MÔ tả đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ TRONG CHẨN đoán LAO cột SỐNG

Cấu tạo chung của một đốt sống Một đốt sống nói chung có những thành phần sau đây: - Thân đốt sống hình trụ, có 2 mặt : trên và dới, hơilõm ở giữa và một vành xơng đặc ở xung quanh.. Lỗ

Đặt vấn đề

Bệnh lao hiện này đợc đặt thành vấn đề sức khoẻ cộng

đồng toàn cầu Trong những năm gần đây, mặc dù đãnhiều tiến bộ trong việc phòng và điều trị, xong bệnh laovẫn có xu hớng phát triển Theo thống kê năm 2000 [44],bệnh lao ở các nớc đang phát triển có tỷ lệ trên 100/100 000dân Cămpuchia là một trong những 22 nớc có tỷ lệ mắcbệnh cao nhất (241/100 000 dân) [28] Nga là nớc đứng đầu

về tỷ lệ mắc bệnh lao trong số các quốc gia Châu Âu [44]

Đại dịch AIDS trên thế giới kéo dài bệnh lao phát triển ở

các đối tợng nhiễm HIV, lao nhiều khi là biểu hiện sớm cuabệnh AIDS Có tới 60-70% trờng hợp trờng hợp nhiễm lao cókèm theo HIV tại các nớc Châu Phi ; tỷ lệ này với các nớc đangphát triển là 5-10% [24] Trong số các lao nói chung, lao x-

ơng khớp chiếm một tỷ lệ đáng kể

Trong đó lao cột sống (LCS) là dạng thờng gặp và nguyhiểm nhất của lao xơng khớp vì dẫn đến huỷ xơng, biếndạng cột sống và liệt [42] Theo apley-1993 [23], có khoảng

2 triệu bệnh nhân lao cột sống trên thế giới Tại Mỹ, diễn biếncủa lao cột sống có khá phức tạp: tỷ lệ LCS từ năm 1953 đếnnăm 1984 đã giảm, nhng từ năm 1985 trở lại đây lại có xu hớnggiá tăng [41]

LCS chiếm tỷ lệ 0,5-1,5% tại mỹ năm 2000 [56], Pháp và

Đan Mạch có cũng tỷ lệ là 2% [47] [39]

Theo thống kê năm 1984 tại Kenya, lao cột sống chiếm22% trong tổng số lao ngoài phổi [53] Tại Algerie, bệnh nàychiếm 3% - 5% lao nói chung dẫn theo [19] ở Việt Nam, theoNguyễn Việt Cồ (1987) [3] lao xơng khớp chiếm tỷ lệ 7% laongoài phổi; trong lao xơng khớp thì LCS chiếm tỷ lệ 71,5%[3].

Chẩn đoán lao cột sống khá khó khăn vì dấu hiệu lâmsàng và cận lâm sàng ít đặc hiệu Hiện này có nhiều ph-

ơng pháp cận lâm sàng để chẩn đoán lao cột sống nh miễndịh học; vi sinh học; mặt khác chẩn đoàn hình ảnh cũng

đóng vài tro rất quan trọng để chẩn đoán lao cột sống nh quang quý ớc; CT-scanner; và MRI Trong đó chụp cộng hơng

X-tử là có giá trị và rất cần thiết để chẩn đoán và mực độcủa tổn thơng cột sống bị lao và tổn thơng phần mềm lậncận để giúp ích và tạo điều kiện thuật lợi cho nhà lâm sànghọc đặc biệt nhà ngoại khoa

ở Việt Nam cho tới này dù đã có nhiều công trình nghiêncứu khoa học đề cấp tới vần đế chẩn đoán và điều trị LCS,nhng về công trình nghiên cứu trên hình ảnh CHT trongchẩn đoán LCS cha thấy có đề cấp tới Nh vậy mong muốn

để hiểu biết thêm về hình ảnh bệnh lý lao cột sống, chúngtôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh lao cột sống trên cộng hởng từ.

2 Nghiên cứu giá trị chụp cộng hởng từ trong chẩn đoán lao cột sống

Trong thời gian 6 tháng năm 1984 theo thống kê tại 11trong 30 huyện ở nớc Kenya về bệnh lao cho ta thấy có 1961trờng hợp, trong đó lao cột sống chiếm 22%, lao ngoài phổichiếm 12,1% [52].

Tại nớc Mỹ tỷ lệ lao xơng khớp chiếm 50%, bệnh lao

x-ơng khớp chủ yếu là lao cột sống, 10% là lao ngoài phổi(chiếm 2% trong tổng số lao nói chung), theo kết quả nghiêncứu của Jeffery-1993[41] Tại những nớc phát triển đợc pháthiện từ năm 1980-1994, có 103 trờng hợp lao cột sống, chiếm

là 2% lao nói chung [47] Tại nớc Đan Mạch ở Trung tâm Chỉnhhình Bệnh viện Esbjerg theo Houshin - 2000, từ năm 1993-

1997 có 95 trờng hợp lao xơng khớp, lao cột sống chiếm 2%trong các bệnh lao

Tại châu á chỉ có một số thống kê lẻ tẻ về LCS Có 53bệnh nhân LCS đợc phát hiện tại Bệnh viện Đa khoaSarrawak (Malaya) (2001) trong thời gian từ 1994-1998 theoRasit - 2001 [49]

Trong những năm gần đây số liệu về lao cột sống cóthay đổi tuỳ từng quốc gia: Có 157 trờng hợp lao trong đóLCS chiếm 7,6% lao ngoài phổi thấy tại Bệnh viện Abdul Aziz(Saudi Arbia) (2002) [48] Tại vùng Settle-King năm 2002, có

79 trờng hợp ngời di c Châu Phi bị lao đợc phát hiện, trong

đó LCS chiếm 19% lao ngoài phổi [26] Theo thông báo củaTurgut-2001 [57], trong khoảng 12 năm 1985-1996, tại ThổNhĩ Kỳ có 694 bệnh nhân mắc bệnh LCS Theo Jose- 2002[42], tỷ lệ LCS chiếm 1-2% của lao nói chung [42] Đối với cácnớc Châu á, thống kê năm 2002 cho thấy Indonesia là nớc có

tỷ lệ bệnh lao đứng thứ 3, sau Trung Quốc và ấn Độ, trong

đó lao cột sống chiếm 1% lao nói chung [20]

1.1.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, những số liệu về vấn đề lao xơng khớpvẫn còn là các thông kê cha tập trung, chủ yếu chỉ mô tả vànhận xét về đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và điều trị.Trên trờng hợp bệnh lao xơng khớp thì LCS là chiếm tỷ lệ caonhất, đến 71,5% theo sự nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ-

1987 [3] Thời gian 13 năm (1980-1993) tại bệnh viện 71 laocột sống chỉ có 20 trờng hợp [2] Theo Đặng Kim Oanh-1980

[17] trình bày 53 trờng hợp lao cột sống Tại khoa nội 3 Viện

Lao- Bệnh phổi trong thời gian 1980-1982 theo Nguyễn ĐứcKhoan- 1986 [11] đã tổng kết 83 trờng hợp bệnh lao xơngkhớp thì (LCS chiếm 70%) Tại khoa ngoại Viện Lao và Bệnhphổi (1983) hiện nay là Bệnh Viện Lao-Bệnh Phổi Trung -

ơng tổng số các bệnh lao ngoài phổi tỷ lệ lao xơng khớp là7%.

Tuy vậy, số liệu những bệnh lao xơng khớp có biếnchứng, phải can thiệp ngoại khoa là tơng đối khá cao: Bắt

đầu từ năm 1990-1994 tại khoa chấn thơng chỉnh hìnhthành phố Hồ Chí Minh đã đợc phẫu thuật 138 trờng hợpbệnh nhân LCS [18] Số liệu này tại Viện Lao và Bệnh phổitrong thời gian 5 năm 1991-1995 có 68 bệnh nhân [8]

Theo số liệu gần đây nhất theo nghiên cứu của NguyễnThu Hiền -2001về bệnh lao tại khoa Cơ Xơng Khớp Bệnh việnBạch Mai [5] Tỷ lệ lao xơng khớp chiếm 3,36% trong tổng sốbệnh nhân đã nhập viện (với số bệnh nhân bị LCS là 54 tr-ờng hợp) trong vòng thời gian 10 năm

1.1.3 Lịch sử bệnh LCS

LCS đã đợc biết đến vào thời kỳ đồ đá những nghiêncứu khảo cổ học khoảng 5400 năm trớc Công nguyên LCScũng đã đợc phát hiện thấy ở xác ớp Bắc Ai Cập khoảng 3000năm trớc Công nguyên [42][29][42]

Hippocrates đã biết về bệnh LCS [52] từ thế kỳ thứ 3 trớcCông nguyên, LCS là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần

nh chẳng có phơng pháp để điều trị Điểm đặc biệt khi gù

ở phía trên cơ hoành, xuất hiện ở trẻ em, khi bị gù thị đốtsống kém phát triển, nhng trí não vẫn phát triển bình thờng

và đầy đủ Trờng hợp có gù ở trên cơ hoành, các xơng sờn ờng chụm lại ở chỗ vị trí cột sống gù, ngực ngắn lại, khônggiãn nở đợc Trong trờng hợp gù dới cơ hoành, một số trờng hợp

th-có xuất hiện bệnh về thận và bàng quang th-có kém theo áp xemạn tính ở vùng lng và bẹn khó khăn trong việc điều trị,không thể nào loại bỏ gù Tuỳ vậy nguyên nhân gây ra bệnhkhi đó vẫn còn là một ẩn số [52]

Trong năm 1779 Percival Pott (1714-1788)[25][52] cũng

đã diễn tả bệnh mà có triệu chứng gù cột sống là chính và

có liệt 2 chỉ dới, nh vậy tên của ông thờng xuyên đợc gọi vàdùng để diễn tả bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao gâynên (Bệnh Pott)

Dấu hiệu lâm sàng của LCS là có rối loại về cảm giác,

giảm chức năng vận động chi và gù vẹo cột sống do bị trật

cột sống gây nên chèn ép tuỷ

Robert Koch đã từng thông báo ở Đức thành phố Berlinnăm 1882, ông nói rằng bệnh lao do một vi khuẩn gây nêngọi là Bacillus Tuberculosis [15] Nhờ đó mà ngời ta có thểlao xơng khớp với những bệnh khác gây phá huỷ đốt sống về

cơ chế bệnh sinh [15].

1.2 Giải phẫu cột sống.

Cột sống là một cột xơng dài uốn éo từ mặt dới xơngchẩm đến hết xơng cụt Cột sống bao bọc và bảo vệ tuỷgai

Nhìn nghiêng cột sống có 4 đoạn cong: đoạn cổ lồi ra

tr-ớc, đoạn ngực lồi ra sau, đoạn thắt lng lồi ra trớc và đoạn cùnglồi ra sau Cấu trúc 4 đoạn cong này thích nghi với t thế

đứng thẳng của ngời, trong khi ở động vật 4 chân thì chỉ

có 1 đoạn cong xuống dới

Cột sống có 33 đến 35 đốt sống xếp chống lên nhau

24 đốt trên thì rời nhau tạo thành 7 đốt sống cổ, 12

đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lng 5 đốt tiếp dới dính lạilàm một tạo thành xơng cung và 4 hoặc 6 đốt cuối cùng rấtnhỏ và cần cỗi cũng dính lại làm một tạo thành xơng cụt

1.2.1 Cấu tạo chung của một đốt sống

Một đốt sống nói chung có những thành phần sau đây:

- Thân đốt sống hình trụ, có 2 mặt : trên và dới, hơilõm ở giữa và một vành xơng đặc ở xung quanh

- Cung đốt sống cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ đốtsống Cung đốt sống gồm có 2 mảnh và 2 cuống cung đốtsống Hai bờ trên và dới của mỗi cuống có khuyết sống trên vàkhuyết sống dới Khi 2 đốt sống khớp với nhau thì các khuyết

đó tạo thành lỗ gian đốt sống để cho dây thần kinh gaisống chui ra

- Các mỏm : Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm nh sau :+ Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy rasau và xuống dới.

Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang raphía ngoài

+ Mỏm khớp : Mỗi đốt sống có 4 mỏm : 2 mỏm khớp trên

và 2 mỏm khớp dới

Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống vàmảnh của cung đốt sống Mỗi mỏm có một diện khớp đểkhớp với đốt sống kế cận

- Lỗ đốt sống

Đợc giới hạn phía trớc bởi thân đốt sống, ở 2 bên và phíasau bởi cung đốt sống Khi các đốt sống ghép lại thành cộtsống thì các lỗ đốt sống tạo thành ống sống

1.2.2 Đặc điểm riêng của đốt sống cổ.

- Đặc điểm chung của các đốt sống cổ.

Thân dẹt bề ngang, phía trớc hơn phía sau.

Cuống tách ra từ phần sau của mặt bên thân đốt sống

và khuyết sống trên và dới đều sâu bằng nhau

Mảnh hình vuông và rộng hơn cao

Đỉnh của mỏm gai tách làm 2 củ

Mỏm ngang dính vào thân và cuống bởi 2 rễ giới hạn nênmột lỗ gọi là lỗ ngang để cho mạch đốt sống chui qua Đỉnhcủa mỏm ngang tách ra 2 củ: Củ trớc đốt sống cổ và củ sau

đốt sống cổ Mặt trên của mỏm ngang của rãnh thần kinhgai sống

Mỏm khớp có diện khớp phẳng nằm ngang : Diện trênnhìn lên trên và ra sau Diện dới nhìn xuống dới và ra trớc

Lỗ đốt sống hình tam giác và rộng hơn các lỗ đốt sốngngực và thắt lng để chứa đoạn phình cổ của tuỷ gai vàthích ứng với biên độ di động lớn của đoạn sống cổ

Nói tóm lại, đặc trng quan trọng nhất để xác định một

đốt sống cổ là có lỗ ngang

1.2.3.Các khớp của cột sống

Các xơng thân đợc liên kết với nhau bởi các khớp Các đốtsống liên kết với nhau bằng các khớp giữa thân đốt sống vàcác khớp giữa các mỏm khớp đốt sống Các xơng sờn liên kếtvới cột sống bằng các khớp sờn đốt sống và khớp sờn ngang

- Khớp giữa thân các đốt sống

+ Diện khớp là mặt trên và mặt dới của thân 2 đốt sống

kề nhau Vì 2 mặt này lõm nên giữa 2 mặt khớp có đĩagian đốt sống

+ Đĩa gian đốt sống cấu tại bằng xơ sụn có hình thấukính 2 mặt lồi Có tất cả 23 đĩa nằm chen giữa thân các

đốt sống từ đốt cổ thứ nhất tới xơng cùng và một xơng cụt.Riêng giữa xơng cùng và xơng cụt thì vẫn tổn tại một khớpgọi là khớp cùng cụt, thờng là một khớp sụn hoặc một khớp hoạtdịch (khớp động)

Mỗi đĩa gồm có 2 phần: Phần chủ vi gọi là vòng sợi đợccấu tạo bởi các vòng xơ sụn đồng tâm rất đàn hồi và phầntrung tâm gọi là nhân đĩa đệm Nhân tuỷ đợc cấu tạo bởimột chất rất đàn hồi và có thể di chuyển trong vòng sợi tuỳtheo vị trí của các đốt sống Thờng thì nhân nằm bờ sauhơn bờ trớc của đĩa gian đốt, nên thì gấp mạnh thân ngời

ra trớc có thể gây thoát vị đĩa ra sau đẩy lồi vào trong ốngsống

Đĩa gian đốt sống dầy và lớn nhất ở đoạn thắt lng đĩadầy ở phía trớc hơn ở phía sau và ngợc lại ở đoạn ngực, vìvậy đoạn cổ và thắt lng lồi ra trớc và ngợc lại đoạn ngực lại lồi

- Thời gian phát hiện bệnh

ở những nớc phát triển cũng nh những nớc đang pháttriển bệnh LCS thờng đợc phát hiện thời kỳ muộn

Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt Cồ-1987 [3], Nguyễn

Đức Khoan-1986 [11], tỷ lệ phát hiện bệnh trớc 6 tháng rấtthấp từ 16-21,6%, đa số bệnh nhân sau 6 tháng mới đợcchẩn đoàn và phát hiện bệnh Ngợc lại, theo Trịnh Thị Bách

- 1994, có 74,27% trờng hợp bệnh nhân đợc phát hiện trớc 6tháng [2]

Theo của tác giả Tomas - 2000 (Mỹ), thời gian phát hiệnbệnh trung bình là 12 đến 18 tháng [56] Rasit - 2001 là 6,9tháng [49], Pertuset-1999 là 4 tháng [47]

- Tuổi

Những nghiên cứu cho biết LCS có thể gặp mọi lứa tuổi,thờng gặp hơn cả là lứa tuổi lao động Theo Trần Ngọc Ân,lứa tuổi mắc bệnh hay gặp nhất là từ 20-40 là tuổi chiếm

tỷ lệ 60% [1] Những tác giả khác cũng nhận thấy lứa tuổi 15

- Giới tính

Bệnh LCS thờng xảy ra cả 2 giới, tỷ lệ giữa nam và nữgần ngang nhau, tỷ lệ nam từ 45-53,6% theo sự nghiên cứucủa Nguyễn Việt Cồ-1987 [3], Đặng Văn Khiêm - 2001 [10],Alothman-2001 [21], Turgut-2001 [57], nói chung thì không

có sự khac biệt giữa nam và nữ

Cũng có một số tác giả nghiên cứu cho biết tỷ lệ namchiếm u thế hơn: Rasit-2001 tỷ lệ này là 70% [49], Jose-

2002 nam gấp 1,5-2 lần nữ [42], Pertuiset-1999 Nam/nữ =1,94 [47], Trịnh Thị Bích-1994 tỷ lệ nam là 62,8% [2] Trái lạiNguyễn Đức Khoan-1986 [11] cho biết tỷ lệ nam thấp 35%[11]

1.3.1 Lâm sàng

A Giai đoạn khởi phát

Dấu hiện sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chếvận động ở vùng tổn thơng từ khoảng 94,4% [3] đến 99%[17] Mọi tác giả đều thống nhất hạn chế vận động, đautriệu chứng hay gặp nhất [20][22]

- Sốt thờng thờng gai sốt về chiều hoặc về đêm, cókhoảng 21,5% bệnh nhân không thấy có dấu hiện này

- Đau cột sống: đau ở vùng tổn thơng, thơng đau âm ỉliên tục, đau tăng khi vận động, nếu dùng thuốc giảm đau cóthấy đỡ, nhng hết tác dụng thuốc lại thấy đau trở lại

- Hạn chế vận động cột sống

B Giai đoạn toàn phát

- Đau cột sống

Nếu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng của bệnh laocột sống, dấu hiệu mà xuất hiện sớm nhất là đau khu vực cộtsống bị tổn thơng, thờng không thay đổi vị trí đau Đầutiên đau khi đi lại, vận động, mang vác đồ vật, nhng giảm

đau khi nghỉ ngơi về sau đau lại tăng dần, đau kéo dài liêntục cả ngày lẫn đêm mặc dù có dùng thuốc giảm đau cũng íthiệu quả Nếu tổn thơng đã chèn ép nhánh của rễ thần kinh

sẽ có thể biểu hiện đau kiểu chèn ép rễ, đau sẽ đi lan dầntheo hớng đi của dây và rễ thần kinh Tuỳ theo vị trí tổnthơng của cột sống chèn ép rễ và dây thần kinh mà vị trí

đau thờng khác nhau [1][46]

+ Nếu biểu hiện đau lan xuống vai và tay sẽ có tổn

th-ơng cột sống cổ

+ Nếu biểu hiện đau lan theo của dây thần kinh liên

s-ờn sẽ có tổn thơng cột sống lng

+ Nếu biểu hiện đau lan xuống mặt trớc bụng hoặc

đau dây thần kinh toạ Đau trội lên khi rặn mạnh, hắt hơi,

ho, kèm theo hạn chế các động tác cột sống sẽ có tổn thơngcột sống thắt lng

Theo tác giả nớc ngoài và trong nớc Việt Nam, đau và hạnchế vận động là triệu chứng hay gặp nhất Tỷ lệ đau ở cộtsống dao động từ 84%-100% [3][4][7][8][9][10][17][49][41]

- Gù cột sống hoặc lồi cột sống ra phía sau

- Xẹp thân đốt sống gây biến dạng điển hình là gù đó

là do đốt sống bị phá huỷ dần trong quá trình tiến triển củabệnh [30][37][42] Nếu bệnh nhân nằm ở nền mềm thìtình trạng lồi cốt sống ra phía sau nhiều hơn vì phụ thuộc

vào sức nặng của cơ thể, nếu bệnh nhân nằm ở nền cứngthì biến dạng cột sống ít hoặc không có lồi cột sống ra phíasau [37].

Tình trạng lồi cột sống ra phía sau là biến chứng thờnggặp nhất khi bị LCS ở khu vực chuyển tiếp giữa 2 đốt sống

nh lao ở đoạn cột sống lng – thắt lng hoặc cột sống cổ lng.Lồng ngực biến dạng dẹt theo hớng trớc sau và xơng sờnnghiêng chếch xuống thấp, đầu dới xơng ức gồ lên cao đó là

có lồi cột sống ra phía sau thuộc phần nửa trên cột sống

Lồng ngực dẹt theo hớng bên-bên, các xơng sờn ở t thếnằm ngang đó là có lồi cột sống ra phía sau thuộc vùng thắtlng [14]

Nếu trẻ em bị mắc bệnh lao cột sống thì có biến dạnglồi cột sống ra phía sau sớm Trái lại đối với ngời lớn thờng th-ờng biểu hiện muộn hơn [30]

Biểu hiện lồi cột sống ra phía sau ở cột sống lng nhanhhơn ở cột sống thắt lng và cổ [30][42][51]

Khi thăm khám nhìn nghiêng thì thấy cột sống lồi raphía sau Làm động tác dùng ngón tay miết nhẹ dọc theo gaisau từ dới lên sẽ thấy rất rõ hiện tợng này

Theo những tác giả trong và ngoài nớc Việt Nam, tỷ lệ lồi

đốt sống thay đổi từ 17 đến 100% [3][4][11][17][21][49]

- áp xe lạnh

áp xe xảy ra khi viêm ở dây chằng và tổ chức phần mềm

kế cận [25][42][30] Tuỳ theo vị trí tổn thơng mà áp xe cóthể các vị trí khác nhau

+ Cột sống cổ: túi áp xe ở phía trớc, ngay thành sauhang, có thể nhìn thấy khi khám hang Hoặc áp xe đi theocác cơ cạnh cổ tới hõm cơ thợng đòn, đằng sau cơ ức đònchũm, phần mềm sau cổ [1][46].

+ Cột sống lng: túi áp xe có thể theo đờng sau, nổi lên

d-ới da [1][46]

+ Cột sống thắt lng: áp xe thờng nằm trong bao cơ thắtlng chậu Một số trờng hợp túi áp xe nổi ngay dới da vùng thắtlng, vùng mông hoặc theo đờng trớc xuống bẹn, có khi xuốngtới khoeo chân [1][30][37][42][46] Túi áp xe thờng mềmkhông đau

Tỷ lệ phát hiện áp xe thay đổi từ 19%-64,3% [3][10][17][34][56]

- Do áp xe

Một số trờng hợp áp xe bị vỡ, chảy máu ra nớc vàng và bã

đậu, để lại các vết loét và rò dai dẳng Tỷ lệ rò áp xe từ18% đến 26% [3][17]

- Hội chứng chèn ép tuỷ sống

Là biến chứng xấu, thờng thờng xuất hiện trên giai đoạntiến triển muộn của bệnh Liệt muộn xảy ra sau nhiều nămbệnh im lặng và nhiễm trùng thứ phát Tổn thơng thần kinh

do phù nề và ứ trệ toàn hoàn thứ phát bởi độc tố của viêm.Chèn ép tuỷ do áp xe ngoài màng cứng, u hạt và mảnh xơnghoặc đĩa đệm lồi vào trong ống tuỷ [37] Cuối cùng là cộtsống và đĩa đệm bị phá huỷ nhiều gây di lệch, lún và có

xu hớng trợt ra phía sau, hậu quả dẫn tới sự chèn ép vào tuỷhoặc vùng đuôi ngựa [31] Đôi khi viêm lao qua màng cứng

gây viêm màng não và viêm màng não tuỷ Hội chứng chèn éptuỷ thờng xuất hiện ở cột sống lng [31] [55], đặc biệt là cộtsống lng phía trên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp.Butler và Seddon chia liệt chi dới trong LCS thành 2 typ[dẫn theo 26][55]

a Liệt sớm xuất hiện trong 2 năm đầu của bệnh, do tổnthơng sau:

+ áp xe lạnh

+ Viêm phù nề, u hạt

+ Mảnh xơng ngoài màng cứng

+ Đôi khi huyết khối động mạch dẫn đến liệt đột ngột

b Liệt muộn xảy ra sau nhiều năm, do các tổn thơngsau:

Theo một số tác giả hội chứng chèn ép tuỷ thay đổi từ

10 - 70% [3] [12] [17][37] [42][47][56]

- Dấu hiệu toàn thân

Các dấu hiệu sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút, suymòn nhiều là một biểu hiện của nhiễm trùng lao mãn tính.

Có thể loét do nằm lâu Các tổn thơng lao ở cơ quan khác

nh phổi, hạch, màng Theo Alothman biểu hiện sốt là 32%[21]

- Vị trí tổn thơng của bệnh LCS

Theo nhiều tác giả bệnh có thể gặp ở mọi vị trí của cộtsống Tuy nhiên các đoạn cột sống lng và thắt lng hay gặphơn đoạn cột sống cổ và các đốt sống cùng Theo Trần Ngọc

Ân, vùng lng và thắt lng hay bị tổn thơng nhất 90% tổn

th-ơng từ D8 đến L2 [1] Hoàng Gia, cùng thống nhất rằng từ D8

- D12 hay gặp nhất do đây là vị trí bản lề hoạt động củacột sống, càng xa vùng này về phía trên hoặc phía dới thìtổn thơng lao càng ít gặp hơn [4] Theo một số tác giả nớcngoài cũng thấy đoạn cột sống lng dới và cột sống thắt lng là

vị trí hay gặp [42][51] Đoạn cột sống cổ và cùng ít gặp[42][50]

Tỷ lệ các vị trí cột sống tổn thơng thay đổi tùy theo cáctác giả: Cột sống cổ ít gặp nhất chiếm tỷ lệ từ 3 - 10% [3][18][42][45][57] Cột sống lng và thắt lng hay gặp nhấtchiếm tỷ lệ trên 90% [2][3][11][57]

1.3.2 Cận lâm sàng xét nghiệm.

- Tốc độ máu lắng máu

Tốc độ máu lắng thờng tăng cao, các tác giả Trần Ngọc

Ân [1], Nguyễn Đức Khoan - 1986 [11], Đặng Văn Khiêm [7][8],

Đặng Kim Oanh - 1980[17] [55], Đàm Trung Lu [15], Alothman

- 2001 [21], Tomas - 2000[56], Pertuiset- 1999 [47] đềuthống nhất rằng cho tỷ lệ máu lắng tăng từ 79-95% TheoGonzalez - 1999 [35] tốc độ máu lắng giờ đầu: 55,7  29mm/h

- Phản ứng Mantoux

Là phản ứng dị ứng phát hiện tình trạng mẫn cảm củacơ thể đối với kháng nguyên đem sử dụng Dùng Tuberculinpha loãng 3 đơn vị quốc tế tuberculin, tơng đơng với1/1000 Nếu âm tính sau 72 giờ làm lại phản ứng với 50 đơn

vị quốc tế tuberculon tơng đơng 1/10 ml dung dịchtuberculin nguyên chất pha loãng 1/200

Đọc kết quả sau 72 giờ, đo đờng kính nốt sần

(75%) đợc chẩn đoán viêm lao Tác giả khác nh Rasit - 2001,viêm lao chiếm tỷ lệ 44% [49], Pertuiset - 1999 [47] 70%bệnh phẩm từ phẫu thuật và sinh thiết.

- Vi khuẩn trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết

Soi trực tiếp tìm AFB: Theo một con số nghiên cứu trong

và ngoài nớc Việt Nam AFB soi trực tiếp dơng tính trong mủ

áp xe hoặc mảnh sinh thiết qua phẫu thuật hoặc sinh thiếtthấy tỷ lệ này khác nhau tuỳ theo từng tác giả Đặng VănKhiêm - 2001 [10], Đặng Kim Oanh - 1980 [17], Alothman -

2001 [33], Pertuiset - 1999 [47] tỷ lệ AFB soi trực tiếp dơngtính dao động từ 10 - 51,7%

Nuôi cấy: Nuôi cấy mủ áp xe, mảnh sinh thiết qua phẫu

thuật hoặc chọc sinh thiết thấy tỷ lệ dơng tính khác nhau tỷtừng tác giả Đặng Văn Khiêm - 2001 [10], Alothman - 2001[21], Francis - 2000 [33], Pertuiset - 1999 [47], Tomas - 2000[56] mà tỷ lệ này thay đổi từ 40- 83%

- ELISA

Trong một nghiên cứu của Đặng Văn Khiêm - 2001 [10]trên 34 trờng hợp LCS đợc xét nghiệm ELISA, có 24 trờng hợpdơng tính (70,6%)

1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh.

1.3.3.1 X quang

Dấu hiệu X quang thờng đến muộn hơn dấu hiệu lâmsàng, khi bệnh nhân đã có tổn thơng khá rõ thì mới pháthiện trên phim X quang [19]

LCS thờng bắt đầu tổn thơng ở phía trớc thân đốtsống gần xơng dới sụn [36][37][50] Giai đoạn đầu mất chất

khoáng ở thân, đờng viền thân đốt sống mờ và khe khớphơi hẹp [23][30][55].

Nếu vị trí tổn thơng ban đầu ở xơng dới sụn và quasụn vào đĩa đệm làm hẹp khe khớp hoặc nếu tổn thơnglàm yếu trong xơng dẫn tới thoát vị đĩa đệm vào trongthân đốt sống và đờng viền cột sống có thể bị phá huỷ, íthoặc không có phản ứng màng xơng và đặc xơng nếu cóphản ứng tạo xơng đó thờng không phải lao [25][30][36] ởbệnh nhân viêm đốt sốt đĩa đệm mạn tính mà không cóphản ứng có thể chẩn đoán là lao cột sống [50] Hiếm thấytổn thơng ở cung sau, mỏm ngang, gai sau đốt sống Tổnthơng thờng gặp là 2 đốt sống kế tiếp nhau, ít thấy tổn th-

ơng 1 đốt [50][54]

Quá trình huỷ làm đốt sống bị xẹp và tạo hình chêmdẫn đến gù và vẹo cột sống với mức độ khác nhau Nếu tổnthơng dây chằng dọc trớc thì dẫn đến tổn thơng ở hai đốtsống kế tiếp nhau [36][37][30]

Có thể có dấu hiệu dính các đốt sống thứ phát ở ngờiphát hiện bệnh muộn không đợc điều trị [37]

Có thể phát hiện áp xe lạnh trên phim thẳng [50] ở cộtsống ngực, thắt lng chậu hoặc xuống bẹn và đùi [36] Trongtrờng hợp đó ap xe ít thấy trên phim thẳng

Một số trờng hợp có lắng đọng canxi ở vùng áp xe, đây

là dấu hiệu gợi ý chấn đoán lao [37],

X quang lao cột sống chia là 3 giai đoạn [18]

+ Giai đoạn 1

* Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại (rõ nhất trên phimnghiêng)

* Đờng viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thơng cóthể kém đậm so với các đốt khác

+ LCS lng: do các thân đốt sống bị tổn thơng xẹp lạinên xơng sờn bị hội tụ lại nơi đốt sống tổn thơng nh nanhoa bánh xe Nếu có áp xe lạnh, sẽ thấy hình túi mủ ở trungthất và thờng bị che lấp ở sau tim

+ LCS cổ: Có thể kèm theo trật đốt sống cổ thứ nhất ratrớc Nếu nh có áp xe lạnh thì bóng mờ trớc cột sống rộng hơnbình thờng.

Trong các nghiên cứu của các tác giả, tổn thơng trên Xquang thờng gặp nh sau: hẹp khe khớp 86,6-100% [7][8][17][33], áp xe lạnh 13,24 - 58,5% [7][8][17][33] [54], tổn thơngnhiều thân đốt sống 77,9% - 93,1% [7] [33], khuyết xơng30,2 [13] Dính cột sống 62,3; hang 1% [17] Theo Tomas -

2000, áp xe cạnh cột sống thờng gặp ở đoạn lng và cổ trên65% [56] Trong nghiên cứu của Roland, áp xe 50 - 96% [51]

Đốt sống tổn thơng thờng là 2 đốt sống kế tiếp nhau,tổn thơng 1 đốt ít gặp chiếm 10,3 - 28,4% [2] [3][7]

1.3.3.2 CLVT [4].

Sự thay đổi trên phim X quang thờng sau 8 tuần mới cónên CLVT rất có giá trị để chẩn đoán sớm LCS [4] [6][54].Một số trờng hợp có áp xe lạnh cạnh cột sống mà không tổnthơng xơng trên X quang thờng Trong trờng hợp đó, CLVT cóthể phát hiện viêm xơng nhỏ và huỷ xơng Ngoài ra CLVT còncho phép xác định áp xe cạnh cột sống mà X quang thờng cóthể không thấy [57]

CLVT phát hiện đợc huỷ xơng với mảnh xơng chết nhiềuhơn so với huỷ xơng đơn thuần, mảnh xơng chết xâmnhập vào tuỷ, phần mềm cạnh cột sống, cơ thắt lng chậu.Huỷ xơng chủ yếu gặp ở phía trớc thân đốt sống

Huỷ xơng thờng phát hiện đợc sớm trên phim CLVT, đặcbiệt các thành phần phía sau và gần xơng sờn (chiếm 2 -10% [27] Tổn thơng mỏm sau thờng 1 bên nhng khi tổn th-

ơng cả 2 bên của thân đốt sống phía sau sẽ dẫn đến liệt[4] [57].

áp xe lan theo hớng trớc bên, tuy nhiên hớng phía sau cũng

có thể thấy và triệu chứng giống thoát vị địa đệm

Nếu không thấy hình bóng áp xe cạnh cột sống trênphim X quang thì áp xe đó thờng nhỏ trên phim CLVT [54]

Hình ảnh CLVT điển hình là hẹp khe khớp, phần mềmcạnh cột sống, tổn thơng nhiều thân đốt sống và gù cộtsống, áp xe ngoài màng cứng và chèn ép tuỷ Tổn thơng 2

đốt sống kế tiếp nhau chiếm 50% [37][55]

Nếu thấy lắng đọng trờng canxi ở vùng áp xe lạnh, cóthể chẩn đoán chắc chắn là lao [50] Hơn nữa, CLVT hớngdẫn sinh thiết giúp lấy bệnh phẩm nuôi cấy, chẩn đoán môbệnh học và chọc hút mủ

Các dấu hiệu CLVT của LCS

- Huỷ xơng: theo một số tác giả nh Tarvinder, Kirchner,Zamiati huỷ chiếm tỷ lệ từ 80 - 100% [43] [54] [58] và gặpchủ yếu là hủy ở phía trớc thân đốt sống

- áp xe cạnh cột sống: theo một số tác giả nh Hoffman,Jain, Tarvinder; Kirchner, Pertuiset gặp tỷ lệ từ 75 - 100%[38][40][43][47][54] áp xe ngoài màng cứng, tỷ lệ này thay

đổi từ 66 - 80% [40][58] Tỷ lệ mảnh xơng chết thay đổi từ33.3 = 47% [40][58] Trong nghiên cứu của Jain tỷ lệ mảnh x-

ơng trong màng cứng là 65% [40]

- Tổn thơng các thành phần phía sau cột sống là 31,9%[54], Hoffman 64% [38]

- Chèn ép tuỷ 44% [38]

Hình ảnh : CLVT lao cột sống

1.3.3.3 Cộng hởng từ (CH [37])

A Nguyên lý và kỹ thuật tạo ảnh bằng chụp CHT

Chụp CHT là phơng pháp tạo ảnh bằng cách khai thác từtính của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể ngời có thểkhái quát nh sau: Khi cơ thể ngời bệnh đợc đặt trong từ tr-ờng mạnh và đồng nhất ngời ta thực hiện phát sáng Radiovào ngời bệnh Một hệ thống ăng ten thu tín hiệu dẫn

truyền vào hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuậttoán Fourruier để tạo ra hình ảnh hiển thị trên màn ảnh.

Từ trờng ở đây là khối nam châm có phần trong ở giữa,

là nơi đặt bệnh nhân vào Nhiều cuộn dây nhỏ đợc gắnthêm vào nam châm để tăng độ đồng nhất của từ trờng.Một số các cuộn dây phát sang Radio vào ngời bệnh trong khimột số khác lại nhận tín hiệu từ bệnh nhân phát ra

Các hệ thống máy chụp CHT đều lấy hạt nhân củanguyên tố Hydro làm cơ sở, đây là nguyên tố tham gia cấutạo nhiều nhất, tham gia cấu tạo (có thể có 70% là H2O) vàcác moment từ hạt nhân tơng đối mạnh (20h) Khi đặt trongmột từ trờng lớn thì các prôton H (hạt nhân nguyên tử H cómột proton) sẽ chuyển động quay và hớng theo từ trờng bênngoài Sau đó lại dùng các chuỗi xung có tần số làm cho cácptoton cộng hởng với tần số đó và dịch chuyển các vectơ từhoá (Vectơ thể hiện chuyển động của các proton), khi tắtcác chuỗi xung thì chuyển động dần trở lại nh cũ và nhảnăng lợng nhận đợc Chính tín hiệu năng lợng này là cơ sởcho việc ghi hình CHT

T1W là thời gian phục hồi chuyển động theo hớng dọc làthời gian th giãn dọc (chiều dọc của vectơ)

T2W là thời gian các chuyển động theo vectơ ngang mất

đi gọi là thời gian th giãn ngang TR (repeat time) là thời giannhắc lại của chuỗi xung để tạo nên hình ảnh nh ý và TE(echo time) là thời gian dội lại của các proton khi thay đổichiều chuỗi xung Với nguyên lý này, phơng pháp CHT chophép ghi hình theo 3 trục của cơ thể chứ không chỉ theo