ĐÁNH GIÁ kết QUẢ PHỤC hồi CHỨC NĂNG CHO BỆNH NHÂN THOÁT vị đĩa đệm cột SỐNG THẮT LƯNG SAU PHẪU THUẬT ít xâm lấn có sử DỤNG hệ THỐNG NONG và KÍNH VI PHẪU

Được áp dụng trên bệnh nhânBN có TVĐĐ đơn thuần cột sống không có dấu hiệu mất vững, ưu điểm củaphương pháp này vết mổ nhỏ, ít xâm lấn các tổ chức xung quanh, thời gian hồiphục nhanh hơn

ĐỖ MINH HOÀN

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHôC HåI CHøC N¡NG

CHO BÖNH NH¢N THO¸T VÞ §ÜA §ÖM CéT SèNG TH¾T L¦NG

SAU PHÉU THUËT ÝT X¢M LÊN Cã Sö DôNG

HÖ THèNG NONG Vµ KÝNH VI PHÉU

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS PHẠM VĂN MINH

HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học

Y Hà Nội đã tạo điều kiện và Bộ môn Phục hồi chức năng đã tạo điều kiệngiúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

- Các thầy cô giáo trong Bộ môn Phục hồi chức năng Trường Đại học

Y Hà Nội, những người luôn giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quátrình học tập và nghiên cứu

- Đảng ủy, Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp cùng toàn thể cácanh chị em đồng nghiệp khoa Phục hồi chức năng, khoa phẫu thuật thần kinhcột sống Bệnh viện đa khoa xanh pôn Hà Nội đã tạo điều kiện cho tôi trongsuốt quá trình học tập, nghiên cứu tại bệnh viện

- Các thầy, cô trong hội đồng chấm luận văn Trường Đại học Y HàNội, những người thầy đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để tôi hoànthành luận văn này

- PGS.TS Phạm Văn Minh – Trưởng bộ môn Phục hồi chức năngTrường Đại học y Hà Nội, người trực tiếp hướng dẫn, tận tâm giảng dạy, giúp

đỡ và chỉ bảo tôi những kinh nghiệm quý báu trong quá trình học tập và quátrình thực hiện nghiên cứu

- Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cha, mẹ, vợ, cácanh chị em và các cô chú trong gia đình đã động viên, khích lệ, tạo điều kiệncho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu cũng như hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Đỗ Minh Hoàn

Tôi là Đỗ Minh Hoàn, Học viên chuyên khoa II khóa 29, chuyên

nghành Phục Hồi chức năng, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày tháng năm 2017

Đỗ Minh Hoàn

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU 3

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống 3

1.1.2 Hệ thống dây chằng 5

1.1.3 Cấu tạo đĩa đệm cột sống 6

1.2 SINH CƠ HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL 7

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL 9

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 9

1.3.2 Cận lâm sàng 12

1.3.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm 13

1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL 15

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL 16

1.5.1 Điều trị bảo tồn 16

1.5.2 Điều trị phẫu thuật 17

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHCN SAU PHẪU THUẬT 22

1.7 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM LIÊN QUAN LIÊN ĐẾN PHẪU THUẬT, PHCN 24

1.7.1 Trên thế giới 24

1.7.2 Tại Việt Nam 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Đối tượng bệnh nhân 26

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.2.4 Mục tiêu sau phẫu thuật 29

2.2.5 Quy trình điều trị cụ thể 29

2.2.6 Các chỉ tiêu nghiên cứu 35

2.3 THỜI ĐIỂM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 36

2.3.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị 36

2.4 Xử lý số liệu 42

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu 42

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 43

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 43

3.1.1 Tuổi 43

3.1.2 Giới tính 44

3.1.3 Nghề nghiệp 44

3.1.4 Thời gian bị bệnh 45

3.1.5 Hoàn cảnh xuất hiện 45

3.1.6 Vị trí thoát vị đĩa đệm 46

3.1.7 Phân loại thoát vị đĩa đệm 46

3.1.8 Điều trị nội khoa trước khi vào viện 47

3.1.9 Thời gian điều trị nội khoa đến khi phẫu thuật 47

3.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHCN SAU PHẪU THUẬT TVĐĐ CSTL KẾT HỢP PHCN 48

3.2.1 Kết quả PHCN theo thang điểm Amor B 48

3.3.2 Kết quả đánh giá tầm vận động cột sống thắt lưng 50

3.3.3 Kết quả đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thang điểm MacNab sau 1 tháng điều trị 52

3.3.4 Kết quả đánh giá chức năng sinh hoạt hàng ngày theo Oswestry 53

3.3.5 Kết quả điều trị chung 53

3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 54

3.4.1 Liên quan với giới 54

3.4.2 Liên quan với nhóm tuổi 54

3.4.5 Liên quan với vị trí thoát vị, loại thoát vị 58

3.4.6 Liên quan giữa chức năng sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm OSWESTRY và mức độ đau 60

Chương 4: BÀN LUẬN 61

4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NGHIÊN CỨU 61

4.1.1 Đặc điểm về tuổi 61

4.1.2 Đặc điểm về giới 61

4.1.3.Đặc điểm về nghề nghiệp 62

4.1.4 Đặc điểm về thời gian mắc bệnh 63

4.1.5 Điều trị nội khoa 63

4.1.6 Hoàn cảnh xuất hiện 64

4.1.7 Vị trí đĩa đệm thoát vị 64

4.1.8 Phân loại thoát vị đĩa đệm 65

4.2 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHCN SAU PHẪU THUẬT ÍT XÂM LẤN CÓ SỬ DỤNG HỆ THỐNG NONG VÀ KÍNH VI PHẪU 65

4.2.1 Sự cải thiện về mức độ đau 65

4.2.2 Sự cải thiện Lassègue sau điều trị 66

4.2.3 Sự cải thiện về độ cong giãn cột sống thắt lưng sau điều trị 67

4.2.4 Sự cải thiện về tầm vận động cột sống thắt lưng sau điều trị 68

4.2.5 Đánh giá sự cải thiện về chức năng sinh hoạt hàng ngày 68

4.2.6 Đánh giá kết quả điều trị chung 69

4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 70

KẾT LUẬN 75

KIẾN NGHỊ 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.2 Thời gian từ lúc bị bệnh đến lúc nhập viện 45

Bảng 3.3 Thời gian điều trị nội khoa đến khi phẫu thuật 47

Bảng 3.4 Đánh giá mức độ đau chung sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 48

Bảng 3.5 Đánh giá mức độ đau thắt lưng sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 48

Bảng 3.6 Đánh giá mức độ đau chân sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 49

Bảng 3.7 Đánh giá độ Lassègue sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 49

Bảng 3.8 Đánh giá độ giãn CSTL sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 50

Bảng 3.9 Đánh giá độ gấp cột sống sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 50

Bảng 3.10 Đánh giá độ duỗi cột sống sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 51

Bảng 3.11 Đánh giá độ nghiêng phải cột sống sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 51

Bảng 3.12 Đánh giá độ nghiêng trái cột sống sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 52

Bảng 3.13 Đánh giá mức độ hài lòng sau phẫu thuật theo thang điểm MacNab 52

Bảng 3.14 Cải thiện các chức năng SHHN sau 1 tuần điều trị 53

Bảng 3.15 Kết quả điều trị chung sau 1 tuần và 1 tháng điều trị 53

Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 44

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp 44

Biểu đồ 3.3 Hoàn cảnh xuất hiện 45

Biểu đồ 3.4 Vị trí thoát vị đĩa đệm 46

Biểu đồ 3.5 Phân loại thoát vị đĩa đệm 46

Biểu đồ 3.6 Điều trị nội khoa trước khi vào viện 47

Biểu đồ 3.7 Liên quan kết quả điều trị với giới 54

Biểu đồ 3.8 Liên quan kết quả điều trị với nhóm tuổi 54

Biểu đồ 3.9 Liên quan kết quả điều trị với nghề nghiệp 55

Biểu đồ 3.10 Liên quan kết quả điều trị với thời gian mắc bệnh 56

Biểu đồ 3.11 Liên quan kết quả điều trị với thời gian điều trị nội khoa 57

Biểu đồ 3.12 Liên quan kết quả điều trị với vị trí thoát vị 58

Biểu đồ 3.13 Liên quan kết quả điều trị với phân loại thoát vị 59

Biểu đồ 3.14 Liên quan giữa chức năng sinh hoạt hàng ngày theo thang điểm OSWESTRY với mức độ đau 60

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống 3

Hình 1.2 Giải phẫu thân đốt sống nhìn từ trên xuống 4

Hình 1.3 Giải phẫu dây chằng cột sống 5

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm cột sống 7

Hình 1.5 Thoát vị trên CT Scaner 13

Hình 1.6 TVĐĐ trên MRI 13

Hình 1.7 Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm 14

Hình 1.8 Tư thế bệnh nhân 18

Hình 1.9 Kiểm tra dưới màn hình tăng sáng 19

Hình 1.10 Đặt hệ thống banh 19

Hình 1.11 Lấy nhân thoát vị 19

Hình 1.12 Khâu vết mổ 19

Hình 2.1 Chườm lạnh vùng thắt lưng 29

Hình 2.2 Điện xung kích thích cơ 30

Hình 2.3 Tập co duỗi khớp cổ chân và gồng cơ tứ đầu đùi 30

Hình 2.4 Tập gấp duỗi khớp háng, gối kết hợp đạp xe trên không 31

Hình 2.5 Tập bắc cầu 31

Hình 2.6 Tập gấp, duỗi khớp háng và nâng cao 32

Hình 2.7 Tập gấp duỗi khớp gối, cổ chân tư thế ngồi 32

Hình 2.8 Tập đi bộ 32

Hình 2.9 Tập mạnh cơ thẳng bụng 33

Hình 2.10 Tập mạnh cơ chéo bụng 33

Hình 2.11 Tập mạnh cơ lưng 34

Hình 2.12 Tập kéo dãn cơ dựng sống thắt lưng 34

Hình 2.13 Tập gấp khớp cổ chân và gồng cơ tứ đầu đùi 34

Hình 2.14 Tập gấp duỗi khớp háng, gối kết hợp đạp xe trên không 34

Hình 2.15 Tập bắc cầu 35

Hình 2.16 Tập mạnh cơ lưng 35

Hình 2.17 Tập mạnh cơ thẳng bụng 35

Hình 2.18 Tập mạnh cơ chéo bụng 35

Hình 2.19 Thang điểm đau 37

Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Ân thì TVĐĐ CSTL chiếm tỷ lệ11,2% số bệnh nhân điều trị tại khoa Cơ - Xương - Khớp Bệnh viện Bạch Mai(1991 - 2000) Tại Việt Nam bệnh TVĐĐ cột sống thắt lưng cũng chiếm tỷ lệtương đối cao 63 - 72% gây đau vùng thắt lưng cho bệnh nhân [1],[2],[3]

Điều trị TVĐĐ CSTL có hai phương pháp là điều trị là nội khoa bảo tồn

và ngoại khoa lấy nhân thoát vị đơn thuần hoặc kết hợp dụng cụ khi cột sống

có dấu hiệu mất vững Hiện nay trên thế giới và Việt Nam đã áp dụng kỹ thuậtlấy nhân đĩa đệm đơn thuần dưới kính vi phẫu Được áp dụng trên bệnh nhân(BN) có TVĐĐ đơn thuần cột sống không có dấu hiệu mất vững, ưu điểm củaphương pháp này vết mổ nhỏ, ít xâm lấn các tổ chức xung quanh, thời gian hồiphục nhanh hơn phương pháp mổ hở lấy nhân TVĐĐ cũ đã áp dụng, chi phícho phẫu thuật có cao hơn phương pháp mổ thường Theo tác giả Maroonnghiên cứu 2500 ca mổ vi phẫu cắt đĩa đệm cho thấy 90 % bệnh giảm đau tốtngay sau mổ [4]

Phục hồi chức năng (PHCN) sau mổ TVĐĐ CSTL là phương pháp làcần thiết cho BN, vì sau khi phẫu thuật BN còn cảm giác đau tại vùng thắtlưng, tê bì chân, hạn chế tầm vận động CSTL (gấp, duỗi, nghiêng xoay cột

sống), hạn chế các chức năng SHHN và phòng tránh được các biến chứngTVĐĐ tái phát Do đó việc điều trị PHCN sẽ làm cho BN giảm nhanh cáctriệu chứng trên, tăng cường sức mạnh cơ sau mổ và phòng tránh được cácbiến chứng TVĐĐ tái phát Theo Ostelo, Raymond WJG và CS đã nghiêncứu đánh giá 103 bệnh nhân sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL được tập luyện thểdục sớm từ 4 - 6 tuần thì cho kết quả 95% bệnh nhân đỡ đau nhiều và tê bì sovới nhóm không tập luyện [38]

Tại Việt Nam có nhiều bệnh viện triển khai phẫu thuật TVĐĐ CSTL bằngkính vi phẫu, trong đó Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội đã áp dụng phươngpháp phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đĩa đệm đơn thuần sau mổ có kết hợp PHCNsau mổ Kích thước vết mổ khoảng 1,5 cm, ít xâm lấn xung quanh, thời gianphẫu thuật ngắn, ít biến chứng sau mổ, BN vận động đi lại được sớm hơn so vớiphương pháp mổ hở lấy đĩa đệm cũ có kích thước vết mổ dài khoảng 4 – 6cmthời gian đau kéo dài, hồi phục lâu hơn và hạn chế các chức năng SHHN kéo dàihơn Tuy nhiên áp dụng phương pháp nào sau mổ BN vẫn còn đau tại thắt lưng

ít, tê bì chân, hạn chế TVĐ CSTL dẫn đến ảnh hưởng đến chức năng SHHN vàtâm lý sợ ảnh hưởng đến cột sống sau mổ kéo dài 1 – 2 tháng Do vậy để đánhgiá hiệu quả điều trị PHCN sau phẫu thuật TVĐĐ CSTL là rất cần thiết, tuynhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả PHCN sau phẫu thuật Vì vậy chúng

tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phục hồi chức

năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật ít xâm lấn có sử dụng hệ thống nong và kính vi phẫu”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả phục hồi chức năng cho bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng sau phẫu thuật ít xâm lấn có sử dụng hệ thống nong và kính vi phẫu.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phục hồi chức năng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống

Cột sống được hình thành bởi các đốt sống và các gian đĩa đệm (gianđốt) được sắp xếp theo trục và được giữ vững bởi hệ thống dây chằng rấtvững chắc, được nâng đỡ bởi hệ thống cơ kéo dài từ hộp sọ tới khung chậutạo nên hình trụ cột sống của cơ thể

- Cột sống được tạo nên bởi 32 - 33 đốt sống được xếp chồng lên nhau,chia làm 4 đoạn, các đoạn có cấu trúc tương ứng với từng vị trí chức năng củađoạn đó, bao gồm: 7 đốt sống cổ (C1- C7), 12 đốt sống ngực (D11 - D12), 5đốt sống thắt lưng (L1 - L5), 5 đốt sống cùng và 3 - 5 đốt sống cụt dính vớinhau tạo thành xương cùng cụt [6]

Hình 1.1 Giải phẫu cột sống

 Cấu tạo đốt sống thắt lưng

Cột sống thắt lưng có 5 đốt sống với đặc điểm: Mỗi đốt sống gồm có 3phần chính là thân đốt sống, cung đốt sống, mỏm đốt sống và một lỗ

Hình 1.2 Giải phẫu thân đốt sống nhìn từ trên xuống [6]

- Hai mỏm ngang chạy sang hai bên

- Bốn mỏm có diện khớp gọi là mỏm khớp: Hai mỏm khớp trên mangcác mặt khớp trên và hai mỏm khớp dưới mang các mặt khớp dưới

- Một mỏm ở phía sau gọi là mỏm gai

d Lỗ đốt sống

Nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía sau Các

lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống

1.1.2 Hệ thống dây chằng

- Dây chằng dọc trước là dây chằng chạy dọc mặt trước các thân đốtsống, dính chắc vào mép trước và mép bên của thân đốt sống với nhau Dâychằng dọc trước chắc khỏe hơn dây chằng dọc sau, do tư thế của chúng luônhướng ra trước vì vậy ít bị thoát vị đĩa đệm hơn

- Dây chằng dọc sau là dây chằng chạy dọc phía sau thân đốt sống, bắtđầu từ thân đốt sống cổ 2 đến xương cùng Tại các đốt sống thắt lưng chỉ còn

là một dải nhỏ, vì vậy không bao phủ được toàn bộ đĩa đệm Như vậy trên lâmsàng chúng ta hay gặp thoát vị đĩa đệm ở vị trí này

- Dây chằng vàng phủ phía sau ống sống và bám vào lỗ gian đốt, cótính đàn hồi cao, vì vậy khi cử động cột sống có tác dụng làm cho cột sống trởlại vị trí ban đầu

- Các dây chằng trên gai và liên gai sống có tác dụng giữ vững phần saucủa đoạn cột sống khi đứng thẳng và gập cột sống [7],[8]

Hình 1.3 Giải phẫu dây chằng cột sống [6]

1.1.3 Cấu tạo đĩa đệm cột sống

Cột sống có 23 đĩa đệm, cột sống thắt lưng có 4 đĩa đệm và có 2 đĩađệm chuyển đoạn (lưng - thắt lưng, thắt lưng - cùng) Kích thước đĩa đệm todần từ trên xuống dưới và có độ dày từ 9 - 10 mm Chức năng của đĩa đệm cộtsống có khả năng đàn hồi nhằm làm giảm các chấn động trọng tải theo dọctrục cột sống Đĩa đệm cột sống có dạng hình thấu kính lồi hai mặt, gồm baphần: Nhân nhầy, vòng sợi và đĩa sụn

 Nhân nhầy

+ Nhân nhầy có hình thấu kính lồi hai mặt được nằm trong vòng sợi chun,khi vận động cột sống thì nhân nhầy sẽ di chuyển về phía đối diện với chiềuchuyển động Đây là đặc điểm làm cho bệnh nhân dễ bị TVĐĐ CSTL ra sau

+ Nhân nhầy được cấu tạo bởi các lưới liên kết là các sợi lưới vàcollagen ép chặt vào nhau, chủ yếu là thành phần mucoprotein Thành phầnchủ yếu của nhân nhầy là nước chiếm 70 - 80%, tỷ lệ này sẽ giảm dần theotuổi, vì vậy chiều cao đĩa đệm bị giảm đi

+ Đĩa đệm được cung cấp máu và nuôi dưỡng nghèo nàn, chủ yếu bằng

sự khuếch tán thẩm thấu Các thành phần của đĩa đệm không có khả năng táitạo, luôn phải chịu trọng tải lớn và nhiều tác động như chấn thương cột sống,lao động, lão hóa do tuổi làm cho đĩa đệm dễ bị hư và thoái hóa

 Vòng sợi

+ Đoạn cột sống thắt lưng, có nhiều vòng sợi được cấu tạo bằng nhữngsụn rất chắc và đàn hồi, kết nối với nhau theo kiểu soắn ốc và tạo thành nhiềulớp, giữa các lớp có những vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi

+ Tuy nhiên, vòng sợi có cấu trúc rất bền chắc, nhưng phía sau và saubên, vòng sợi mỏng hơn những vị trí khác Đây chính là điểm yếu nhất củavòng sợi tạo điều kiện thuật lợi cho làm cho đĩa đệm thắt lưng dễ bị rách vàgây thoát vị thể sau bên [1],[9],[10]

Hình 1.4 Giải phẫu đĩa đệm cột sống [6]

1.2 SINH CƠ HỌC THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL

 Khái niệm

Thoát vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhầy đĩa đệm cột sống thoát ra khỏi

vị trí bình thường trong vòng sợi gây chèn ép vào ống sống hay các rễ thầnkinh sống và có sự rách vòng sợi gây nên hội chứng thắt lưng hông

 Vai trò hoạt động của đĩa đệm

- Đĩa đệm và tổ chức xung quanh luôn tồn tại hai loại áp lực là thủytĩnh và áp lực keo, chúng luôn được cân bằng nhau giữa bên trong và bênngoài Sự di chuyển của hai loại áp lực này có ý nghĩa trong việc trao đổi chấtnhằm nuôi dưỡng đĩa đệm cũng như chức phận của đoạn cột sống.

- Lực của đĩa đệm cột sống luôn được phân tán đều trên toàn bộ mặtthân đốt sống, có chức năng giảm sóc cho cơ thể, làm giảm nhẹ các chấn độngtheo trục dọc cột sống do trọng tải [2]

 Cơ chế thoát vị đĩa đệm

- Thoát vị đĩa đệm là hậu quả của bệnh thoái hóa xương - sụn sống,nhân tổ chức đĩa đệm luôn phải chịu áp lực cao thường xuyên, khả năng nuôidưỡng đĩa đệm kém khi tuổi càng cao Trên lâm sàng hay gặp thoát vị đĩađệm CSTL ở hai vị trí L4 - L5, và L5 - S1 Vì đây là nơi chịu lực nhiều nhấtcủa cột sống cùng với các hoạt động sinh hoạt sai tư thế làm cho nhân đĩađệm bị dịch chuyển ra khỏi vòng sợi đĩa đệm, gọi là TVĐĐ dẫn đến chèn épvào các rễ thần kinh gây đau cho bệnh nhân

- Các yếu tố gây nên lồi hoặc TVĐĐ là:

+ Áp lực trọng tải lên cột sống quá cao

+ Áp lực căng phồng của tổ chức đĩa đệm cao

+ Sự lỏng lẻo từng phần với sự tan rã của tổ chức đĩa đệm

+ Lực đẩy và lực xoắn vặn, dồn đẩy, nén ép do các vận động cột sốngđĩa đệm quá mức [11]

Đĩa đệm thoái hóa bệnh lý (chấn thương nhẹ,viêm nhiễm)

Chấn thương cột sống (tai nạn…)

Hư đĩa đệm

Thoát vị đĩa đệm

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ mô tả cơ chế thoát vị đĩa đệm

1.3 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG TVĐĐ CSTL

1.3.1 Triệu chứng lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

TVĐĐ là nguyên nhân hay gặp trong bệnh lý ống sống, gây choán chỗ

ở ống sống dẫn đến chèn ép vào vị trí các nhánh dây thần kinh hông to Vàothế kỷ 19, 20 được các tác giả như: Bonnet, Neri, Lassègue, Valleix mô tảđánh giá lâm sàng của hội chứng thắt lưng hông Ngoài ra cũng có một số tácgiả đã đưa ra 2 hội chứng chính: Hội chứng cột sống và hội chứng rễ thắt lưngcùng [12],[13]

tính, đau có tính chất lan theo đường đi của dây thần kinh chi phối, đau tănglên khi đi lại và vận động ho hắt hơi giảm khi nghỉ ngơi

- Tại các điểm đau của cột sống và cạnh cột sống thắt lưng thường tươngứng với các vị trí của đốt sống, các điểm ra của các dây thần kinh tương ứng

- Biến dạng đường cong sinh lý cột sống: Giai đoạn đau cấp cột sống bịmất đường cong sinh lý cột sống, gù vẹo cột sống, phản ứng co cứng các cơcạnh cột sống Vì vậy BN hay có dấu hiệu chống đau của DeSèze, kèm theo

có các điểm đau cạnh cột sống Hạn chế tầm vận đồng của CSTL như gập,nghiêng, xoay, ưỡn cột sống, đặc biệt làm nghiệm pháp Schober BN cũng bịhạn chế

 Hội chứng rễ thần kinh

- Biểu hiện đau lan theo kiểu rễ, kèm theo rối loạn cảm giác Đau có xuhướng từ vùng thắt lưng lan xuống chân tương ứng với các vùng phân bố thầnkinh, đau tăng khi vận động, mức độ đau khác nhau tùy theo mức độ thoát vịkhác nhau và tương ứng với các vị trí thoát vị

- Trên lâm sàng BN có thể bị teo cơ, giảm hoặc mất phản xạ gânxương, yếu hoặc liệt cơ và có thể bị rối loạn thần kinh thực vật (giảm nhiệt độvùng da, giảm tiết mồ hôi, rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng da…) kèmtheo có thể rối loạn cơ vòng do tổn rễ S3, S4, S5 [14]

- Theo Hồ Hữu Lương, về lâm sàng có thể chẩn đoán TVĐĐ khi bệnhnhân có tam chứng lâm sàng sau

+ Chỉ số Schober dưới 14/10 cm

+ Nghiệm pháp làm căng dây thần kinh hông to dương tính

+ Nằm nghỉ đỡ đau hoặc khởi phát sau chấn thương hay vận động cộtsống quá mức đặc biệt là sau khi nâng vật nặng

- Theo Rene Calliet đã đánh giá mức độ TVĐĐ theo mức độ chèn épcủa khối đĩa đệm lên rễ thần kinh như sau

+ Mức độ 1 (chèn ép ít): Rối loạn cảm giác ở mông (đau, tê bì)

+ Mức độ 2 (chèn ép vừa): Rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân + Mức độ 3 (chèn ép nặng): Rối loạn cảm giác ở mông, đùi, cẳng chân,bàn ngón chân

- Để đánh giá các mức độ TVĐĐ, trên thế giới đã có nhiều cách đánh giákhác nhau về TVĐĐ Đặc biệt theo Arsenie và cộng sự (1974), TVĐĐ đượcchia làm 4 giai đoạn

+ Giai đoạn I (giai đoạn đầu của TVĐĐ): Nhân nhầy biến dạng, có hiệntượng rách nhỏ ở phía sau của vòng sợi, ấn lõm vào chỗ khuyết, hình ảnh nàythấy được trên phim chụp đĩa đệm Lâm sàng bệnh nhân đau thắt lưng khôngthường xuyên, liên quan đến lao động và đè ép đĩa đệm lâu như ngồi lâu,mang vác, chưa đau kiểu rễ thần kinh

+ Giai đoạn II (lồi đĩa đệm): Nhân nhầy lồi về phía vòng sợi bị suy yếu,đĩa đệm phình ra Có nhiều chỗ rạn rách vòng sợi rõ rệt hơn nhưng chưa xâmlấn hết chiều dày của vòng sợi Biểu hiện lâm sàng là đau thắt lưng cục bộ, cocứng cơ cạnh cột sống, chưa đau lan theo rễ thần kinh, có thể có triệu chứngkích thích rễ thần kinh

+ Giai đoạn III (TVĐĐ): Rách hoàn toàn các lớp của vòng sợi, tổ chứcnhân nhầy cùng với các tổ chức khác của đĩa đệm thoát ra khỏi khoang gianđốt, hình thành TVĐĐ Biểu hiện lâm sàng gồm các triệu chứng, hội chứng rễthần kinh xuất hiện, chia làm ba mức độ:

 Mức độ nhẹ: Kích thích rễ

 Mức độ vừa: Chèn ép rễ, còn một phần dẫn truyền thần kinh

1.3.2 Cận lâm sàng

- X - Quang: Phương pháp chụp XQ được đưa chẩn đoán vào cuối thế kỷ

XIX (1895), phương pháp cho phép lưu lại các tư thế chụp cột sống

+ Chụp các tư thế thẳng, nghiêng cho phép phát hiện được đường congsinh lý cột sống, kích thước và vị trí các thân đốt sống, các dị dạng cột sống,thoái hoá cột sống thắt lưng, dính thân đốt sống hay gai đôi, gai xương

+ Chụp chếch 3/4 phải và trái cho phép biết được hẹp lỗ tiếp hợp cộtsống [16],[17],[18]

- Chụp bao rễ thần kinh

Chụp bao rễ thần kinh là phương pháp đưa một lượng thuốc cản quang

Omnipaque hay Iopamiron khoảng 8 - 10 ml vào ống sống thắt lưng bằngcách chọc kim vào ống sống thắt lưng, sau đó tiến hành chụp Bệnh nhânđược tiến hành chụp ở 3 tư thế là thẳng, nghiêng và chếch ¾ về bên phải hoặcbên trái

- Chụp cắt lớp vi tính

Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán đánh dấu sự phát triển của

chẩn đoán hình ảnh và đã nhận được giải nobel y học năm 1979

Đối với bệnh lý đĩa đệm, một số công trình nghiên cứu của các tác giảLee (1998) hay Lutz J.D và CS (1990) cho thấy phương pháp này có thể chẩn

đoán được TVĐĐ Ngày nay, người ta có xu hướng kết hợp CT.Scanner vớicác phương pháp chụp cản quang như chụp bao rễ, chụp đĩa đệm để làm tăngkhả năng giá trị chẩn đoán [19].

Hình 1.5 Thoát vị trên CT Scaner

- Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

Là phương pháp chẩn đoán định khu vị trí TVĐĐ, mức độ, thể thoát vịgiúp cho việc phẫu thuật được thuận lợi Đánh giá trực tiếp hình ảnh đĩa đệm

và rễ thần kinh ở trong ống sống và ở ngoại vi, mà còn đánh giá được tìnhtrạng xương và các phần mềm xung quanh Chụp cộng hưởng từ là mộtphương pháp chẩn đoán an toàn, không xâm hại cho bệnh nhân Do vậy đểchẩn đoán TVĐĐ, chụp cộng hưởng từ được ưu điểm hơn so với chụp CT

Scanner và chụp bao rễ thần kinh [20],[21], [22].

Hình 1.6 TVĐĐ trên MRI

1.3.3 Phân loại thoát vị đĩa đệm

 Phân loại theo liên quan với dây chằng dọc sau [23]

- Theo Wegener OH, chia TVĐĐ theo 2 vị trí sau

+ Thoát vị nằm dưới dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau cònnguyên vẹn, chưa bị rách

+ Thoát vị qua dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau đã bị rách, khốithoát vị chui qua chỗ rách vào trong ống sống

- Theo Wood, chia TVĐĐ làm 4 loại, theo sự tương quan giữa khốithoát vị của nhân nhầy với vòng sợi và dây chằng dọc sau:

+ Phình đĩa đệm: Là sự bè rộng của đĩa đệm ra xung quanh nhưng vẫntheo viền khớp, gây ra do yếu vòng xơ và dây chằng dọc sau, thường phìnhcân đối làm lõm bờ trước ống sống gây cản trở lưu thông dịch não tủy

+ Lồi đĩa đệm: Là sự phá vỡ vòng xơ, nhân keo chui ra ngoài tạo thành

ổ lồi khu trú, tiếp xúc với dây chằng dọc sau nhưng vẫn liên tục với tổ chứcđĩa đệm gốc

+ TVĐĐ thực sự: Là khối thoát vị đã chui qua vòng xơ, nhưng vẫn còndính liền với phần nhân keo nằm trước dây chằng dọc sau

+ TVĐĐ có mảnh rời: Là có một phần khối thoát vị tách rời ra khỏi phần

đĩa đệm gốc nằm trước dây chằng dọc sau, có thể di trú đến mặt sau thân đốt sống

Hình 1.7 Phân chia giai đoạn thoát vị đĩa đệm

- Mảnh rời đĩa đệm thường nằm ngoài màng cứng, nhưng có thể xuyênqua màng cứng gây chèn ép tủy, có hiệu quả trong việc phẫu thuật lấy mảnhrời đĩa đệm.

- Tỷ lệ bệnh nhân có phồng và lồi đĩa đệm rất cao, nhưng chỉ cần điềutrị bảo tồn không cần phẫu thuật

 Phân loại theo liên quan với rễ thần kinh, tủy sống

Theo Rothman và Marvel đã chia TVĐĐ ra sau thành ba loại, có ýnghĩa lớn trong chẩn đoán và phẫu thuật đĩa đệm:

+ TVĐĐ giữa (thoát vị trung tâm): Chủ yếu chèn ép tủy sống, gây bệnhcảnh lâm sàng của chèn ép tủy

+ TVĐĐ cạnh bên (thoát vị cạnh trung tâm): Chèn ép cả tủy sống và rễthần kinh, gây bệnh cảnh lâm sàng chèn ép rễ và tủy phối hợp

+ Thoát vị lỗ ghép (thoát vị bên): Chủ yếu chèn ép rễ thần kinh, gâybệnh cảnh chèn ép rễ [24]

 Phân loại theo vị trí

+ Thoát vị đĩa đệm ra sau

+ Thoát vị đĩa đệm ra trước

+ Thoát vị đĩa đệm vào thân đốt sống (thoát vị Schmorl)

1.4 CHẨN ĐOÁN THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL

 Chẩn đoán

- Lâm sàng: Dựa vào 4 dấu hiệu chính:

+ Khởi phát sau chấn thương hoặc sau vận động quá mức vùng cột sống.+ Đau có tính chất cơ học

+ Khám có hội chứng cột sống và hội chứng rễ

+ Tiến triển tăng dần, đau lan từ thắt lưng xuống mông và chân theođường đi của rễ dây thần kinh

- Cận lâm sàng: Chụp MRI CSTL có hình ảnh TVĐĐ

 Chẩn đoán mức độ thoát vị đĩa đệm

Theo một số tác giả đã đưa ra phương pháp chẩn đoán dựa vào các mức

độ sau [23]

- Mức độ nhẹ

+ Đau thắt lưng lan xuống mông

+ Co cứng khối cơ lưng một bên, chưa lệch vẹo cột sống

+ Khoảng cách tay đất từ 10 – 20cm, Schöber > 13/10 - 14/10cm,Lassègue 60 - 800, Valleix (+) ở mông

+ Phản xạ gân gót bình thường hoặc giảm nhẹ

+ Teo cơ chi dưới: Bằng hoặc giảm nhẹ so với chi lành

+ Đi bộ trên 500 – 1000 m mới xuất hiện đau

- Mức độ vừa

+ Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông

+ Co cứng khối cơ lưng một bên hoặc hai bên, có lệch vẹo cột sống khicúi hoặc khi đứng

+ Khoảng cách tay đất 21 - 30cm, Schöber trên 12/10 - 13/10cm,Lassègue 31 - 590, Valleix (+) ở mông, đùi, cẳng chân

+ Phản xạ gân gót giảm rõ rệt so với chân không đau

+ Teo cơ chi dưới: Trên 1 - 2 cm

+ Đi bộ trên 200 - 500m mới đau

- Mức độ nặng

+ Đau thắt lưng lan theo rễ thần kinh hông thường xuyên

+ Co cứng khối cơ chung cả hai bên, vẹo cột sống nhiều khi đứng

+ Khoảng cách tay đất trên 30cm, Schöber bằng hoặc dưới 12/10 cm,góc Lassègue dưới 300, Valleix (+) ở mông - đùi - cẳng chân

+ Phản xạ gân gót giảm nhiều hoặc mất

+ Teo cơ > 2cm

+ Đi bộ < 200 m đã xuất hiện đau

1.5 ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CSTL

1.5.1 Điều trị bảo tồn

Điều trị TVĐĐ CSTL thường được áp dụng điều trị nội khoa, kết hợpchâm cứu và vật lý trị liệu phục hồi chức năng khi đang còn ở giai đoạn nhẹchưa có các tổn thương nặng chiếm tỷ lệ 90%, điều trị phẫu thuật chiếm 5 -10% tổng số bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắt lưng [1]

1.5.2 Điều trị phẫu thuật

Với mục đích giảm đau và giải phóng sự chèn ép vào các rễ thần kinh.Trên lâm sàng các bác sỹ phẫu thuật thần kinh cột sống đã đưa ra 2 phươngpháp phẫu thuật là lấy nhân nhầy đĩa đệm đơn thuần và lấy nhân nhầy kết hợpđặt dụng cụ khi cột sống có dấu hiệu mất vững[25],[26],[27]

1.5.2.1 Một số phương pháp phẫu thuật TVĐĐ CSTL đã được áp dụng

- Phương pháp phẫu thuật mổ mở lấy đĩa đệm đơn thuần có từ hơn 70năm qua, hiện nay phương pháp này vẫn được áp dụng triển khai ở các nướcđang phát triển, vì chi phí của phương pháp này ít tốn kém hơn các phương phápkhác Cách thức phẫu thuật có thể đi theo 2 đường khác nhau: Mổ lối trước và

mổ lối sau, các đường này đều có những ưu điểm khác nhau cùng chung mụcđích lấy nhân nhày và giải phóng chèn ép

- Phẫu thuật nội soi TVĐĐ được thực hiện từ khi Burman ở New-yorknăm 1931, phương pháp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp được Hijikata mô

tả đầu tiên vào năm 1972 và được Kambin phát triển trở thành phương phápkhá phổ biến hiện nay trên thế giới Tại Việt nam cũng được triển khai ápdụng Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được cả các thoát

vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ là chỉ có

mổ mở mới giải quyết được [26],[27],[28],[29]

- Phẫu thuật lấy nhân thoát vị kết hợp dụng cụ điều trị các trường hợpTVĐĐ mức độ nặng, hẹp ống sống khi phẫu thuật thường làm mất vững gianđĩa sau mổ, gây đau lưng sau mổ và triệu chứng tê bì của bệnh nhân vẫn còn

do hiện tượng phù nề tổ chức xung quanh Những trường hợp đó ta thườngkết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ cố định cột sống.

1.5.2.2 Phương pháp phẫu thuật vi phẫu lấy nhân đĩa đệm đơn thuần.

* Mô tả quy trình điều trị phẫu thuật vi phẫu đĩa đệm cột sống thắt lưng

- Chuẩn bị mổ: Giải thích cho BN và người nhà BN về ý nghĩa của

phương pháp mổ, vệ sinh cá nhân, thụt tháo

- Phương pháp gây mê: Có thể áp dụng phương pháp gây mê toàn thânhoặc gây tê tủy sống, mỗi phương pháp có ưu nhược điểm khác nhau

- Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp, kê đệm ở 2 vai và 2 gai chậu trước trên,háng và gối gấp nhẹ, khớp vai và khớp khuỷu tay để ở góc 900 tránh biến chứngtổn thương thần kinh ngoại vi do tư thế, hạn chế chảy máu trong mổ, vùng thắtlưng của BN sẽ được cúi nhẹ, giúp khoảng gian đốt sống được giãn rộng

Hình 1.8 Tư thế bệnh nhân

Các thì kỹ thuật

- Thì 1: Chụp C-arm kiểm tra tầng đĩa đệm thoát vị trước mổ

- Thì 2: Sát trùng tại chỗ, trải xăng vùng mổ, đặt hệ thống METRx

- Thì 3: Xác định vị trí điểm vào dưới C-arm qua một kim thăm dò

- Thì 4: Gây tê: dung dịch Xylocain 0,5% có Adrenalin 1/100000

- Thì 5: Rạch da khoảng 1,5 cm

- Thì 6: Đặt ống nong đầu tiên, tách phần mềm cạnh sống

- Thì 7: Đặt ống nong đầu tiếp theo

Đường mổ nhỏ khoảng 1,5 cm, khi phẫu thuật ít làm tổn thươngphần mềm xung quanh, lượng máu mất ít, thời gian phục hồi nhanh hơn sovới phương mổ mở Bệnh nhân có thể đi lại sinh hoạt được ngay sau 2- 3ngày sau mổ

- Nhược điểm

- Khi có dấu hiệu chảy máu khó cầm và phải chuyển mổ mở

- Không lấy hết phần nhân nhầy bị thoát ra khỏi vòng bao xơ, làm cho

Tác dụng sinh lý của nhiệt: Khi chườm nhiệt lạnh lên vùng da sẽ gâyhiện tượng co mạch tại chỗ, giảm chuyển hoá, giảm tiêu thụ ô xy, giảm phảnứng viêm, tăng cường ngưỡng kích thích, giảm dẫn truyền cảm giác vận độngthần kinh, giảm cảm giác thần kinh cơ khi kéo, giảm tính đàn hồi tổ chức

Mục đích: Giảm đau, giảm co rút, chống viêm, chống phù nề

- Chỉ định

+ Giảm đau cấp sau chấn thương, đau răng, đau đầu, đau sau phẫu thuật

+ Giảm đau các trường hợp tổn thương thần kinh ngoại vi, đau cơ + Giảm xung huyết, phù nề, hạ thân nhiệt trong các trường hợp sốt.

- Chống chị định

+ Bệnh nhân dị ứng do nhiệt lạnh

+ Vết thương, vết mổ nhiễm trùng

* Điện trị liệu

- Điện xung giảm đau

+ Dòng điện xung tần số thấp để điều trị giảm đau tại chỗ vùng thắtlưng sau phẫu thuật thoát vị đĩa đệm Dòng điện kích thích thần kinh qua da(TENS)

+ Đây là dòng điện có tính chất kích thích thần kinh để giảm đau cơnăng, cơ chế giảm đau được dựa theo thuyết kiểm soát đau của Melzack vàWall mô tả: Kích thích các sợi thần kinh có bao myelin sẽ gây ức chế thầnkinh ở mức tủy sống làm ngăn cản các sợi mảnh không có myelin nên cắt đứt

sự dẫn truyền đau về não Có tác dụng chống viêm, giảm phù nề chèn ép,giảm chuyển hóa các chất trung gian hóa học tại chỗ và làm tăng cườngtuần hoàn và dinh dưỡng tại chỗ [32]

+ Không điều trị cho các bệnh nhân có thai.

 Vận động trị liệu

Điều trị bằng các bài tập vận động cho BN sau mổ cột sống nói chung,thoát vị đĩa đệm nói riêng có vai trò rất quan trọng nhằm phục hồi lại cácchức năng của cột sống (gấp, duỗi, nghiêng, xoay cột sống), cải thiện cácchức năng SHHN, bảo tồn phần đĩa đệm còn lại nhằm hạn chế sự tái phátTVĐĐ Trên lâm sàng để điều trị bảo tồn thường sử dụng các bài tập vậnđộng cột sống McKenzie và bài tập Willam tuỳ theo từng giai đoạn của bệnh Tuy nhiên các bài tập sau mổ TVĐĐ chưa được chuẩn hoá, do đó trongnghiên cứu này chúng tôi đã tham khảo tác dụng của hai bài tập McKenzie vàWillams để chọn một số động tác phù hợp thành bài tập áp dụng cho bệnhnhân sau mổ TVĐĐ đơn thuần Vì phương pháp mổ TVĐĐ đơn thuần bằng viphẫu có nhiều ưu điểm hơn phương pháp mổ cũ là chỉ lấy nhân đĩa đệm thoát

vị Phương pháp mổ cũ vết mổ dài từ 7 – 10 cm, mức độ xấm lấn nhiều hơn,thời gian lành vết mổ lâu hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ cao hơn so vớiphương pháp vi phẫu hiện nay, tuy nhiên sau mổ BN vẫn có cảm giác đau, tê

bì chân So với phương pháp mổ TVĐĐ cũ thì phương pháp mổ vi phẫu khảnăng xâm lấn ít hơn, vết mổ nhỏ khoảng 1,5 – 2cm, cắt xương và dây chằngđơn giản hơn, thời gian lành vết thương nhanh, ít biến chứng Nên sau mổbệnh nhân đã có thể đi lại được nhẹ nhàng, đỡ đau hơn phương pháp mổ cũ,

vì vậy khi áp dụng các bài tập mang tính chất bảo tồn có ý nghĩa phù hợp chothoát vị đĩa đệm đơn thuần và mạnh cơ vùng cột sống Dó đó việc tham khảomột số động tác của bài tập McKenzie và Williams là phù hợp không ảnhhưởng đến phẫu thuật [32],[33]

- Mục đích:

+ Làm khoẻ khối cơ lưng cạnh cột sống

+ Gia tăng khả năng tầm hoạt động của cột sống

+ Cải thiện khả năng điều hợp thần kinh cơ, cảm thụ bản thể, thăng bằng.+ Giảm khả năng chịu lực cho côt sống thay bằng cả cơ thể.

+ Giảm đau, giãn cơ, tăng cường tuần hoàn tại chỗ

1.6 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ PHCN SAU PHẪU THUẬT

Thoát vị đĩa đệm CSTL được điều trị bằng nội khoa kết hợp VLTL PHCN và điều trị ngoại khoa đạt kết quả tương đối tốt Nhưng có một số yếu

-tố liên quan đến kết quả điều trị như: Tuổi, giới tính, nghề nghiệp, mức độthoát vị, thời gian mắc bệnh, chức năng sinh hoạt hàng ngày

 Ảnh hưởng của tuổi

Khi tuổi càng cao, sức đề kháng của cơ thể càng giảm, khả năng vậnđộng hạn chế, làm cho sức bảo vệ của cơ thể giảm đi Vì vậy yếu tố tuổi cóảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị

 Ảnh hưởng của giới tính

Trong một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TVĐĐ CSTL ở nam giới caohơn ở nữ giới Do tính chất cộng việc và đặc điểm về giới tính, nam thườnghay đảm nhiệm những công việc nặng nhọc hơn trong gia đình và xã hội nênmức độ thoát vị thường trầm trọng hơn Tình trạng này có khả năng ảnhhưởng đến kết quả điều trị [20],[21]

 Ảnh hưởng của nghề nghiệp

Trong một số nghiên cứu cho thấy nhóm nghề nghiệp lao động nặng cónguy cơ TVĐĐ CSTL cao hơn nhóm nghề nghiệp lao động nhẹ Do cột sốngphải chịu tải trọng lớn liên tục, tổ chức phần mềm quanh cột sống cũng bịcăng giãn lâu ngày không còn khả năng bù trừ dẫn đến thoái hóa, TVĐĐ

 Ảnh hưởng của mức độ thoát vị, vị trí thoát vị

Mức độ thoát vị khác nhau sẽ cho kết quả điều trị khác nhau Là yếu tố

để chọn phương pháp điều trị và quyết định về thời gian điều trị

 Ảnh hưởng thời gian mắc bệnh trước khi phẫu thuật

Thời gian mắc bệnh của bệnh nhân kéo dài sẽ làm cho việc điều trị nộikhoa gặp khó khăn, việc chỉ định mổ và phương pháp điều trị PHCN cũngphần nào ảnh hưởng đến kết quả

 Ảnh hưởng của chức năng sinh hoạt hàng ngày

Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng gây ra đau vùng thắt lưng, tê bì chân

và yếu cơ Khi đó BN sẽ bị hạn chế việc thực hiện các chức năng SHHN

1.7 NHỮNG NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM LIÊN QUAN LIÊN ĐẾN PHẪU THUẬT, PHCN

1.7.1 Trên thế giới

Năm 1934, Mixter và Barr mô tả chẩn đoán và cách điều trị phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm chèn ép các dễ dây thần kinh gây đau thắt lưng hông, đâychính là nguyên nhân hàng đầu của đau dây thần kinh tọa [34],[35]

Năm 1939, Grafton Love đưa ra phương pháp cắt một phần cung sau đểtiếp cận khối thoát vị đĩa đệm phía trước, phương pháp này đã hạn chế sự pháhuỷ cấu trúc xương, khớp, cơ phía sau cột sống trở thành phương pháp phổbiến nhất lấy TVĐĐ CSTL bằng đường mổ phía sau

Năm 1965, G.Yazagil nghiên cứu và giới thiệu loại dụng cụ và kỹ thuật

vi phẫu mở đầu cho việc phát triển ngành phẫu thuật thần kinh điều trị vi phẫulấy nhân đĩa đệm [35]

Năm 1977, Yasargil G, Caspar W ứng dụng đường mổ nhỏ sử dụngkính vi phẫu lấy nhân đĩa đệm trên 532 bệnh nhân đạt tới 88 - 98,5% với kếtquả này đã vượt xa dự đoán ban đầu từ 75 - 80% vết mổ nhỏ ít xâm lấn vàthời gian hồi phục nhanh hơn [35],[36]

Năm 1997, Folley đưa ra phương pháp sử dụng hệ thống nong vớiđường kính tăng dần, có ưu điểm là không phải bóc tách cơ cạnh sống ra khỏicung sau, hạn chế tổ thương phần mềm phía sau cột sống.

Năm 1998, Smith và Folley báo cáo ứng dụng và mổ lấy thoát vị đĩađệm và thực hiện 100 bệnh nhân với tỷ lệ thành công khá cao

Năm 2008, Ostelo, Raymond WJG, et al Đánh giá kết quả PHCN cho

103 bệnh nhân sau mổ TVĐĐ CSTL từ 4 đến 6 tuần đạt hiệu quả rất tốt đạt95%, bệnh nhân không còn cảm giác tê bì và đau chân sau mổ [38]

1.7.2 Tại Việt Nam

Năm 2002, Bùi Quang Tuyển và Vũ Hùng Liên đã báo cáo kết quả điềutrị ngoại khoa thoát vị đĩa đệm thắt lưng - Cùng tại khoa phẫu thuật thần kinh

BV 103 cho 2303 lượt bệnh nhân bị TVĐĐ với kết quả: 65,28% tốt, 24,15%khá, 9,2% vừa, 1,35% là kém Tỷ lệ thoát vị tái phát là 1,95% [25],[37]

Năm 2002, Võ Văn Thanh và CS báo cáo bước đầu thực hiện phương phápmới cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi trong điều trị phẫu thuật thoát vịđĩa đệm thắt lưng bệnh nhân hết đau đạt 93,9%, so với mổ không vi phẫu kếtquả tốt 65,28% [5]

Năm 2003, Nguyễn Vũ và Hà Kim Trung báo cáo kết quả phẫu thuậtthoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - cùng tại Bệnh viện Việt Đức cho 115 BNđạt kết quả: 16,5% rất tốt, 67,8% tốt, 13,9% trung bình, 1,7% xấu [38]

Năm 2004, Trần Quốc Khánh nghiên cứu hiệu quả bài tập McKenZie cộtsống thắt lưng cho công nhân bị đau thắt lưng tại công ty dệt may Huế [39].Năm 2010, Đồng Quang Sơn và Đồng Văn Hệ nghiên cứu 42 BN phẫuthuật TVĐĐ cột sống thắt lưng - cùng tại BVĐKTW Thái Nguyên đạt kếtquả: 86,3% tốt, 10,3% trung bình, 3,4% xấu [14]

Năm 2013, Phạm Văn Đức nghiên cứu đánh giá hiệu quả bài tập duỗiMcKenzie kết hợp vật lý trị liệu trong điều trị bệnh nhân TVĐĐ cột sống thắtlưng đạt tỷ lệ tốt và khá ở nhóm chứng đạt 50%, nhóm can thiệp đạt 76,7%.

Cả 2 nhóm không còn bệnh nhân nào có kết quả kém [40]

Năm 2014, Nguyễn Minh Đức và Phạm Văn Dương Bệnh viện đa khoaXanh Pôn báo cáo kết quả ứng dụng mổ thoát vị đĩa đệm CSTL dưới kính viphẫu và panh tự chế cho 162 bệnh nhân, được đánh giá theo tiêu chuẩnMacnab cải biên đạt kết quả: 87,5% rất tốt và 7,5% tốt

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng bệnh nhân

Gồm 35 bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVĐĐ CSTL, đã đượcphẫu thuật lấy nhân đĩa đệm đơn thuần có sử dụng hệ thống nong và kính viphẫu kết hợp điều trị PHCN tại khoa phẫu thuật thần kinh cột sống tại Bệnhviện đa khoa Xanh Pôn Hà Nội trong thời gian từ tháng 6/2016 - 9/2017

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Tuổi  18

- Bệnh nhân được chụp phim MRI xác định TVĐĐ đơn thuần CSTL

- Bệnh nhân đã được phẫu thuật bằng vi phẫu

- Bệnh nhân sau mổ không có biến chứng ngoại khoa, có chỉ định điềutrị PHCN, tuân thủ các quy trình điều trị PHCN

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Bệnh nhân được chẩn đoán TVĐĐ cột sống thắt lưng kèm các tổnthương khác (Trượt đốt sống, gãy đốt sống, liệt tuỷ, thoát vị đĩa đệm đa tầng)

- Bệnh nhân không tuân thủ các quy trình điều trị phục hồi chức năng

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu can thiệp lâmsàng không đối chứng

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

Lấy mẫu thuận tiện, gồm 35 bệnh nhân đã được phẫu thuật lấy nhânTVĐĐ bằng phương pháp vi phẫu tại khoa phẫu thuật thần kinh cột sống,được điều trị PHCN ngay sau phẫu thuật và tập luyện tại nhà sau khi raviện theo hướng dẫn từ tháng 6 năm 2016 đến tháng 9 năm 2017

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Lập kế hoạch, xây dựng bệnh án nghiên cứu

- BN vào viện được làm hồ sơ bệnh án theo mẫu nghiên cứu (phụ lục 1)

- Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp PHCN cho bệnh nhân tạiviện và tại nhà

- Hẹn BN tái khám sau 1 tháng, ghi nhận các thông tin về kết quả điềutrị, đánh giá kết quả PHCN của bệnh nhân.

- Phẫu thuật lấy nhân thoát vị đĩa đệm

- Điều trị vật lý trị liệu: Nhiệt lạnh, điện xung.

- Tập vận động

Sơ đồ 1.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

2.2.4 Mục tiêu sau phẫu thuật

Điều trị PHCN cần được bắt đầu ngay ngày đầu tiên sau phẫu thuật đểđạt được các mục tiêu cuối cùng: Giảm đau tại vùng thắt lưng, giảm tê bìchân, tăng cường sức mạnh các cơ vùng lưng, chi dưới và vận động đi lại bìnhthường và thực hiện được các chức năng SHHN

- Nguyên tắc điều trị

+ Tránh ngồi lâu ở một tư thế

+ Tránh mang vác nặng ngay sau khi phẫu thuật

+ Không thực hiện các động tác xoắn vặn cột sống sau khi phẫu thuật 2.2.5 Quy trình điều trị cụ thể

2.2.5.1 Điều trị vật lý trị liệu phối hợp [41]

Đánh giá kết quả điều trị:

- Trước điều trị

- Sau điều trị 1 tuần

- Sau điều trị 1 tháng

Kết luận

+ Chườm lạnh: Đắp túi chườm lạnh trong 72h đầu trực tiếp lên vị tríphẫu thuật, ngày 3 lần, mỗi lần 15 phút

Hình 2.1 Chườm lạnh vùng thắt lưng

Lưu ý: Tránh đắp lâu một vị trí, vì có thể gây bỏng lạnh cho bệnh nhân.

+ Điện xung thích cơ: Dòng TENS (máy Physiomed) cường độ điều trịtrung bình 30 mA, ngày một lần, mỗi lần điều trị 15 phút, trước khi thực hiệncác bài tập vận động [41]

Hình 2.2 Điện xung kích thích cơ

2.2.5.2 Chương trính tập luyện PHCN sau phẫu thuật

* Giai đoạn sau mổ ngày thứ 1 đến ngày thứ 7 tại bệnh viện

 Ngày thứ nhất sau mổ