Đặc điểm lâm sàng, xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có sử dụng hệ thống trâm wave one

Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm thấy rằng, sử dụng trâmxoay Ni-Ti với kỹ thuật Crown-down giúp tạo hình được hình dạng OT có độthuôn tốt hơn, có khả năng đẩy mùn ngà theo h

ĐẶT VẤN ĐỀ

Điều trị tủy hay còn gọi là điều trị nội nha là một công việc mà hầu hếtcác bác sỹ răng hàm mặt tại Việt Nam thường làm, nhưng để điều trị tủythành công luôn là một thách thức lớn đối với các bác sỹ, kể cả các bác sỹchuyên ngành nội nha

Từ những năm 60 của thế kỷ trước, Herber Shilder đã đưa ra “tam thứcnội nha”, bao gồm làm sạch, tạo hình OT và hàn kín hệ thống OT theo 3 chiềukhông gian bằng các vật liệu thích hợp về mặt sinh học [1]

Cho đến nay, “tam thức nội nha” của Shilder vẫn được các nha sỹ tuân thủ

và được coi là nguyên tắc vàng trong điều trị nội nha Trong đó, tạo hình OTluôn là một bước quan trọng để thực hiện các bước tiếp theo như bơm rửa, làmsạch OT và hàn kín OT theo 3 chiều không gian

Tạo hình ống tủy luôn là một nhiệm vụ khó khăn trong những trường hợp

OT cong hoặc là hình chữ S, đặc biệt với hệ thống trâm tay thép không gỉ truyềnthống Sự ra đời của hệ thống trâm Ni-Ti, với độ mềm dẻo và khả năng nhớ hìnhdạng ban đầu đã mang đến một cuộc cách mạng trong điều trị nội nha

Năm 1994, Ben Johnson cùng với hãng Dentsply - Maillefer đã giớithiệu hệ thống trâm xoay liên tục Ni-Ti Profile, sử dụng kết hợp với tay chậmgiảm tốc Tiếp theo là sự ra đời của các vật liệu trâm xoay liên tục khác nhưProtaper universal, Hero 642…[2]

Nhiều nghiên cứu trên lâm sàng và thực nghiệm thấy rằng, sử dụng trâmxoay Ni-Ti với kỹ thuật Crown-down giúp tạo hình được hình dạng OT có độthuôn tốt hơn, có khả năng đẩy mùn ngà theo hệ thống trâm ra khỏi OT, thờigian làm việc ngắn hơn,

Năm 2012, Dentsly - Maillefer đã đưa ra hệ thống trâm Wave One: là hệthống trâm sử dụng kèm với motor quay với 2 động tác quay xuôi chiều kimđồng hồ và quay ngược chiều kim đồng hồ Wave One là hệ thống trâm dùng

1 lần với 1 trâm duy nhất để tạo hình cho hầu hết các trường hợp OT

Hệ thống trâm Wave One có ưu điểm: giảm số lượng dụng cụ và số lầnchuyển dụng cụ, giảm nguy cơ lây chéo giữa các bệnh nhân, giảm nguy cơgãy dụng cụ do mắc kẹt hay do chu kỳ mỏi của kim loại

Mặc dù đã có rất nhiều các nghiên cứu về hiệu quả điều trị của trâmxoay Ni-Ti, nhưng những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của hệ thống trâmxoay Wave One trong tạo hình ống tủy còn ít Hầu hết các nghiên cứu về vấn

đề này được thực hiện ở răng một chân và phần lớn là những nghiên cứu trênđộng vật hoặc trên thực nghiệm, vẫn còn rất thiếu những nghiên cứu lâm sàng

trên người Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, Xquang và kết quả điều trị tủy răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có

sử dụng hệ thống trâm Wave One” với mục tiêu:

1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng, Xquang răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới trên bệnh nhân có bệnh lý viêm tủy không hồi phục.

2 Đánh giá kết quả điều trị tủy nhóm răng trên có sử dụng hệ thống trâm Wave One.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đặc điểm giải phẫu và chức năng của tuỷ răng

1.1.1 Một số đặc điểm về mô học của tuỷ răng.

Theo Schiilder, mô tuỷ có các đặc tính mô học quan trọng liên quan đếnbệnh lý tuỷ và quá trình điều trị tuỷ [1]

1.1.1.1 Đặc điểm mô học liên quan đến bệnh lý viêm tuỷ

Về mặt hoá học, mô tuỷ chứa 70% nước, 30% là chất hữu cơ Áp lựcbình thường trong tuỷ từ 8 mmHg đến 15 mmHg, được điều hoà bởi cơ chế vậnmạch Theo Seltzer, khi tuỷ bị viêm, áp lực có thể tăng tới 35 mmHg [3]

Khi tủy bị viêm, có sự mất cân xứng giữa thể tích mô tuỷ và hệ thốngcung cấp máu Hệ thống vi tuần hoàn cung cấp lượng máu không đủ cho sựhàn gắn mô tuỷ bệnh

Thiếu cấu trúc tuần hoàn phụ do các lỗ cuống bên tắc dần theo quá trìnhcalci hoá

Buồng tuỷ giới hạn bởi ngà cứng nên dễ hoại tử vô mạch ngay trong giaiđoạn giãn mạch và thoát quản của quá trình viêm

Do các đặc điểm mô học nói trên, tuỷ viêm rất ít có khả năng hồi phục

và thường nhanh chóng bị hoại tử toàn bộ Nếu không được điều trị kịp thời,triệt để, bệnh sẽ tiến triển dẫn đến viêm quanh cuống răng

1.1.1.2 Đặc điểm mô học liên quan đến quá trình điều trị tuỷ

Theo nghiên cứu mô học của Hatton (1918), giới hạn mô tuỷ là đườngranh giới xê măng - ngà Tuy nhiên, đây là mốc rất khó có thể xác định đượctrên lâm sàng Năm 1955, bằng các nghiên cứu trên in vivo và in vitro, Kuttler

đã xác định được “mốc tin cậy” để áp dụng trên lâm sàng, đó là điểm cáchcuống răng trên X-quang 0,5 - 1 mm, điểm được coi là tận hết của hệ thốngống tuỷ (theo tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị của Hiệp hội Nội nha HoaKỳ) [4]

1.1.2 Đặc điểm hệ thống giải phẫu ống tủy

1.1.2.1 Đặc điểm chung của hệ thống ống tủy

Hình thái OT là một vấn đề rất quan trọng trong điều trị nội nha Nóichung, hình thái khoang tuỷ tương ứng với hình dáng thân răng còn các OTtương ứng với hình dạng chân răng [5] Nghiên cứu của Hess (1925), bằngphương pháp khử khoáng mô cứng và những nghiên cứu gần đây bằng kínhhiển vi điện tử quét đã cho thấy sự phức tạp của hệ thống OT trong lòng môcứng Cấu tạo các đoạn cong bất thường của OT chính, sự phân nhánh của cácOTphụ và hình thể đa dạng của hệ thống OT trên diện cắt ngang thường gâykhó khăn trong điều trị [6]

1.1.2.2 Ống tuỷ bên và ống tuỷ phụ

Dưới kính hiển vi, cấu trúc của hệ thống OTcó thể được mô tả tỉ mỉ, chínhxác hơn, nhất là đối với OT bên và OT phụ Các OT bên và OT phụ được hìnhthành ngay từ giai đoạn hình thành và phát triển chân răng Vì vậy, ở người trẻ(dưới 35 tuổi), các OT bên và OT phụ rộng và rõ nét hơn Chúng bắt đầu thu hẹpdần khi ở tuổi trung niên và thường bị ngà lấp gần như kín ở người già, đặc biệtkhi kèm theo bệnh viêm quanh răng Quan niệm này đã tạo nên một số thay đổitrong chuẩn bị và hàn kín OT

1.1.3 Chức năng của tuỷ răng

Mô tuỷ có bốn chức năng đối với quá trình phát triển sinh lý và tiến triểnbệnh lý của mô cứng với các tác nhân ngoại lai cũng như nội tại [1]:

- Chức năng tạo ngà: tạo ngà phản ứng trong các tổn thương mô cứng

- Chức năng dinh dưỡng: mô tuỷ chứa hệ thống mạch máu nuôi dưỡngtoàn bộ các thành phần sống của phức hợp tuỷ- ngà

- Chức năng thần kinh: dẫn truyền cảm giác và thần kinh vận mạch

- Chức năng bảo vệ: được thực hiện qua quá trính tái tạo ngà răng, phục hồi

mô cứng, ngăn cản sự xâm nhập của vi khuẩn vào mô tuỷ và đáp ứng miễn dịch

1.1.4 Đặc điểm giải phẫu tủy RHLTN hàm dưới

- Thời gian mọc: 6-7 tuổi

- Thời gian đóng cuống: 9-10 tuổi

- Chiều dài trung bình: 21.0mm

Hình 1.1: Hình dạng giải phẫu RHLTN hàm dưới [7].

RHLTN hàm dưới là răng hàm mọc sớm nhất trong hệ thống răng vĩnhviễn, dễ bị sâu và là răng điều trị tủy thường gặp nhất

RHLTN hàm dưới có 2 chân (gần, xa) đôi khi có 3 chân Thường cóhai OT gần, 1 hay 2 OT xa Người châu Á đa số có 4 OT (60-70%) Ngườichâu Âu khoảng 40% có 4 OT [8]

RHLTN hàm dưới thường có sừng tuỷ nhô cao, OT chân xa thường dễthấy ngay sau khi mở buồng tuỷ, OT gần thường khó thấy hơn, do vậy cần

mở rộng hơn về phía gần

Chân răng và OT chân gần thường cong hoặc rất cong, nhỏ, đa số có 2

OT hoàn toàn tách nhau hoặc chập nhau ở vùng thoát ra khỏi lỗ cuống răng

Lỗ cuống răng nằm ở đỉnh chóp chân răng, một số trường hợp OT có

lỗ cuống răng nằm về một phía Chân xa thường bằng hoặc dài hơn chângần và thẳng hơn chân gần

Kim và cs (2005), nghiên cứu về độ dài của OT RHLTN hàm dưới ởngười Hàn Quốc thấy rằng, chiều dài trung bình của OT gần ngoài là 19,2

mm, OT gần trong, xa ngoài, xa trong đều dài trung bình là 19 mm Tác giảcũng báo cáo rằng, ở người da trắng, chiều dài OT gần ngoài trung bình là

21 mm, các OT còn lại trung bình là 20,5 mm [9]

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Như Trang [10], đánh giá bằng CTconebeam trên 120 răng thấy tỷ lệ 2 chân răng là 91,7%, tỷ lệ 3 chân răng là8,3%, không có trường hợp nào có 4 chân răng

Một số tác giả thực hiện nghiên cứu số lượng chân răng của RHLTNhàm dưới trên Xquang cận chóp được tổng kết bởi Oliver Valencia de Pablo

và cộng sự [11]

Tỷ lệ % 3 chân răng

Tỷ lệ % 3 chân răng

Nghiên cứu của Trương Mạnh Dũng và Lương Ngọc Khuê thấy, rănghàm lớn thứ nhất hàm dưới có tỷ lệ 4 ống tuỷ là 53,6%, 3 ống tuỷ là 46.4% vàkhông có trường hợp có 2 ống tuỷ [12]

Nguyễn Thị Ngọc Dung tiến hành nghiên cứu điều trị tủy ở răng hàm lớnthứ nhất hàm dưới nhận thấy, tỷ lệ răng có 4 ống tuỷ chiếm 53,33%, 3 ống tuỷchiếm 45% và 2 ống tuỷ chiếm 1,67% [13]

Nghiên cứu về hình thái ống tủy ở 50 răng hàm lớn thứ nhất hàm dướicủa Lê Hưng thấy rằng, 33/50 răng có 4 ống tuỷ, chiếm tỷ lệ 66% [14]

Al- Nazhan báo cáo rằng, răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới có 4 ống tuỷchiếm 55,76%, 3 ống tuỷ chiếm 42,4%, 2 ống tuỷ chiếm 2,3% [15]

1.2 Đặc điểm bệnh lý tuỷ răng.

1.2.1 Nguyên nhân của bệnh lý tuỷ

Có rất nhiều nguyên nhân gây bệnh ở tủy răng nhưng quy vào ba nhómnguyên nhân chính là do vi khuẩn, do tác nhân cơ học và do tác nhân hoá học.

- Mô tuỷ có thể dừng ở giai đoạn viêm trong một thời gian dài và cuốicùng có thể bị hoại tử hoặc là bị hoại tử nhanh chóng Điều này phụ thuộc vàonhiều yếu tố như:

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào tủy răng theo các đường sau:

+ Qua lỗ sâu hoặc tổn thương nứt, gãy thân răng

+ Qua ống ngà

+ Qua rãnh lợi và dây chằng quanh răng

+ Qua lỗ cuống răng

+ Qua đường máu: hiếm gặp

1.2.1.2 Kích thích cơ học

- Yếu tố nhiệt:

+ Do quá trình mài răng sử dụng tay khoan siêu tốc không có nước hoặc

không đủ nước, đánh bóng chất hàn, hoặc nhiệt sinh ra trong quá trình chấthàn trùng hợp có thể gây ra tổn thương tủy do giãn mạch

+ Quá trình cắt ngà tạo ra các tổn thương mô tuỷ khác nhau phụ thuộc vào kích thước mũi khoan, tốc độ, độ sâu của xoang trám Nếu lớp ngà còn lại

không đủ dày để bảo vệ trần buồng tuỷ sẽ dẫn tới tổn thương viêm tuỷ

- Yếu tố vật lý:

+ Nạo sâu túi quanh răng có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh

chóp răng, làm ảnh hưởng tới việc cấp máu nuôi dưỡng cho tuỷ răng

+ Các va chạm có kèm theo hoặc không kèo theo vết nứt thân hoặc chân

răng có thể là nguyên nhân gây tổn thương tuỷ Tủy răng có thể hồi phụcđược hay không phụ thuộc vào tính chất và mức độ của chấn thương

- Yếu tố hoá học:

Các chất làm sạch ngà, chất chống nhạy cảm ngà, các chất sát khuẩn lỗhàn, thuốc tẩy trắng hoặc các dung dịch làm tổn thương tổ chức cứng trong

hàn răng như acid có thể là nguyên nhân gây viêm tuỷ.

1.2.2 Triệu chứng của viêm tuỷ không hồi phục

Viêm tuỷ không hồi phục là một loại viêm cấp tính

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau tự nhiên, đau từng cơn, cơn đau kéo dài vài phút cho đến hàng giờ,

khoảng cách giữa các cơn đau ngắn, cơn đau xuất hiện và mất đi đột ngột

+ Đau theo nhịp mạch đập, đau lan lên nửa đầu, đôi khi không xác định

được điểm đau

+ Đau nhiều về đêm, đau tăng khi có kích thích nóng hoặc lạnh.

và hoại tử mô nên ngay cả khi mô tủy đã thoái hóa, đáp ứng với thử nghiệmnhạy cảm tủy vẫn có thể dương tính

+ Nghiệm pháp thử lạnh: Dùng thỏi nước đá đặt lên bề mặt của răng.

Đáp ứng có cảm giác thấy lạnh được coi là bình thường, nếu bệnh nhân cócảm giác được coi là thử nghiệm dương tính

+ Nghiệm pháp thử nóng: Dùng gutta percha nóng chảy đặt lên bề mặt

răng cần thử nghiệm, nếu bệnh nhân có đáp ứng với cảm giác nóng được coi

là thử nghiệm dương tính

+ Việc sử dụng thử nghiệm tủy cần lưu ý

Trước khi thử nghiệm, cần làm sạch các yếu tố ngoại lai như mảng bámrăng hay cao răng

Chặn nước bọt và làm khô vùng răng cần thử nghiệm

Thử nghiệm từ răng lành đến răng bệnh lý

Vị trí thử nghiệm ở 1/3 giữa dịch về phía cổ răng ở mặt ngoài của răng

1.2.3 Phân loại bệnh tuỷ răng

Bệnh lý tủy chủ yếu là bệnh viêm các thành phần mô học của tủy răng,thường tiến triển một chiều gây nên các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau tùytheo giai đoạn tiến triển của bệnh Hơn nữa, hệ thống ống tủy có cấu trúc giảiphẫu phức tạp bao gồm ống tủy chính, các nhánh phụ và nhánh nối phức tạpnên việc điều trị gặp rất nhiều khó khăn

Có nhiều cách phân loại bệnh lý tủy răng như phân loại theo giải phẫubệnh lý, theo bệnh lý, theo mô bệnh học, theo triệu chứng lâm sàng hay theophương pháp điều trị

 Phân loại theo giải phẫu bệnh lý [16]

Viêm tủy xung huyết

 Phân loại theo Seltzer và Bender [17]

Giai đoạn viêm:

+ Chứng đau tuỷ:

Tăng nhạy cảm tuỷ

Xung huyết tuỷ

+ Viêm tuỷ đau:

Viêm tuỷ cấp

Viêm tuỷ mạn kín

+ Viêm tuỷ không đau:

Viêm tuỷ mạn hở

Viêm tuỷ mạn tăng sản

Viêm tuỷ hoại tử

- Giai đoạn thoái hoá:

+ Thoái hoá thể teo

+ Calci hoá, loạn dưỡng khoáng hoá

Seltzer cho rằng, mục đích của phân loại bệnh lý tủy nhằm đưa ra quyếtđịnh điều trị bảo tồn hay lấy tuỷ toàn bộ Cũng theo tác giả, ở thể bệnh tăngnhạy cảm và xung huyết tuỷ thì mô tuỷ có thể được điều trị bảo tồn, còn cácthể bệnh khác thì bắt buộc phải lấy tuỷ toàn bộ [16]

1.2.4 Biến chứng của bệnh viêm tuỷ

Răng viêm tủy không hồi phục là một ổ nhiễm khuẩn tiềm tàng trong cơthể, do vậy nếu không được điều trị hoặc điều trị không đúng nguyên tắc, cóthể gây biến chứng viêm quanh cuống cấp hoặc bán cấp, nặng hơn có thể gâyviêm mô tế bào, viêm tấy lan tỏa vùng sàn miệng, viêm hạch hoặc các biếnchứng nhiễm khuẩn toàn thân khác

1.3 Kỹ thuật điều trị tuỷ răng

Cho đến nay, các nguyên tắc cơ bản trong điều trị nội nha vẫn khôngthay đổi so với những năm giữa thế kỷ XX, đó là “tam thức nội nha” bao gồmcác nguyên tắc sau [1].

Các biện pháp vô trùng trong điều trị nội nha bao gồm:

- Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ nội tuỷ

- Sử dụng các dung dịch sát khuẩn ống tuỷ

- Cô lập răng với môi trường miệng bằng đam cao su

1.3.2 Tạo hình và làm sạch HTOT

1.3.2.1 Nguyên tắc tạo hình ống tủy

Năm 1974, Schilder đề ra 5 nguyên tắc sinh học và 5 nguyên tắc cơ họccủa việc tạo hình và làm sạch HTOT, quan điểm này vẫn là nguyên tắc cơ bảntrong điều trị nội nha hiện nay

 Các nguyên tắc cơ học

- Sửa soạn OT dạng thuôn liên tục, và nhỏ dần về phía cuống răng.

- Đường kính nhỏ nhất sau khi sửa soạn OT tại đường ranh giới xê

măng-ngà.

- Tạo hình OT có hình thuôn, thành trơn nhẵn, phải giữ được hình dạngban đầu của OT theo không gian 3 chiều

- Giữ đúng vị trí nguyên thủy của lỗ cuống răng.

- Giữ đúng kích thước ban đầu của lỗ cuống răng

 Các nguyên tắc sinh học

- Phần tác dụng hiệu lực của dụng cụ điều trị tủy chỉ giới hạn trong lòng

OT, tránh gây tổn thương vùng cuống răng

- Tránh đẩy các yếu tố như vi khuẩn, độc tố vi khuẩn, tổ chức hoại tửhoặc ngà mủn ra vùng cuống răng

- Làm sạch toàn bộ các thành phần nhiễm khuẩn trong lỗ OT, tái lập lạicân bằng sinh học cho vùng cuống răng

- Hoàn tất việc làm sạch, tạo hình cho mỗi OT trong 1 lần điều trị

- Tạo hình lỗ OT đủ rộng cho việc đặt thuốc nội tủy, đồng thời thấm hút

1 phần dịch viêm từ cuống răng

1.3.2.2 Phương pháp xác định chiều dài làm việc OT

Chiều dài làm việc là một thuật ngữ được dùng trong điều trị tủy, làkhoảng cách được xác định từ một điểm xác định trên thân răng đến một điểmgần lỗ chóp chân răng Vị trí thắt ở chóp hay là điểm nối cement và ngà răng

Có 4 phương pháp dùng để xác định chiều dài làm việc:

- Xác định chiều dài làm việc của OT bằng dụng cụ cầm tay và phim

XQ cận chóp là phương pháp phổ biến Norriss và Ambrason đã đưa ra côngthức tính như sau [20]:

ALI x LIT

ALT =

ILIALT: Chiều dài thực sự của răng (mm)

LIT: Chiều dài của răng đo trên phim X quang (mm)

ALI: Chiều dài thực sự của dụng cụ trên răng (mm)

ILI: Chiều dài của dụng cụ đo trên phim X quang (mm)

- Máy định vị chóp: Vào những năm 1970 trên thị trường đã thấy xuất hiệncác loại máy: Endometer, Forameter, Apex, Locator, Propex, Neo Sono D Cácmáy này hoạt động dựa trên nguyên lý: điện trở giữa các niêm mạc miệng vàvùng quanh răng được coi là hằng định Điện trở đo được khi có dòng điện chạyqua que thăm dò trong OT chạm tới vùng chóp răng là 6Ω [21]

- Dùng côn giấy: Nếu không có phim chụp cận chóp dùng côn giấy đưavào trong OT thấm khô Nếu đầu côn giấy ướt là sắp tới điểm chóp của ốngtuỷ, nếu có máu là có khả năng đã qua cuống răng

- Cảm giác tay: phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của nha sỹ, và độchính xác không cao

1.3.2.3 Phương pháp tạo hình ống tủy.

* Một số phương pháp tạo hình ống tủy là:

- Phương pháp bước lùi hay phương pháp tạo hình ngược từ cuống.Phương pháp này được mô tả bởi Mullaney [22] Khởi đầu từ chóp răng vớinhững cây trâm nhỏ rồi lùi dần trở lên với những cây trâm có số lớn dần

- Phương pháp bước xuống Marshall và pappin là những người đầutiên đưa ra phương pháp “từ thân răng xuống không áp lực” Khởi đầu từmiệng lỗ ống tủy với những dụng cụ có số lớn, xuống tới chóp răng vớinhững dụng cụ có số nhỏ dần

- Phương pháp lai Đầu tiên là Goering và sau đó là Buchanan đã đưa raphương pháp phối hợp bước lùi, bước xuống Khởi đầu từ phần thân răng với

những dụng cụ có số lớn, tới đoạn thẳng của ống tủy, rồi với những dụng cụ

có số nhỏ dần xuống tới hết chiều dài làm việc của ống tủy và từ điểm này vớicách ngược lại, bắt đầu bằng những dụng cụ có số nhỏ từ cuống răng lùi dầnlên với những dụng cụ có số lớn dần

- Kỹ thuật cân bằng lực:

Hình 1.2 Kỹ thuật cân bằng lực

Thông thường kỹ thuật cân bằng lực được thực hiện bởi 3 đến 4 bước.+ Bước 1: với lực ấn nhẹ của trâm Flex-R hoặc Niti Flex K-file, quaytrâm theo chiều kim đồng hồ 1 góc 90 độ với lực ấn rất nhẹ về phía chóp.+ Bước 2: Quay dụng cụ theo chiều ngược chiều kim đồng hồ 1 góc từ180-270 độ, lực ấn nhẹ để giữ trâm vẫn ở độ dài đã lựa chọn, ngà được cắt sẽ

có tiếng click đặc trưng

+ Bước 3: Tiếp tục như bước 1, đưa dụng cụ tiếp tục xuống sâu hơn vềphía chóp

+ Bược 4: Sau 3-4 chu kỳ như trên, trâm đã được ngà mủn cắt ra bám đầy,trâm được lấy ra khỏi lòng OT với động tác quay theo chiều kim đồng hồ

* Các hệ thống trâm NiTi trước đây:

Hình 1.3: Hệ thống Profile

Hình 1.4: Thiết diện cắt ngang qua trâm Profile

Hệ thống Profile được sản xuất bởi Tulsa Dental, là hệ thống trâm xoayNiti đầu tiên được bán trong thị trường Hình cắt ngang qua trâm Profile làhình 3 cạnh với diện cắt hình chữ U Đây là diện cắt thụ động nên trâmProfile không có khả năng tự trượt xuống trong lòng ống tuỷ mà phải tạođường trượt thuận lợi cho trâm đi xuống

Hệ thống có các trâm có độ thuân không thay đổi suốt chiều dài làm việc

là 2%, 4%, 6% Trâm sử dụng mô tơ giảm tốc với vận tốc từ 150-300vòng/phút Do khả năng cắt ngà chậm, kỹ thuật tạo hình khá phức tạp nênngày nay ít được sử dụng

Hình 1.5: Hệ thống Protaper

Hình 1.6: Diện cắt ngang của hệ thống protaper

Hệ thống Protaper có diện cắt ngang là hình tam giác có khả năng cắtngà mạnh, độ thuôn của trâm Protaper thay đổi dọc theo chiều dài trâm

Chính nhờ thiết kế này mà trâm Protaper có độ mềm dẻo, khả năng cắt ngàtốt, chủ động đi vào ống tủy theo đường trượt đã được tạo ra sẵn.

Protaper có 3 cây tạo hình là Sx, S1, S2 và 3 cây hoàn thiện là F1, F2 và F3

từ khi bắt đầu đến khi kết thúc ở hầu hết các trường hợp Tạo hình OT dạngthuôn vừa thuận lợi cho việc bơm rửa để làm sạch vi khuẩn, mô tủy và mùnngà, vừa tạo thuận lợi cho việc hàn kín OT bằng gutta-percha theo 3 chiềukhông gian.

Versiani và cộng sự [23], đã thực hiện nghiên cứu chụp cắt lớp vi tínhcủa ống tủy hình Oval với sự sửa soạn bằng Self-Ajusting File (SAF),Riciproc, Wave One và Protaper Nghiên cứu được thực hiện trên 72 răngnanh hàm dưới có 1 ống tủy, được chia làm 4 nhóm, các thông số được đánhgiá qua hình ảnh 2 chiều và 3 chiều Kết quả cho thấy, tất cả các hệ thống đềucho hình côn trơn nhẵn, khu vực ảnh hưởng chủ yếu là 1/3 giữa, ở phía mặtlưỡi của ống tủy Wave One và Protaper cho giá trị trung bình cao nhất ở hầuhết các phân tích

Đặc điểm hệ thống trâm Wave One:

- Hệ thống trâm Wave One được làm từ hợp kim Nikel–Titanium dạngM-wire Đây là hợp kim Niti có khả năng kháng chu kỳ mỏi của vật liệu gấp 4lần so với hợp kim NiTi siêu dẻo [24] và có sức kháng bề mặt tốt hơn hợp kimNiTi siêu dẻo [25] Theo nghiên cứu của Castello-Escriva và cộng sự, hệ thốngtrâm Wave One có khả năng kháng lực cản và có thời gian mỏi của vật liệu tốthơn hệ thống Protaper (là hệ thống rất hay dùng hiện nay tại Việt Nam) [26]

- Chuyển động của trâm Wave One:

Thì 1: Chuyển động theo chiều kim đồng hồ, góc quay rộng (1500) có tácdụng đưa trâm đi xuống, kích hoạt và cắt ngà răng

Thì 2: Chuyển động ngược chiều kim đồng hồ: xảy ra sau (thì 1), gócquay nhỏ hơn (300) có tác dụng tách trâm ra khỏi rãnh ngà trước khi nó đixuống, lấy bỏ ngà mủn tiến vào bên trong ống tủy mà vẫn tôn trọng giải phẫuống tủy.

Theo Saber, chuyển động này là chuyển động tốt nhất đối với hệ thốngtrâm Wave One Khi so sánh với các cặp chuyển động (120o xuôi chiều kimđồng hồ, 30o ngược chiều kim đồng hồ và 90o xuôi chiều kim đồng hồ, 45o

ngược chiều kim đồng hồ) thấy rằng, với chuyển động này thời gian tạo hìnhcủa hệ thống là nhanh nhất [27] và nhanh hơn 40% so với các phương pháptrâm xoay liên tục truyền thống (Protaper)

Kansal và cộng sự [28], thực hiện nghiên cứu đánh giá sự thiệt hại củangà răng trong quá trình sửa soạn ống tủy bằng hệ thống chuyển động đối ứng

và hệ thống trâm xoay liên tục Nghiên cứu được thực hiện trên 120 răng đãđược nhổ ra, lựa chọn 30 răng làm nhóm chứng, còn lại 90 răng chia làm 3nhóm: Nhóm 1 sử dụng hệ thống Wave One, nhóm 2 sử dụng trâm ProtaperF2 với chuyển động đối ứng, nhóm 3 sử dụng Protaper F2 quay liên tục Lựachọn các vị trí cắt cách 3 mm, 6 mm, 9 mm từ chóp răng, các mặt cắt đượcquan sát dưới kính hiển vi điện tử để phát hiện vi nứt của ngà Kết quả chothấy sự vi nứt xuất hiện ở nhóm chứng và 3 nhóm nghiên cứu là 0%, 15%,26% và 53% Như vậy, ta thấy được sự hiện diện ngà vi nứt ở nhóm sử dụngWave One là thấp nhất, tốt hơn nhóm sử dụng Protaper xoay liên tục

- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế góc cắt khác biệt: trâm là chuỗixoắn ngược với 2 diện cắt khác nhau dọc theo chiều dài làm việc

+ Từ D1-D8, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác lồisửa đổi

Hình 1.7 Diện cắt của trâm Wave One từ D1-D8[29]

+ Từ D9-D16, các trâm Wave One có mặt cắt ngang hình tam giác

Hình 1.8 Diện cắt của trâm Wave One từ D9-D16[29]

- Hệ thống trâm Wave One có thiết kế độ xoắn thay đổi dọc theochiều dài làm việc, để giảm số lượng bề mặt cắt dọc theo chiều dài làmviệc của trâm, giảm nguy cơ gãy, kẹt dụng cụ

Cunha và cộng sự [30], đã thực hiện nghiên cứu về tỉ lệ gãy dụng cụ của

hệ thống trâm Wave One Nghiên cứu được thực hiện trong 18 tháng, bởi 4chuyên gia và được chuẩn hóa đồng nhất về kỹ thuật, thực hiện trong các răng

ở phía sau, gãy dụng cụ được đánh giá dựa trên cả số lượng răng và số lượngống tủy Kết quả cho thấy trên 2215 ống tủy (711 răng) được điều trị, 3 trâm

đã bị gãy (2 trâm Wave One cỡ nhỏ và 1 trâm Wave One cỡ trung bình), số

lượng ống tủy bị gãy chiếm 0,13% số lượng ống tủy và 0,42% số lượng răngđược điều trị Qua nghiên cứu này cho thấy, nguy cơ gãy dụng cụ của hệthống trâm Wave One là rất thấp.

Với thiết kế thay đổi, diện cắt và độ xoắn dọc theo chiều dài làmviệc giúp cho hệ thống trâm Wave One có khả năng làm sạch thành ốngtủy tốt hơn hệ thống Protaper khi bơm rửa bằng NaOCl 5,25% [31]

Kamel và cộng sự [32], đã thực hiện nghiên cứu so sánh hiệu quả làmsạch khi có sử dụng và không sử dụng Canal Brush trong lớp bẩn và ngà mủn

từ dụng cụ sử dụng Wave One và Protaper trên máy quét kính hiển vi điện tử.Nghiên cứu được thực hiện trên 40 răng đã được nhổ, chia ngẫu nhiên thành 4nhóm: Protaper và Protaper kèm Canal Brush; Wave One và Wave One kèmCanal Brush Kết quả cho thấy, nhóm sử dụng Wave One kèm Canal Brushcho ít mảnh vụn ngà mủn hơn và Wave One cho kết quả vượt trội hơn so vớiProtaper

Trong nghiên cứu so sánh lâm sàng tính hiệu quả của hệ thống 1 trâm và

hệ thống trâm xoay liên tục cho việc loại bỏ nội độc tố vi khuẩn và vi khuẩn

từ ống tủy nhiễm khuẩn của Martinho và cộng sự [33] Chia 48 ống tủy nhiễmkhuẩn thành 4 nhóm: Wave One, Reciproc, Protaper và Mtwo Các mẫu đượcthu thập trước và sau khi chuẩn bị hóa-cơ học Dung dịch bơm rửa sử dụngNaOCl 2,5% Kết quả cho thấy, trong các mẫu cơ bản, nội độc tố và vi khuẩnthu được ở 100% ống tủy Không có sự khác biệt về giảm tỉ lệ nội độc tố và vikhuẩn trong cả 4 nhóm Tác giả cho rằng, Wave One có khả năng loại bỏ nộiđộc tố và vi khuẩn không khác biệt với hệ thống Protaper

- Trâm Wave One là hệ thống trâm sử dụng 1 lần, do cán trâm WaveOne làm bằng nhựa và sẽ bị biến dạng khi vô khuẩn, làm sạch, không thểlắp lại vào tay cầm motor

- Hệ thống Trâm Wave One gồm có 3 trâm:

+ Trâm Wave One cỡ nhỏ: có kích thước đầu típ là ISO 21, với độthuôn là 6%, sử dụng cho các OT nhỏ, cong, dài.

+ Trâm Wave One cỡ trung bình: dùng được cho hầu hết các OT, cókích thước đầu típ là ISO 25, với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảm dần từD4-D16

+ Trâm Wave One cỡ lớn: được sử dụng cho OT có kích thước lớn,

có kích thước đầu típ là ISO 40, với độ thuôn là 8% từ D1-D3 và giảmdần từ D4-D16

Hình 1.9 Hình ảnh 3 Trâm Wave One [29]

- Ưu điểm của hệ thống trâm Wave One

+ Chỉ cần sử dụng 1 trâm cho hầu hết các trường hợp

+ Tiết kiệm thời gian tạo hình OT

+ Giảm nguy cơ gãy dụng cụ, lây chéo do chỉ sử dụng 1 lần hơn là các

hệ thống sử dụng lại nhiều lần

+ Dễ dàng giảng dạy

+ Dễ học tập

Silvani và cộng sự [34], đã thực hiện nghiên cứu đánh giá kết quả điềutrị trong trường đại học, nghiên cứu được thực hiện trên 18 bệnh nhân và 28ống tủy được tạo hình bằng hệ thống trâm Wave One và được trám bít ốngtủy bằng Thermafill Wave One Người thực hiện điều trị tủy là 3 sinh viênnăm thứ 5 dưới sự giám sát của giáo viên Kết quả cho thấy, 26/28 ống tủy(chiếm tỷ lệ 92,86%) được trám bít đến đúng vị trí giải phẫu, 1 ống tủy hàncách chóp trên 2mm, 1 ống tủy hàn quá chóp Không có ghi nhận trường hợpnào gãy dụng cụ.

Kỹ thuật tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm Wave One [29].

Bước 1: Tạo đường vào OT thẳng

Đây là bước quan trọng đầu tiên của tất cả các kỹ thuật tạo hình OT Saukhi mở tủy, xác định vị trí các miệng lỗ OT, lấy sạch tổ chức tủy trong lòng

OT bằng siêu âm, làm thẳng đường vào OT bằng Gate-Gliden hoặc PeesoReamer

Bước 2: Thăm dò hệ thống OT và tạo đường trượt

Thăm dò hệ thống OT bằng trâm K số 8, số 10 để đi hết chiều dài làmviệc OT 1 cách thuận lợi Trâm K số 8, số 10 có thể đi qua lỗ Apex mà khônglàm rộng lỗ Apex

Bước 3: Mở rộng đường trượt

Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15 hoặc sử dụng hệ thống Pathtrâm để làm rộng đường trượt đến Path file số 3 (kích thước đường kính chóp

là ISO 19) [35]

Bước 4: Lựa chọn trâm Wave One

- Wave One cỡ nhỏ (21/06, vạch màu vàng), được sử dụng cho các

trường hợp

+ Khi trâm K số10 di chuyển khó khăn đến hết chiều dài làm việc [36]

+ Dùng cho OT cong nhiều.

+ Cho OT hẹp

- Wave One cỡ trung bình (25/08, vạch màu đỏ), được sử dụng cho

các trường hợp

+ Khi trâm K số 10 di chuyển hết chiều dài làm việc rất dễ dàng [36]

+ Cho đa số các OT (chiều dài ống tủy trung bình, cong vừa phải ở đoạnchóp và đoạn giữa OT)

- Wave One cớ lớn (40/08, vạch màu đen), được sử dụng cho các

trường hợp

+ Khi trâm K số 20 hay số lớn hơn đi hết chiều dài làm việc [36]

+ Dùng khi trâm Wave One cỡ trung bình tạo hình đoạn chóp vẫn còn rộng,thăm dò bằng trâm K số 25 vẫn đi thuận lợi, thoải mái đến chóp răng

Bước 5: Chuẩn bị tạo hình OT với trâm WaveOne đã được lựa chọn, đặt

nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắn hơn chiềudài làm việc khoảng 3mm Lắp trâm Wave One vào máy, chạy trâm theochiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng

Bước 6: Sau mỗi lần chạy trâm Wave One, lấy bỏ mủn ngà trên rãnh cắt

của trâm

Bước 7: Bơm rửa sau mỗi lần sử dụng trâm, dùng trâm K số 10 hoặc số

15 đi hết chiều dài làm việc, dùng trâm Wave One tạo hình đến hết chiều dàilàm việc

Bước 8: Kiểm tra lại kích thước vùng chóp bằng trâm tay có kích thước

bằng kích thước của trâm Wave One, nếu vừa thì việc sửa soạn hoàn tất, nếu kíchthước vùng chóp còn rộng thì tạo hình với trâm Wave One lớn hơn

Hình 1.10 Lựa chọn trâm Wave One và các bước tạo hình

ống tủy trên lâm sàng [29]

1.3.3 Hàn kín hệ thống OT

1.3.3.1 Mục đích của hàn kín hệ thống ống tủy : Hệ thống OT cần được hàn kín

theo ba chiều không gian nhằm mục đích [19]

- Tránh thẩm thấu và dò trực tiếp từ vùng quanh cuống răng vàokhoảng trống trong tủy

- Tránh tái nhiễm vi khuẩn vào mô cuống răng

- Tạo môi trường sinh học thuận lợi để phục hồi các tổn thương cónguồn gốc tủy răng

1.3.3.2 Vật liệu trám bít ống tuỷ

Năm 1867, Bowman là người đầu tiên sử dụng gutta- percha để trám bítống tuỷ Gutta- percha được làm từ cao su tự nhiên, có các đặc tính cơ -nhiệt-hoá học phù hợp để trám bít hệ thống OT như:

- Là vật liệu trơ, không gây đáp ứng miễn dịch với mô cuống răng

- Không độc, không gây dị ứng

- Ổn định thể tích sau hàn do cấu trúc phân tử ổn định

- Ở nhiệt độ 40-50°C, gutta- percha chuyển dạng cứng (pha ) sangdạng dẻo (pha ), phù hợp với kỹ thuật lèn nhiệt

1.3.3.3 Kỹ thuật hàn OT

- Kỹ thuật lèn ngang lạnh

Kỹ thuật này hiện nay vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng so với những kỹthuật khác Lèn ngang lạnh thuận lợi cho việc kiểm soát chiều dài OT, có thểhàn với bất kỳ chất gắn nào Tuy nhiên, nhược điểm của kỹ thuật này là khôngthể hàn những OT có cấu tạo giải phẫu phức tạp như kỹ thuật lèn dọc nóng

- Kỹ thuật bơm gutta-percha dẻo

Năm 1977, kỹ thuật này được sử dụng lần đầu tiên tại Harvard Forsyth,cho tới nay đã có ba hệ thống phổ thông:

Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ cao (160°): gồm Obtura II(Unitek), PAC 160 (Schoeffel)

Hệ thống bơm gutta- percha nhiệt độ thấp (70°): hệ thống Ultrafil

Hệ thống làm nóng siêu âm: làm nóng gutta- percha qua đầu giũa số 25gắn vào máy Cavitron

- Kỹ thuật Thermafill

Hệ thống Thermafill do Johnson giới thiệu vào năm 1978 với tác dụnghàn gutta-percha dạng α quanh 1 cây trâm không gỉ, quay ngược chiều kimđồng hồ

Kỹ thuật này là kỹ thuật được áp dụng nhiều do sử dụng nhanh, đơngiản, tiện lợi

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại trung tâm kỹ thuật cao A7, Viện đào tạoRăng Hàm Mặt và Khoa chữa răng và Nội nha, Bệnh viện Răng Hàm MặtTrung ương Hà Nội

Thời gian: Từ tháng 11/2014 – tháng 10/2015

2.2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện ở 50 răng trên 50 bệnh nhân, gồm cả haigiới, độ tuổi từ 16 đến 35 tuổi

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân có RHLTN hàm dưới được chẩn đoán viêm tủy không hồiphục, có chỉ định điều trị nội nha

- Răng đã đóng kín cuống, chân răng không dị dạng

- Những răng còn khả năng phục hồi chức năng ăn nhai và thẩm mỹ

- Bệnh nhân có đủ sức khỏe và có yêu cầu chữa răng

- Bệnh nhân đồng ý hợp tác với bác sĩ trong suốt quá trình điều trị

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân mắc một trong các bệnh toàn thân như suy tim, viêm thậnmạn, đái tháo đường ở giai đoạn nặng, tâm thần,

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

- Những răng bị nứt dọc, chân răng dị dạng

- Răng chưa đóng kín cuống

- Răng đã điều trị tủy

- Răng bị viêm quanh răng ở giai đoạn cuối

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, không có nhóm chứng

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

* Cỡ mẫu: Xác định cỡ mẫu dựa trên công thức tính cỡ mẫu can thiệplâm sàng, không đối chứng

n=Z1−α2

2

p (1− p)

d2

Trong đó, n = cỡ mẫu nghiên cứu

α = Mức ý nghĩa thống kê, là xác suất của việc phạm phải sai lầm loại I

(loại bỏ H0 khi nó đúng), α được xác định là 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.4.1 Phương tiện và vật liệu dùng cho nghiên cứu

- Bộ khay khám, bộ tay khoan

- Mũi khoan: mũi khoan mở tủy, tạo lối vào OT: mũi khoan kim cươngtròn, Endo-Z, Endo Access, Gate Gliden số 1-4, Peeso Reamer số 1-4

- Trâm K kích thước từ ISO 8- ISO 40.

- Path File

- Bộ trâm Wave one

Hình 2.1 Hình ảnh 3 trâm Wave One [36]

- Máy motor Wave One

Hình 2.2 Hình ảnh máy motor Wave one [37]

- Máy motor X-Smart plus.

Hình 2.3 Hình ảnh máy motor X-Smart Plus [37]

- Bộ đam cao su cách ly

Hình 2.4 Hình ảnh bộ đam cao su cách ly

- Xylanh 5ml + đầu bơm rửa nội nha

- Dung dịch bơm rửa NaOCl 2,5%, dung dịch NaCl 0,9%

- Gel Glyde

- Thước đo nội nha

- Máy đo chiều dài làm việc ống tủy ProPex II

Hình 2.5 Hình ảnh máy đo chiều dài ống tủy Hình 2.6 Gel glyde

- Côn giấy

- Gutta-Percha Wave One

Hình 2.7: Gutta percha Wave One

- Bộ lèn ống tủy

- Thuốc hàn OT AH26

- Vật liệu hàn vĩnh viễn : composite, GIC, Amalgam

- X quang kỹ thuật số

Hình 2.8 Hình ảnh máy X-quang kỹ thuật số

2.4.2 Phương pháp thu thập thông tin

Những thông tin cần thu thập trước điều trị

* Thông tin lâm sàng:

- Họ tên, Tuổi, giới

- Lý do đến khám

- Tiền sử: Toàn thân và tại răng tổn thương

+ Có bị sang chấn va đập không, từ khi nào

+ Đã bị sưng, đau lần nào chưa, mấy lần và từ khi nào

+ Đã điều trị răng lần nào chưa, từ bao giờ, hàn răng hay điều trị tủy

- Triệu chứng cơ năng:

+ Đau hay không đau

+ Tính chất đau: đau tự nhiên/ đau khi kích thích, đau thành cơn/ đauliên tục, đau lan, thời gian đau, tần suất cơn đau

+ Mức độ đau: âm ỉ hay dữ dội

- Triệu chứng thực thể:

+ Tình trạng tổn thương tổ chức cứng: lỗ sâu, rạn nứt răng, mòn cổrăng…

+ Khám độ lung lay của răng

+ Kiểm tra các dấu hiệu sang chấn khớp cắn

+ Gõ dọc, gõ ngang có đau hay không

+ Tình trạng niêm mạc: niêm mạc bình thường hay sưng nề, có lỗ dòhay ổ áp xe

- Xác định các miệng lỗ OT bằng thám trâm nội nha.

- Lấy tuỷ bằng trâm gai thích hợp

- Thăm dò hệ thống ống tuỷ, xác định chiều dài làm việc của ống tủy bằng trâm K số 10, số 15 kết hợp với máy định vị chóp

Hình 2.9 Xác định chiều dài làm việc

- Thực hiện quy trình tạo hình ống tủy bằng hệ thống trâm Wave One+ Tạo đường vào OT thẳng, loại bỏ tam giác ngà bằng mũi Gate-Glidenhoặc Peeso-Reamer

+ Mở rộng đường trượt bằng trâm K số 15 bằng kỹ thuật cân bằng lựchoặc xoay 1/4 vòng rồi kéo ra cho đến khi trâm K số 15 đi vào OT một cách dễdàng Ngoài kỹ thuật dùng trâm K, có thể dùng hệ thống Path File đến số 3.+ Lựa chọn trâm Wave One phù hợp với tình trạng ống tủy

- Tạo hình OT với trâm Wave One đã chọn.

+ Đặt nút stop với chiều dài khoảng 2/3 chiều dài làm việc hoặc là ngắnhơn chiều dài làm việc khoảng 3mm Lắp trâm Wave One vào máy, chạy trâmtheo chiều dài đã chọn với lực ấn rất nhẹ nhàng

Hình 2.10 Tạo hình 2/3 trên của OT bằng trâm Wave One

+ Sau mỗi lần sửa soạn OT, bơm rửa loại bỏ sạch mùn ngà trong lòng

OT và trên trâm

+ Sử dụng trâm K số 10 hoặc 15 đi lại hết chiều dài làm việc.

Hình 2.11 Trâm K đi hết chiều dài làm việc

+ Sử dụng trâm Wave One đã lựa chọn tạo hình hết chiều dài làm việc

+ Kiểm tra lại vùng chóp bằng trâm tay có kích thước bằng kích thước

của trâm Wave One tương ứng, nếu vừa thì sẽ hoàn tất quá trình tạo hình, nếulỏng sẽ tạo hình với trâm Wave One lớn hơn

Hình 2.12 Trâm Wave One tạo hình hết chiều dài làm việc

Hình 2.13 Kiểm tra bằng trâm tay tương ứng

- Thử côn

+ Dùng Gutta-percha Wave One tương ứng với trâm Wave One tươngứng đặt vào OT

+ Yêu cầu: Côn phải đạt chiều dài làm việc và kín khít ở 1/3 chóp.

- Chụp Xquang để kiểm tra:

+ Côn tới chóp hoặc cách chóp 0.5 - 1mm là đạt yêu cầu

+ Côn cách chóp >1mm, thì tiến hành tạo hình lại 1/3 chóp

+ Côn thừa: cắt đoạn thừa và thử côn, chụp lại Xquang

- Hànkín hệ thống ống tuỷ

+ Thấm khô OT

+ Đặt chất hàn AH26 vào trong lòng OT

+ Đưa côn chính vào hết chiều dài làm việc

Hình 2.14 Hình ảnh thử côn trên Xquang

+ Dùng cây lèn ngang và côn phụ vào OT cho đến khi cây lèn chỉ còn

đi được 1/3 trên của OT

+ Dùng nhiệt cắt phần gutta-percha thừa rồi lèn bằng cây lèn dọc chođến miệng lỗ OT hoặc dưới miệng lỗ OT 1mm

- Hàn tạm

- Chụp Xquang kiểm tra