ĐÁNH GIÁ CHẨN đoán TRƯỚC SINH dị DẠNG ỐNG TIÊU hóa vàkết QUẢ THAI NGHÉN tại BỆNH VIỆN PHỤ sản TRUNG ƯƠNG

Bàn luận về hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán trước sinh một số dị dạng ống tiêu hóa thường gặp...56 4.2.1.. Những chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa thường gặp: Teo thựcquản, tắc

LƯƠNG THỊ KIM OANH

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

DỊ DẠNG ỐNG TIÊU HÓA VÀ KẾT QUẢ THAI NGHÉN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2018

LƯƠNG THỊ KIM OANH

ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH

DỊ DẠNG ỐNG TIÊU HÓA VÀ KẾT QUẢ THAI NGHÉN

TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

Trước tiên, tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn chân thành sâu sắc tới PGS.TS Trần Danh Cường người thầy tâm huyết đã dành nhiều thời gian trao đổi, truyền đạt những kiến thức quý báu, tận tình hướng dẫn cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô trong hội đồng bảo vệ đề cương đã cho tôi ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Trường ĐH Y Hà Nội, quý thầy cô Bộ môn Phụ Sản đã tận tâm giảng dạy và tạo điều kiện cho tôi trong học tập.

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, các khoa phòng trung tâm, các anh chị bác sỹ và nhân viên của bệnh viện Đặc biệt là tập thể Trung tâm Chẩn đoán trước sinh đã luôn chỉ bảo, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban Giám đốc bệnh viện Sản Nhi Nghệ An, các đồng nghiệp nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện tốt nhất để tôi yên tâm học tập.

Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè là nguồn động viên, chỗ dựa cho tôi về mọi mặt trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Lương Thị Kim Oanh

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Danh Cường

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được sự xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 05 tháng 09 năm 2018

Tác giả

Lương Thị Kim Oanh

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

S : Trung tâm chẩn đoán trước sinh

TTON : Thụ tinh ống nghiệm

Se : Độ nhạy (Sensitivity)

Sp : Độ đặc hiệu (Specificity)

PPV : Giá trị dự báo dương tính (Positive predictive value)

NPV : Giá trị dự báo âm tính (Nagtive predictive value)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Phôi thai học ống tiêu hóa 3

1.1.1 Cơ chế phân tử tạo ra ống ruột 3

1.1.2 Sự hình thành ống tiêu hóa bình thường 3

1.1.3 Sự hình thành dị dạng ống tiêu hóa thời kỳ phôi thai 6

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ dị dạng ống tiêu hóa 9

1.3 Giải phẫu và sinh lý ống tiêu hóa 10

1.4 Sinh lý bệnh dị dạng ống tiêu hóa 11

1.5 Bệnh học dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 12

1.5.1 Teo thực quản 12

1.5.2 Tắc tá tràng bẩm sinh 13

1.5.3 Tắc ruột 14

1.5.4 Viêm phúc mạc phân su 15

1.5.5 Dị dạng ruột già 16

1.6 Siêu âm trước sinh dị dạng ống tiêu hóa 16

1.6.1 Chẩn đoán teo thực quản 17

1.6.2 Chẩn đoán tắc tá tràng 18

1.6.3 Chẩn đoán tắc ruột 18

1.6.4 Chẩn đoán viêm phúc mạc phân su 20

1.6.5 Chẩn đoán phình đại tràng bẩm sinh 21

1.6.6 Chẩn đoán dị dạng hậu môn - trực tràng 21

1.7 Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh di truyền 21

1.7.1 Test sàng lọc trước sinh 21

1.7.2 Chọc ối 22

1.8 Thái độ xử trí thai nhi dị dạng ống tiêu hóa 22

1.9 Tình hình nghiên cứ dị dạng ống tiêu hóa 23

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 25

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25

2.2 Địa điểm nghiên cứu 25

2.3 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 25

2.3.2 Cỡ mẫu 25

2.3.3 Kỹ thuật chọn mẫu 26

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu 26

2.3.5 Kỹ thuật thu thập thông tin 26

2.3.6 Cách tiến hành nghiên cứu 26

2.4 Biến số nghiên cứu 27

2.4.1 Nhóm biến số chung 27

2.4.2 Nhóm biến số hình ảnh siêu âm và chẩn đoán 28

2.4.3 Nhóm biến số thái độ xử trí và kết quả thai nghén 29

2.5 Sai số và cách khống chế sai số 30

2.6 Xử lý số liệu 30

2.7 Đạo đức nghiên cứu 30

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 31

3.1.1 Tuổi thai phụ 31

3.1.2 Nghề nghiệp 31

3.1.3 Dân tộc 32

3.1.4 Địa chỉ nơi ở của thai phụ 32

3.1.5 Tiền sử sản khoa của thai phụ 33

3.1.6 Tiền sử của thai phụ 33

3.2.2 Tuổi thai siêu âm trước sinh 35

3.2.3 Phân loại các chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 35

3.2.4 Hình ảnh siêu âm trước sinh dị dạng ống tiêu hóa 36

3.2.5 Sàng lọc trước sinh 36

3.2.6 Liên quan bất thường nhiễm sắc thể với dị dạng ống tiêu hóa 37

3.2.7 Liên quan bất thường hình thái kết hợp với dị dạng ống tiêu hóa 38

3.2.8 Liên quan phù thai với dị dạng ống tiêu hóa 39

3.2.9 Liên quan dịch ổ bụng với phù thai 39

3.2.10 Liên quan siêu âm đa ối với chẩn đoán dị dạng ống tiêu hóa 40

3.2.11 Liên quan hình ảnh siêu âm trước sinh với chẩn đoán teo thực quản 40

3.2.12 Liên quan hình ảnh quả bóng đôi với chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh 41

3.2.13 Liên quan hình ảnh siêu âm trước sinh với chẩn đoán tắc ruột 42

3.2.14 Liên quan hình ảnh siêu âm trước sinh với viêm phúc mạc phân su 43

3.2.15 Liên quan hình ảnh siêu âm trước sinh với chẩn đoán phình đại tràng bẩm sinh 44

3.2.16 Liên quan hình ảnh siêu âm trước sinh với chẩn đoán DDHMTT 44

3.3 Kết quả thai nghén dị dạng ống tiêu hóa 45

3.3.1 Thái độ xử trí thai nhi có chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa 45

3.3.2 Thái độ xử trí đối với các bất thường phối hợp 45

3.3.3 Lý do đình chỉ thai nghén 46

3.3.4 Kết quả thai nghén của dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 46

3.3.5 Kết quả thai nghén và phương thức kết thúc thai kỳ 47

3.3.6 Tuổi thai lúc sinh 47

3.3.7 Tình trạng sinh non và đa ối 48

3.3.8 Giới tính sơ sinh 48

3.3.9 Cân nặng sơ sinh 48

3.3.10 Tình trạng ngạt của sơ sinh 49

3.3.13 Các yếu tố liên quan tới tử vong sơ sinh 52

Chương 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.1.1 Tuổi thai phụ 53

4.1.2 Nghề thai phụ 53

4.1.3 Dân tộc thai phụ 54

4.1.4 Địa chỉ thai phụ 54

4.1.5 Tiền sử sản khoa của thai phụ 55

4.1.6.Tiền sử thai phụ 55

4.2 Bàn luận về hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán trước sinh một số dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 56

4.2.1 Chẩn đoán ban đầu và cơ sở phát hiện dị dạng 56

4.2.2 Tuổi thai siêu âm trước sinh 57

4.2.3 Chẩn đoán trước sinh thường gặp dị dạng ống tiêu hóa 58

4.2.4 Hình ảnh siêu âm trước sinh dị dạng ống tiêu hóa 59

4.2.5 Các bất thường phối hợp trong chẩn đoán trước sinh DDOTH 60

4.2.6 Giá trị hình ảnh siêu âm đa ối với dị dạng ống tiêu hóa 63

4.2.7 Giá trị hình ảnh siêu âm trước sinh với teo thực quản 64

4.2.8 Giá trị hình ảnh siêu âm trước sinh với tắc tá tràng bẩm sinh 66

4.2.9 Giá trị của siêu âm trước sinh với tắc ruột 66

4.2.10 Giá trị của siêu âm trước sinh với chẩn đoán viêm phúc mạc phân su 67

4.2.11 Giá trị của siêu âm trước sinh đối với phình đại tràng bẩm sinh được chẩn đoán sau sinh 68

4.2.12 Giá trị của siêu âm trước sinh với DDHMTT được chẩn đoán sau sinh 69

4.3 Bàn luận về kết quả thai nghén dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 70

4.3.1 Thái độ xử trí 70

4.3.2 Kết quả thai nghén 71

4.3.5 Tình trạng tử vong 74

KẾT LUẬN 76 KIẾN NGHỊ 78 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1: Chỉ số Apgar 27

Bảng 3.1: Phân bố tuổi của thai phụ 31

Bảng 3.2: Phân bố nghề nghiệp của thai phụ 31

Bảng 3.3: Phân bố theo số lần có thai và sinh con của thai phụ 33

Bảng 3.4: Phân bố tuổi thai siêu âm trước sinh 35

Bảng 3.5: Phân bố chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa thường gặp 35

Bảng 3.6: Phân bố hình ảnh siêu âm trước sinh dị dạng ống tiêu hóa 36

Bảng 3.7: Phân bố test sàng lọc trước sinh 36

Bảng 3.8: Phân bố bất thường NST với dị dạng ống tiêu hóa 37

Bảng 3.9: Phân bố liên quan bất thường hình thái kết hợp 38

Bảng 3.10: Phân bố phù thai trong dị dạng ống tiêu hóa 39

Bảng 3.11: Phân bố liên quan dịch ổ bụng với phù thai 39

Bảng 3.12: Giá trị của đa ối chẩn đoán dị dạng ống tiêu hóa 40

Bảng 3.13: Giá trị của siêu âm trước sinh với chẩn đoán teo thực quản 40

Bảng 3.14: Giá trị của quả bóng đôi với chẩn đoán tắc tá tràng bẩm sinh 41

Bảng 3.15: Giá trị của siêu âm trước sinh với chẩn đoán tắc ruột 42

Bảng 3.16: Giá trị của siêu âm trước sinh với viêm phúc mạc phân su 43

Bảng 3.17: Giá trị của siêu âm trước sinh với phình đại tràng bẩm sinh 44

Bảng 3.18: Giá trị của siêu âm trước sinh với DDHMTT 44

Bảng 3.19: Phân bố kết quả thai nghén 46

Bảng 3.20: Phân bố kết quả thai nghén với phương thức kết thúc thai kỳ 47

Bảng 3.21: Tuổi thai lúc sinh 47

Bảng 3.22: Tình trạng sinh non và đa ối 48

Bảng 3.23: Phân bố giới tính sơ sinh 48

Bảng 3.24: Phân bố cân nặng sơ sinh 48

Bảng 3.25: Phân bố tình trạng ngạt 49

Bảng 3.26: Phân bố chẩn đoán trước sinh và sau sinh 50

Bảng 3.27: Phân bố các yếu tố liên quan tới tử vong chu sinh 52

Biểu đồ 3.1: Phân bố dân tộc của thai phụ 32

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo địa chỉ của thai phụ 32

Biểu đồ 3.3: Phân bố tiền sử của thai phụ 33

Biểu đồ 3.4: Phân bố chẩn đoán ban đầu và cơ sở phát hiện dị dạng 34

Biểu đồ 3.5: Phân bố thái độ xử trí 45

Biểu đồ 3.6: Phân bố thái độ xử trí đối với các bất thường phối hợp 45

Biểu đồ 3.7: Phân bố lý do đình chỉ thai nghén 46

Biểu đồ 3.8: Phân bố tình trạng tử vong của sơ sinh 51

Hình 1.1: Phân loại teo thực quản 13

Hình 1.2: Phân loại teo ruột 14

Hình 1.3: Dấu hiêu thai nôn 17

Hình 1.4: Không thấy hình ảnh dạ dày trên siêu âm 18

Hình 1.5: Hình ảnh quả bóng đôi 18

ĐẶT VẤN ĐỀ

Dị dạng ống tiêu hóa (DDOTH) của thai là những bấtthường hình thái của thai từ thực quản đến hậu môn Do đặcđiểm phôi thai học hình thành ống tiêu hóa cho nên sự xuấthiện và chẩn đoán trước sinh DDOTH sẽ có những đặc điểmriêng biệt Có hai nhóm: Nhóm teo ruột gồm: Teo thực quản,teo tá tràng, teo ruột non, teo đại tràng và nhóm bệnh lý khácgồm: Ruột xoay bất toàn, phình đại tràng bẩm sinh, bệnh lýphân su, dị dạng hậu môn trực tràng

Phần lớn dị tật bẩm sinh được phát hiện ở giai đoạn sơsinh, chiếm 2% đến 4% ở tất cả trẻ sinh ra sống [1], [2] ỞHoa Kỳ 20% trẻ sơ sinh tử vong do dị tật bẩm sinh được chẩnđoán trước và sau sinh [3] Dị dạng ống tiêu hoá thường gặpvới một tỷ lệ khá cao, khoảng 18,5% trên tổng số trẻ em bị dịtật bẩm sinh tại bệnh viện [4] Tỷ lệ này ở trẻ sơ sinh cũngchiếm tỉ lệ cao nhất từ 31,9% đến 55% trong tất cả các dị tật[5], [6]

Tỷ lệ dị dạng ống tiêu hóa, theo nghiên cứu Trần Ngọc Bích 2012 tạikhoa sơ sinh Bệnh viện Phụ sản Trung ương là 9,8% [7], theo Nguyễn BiênThùy 2010 Bệnh viện Phụ sản Trung ương chiếm 6,1% [8]

Những chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa thường gặp: Teo thựcquản, tắc tá tràng bẩm sinh, tắc ruột non, viêm phúc mạc phân su, phình đạitràng bẩm sinh, dị dạng hậu môn trực tràng

Đa số dị dạng ống tiêu hóa cần phải can thiệp ngay sausinh, nếu không được chẩn đoán sớm và phẫu thuật ở thờiđiểm thích hợp thì trẻ có thể sẽ tử vong vì các biến chứng

Chẩn đoán sớm mang lại kết quả điều trị với tỷ lệ thành côngcao Các phương pháp chẩn đoán bao gồm siêu âm trước sinh,khám lâm sàng và X-quang sau sinh [9].

Trước đây, phần lớn DDOTH được chẩn đoán sau sinh.Ngày nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam siêu âm trongchẩn đoán trước sinh được ứng dụng ngày càng phổ biến [10].Siêu âm trước sinh có giá trị vô cùng quan trọng giúp pháthiện và chẩn đoán sớm các DDOTH để có thái độ xử trí kịpthời Việc chẩn đoán sớm giúp các bác sỹ sản - nhi chủ động,

có kế hoạch điều trị đúng, kịp thời cho trẻ sơ sinh nhằm tránhcác biến chứng và giảm nguy cơ tử vong [11] Tuy nhiên trình

độ chẩn đoán chính xác còn phụ thuộc vào cơ sở y tế có độingũ bác sỹ chuyên sâu [12]

Một số nghiên cứu gần đây chỉ ra tầm quan trọng củasiêu âm trước sinh với DDOTH, song chủ yếu thuộc chuyênnghành Nhi khoa, hoặc riêng rẽ từng dị dạng Tại Trung tâmchẩn đoán trước sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương đã ứngdụng và phát triển lĩnh vực chẩn đoán trước sinh, trong đó cósiêu âm từ năm 2006, nhưng chưa có nghiên cứu về chẩn đoántrước sinh dị dạng ống tiêu hóa mang tính hệ thống

Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành thực

hiện đề tài “Đánh giá chẩn đoán trước sinh dị dạng ống tiêu hóa và kết quả thai nghén tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương” với mục tiêu sau:

1 Mô tả hình ảnh siêu âm các dị dạng ống tiêu hóa thường gặp tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương.

2. Mô tả kết quả thai nghén của những trường hợp này

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Phôi thai học ống tiêu hóa

1.1.1 Cơ chế phân tử tạo ra ống ruột

Sự chuyên hóa phân đoạn ống ruột thành từng đoạn ruột khác nhau xảy ralúc 2 nếp thành cơ thể bên khép lại đưa 2 mép của ống ruột dính vào nhau Sựchuyên hóa này phụ thuộc gradient nồng độ retinoic acid (RA) từ họng (ít haykhông có RA) đến ruột già nồng độ RA cao nhất Gradient nồng độ RA làmbiểu hiện các yếu tố phiên mã khác nhau ở từng phân đoạn ruột Theo đó,SOX2 chuyên hóa tạo ra thực quản và dạ dày, PDX1 chuyên hóa tạo ra tátràng, CDXC chuyên hóa tạo ra ruột non, CDXA chuyên hóa tạo ra ruột già

và trực tràng Sự chuyên hóa này bản chất là các tương tác qua lại giữa nội bì

và trung bì lá tạng của ống ruột Sự tương tác biểu mô trung mô này bắt đầukhi có SHH (Sonic hegehog) biểu hiện ở toàn bộ ống ruột Sự biểu hiện SHHlàm tăng các yếu tố của trung bì có vai trò quyết định loại phân đoạn ruột sẽtạo ra ống ruột Sự biểu hiện SHH sẽ tạo ra sự biểu hiện các gen HOX theokiểu lồng vào nhau ở trung bì Khi được chuyên hóa có các gen này, trung bì

sẽ tương tác lại nội bì khiến tạo ra các cấu trúc của ruột giữa và ruột sau, mộtđoạn của ruột non, manh tràng, đại tràng và ổ nhớp [13], [14]

1.1.2 Sự hình thành ống tiêu hóa bình thường

1.1.2.1 Sự phân chia ống ruột

Tuần thứ 3 - 4, sự khép phôi lại ở hai bên sườn và hướng đầu đuôi, nội bìphôi cuộn lại tạo ống ruột nguyên thủy gồm: Ruột trước, ruột giữa và ruộtsau Ruột trước hình thành thanh quản, đường hô hấp dưới, thực quản, dạ dày,

tá tràng trên bóng Vater, gan tụy và đường mật ngoài gan Ruột giữa hìnhthành tá tràng dưới bóng Vater, ruột non, manh tràng, đại tràng lên, ½ đến

ra rất nhanh Lớp cơ vòng hình thành khi thai 6 tuần, cơ dọc hình thành khithai 9 tuần và phát triển hoàn chỉnh khi thai 12 tuần [16] Sóng nhu độngnguyên phát có thể thấy ở giai đoạn sớm khi thai 26 tuần [13], [17], [18].

1.1.2.3 Sự phát triển dạ dày

Tuần thứ 4, dạ dày dưới dạng một túi phình hình thoi, sau đó thay đổihình dạng và vị trí (do sự tăng trưởng không đều các thành và sự thay đổi vịtrí các tạng quanh dạ dày) Lúc đầu ở cổ, di chuyển xuống vào trong ổ bụnglúc 8 tuần Khi thai 7 - 8 tuần, dạ dày xoay theo hai trục: dọc và trước sau.Lớp cơ vòng xuất hiện khi thai 8 tuần, lớp cơ dọc 8 - 10 tuần, lớp cơ chéo 12 -

14 tuần Lớp niêm mạc phân biệt rõ khi thai 4 tháng Vị trí của dạ dày thayđổi chủ yếu do sự xoay quanh trục dọc và trục trước sau Hình dạng đặc trưng

có thể nhận biết khi thai 14 tuần [16], [17]

1.1.2.4 Sự phát triển tá tràng

Tạo ra từ đoạn dưới của ruột trước và đoạn trên cùng của ruột giữa Do

dạ dày xoay nên tá tràng có hình chữ C và xoay sang phải, cùng với sự tăngtrưởng nhanh của tụy đã dời tá tràng từ vị trí ban đầu ở đường giữa sang vùngbên của khoang bụng, tá tràng hình chữ U ôm lấy đầu tụy Tháng thứ 2, thành

tá tràng tăng sinh tế bào làm đặc lòng, sau đó tái tạo lòng Cơ vòng bắt đầuphát triển khi thai 5 - 6 tuần [13], [14], [15], [16]

1.1.2.5 Sự phát triển ruột giữa

Gồm 4 hiện tượng: Tạo quai ruột nguyên thủy, thoát vị rốn sinh lý, sựxoay của ruột giữa, sự thụt vào trong khoang bụng của quai ruột đã thoát vị

Tuần thứ 5 - 6, ruột giữa và mạc treo ruột dài ra rất nhanh, hỗng tràng

và hồi tràng uốn khúc nhiều lần, tạo quai ruột Ruột già cũng dài thêm nhưngkhông tạo quai Gan tăng trưởng rất nhanh nên khoang bụng nhất thời trở nênchật hẹp, không đủ sức chứa Tuần thứ 6, ruột giữa tiến vào phần khoangngoài phôi nằm trong dây rốn, gọi là thoát vị rốn sinh lý [13], [14], [15], [17]

Tuần thứ 6 - 10, phần khoang ngoài phôi nằm trong dây rốn, quai ruộtnguyên thủy chỉ quay một góc 900, trong khoang bụng quai ruột tiếp tục quaythêm một góc 1800 để đạt góc 2700 [15], [13], [14], [19]

Tuần thứ 10, quai ruột trở về ổ bụng, sau 12 tuần không còn thoát vịrốn sinh lý Cơ chế chưa rõ, nhưng trung thận thu nhỏ, gan giảm tăng trưởng,khoang bụng phình to có vai trò quan trọng Đầu tiên là đoạn cuối hỗng tràng,xếp bên trái, quai ruột tiếp theo xếp lần lượt về bên phải [15], [13], [14] Ốngtiêu hóa sắp xếp đúng vị trí khi thai 20 tuần [19] Ruột dài ra rất nhanh gấpđôi khi thai 15 tuần và gấp 1.000 lần từ khi thai 5 tuần đến 40 tuần [20] Khithai 20 - 21 tuần, chiều dài của ruột non là 93 - 98 cm [21]

1.1.2.6 Sự phát triển ruột sau

Đoạn cuối ruột sau cắm vào phần sau ổ nhớp là ống hậu môn trựctràng Vách niệu trực tràng chia niệu nang với ruột sau Cuối tuần thứ 7, màngnhớp tiêu đi tạo ra lỗ hậu môn ở phía sau lỗ xoang niệu dục Tuần thứ 8, mànghậu môn phủ ngoài bởi ngoại bì (lõm hậu môn) Tuần thứ 9, màng hậu mônrách ra và trực tràng thông với bên ngoài Các nhung mao xuất hiện khi thai 4tháng Cơ vòng xuất hiện ở ruột sau lúc thai 9 tuần và ở toàn bộ đại tràng lúcthai 10 tuần Cơ dọc xuất hiện ở ống hậu môn lúc thai 10 tuần và hướng vềtrực tràng lúc thai 11 tuần Cơ dọc bao quanh toàn bộ đại tràng đầu tháng 4

Các tế bào hạch của thần kinh ruột đến đại tràng tuần thứ 7 và hoàn thànhtuần thứ 11 [13], [14], [15].

1.1.3 Sự hình thành dị dạng ống tiêu hóa thời kỳ phôi thai

1.1.3.1 Dị dạng thực quản

 Teo thực quản: Hướng của vách khí - thực quản bị lệch về phía sau, hoặc

lực cơ học đẩy thành sau của đoạn sau ruột trước lệch về phía trước, váchkhí - thực quản tạo ra không hoàn toàn nên có lối thông giữa khí và thựcquản gây ra rò khí thực quản Rò khí thực quản hầu như luôn kèm theo tịt

thực quản Hẹp thực quản hay xảy ra 13 dưới do sự tái tạo lòng không

đầy đủ, bất thường hệ mạch hoặc mạch máu nuôi bị chèn ép [15], [13]

 Thực quản đôi: Khi thai 18 - 19 ngày trước lúc phát triển ruột trước, sự

nhân đôi của vách khí - thực quản hay sự tạo vách trong của thực quản

tá tràng đến bên dưới nụ tụy lưng, khi phần bên phải của nụ tụy bụng dichuyển bình thường còn phần bên trái di chuyển theo chiều bất thường ngượclại thì tá tràng sẽ bị tụy vây quanh và phát sinh tụy vòng, thể gây hẹp hoặclàm tắc nghẽn tá tràng hoàn toàn Dây chằng (hay gặp dây chằng Ladd hoặcdây chằng phát sinh do thủng ruột bào thai) [13], [14] Tĩnh mạch cửa ở trước

tá tràng (hiếm gặp) do bất thường quay của ruột [22] Đoạn III tá tràng bị kìmgiữa động mạc mạc treo tràng trên phía trước và động mạch chủ phía sau, vìđộng mạch mạc treo tràng trên xuất phát cao hơn bình thường [23], [24]

1.1.3.3 Tắc và teo ruột non

Nguyên nhân tại ruột: Hẹp ruột, tắc ruột do phân su.

Nguyên nhân ngoài ruột: Liên quan mạch máu nuôi ruột.

Có hai giả thuyết được cho là nguyên nhân gây tắc ruột:

Sự phát triển của biểu mô: Tháng đầu, tế bào biểu mô của nội bì ruột

tăng sinh Tháng thứ 2, biểu mô nội bì thành biểu mô tầng, dày lên, ống ruột

bị bịt kín Tháng thứ 3, biểu mô xuất hiện những không bào dần họp lại, lòngống ruột tái tạo Tắc ruột xảy ra nơi nút liên bào không tiêu Tịt ống tiêu hóa:

Có màng bịt lòng ống ruột do lòng ruột không được tái tạo [25]

Thiếu máu mạc treo ruột: Ruột xoay không đủ, xoắn ruột tổn thương

mạch do quá trình phát triển và xoay ống tiêu hóa, chiếm 25% teo ruột bẩmsinh, thường gặp đoạn gần hỗng tràng và đoạn xa hồi tràng [26], [13], [14]

Các bất thường ở ruột non:

 Ruột xoay bất toàn: Hậu quả quá trình quay và cố đinh ruột Quai ruột

nguyên thủy quay 900 theo chiều kim đồng hồ Loại này có đại tràng nằmngay sau tá tràng và sau động mạch mạc treo tràng trên

 Ống tiêu hóa đôi và nang ruột: Có thể gặp ở mọi đoạn ống tiêu hóa,

thường gặp ở hồi tràng, dưới dạng 1 đoạn ruột dài hay 1 túi thừa nhỏ.Đoạn ruột đôi thường nối với đoạn ruột chính nhưng cấu tạo niêm mạc cóthể rất khác nhau Do túi thừa phôi không thoái lui, hay sự kéo dài giữa nội

bì và cấu trúc lót bên trong hoặc do dính của lớp nội bì lót bên trong trongquá trình phát triển ống hay vì một số không bào không hợp lại nhau ởtuần thứ 6 - 7 thai kỳ, để tạo ra một khoảng trống duy nhất [16], [13], [14]

 Tắc ruột phân su: Do thiểu năng tuyến tụy, các tuyến ruột tăng tiết nhầy.

 Rò rốn tràng: Tồn tại ống rốn tràng là phần nối ruột non và túi rốn thời kỳ

bào thai bình thường thai 5 - 7 tuần thoái triển và biến mất [27]

 Hội chứng ruột ngắn: Hiếm gặp, chưa rõ nguyên nhân, giả thuyết thiếu

không gian ruột phát triển và khoang rốn hoặc thiếu hụt thần kinh ruột [28]

1.1.3.4 Viêm phúc mạc phân su

Là phản ứng viêm vô trùng do thủng ruột thời kỳ bào thai hoặc không

rõ nguyên nhân Tắc ruột hoặc tổn thương mạch máu tới ruột, thường liênquan đến ruột non, mặc dù điều này không phải lúc nào cũng được chứngminh Tắc nghẽn và teo ruột, tắc ruột phân su chiếm 65% các trường hợp.Nguyên nhân khác: Xoắn ruột, thoát vị ruột nội, bệnh hấp thu ruột, dây chằngbẩm sinh, túi thừa Meckel, bệnh Hirschsprung, bệnh xơ nang 15 - 40% trẻ sơsinh được báo cáo [29], nhiễm trùng trong tử cung (nhiễm trùng ParvovirusB19 thai thiếu máu, viêm mạch máu gây ra thủng ruột thai) [30]

1.1.3.5 Phình đại tràng bẩm sinh

Không có hạch thần kinh giao cảm ở thành ruột gọi là bệnhHirschprung (megacolon) Nguyên bào thần kinh không dịch chuyển xuốngtrước 12 tuần hoặc do khuyết tế bào này trong quá trình hình thành độ dài ruột.Bình thường tế bào mầm thần kinh di cư khi thai 5 - 12 tuần, thai 6 tuần đến

dạ dày, 7 tuần đến ruột non, 8 tuần đến ruột già và 12 tuần đến trực tràng.Hoặc nguyên bào thần kinh thoái hóa sau khi đã di cư, xảy ra càng sớm thì đoạnruột vô hạch càng dài Hầu hết xảy ra ở trực tràng, 80% kéo dài đến giữa đạitràng sigma, 10 - 20% ở đại tràng ngang và phải, 3% tổn thương toàn bộ đạitràng [13], [19], [31]

1.1.3.6 Dị dạng hậu môn trực tràng

 Không thủng hậu môn: Khi thai 9 tuần màng hậu môn không tiêu đi [13].

 Tịt trực tràng: Chen vào giữa đáy túi trực tràng và ngoại bì phủ bên

ngoài có một lớp mô liên kết dầy được tạo ra do rối loạn phát triển ốnghậu môn hoặc do tịt đoạn bóng trực tràng Sự di chuyển vách niệu trực

tràng về phía đuôi phôi có thể là nguyên nhân dị dạng hậu môn - trựctràng [15], [13].

 Rò trực tràng: Rò trực tràng âm đạo hay niệu đạo Hay kết hợp với hậu

môn không thủng và tịt trực tràng Do bất thường sự tạo ổ nhớp có haykhông có bất thường sự tạo vách niệu - trực tràng, ổ nhớp quá nhỏ hay

do vách niệu trực tràng không dài xuống dưới đầy đủ làm cho lỗ của ruộtdời ra trước gây ra rò trực tràng niệu đạo hay âm đạo Đôi khi lỗ rò trựctràng có thể mở vào đáy chậu Rò trực tràng đáy chậu mức độ nặng nhẹkhác nhau, có thể dạng ống nhỏ hay dây xơ nối vào đáy chậu [13], [14]

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ dị dạng ống tiêu hóa

Dị dạng là dị tật bẩm sinh về hình thái có thể quan sát được của một cơquan hay một phần cơ thể do sự tác động nội tại của quá trình phát triển do ditruyền hoặc bắt nguồn từ khi thụ thai [32], [33]

Do bất thường NST 5 - 10%, 60% di truyền đa nhân tố [34], các vấn đề

về rối loạn cấu trúc NST có thể ảnh hưởng đến DDOTH, trong hội chứngDown thì teo thực quản và tắc tá tràng phổ biến hơn [35], [36], 7,3% DDOTHtrong trẻ bị Down [37] Liên quan tiền sử thai lưu, sinh con dị dạng, mẹ lớntuổi, đái đường, bệnh mãn tính, béo phì, hút thuốc, uống rượu [38], [39], [40].Teo thực quản: Đột biến cụm gen FOX tại 16q24.1, gồm bốn gen:FOXF1, MTHFSD, FOXC2 và FOXL1, đã được báo cáo là gây ra một kiểuhình tương tự như liên kết VACTERL [41]

Tắc tá tràng: Không rõ nguyên nhân hoặc có tính chất gia đình, di truyềngen lặn NST thường Thalidomide khi sử dụng vào thời điểm 30 - 40 ngàytuổi thai [26] Vài nghiên cứu chỉ ra yếu tố nguy cơ tác động đến thai phụtrong 3 tháng đầu: Mẹ sốt, nhiễm trùng, tiêm phòng Gamma-globulin, chiếutia xạ, tuy nhiên cần nghiên cứu thêm để khẳng định [42]

Tắc ruột: Sự chuyên hóa các đoạn ruột cũng có thể gây ra tịt và hẹp ruột,

sự biểu hiện sai các gen HOX, FGF và thụ thể FGF có thể gây ra tịt và hẹo

ruột Mang tính chất gia đình, di truyền gen lặn NST thường mang tính chất

gia đình, di truyền gen lặn NST thường

Phình đại tràng bẩm sinh: Chỉ thấy 50% liên quan 10 đột biến gen RET,

GDNF, GFNα1, NRTF, EDNRB, ET3, ZFHX1B, PHOX2b, SOX10 và SHH(gen thụ thể tyrosine kinase) có vai trò giúp truyền có thể theo hướng gen trộitrên NST thường 10q11.2 [43], tỷ lệ nam:nữ khoảng 4:1 [44]

Di tật hậu môn trực tràng có thể do sự biểu hiện sai các gen tạo tín hiệubiểu mô - trung mô

1.3 Giải phẫu và sinh lý ống tiêu hóa

Hệ tiêu hóa gồm: Ống và tuyến tiêu hóa Ống tiêu hóa từ môi đến hậumôn, gồm: Mệng, hầu, thực quản, dạ dày, ruột non, ruột già, ống hậu môn vàruột thừa Ống tiêu hóa chính thức tính từ thực quản đến ống hậu môn [45].Thực quản lúc sinh dài 8 - 10 cm, và gấp đôi khi trẻ được 1 tuổi [17]người trưởng thành dài khoảng 25 cm Gồm 3 đoạn: Cổ, ngực và bụng Đoạn

cổ sau khí quản Đoạn ngực đi qua trung thất trên và trung thất sau Đoạnbụng dài độ 2 cm liên tiếp với lỗ tâm vị [45]

Dạ dày là phần giãn to nhất của ống tiêu hoá gồm: Tâm vị, đáy vị, thân

vị và môn vị Hình thể và vị trí biến đổi bởi lượng thức ăn mà nó chứa và bởicác tạng xung quanh, dạ dày rỗng có hình chữ J Dung tích khoảng 30 ml ở trẻ

sơ sinh, 1000 ml ở tuổi dậy thì và 1500 ml tuổi trưởng thành [45] Cấu tạo:Lớp cơ có thêm sợi chéo nằm trong các sợi vòng; lớp cơ vòng dày lên ởquanh lỗ môn vị tạo nên cơ thắt môn vị [25] Hình dạng đặc trưng của dạ dày

có thể nhận biết được khi thai 14 tuần [17]

Ruột non dài nhất 6 - 7 m, từ môn vị tới góc hồi - manh tràng Tá tràng

ngắn và rộng nhất, phúc mạc bọc ít nhất Hỗng tràng chiếm 25 phía gần và hồi

tràng chiếm 35phía xa Hồi tràng thành mỏng hơn hỗng tràng Túi thừa Meckel

là ranh giới hỗng tràng và hồi tràng [45] Ruột già dài khoảng 1,5 m, xếpthành hình chữ U ngược vây lấy khối ruột non, ở ngoại vi của ổ bụng dướigan và dạ dày Ống hậu môn dài khoảng 4 cm, các cơ thắt giữ cho trạng tháiđóng, trừ khi tiết phân [45]

Tháng thứ 2 - 5, sự tạo mô tầng cơ ống tiêu hóa xảy ra Tháng thứ 4những co bóp của tầng cơ ống tiêu hóa kiểu nhu động xảy ra Những tuyếnnằm trong thành ống tiêu hóa và các enzym tiêu hóa xuất hiện vào giữa thángthứ 4 và tháng thứ 5 [25] Ensym tiêu protein tụy xuất hiện sau tháng thứ 4;Amylasa chỉ xuất hiện sau khi trẻ ra đời [25]

1.4 Sinh lý bệnh dị dạng ống tiêu hóa

Dị dạng ống tiêu hóa làm tắc nghẽn đường tiêu hóa nên thai uống ít hoặckhông uống nước ối nên gây tình trạng đa ối Tắc ruột biểu hiện bằng giãnquai ruột trên chỗ tắc, thường xuất hiện muộn Ruột xoay bất thường gâynguy hiểm là xoắn mạch và tắc mạch máu nuôi Hẹp ruột do màng ngăn có lỗ,một phần thức ăn vẫn lưu thông qua chỗ hẹp

Phân su bắt đầu hình thành vào tháng thứ 3 thai kỳ, gồm: Nước, nước ối,

tế bào da, muối mật, sắc tố mật, chất tiết enzyme đường ruột và tuyến tụy,chất nhầy, cholesterol, uric axit, muối vô cơ và đường [46]

Tắc ruột kéo dài gây thủng ruột, sau khi ruột bị thủng, các lipase, acidmật và muối mật trong phân su vào khoang phúc mạc gây phản ứng viêm hóahọc vô trùng Việc phân su vào khoang phúc mạc xảy ra khi ruột có nhu động,thường không bắt đầu cho đến sau tháng thứ 5 [30] Ngay khi phân su vào

khoang phúc mạc có sự tăng sinh nhanh chóng của các nguyên bào sợi, dínhcác sợi Fibrin tạo thành nang bao quanh tổn thương Sau đó tổ chức xơ đượctăng tưới máu và hình thành collagen trưởng thành Các tế bào khổng lồ và

mô bào bao quanh phân su, dẫn đến hình thành u hạt và canxi hóa U hạt vàcanxi hóa tập trung trong phản ứng xơ sớm nhất là ngày thứ 4 [46] Theo thờigian, phản ứng viêm có thể hoàn toàn hết Đa số các trường hợp lỗ thủng tựbịt kín một cách tự nhiên và niêm mạc của ruột hoàn toàn phục hồi Cáckhiếm khuyết trong lớp cơ được lấp đầy với mô liên kết trong vòng 1 thángsau khi thủng [29] Canxi hóa xảy ra khi phân su vào ổ bụng sau 24 giờ, đểquan sát thấy cần ít nhất 8 ngày Canxi hóa xảy ra chỗ ruột bị thủng, cũng cóthể ở các vùng trong ổ bụng thậm chí xuống cả bìu [47] Trong viêm phúcmạc phân su dịch cổ chướng cũng dẫn tới suy hô hấp [48]

Sau đẻ: Túi cùng thực quản giãn ứ đọng nước ối, chèn ép vòng sụn khíquản gây mềm khí quản Dịch tiết trong phổi thoát vào đường tiêu hóa qua lỗ

rò, lòng ống hô hấp bị xẹp dẫn đến mềm khí quản, sự mất áp lực này làm mấtkích thích phân nhánh phế quản và phế nang Nước bọt tiết ra không xuốngđược dạ dày lại trào lên mũi miệng nên có dấu hiệu “sùi bọt cua” gây ra suy

hô hấp [27], [49] Hội chứng tắc ruột: Ruột mất lưu thông, phía trên căng giãn

do ứ trệ dịch hay thức ăn gây ra nôn và trướng bụng Dấu hiệu rắn bò, quairuột nổi đoạn trên chỗ tắc gây đau bụng trong khi đoạn dưới giảm co bóp Tắcruột cơ năng trong phình đại tràng bẩm sinh liên quan nhu động ruột nên khôngtống được phân su ra ngoài, hoặc tống phân su muộn Sự lên men của vi khuẩncũng gây chướng bụng Hậu quả gây mất nước và điện giải, liệt ruột, sốc tùythuộc vị trí tắc cao hay thấp [50]

1.5 Bệnh học dị dạng ống tiêu hóa thường gặp

1.5.1 Teo thực quản

Dị dạng phổ biến (teo rò thực khí quản) là đoạn gần thực quản có 1 đầukín còn đoạn xa thì rò vào khí quản ngay trên chỗ chia đôi khí quản

Phân loại teo thực quản theo LADD chia thành 5 loại [51], [52], [26]

Gross Type C Type A Type B Type E Type D

Hình 1.1: Phân loại teo thực quản [49]

Các bất thường phối hợp: Bất thường NST 27,4%, tim 15 - 39%, tiếtniệu - sinh dục 11%, thần kinh, thai chậm phát triển trong tử cung (CPTTTC),hội chứng VACTER, VACTEL 7%: Dị dạng cột sống (V), dị dạng hậu môntrực tràng (A), dị dạng tim (C), dị dạng khí - thực quản (TE), dị dạng thận(R), dị dạng chi (L); hội chứng Goldenhar, CHARGE, tắc tá tràng [26], [53],[54]

Tiên lượng: Nhìn chung không tốt do tỷ lệ rối loạn NST và dị dạng kết

hợp cao, phụ thuộc: Dị dạng phối hợp, biến chứng hô hấp, tuổi thai và cânnặng lúc sinh, khả năng phẫu thuật [26], [54]

1.5.2 Tắc tá tràng bẩm sinh

Hay gặp nhất trong tổng số dị dạng bẩm sinh tắc ruột non [55], theoNguyễn Biên Thùy 2010 tắc tá tràng chiếm 23,4% trong tổng số dị dạng ốngtiêu hóa [8] Không liên quan giới tính [56], [57]

Phân loại tắc tá tràng theo Ladd năm 1913 [58]:

Tắc tá tràng do nguyên nhân bên trong gồm 3 type [24]:

Type I: Teo tá tràng do màng ngăn niêm mạc hoàn toàn

Type II: Teo tá tràng có hai đầu tận của tá tràng tiếp nối với nhau bởimột dây xơ dọc theo mép mạc treo của ruột

Type III: Teo gián đoạn tá tràng, không có dây xơ nối giữa hai đầu tận

tá tràng, mạc teo khuyết hình chữ V, thường kết hợp với dị dạng đường mật

Tắc tá tràng do nguyên nhân bên ngoài [24]:

Các bất thường phối hợp: 20 - 30% bất thường NST trisomy 21 [55].Thường kèm dị dạng: Cột sống, xương 37%: Số lượng xương sườn, bất sảnsinh xương cùng, bàn chân vẹo 2 bên, vòng kiềng, đốt sống lưng thứ 6, mấtngón cái 2 bên, có một nửa đốt sống xương cùng, xương sườn ở cổ, kết nối đốtsống cổ, dạ dày ruột 26%, tim 8-20%, thận- tiết niệu 8% [26]

Tiên lượng: Phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán, biến chứng phổi, rốiloạn điện giải, dị dạng phối hợp, đẻ non (do đa ối 40%), thai chậm phát triển

1.5.3 Tắc ruột

Khó chẩn đoán vị trí và nguyên nhân, theo Grosfeld 4 loại [26], [59]: Type 1: Khi có những màng ngăn ngang trong lòng ruột đơn thuần.Type 2: Khi bít kín một đầu quai ruột và tiệp nối với 1 vòng xơ

Type 3: Một đoạn ruột bị tắc và tách hẳn ra do mất một đoạn ruột (cóthể không có mạc treo) loại này hay gặp, tiên lượng khó, nếu mất đoạn ruột

> 40 cm sẽ ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ

Type 4: Tắc ruột hình thái gọt vỏ táo, thường do tắc một nhánh độngmạch mạc treo tràng trên, có thể gặp nhiều vị trí

Hình 1.2: Phân loại teo ruột [26]

Tắc ruột phân su do phân su quánh dày tích đọng gây tắc ruột đoạn xahồi tràng và giãn căng đoạn gần có thể thủng ruột, viêm phúc mạc phân su

Ít kèm theo dị dạng khác, thường không bất thường NST Kết hợp dịdạng bẩm sinh dạ dày ruột 45% gồm: Ruột quay dở dang 22,7%, ruột đôi 3%,teo thực quản và đại tràng nhỏ 3% Theo Vũ Hồng Tuân 2013, kết hợp xươngđùi ngắn, thông liên thất 1,9% [60]

Tiên lượng: Nhìn chung tốt trừ thể tắc ruột gọt vỏ táo Phụ thuộc: Vị trí

tắc, độ dài đoạn ruột còn lại, cân nặng sơ sinh, dị dạng kết hợp, kết hợp viêmphúc mạc phân su, kết quả phẫu thuật cắt nối ruột Nếu được phẫu thuật kịpthời hầu như không tử vong, tỷ lệ tử vong tắc hỗng tràng 35%, cân nặng lúc

đẻ < 2500 g thì tỷ lệ tử vong 61%, tỷ lệ tử vong do xoắn ruột bẩm sinh cao80%, teo ruột hình thái gọt vỏ táo tiên lượng xấu tử vong cao, tỷ lệ tử vongtắc ruột phân su khoảng 62% phụ thuộc mức độ tắc ruột có hay không kết hợp

xơ hóa nang và có thủng hay không thủng ruột [26], [59]

Tiên lượng phức tạp Nếu chỉ có canxi hóa trong ổ bụng thì đơn giản,trong khi kết hợp với dịch ổ bụng, đa ối và nang giả phân su hoặc quai ruộtgiãn thành phức tạp [61] Thể nhẹ nhất là viêm phúc mạc dính vì có thể canthiệp phẫu ngay sau đẻ tiên lượng thường tốt Nặng nhất là thể viêm phúc mạckết bọc tỷ lệ tử vong cao kể cả phẫu thuật ngay sau đẻ, tử vong 62% dù đượcđiều trị sớm, vì nguy cơ giảm thông khí do cơ hoành cao, phù thai hoặc suy

tuần hoàn có thể do dịch ổ bụng nhiều [62] Tỷ lệ đẻ non và đình chỉ cao 1.5.5 Dị dạng ruột già

Kích thước ruột già thay đổi nhiều, khối lượng và mật độ phản âm củaphân su tạo ra hình ảnh có thể chẩn đoán nhầm Bên cạnh, dịch được niêm mạcđại tràng hấp thu làm ruột nhỏ lại Nên chẩn đoán trước sinh khó hơn ở ruột non

1.5.5.1 Giãn đại tràng bẩm sinh do vô hạch [26], [54]

Hay gặp đại tràng sigma hay trực tràng Có thể vùng vô hạch lan tậnđại tràng lên, hoặc đại tràng vô hạch 1 đoạn, đại tràng vô hạch hoàn toàn Bất

thường kết hợp: Rối loạn NST (Trisomy 21) 2%, hậu môn không thủng, u nguyên bào thần kinh, u tế bào ưa crôm.

Chẩn đoán phân biệt: Tắc ruột phân su do u nang xơ hóa; tắc ruột thấp,chứng mất trương lực đại tràng, tắc nghẽn đường ruột chức năng do mẹ nhiễmtrùng, ngộ độc ở người mẹ hoặc suy giáp bẩm sinh [43]

Tiên lượng: Tỷ lệ tử vong 20%, phụ thuộc thời điểm chẩn đoán, muộn

có nhiều biến chứng do nguy cơ viêm ruột, thủng ruột, tắc đường tiết niệu,xoắn ruột, khả năng phuẫu thuật cắt bỏ ruột vô hạch

1.5.5.2 Dị tật hậu môn trực tràng [26], [59]

Khó phát hiện trên siêu âm Teo trực tràng thường kết hợp hẹp hậu môn,

có thể kèm dị dạng ổ nhớp và dị dạng khác: Tim, mắt, xương Chia 2 loại: Tổnthương trên cơ nâng thường kèm rò đường sinh dục trong và tổn thương dưới

cơ nâng thường không có hậu môn hoặc rò đường sinh dục ngoài [63]

1.6 Siêu âm trước sinh dị dạng ống tiêu hóa

Siêu âm hiện nay được ứng dụng thường quy trong việc phát hiện bấtthường về mặt hình thái, không ảnh hưởng đến thai nhi

 Đa ối: Không đặc hiệu, có thể gặp trong nhiều bệnh khác nhau [64], [65].

Đa ối xuất hiện sớm và nghiêm trọng thường gặp trong DDOTH ≥ 75%[66], [67] Thường gặp khi tắc ruột cao, ít gặp khi tắc ruột thấp Chia làm 3mức độ [68], [69]

- Góc ối sâu nhất: Nhẹ 8 - 11 cm, vừa 12 -15 cm, nặng > 16 cm

- Chỉ số ối (AFI - Amniotic Fluid Index): Nhẹ 24 - 30 cm, vừa 30 - 35 cm,nặng > 35 cm [70], [71]

1.6.1 Chẩn đoán teo thực quản

Chẩn đoán chủ yếu dựa trên dấu hiệu gián tiếp: Đa ối thường gặp 62 91%, theo kèm hình ảnh dạ dày nhỏ là dấu hiệu gợi ý của teo thực quản [72]

- Hình ảnh trực tiếp:

- Hình ảnh túi cùng thực quản: Nhìn thấy khi thai nuốt nước ối tương ứng

với đoạn thực quản trên chỗ teo Thực quản có thể thấy trên mặt cắt đứngdọc là dải thưa âm vang trước cột sống cổ, ngực gồm 3 đường phản âmsáng song song tương ứng với các lớp thanh mạc và niêm mạc [54], [73].Phân biệt: Phế quản gốc phải, động mạch chủ, tĩnh mạch đơn Azygos [74]

- Dấu hiệu thai nôn: Có thể quan sát dựa vào Doppler màu.

Hình 1.3: Dấu hiêu thai nôn [74]

 Hình ảnh gián tiếp:

- Dạ dày nhỏ hoặc không thấy: Là dấu hiệu chủ quan, có thể gặp trong thời

gian ngắn sau khi thai mới tiêu hóa, phải quan sát trong 45 phút (30 - 60phút) Dấu hiệu này chỉ có giá trị chẩn đoán 10% trường hợp vì một số teothực quản vẫn có dịch dạ dày do: Dịch tiết dạ dày hay dịch ối từ lỗ rò khíquản vào dạ dày Trường hợp thiểu ối, dấu hiệu này không có ý nghĩa Bìnhthường dạ dày là túi chứa dịch có thể thấy từ 14 - 15 tuần, ở 1/4 trên trái ổbụng, kích thước tùy lượng ối chứa bên trong [26], [54], [75], [76], [77]

Hình 1.4: Không thấy hình ảnh dạ dày trên siêu âm [74]

1.6.2 Chẩn đoán tắc tá tràng

Chủ yếu dựa vào hình ảnh quả bóng đôi và đa ối, có thể sớm trước 24tuần (19 tuần) [26], [78], có thể gặp hình ảnh thai nôn, tăng nhu động ruột Đaối: Tùy thời điểm phát hiện và tác giả tỷ lệ từ 39% - 67% [24], [79]

- Hình ảnh quả bóng đôi: Có thể thấy lúc 12 tuần, tuy nhiên chẩn đoán rõ

lúc thai 7 - 8 tháng Mặt cắt ngang bụng có 2 bóng trống âm (như 2 nang

dịch) gồm bóng dạ dày ở 1/4 trên bên trái thông với bóng thứ 2 của hành tátràng ở bên phải ngay sát đường giữa (hình chữ V khi chuyển dịch đầu dò

cắt qua vùng tiếp nối tá tràng và dạ dày) Phân biệt: Dạ dày bình thường

nhưng hơi cong gập, nang đường mật (không có hình ảnh chữ V) [26]

Hình 1.5: Hình ảnh quả bóng đôi [74]

1.6.3 Chẩn đoán tắc ruột

- Dấu hiệu tổ ong: Trên mặt cắt ngang bụng các quai ruột giãn kế tiếp

nhau nằm cạnh nhau, có kích thước khác nhau, là những khoang thưa âmvang có ranh giới rõ, thông với nhau Thành ruột dày hoặc mỏng tùy tuổithai, càng gần đủ tháng thành ruột càng dày [26], [54], [74]

- Quai ruột giãn: Quai ruột non giãn trên chỗ tắc (quai ruột chứa đầy dịch

và kích thước > 7 mm, dài > 15 mm) và rõ ràng, bờ mỏng, kích thướcđều nhau Số lượng tùy vị trí, tắc càng thấp số quai ruột giãn càng nhiều[26], [54], [80] Quai ruột giãn hình hạt cà phê thành dày không có nhuđộng và có nhiều quai ruột giãn nhẹ, nhỏ xung quanh, doppler màu thấyhình xoáy nước “whirlpool sign” gặp trong ruột quay dở dang

- Tăng nhu động ruột: Nhu động ruột có thể quan sát sớm nhất là 18 tuần

[81] Hình ảnh các quai ruột giãn thay đổi trên các mặt cắt khác nhau và

những lần siêu âm khác nhau do di động thành phần chứa trong ruột Làhình ảnh tức thì trên siêu âm, nếu chỉ thấy hình ảnh này dễ nhầm nêndương tính giả cao [26], [54]

- Dấu hiệu chống đối: Là dấu hiệu khẳng định sự lưu thông ruột phía

dưới bị cản trở Xuất hiện sau 26 tuần khi nhu động ruột mạnh, tạonhững co bóp mạnh đẩy dịch từ trong lòng ruột tạo thành những dòngchảy sau đó quai ruột giãn sẽ tạo những dòng chảy ngược lại, trên siêu

âm thấy chuyển động dịch trong lòng ruột

Dấu hiệu tổ ong, tăng nhu động ruột, dấu hiệu chống đối, đa ối thường

gặp khi tắc ruột cao, ít gặp khi tắc ruột thấp

- Phân biệt: Hình ảnh đại tràng bình thường: Quai đại tràng thường nằm ở

ngoại vi ổ bụng tạo thành khung đại tràng Loạn sản thận dạng nang một

bên, ứ nước đài bể thận, giãn niệu quản Bệnh lý ỉa chảy chloric: Do di

truyền gen lặn trên NST thường (thường gặp Châu Âu) [82], [83]

Phần lớn teo ruột bẩm sinh chẩn đoán muộn thậm chí ở giai đoạn sơ sinh,

có thể chẩn đoán từ thai 17 tuần, thông thường từ 21 - 24 tuần, thường chẩnđoán cuối quý II, đầu quý III thai kỳ [84] Theo Vũ Hồng Tuân 2013 tỷ lệ chẩnđoán trước sinh là 100%, tuy nhiên tỷ lệ chẩn đoán đúng là 65,4% [60]

1.6.4 Chẩn đoán viêm phúc mạc phân su

Hình ảnh tùy thuộc bất thường ở ruột, phản ứng viêm và thời gian từ khiruột bị thủng, thường gặp: Đa ối, dịch ổ bụng có vách, quai ruột giãn, ruộtnon tăng âm vang, nang giả phân su Đa ối kèm dịch ổ bụng là dấu hiệu quantrọng, dịch ổ bụng đơn thuần chỉ báo viêm phúc mạc phân su [26] Phản ứngviêm do thủng ruột khu trú hoặc phân su có thể thành hình thành nang giảphân su, có thể thấy trên siêu âm phù thai [62], [85], [86]

- Canxi hóa trong ổ bụng: Siêu âm có hiệu quả trong việc phát hiện canxi

hóa rải rác trong ổ bụng [62] Hình ảnh canxi hóa phổ biến và đặc trưngnhất Là những điểm sáng nằm rải rác và xen lẫn giữa các cơ quan trong ổ

bụng, do điểm này nhỏ nên có thể không có bóng lưng cản [54] Hình ảnh

vùng đậm âm nằm ở phúc mạc dưới dạng các điểm hoặc co cụm thành

đám ở ổ bụng, dưới gan, vùng chậu, vùng bùi Phản hồi tăng âm: Kèm

bóng âm dưới vùng phản âm mạng và xuất hiện như là một điểm tăng âmhoặc tụ thành đám ở vùng bụng hoặc xương chậu, thậm chí thể thấy sựcanxi hóa trên bề mặt gan [29], [30] Đặc biệt, canxi hóa cũng có thể đượcquan sát trong lòng ruột kết hợp với tắc ruột xa, thường gặp trong hẹp hậu

môn trực tràng Các nghiên cứu cho thấy rằng canxi hóa trong ổ bụng ítgặp hơn ở thai nhi bị xơ nang, có lẽ do thiếu men tụy [29].

- Dịch ổ bụng: Không đặc hiệu, viêm phúc mạc phân su dấu hiệu thủng vỡ

ruột, phân su ra ngoài ổ bụng, thường kèm theo dịch ổ bụng (dấu hiệu nàychỉ có giá trị quý 3), có thể gặp viêm phúc mạc phân su do thủng ống tiêuhóa hoặc phù thai do miễn dịch hoặc không do miễn dịch [53], [54]

- Quai ruột giãn hoặc nang giả phân su: Các quai ruột bao quanh gây xơ

dính và canxi hóa tạo thành những âm vang dày đặc có hình vỏ túi, giớihạn vùng thưa âm vang của phân su phía trong Khối đậm âm vang trong

ổ bụng, không đồng nhất, đôi khi có dịch (nang nhỏ)

- Ruột non tăng âm vang: Tăng sáng của ruột, có 4 mức độ: Độ 0, ruột bình

thường; độ 1, tăng sáng kém xương xung quanh (mào chậu); độ 2, ruột tăng

âm như xương xung quanh; độ 3, tăng âm hơn xương xung quanh

1.6.5 Chẩn đoán phình đại tràng bẩm sinh

Có thể trước sinh nhưng còn hiếm, 70 - 80% được chẩn đoán sau sinh.Siêu âm ít có giá trị, dựa vào dấu hiệu: Hình ảnh giống teo ruột thấp:

- Ruột giãn hình bóng vùng xơ hóa nang có thể gần đoạn ruột giãn

- Quai ruột giãn to, khắp ổ bụng

1.6.6 Chẩn đoán dị dạng hậu môn - trực tràng:

- Quai ruột non giãn, quai đại tràng giãn > 23 mm, đoạn ruột vùng chậuhoặc vùng bụng dưới giãn lớn có hình chữ V hoặc chữ U, không phải100% trường hợp đều có dấu hiệu này

- Canxi hóa rải rác trong ổ bụng: Ruột và bàng quang có chứa dịch và nốtphản âm sáng do trộn lẫn phân su (thường gặp trong không có hậu môn)

- Trực tràng giãn

- Không thấy cơ vòng hậu môn

1.7 Các phương pháp sàng lọc và chẩn đoán trước sinh di truyền

Chẩn đoán trước khi sinh phối hợp siêu âm với xét nghiệm di truyềnhọc, sinh hóa giúp việc chẩn đoán càng chính xác hơn [87]

1.7.1 Test sàng lọc trước sinh

Tất cả các sản phụ đều nên làm xét nghiệm sàng lọc Đặc biệt là nhữngngười có nguy cơ cao [88]

 Double test: Tuần thai 11 - 13 tuần 6 ngày Xác định nồng độ 2 chất

PAPPA - A (PAA), Free β-HCG trong máu mẹ Giá trị bình thường sauhiệu chỉnh bằng 1 MoM Đánh giá nguy cơ: β-hCG tự do < 0,4 hoặc >2,5 MoM; PAPP-A > 2,5 MoM Hội chứng Down (thừa NST 21): β-hCG

tự do tăng đáng kể, PAPP-A có xu hướng giảm và độ dày da gáy tăng.Hội chứng Edwards (thừa NST 18): β-hCG tự do và PAPP-A đều giảm.Hội chứng Patau (thừa NST 13): Mức độ tự do và PAPP-A thấp

 Tripble test: Tuần thai 15 - 20, tốt nhất từ tuần 16 - 18 Xác định nồng

độ 3 chất: AFP (Alpha feto protein), β-hCG (Beta Human Chorionic

gonadotropin), uE3 (Unconjugated estriol) AFP (Alpha feto protein)

bình thường là 0,7 MoM ≤ AFP ≤ 2,0 MoM Nồng độ AFP thấp < 0,7MoM trong hội chứng Down và Edward, cao > 2,5 MoM trong hở ốngthần kinh, khe hở thành bụng Nồng độ β hCG tăng cao > 1,7 MoMtrong hội chứng Down và thấp < 0,7 MoM trong hội chứng Edward.Nồng độ uE3 thấp nếu ≤ 0,5 MoM gặp trường hợp thai bất thường NST,

hở ống thần kinh

1.7.2 Chọc ối

Là thủ thuật trước sinh xâm lấn, nhằm phát hiện các rối loạn NST, nguy

cơ thấp sẩy thai, bất đồng nhóm máu mẹ con, tuy nhiên cần cân nhắc giữa lợiích và nguy cơ Chỉ định phổ biến nhất là bất thường hình thái trên siêu âmthai Tỷ lệ rối loạn nhiễm sắc thể là 6,7% trong các trường hợp chọc ối [89]

1.8 Thái độ xử trí thai nhi dị dạng ống tiêu hóa

- Siêu âm 2 - 4 tuần/lần, khẳng định chẩn đoán và tìm dị dạng khác

- Chọc ối và làm nhiễm sắc đồ thai, xét nghiệm vi sinh, sinh hóa…

- Tùy theo dị dạng phối hợp, bất thường NST mà đưa ra quyết định

- Đình chỉ thai: Dị dạng phối hợp nặng hoặc kèm theo bất thường NST

- Theo dõi thai tiếp nếu DDOTH đơn độc hoặc dị dạng kết hợp nhẹ, hộichẩn bác sỹ phẫu thuật nhi để tư vấn về nguy cơ và khả năng phẫu thuật

- Chú ý dự phòng dọa đẻ non, đẻ non, hút nước ối trường hợp đa ối cấp

- Thai phụ nên sinh tại nơi có khả năng xử trí biến chứng và phẫu thuật nhi

1.9 Tình hình nghiên cứ dị dạng ống tiêu hóa

1.9.1 Trên thế giới

Năm 1670, William Durston mô tả lần đầu tiên về teo thực quản

Năm 1929, Vogt đã mô tả các dị dạng của thực quản, trong đó có thểbệnh rò khí - thực quản

Năm 1773, Calder lần đầu tiên mô tả tắc tá tràng bẩm sinh khi mổ tử thitrẻ 7 ngày tuổi, teo tá tràng và teo ở nhiều vị trí khác của ruột non [24]

Năm 1954, Rustin Mcintosh: 1% trẻ có dị dạng hệ thống tiêu hóa, 5%

tử vong trong bụng mẹ và tử vong lúc đẻ; 9,2% tử vong thời kỳ sơ sinh, chiếm0,7% trong số trẻ sinh sống [90]

Năm 1975, Loveday lần đầu tiên chẩn đoán được teo tá tràng trước sinhnhờ siêu âm, từ đó có những tác giả công bố có thể chẩn đoán tắc tá tràng bẩmsinh khi thai 15 tuần, tuổi thai từ 14 đến 41 tuần, trung bình, 26,3 tuần [91]

Năm 1987, siêu âm sàng lọc thường quy phát hiện bất thường thai nhi

đã thực hiện ở Đức từ 1980, ở Nauy từ 1986, ở Iceland [87]

Năm 1992, Akhta J và Guiney nghiên cứu 49 bệnh nhân tắc tá tràngbẩm sinh, có 9 bệnh nhân có chẩn đoán trước sinh được mổ sớm cho kết quảtốt [92]

Năm 1993 - 2011, Ahmed H Al-Salem và cộng sự nghiên cứu bấtthường chuyển động ruột và tắc tá tràng bẩm sinh (27 bé trai và 24 bé gái) vàđược điều trị Trọng lượng khi sinh từ 1,38 đến 3,8 kg (trung bình 2,3 kg), tỷ

lệ sinh non 31,4% Tuổi mẹ trung bình là 25 (18-40) tuổi Liên quan hộichứng Down 31,4% và kết hợp tim bẩm sinh 21,6%, có bất thường quay củaruột 17,6% [93]

Năm 2009, Carlos Noronha Nato và cộng sự siêu âm trước sinh trongchẩn đoán dị dạng hệ tiêu hóa có độ nhạy 85,2%

Năm 2014, Best Kate E và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh củaHirschsprung ở châu Âu 803 trẻ được chẩn đoán trước sinh 1,4% (11 trẻ) [94]

Năm 2015, Căpățînă D, Cozaru Georgeta Camelia: Các yếu tố nguy cơ liên quan đến dị tật bẩm sinh ở trẻ em

Năm 2016, Gupta chỉ ra siêu âm chẩn đoán trước sinh DDOTH 24%,tuổi thai tốt nhất > 18 tuần và bác sỹ siêu âm phải được đào tạo [95]

Năm 2012, Huỳnh Thị Duy Hương: Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâmsàng dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 [98].

Năm 2015, Trương Quang Định: Đánh giá vai trò của siêu âm trongchẩn đoán tiền sản và trong phẫu thuật tắc đường tiêu hóa bẩm sinh [99]

Năm 2017, Vũ Thị Vân Yến: Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học lâmsàng, chẩn đoán trước sinh và sau sinh các dị dạng ống tiêu hóa [38]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu

Những thai phụ có kết luận của hội đồng hội chẩn liên viện thai nhi dịdạng ống tiêu hóa đến khám và theo dõi thai tại Trung tâm chẩn đoán trướcsinh Bệnh viện Phụ Sản Trung ương từ tháng 1 năm 2017 đến tháng 7 năm

2018 thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Thai phụ có kết quả siêu âm tại TTCĐTS: Thai nhi dị dạng ống tiêu hóa,

có kết quả hội chẩn liên bệnh viện

- Thai sống tại thời điểm đầu tiên thai phụ đến khám

- Bệnh án nghiên cứu rõ ràng, đầy đủ thông tin nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Địa điểm nghiên cứu

Số liệu được thu thập tại TTCĐTS Bệnh viện Phụ sản Trung ương

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu, tiến cứu, mô tả

α: mức ý nghĩa thống kê (chọn α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95% thayvào bảng ta được Z (1 - α/2) = 1,96)

p = Tỷ lệ dị dạng ống tiêu hóa theo nghiên cứu trước, theo Trần NgọcBích năm 2012, thì p = 0,098 (9,8%)

ε)²: Khoảng sai lệch tương đối giữa tỷ lệ nghiên cứu thu được và tỷ lệquần thể, chọn ε)² = 0,4

Thay vào công thức trên ta có:

2.3.4 Phương tiện nghiên cứu

- Mẫu bệnh án nghiên cứu

- Máy siêu âm UGEO WS80A, đầu dò CA1-7AD, CA2-9AD

- Phiếu kết quả siêu âm hội chẩn, phiếu kết quả sàng lọc Double test,Tripble test (nếu có), phiếu kết quả nhiễm sắc đồ thai nhi (nếu có), biênbản và kết luận hội chẩn của hội đồng chẩn đoán trước sinh, phiếu kếtquả khám lại sau sinh (nếu có)

n = 1,96² x 0,098 x 0,902

(0,098 x 0,4)²