không tính đến xâm nhập tại chỗ

Tỷ lệ phân bố theo tuổi và giới của u sắc bào ác tính không có sự khácbiệt so với u sắc bào lành tính Có sự khác biệt nhỏ giữa tần suất mắc u sắcbào ác tính giữa nhóm có bệnh lý di truyền gia đình với nhóm xuất hiện ngẫunhiên Tỷ lệ ác tính của u sắc bào giữa các hội chứng di truyền khác nhaucũng khác nhau như với những bệnh nhân u xơ thần kinh type 1 có tỷ lệ áctính thấp hơn các bệnh nhân có các hội chứng đa u nội tiết.

Biểu hiện di căn của u có thể được phát hiện ngay tại thời điểm chẩnđoán hoặc vài năm sau thời điểm phẫu thuật Các vị trí di căn thường gặp gồm

có di căn hạch vùng, di căn cột sống và xương sọ, gan, thận… U sắc bào áctính cũng có xâm nhập tại chỗ (xâm nhập vỏ, mô mỡ quanh thượng thận)và/hoặc xâm nhập mạch nhưng những dấu hiệu này không phải luôn xuất hiện ởnhững bệnh nhân có di căn xa và xâm lấn tại chỗ không được đưa vào tiêu chuẩnchẩn đoán xác định u ác tính Cần loại trừ các trường hợp xuất hiện u tế bào ưacrom nguyên phát tại nhiều vị trí, do đó di căn chỉ được tính với các trường hợp

có mô u tại vị trí bình thường không có mặt tế bào ưa crom

 Đại thể

Đại thể u sắc bào ác tính về cơ bản không có nhiều khác biệt so với usắc bào lành tính Tuy nhiên, cũng có thể gặp một số dấu hiệu đại thể gợi ýtính chất ác tính của u như:

 Kích thước khối u có xu hướng lớn hơn so với u lành

 Diện cắt qua mô u có thể thấy dạng nốt hay tạo thùy, mặt cắtkhông thuần nhất, có các đốm chảy máu và hoại tử

 Khối u có thể dính với các cấu trúc xung quanh, đôi khi xâmnhập vào mô vỏ thượng thận và mô mỡ quanh thượng thận

 Mô bệnh học

Đặc điểm hình thái và cấu trúc của u sắc bào ác tính về cơ bản không

có nhiều khác biệt so với u sắc bào lành tính Năm 2004 trong phân loại của

Tổ chức y tế thế giới đã đưa ra một số đặc điểm vi thể có tính chất gợi ý u sắcbào ác tính bao gồm :

1 Xâm nhập vỏ: Đôi khi đặc điểm này khó đánh giá với các trường hợp u không rõ vỏ xơ mà chỉ phân ranh giới rõ

2 Xâm nhập mạch: được định nghĩa bởi sự xâm lấn trực tiếp của mô u vào trong lòng mạch máu vùng vỏ hoặc phía ngoài khối u, có cục tắc trong lòng mạch cấu tạo bởi mô u và/hoặc ổ tế bào u phủ bởi nội mô trong vỏ hoặc ngoài vỏ mạch Không có sự khác biệt giữa mạch máu và mạch bạch huyết Biểu hiện mô u trong lòng mạch ở giữa khối u (bên trong vỏ) không có giá trị chẩn đoán xâm nhập mạch.

3 Xâm nhập ra mô mỡ quanh thượng thận.

4 Mô u có dạng phát triển ổ lớn, các ổ có thể hợp nhất với nhau Ổ lớn được định nghĩa có kích thước lớn hơn ít nhất 3 lần kích thước zellballen trong hạch phó giao cảm bình thường Cấu trúc ổ lớn phải chiếm >10% thể tích mô u mới có giá trị.

5 Phát triển lan tỏa Mô u không còn cấu trúc chia ổ chia thùy ngăn cách nhau bởi vách xơ mạch.

6 Hoại tử: gồm hoại tử trung tâm của các ổ lớn và/ hoặc các ổ hoại tử hợp nhau, lan tỏa trên diện rộng Biến đổi thoái hóa không phải hoại tử.

7 Tăng mật độ tế bào.

8 Tế bào u hình thoi.

9 Nhân tế bào đa hình.

10 Tế bào đơn dạng: các tế bào nhân nhỏ đều hơn mô u bình thường nhưng tỷ lệ tỷ lệ nhân/ bào tương cao.

11 Nhân tăng sắc.

12 Hạt nhân lớn.

13 Tăng tỷ lệ nhân chia Một số nghiên cứu sử dụng mốc>3 nhân chia/

10 vi trường độ phóng đại lớn (x 400 lần) để làm mốc cho đánh giá u sắc bào

ác tính.

14 Nhân chia không điển hình: được định nghĩa là sự chia cắt chromosome bất thường, nhân chia ba cực, nhân chia bốn cực, nhân chia dạng hình tròn hoặc nhân chia quái dị khổng lồ không rõ cực.

15 Vắng mặt thể cầu hyaline

Không một đặc điểm mô học nào được sử dụng đơn độc để khẳng định

u sắc bào ác tính Theo định nghĩa, tình trạng di căn của khối u vẫn là tiêuchuẩn vàng cho u sắc bào ác tính Tuy nhiên, u sắc bào di căn không nhiều vàthường di căn muộn, tính chất ác tính cao do đó hầu hết các nghiên cứu u sắcbào ác tính hiện nay tiến hành hồi cứu Đôi khi có tình trạng khối u xâm lấntại chỗ hoặc tái phát, bệnh tiến triển nặng và dẫn đến tử vong kể cả khi chưabiểu hiện di căn xa thực sự Do đó, nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằmđánh giá sự kết hợp của những tiêu chuẩn hình thái trên mô bệnh học mụcđích đánh giá tiềm năng ác tính của khối u phục vụ cho tiên lượng và hỗ trợtrong kế hoạch theo dõi và điều trị cho bệnh nhân

 Một số thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính

Nhiều nghiên cứu đã được công bố bởi các nhà giải phẫu bệnh về môbệnh học, HMMD và các đặc điểm khác nhằm đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoáncho u sắc bào ác tính trước khi có tình trạng di căn nhưng cho đến nay vẫnchưa đạt được sự thống nhất Do không có yếu tố nào có thể sử dụng đơn độc

để chẩn đoán tính chất ác tính của khối u, vì thế xu hướng nghiên cứu hiệnnay phối hợp nhiều yếu tố lâm sàng, mô bệnh học, sinh hóa và đột biến gen

để tiếp cận chẩn đoán chính xác hơn Một số thang điểm được công bố và sửdụng trong u sắc bào như phân loại của Linnoila, thang điểm PASS, thangđiểm GAPP

 Năm 1990, Linnoila và cộng sự đã đưa ra 4 tiêu chuẩn chẩnđoán u tế bào ưa crom ác tính gồm: vị trí u ngoài tuyến thượng thận, mô u cấutrúc chia thùy, hoại tử u, không có giọt cầu hyaline Nếu mô u không có hoặc

có 1 trong 4 tiêu chuẩn trên được xếp vào nhóm lành tính, nếu khối u có từ 2đến 4 trên 4 tiêu chuẩn trên được xếp vào nhóm ác tính Hệ thống phân loạinày còn sơ sài và ưu tiên cho u tế bào ưa crom ngoài tủy thượng thận nênkhông được áp dụng rộng rãi.

 Năm 2002, Lester Thompson đã đưa ra thang điểm phân độ usắc bào tủy thượng thận (Pheochromocytoma of the adrenal gland scaledscore) gọi tắt là thang điểm PASS gồm 12 tiêu chuẩn dựa trên hình thái môbệnh học đơn thuần

Bảng 1.1 Thang điểm phân độ u sắc bào tuyến thượng thận (PASS)

Ổ lớn hoặc phát triển lan tỏa (> 10% mô u) 2

Hoại tử trung tâm của ổ tế bào hoặc hoại tử hợp nhau

(không tính biến đổi thoái hóa) 2

Xâm lấn mô mỡ quanh thượng thận 2

Với thang điểm PASS, tổng điểm < 4 điểm được xếp nhóm u lànhtính và tổng điểm ≥ 4 điểm được xếp nhóm u ác tính

 Năm 2005, Kimura và cộng sự bắt đầu nghiên cứu tiếp cận phân

độ u tế bào ưa crom ác tính cả vị trí tại tủy thượng thận (pheochromocytoma)

và vị trí ngoài thượng thận (paraganglioma) Năm 2014, Kimura đã sửa đổi

và đưa ra hệ thống phân độ cho u tế bào ưa crom tại tủy thượng thận và ngoàitủy thượng thận gọi tắt là hệ thống phân độ GAPP (Grading system foradrenal phaechromocytoma and paraganglioma)

Bảng 1.2 Hệ thống phân độ GAPP

Đặc điểm cấu trúc

Các ổ tế bào lớn và không đều 1

Mật độ tế bào

Thấp (< 150 tế bào/mm2) 0Trung bình (150-250 tế bào/mm2) 1Cao (> 250 tế bào/mm2) 2

Tổng điểm lớn nhất 10

(Trong đó: E là epinephrine, NE là norepinephrine, DA là dopamine)

Với thang phân độ GAPP, Kimura không xếp nhóm u sắc bào lành tính

và ác tính mà chia thành 3 nhóm biệt hóa: biệt hóa cao (0-2 điểm); biệt hóatrung bình (3-6 điểm); kém biệt hóa: 7-10 điểm Dựa trên các nhóm biêt hóa,tác giả đưa ra mức nguy cơ di căn của khối u, tiên lượng sống thêm 5 năm

 Thang điểm PASS chỉ áp dụng cho u sắc bào tủy thượng thận(pheochromocytoma), trong khi thang phân độ GAPP có thể dùng cả u tế bào

ưa crom tại thượng thận và ngoài thượng thận (Pheochromocytoma andParaganglioma) Việc sử dụng thang điểm PASS dựa trên hình thái học vớitiêu bản nhuộm HE thường quy, còn thang điểm GAPP cần sự kết hợp của cảxét nghiệm sinh hóa, mô bệnh học thường quy và hóa mô miễn dịch

 Có một số đặc điểm về hình thái mô bệnh học được áp dụng cho

cả thang điểm PASS và thang điểm GAPP như hoại tử u (hình thái hoại tửtrung tâm các ổ lớn hay còn gọi là hoại tử trứng cá), mật độ tế bào cao, tìnhtrạng xâm nhập vỏ, xâm nhập mạch máu Thang điểm GAPP đã lược bỏ đimột số đặc điểm hình thái như: không đánh giá tính trạng xâm nhập mô mỡquanh thượng thận, tính chất đa hình của nhân tế bào, đặc điểm nhân chiakhông điển hình, nhân tăng sắc, tế bào đơn dạng, tế bào hình thoi Việc sửdụng dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 (trong thang GAPP) thay thế cho đếm sốlượng nhân chia/10 vi trường (thang điểm PASS) sẽ giúp xác định khách quanhơn tỷ lệ phân chia của tế bào u

 Tổng điểm cuối cùng của thang điểm GAPP cần có sự kết hợpcủa các tiêu chí thuộc chuyên ngành giải phẫu bệnh (mô bệnh học, hóa mômiễn dịch) và xét nghiệm sinh hóa đôi khi sẽ gây khó khăn cho nhà giải phẫubệnh về phương diện thông tin lâm sàng Bên cạnh đó, xét nghiệm định lượngcatecholamine vẫn còn nhiều tranh cãi như: sử dụng mẫu huyết tương haymẫu nước tiểu 24 giờ để định lượng chưa được thống nhất; việc phân địnhnhóm khối u tiết epinephrine được mặc định biệt hóa cao (0 điểm trong thangphân loại), trong khi đó khối u tiết noradrenaline cho 1 điểm, tình trạng khôngtiết hormon cũng được cho vào nhóm biệt hóa cao chưa có lý giải rõ ràng; vấn

đề tiết catecholamine từ những tế bào ưa crom ngoài thượng thận do cácnguyên nhân không u cũng chưa được tính đến Trong thang GAPP việckhông sử dụng phân nhóm lành tính và ác tính mà chia nhóm biệt hóa trong

đó có nhóm biệt hóa trung gian gây khó khăn trong nhận định tiến triển của u

cũng như tiên lượng bệnh nhân ,,, Hiện nay, thang điểm GAPP vẫn đang tiếptục được đưa vào thử nghiệm trong các nghiên cứu và có một số tác giả đang

sử dụng kết hợp hai thang điểm PASS và GAPP nhằm tăng giá trị tiên lượngtrong tiếp cận u tế bào ưa crom ác tính

 Cho đến nay, thang điểm PASS được nhiều nghiên cứu đánh giá

có giá trị cao, dễ áp dụng cho các nhà giải phẫu bệnh trong đánh giá, tiênlượng tính chất ác tính của khối u và được nhiều nhà giải phẫu bệnh cũng nhưlâm sàng chấp nhận ,,

1.2.2.4 Hóa mô miễn dịch

U sắc bào thuộc nhóm u thần kinh nội tiết, vì thế mô u dươngtính với các dấu ấn thần kinh nội tiết: Chromogranin A, Synaptophysin,CD56 Trong các trường hợp cần phân biệt khối u sắc bào vùng tủy thượngthận với các khối u vùng vỏ thượng thận hay ung thư biểu mô di căn đếntuyến thượng thận cần sử dụng thêm hóa mô miễn dịch bổ sung cho chẩnđoán xác định

Các tế bào u sắc bào tủy thượng thận bộc lộ dương tính với các dấu ấnhóa mô miễn dịch như chromogranin A, synaptophysin, CD56 Tế bào u âmtính với CK, EMA Tế bào nâng đỡ ở ngoại vi các ổ tế bào u dương tính vớiS100 U sắc bào tủy thượng thận có thể phân biệt với các u thần kinh nội tiếtkhác di căn tới tuyến thượng thận bằng nhuộm tyrosine hydroxylase và có thểphân biệt với ung thư biểu mô tế bào thận di căn đến tuyến thượng thận bằngphản ứng âm tính của tế bào u với EMA

Dấu ấn Ki67 có tương quan với độ ác tính của khối u và đã được nhiềunghiên cứu kiểm chứng , Ki67 hỗ trợ đánh giá hoạt động phân bào của khối ukhách quan hơn so với đếm số lượng nhân chia trên tiêu bản HE thường quy.Trong thang điểm GAPP sử dụng dấu ấn Ki67 là một trong những tiêu chíphân độ u tế bào ưa crom và được chia ra ba mức độ (Ki67 dương tính < 1%

tế bào u; từ 1-3% và > 3% tế bào u)

 Ki67

 Ki67 là protein nhân cần thiết cho quá trình tăng sinh tế bào,hơn nữa nó còn kết hợp với ribosome RNA phiên mã, do đó bất hoạt khángnguyên Ki67 dẫn đến ức chế tổng hợp RNA ribosome.

 Nhuộm hóa mô miễn dịch dấu ấn Ki67 giúp đánh giá sự tăngsinh của tế bào

 Nhuộm HMMD dấu ấn Ki67 được thực hiện trên bệnh phẩm cốđịnh paraffin sử dụng kháng thể đơn dòng Mib-1

 Dấu ấn synaptophysin được ghi nhận có tỷ lệ dương tính thayđổi trong các khối u thượng thận

 Cytokeratin (CK)

 Đây là protein tạo nên sợi khung trong bào tương (có tác dụngđịnh hình dạng tế bào) của tế bào biểu mô Nhuộm CK giúp xác định tế bào uthuộc dòng biểu mô hay mô liên kết

 U sắc bào phản ứng âm tính với dấu ấn CK Nhuộm CK chủyếu trong phân biệt di căn ung thư biểu mô tới tuyến thượng thận

 Các dấu ấn phân biệt u sắc bào và u tuyến vỏ thượng thận

 Melan A: là một protein kháng nguyên được tìm thấy ở bề mặtcủa các tế bào hắc tố U vỏ thượng thận phản ứng dương tính với dấu ấnMelan A Nhuộm Melan A cho phép phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và utuyến tủy thượng thận.

 Inhibin-α: tế bào u vùng vỏ thượng thận cũng dương tính vớidấu ấn này

 Calretinin: là protein gắn canxi liên quan đến tín hiệu canxi, ởngười protein calretinin mã hóa cho gen CALB2 Nhuộm calretinin cũng giúpchẩn đoán phân biệt u tuyến vỏ thượng thận và u tuyến tủy thượng thận

1.2.3 Tình hình nghiên cứu u sắc bào

1.2.3.1 Nghiên cứu trên thế giới

Năm 1902, Köhn thông báo sự hiện diện của tế bào ưa crom ở vùng tủythượng thận Năm 1886, Frankel mô tả biểu hiện lâm sàng của u sắc bào tủythượng thận Năm 1912, Pick nhận định u sắc bào có phản ứng ưa crom

Các đặc điểm về hình thái mô bệnh học được mô tả và bổ sung ngàycàng chi tiết hơn nhưng vấn đề chẩn đoán phân biệt u sắc bào lành tính và usắc bào ác tính vẫn còn nhiều khó khăn Nhiều nghiên cứu được tiến hànhnhằm đưa ra các thang điểm đánh giá u sắc bào ác tính như nghiên cứu củaLinnoila và cộng sự năm 1990 , John và cộng sự năm 1999 , Thompson năm

2002 , Kimura và cộng sự năm 2005 và 2014 ,…

Năm 2002, Thompson và cộng sự đã đưa ra thang điểm PASS đánh giá

u sắc bào tuyến thượng thận Sự kết hợp nhiều đặc điểm mô bệnh học trongthang điểm giúp việc xác định tiềm năng ác tính của khối u chính xác hơn Năm 2006, Gao và cộng sự đã nghiên cứu trên 130 bệnh nhân u sắc bào tạitủy thượng thận và đi đến kết luận thang điểm PASS có giá trị trong đánh giá

u sắc bào ác tính Năm 2008, Strong và cộng sự nghiên cứu trên 48 bệnh

nhân áp dụng thang điểm PASS kết hợp với hóa mô miễn dịch với các dấu ấn

về chu kỳ tế bào/apoptosis (p53, Bcl-2, MDM-2, Cyclin D1, p21 và p27) thấyrằng PASS < 4 điểm đều là u lành tính, với PASS ≥ 6 điểm đều là u ác tính,

và với các trường hợp PASS 4-5 điểm thì u có nguy cơ tái phát tại chỗ cao Ngoài ra nhiều nghiên cứu gần đây cũng ủng hộ sử dụng thang điểm PASSnhư trong nghiên cứu của Wu và cộng sự năm 2009 , nghiên cứu của Agarwal

và cộng sự năm 2010 , cũng như trong nghiên cứu của Mlika và cộng sự năm

2013

Trong nghiên cứu của Kimura và cộng sự tiến hành trên 146 trườnghợp u tế bào ưa crom tủy thượng thận và ngoài thượng thận (với 38 trườnghợp ác tính) được đánh giá theo thang điểm GAPP có sử dụng dấu ấn hóa môKi67 (với hai điểm giới hạn là 1% và 3%), ngoài việc dựa trên HE và HMMDkết hợp thêm với biểu hiện trên sinh hóa (loại catecholamine được các tế bào

u chế tiết) , Thang phân độ GAPP sửa đổi năm 2014 đang trong quá trình thửnghiệm trên các nghiên cứu

Việc sử dụng dấu ấn hóa mô miễn dịch Ki67 nhằm đánh giá kháchquan hơn về hoạt động phân bào của mô u so với đếm nhân chia trên HEthường quy đã được các nhà nghiên cứu sử dụng rộng rãi và đa số thống nhất

tỷ lệ Ki67 có tương quan với độ ác tính của khối u ,,, Tuy nhiên, đến nay sựthống nhất về điểm mốc của dấu ấn Ki67 vẫn chưa đạt được Như trongnghiên cứu năm 1999 của Martha và cộng sự sử dụng mốc tỷ lệ dương tínhcủa Ki67 > 2% , năm 2000 Harst và cộng sự sử dụng mốc tỷ lệ Ki67 dươngtính > 2,5%

1.2.3.2 Nghiên cứu trong nước

Hiện tại đa số các nghiên cứu được tiến hành với u tuyến thượng thậnnói chung trên các khía cạnh lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị ,,, Năm 2013,

tác giả Nguyễn Huy Hoàng nghiên cứu về cận lâm sàng, điều trị phẫu thuậtnội soi với u tủy thượng thận lành tính trên 57 bệnh nhân Tác giả Hà NgọcQuân nghiên cứu 80 bệnh nhân u tuyến thượng thận không triệu chứng trong

12 năm có 2 trường hợp u sắc bào ác tính (có di căn tạng khác)

V ề giải phẫu bệnh, năm 2007 tác giả Tiền Thanh Liêm, Hứa ThịNgọc Hà và cộng sự nghiên cứu trên 87 bệnh nhân u tuyến thượng thận nóichung tại bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả Phạm Minh Anh nghiên cứu về hìnhthái học một số u tuyến thượng thận nguyên phát tại bệnh viện Việt Đức 2009trên 56 trường hợp với 32,2% (18 trường hợp) u sắc bào, không ghi nhậntrường hợp nào u sắc bào tủy thượng thận ác tính, không tiến hành nhuộmHMMD cho nhóm u sắc bào tủy thượng thận

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu trên 93 bệnh nhân đượcchẩn đoán là u sắc bào tủy thượng thận (Pheochromocytoma) tại Bệnh việnhữu nghị Việt Đức trong thời gian từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017 trong đó

có 67 bệnh nhân hồi cứu (từ tháng 1/2015 đến tháng 9/2016) và 26 bệnh nhântiến cứu (từ tháng 10/2016 đến tháng 6/2017) Trong số 93 bệnh nhân có 2bệnh nhân có u ở cả hai bên tuyến thượng thận, vì vậy tổng số mẫu bệnhphẩm trong nghiên cứu là 95 mẫu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là u sắc bàotủy thượng thận và có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán

- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để chẩn đoán mô bệnh học trêncắt nhuộm HE thường quy và nhuộm hóa mô miễn dịch nếu cần

- Hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân còn đầy đủ với các thông tin về đạithể và vi thể

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Không đưa vào nghiên cứu các trường hợp:

- U tuyến thượng thận có nguồn gốc vỏ thượng thận

- U sắc bào vị trí ngoài tuyến thượng thận (paraganglioma)

- Các trường hợp u di căn tới tuyến thượng thận

- Tiêu bản, khối nến bị hỏng, mốc không đảm bảo chất lượnghoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE và HMMD (nếu cần)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang có hồi cứu và tiến cứu

+ Vỏ u: u có vỏ rõ hay không có vỏ (ranh giới rõ hay không rõ)

+ Kích thước u Chia kích thước u thành hai nhóm ≤ 5cm và > 5cm.+ Diện cắt: chia thùy hay không, chảy máu, hoại tử, tạo nang…

lần kích thước zellballen bình thường Cấu trúc ổ lớn và cấu trúc lan tỏa cầnphải chiếm >10% thể tích mô u Chỉ cần có xuất hiện dạng cấu trúc giả hoahồng đều được ghi nhận.

 Hoại tử: gồm hoại tử trung tâm của các ổ lớn, hoại tử lan tỏa

 Mật độ tế bào u: trong nghiên cứu của của chúng tôi áp dụng cáchđánh giá của tác giả Kimura và cộng sự, đếm số lượng tế bào ở độ phóng đạilớn (diện tích 1 vi trường ở vật kính 40 với kính hiển vi Olympus CX31 tươngđương 0,17mm2), số lượng > 250 tế bào/1mm2 được xếp vào nhóm có mật độ

tế bào cao

 Kích thước tế bào, có thành phần tế bào nhỏ đơn dạng Tế bào đơndạng có kích thước nhỏ hơn, bào tương thường hẹp, tỷ lệ nhân/bào tươngtăng, nhân tăng sắc, đều nhau

 Hình dạng tế bào: đa diện, tế bào hình thoi… Tế bào hình thoi đượcghi nhận khi chiếm >10% thể tích mô u

 Tính chất bắt màu của nhân: ưa kiềm, ưa toan

 Tính chất nhân: nhân đa hình, nhân tăng sắc…

 Nhân chia: số lượng nhân chia đếm trên 10 vi trường độ phóng đạilớn (x400)

 Nhân chia không điển hình (nhân chia ba cực, nhân chia bốn cực,nhân chia dạng hình tròn hoặc nhân chia quái dị không rõ cực…)

 Xâm nhập vỏ

 Xâm nhập mạch: mô u xâm lấn trực tiếp vào lòng mạch máu vùng

vỏ hoặc phía ngoài khối u, có cục tắc mô u trong lòng mạch Cả mạch máu vàmạch bạch huyết đều có giá trị như nhau, không tính mô u trong lòng mạch ởgiữa khối u (bên trong vỏ)

 Xâm nhập mô mỡ quanh thượng thận

+ Tính điểm theo thang điểm PASS Chia hai nhóm có điểm PASS <

4 và PASS ≥ 4 điểm

 Hóa mô miễn dịch

+ Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn Ki67 được chia theo 3 mức: nhân tế bào u dươngtính < 1%, 1-3% và > 3% (áp dụng theo cách đánh giá của tác giả Kimura vàcộng sự )

+ Một số dấu ấn hóa mô miễn dịch khác như CD56, Chromogranin A,Synaptophysin, S100…

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.4.1 Đối với nhóm hồi cứu

- Thu thập lại phiếu lưu kết quả giải phẫu bệnh tại khoa Giảiphẫu bệnh pháp y - Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

- Thu thập lại tiêu bản và khối nến lưu trữ

- Cắt nhuộm lại với các trường hợp tiêu bản không còn đủ chấtlượng chẩn đoán mô bệnh học

- Cắt nhuộm bổ sung hóa mô miễn dịch, nhuộm dấu ấn Ki67 vớitất cả các trường hợp

- Đọc lại các tiêu bản, chấm điểm theo thang PASS

2.2.4.2 Đối với nhóm tiến cứu

- Nhận xét đại thể u: đo kích thước, xác định màu sắc, mật độ u, ranhgiới của u với mô lành

- Lấy mẫu bệnh phẩm: lấy từ 2-4 mảnh theo nguyên tắc 1-2 mảnhlấy vào vùng tiếp giáp mô u và mô lành, 1-2 mảnh lấy vào vùng sâu nhất của

u hoặc ngang qua u

- Bệnh phẩm được cố định trong formol trung tính 10%, chuyển,đúc khối nến, cắt mỏng 3-4µm

- Nhuộm tiêu bản:

+ Theo phương pháp nhuộm HE thường quy