Sơ lược về chẩn đoán và điều trị sụn chêm hình đĩa Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêmkhi đó sụn chêm dễ bị tổn thương trong các chuyển động của khớp gối,
Trang 1NGUYỄN VĂN NAM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA QUA NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TRONG THỜI GIAN 5 NĂM
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
HÀ NỘI – 2016
Trang 2NGUYỄN VĂN NAM
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TẠO HÌNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA QUA NỘI SOI KHỚP GỐI TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
TRONG THỜI GIAN 5 NĂM
Chuyên ngành : Ngoại khoa
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Trần Trung Dũng
HÀ NỘI – 2016
Trang 3Với tất cả lòng chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới PGS.TS
Trần Trung Dũng, thầy đã tận tình giúp đỡ và hướng dẫn tôi, cho tôi nhiều
kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn này
Chúng tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:
- Ban Giám Hiệu Đại Học Y Hà Nội,
- Phòng đào tạo sau đại học – Trường Đại Học Y Hà Nội,
- Bộ Môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội,
- Ban Giám Đốc Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức,
- Phòng đào tạo và chỉ đạo tuyến Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức,
- Khoa Chấn thương chỉnh hình 1; Chấn thương chỉnh hình 2; Chấn
thương chỉnh hình 3; Khoa điều trị theo yêu cầu,
- Phòng lưu trữ hồ sơ – Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.
Đã giúp đỡ chúng tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện luận văn này.Cuối cùng tôi xin cảm ơn tất cả các bạn đồng nghiệp đã luôn ở bên tôi,động viên tôi trong quá trình thực hiện luận văn này
Hà Nội, ngày… tháng….năm…
Học viên
Nguyễn Văn Nam
Trang 4Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất cứ công trìnhnào khác.
Tác giả
Nguyễn Văn Nam
Trang 5Kí hiệu viết tắt Tên đầy đủ
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
TỔNG QUAN 3
1.1 Giải phẫu khớp gối 3
1.1.1 Giải phẫu và chức năng của sụn chêm 4
1.1.2 Cấu tạo mô học 7
1.1.3 Cơ sinh học của sụn chêm 8
1.1.4 Hậu quả của tổn thương sụn chêm 10
1.2 Sơ lược về chẩn đoán và điều trị sụn chêm hình đĩa 11
1.2.1 Bệnh hiếm gặp và khó chẩn đoán 12
1.2.2 Phân loại 13
1.2.3 Lâm sàng của chấn thương sụn chêm hình đĩa 14
1.2.4 Cận lâm sàng 18
1.3 Điều trị 22
1.3.1 Sơ lược về lịch sử điều trị 22
1.3.2 Chẩn đoán sụn chêm hình đĩa 24
1.3.3 Phẫu thuật nội soi tạo hình lại sụn chêm hình đĩa 25
1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật nội soi tạo hình sụn chêm 29
1.3.5 Phục hồi chức năng sau mổ tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối 31
1.3.6 Theo dõi và tái khám [53]: 34
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1 Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 36
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.2 Phương pháp nghiên cứu 36
Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu 36
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 36
2.3.1 Các chỉ tiêu dịch tễ 36
2.3.2 Thăm khám lâm sàng 37
2.3.3 Cận lâm sàng 37
2.3.4 Đánh giá kết quả 37
2.4 Xử lý số liệu 39
2.5 Đạo đức nghiên cứu 40
CHƯƠNG 3 42
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42
3.1 Đặc điểm dịch tễ học 42
3.1.1 Theo giới tính (N=50) 42
Trang 73.2.2 Kết quả chụp phim (N=50) 44
3.3 Điều trị (N=50) 48
3.3.1 Tỉ lệ bệnh nhân được cắt tạo hình sụn chêm 48
3.3.2 Thời gian từ lúc mổ đến lúc khám 49
3.3.3 Đánh giá theo thang điểm Lysholm (N=50) 50
CHƯƠNG 4 50
BÀN LUẬN 51
4.1 Theo các đặc điểm dịch tễ học 51
4.1.1 Giới tính 51
4.1.2 Độ tuổi của bệnh nhân 51
4.1.3 Theo thời gian nằm viện của bệnh nhân 53
4.2 Theo các triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh 54
4.2.1 Theo các nguyên nhân đến khám 54
4.2.2 Kết quả chụp cộng hưởng từ gối 55
4.3 Kết quả điều trị tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối 59
KẾT LUẬN 64
KHUYẾN NGHỊ 66
Hình ảnh MRI 1
1 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1
Trang 8Bảng2.1: Thang điểm Lysholm 39
Bảng 3.1: Thời gian nằm viện 43
Bảng 3.2: Các lí do đến khám 43
Bảng 3.3: Tỉ lệ chụp phim 44
Bảng 3.4: Phân loại sụn chêm hình đĩa 45
Bảng 3.5: Phân loại các tổn thương kèm theo 47
Bảng 3.6: Điều trị cho bệnh nhân sụn chêm hình đĩa 48
Bảng 3.7: Thời gian từ lúc mổ tới khi khám lại 49
Bảng 3.8: Thang điểm Lysholm của bệnh nhân 50
Bảng 4.1 Tỉ lệ nam nữ trong các nghiên cứu 51
Bảng 4.2: Phân loại sụn chêm hình đĩa của một số nghiên cứu 57
Trang 9BIỂU ĐỒ 3.1 TỈ LỆ THEO GIỚI TÍNH 42BIỂU ĐỒ 4.1: ĐỘ TUỔI TRUNG BÌNH CỦA BỆNH NHÂN 53BIỂU ĐỒ 4.2: TRIỆU CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN KHI ĐẾN KHÁM 54BIỂU ĐỒ 4.3: TỈ LỆ SỤN CHÊM 1 GỐI VÀ 2 GỐI Ở CÁC NGHIÊN CỨU 56BIỂU ĐỒ 4.4: TỈ LỆ RÁCH SỤN CHÊM CỦA SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA 58BIỂU ĐỒ 4.5: THỜI GIAN THEO DÕI CỦA NGHIÊN CỨU 61
Biểu đồ 4.6: Kết quả sau mổ Error: Reference source not found
Trang 10HÌNH 1.1 GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [7] 3
HÌNH 1.2 SỤN CHÊM VÀ SỰ LIÊN QUAN TRONG KHỚP GỐI [7] 4
HÌNH 1.3 CẤU TẠO MÔ HỌC SỤN CHÊM [57] 7
HÌNH 1.4 PHÂN BỐ MẠCH MÁU NUÔI SỤN CHÊM [12] 8
HÌNH 1.5 PHÂN BỐ LỰC TRÊN SỤN CHÊM [14] 9
HÌNH 1.6: PHÂN LOẠI SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA [7] 13
HÌNH 1.7: CÁC NGHIỆM PHÁP KHÁM CHẤN THƯƠNG KHỚP GỐI [25] .16
HÌNH 1.8 APPLEY TEST [25] 17
HÌNH 1.9 MACMURRAY TEST [25] 18
HÌNH 1.10 HÌNH ẢNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA TRÊN MRI [16] 19
HÌNH 1.11 HÌNH ẢNH SỤN CHÊM TRÊN SAGITAL SLICE [16] 20
HÌNH1.12 SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN 20
HÌNH 1.13 HÌNH ẢNH SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA QUA NỘI SOI [12] 21
HÌNH1.14 SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN 22
HÌNH 1.15 CHUẨN BỊ CHO MỔ NỘI SOI[36] 27
HÌNH 1.16 VỊ TRÍ CÁC MỐC TRONG NỘI SOI KHỚP GỐI TRÁI [37] .28 HÌNH 1.17 MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI CẮT SỤN CHÊM [31] 35
HÌNH 3.1: SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA HOÀN TOÀN 46
HÌNH 3.2: SỤN CHÊM HÌNH ĐĨA KHÔNG HOÀN TOÀN 46
HÌNH 3.3 RÁCH SỤN CHÊM KIỂU QUAI VALI 47
BIỂU ĐỒ 4.6: KẾT QUẢ SAU MỔ 62
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêmkhớp gối được Young mô tả lần đầu tiên vào năm 1889 và sau đó là Watson-Jonh năm 1930 khi đó sụn chêm có hình dạng giống cái đĩa và có các di độngbất thường Đây một bệnh lý hiếm gặp với tỉ lệ mắc thay đổi từ 3 - 5% đối vớingười da trắng, tới khoảng 16% đối với người Nhật Bản [1], [2] Theo thống
kê, tỉ lệ mắc sụn chêm hình đĩa từ 1 - 5%, trong đó hay gặp ở sụn chêm ngoài(0,4 - 17%), ở sụn chêm trong hiếm gặp hơn (0,06 - 0,3%), tỉ lệ có sụn chêmhình đĩa ở cả hai sụn chêm là 5 - 20% tổng số các trường hợp [1], [3]
Bệnh này thường được chẩn đoán tình cờ khi bệnh nhân đi khám vìđau gối hoặc khi nội soi khớp gối Hơn nữa khi sụn chêm có hình đĩa khiếnkhớp gối không đảm bảo được tính vững đồng thời làm sụn chêm dễ bị tổnthương, rách khi gối vận động Biểu hiện lâm sàng của bệnh rất đa dạng vàkhông đặc hiệu Các dấu hiệu thường gặp của bệnh này là đau khớp gối, kẹtkhớp, lục khục khớp (Snapping knee) tràn dịch khớp gối…… Các dấu hiệunày đều là dấu hiệu của rách sụn chêm, do đó việc chẩn đoán bệnh trên lâmsàng và cận lâm sàng còn gặp nhiều khó khăn
Ngày nay hầu như tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán có tổn thương sụnchêm hình đĩa đều được điều trị bằng phương pháp nội soi – cắt tạo hình sụnchêm Đây là phương pháp điều trị tiên tiến, hiện đại đem lại hiệu quả cao trongđiều trị tổn thương sụn chêm hình đĩa giúp cho người bệnh cải thiện chất lượngcuộc sống Các bệnh nhân sau phẫu thuật cắt tạo hình sụn chêm qua nội soithường sớm bình phục và quay lại với cuộc sống, sinh hoạt thường ngày
Tại Việt Nam cũng như trên thế giới phẫu thuật nội soi khớp gối pháttriển với nhiều thành tựu vượt bậc Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu vềsụn chêm hình đĩa cũng như chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau phẫu
Trang 12thuật vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật
tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối tại Bệnh Viện Việt Đức trong thời gian 5 năm”.
Với 2 mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân
có tổn thương sụn chêm hình đĩa.
2 Đánh giá kết quả của phẫu thuật tạo hình sụn chêm hình đĩa qua phẫu thuật nội soi khớp gối.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN1.1 Giải phẫu khớp gối
Khớp gối là khớp phức hợp, chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể bao gồmkhớp bản lề giữa xương đùi với xương chày và khớp phẳng giữa xương đùivới xương bánh chè Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo bởi hệ thốngdây chằng và bao khớp Nhiều tác giả khác nhau phân loại sự vững chắc củakhớp gối làm 2 loại: sự vững chắc chủ động được đảm bảo bởi hệ thống gân,
cơ và sự vững chắc bị động được thực hiện qua dây chằng, bao khớp và sụnchêm [4], [5], [6] Về mặt giải phẫu được James và Larson chia thành ba phần:cấu trúc xương, cấu trúc phần mềm trong khớp và cấu trúc phần mềm ngoàikhớp [5]
Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [7]
Cấu trúc xương bao gồm đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chàycùng với xương bánh chè ở phía trước
Trang 14Cấu trúc phần mềm bên ngoài khớp gồm có bao khớp, các dây chằngbên và các nhóm gân quanh khớp Bao khớp là một bao sợi bọc quanh khớp
từ xương đùi tới mâm chày, ở bên ngoài là dây chằng bên mác và gân bámcủa cơ khoeo, ở bên trong là dây chằng bên chày, ở phía trước là gân tứ đầuđùi và dây chằng bánh chè, ở phía sau bao khớp được tăng cường bởi dâychằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung
Cấu trúc phần mềm trong khớp bao gồm các dây chằng chéo trước, dâychằng chéo sau và đệm giữa diện khớp của lồi cầu đùi và mâm chày là sụnchêm trong và sụn chêm ngoài
1.1.1 Giải phẫu và chức năng của sụn chêm
1.1.1.1 Giải phẫu
Hình 1.2 Sụn chêm và sự liên quan trong khớp gối [7]
Mỗi khớp gối có 2 sụn chêm là sụn chêm trong và sụn chêm ngoài nằmgiữa lồi cầu đùi và mâm chày Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi
và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối Chiều dày trung bình của sụnchêm khoảng 3 - 5mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em sụn chêm có hình bán nguyệt
và có đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần về phía trung tâm [5], [6], [8]
Trang 151.1.1.2 Phôi thai học của sụn chêm.
Sụn chêm của khớp gối có nguồn gốc từ trung bì cận trục của trung bì –một trong ba lá phôi được phân ra tại tuần thứ 3 của thai kỳ Sụn chêm bắtđầu được hình thành vào tuần thứ 9 của thai kỳ, được đánh dấu bằng sự lắngđọng các mô liên kết có thể nhận thấy được Vào tuần thứ 10 – 11 sụn chêmhình thành với dạng gần giống với hình dạng của sụn chêm gối của người lớn
Ở giai đoạn này các mạch máu phát triển chủ yếu ở chu vi sụn chêm sau đólan dần vào trung tâm sụn chêm Ở giai đoan này sụn chêm có thành phần chủyếu là Collagen, ít Fibrocartilage Đến tuần thứ 12 - 13 sụn chêm đã có cấutrúc hoàn toàn giống với người lớn, hình thành các dây chằng liên sụn chêm.Sụn chêm được đính với bao khớp bằng các mô liên kết sợi
Trải qua các giai đoạn phát triển, các mạch máu nuôi cho sụn chêmgiảm dần, đến tuổi trường thành, mạch máu hầu như chỉ còn ở 1/3 phía bờ chu
vi của sụn chêm Các sợi collagen trong mô sụn chêm gối chủ yếu làFibrocartilge Hiện tại chưa tìm thấy bằng chứng nào chứng tỏ sụn chêm cótrải qua giai đoạn hình đĩa trong quá trình phát triển
Sụn chêm của khớp gối ngay từ lúc hình thành đã có hình bán nguyệtvới thành phần chủ yếu nước khoảng 72% và fibrocartilage [9] Lúc mới hìnhthành các mạch máu bao phủ phần lớn sụn chêm, trải qua các giai đoạn pháttriển đến giai đoạn trưởng thành, mạch máu chỉ còn ở phần ngoại vi sụn chêm
Sụn chêm hình đĩa là bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêm khớpgối Nguyên nhân hình thành hiện chưa có giải thích thoả đáng, có tác giả chorằng do thiếu sự xuất hiện các dây chằng khiến sụn chêm bị co kéo và hìnhthành dạng đĩa, tuy nhiên điều này chỉ đúng với thể Wirsberg, các với thể sụnchêm dạng đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, các dây chằng vẫn xuất hiệnđầy đủ Có tác giả khác lại cho rằng trong quá trình canxi hoá của khớp gốithì mâm chày và lồi cầu đùi vào tuần thứ 12, nếu quá trình này diễn ra chậm
Trang 16hơn có thể khiến sự lắng đọng Collagen tại khớp gối tăng lên và hình thànhnên sụn chêm hình đĩa Giả thuyết này giải thích được sự hình thành sụn chêmhình đĩa dạng hoàn toàn và bán phần nhưng lại không giải thích được sự hìnhthành sụn chêm hình đĩa thể Wirsberg.
* Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6cm, đi từ diện gai chạyvòng ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ ngoại vi dính chặt vào bao khớptrong, sừng sau (16 - 20mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10mm) [9] Sừng trướcsụn chêm trong bám chặt vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dâychằng chéo trước, sừng sau bám vào mâm chày ngay phía trước dây chằngchéo sau, liên quan chặt chẽ với dây chằng chéo sau và gân cơ bán mạc Chínhmối quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự dichuyển của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối và điều này giải thích vìsao sụn chêm trong hay tổn thương hơn trong chấn thương khớp gối
có dây chằng liên gối vắt ngang qua, tuy nhiên không hằng định
Trang 171.1.2 Cấu tạo mô học
1.1.2.1 Mô học
Sụn chêm được cấu tạo bởi mô sụn sợi (fibrocartilage) chiếm 75%Elastin và proteoglycan chiếm 2,5% [9]
Hình 1.3 Cấu tạo mô học sụn chêm [57]
Các sợi sắp xếp nhau theo ba chiều trong không gian và đan chéo nhaurất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ trong ra ngoài chịu sức tải
ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu sức căng, loại đứng dọc vùngtrung gian nối kết hai loại sợi trên, nhờ cấu trúc này mà sụn chêm có tác dụngtruyền tải lực [8], [9], [10], [11]
1.1.2.2 Mạch máu và thần kinh của sụn chêm.
Động mạch gối ngoài cung cấp máu cho sụn chêm trong và sụn chêmngoài, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảmdần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do Nhiềucông trình nghiên cứu chỉ ra rằng sự cấp máu chia làm ba vùng, sự phân bố rõràng ở vùng sừng trước và sừng sau còn phần giữa chỉ có phần nền sụn chêmđược cấp máu [9], [10], [11]
Trang 18Hình 1.4 Phân bố mạch máu nuôi sụn chêm [12]
A: Sừng trước B: Sừng giữa
C: Sừng sauI: Vùng giàu mạch máu II: Vùng nghèo mạch III:Vùng vô mạch
•Vùng giàu mạch máu nuôi: chiếm 1/3 ngoài, vùng này có đầy đủ mạchmáu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và điều trị kịpthời, đúng cách
• Vùng trung gian: chiếm 1/3 giữa, vùng này mạch máu nuôi bắt đầunghèo dần, tổn thương vùng này có thể lành khi điều trị đúng cách,nhưng kết quả điều trị kém phần giàu mạch máu nuôi dưỡng
•Vùng vô mạch: chiếm 1/3 trong, vùng này không có mạch máu nuôi, nếutổn thương ở đây thường không có khả năng phục hồi nên việc điều trịthường là cắt đi phần tổn thương
Thần kinh của sụn chêm đi cùng với mạch máu, nằm trong lớp áo ngoàicủa mạch máu, đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạothành mạng lưới, tập trung chủ yếu ở 1/3 rìa ngoài của sụn chêm và đóng vaitrò bảo vệ khớp trong các cử động bất thường
1.1.3 Cơ sinh học của sụn chêm
Trang 19Hình 1.5 Phân bố lực trên sụn chêm [14]
Khớp gối chịu lực 4,5 - 6,2 lần trọng lượng cơ thể khi đi và mâm chàychịu lực đến 72,3% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở động tácgấp duỗi, các tư thế khác nhau thì khác nhau [9] Theo Ahmed và Burke thì ở
tư thế gối duỗi thẳng sụn chêm sẽ chịu 50% lực tác động, 85% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập Sau khi cắt sụn chêm toàn bộ, mặttiếp xúc của sụn chêm giảm 75%, khi đó điểm chịu lực sẽ tăng lên 235% đến700% so với khi chưa cắt sụn chêm Sau khi cắt sụn chêm một phần thì mặttiếp xúc sẽ giảm đi 10% và chỉ tăng 65% điểm chịu lực [12], [13] Voloshin
và Wosk so sánh thấy khớp gối còn sụn chêm có khả năng hấp thu lực vàgiảm xóc cao hơn 20% so với khớp gối đã bị cắt sụn chêm Mặt khác sụnchêm khi di chuyển ra trước và ra sau trong tư thế gấp - duỗi gối sẽ chịu sựràng buộc khác nhau: khi gối duỗi sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dâychằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi còn khi gối gấp sụn chêm dichuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo và dây chằng chéo trước
Cơ chế gây tổn thương sụn chêm được Smillei [15] chia ra bốn lựcchính Lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép, gấp hay duỗi Tuynhiên khi sụn chêm bị tổn thương các lực trên thường phối hợp với nhau, tuỳ
Trang 20theo lực nào ưu thế mà cho ra hình thái tổn thương khác nhau Khi duỗi gốinhanh, sụn chêm không kịp chạy ra trước và bị kẹt giữa hai mặt khớp gâyrách sụn chêm Khi gối co nửa chừng cùng lúc khớp gối xoay và dạng độtngột cũng làm sụn chêm bị kẹt, gây ra rách sụn chêm Ngoài ra kiểu tổnthương sụn chêm còn tuỳ thuộc vào tuổi, biểu hiện bằng độ dày chắc và chấtlượng lớp sụn mặt chày và đùi Người trẻ mặt sụn khớp dày, đàn hồi, hấp thulực tốt nên thường thấy rách dọc Người lớn trên 30 tuổi chất lượng sụn khớpbắt đầu suy giảm, không hấp thu được các lực xoay nên cho ra dạng ráchngang hoặc rách chéo [38], [39] Người già sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụnmất đi, khe khớp hẹp lại, chuyển động lăn của lồi cầu trên mâm chày bị masát nhiều nên thường bị rách nham nhở Khi mức độ tổn thương quá lớn ở tưthế gối duỗi tối đa, khi mâm chày xoay ngoài quá mức thường gây ra kiểurách dọc và khi kiểu rách dọc lớn, có dạng quai xách có thể chuyển vào khekhớp gây kẹt khe khớp [16], [17], [18], [19].
1.1.4 Hậu quả của tổn thương sụn chêm
1.1.4.1 Hạn chế cơ năng sụn chêm
Hậu quả tức thì có thể gây ra đau, sưng nề kèm theo hạn chế vận độngkhớp gối, làm giảm cơ năng khớp gối lâu ngày có thể gây teo cơ tứ đâu đùi(thường gặp sau 3 tuần sau chấn thương) [18], [19], [20] Trong một số trườnghợp sụn chêm rách kiểu quai xách, mảnh sụn rách có thể kẹt vào sụn khớp màbệnh nhân không tìm được tư thế hay động tác để tháo kẹt thì phải mổ nội soicấp cứu cắt bỏ sụn chêm Mặt khác khi sụn chêm bị tổn thương làm tăng lực tỳ
đè từ lồi cầu đùi xuống mâm chày, cộng với quá trình viêm của khớp gây tổnthương sụn khớp…v…v… là nguyên nhân của thoái hoá khớp sau này
Trang 211.1.4.2 Thay đổi khả năng chịu lực sụn chêm
Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di độngtrên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối Mặt cong của nó cótác dụng phân phối lực, chuyển bớt 30 - 50% lực sang ngang, khi có đủ sụnchêm thì diện tích tiếp xúc tăng lên 2,5 lần Khi không có sụn khớp lực tácđộng từ lồi cầu đùi lên mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn lâungày sẽ dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng khớp Faribank là ngườiđầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm, ông đã quan sát và theodõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn chêm khớp gối thấy rằng
có sự thay đổi mặt sụn khớp và tăng thoái hoá khớp gối theo thời gian Barart
và Mengator [21] cũng thừa nhận điều này
Một số nghiên cứu cho thấy có sự thay đổi hình dạng của sụn chêmtrong quá trình chuyển động của khớp gối, đặc biệt trong các chuyển độngxoay trong hay xoay ngoài Sự thay đồi này cũng giúp phân phối lực tốt hơnđồng thời góp phần làm vững chắc khớp gối
Sụn chêm còn tạo ra sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc, phân bố đềuhoạt dịch bôi trơn và dinh dưỡng sụn khớp Về mặt giải phẫu sụn chêm làmlấp đầy khe khớp, tránh cho bao khớp và hoạt mạc không kẹt vào khe khớp
1.2 Sơ lược về chẩn đoán và điều trị sụn chêm hình đĩa
Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêmkhi đó sụn chêm dễ bị tổn thương trong các chuyển động của khớp gối, từ đógây ra các biểu hiện trên lâm sàng đặc biệt là đau khớp Đây là một nguyênnhân gây đau khớp gối trẻ em khó chẩn đoán, thường được chẩn đoán tình cờkhi chụp cộng hưởng từ hoặc khi nội soi
Bình thường mỗi gối có hai sụn chêm là SCT và SCN, mỗi sụn chêm
có hình chữ C hay hay hình trăng khuyết Trong bệnh sụn chêm hình đĩa sụn
Trang 22chêm không còn hình dáng bình thường nữa mà có hình giống cái đĩa hoàntoàn hoặc không hoàn toàn Sụn chêm hình đĩa là một bệnh hiếm gặp, tỉ lệ gặptrong dân số khoảng 1 - 3%, tuy nhiên không phải người nào có sụn chêmhình đĩa cũng được chẩn đoán do có một số có sụn chêm hình đĩa nhưngngười bệnh có thể chung sống hoà bình suốt đời mà không có triệu chứng gì.Sụn chêm hình đĩa thường gặp ở sụn chêm ngoài, hiếm gặp ở sụn chêm trong,
và trong số những bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa thì có 20% bệnh nhân cósụn chêm hình đĩa ở cả hai gối [22]
Nguyên nhân của sụn chêm hình đĩa không thật sự rõ ràng, một số tácgiả cho rằng do bất thường trong quá trình hình thành của sụn chêm khiến sụnchêm bị kéo dãn và hình thành sụn chêm hình đĩa Chấn thương của sụn chêmhình đĩa thường gặp khi gối bị xoắn vặn như khi trụ chân hoặc thay đổi hướng
di chuyển đột ngột và cũng có một số trường hợp cơ chế không rõ ràng
Các triệu chứng có thể gặp của sụn chêm hình đĩa có thể là đau, sưng
nề khớp gối, hạn chế vận động hoặc không duỗi được hoàn toàn khớp gối.Tổn thương sụn chêm hình đĩa do chấn thương hay gặp ở các thiếu niên saumột chấn thương khớp gối hoặc đôi khi không rõ tiền sử chấn thương nhưng
có các biểu hiện như trên thì sau khi loại trừ các nguyên nhân nội khoa thì nênthăm khám cũng như làm xét nghiệm loại trừ sụn chêm hình đĩa Các triệu
Trang 23chứng lâm sàng chỉ có giá trị gợi ý, để chẩn đoán xác định thì phải chụp cộnghưởng từ hoặc nội soi chẩn đoán.
2 Sụn chêm hình đĩa hoàn toàn: Sụn chêm rộng và che phủ hết mâm chày
3 Sụn chêm siêu di động Wrisberg: Nguyên nhân là do thiếu dây chằngsụn chêm - mâm chày từ lúc mới sinh Do không có dây chằng giữ nên sụnchêm di động vào khe khớp gây nên các triệu chứng như đau, kẹt khớp hay cótiếng “lách cách” khi vận động (Hội chứng snapping knee)
Hình 1.6: Phân loại sụn chêm hình đĩa [7]
Trong các thể của sụn chêm hình đĩa thì thể sụn chêm siêu di độngWrisberg hay bị tổn thương trong chấn thương do tính di động cao nên dễ bịkẹt vào trong khớp khi vận động
Trang 241.2.3 Lâm sàng của chấn thương sụn chêm hình đĩa
1.2.3.1 Triệu chứng cơ năng
Các bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa có biểu hiện triệu chứng rất đadạng, phong phú, các biểu hiện đó không đặc hiệu cho bệnh Các trường hợpbệnh nhân có sụn chêm hình đĩa không có bất cứ triệu chứng gì, bệnh nhânđến khám tình cờ phát hiện bệnh [18], [19], [20]
Sụn chêm hình đĩa không có các biểu hiện đặc hiệu mà thường đượcphát hiện thông qua các triệu chứng gián tiếp của chấn thương sun chêm Cácdấu hiệu thường gặp của sụn chêm hình đĩa phụ thuộc vào thể sụn chêm hìnhđĩa, vị trí, mức độ tổn thương cũng như mức độ của tổn thương, hay gặp:
•Đau khớp gối: dấu hiệu này hầu như gặp ở tất cả các bệnh nhân, tuynhiên không có độ đặc hiệu cao Đau hay gặp khi bệnh nhân vận động mạnhhoặc tỳ lực trên một chân Theo nghiên cứu của Christopher R.Good tỉ lệbệnh nhân đến khám vì đau gối chiếm 93% [54], tỉ lệ này ở nghiên cứu củaJun Young Chung là 94,7% [58] Tỉ lệ bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa đếnkhám với triệu chứng đau khớp gối cao, tuy nhiêm triệu chứng này không đặchiệu mà có thể gặp ở bất cứ chấn thương sụn chêm nào
•Sưng và hạn chế vận động khớp gối: Hay gặp sau chấn thương sụnchêm Sụn chêm hình đĩa hay bị tổn thương trong vận động, trong giai đoạncấp tính gối đau, nề nhiều do tụ máu, phù nề phần mềm Dấu hiệu này gặp ở67% bệnh nhân trong nghiên cứu của Christopher R.Good [54] và trongnghiên cứu của Chun Hyung Lee tỉ lệ này là 66% [57]
•Khớp gối bị kẹt hay có tiếng lách cách khi vận động: Khi sụn chêm bịtổn thương đặc biệt hình thái rách sụn chêm kiểu quai xách, phần sụn chêmrách có thể gây kẹt khớp gối và gây ra tiếng lách cách khi vận động Tỉ lệbệnh nhân bị kẹt khớp trong nghiên cứu của Chul Hyung Lee là 34% [57],của Jun Yuong Chung là 36% [58] Trong một số trường hợp bị kẹt khớp mà
Trang 25bệnh nhân không tìm được tư thế để thoát kẹt thì phải mổ cấp cứu, cắt sụnchêm, giải phóng gối.
•Gối bị trượt khi bước đi: sụn chêm hình đĩa đặc biệt kiểu siêu di độngWrisBerg giống như tấm đệm hoàn toàn giữa lồi cầu đùi và mâm chày, làmkhớp gối mất đi tính vững chắc ổn định gây ra cảm giác trượt khi bước đi
•Duỗi gối không hết: khi sụn chêm bị kẹt hoặc bị chấn thương có mảnhkẹt gây duỗi gối không hết Trong trường hợp khớp gối bị kẹt không thể duỗiđược ảnh hưởng tới mạch máu hay thần kinh phải cắt sụn chêm cấp cứu
Tất cả các biểu hiện trên đều là biểu hiện của chấn thương sụn chêm,của sụn chêm hình đĩa bị rách, không thể phân biệt giữa rách của sụn chêmthông thường và rách của sụn chêm hình đĩa
161 bệnh nhân sau đó so sánh với kết quả khi nội soi thấy rằng các nghiệmpháp lâm sàng cho kết quả còn hạn chế
Để thăm khám chấn thương sụn chêm nên khám trong tư thế vừa xoaymâm chày vừa gấp hoặc duỗi gối, sẽ có cảm giác chạm hoặc tiếng lách cách
Trang 26trong khớp gối Trong trường hợp điển hình, đặc biệt sụn chêm siêu di độngWrisberg sẽ thấy sụn chêm trồi ra ngoài có thể sờ thấy dưới da.
Hình 1.7: Các nghiệm pháp khám chấn thương khớp gối [25]
* Appley test (test kiểm tra mài sụn chêm)
Appley test được dùng để thăm khám và phát hiện các tổn thương sụnchêm trên lâm sàng Test này được đặt theo tên của Alan Graham Appley(1914 - 1996) một bác sĩ phẫu thuật chấn thương người Anh, đã mô tả và sửdụng test này trên lâm sàng Việc chẩn đoán chấn thương sụn chêm có thể khótrong một số trường hợp khi mà tổn thương xảy ra ở vùng vô mạch, không códây thần kinh ở hai phần ba trong dẫn đến các dấu hiệu đau và sưng nề không
có nhiều
Trong khi thực hiện test này bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm sấp, gốigấp 900 Bác sĩ lâm sàng cầm cẳng chân BN, cố định đùi, xoay cùng lúc đó tròchuyện với BN để làm phân tâm BN, sau đó vẫn cầm cẳng chân bệnh nhânxoay nhưng có thêm lực nén dọc theo cẳng chân bệnh nhân Nếu lúc xoaycằng chân không có lực nén bệnh nhân đã đau thì đó thường là các tổn thươngcủa dây chằng Khi xoay cẳng chân có lực nén, lực nén tác động lên các sụnchêm, khi sụn chêm có tổn thương bệnh nhân sẽ biểu hiện đau
Trang 27Hình 1.8 Appley test [25]
Đã có nhiều nghiên cứu cố gắng lượng định lượng độ tin cậy của testnày trong việc chẩn đoán tổn thương sụn chêm Trong một nghiên cứu tiếncứu của các bệnh nhân mổ nội soi tái tạo dây chằng tỉ lệ phát hiện tổn thươngsụn chêm bằng Appley test là 86% và 92% so với tổng số 74% và 96% chocác tổn thương của sụn chêm trong và sụn chêm ngoài [26]
* Mac Muray test
Mac Murray test là một nghiệm pháp thăm khám trên lâm sàng có giátrị cho việc chẩn đoán chấn thương sụn chêm
Để thực hiện test này, bệnh nhân nằm ngửa, bác sĩ lâm sàng dùng mộttay nâng gối bệnh nhân lên, tay kia cầm bàn chân bệnh nhân Khi thực hiệntest, Bác sĩ sẽ vừa xoay cẳng chân bệnh nhân trong khi đó thay đổi góc gấpcủa gối Khi bệnh nhân đau hay gối phát ra các tiếng “Click” là dấu hiệu chỉđiểm của tổn thương sụn chêm
Trang 28Hình 1.9 MacMurray Test [25]
Các nghiên cứu về độ đặc hiệu và độ nhạy của test này cho thấy rằngđây là một nghiệm pháp có giá trị thấp [8], [28], [29] Các báo cáo gần đâycho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của test này khoảng 70%, do đó cần phối hợpvới các test khác đặc biệt là Appley test để chẩn đoán [8]
1.2.4 Cận lâm sàng
1.2.4.1 Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Block và Purcell pháp hiệnnăm 1945 Đến năm 1976 - 1980 các tác giả Manfield, Damian mới ghi đượchình ảnh đầu tiên trên người, từ đó phương pháp này ngày càng được áp dụngrộng rãi và có giá trị cao trong chẩn đoán Theo Tavernier các tổn thương sụnchêm có độ nhạy 87 - 97%, độ đặc hiệu 89 - 98%, độ tin cậy 88 - 95% còntheo Northmore và Shield độ chính xác của MRI đạt tới 91 - 95%
Trang 29Hình 1.10 Hình ảnh sụn chêm hình đĩa trên MRI [16]
Hình ảnh sụn chêm được đánh giá tốt nhất trên lớp cắt mặt phẳng đứngdọc hoặc đứng ngang còn trên mặt phẳng cắt ngang việc đánh giá sụn chêm sẽkhó khăn hơn do hiệu ứng thể tích từng phần giữa sụn chêm và bề mặt khớp gốinên không thể đánh giá được diện tích sụn chêm so với bề mặt mâm chày
Trong trường hợp sụn chêm hình đĩa sẽ thấy sụn chêm đi sâu vào trongkhớp gối và dầy lên Trên các lớp cắt đứng dọc chúng ta có thể thấy rõ hìnhảnh sụn chêm hình đĩa hoàn toàn hay không hoàn toàn Chẩn đoán sụn chêmhình đĩa trên MRI thường dựa vào các tiêu chuẩn sau [8], [28]:
•Tiêu chuẩn thường được áp dụng phổ biến: Dựa vào so sánh tỉ lệ giữachỗ hẹp nhất và rộng nhất của sụn chêm trên mặt phẳng trán (coronal slice) tỉ
lệ này lớn hơn 1/5 (20%) dựa vào tỉ lệ chiều rộng và thân đường kính sụnchêm trên mặt phằng đứng dọc (sagital slice) tỉ lệ này lớn hơn 75%
•Tiêu chuẩn chính xác: chiều rộng của sụn chêm tại vị tí hẹp nhất lớnhơn 15mm và ít nhất trên 3 lát cắt đứng dọc có sự liên tục giữa sừng trước vàsừng sau
•Với thể sụn chêm siêu di động Wrisberg thường khó thấy trên MRI vìsụn chêm thay đổi khi gối di động
Trang 30Hình 1.11 Hình ảnh sụn chêm trên Sagital slice [16]
MRI là phương pháp chẩn đoán không xâm nhập có giá trị cao nênđược áp dụng một cách rộng rãi trong chẩn đoán sụn chêm hình đĩa
Hình1.12 Sụn chêm hình đĩa hoàn toàn
(Bệnh nhân Phạm Lê D 9 tuổi Sụn chêm ngoài hình đĩa
gối trái mổ 11.8.2016)
1.2.4.2 Nội soi khớp chẩn đoán
Nội soi khớp gối là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực chẩn đoánchấn thương chỉnh hình Kể từ 1957 khi Tagaki lần đầu tiên xuất bản cuốnAtlas về nội soi khớp đến nay nội soi khớp gối đã được áp dụng rộng rãi trong
cả chẩn đoán và điều trị đặc biệt ở các nước phát triển như cắt tạo hình sụnchêm, tái tạo dây chằng trong gối Kỹ thuật nội soi khớp giúp cho chẩn đoán
Trang 31tổn thương sụn chêm rõ ràng, chính xác vì có thể nhìn tận mắt các tổn thương,
kể cả vị trí nhỏ và khó như sừng sau sụn chêm mà MRI đôi khi khó xác địnhđược tổn thương này [8], [28], [31]
Hình 1.13 Hình ảnh sụn chêm hình đĩa qua nội soi [12]
Nội soi khớp gối là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định các tổnthương trong khớp gối Các tác giả đều thừa nhận rằng: những ống kính nhỏ
đã giúp cho việc nhìn rõ những những thành phần trong khớp gối, đánh giánhững thay đổi bệnh lý và chấn thương từ đó đưa ra những chỉ định điều trịthích hợp [14],[17] Mọi hình ảnh đều được quan sát bằng mắt thường thôngqua camera đưa hình ảnh từ bên trong khớp gối ra màn hình, với kỹ thuật nộisoi ta có thể thấy trực tiếp vị trí, hình dạng, kích thước, màu sắc thật, các tổnthương của sụn chêm cũng như tổn thương phối hợp Tuy nhiên đây là biệnpháp chẩn đoán và can thiệp có xâm nhập nên có nguy cơ nhiễm khuẩn
Trong khi nội soi khớp gối, toàn bộ các hình ảnh bên trong khớp gốiđược truyền lên màn hình để phẫu thuật viên có thể chẩn đoán và thực hiệnphẫu thuật Hình ảnh điển hình của sụn chêm hình đĩa là sụn chêm chiếm toàn
bộ bề mặt mâm chày, bề dày sụn chêm dày hơn so với sụn chêm bình thường[50], [51], [52]
Trang 32Hình1.14 Sụn chêm hình đĩa hoàn toàn
(Bệnh nhân Hoàng Văn K 15 tuổi mổ 24.5.2016 )
1.3 Điều trị
1.3.1 Sơ lược về lịch sử điều trị
Sụn chêm và những tổn thương đã được biết đến từ thời Hypocrates,lúc đó người ta cho rằng đó đơn thuần là biểu hiện của sai khớp và điều trị chỉ
là nắn lại cho đúng Năm 1731 Bass J đã mô tả hai bệnh nhân được nắn lạisụn chêm ngoài bằng cách ấn vào khe khớp bên ngoài Năm 1773 WilliamBronfield cũng mô tả cách nắn sụn chêm bằng cách nắm lấy cổ chân bệnhnhân kéo và đồng thời gấp dần gối lại, sụn chêm sẽ trở về vị trí bình thường.Năm 1803 Vonhey cũng đưa ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối khi bịkẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại Tuy nhiên việcbảo tồn còn gặp nhiều khó khăn do không xác định được mức độ tổn thương,thời gian bất động kéo dài…… do đó tỉ lệ thành công không cao, theoDehaven K E là khoảng 38%
Trang 33Năm 1867 Bradhust.W đã thực hiện thành công ca phẫu thuật sụn chêmbằng cách mổ mở lấy ra toàn bộ sụn chêm Tuy nhiên cách của ông hiệu quảchưa cao, hay gặp nhiễm trùng khớp và ảnh hưởng tới chức năng vận động.
Thomas Annandale [34] vào giữa thế kỉ 19 đã đưa ra khái niệm tổnthương sụn chêm Năm 1885 trong luận điểm “Kết quả cắt bỏ sụn chêm hìnhbán nguyệt trong bảo tồn chức năng vận động khớp gối”, ông đề cập tới việccắt bỏ sụn chêm bằng cách mổ mở [45] Đến thế kỉ 20, khi sự hiểu biết về giảiphẫu, chức năng cũng như vai trò cơ, sinh học của sụn chêm của sụn chêmtrong vận động khớp gối đầy đủ các nhà phẫu thuật chỉnh hình đã tìm cách để
xử lý chính xác các thương tổn sụn chêm trên nguyên tắc bảo vệ tối đa phầnsụn chêm lành và phẫu thuật nội soi đáp ứng đầy đủ các yêu cầu đó
Ca phẫu thuật nội soi khớp đầu tiên được thực hiện bởi Wantanabe Mvào ngày 9 tháng 3 năm 1955, qua ống soi ông lấy ra một khối u tế bào khổng
lồ vàng ở túi bịt cơ tứ đầu Đến ngày 4 tháng 5 năm 1962 ông đã thực hiện cađầu tiên cắt phẫu thuật sụn chêm qua nội soi Sau thành công của Wantanabe.Mphẫu thuật nội soi khớp gối đã phát triển mạnh mẽ Năm 1974 O’Connor B[33] đã thực hiện cắt sụn chêm khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt
Từ đó đến nay phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng được ứng dụngrộng rãi, Bergtroom (1983) [19] nghiên cứu 58 ca cắt bán phần sụn chêm, sosánh giữa phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở khớp, tác giả kết luận: Phẫuthuật nội soi có nhiều ưu điểm hơn phẫu thuật mổ mở Các tác giả khác nhưPettron F.A -1982 [32]; Marten M A-1986; Simpson D.A-1986 và Lohnert J-
1986 đều đi đến kết luận: “Phẫu thuật nội soi khớp gối cho kết quả tốt hơn, thờigian hồi phục chức năng vận động khớp gối nhanh hơn, rút ngắn thời gian nằmviện, nhanh chóng đưa bệnh nhân trở lại cuộc sống lao động bình thường”
Trang 34Phẫu thuật cắt tạo hình sụn chêm hình đĩa qua nội soi khớp gối là mộttiến bộ rất lớn trong y học trong việc điều trị sụn chêm hình đĩa, có nhiều ưuđiểm vượt bậc so với mổ mở Các bệnh nhân sau mổ nội soi khớp gối cắt tạohình sụn chêm thường hồi phục nhanh, sớm trở lại cuộc sông bình thường.
1.3.2 Chẩn đoán sụn chêm hình đĩa.
Sụn chêm hình đĩa là một bất thường bẩm sinh của sụn chêm, việc chẩnđoán cần sự chú ý của Bác sĩ lâm sàng cũng như sự quan tâm của bác sĩ chẩnđoán hình ảnh Các triệu chứng của bệnh có thể nhầm lẫn với triệu chứng củarách sụn chêm thông thường hoặc đứt các dây chằng bên trong khớp gối (dâychằng chéo trước, dây chằng chéo sau)
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh rất đa dạng và phong phú nhưng lạikhông đặc hiệu cho bệnh Các triệu chứng hay gặp như đau khớp, kẹt khớp,lục khục khe khớp v…v… không đặc trưng cho sụn chêm sụn chêm hình đĩa
mà có thể gặp trong bất cứ tổn thương sụn chêm nào Do đó trên lâm sàng hầunhư không thể chẩn đoán được sụn chêm hình đĩa, lâm sàng có giá trị gợi ýhướng tới các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán
Trong số các xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh có vai tròrất lớn trong chẩn đoán Chụp cộng hưởng từ khớp gối là chẩn đoán có giá trịnhất để chẩn đoán sụn chêm hình đĩa với các tiêu chuẩn về bề dày cũng nhưdiện tích bề mặt của sụn chêm Nội soi khớp gối là một phương pháp vừachẩn đoán vừa điều trị sụn chêm hình đĩa với các hình ảnh trực quan cho phépvừa chẩn đoán, vừa điều trị bệnh
Như vậy chẩn đoán sụn chêm hình đĩa chủ yếu là chẩn đoán hình ảnh,
và nội soi khớp gối là phương pháp chẩn đoán có giá trị nhất đồng thời cũng
là phương pháp điều trị sụn chêm hình đĩa hiệu quả
Trang 351.3.3 Phẫu thuật nội soi tạo hình lại sụn chêm hình đĩa
1.3.3.1 Chỉ định phẫu thuật
Các bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa đôi khi không có bất cứ triệuchứng lâm sàng nào, bệnh nhân có thể chung sống hoà bình với bệnh cả đời,các bệnh nhân phải phẫu thuật khi có các triệu chứng lâm sàng ảnh hưởng tớisinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân
Chỉ định của phẫu thuật cắt tạo hình sụn chêm hình đĩa:
• Khi sụn chêm hình đĩa bị rách, tổn thương sụn chêm làm ảnh hưởngtới sinh hoạt hàng ngày, lao động, thể thao…
• Bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa có triệu chứng thực thể như: đaukhe khớp, tràn dịch khớp, hạn chế vận động, đau khi ngồi xổm, McMurray test (+), Appley test (+)…
• Phát hiện sụn chêm hình đĩa, có tổn thương sụn chêm hình đĩa trongkhi tái tạo dây chằng
Khi bệnh nhân có sụn chêm hình đĩa có chỉ định phẫu thuật tạo hình lạisụn chêm hoặc phát hiện sụn chêm hình đĩa trong phẫu thuật, các phẫu thuậtviên sẽ tiến hành tạo hình lại sụn chêm về giống như bình thường Việc tạohình sụn chêm tuỳ theo vị trí và tổn thương nhưng đều nhằm mục tiêu đảmbảo chức năng làm vững khớp gối và phân phối lực khớp gối Do đó các phẫuthuật đều phải theo nguyên tắc:
+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với baokhớp, để duy trì sự vững của khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lựccủa sụn chêm
+ Cắt các tổn thương kèm theo, đảm bảo khi gối xoay trong, xoayngoài, co gấp không gây kẹt khớp
Trang 361.3.3.2 Thực hiện phẫu thuật cắt sụn chêm hình đĩa qua nội soi
Phẫu thuật nội soi khớp gối là phẫu thuật quan trọng trong chấn thương
và chình hình vừa là nội soi chẩn đoán, tạo hình sụn chêm, lấy bỏ các chuộtkhớp, loại bỏ các mảnh xương gãy rơi vào ổ khớp, làm sạch ổ khớp viêm vàtái tạo các dây chằng bị đứt [47] Một phẫu thuật nội soi khớp gối được thựchiện gồm 4 phần: chuẩn bị tư thể, garo, trải toan tiếp theo là xác định vị trí đặtống nội soi và dụng cụ phẫu thuật, sau khi đã đặt xong các dụng cụ phải lầnlượt kiểm tra tất cả các tổn thương có thể có của khớp gối, sau cùng khi đãxác định được tổn thương thì mới xử lý các thương tổn có của bênh nhân.[35], [42]
* Chuẩn bị tư thế, garo và trải toan
Khi chuẩn bị cho một ca nội soi khớp gối, bệnh nhân được đặt nằmngửa trên bàn Gối bên bị tổn thương được đặt ở tư thế gấp khoảng 900 nhằmtạo thuận lợi cho phẫu thuật viên khi thực hiện bằng một cục chèn ở cuối bàn.Khung chậu của bệnh nhân được đặt ra sát mép bàn bên có gối tổn thương vàthường được cố định vào bàn mổ bằng đai Một thanh đỡ VALGUS cũngthường được đặt ở mép bàn ở vị trí 1/3 giữa đùi nhằm hỗ trợ giữ đùi cho phẫuthuật viên khi mổ
Hầu hết các ca phẫu thuật nội soi khớp gối ngày nay được garo bằnggaro hơi nhằm đảm bảo áp lực không thay đổi khi nội soi Một người phụgiúp nâng đùi bệnh nhân lên trong khi người làm chính quấn garo hơi Cácgaro thường được lót bên trong bằng gạc mềm nhằm làm giảm tác động củagaro tới da đùi bệnh nhân khi bơm hơi Áp lực bơm hơi trung bình với phụ nữ
là 300 - 350mmHg còn đối với đàn ông là 350 - 400mmHg [35], [36]
Việc trải toan được thực hiện với phẫu thuật viên Người phụ giữ chântrong khi người chính thực hiện việc sát khuẩn và trải toan Toan được trải từ
Trang 37phía dưới chân đi lên với hai lớp ở dưới tiếp theo là hai cánh hai bên(Ipsilateral arm board) rồi đến một tấm trải phía trên được trải xuống Yêucầu của việc trải toan là phải che hết bàn mổ và bệnh nhân đồng thời bộc lộđược phần chi thể cần phẫu thuật Chân của bệnh nhân được luồn qua một túivới miệng túi mở rộng với mục đích hứng các dịch không chảy ra ngoài trongquá trình phẫu thuật.
Hình 1.15 Chuẩn bị cho mổ nội soi[36]
* Đặt ống nội soi và dụng cụ phẫu thuật
Việc đặt đúng vị trí ống nội soi cũng như vị trí dụng cụ có vai trò rấtlớn, tối ưu việc quan sát các sụn chêm, các khoang trong gối cũng như thựchiện các thao tác phẫu thuật Để xác định vị trí đặt dụng cụ trước tiên phẫuthuật viên cần xác định vị trí giải phẫu của bánh chè, gân bánh chè, củ xươngchày, đầu trên xương mác, mặt mâm chày (mặt mâm chày ngoài thường caohơn mặt mâm chày trong một chút) Vị trí đặt ống nội soi thường là bên cạnh,phía trong của gân bánh chè ở vị trí giữa xương bánh chè và mâm chày Vị tríđặt dụng cụ phẫu thuật là bên cạnh, phía ngoài của gân bánh chè vị trí giữaxương bánh chè và mâm chày, cách vị trí của ống nội soi 1,5 - 2cm [37]
Trang 38Hình 1.16 Vị trí các mốc trong nội soi khớp gối Trái [37]
A: Xương bánh chè B: Gân bánh chè C: Lồi củ chày
D: Vị trí Camera E: Cổng làm việc F: Đầu trên xương mác
Để đưa các dụng cụ phẫu thuật vào, phẫu thuật viên dùng dao cỡ 11hoặc 15 rạch một đường khoảng 5mm tại vị trí xác định Đường rạch có thể làdọc hay ngang, đường rạch ngang thường thẩm mỹ hơn nhưng nếu chúng quácao hoặc quá thấp có thể khó để sửa chữa Với mục đích tránh làm tổn thươngsụn chêm và các dây chằng, sau khi rạch vào, phẫu thuật viên dùng trocartđầu tù đưa vào theo hướng song song với bề mặt mâm chày sau đó rút lại mộtchút đồng thời người phụ cho duỗi gối để phẫu thuật viên đưa trocart vàokhoang dưới bánh chè (Suprapatella) Phần nòng của trocart được rút ra, ốngnội soi được đưa vào và khoá vào ống Để mở cổng làm việc cho nội soi, phẫuthuật viên dùng một kim dài chọc qua bao khớp sao cho có thể chạm tới sừngsau sụn chêm trong với tầm nhìn trực tiếp dùng dao cỡ 15 rạch theo đườngkim, rút kim ra và đưa dụng cụ phẫu thuật để bắt đầu
Trang 39* Kiểm tra tổn thương
Kiểm tra đầy đủ các tổn thương của khớp gối là rất quan trọng, tránh bỏsót Để tránh bỏ sót tổn thương nên thăm khám một cách có thứ tự các khoangtrong gối để lần lượt đánh giá [18], [19]
- Khoang dưới bánh chè
- Khoang bên ngoài và sụn chêm ngoài
- Khoang bên trong và sụn chêm trong
- Khoang liên lồi cầu với dây chằng chéo trước - chéo sau
* Tạo hình sụn chêm hình đĩa
Khi phát hiện sụn chêm hình đĩa, phẫu thuật viện sẽ tiến hành tạo hìnhsụn chêm về gần với giải phẫu thông thường Việc tạo hình sụn chêm tuỳ theo
vị trí và tổn thương nhưng đều theo nguyên tắc [49]:
+ Cắt phần trung tâm, chừa lại phần ngoại vi nơi tiếp giáp với baokhớp, để duy trì sự vững của khớp gối, đảm bảo sự truyền tải lựccủa sụn chêm
+ Cắt các tổn thương kèm theo, đảm bảo khi gối xoay trong, xoayngoài, co gấp không gây kẹt khớp
Thông thường các phẫu thuật viên sẽ dùng pince gặm sụn chêm từtrung tâm ra ngoại vi, dùng shavor (lưỡi bào) để tạo hình phần trung tâm sụnchêm và cuối cùng là dùng đầu đốt (Arthrocare) để đốt các phần thừa còn lại
1.3.4 Biến chứng của phẫu thuật nội soi tạo hình sụn chêm
Cũng như tất cả các phẫu thuật khác, phẫu thuật nội soi có thể các biếnchứng xảy ra Biến chứng đó đến từ tất cả các giai đoạn của cuộc phẫu thuật:chẩn đoán, chuẩn bị phẫu thuật, quá trình phẫu thuật cũng như các biến chứngsau mổ [38]
Trang 40Sụn chêm hình đĩa là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp của sụn chêm, do
đó các bác sĩ có thể chẩn đoán không chính xác nếu như không thăm khám kỹ
cả về lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh Bệnh nhân thường đến với triệu chứngđau gối, đây là một triệu chứng phổ biến và không đặc hiệu Các bác sĩ lâmsàng cần phân biệt triệu chứng đau của sụn chêm hình đĩa với các biểu hiệnđau khác như đau của viêm xương gần khớp, viêm khớp đặc biệt là viêmkhớp tinh thể Nhiễm trùng khớp cũng gây ra những cơn đau Cơn đau cũng
có thể lan tới do các bệnh của khớp háng hay tổn thương cột sống, thoát vị đĩađệm Đặc biệt việc chấn thương các dây chằng trong gối cũng gây ra triệuchứng đau giống với sụn chêm hình đĩa do đó chẩn đoán hình ảnh đặc biệt làMRI khớp gối có vai trò rất quan trọng phối hợp với chẩn đoán hình ảnh củakhớp háng và cột sống giúp loại trừ việc nhầm lẫn trong chẩn đoán
Biến chứng có thể xảy ra trong quá trình chuẩn bị cho cuộc phẫu thuật.Phẫu thuật sai bên, phẫu thuật tại bên khớp không tổn thương đã từng xảy ra
Do đó phẫu thuật viên cần thăm khám lại ngay trước phẫu thuật hoặc đánhdấu gối tổn thương tránh nhầm lẫn Đặt bệnh nhân sai tư thế, xác định vị tríđặt của ống nội soi cũng như cổng thao tác sẽ khiến phẫu thuật viên khó thaotác tại các vị trí khó như sừng sau của sụn chêm, khó thao tác tạo hình hoặc
gây ra các tổn thương cho bề mặt mâm chày Việc không nhận ra các tổnthương của sụn chêm và bỏ qua có thể xảy ra khi phẫu thuật viên chưa cónhiều kinh nghiệm nội soi
Biến chứng trong quá trình phẫu thuật: không đánh giá được toàn bộtổn thương, cắt sụn chêm sai cách cắt quá nhiều hoặc quá ít, cắt sai vị trí Bềmặt khớp hoặc sụn chêm cũng có thể bị tổn thương trong quá trình đưa dụng
cụ vào dao cắt, đầu trocart Các dụng cụ phẫu thuật cũng có thể bị gãy trongquá trình thao tác và để lại các mảnh vỡ trong khớp [44]