Gần đâynhất Tổ chức Y tế thế giới World Health Organization – WHO đã đưa rabảng phân loại mô bệnh học ung thư đại trực tràng năm 2010 có bổ sung một số típ mô học mới có ý nghĩa cho việc
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
ĐOÀN MINH KHUY
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Trang 2LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Nguyễn Văn Hưng
HÀ NỘI – 2016 LỜI CẢM ƠN
Trang 3nhận được sự giúp đỡ quý báu và tạo điều kiện thuận lợi của các thày cô, cácanh chị, các bạn đồng nghiệp và các cơ quan.
Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạoSau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong thời gian học tập tại trường
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới toàn thể các thày
cô của Bộ môn Giải phẫu bệnh - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện,giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS NguyễnVăn Hưng, Trưởng bộ môn Giải phẫu bệnh đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫncho tôi hoàn thành bản luận văn này
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và tập thể cán bộ, nhân viênTrung tâm Giải phẫu bệnh – Tế bào học, Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Giảiphẫu bệnh - Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K
đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đọc và đóng góp nhiều ý kiếnquý báu cho bản luận văn này
Cuối cùng, tôi xin ghi nhớ sự cổ vũ, động viên và giúp đỡ của gia đình,bạn bè thân thiết và các đồng nghiệp trong những ngày tháng học tập vànghiên cứu
Hà Nội, ngày 16 tháng 10 năm 2016
Tác giả Đoàn Minh Khuy
LỜI CAM ĐOAN
Trang 4học Y Hà Nội, chuyên ngành Giải phẫu bệnh, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của Thầy Nguyễn Văn Hưng
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này
Hà Nội, Ngày 16 Tháng 10 năm 2016
Tác giả
Đoàn Minh Khuy
Trang 5ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Đặc điểm mô học của đại trực tràng 3
1.2 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng 4
1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh 4
1.2.2 Yếu tố nguy cơ 5
1.3 Cơ chế phân tử của ung thư đại trực tràng 7
1.3.1 Sự mất ổn định của bộ gen 7
1.3.2 Sự bất hoạt do đột biến của các gen ức chế khối u 8
1.3.3 Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư 9
1.3.4 Các con đường của yếu tố tăng trưởng 10
1.3.5 Các con đường của tế bào gốc 11
1.4 Mô bệnh học ung thư đại trực tràng 11
1.4.1 Đại thể 11
1.4.2 Vi thể 12
1.4.3 Phân loại độ mô học 17
1.4.4 Phân loại giai đoạn u 19
1.4.5 Một số yếu tố tiên lượng khác 20
1.5 BRAF trong ung thư biểu mô đại trực tràng 22
1.5.1 Vai trò của BRAF 22
1.5.2 Phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF 24
1.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam 25
1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 25
1.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1 Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2 Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 28
Trang 62.4 Hạn chế sai số của nghiên cứu 33
2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu………33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 34
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34
3.1.2 Phân bố theo giới 35
3.2 Đặc điểm về vị trí khối u 35
3.3 Đặc điểm mô bệnh học 36
3.3.1 Đặc điểm đại thể 36
3.3.2 Đặc điểm các típ mô bệnh học 37
3.3.3 Đặc điểm về độ mô học 42
3.3.4 Đặc điểm về sự xâm lấn của khối u 44
3.3.5 Đặc điểm về tình trạng di căn hạch 44
3.3.6 Đặc điểm về tình trạng xâm nhập mạch 45
3.3.7 Đặc điểm về tình trạng xâm nhập thần kinh 46
3.3.8 Tình trạng xuất hiện hoại tử bẩn trong u 47
3.3.9 Tình trạng xâm nhập lympho bào trong biểu mô 48
3.3.10 Đặc điểm hiện tượng nảy chồi u 49
3.4 Mối liên quan của một số yếu tố bệnh học 50
3.4.1 Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và vị trí u 50
3.4.2 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ biệt hóa 50
3.4.3 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ xâm lấn 51
3.4.4 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và tình trạng di căn hạch 51
3.4.5 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và độ biệt hóa 52
3.4.6 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và độ xâm lấn 52
3.4.7 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và di căn hạch 53
3.4.8 Mối liên quan giữa hoại tử bẩn và độ xâm lấn 53
3.4.9 Mối liên quan giữa xâm nhập lympho trong biểu mô và độ xâm lấn 54
3.4.10 Mối liên quan giữa nảy chồi u và độ xâm lấn 54
3.5 Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn BRAF 55
3.5.1 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn BRAF 55
3.5.2 Mối liên quan của BRAF với yếu tố tuổi 56
Trang 73.5.5 Mối liên quan của BRAF với típ mô bệnh học 57
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 58
4.1.1 Tuổi 58
4.1.2 Giới 58
4.2 Đặc điểm về vị trí khối u 59
4.3 Đặc điểm về mô bệnh học 60
4.3.1 Đặc điểm đại thể 60
4.3.2 Đặc điểm các típ mô bệnh học 61
4.3.3 Đặc điểm về độ mô học 66
4.3.4 Đặc điểm về độ xâm lấn 67
4.3.5 Đặc điểm di căn hạch 68
4.3.6 Đặc điểm xâm nhập mạch 69
4.3.7 Đặc điểm xâm nhập thần kinh 69
4.3.8 Hình ảnh nảy chồi u 70
4.3.9 Hoại tử bẩn 71
4.3.10 Xâm nhập lympho trong biểu mô 72
4.4 Mối liên quan của một số yếu tố bệnh học 73
4.4.1 Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và vị trí u 73
4.4.2 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch với độ biệt hóa, độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch 73
4.4.3 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh với độ biệt hóa, độ xâm lấn và tình trạng di căn hạch 74
4.4.4 Mối liên quan giữa hoại tử bẩn, nảy chồi u và xâm nhập lympho trong biểu mô với độ xâm lấn 75
4.5 BRAF trong ung thư biểu mô đại trực tràng 75
KẾT LUẬN 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8AJCC American Joint Committee on Cancer
(Hiệp hội về ung thư của Mỹ)
DNA Deoxyribonucleic acid
EGFR Epidermal growth factor receptor
(Yếu tố phát triển biểu bì)
FAP Familial adenomatous polyposis
(Đa polyp tuyến gia đình)
PCR Polymerase chain reaction
(Phản ứng chuỗi polymerase)
TBD Tumor budding (Nảy chồi u)
TNM Tumor – Node – Metastatis
(U nguyên phát – Hạch – Di căn)
UTĐTT Ung thư đại trực tràng
WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)
Trang 9Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo WHO 2010 13
Bảng 1.2 Định độ mô học của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 18
Bảng 1.3 Phân độ TNM của ung thư đại trực tràng 19
Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn của ung thư đại trực tràng 20
Bảng 2.1 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo WHO 2010… 29
Bảng 2.2 Định độ mô học của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng 29
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 34
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo vị trí khối u 35
Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương đại thể 36
Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo típ mô bệnh học 37
Bảng 3.5 Phân bố về độ mô học 42
Bảng 3.6 Phân bố về mức độ xâm lấn của khối u 44
Bảng 3.7 Đặc điểm về tình trạng di căn hạch 44
Bảng 3.8 Đặc điểm về tình trạng xâm nhập mạch 45
Bảng 3.9 Đặc điểm về tình trạng xâm nhập thần kinh 46
Bảng 3.10 Tình trạng xuất hiện hoại tử bẩn trong u 47
Bảng 3.11 Tình trạng xâm nhập lympho bào trong biểu mô 48
Bảng 3.12 Đặc điểm hiện tượng nảy chồi u 49
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và vị trí u 50
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ biệt hóa 50
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và độ xâm lấn 51
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa xâm nhập mạch và tình trạng di căn hạch 51
Bảng 3.17 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và độ biệt hóa 52
Bảng 3.18 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và độ xâm lấn 52
Bảng 3.19 Mối liên quan giữa xâm nhập thần kinh và di căn hạch 53
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa hoại tử bẩn và độ xâm lấn 53
Bảng 3.21 Mối liên quan giữa xâm nhập lympho trong biểu mô và độ xâm lấn 54
Bảng 3.22 Mối liên quan giữa nảy chồi u và độ xâm lấn 54
Bảng 3.23 Tỷ lệ bộc lộ dấu ấn BRAF 55
Bảng 3.24 Mối liên quan của BRAF với tuổi 56
Bảng 3.25 Mối liên quan của BRAF với giới 56
Bảng 3.26 Mối liên quan của BRAF với vị trí u 56
Bảng 3.27 Mối liên quan của BRAF với típ mô bệnh học 57
Bảng 4.1 Phân loại mô học UTĐTT theo các tác giả 62
Bảng 4.2 Đặc điểm các bệnh nhân mang đột biến BRAF 77
Trang 10Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu …….……… 32
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 35
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo vị trí u 36
DANH MỤC ẢNH Ảnh 3.1 Ung thư biểu mô tuyến răng cưa 38
Ảnh 3.2 Ung thư biểu mô vi nhú 38
Ảnh 3.3 Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng 39
Ảnh 3.4 Ung thư biểu mô tế bào sáng 39
Ảnh 3.5 Ung thư biểu mô tuyến nhày 40
Ảnh 3.6 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn 40
Ảnh 3.7 Ung thư biểu mô thể tủy 41
Ảnh 3.8 Ung thư biểu mô không biệt hóa 41
Ảnh 3.9 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa cao, xâm nhập lớp cơ 42
Ảnh 3.10 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa 43
Ảnh 3.11 Ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém 43
Ảnh 3.12 Hình ảnh xâm nhập mạch: 45
Ảnh 3.13 Hình ảnh xâm nhập thần kinh 46
Ảnh 3.14 Hình ảnh hoại tử bẩn trong u 47
Ảnh 3.15 Hình ảnh xâm nhập lympho bào trong biểu mô 48
Ảnh 3.16 Hình ảnh nảy chồi u 49
Ảnh 3.17 Tế bào u bộc lộ dương tính với dấu ấn BRAF V600E 55
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thếgiới, bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng Dựa trên tình hình ung thư toàncầu năm 2012 (GLOBOCAN 2012), trên thế giới có khoảng 14,1 triệu trườnghợp ung thư và ước tính sẽ tăng lên 24 triệu đến năm 2035 [1]
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là ung thư phổ biến thứ ba sau ung thưphổi và ung thư vú với gần 1,4 triệu trường hợp mới mắc trong năm 2012 Tỉ
lệ mắc bệnh giữa các vùng miền, các châu lục có sự khác nhau [2] Tại Hoa
Kỳ trong năm 2014 phát hiện khoảng 72.000 ca ở nam và 65.000 ca ở nữ mắcung thư đại trực tràng [3] Theo ghi nhận ung thư ở Việt Nam đến năm 2010
có khoảng 126.307 trường hợp mắc mới ung thư cho cả hai giới Ung thư đạitrực tràng đứng thứ năm về tần số sau các ung thư của gan, phổi, vú, dạ dày[4] Theo thống kê của Bệnh viện K Hà Nội, tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng
là 9% tổng số bệnh nhân ung thư nói chung [5]
Típ mô học, độ mô học cũng như giai đoạn u là các yếu tố quan trọngphục vụ cho điều trị và tiên lượng bệnh nhân ung thư đại trực tràng Gần đâynhất Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization – WHO) đã đưa rabảng phân loại mô bệnh học ung thư đại trực tràng năm 2010 có bổ sung một
số típ mô học mới có ý nghĩa cho việc tiên lượng bệnh nhân như ung thư biểu
mô vi nhú, ung thư biểu mô tuyến răng cưa [6] Ngày nay các nhà nghiên cứuđang đi sâu vào nghiên cứu bệnh học phân tử và gen để tìm ra các yếu tố tiênlượng khác liên quan đến kết quả lâm sàng cũng như tìm ra một thế hệ mớicác thuốc điều trị ung thư có khả năng tác động chính xác tới các đích tiềmnăng trong tế bào ung thư - đó là liệu pháp điều trị nhắm trúng đích Có nhiềunghiên cứu về đột biến gen trong ung thư đại trực tràng đã được tiến hành nhưđột biến EGFR, KRAS, BRAF Trong đó sử dụng kháng thể chống lại yếu
Trang 12tố phát triển biểu bì (Epidermal growth factor receptor - EGFR) để điều trịung thư đại trực tràng đang được áp dụng trên thế giới cũng như ở Việt Nam.Tuy nhiên ở bệnh nhân có đột biến gen BRAF thì hiệu quả của phương pháptrên lại rất hạn chế Đột biến gen BRAF cũng là yếu tố tiên lượng xấu chobệnh nhân và góp phần giúp loại trừ hội chứng Lynch [7] Có nhiều phươngpháp phát hiện đột biến BRAF như sanger sequencing hay PCR (polymerasechain reaction) và gần đây là bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch vớikháng thể đơn dòng đặc hiệu có nhiều lợi thế hơn so với hai phương pháptrên Ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về ung thư đại trực tràng, nhưngchủ yếu là về đặc điểm mô bệnh học theo phân loại của WHO năm 2000, một
số nghiên cứu phát hiện đột biến gen BRAF nhưng có rất ít những nghiên cứu
về đặc điểm mô bệnh học theo phân loại của WHO năm 2010 cũng như pháthiện đột biến BRAF bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch Vì vậy, tôi
tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm mô bệnh học và sự bộc lộ BRAF bằng hóa mô miễn dịch trong ung thư biểu mô đại trực tràng” với hai
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Đặc điểm mô học của đại trực tràng
Đại trực tràng là phần cuối của ống tiêu hóa, đi từ góc hồi manh tràngđến hậu môn bao gồm manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràngxuống, đại tràng sigma và trực tràng với tổng chiều dài từ 140 đến 180 cm.Thành đại trực tràng đi từ trong ra ngoài gồm 4 tầng áo đồng tâm: tầng niêmmạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài (thanh mạc) [8]
Tầng niêm mạc của đại tràng không có nhung mao và van ngang nhưruột non, được cấu tạo bởi ba lớp: biểu mô, mô đệm và cơ niêm Lớp biểu môtrụ đơn có ba loại tế bào: tế bào hấp thu, tế bào hình đài và tế bào ưa bạc,trong đó chủ yếu là tế bào hình đài
Tế bào hấp thu (tế bào mâm khía) có hình trụ cao khoảng 20-25μm,nhân tế bào hình bầu dục nằm gần cực đáy tế bào Trên mặt tự do của tế bào
có các vạch dọc tạo thành một lớp khía dọc gọi là mâm khía Dưới kính hiển
vi điển tử, các khía dọc chính là những vi nhung mao
Tế bào hình đài nằm xen kẽ với tế bào hấp thu, có hình trụ cao Phầncực ngọn của tế bào phình ra và có chứa những giọt chất nhày Phần đáy tếbào hẹp, trong có chứa nhân dẹt, bộ Golgi phát triển, lưới nội bào có hạt Tếbào hình đài tiết ra chất nhày có tác dụng bôi trơn và bảo vệ bề mặt niêm mạcđại tràng
Tế bào ưa bạc (ưa chrom) là những tế bào hình tam giác nằm rải ráctrong biểu mô phủ đại tràng Trong bào tương có những hạt đậm đặc với dòngđiện tử ở cực đáy của tế bào Những hạt này có ái lực với muối bạc hay muốichrom Các tế bào ưa bạc thực chất là một tuyến nội tiết đơn bào rải rác, chếtiết serotonin
Trang 14Mô đệm là mô liên kết thưa nằm dưới biểu mô phủ đại trực tràng Trênnền chất căn bản là các tế bào liên kết, mạch máu, sợi thần kinh, cơ trơn và các
tế bào viêm Các tuyến Lieberkuhn trong mô đệm thường dài, thẳng, do biểu
mô của lớp niêm mạc lõm xuống tạo thành Biểu mô lợp thành tuyến gồmnhiều tế bào hình đài, ít tế bào mâm khía và không có tế bào Paneth Cơ niêm
là cơ trơn nằm phía dưới các tuyến Lieberkuhn gồm hai lớp cơ trơn mỏng
Tầng dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết thưa, mạch máu, đôi khi
có những thùy mỡ Có thể thấy một phần đáy của nang lympho, đám rối thầnkinh Meissner
Tầng cơ gồm hai lớp cơ trơn, ở trong hình vòng, ở ngoài hình dọc.Tầng cơ của đại tràng có điểm đặc biệt là lớp cơ dọc ở ba nơi dày lên tạothành ba dải cơ dọc lồi ra ngoài thành đại tràng Các dải cơ dọc đại tràng từ5cm ở trên chỗ tiếp nối giữa đại tràng sigma và trực tràng đã tỏa rộng hòa lẫnvới nhau tạo thành hai dải cơ rộng đi xuống thành trước và thành sau trựctràng Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach trong đó có tế bào hạch
Thanh mạc được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài được phủ bởitrung biểu mô, nối tiếp với lá tạng của màng bụng Phúc mạc chỉ phủ 2/3 trêntrực tràng, mặt trước xuống thấp so với hai bên [8]
1.2 Dịch tễ học ung thư đại trực tràng
1.2.1 Tỷ lệ mắc bệnh
Ung thư đại trực tràng là ung thư thường gặp, đứng thứ ba ở nam giới
và thứ hai ở nữ giới với khoảng 1,4 triệu ca mắc và 693.900 ca tử vong trongnăm 2012 Tỷ lệ mắc cao xảy ra ở Australia/New Zealand, châu Âu và Bắc
Mỹ, tỷ lệ mắc thấp hơn ở châu Phi và vùng Nam Á Trên hầu hết các vùng tỷ
lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [2] Tại Hoa Kỳ trong năm 2014 phát hiện khoảng72.000 ca ở nam và 65.000 ca ở nữ mắc ung thư đại trực tràng [3] Năm 2015,
Trang 15ước tính có khoảng 93.090 ca mắc ung thư đại tràng và 39.610 ca mắc ungthư trực tràng với số ca tử vong khoảng 49.700 trường hợp [9] Tỷ lệ nam/nữcho ung thư đại tràng là 1,34 và cho ung thư biểu mô trực tràng là 1,73 [10].
Số ca mắc tại Hoa Kỳ gần đây có giảm, từ năm 2007-2011 số ca mắc ung thưđại trực tràng giảm 4,3% mỗi năm ở người bệnh trên 50 tuổi do thực hiện tốtchương trình tầm soát ung thư và cắt bỏ những trường hợp có tổn thương tiềnung thư là u tuyến Tuy nhiên số ca mắc ung thư lại tăng 1,8% mỗi năm ởngười dưới 50 tuổi, là bằng chứng của việc trẻ hóa ung thư đang diễn ra vàtăng nhanh [9] Số ca mắc bệnh tăng mạnh ở một số nước châu Á và Đông Âu
có thể do tăng các yếu tố nguy cơ như chế độ ăn không phù hợp, béo phì vàhút thuốc [2]
Tại Việt Nam, theo thống kê của Hội Ung thư Việt Nam, mỗi năm sốbệnh nhân mới mắc ung thư là 150.000 người, trong đó có 75.000 người tửvong Theo báo cáo từ dự án phòng chống ung thư quốc gia, từ năm 2000 đếnnăm 2010 tỷ lệ mắc ung thư tăng 28% đối với nam và 33% đối với nữ Ungthư đại trực tràng là một trong những ung thư thường gặp, đứng thứ 5 về sốlượng sau ung thư gan, phổi, dạ dày và vú Tại TP Hồ Chí Minh theo kết quảghi nhận ung thư quần thể năm 2007-2011, ung thư đại trực tràng đứng hàngthứ ba ở nam với xuất độ 16,2/100.000 dân, ở nữ đứng hàng thứ tư với xuất
độ 8,8/100.000 [11] Theo Globocan 2012, nước ta có khoảng gần 9000trường hợp ung thư đại trực tràng với tỷ lệ trung bình 10,1/100.000 dân [2]
1.2.2 Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố làm tăng hoặc giảm nguy cơ mắc ung thư đại trựctràng, có những yếu tố có thể thay đổi được trong khi một số yếu tố không thểthay đổi được Những yếu tố không thay đổi được như tuổi, giới, tiền sử bảnthân hay gia đình, những yếu tố thay đổi được như lối sống giảm vận động,chế độ ăn, béo phì, hút thuốc [3]
Trang 161.2.2.1 Tuổi, giới
Hơn 90% số ca mắc ung thư đại trực tràng xảy ra ở người trên 50 tuổi,tuổi trung bình bị ung thư đại tràng là 69 đối với nam và 73 đối với nữ [3].Những người thuộc nhóm tuổi 60-79 có tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng caohơn 50 lần những người thuộc nhóm tuổi dưới 40 Tuy nhiên ung thư đại trựctràng đang có xu hướng trẻ hóa Tại Hoa Kỳ, ung thư đại trực tràng là mộttrong 10 bệnh ung thư phổ biến ở nhóm tuổi 20-49 [12] Tỷ lệ nam/nữ choung thư đại tràng là 1,34 và cho ung thư biểu mô trực tràng là 1,73 [10]
1.2.2.2 Tiền sử polyp u tuyến
Polyp u tuyến của đại trực tràng như u tuyến ống, tuyến nhú, răng cưa
là tổn thương tiền ung thư, làm tăng nguy cơ trở thành một ung thư thực sự.Gần 19% dân số Hoa Kỳ có thể có polyp tuyến của đại trực tràng Khoảng95% ung thư đại trực tràng đơn độc phát triển từ những polyp đó với thời giantrung bình từ 5-10 năm [12] Nguy cơ ung thư có tương quan với mô học vàkích thước của polyp, tiềm năng biến đổi thành ác tính là 8 đến 10 lần đối vớicác u tuyến nhú [10] Phát hiện và cắt bỏ polyp làm giảm nguy cơ mắc ungthư đại trực tràng
1.2.2.3 Tiền sử gia đình
Khoảng 5-10% ung thư đại trực tràng có liên quan đến tình trạng ditruyền, phổ biến nhất là hội chứng đa polyp tuyến gia đình (Familialadenomatous polyposis - FAP) và tình trạng di truyền không liên quan đến bệnh
đa polyp (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer-HNPCC), hay còn gọi làhội chứng Lynch Nguyên nhân dẫn đến hội chứng FAP là đột biến gen APC.HNPCC có liên quan đến đột biến gen sửa chữa DNA (Deoxyribonucleic acid)như MLH1, MSH2 [3],[12]
Trang 171.2.2.4 Tiền sử mắc bệnh viêm đường ruột.
Bệnh viêm đường ruột (Inflammatory bowel disease - IBD) ở đây làthuật ngữ được sử dụng để chỉ hai bệnh: viêm đại tràng loét và bệnh Crohn.Nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng tăng lên 4-20 lần ở người bị bệnh này[13]
1.2.2.5 Lối sống
Thực hiện chế độ ăn hợp lý có thể làm giảm 70% nguy cơ mắc ung thưđại trực tràng Chế độ ăn nhiều mỡ, đặc biệt mỡ động vật, lười vận động làmtăng tỷ lệ béo phì ở cả nam và nữ, là yếu tố nguy cơ mắc ung thư đại trực tràng
12% bệnh nhân ung thư đại trực tràng tử vong có liên quan mật thiếtđến hút thuốc lá Hút thuốc cũng là yếu tố quan trọng góp phần hình thành vàphát triển polyp tuyến Bên cạnh thuốc lá, uống rượu cũng là nguy cơ làmtăng tỷ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở người trẻ Các sản phẩm chuyển hóacủa rượu như acetaldehyde có thể tác động đến các gen sinh ung [12]
1.3 Cơ chế phân tử của ung thư đại trực tràng
Các kết quả từ nhiều nghiên cứu, bao gồm những nghiên cứu của nhómVogelstein và Nghiên cứu Polyp Quốc Gia (National Polyp Study) gợi ý rằng
sự tạo u đại trực tràng là kết quả từ sự tích lũy liên tục trên nhiều năm củanhững thay đổi ở gen và phân tử dẫn đến sự biến đổi của biểu mô bình thườngthành loạn sản và sau đó là ung thư [10] Có nhiều yếu tố liên quan đến sựhình thành khối u trong ung thư đại trực tràng, đó là:
Trang 18sao và cấu trúc của nhiễm sắc thể Sự mất ổn định nhiễm sắc thể là một cơ chếhiệu quả gây ra tổn hại vật chất của một bản sao hoang dại của các gen ức chếkhối u như các gen APC, p53 và thành viên thứ 4 của gia đình SMAD(SMAD4) Trong ung thư đại tràng, có rất nhiều đột biến gây bất hoạt các genvốn có chức năng bình thường để duy trì sự ổn định của nhiễm sắc thể trongquá trình nhân bản và trong tổng hợp Trái với một số ung thư khác, ung thưđại trực tràng ít liên quan đến khuếch đại số lượng bản sao gen hoặc sắp xếplại gen [14].
1.3.1.2 Những sai sót về sửa chữa ghép cặp DNA
Ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng có sự bất hoạt các gen cần thiết đểsửa chữa sai lệch ghép cặp base-base của DNA, gọi chung là các gen sai sótsửa chữa ghép cặp Sự bất hoạt này có thể do di truyền, gặp trong ung thư đạitràng không đa polyp thể di truyền (HNPCC) hoặc do mắc phải, như ở cáckhối u có sự bất hoạt liên quan đến sự methyl hóa của một gen mã hóa mộtprotein sửa chữa sự ghép cặp DNA
1.3.1.3 Sự methyl hóa DNA bất thường
Sự bất hoạt của các gen, chủ yếu là qua trung gian bất thường methylhóa DNA, là một cơ chế bất hoạt gen ở bệnh nhân ung thư đại trực tràng Ở
bộ gen bình thường, sự methyl hóa cytosine xảy ra ở khu vực các trình tựDNA lặp đi lặp lại bên ngoài của exon Tuy nhiên, ở bộ gen của ung thư đạitrực tràng có sự giảm vừa phải sự methyl hóa cytosine nhưng dẫn đến sựmethyl hóa bất thường đáng kể ở những đảo CpG liên quan đến vùng genkhởi động, làm cho sự thể hiện gen không hoạt động [15]
1.3.2 Sự bất hoạt do đột biến của các gen ức chế khối u
1.3.2.1 APC
Gen APC là một gen ức chế khối u, sản phẩm dịch mã của gen làprotein APC, có vai trò chính là cô lập các hiệu ứng kích thích tăng trưởng
Trang 19của β-catenin nhằm thúc đẩy sự chết theo chương trình của tế bào [16] Cácđột biến trong ung thư đại trực tràng làm bất hoạt gen mã hóa cho proteinAPC Các đột biến dòng mầm của APC làm phát sinh bệnh đa polyp tuyến giađình, một hội chứng ung thư có khuynh hướng di truyền; ở những ngườimang gen đột biến, nguy cơ ung thư đại trực tràng ở tuổi 40 là gần 100% [14].
1.3.2.2 TP53
Sự bất hoạt con đường TP53 do đột biến của gen TP53 là bước ditruyền then chốt thứ hai trong ung thư đại trực tràng Gen TP53 đóng vai tròlàm trung gian cho sự điều hòa chu kỳ tế bào và kiểm soát sự chết của tế bàoTrong hầu hết các khối u, hai allen TP53 bị bất hoạt, thường là do sự kết hợpcủa một đột biến vô nghĩa làm bất hoạt hoạt động sao chép của gen p53 vàmột sự xóa chromosome 17b có tác dụng loại trừ allel TP53 thứ hai Sự bấthoạt TP53 thường đi kèm với sự chuyển dạng của u tuyến lớn thành các ungthư xâm lấn [14]
1.3.2.3 Con đường ức chế khối u TGF-β
Sự bất hoạt do đột biến của tín hiệu TGF-β là bước thứ ba trong cơ chếtiến triển ung thư đại trực tràng Các đột biến làm bất hoạt con đường TGF-βcũng có tác dụng chuyển đổi từ u tuyến thành loạn sản mức độ cao hoặc thànhung thư
1.3.3 Sự hoạt hóa các con đường sinh ung thư
1.3.3.1 Các gen RAS và BRAF
Một số gen gây ung thư đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩyung thư đại trực tràng Các đột biến ở RAS và BRAF kích hoạt con đường tínhiệu của protein kinase được kích hoạt bởi phân bào (mitogen-activetedprotein kinase: MARK), xảy ra tương ứng ở 37% và 13% số ung thư đại trựctràng Các đột biến RAS, chủ yếu ở loại KRAS, kích hoạt các GTPase là các
Trang 20tín hiệu trực tiếp đến RAF Các đột biến BRAF truyền tín hiệu cho hoạt độngcủa BRAF kinase serine-threonine, từ đó điều khiển hơn nữa dòng tín hiệucủa MAPK Các đột biến của BRAF có thể được phát hiện ngay cả ở các khối
u nhỏ và so với các đột biến của RAS là phổ biến hơn gặp ở các polyp tăngsản, các u tuyến và ung thư đại tràng [14]
1.3.3.2 Phosphatidylinositol 3-kinase
Một phần ba số ung thư đại trực tràng xuất hiện là do sự kích hoạt củacác đột biến thể soma ở PI3KCA, gen mã hóa cho tiểu đơn vị xúc tác củaphosphatidylinositol 3-kinase (PI3K), một enzyme có vai trò quan trọng trong
sự sản sinh tế bào ung thư [17]
1.3.4 Các con đường của yếu tố tăng trưởng
1.3.4.1 Sự điều hòa bất thường của tín hiệu prostaglandin
Sự kích hoạt của con đường yếu tố tăng trưởng gặp phổ biến ở ung thưđại trực tràng Bước đầu quan trọng trong sự phát triển của một u tuyến là sựkích hoạt tín hiệu prostaglandin Phản ứng bất thường này có thể do viêm hoặcyếu tố phân bào liên quan đến sự điều chỉnh của COX-2 (cyclooxygenase-2),một enzym cảm ứng trung gian của sự tổng hợp prostaglandin E2, một yếu tốliên quan chặt chẽ với ung thư đại trực tràng [14]
1.3.4.2 Thụ thể của yếu tố tăng trưởng biểu bì
Yếu tố tăng trưởng biểu bì (Epidermal growth factor: EGFR) là mộtprotein hòa tan có tác dụng dinh dưỡng trên các tế bào ruột EGFR làm trunggian truyền tín hiệu bằng cách kích hoạt các dòng thác tín hiệu MAPK vàPI3K Các số liệu lâm sàng gần đây đã chỉ ra rằng ung thư đại trực tràng tiếntriển có các đột biến thúc đẩy khối u của các con đường này - bao gồm độtbiến kích hoạt ở các gen KRAS, BRAF và ở tiểu đơn vị P110 của PI3K -không đáp ứng với điều trị đích chống EGFR [16]
Trang 211.3.4.3.Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu
Yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (Vascular endothelial growthfactor: VEGF) được sản xuất khi chấn thương hoặc trong quá trình phát triểncủa các mô bình thường, có vai trò điều khiển sự sản xuất các mạch máu mới.Các nghiên cứu lâm sàng gần đây đã gợi ý về vai trò của con đường tạo mạchtrong sự phát triển và khả năng gây tử vong của ung thư đại trực tràng [14]
1.3.5 Các con đường của tế bào gốc
Các tế bào gốc ung thư đại trực tràng được cho là có khả năng tự đổi mới.Các tế bào gốc ung thư đại trực tràng có khả năng biến đổi để tạo ra một ung thư
di căn Hiện nay, người ta chưa thể cô lập các tế bào gốc ung thư đại trực tràngcủa bệnh nhân, mặc dù một số protein bề mặt tế bào nhất định như CD133,CD44, CD166, và aldehyde dehydrogenase 1 là dấu hiệu đầy hứa hẹn [14]
1.4 Mô bệnh học ung thư đại trực tràng
1.4.1 Đại thể
U được phân theo vị trí, bên phải gồm manh tràng, đại tràng ngang, đạitràng góc gan và đại tràng lên; bên trái gồm đại tràng góc lách, đại tràngxuống, đại tràng sigma hoặc trực tràng U khu trú ở bên trái không có màngbụng bao phủ được coi là nguyên phát từ trực tràng Hơn nữa, tất cả các ucách bờ hậu môn dưới 15 cm được coi như là nguyên phát từ trực tràng Vị tríphân biệt giữa trực tràng và đại tràng sigma là vùng không có màng bụng baophủ [18]
Đặc điểm đại thể của ung thư biểu mô đại trực tràng phụ thuộc nhiềuvào giai đoạn bệnh ở thời điểm chẩn đoán Một số ung thư nhỏ phát triển trên
u tuyến dạng polyp và thường có cuống rõ Khối u kích thước nhỏ khácthường có ranh giới rõ, hơi lồi, không có cuống, vùng trung tâm phẳng
Trên đại thể, ung thư biểu mô có kích thước lớn được chia làm 4 loại [18]:
Trang 22- U lồi và dạng polyp: u hay ở manh tràng, hiếm khi gây tắc và thường
có kích thước khá lớn trước khi gây biểu hiện lâm sàng Khối u lồi vào tronglòng đại tràng Mặt u không đều, có thể chia thành nhiều thùy, múi Khi uphát triển mạnh có thể hoại tử trung tâm, tạo giả mạc, lõm xuống tạo ổ loét
- U xâm nhập và loét: khối u có thành đứng, ranh giới bất thường, vùngtrung tâm thường loét và lõm, ăn sâu vào thành đại tràng Khối u thể loét gặp
ở đại tràng trái nhiều hơn
- U dạng vòng và gây chít hẹp: đây là tổn thương đặc trưng tương phảnkép, hình nhân táo U hay gây tắc, làm đoạn đại tràng phía trước giãn rộng,mất nếp nhăn và bong niêm mạc đại tràng
- U lan tỏa hay thâm nhiễm: những khối u này trông giống như dạng xơdét trong ung thư dạ dày, tạo hình ảnh thành đại tràng dày, phẳng, bắt đầu từlớp niêm mạc và ăn sâu toàn bộ chiều dày của thành đại tràng
1.4.2 Vi thể
Phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô đại trực tràng gần đây nhất làphân loại của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2010 Phân loại này có bổsung một số dưới típ mô học mới so với phân loại của WHO năm 2000 nhưung thư biểu mô tuyến dạng sàng, ung thư biểu mô vi nhú, ung thư biểu môtuyến răng cưa Các hình thái mô học này có tiên lượng khác với ung thư biểu
mô tuyến típ thông thường [6],[19] Bên cạnh đó có một số típ mô học hiếmgặp không được liệt kê trong bảng phân loại như UTBM tế bào sáng, UTBMtuyến giàu tế bào Paneth…
Trang 23Bảng 1.1 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo WHO 2010
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô vi nhú
Ung thư biểu mô tuyến nhày
Ung thư biểu mô tuyến răng cưa
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
8140/38201/38510/38265/38480/38213/38490/3
1.4.2.1 Ung thư biểu mô tuyến típ thông thường.
Trên 90% ung thư biểu mô đại trực tràng là ung thư biểu mô tuyến [6].Trường hợp điển hình, u bao gồm các tuyến kích thước lớn hoặc trung bình,cấu trúc và kích thước tuyến biến đổi ở mức trung bình kèm theo mô đệm với
số lượng vừa phải Tế bào u thường có hình trụ cao, hình khối vuông hoặchình đa diện (tùy theo mức độ biệt hóa) Chỉ số nhân chia cao Lòng tuyếnthường chứa chất nhày đặc kèm mảnh vụn và nhân tế bào Các tuyến vùng rìa
u hay bị vỡ, tạo ổ hoặc kích thước nhỏ bất thường Một số u có thành phầnnhú chiếm ưu thế, nhất là vùng bề mặt u Mô đệm xơ phản ứng đôi khi nhiều,giống như ung thư biểu mô tuyến của tụy hoặc đường mật Một số trườnghợp, u gồm chủ yếu là mô đệm sinh xơ do hoại tử rộng và kính hóa nhiều.Ngoài các tế bào tuyến, ung thư biểu mô tuyến típ thông thường đôi khi cònchứa tế bào Paneth, tế bào thần kinh nội tiết, tế bào vảy, tế bào hắc tố, nguyênbào nuôi Tuy vậy, sự có mặt của các tế bào này không ảnh hưởng đến tiênlượng bệnh [20]
Trang 241.4.2.2 Ung thư biểu mô tuyến chế nhày
Theo định nghĩa của WHO, ung thư biểu mô tuyến chế nhày (gọi tắt làung thư biểu mô nhày) là khối u có trên 50% vùng chế nhày ngoài tế bào [6].Thuật ngữ ung thư biểu mô tuyến có đặc điểm chế nhày hoặc biệt hóa đượcdùng cho các u có thành phần chế nhày ít hơn (trên 10%, nhưng dưới 50%)
Đa số ung thư biểu mô nhày chứa thành phần biểu mô lót nằm ở phía rìangoài hoặc tạo thành dây trôi nổi tự do trong bể nhày, tế bào nhẫn có thể gặpvới số lượng khác nhau Ung thư biểu mô nhày chiếm khoảng 10% tổng sốung thư đại tràng Đây là ung thư hay gặp ở bệnh nhân trẻ và đa số thườngđược phát hiện ở giai đoạn muộn Về mặt biến đổi di truyền thiếu hụt gen sửachữa DNA và bất ổn vi vệ tinh độ cao (Microsatellite instability high - MSI-H) hay gặp trong ung thư biểu mô nhày [18]
1.4.2.3 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn là u có ít nhất trên 50% tế bào dạng nhẫn.Ung thư biểu mô tế bào nhẫn chiếm khoảng 0,5% đến 1% tổng số ung thưbiểu mô đại trực tràng [6] U gặp ở nam nhiều hơn nữ (nam: nữ là 1,3:1) vàhay gặp ở lứa tuổi trẻ hơn Trên mô bệnh học, u có hốc chế nhày trong bàotương đẩy lệch nhân về một phía Một số trường hợp tế bào u hình tròn, nhânnằm ở chính giữa và không rõ hốc chế nhày trong bào tương Giống như ungthư biểu mô nhày, ung thư tế bào nhẫn đa số phát hiện ra khi bệnh đã ở giaiđoạn muộn Khoảng 80% bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV ngay tại thờiđiểm chẩn đoán Xâm nhập toàn bộ lớp cơ và reo rắc màng bụng hay gặp hơn
so với ung thư biểu mô tuyến thông thường (36% so với 12%) Cũng giốngnhư ung thư biểu mô nhày, ung thư tế bào nhẫn có tiên lượng tồi Tỷ lệ sốngtrên 5 năm chưa đến 10% [20]
1.4.2.4 Ung thư biểu mô tuyến răng cưa (Serrated Adenocarcinoma)
Trang 25Đây là ung thư có hình nhú răng cưa giống như tên gọi và có thể xuấtphát từ tổn thương u tuyến tiền ung thư cùng loại Thuật ngữ “ung thư biểu
mô tuyến hình răng cưa” được dùng để chỉ ung thư phát triển trên polyp tăngsản hoặc polyp u tuyến hình răng cưa [21] Theo một thống kê tổn thương tiềnung thư dạng răng cưa gặp khoảng 7,5% ở vùng rìa các trường hợp ung thư đạitrực tràng và gặp tới 17,5% ung thư đoạn đầu đại tràng [22] Nghiên cứu hìnhthái học cho thấy điểm đặc trưng là bào tương tế bào u rộng, ưa acid và chấtnhiễm sắc đậm ở phía ngoại vi của nhân, hạt nhân lớn, cực tính của nhân còn
rõ, nhiều trường hợp mô u có chế tiết nhày ngoại bào [21],[23] Tuyến có biểu
mô hình răng cưa nhưng không có trục xơ mạch hay gặp là các đặc trưng môbệnh học của tổn thương này [18] Đột biến gen BRAF và sự methyl hóa đảoCpG thường được phát hiện trong típ mô học này [24] Nghiên cứu của García-Solano và cộng sự có thấy tỷ lệ đột biến BRAF trên ung thư biểu mô tuyếnrăng cưa là 25,8% cao hơn ung thư biểu mô tuyến thông thường là 1,2% [25]
1.4.2.5 Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng
Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng (Cribriform comedo - typeadenocarcinoma) có hình thái giống như ung thư biểu mô tuyến vú thể trứng
cá, mô u cấu tạo bởi các tuyến dạng sàng có hoại tử ở trung tâm. Về mặt phân
tử, u thường có sự methyl hóa các đảo CpG và ổn định vi vệ tinh(Microsatellite stable - MSS) [6]
1.4.2.6 Ung thư biểu mô vi nhú
Ung thư biểu mô vi nhú (Micropapillary carcinoma) là một biến thể củaung thư biểu mô tuyến đại trực tràng đặc trưng bởi các đám tế bào u có cấutrúc nhú nhưng không có trục liên kết xơ mạch, nằm trong một khoảng trống
có thành là mô liên kết xơ giàu collagen Tế bào u có bào tương rộng, ưa toan,nhân tăng sắc, đa hình [26] Cấu trúc này cũng được mô tả trong ung thư vú,buồng trứng hay ung thư bàng quang [6] Cấu trúc nhú thường chiếm từ 10-
Trang 2660% mô u và thường đi kèm với các thành phần tuyến típ thông thường [27].Khoảng 256 trường hợp ung thư biểu mô vi nhú đã được báo cáo, chiếm từ 9đến 19% tất cả ung thư đại tràng [28] Ung thư biểu mô vi nhú liên quannhiều đến độ mô học cao và tình trạng di căn hạch cũng như di căn xa Đây làmột dạng ung thư tiến triển có tiên lượng xấu hơn so với ung thư biểu môtuyến típ thông thường [29],[30]
1.4.2.7 Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô thể tủy, theo phân loại của WHO, là một thứ típ củaung thư biểu mô đại trực tràng U được Jessurun & cộng sự mô tả đầu tiên vàgọi là ung thư biểu mô không biệt hóa U bao gồm mảng tế bào hình đa diệnvới chất nhiễm sắc thô, hạt nhân nổi rõ, bào tương rộng và xâm nhập nhiềulympho bào phản ứng [31] U gặp nhiều hơn ở nữ và nếu điển hình, thườnggặp ở manh tràng hoặc đoạn đầu của đại tràng Nhuộm hóa mô miễn dịch, tếbào u thường âm tính với CK20, dương tính với CK7 và CDX2 [18]
1.4.2.8 Ung thư biểu mô tuyến vảy
Đây là u hiếm gặp, chúng chỉ chiếm khoảng 0,06% tổng số ung thư đạitrực tràng U thường gây các biểu hiện cận u như tăng canxi máu, bài tiếthormon tuyến cận giáp U cũng gặp trên bệnh cảnh viêm loét đại trực tràngmạn tính U phân bố đều cả ở đại tràng trái và phải U bao gồm cả hai thànhphần tuyến và vảy ác tính riêng rẽ nhau hoặc xen kẽ nhau Tỷ lệ sống trên 5năm chỉ đạt 31% do bệnh thường phát hiện ở giai đoạn muộn Với bệnh nhân
đã sống được trên 2 năm, tỷ lệ sống trên 5 năm đạt 84% [18]
1.4.2.9 Ung thư biểu mô tế bào vảy
Ung thư biểu mô vảy nguyên phát của đại tràng hiếm gặp, tỷ lệ hiệnmắc khoảng 0,1% tổng số ung thư đại trực tràng Sinh bệnh và tạo mô bệnhhọc đến nay chưa rõ Đa số các tác giả đều cho rằng u phát sinh từ tế bàomầm đa tiềm năng biệt hóa theo nhiều hướng khác nhau Số khác lại cho rằng
Trang 27u biến đổi từ tế bào dị sản vảy Về mặt mô bệnh học, u cũng tương tự như ungthư biểu mô vảy ở các cơ quan khác Ung thư biểu mô vảy nếu không có dicăn hạch, tỷ lệ sống trên 5 năm đạt 85% Tuy nhiên, tiên lượng ung thư biểu
mô vảy đã được điều chỉnh theo giai đoạn tồi hơn so với ung thư biểu môtuyến nói chung
1.4.2.10 Ung thư biểu mô tế bào hình thoi
Là ung thư biểu mô dạng sarcoma hiếm gặp, được mô tả lần đầu vàonăm 1986 và có tên gọi khác là carcinosarcoma U hay gặp ở người cao tuổi.Trên mô bệnh học, u bao gồm các tế bào hình thoi với ít nhất một ổ tế bàodương tính với cytokeratin [6] Thành phần tế bào hình thoi đôi khi khôngbiệt hóa, hoặc biệt hóa xương, sụn hay cơ trơn Đặc tính của u là hay tái phát
và di căn xa
1.4.2.11 Ung thư biểu mô không biệt hóa
Thuật ngữ “ung thư biểu mô không biệt hóa” dùng để chỉ các ung thư
có bằng chứng biệt hóa biểu mô nhưng không tạo thành tuyến rõ Một số tácgiả chấp nhận các khối u có thành phần tuyến nhỏ (< 5%) Ung thư biểu môkhông biệt hóa thường có kích thước lớn và mềm do mật độ tế bào cao, không
có mô đệm xơ phản ứng và chứa nhiều chất hoại tử Tế bào u thường sắp xếpthành mảng, dây, bè và hay có dạng phát triển xâm nhập [18]
1.4.3 Phân loại độ mô học
Phân độ mô học khối u là thông số rất hay dùng trong giải phẫu bệnhnhưng đây cũng là thông số khó xác định chính xác Độ mô học của u chủ yếudựa vào tỷ lệ thành phần tuyến so với vùng đặc, vùng cấu trúc ổ, dây màkhông có lòng tuyến rõ Hệ thống phân độ do ủy ban liên kết về ung thư của
Mỹ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) và WHO đề xướng đượcdùng rộng rãi nhất Theo phân độ này, khoảng 10% ung thư biểu mô tuyến làbiệt hóa rõ, 70% biệt hóa vừa và khoảng 20% còn lại là kém biệt hóa Nhìn
Trang 28chung, loại kém biệt hóa có tỷ lệ đồng thuận cao và là một trong các yếu tốbáo hiệu tiên lượng tồi Gần đây, một phân loại mới ra đời Trong phân loạinày, ung thư biểu mô tuyến của đại trực tràng được phân làm hai độ: độ thấp(biệt hóa rõ và vừa; trên ≥ 50% có cấu trúc tuyến) và độ cao (kém biệt hóa;với < 50% có dạng tuyến) [6],[20] Định độ trên sinh thiết thường khôngchính xác và không phản ánh độ mô học cuối cùng của khối u Định độ củaung thư đại trực tràng chỉ được áp dụng cho ung thư biểu mô tuyến típ đơnthuần Ung thư biểu mô tế bào nhẫn và ung thư biểu mô không biệt hóa đượccoi là có độ ác tính cao Định độ ung thư biểu mô tuyến nhày phải căn cứ vàođặc điểm tuyến hình thành và đặc điểm tế bào, những trường hợp ung thưbiểu mô nhày có MSI-H được coi là độ ác tính thấp [6] Cần lưu ý ung thưbiểu mô thể tủy không được xếp loại kém hoặc không biệt hóa bởi vì tiênlượng của chúng tốt hơn các loại ung thư này [18]
Bảng 1.2 Định độ mô học của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
G1 Biệt hóa rõ
>95% tạo thành tuyếnPhần lớn (>75%) các tuyến nhẵn, đều
Không có thành phần đáng kể nhân độ cao
Độ thấp
G2 Biệt hóa vừa 50-95% tạo thành tuyến Độ thấp
G3 Kém biệt hóa <50% tạo thành tuyến Độ cao
G4 Không biệt hóa Không tạo thành tuyến Độ cao
1.4.4 Phân loại giai đoạn u
Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất trong ung thư biểu
mô đại trực tràng Xác định chính xác giai đoạn bệnh giúp bác sĩ lâm sàng lựa
Trang 29chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như tiên lượng, theo dõi bệnh nhân.
Đã có nhiều phân loại được đưa ra như phân loại của Dukes, phân loại củaAstler-Coller nhưng phân loại được sử dụng phổ biến nhất hiện nay là phânloại TNM (tumor – node – metastatis) theo WHO và AJCC năm 2010 [32]
Bảng 1.3 Phân độ TNM của ung thư đại trực tràng
U nguyên phát (T)
TX Không đánh giá được u nguyên phát
T0 Không có bằng chứng của u nguyên phát
Tis Ung thư biểu mô tại chỗ: trong niêm mạc hoặc xâm nhập lớp đệmT1 U xâm nhập lớp dưới niêm mạc
T2 U xâm nhập lớp cơ
T3 U xâm nhập qua lớp cơ ra dưới thanh mạc hoặc mô quanh đại tràng
hay trực tràng không có màng bụng bao phủ
T4a
T4b
U xâm nhập vào bề mặt của phúc mạc tạng
U xâm nhập trực tiếp hoặc dính với cơ quan hoặc cấu trúc khác
Trang 30Bảng 1.4 Phân loại giai đoạn của ung thư đại trực tràng
Giai đoạn U nguyên phát Di căn hạch vùng Di căn xa
M0M0IIIB
T3, T4aT2, T3T1, T2
N1N2aN2b
M0M0M0
T3, T4aT4b
N2aN2bN1, N2
M0M0M0
Trang 31hiện tế bào nội mô cũng như sợi cơ trơn để đánh giá chính xác tình trạng xâmnhập mạch.
Xâm nhập thần kinh được xác định khi tế bào u xâm nhập vào trongcấu trúc dây thần kinh hoặc xâm nhập vỏ dây thần kinh Nhiều nghiên cứucũng đã chứng minh xâm nhập thần kinh là một yếu tố tiên lượng độc lập[34],[35] Nghiên cứu trên các bệnh nhân ung thư trực tràng không di cănhạch cho thấy những bệnh nhân xâm nhập thần kinh có tỷ lệ tái phát bệnh sau
5 năm cao gấp 2,5 lần những bệnh nhân không có xâm nhập thần kinh [36].Hội giải phẫu bệnh Hoa Kì đã đưa xâm nhập mạch, thần kinh là các yếu tốcần thiết phải đánh giá trên báo cáo kết quả mô bệnh học thường quy
1.4.5.2 Hoại tử bẩn
Ung thư biểu mô đại trực tràng thường có chất vụn hoại tử trong lòngtuyến, còn gọi là hoại tử bẩn (dirty necrosis) Đặc điểm này giúp gợi ý nguyênphát đại trực tràng khi đánh giá u di căn không rõ nguồn gốc [20] Hoại tử bẩnliên quan đến khả năng phát triển nhanh của khối u và là kết quả của tổnthương thiếu máu mạn tính Sự thiếu oxy tế bào càng tăng làm tăng khả năng
di căn, tiên lượng xấu cũng như kháng lại hóa, xạ trị trong một số típ ung thư.Nghiên cứu của Pollheimer cho thấy hoại tử u có liên quan đến giai đoạnTNM, độ biệt hóa kém, kích thước u lớn và xâm nhập mạch [37] Hoại tử uliên quan đến tăng nồng độ lưu thông của IL-6 và VEGF, do đó điều chỉnhđáp ứng viêm tại chỗ và toàn thân cũng như sự tạo mạch, hậu quả tạo mộtvòng xoáy giúp u phát triển và di căn [38]
Trang 32làm tăng khả năng xâm nhập và di căn [39] Một bệnh nhân được đánh giá là
có hiện tượng nảy chồi u khi có trên 10 “buds” đếm trên một vi trường ở vậtkính 20 [40] Một vài nghiên cứu chứng minh TBD là yếu tố tiên lượng độclập, làm tăng nguy cơ tái phát và giảm thời gian sống còn Những bệnh nhânUTĐTT giai đoạn II, TBD được xem như yếu tố nguy cơ cao cho sự tái phát,cần điều trị bổ trợ [31]
1.4.5.4 Xâm nhập lympho trong biểu mô
Xâm nhập lympho trong biểu mô (Intraepithelial lymphocytes – TILs)liên quan với ung thư biểu mô không biệt hóa hoặc ung thư biểu mô thể tủy
có MSI-H, nó cũng là đặc điểm có lợi cho bệnh nhân UTĐTT đơn độc cóMSI-H TILs được xác định cơ bản trên mảnh cắt nhuộm HE khi có ít nhất 5
tế bào lympho trong biểu mô trên một vi trường độ phóng đại 400 Xâm nhậplympho trong u liên quan đến khả năng đáp ứng miễn dịch, có vai trò ngănngừa u tái phát và di căn [21]
1.5 BRAF trong ung thư biểu mô đại trực tràng
1.5.1 Vai trò của BRAF
BRAF là một protein kinase serine/threonine của gia đình gen RAF.Protein RAF là một kinase trong con đường RAS/RAF/MEK/ERK Conđường này thường đáp ứng với cytokine và các yếu tố tăng trưởng Trongtrường hợp nào đó có hoạt động bất thường của con đường này như cáckinase hoạt động liên tục dẫn đến sự bất thường trong phân chia tế bào, xâmnhập và di căn [41] BRAF là một đột biến có tần số cao ở một số loại ungthư Đột biến BRAF V600E xuất phát từ đột biến điểm của DNA (1799T →A) là đột biến BRAF phổ biến nhất và chiếm trên 90% BRAF V600E đượctìm thấy trong u hắc tố ác tính (40-60%), ung thư biểu mô thể nhú của tuyếngiáp (45%), ung thư biểu mô thanh dịch buồng trứng độ thấp (35%) và ungthư biểu mô tuyến đại trực tràng (5-15%) [42],[43]
Trang 33Đột biến BRAF V600E có tương quan với một số thông tin lâm sàngnhư tuổi cao, nữ giới, vị trí ở đại tràng phải, độ mô học cao hoặc hình thái môhọc nhiều chất nhày [44],[45],[46] Nghiên cứu của Zlobec và cộng sự trên
374 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy tỷ lệ đột biến BRAF cao hơn ởnhững bệnh nhân có u ở đại tràng phải (p < 0,001) và độ mô học cao (p =0,029) [47]
Đột biến BRAF V600E liên quan đến tiên lượng xấu của tất cả cácnhóm ung thư đại trực tràng tiến triển, làm giảm thời gian sống còn của bệnhnhân [7],[45],[48],[49],[50] Trong một phân tích của 26 nghiên cứu trên11.773 bệnh nhân ung thư đại trực tràng cho thấy những bệnh nhân có độtbiến BRAF có nguy cơ tử vong gấp 2 lần so với nhóm không có đột biếnBRAF [51] Một nghiên cứu trên 188 bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căncho thấy thời gian sống còn ở bệnh nhân có đột biến BRAF V600E là 275ngày, trong khi ở bệnh nhân không có đột biến BRAF là 518 ngày [52]
Điều trị đích bằng kháng thể đơn dòng kháng EGFR (panitumumab vàcetuximab) có hiệu quả trên bệnh nhân có gen BRAF hoang dại, mà khôngđáp ứng trên bệnh nhân có đột biến gen BRAF [53],[54] Nghiên cứu củaYuan và cộng sự cho thấy đột biến BRAF là một dấu ấn chỉ điểm và báotrước tiên lượng xấu trên bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn có điều trịkháng EGFR Tuy nhiên những phân tích từ thử nghiệm Crystal và Opus chothấy đột biến gen BRAF không dự báo trước việc điều trị với cetuximabnhưng có vai trò tiên lượng xấu đối với bệnh nhân [7] Người ta đã tổng hợpđược chất ức chế BRAF là sorafenib Sự phối hợp giữa cetuximab vàsorafenib giúp liệu pháp điều trị kháng EGFR có hiệu quả [54]
Đột biến gen BRAF có vai trò trong phát hiện bệnh nhân có hội chứngLynch Hội chứng Lynch là một hội chứng di truyền xảy ra ở 1-3% cáctrường hợp ung thư đại trực tràng Không phải tất cả bệnh nhân đều có thể
Trang 34chẩn đoán hội chứng Lynch theo tiêu chuẩn Amsterdam II hoặc Bethesda, genBRAF hoang dại thường xuất hiện trong hội chứng Lynch và chỉ 1,4% bệnhnhân có hội chứng Lynch mang đột biến BRAF V600E Điều này gợi ý rằng
có thể phát hiện hội chứng Lynch dựa vào việc phát hiện đột biến gen BRAF[7],[55]
1.5.2 Phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF
Việc phát hiện đột biến BRAF được tiến hành chủ yếu bằng hai phươngpháp đó là xác định trình tự nucleotid trong phân tử DNA nhờ phương phápenzyme học (Sanger sequencing) và phản ứng chuỗi polymerase (Polymerasechain reaction – PCR) Những phương pháp đó đòi hỏi một số lượng nhấtđịnh các tế bào ác tính và sự tách chiết DNA, với những mảnh mô nhỏ quytrình phân tích DNA không thể đủ nhạy để phát hiện đột biến BRAF Nhuộmhóa mô miễn dịch phát hiện đột biến BRAF V600E với kháng thể đặc hiệuđược mô tả lần đầu tiên với u hắc tố ác tính và ung thư biểu mô tuyến giáp thểnhú Điều có lợi của phương pháp này là chỉ cần một lượng mô tối thiểu đểtiến hành kỹ thuật, chi phí thấp và có thể thực hiện tại hầu hết các labo giảiphẫu bệnh trên các khối nến đúc paraffin [52],[56] Phân tích đột biến BRAFtrong ung thư biểu mô đại trực tràng với kháng thể đặc hiệu đã được tiến hành
và hầu hết các nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có độ nhạy và độ đặc hiệu cao(98,8-100%) khi so sánh với kỹ thuật PCR hay sequencing [7],[42],[43].Nghiên cứu của Nicolas Piton và cộng sự cho thấy phương pháp phát hiện độtbiến BRAF bằng nhuộm hóa mô miễn dịch có độ nhạy và độ đặc hiệu là 100%
so với PCR [41] Nghiên cứu của Affolter và cộng sự cũng cho thấy độ nhạy và
độ đặc hiệu là 100% so với phương pháp sequencing [56] Nghiên cứu củaFiona Day và cộng sự trên 477 bệnh nhân ung thư đại trực tràng nhằm pháthiện đột biến BRAF V600E bằng nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy độ nhạy
và độ đặc hiệu của phương pháp này lần lượt là 98,2% và 98,1% [52]
Trang 351.6 Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.6.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng lâm sàng, chẩnđoán, điều trị cũng như đặc điểm mô bệnh học, hóa mô miễn dịch của ung thưđại trực tràng Nhiều nghiên cứu về phát hiện đột biến BRAF bằng phươngpháp nhuộm hóa mô miễn dịch cũng đã được tiến hành
Connell và cộng sự nghiên cứu 119.363 bệnh nhân ung thư đại trựctràng từ năm 1991 đến 2000 cho thấy hầu hết là ung thư biểu mô tuyến(87,4%), sau đó là ung thư biểu mô tuyến nhày (11,6%) và ung thư biểu mô tếbào nhẫn (1%) [57]
Kết quả nghiên cứu của Ming Li và Jin Gu công bố năm 2005 trên
4483 trường hợp ung thư đại trực tràng tại Trung Quốc cho thấy ung thư biểu
mô tuyến chiếm 85,6%, ung thư biểu mô tuyến nhày chiếm 10,4%, các típkhác chỉ chiếm tỷ lệ 4% [58]
Theo ghi nhận ung thư tại Hoa Kỳ trong 522.630 trường hợp ung thưđại trực tràng từ năm 1991 đến năm 2001, ung thư biểu mô tuyến chiếm tỷ lệ96%, các típ khác chiếm tỷ lệ rất thấp [59]
Nghiên cứu của Thiel và cộng sự năm 2013 trên 155 bệnh nhân UTĐTTcho thấy 26 bệnh nhân có đột biến gen BRAF V600E (chiếm 16,7%) [55]
Nghiên cứu của David Capper và cộng sự trên 91 bệnh nhân ung thưđại trực tràng thấy có 12 bệnh nhân dương tính với BRAF V600E, chiếm13,2% [60]
Nghiên cứu của Fiona Day và cộng sự năm 2014 trên 477 bệnh nhânUTĐTT thấy có 63 bệnh nhân có đột biến BRAF V600E chiếm tỷ lệ 13,2%[52]
Nghiên cứu của Zang và cộng sự trên 203 bệnh nhân UTĐTT cho thấy
có 27 trường hợp dương tính với BRAF V600E, chiếm tỷ lệ 13,3% [61]
Trang 361.6.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 1999, Lê Đình Roanh và cộng sự nghiên cứu hình thái học 225trường hợp ung thư đại trực tràng cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm79,6% với 55,9% có độ biệt hóa vừa [5]
Nghiên cứu của Đặng Trần Tiến năm 2007 cho thấy ung thư biểu môtuyến chiếm tỷ lệ 84% với hình ảnh đại thể thể loét chiếm 59%, thể sùi là29% [62]
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Hồng năm 2011 trên 86 trường hợp ung thưbiểu mô đại trực tràng cho thấy tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến là 86%, ung thư biểu
mô tuyến nhày là 12,79%, ung thư biểu mô tế bào nhẫn là 1,16% [63]
Nghiên cứu của Chu Văn Đức năm 2015 trên 174 bệnh nhân ung thưbiểu mô đại trực tràng cho thấy ung thư biểu mô tuyến chiếm 87,9%, ung thưbiểu mô tế bào nhẫn chiếm 1,7% và có một trường hợp ung thư biểu mô thểtủy [64]
Hiện nay tại Việt Nam các nghiên cứu về tỷ lệ bộc lộ BRAF trong ungthư biểu mô đại trực tràng bằng phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch vẫncòn rất hạn chế
Trang 37Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bao gồm 262 trường hợp được chẩn đoán là ung thư đại trực tràng, đãđược phẫu thuật và kết quả xét nghiệm mô bệnh học sau mổ là ung thư biểu
mô đại trực tràng tại Trung tâm Giải phẫu bệnh-Tế bào bệnh học, Bệnh việnBạch Mai và khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trong thờigian từ tháng 9/2015 đến tháng 4/2016
- Còn tiêu bản lưu trữ, đảm bảo chất lượng để chẩn đoán
- Còn khối nến có đủ bệnh phẩm để xét nghiệm chẩn đoán mô bệnh học
và nhuộm hóa mô miễn dịch
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Tất cả các trường hợp không có thông tin đầy đủ như trên:
- Không còn tiêu bản, khối nến hoặc bị hỏng, mốc không đảm bào chấtlượng hoặc bệnh phẩm không đủ để cắt nhuộm lại HE (Hematoxylin - Eosin),PAS (Periodic – Acide – Schiff) và hóa mô miễn dịch (HMMD)
- Các trường hợp người bệnh có 2 ung thư, các trường hợp tái phát đếnkhám và điều trị lại, các trường hợp đã điều trị hóa, xạ trị trước đó
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả, kết hợp tiến cứu và hồi cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu được chọn theo phương pháp lấy mẫu toàn bộ,chọn mẫu có chủ đích Cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là 262 trườnghợp (hồi cứu 50, tiến cứu 212), trong đó nhuộm HMMD 79 trường hợp
Trang 382.2.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.3.2 Vị trí khối u
Manh tràngĐại tràng lênĐại tràng góc ganĐại tràng ngangĐại tràng góc láchĐại tràng xuốngĐại tràng sigmaTrực tràng
2.2.3.3 Đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch
- Đại thể: dạng sùi, loét, dạng vòng nhẫn, thâm nhiễm
- Vi thể: định típ mô bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giớinăm 2010:
Trang 39Bảng 2.1 Phân loại mô bệnh học UTBM đại trực tràng theo WHO 2010
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư biểu mô tuyến dạng sàng
Ung thư biểu mô thể tủy
Ung thư biểu mô vi nhú
Ung thư biểu mô tuyến nhày
Ung thư biểu mô tuyến răng cưa
Ung thư biểu mô tế bào nhẫn
8140/38201/38510/38265/38480/38213/38490/3
* Một số típ mô học hiếm gặp như ung thư biểu mô tế bào sáng, ung thư biểu
mô tuyến giàu tế bào Paneth
- Phân độ mô học: chỉ áp dụng cho các trường hợp ung thư biểu mô tuyến típthông thường (Ung thư biểu mô tuyến, không phải típ đặc biệt, NOS)
Bảng 2.2 Định độ mô học của ung thư biểu mô tuyến đại trực tràng
AJCC
G1 Biệt hóa rõ
>95% tạo thành tuyến
Phần lớn (>75%) các tuyến nhẵn, đều
Không có thành phần đáng
kể nhân độ cao
Độ thấp
G2 Biệt hóa vừa 50-95% tạo thành tuyến Độ thấp
G3 Kém biệt hóa <50% tạo thành tuyến Độ cao
G4 Không biệt hóa Không tạo thành tuyến Độ cao
- Độ xâm lấn, di căn hạch: phân loại theo AJCC năm 2010
Trang 40- Xâm nhập mạch: Xâm nhập mạch bạch huyết được chẩn đoán khi tế bào uxuất hiện trong lòng mạch, được lợp bởi một lớp nội mô và có thành mỏng(không có lớp cơ) Xâm nhập mạch máu được xác định bởi tế bào u nằmtrong lòng mạch với thành dày (có lớp cơ) hoặc chứa hồng cầu.
- Xâm nhập thần kinh: Xâm nhập thần kinh được xác định khi tế bào u xâmnhập vào trong cấu trúc dây thần kinh hoặc xâm nhập vỏ dây thần kinh
- Hình ảnh hoại tử bẩn: chất vụn hoại tử trong lòng tuyến
- Nảy chồi u: Hình ảnh nảy chồi u (buds) được định nghĩa là sự xuất hiện của
tế bào u đơn lẻ hoặc đám nhỏ tế bào u (< 5 tế bào), rải rác trong mô đệm vùng
u xâm nhập Một bệnh nhân được đánh giá là có hiện tượng nảy chồi u khi cótrên 10 “buds” đếm trên một vi trường ở vi trường độ phóng đại 200
- Xâm nhập lympho trong biểu mô: được xác định khi có ít nhất 5 tế bàolympho trong biểu mô trên một vi trường độ phóng đại 400
- Đánh giá mối liên quan giữa đặc điểm đại thể và vị trí u; mối liên quan giữaxâm nhập mạch, thần kinh với độ biệt hóa, độ xâm lấn, di căn hạch; mối liênquan giữa hoại tử bẩn, nảy chồi u, xâm nhập lympho bào với độ xâm lấn
- Kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch với dấu ấn BRAF: dương tính, âm tính
2.2.3 Quy trình nghiên cứu
Thu thập thông tin hồ sơ về tuổi, giới, vị trí u
Mô tả và nhận xét đại thể bệnh phẩm phẫu thuật