KHẢO sát TÌNH TRẠNG ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP BẰNG THANG điểm LANSS, ID PAIN

Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình trạng đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm LANSS, ID- PAIN” với 2 mục tiêu : 1.. Tìm hiểu mố

SOURN PICHVISAL

KH¶O S¸T T×NH TR¹NG §AU DO NGUY£N NH¢N THÇN KINH ë BÖNH NH¢N VI£M KHíP D¹NG THÊP

B»NG THANG §IÓM LANSS, ID-PAIN

Chuyên ngành : NỘI KHOA

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại Học Y Hà Nội.

- Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, viện E, viện Đại Học Y Hà Nội

- Ban Chủ nhiệm Khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai, Khoa cơ xương khớp viện E, phòng khám cơ xương khớp viện Đại Học Y Hà Nội

- Các thầy cô, bác sỹ, điều dưỡng viên khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai, viện E và phòng khám Đại học Y Hà Nội

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc nhất tới:

TS Nguyễn Văn Hùng Trưởng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, người thầy đã hết lòng giảng dạy, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi

trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

Các Phó giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng khoa học bảo vệ đề cương

và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, bố nuôi, tất cả những

người thân trong gia đình, cùng bạn bè đồng nghiệp đã động viên, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2016.

SOURN PICHVISAL

Tôi là SOURN PICHVISAL, cao học khóa 23, trường Đại học Y Hà

Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS Nguyễn Văn Hùng

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 12 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

SOURN PICHVISAL

ACR : American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)

DN4 :Douleur Neuropathique en 4 questions

IASP : Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế

(International association for the study of pain)LANSS : Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs

(Đánh giá triệu chứng và dấu hiệu của đau thần kinh theo tác giả Leeds)

NPQ : Neuropathic pain Questionnaire (Câu hỏi về Đau thần kinh)PDQ : PainDETECT Questionnaire (Công cụ và câu hỏi về Đau)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp 3

1.1.1 Dịch tễ 3

1.1.2 Nguyên nhân 3

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 4

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng 5

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng 7

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp 10

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh 12

1.1.8 Điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 13

1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 16 1.2.1 Khái niệm về đau 16

1.2.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 21 1.2.3 Các biểu hiện của đau do nguyên nhân thần kinh 22

1.2.4 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh 23

1.3 Tình hình nghiên cứu về đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 25

1.3.1 Trên thế giới 25

1.3.2 Tại Việt Nam 26

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 28

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 30

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể 30

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 34

2.3 Xử lý số liệu 35

2.4 Đạo đức nghiên cứu 35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36

3.1.1 Đặc điểm về giới 36

3.1.2 Đặc điểm chung về nghề nghiệp 37

3.1.3 Đặc điểm về tuổi 38

3.1.4 Đặc điểm về chỉ số BMI 38

3.1.5 Đặc điểm chung về thời gian mắc bệnh 39

3.1.6 Đặc điểm chung về cứng khớp buổi sáng, khớp sưng và khớp đau40 3.1.7 Đánh giá mức độ đau ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 40

3.1.8 Mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 41

3.1.9 Đặc điểm về yếu tố viêm cấp 41

3.1.10 Đặc điểm về xét nghiệm miễn dịch 42

3.1.11 Đặc điểm về xét nghiệm huyết học 42

3.1.12 Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa máu 43

3.1.13 Đặc điểm về giai đoạn của tổn thương trên X-quang ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 43

3.2 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo thang điểm LANSS, ID-PAIN 44

3.2.1 Tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp theo LANSS và ID-pain 44

3.3 Mối liên quan giữa đau do thần kinh bằng thang điểm LANSS và

ID-pian với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 50

3.3.1 Mối liên quan giữa đau thần kinh với lâm sàng 50

3.3.2 So Sánh mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh với một số yếu tố cận lâm sàng ởbệnh nhân viêm khớp dạng thấp 54

3.3.3 Đau do nguyên nhân thần kinh với tổn thương trên X-quang 58

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 61

4.1 Đặc điêm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu 61

4.1.1 Các chỉ số đánh giá mức độ hoạt động bệnh 62

4.1.2 Tỷ lệ đau do thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 68

4.2 Liên quan giữa đau do thần kinh với các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng 71

4.2.1 Liên quan giữa đau do thần kinh với lâm sàng 71

4.2.2 Liên quan giữa đau do thần kinh với cận lâm sàng 73

KẾT LUẬN …………76

KIẾN NGHỊ 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.2 Đặc điểm chung về cứng khớp buổi sáng, khớp sưng và khớp đau40

Bảng 3.3 Phân bố mức độ dau của bệnh nhân theo VAS 40

Bảng 3.4 Phân bố xét nghiệm yếu tố viêm cấp 41

Bảng 3.5 Phân bố xét nghiệm miễn dịch 42

Bảng 3.6 Đặc điểm xét nghiệm huyết học 42

Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa máu 43

Bảng 3.8 Đặc điểm về giai đoạn của tổn thương trên X-quang 43

Bảng 3.9 Liên quan giữa đau thần kinh với giới tính 50

Bảng 3.10 Liên quan giữa đau thần kinh với tuổi 50

Bảng 3.11 Liên quan giữa đau thần kinh với nghề nghiệp 51

Bảng 3.12 Liên quan giữa đau thần kinh với BMI 51

Bảng 3.13 Liên quan giữa đau thần kinh với thời gian mắc bệnh 51

Bảng 3.14 Liên quan giữa đau thần kinh với CKBS 51

Bảng 3.15 Liên quan giữa đau thần kinh với số khớp sưng 52

Bảng 3.16 Liên quan giữa đau thần kinh với số khớp đau 52

Bảng 3.17 Liên quan giữa đau thần kinh với VAS 53

Bảng 3.18 Liên quan giữa đau thần kinh với DAS28 53

Bảng 3.19 Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm LANSS 54

Bảng 3.20 Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm ID-pain 54

Bảng 3.21 Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm LANSS 55

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả xét nghiệm công thức máu ở 2 nhóm theo điểm ID-pain 55

Bảng 3.23 Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở 2 nhóm theo điểm LANSS 56

Bảng 3.24 Đánh giá kết quả xét nghiệm sinh hóa máu ở 2 nhóm theo điểm ID-pain 57

Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chung về nghề nghiệp 37

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm chung về tuổi 38

Biểu đồ 3.4 Đặc điểm chung về thời gian mắc bệnh 39

Biểu đồ 3.5 Đặc điểm về mức độ hoạt động bệnh theo DAS 28 41

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đau thần kinh theo điểm LANSS 44

Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ đau thần kinh theo điểm ID-pain 45

Biểu đồ 3.8 Các biểu hiện của đau thần kinh theo LANSS 46

Biểu đồ 3.9 Các biểu hiện của đau thần kinh theo ID-pain 46

Biểu đồ 3.10 Các biểu hiện của đau thần kinh giữa 2 nhóm có và không đau thần kinh theo điểm LANSS 47

Biểu đồ 3.11 Các biểu hiện của đau thần kinh giữa 2 nhóm có và không đau thần kinh theo điểm ID-pain 48

Biểu đồ 3.12 Đánh giá mức độ tổn thương trên XQ giữa 2 nhóm theo điểm LANSS 58

Biểu đồ 3.13 Đánh giá mức độ tổn thương trên XQ giữa 2 nhóm theo điểm ID-pain 60

Hình 1.2 Các biểu hiện đau của đau do thần kinh 23Hình 1.3 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh thường

được áp dụng 25Hình 2.1 Thước đo đau theo thang điểm VAS 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

“Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh lý tự miễn mạn tính, đặc trưngbởi sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương cơ bản là mànghoạt dịch (MHD) [1] Sự tăng sinh mạch tại màng viêm pannus là nguyênnhân chính gây ra một loạt các quá trình bệnh lý dẫn đến tổn thương xương vàsụn để lại di chứng dính, biến dạng khớp gây tàn phế cho người bệnh [2]”Bệnh gặp chủ yếu ở nữ, tuổi trung niên với tỷ lệ nữ/nam xấp xỉ 1/3 [3]

Đau là một trong các triệu chứng chủ yếu ở bệnh nhân VKDT vàthường kéo dài ngay cả ở giai đoạn bệnh ổn định Đau kéo dài cùng với các dichứng, hậu quả của quá trình tiến triển của bệnh, là các yếu tố chính gây ảnhhưởng đến chất lượng sống và chức năng của người bệnh VKDT, làm tănggánh nặng cho gia đình và xã hội [4]

Đau là nguyên nhân chính khiến bệnh nhân tìm đến sự giúp đỡ củanhân viên y tế [5] Việc xác định rõ tình trạng và nguyên nhân gây đau đóngvai trò quan trong trong định hướng và quyết định hiệu quả trong điều trị đaunói chung cũng như đau trong viêm khớp dạng thấp nói riêng Trước đây,đau trong VKDT được cho có liên quan chủ yếu tới tình trạng viêm, tác độngvào các thụ cảm thể thần kinh cùng với biểu hiện sưng, nóng tại khớp Phầnlớn các bệnh nhân VKDT, đau được cải thiện bằng việc sử dụng các thuốcchống viêm, giảm đau thông thường Tuy vậy, có một tỷ lệ bệnh nhân VKDTtình trạng đau vẫn tiếp tục ngay cả khi tình trạng viêm đã được kiểm soát tốt[6] Một số nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân hài lòng với hiệu quả giảmđau bằng các biện pháp điều trị thường được áp dụng trong VKDT ở mứcthấp [7] Điều nay đặt ra câu hỏi liệu còn có nguyên nhân nào khác liên quan

đến tình trạng đau ở bệnh nhân VDKT ngoài tình trạng viêm tại các khớp haykhông?

Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng đau liên quan tới yếu

tố thần kinh gặp trong nhiều bệnh lý thấp khớp trong đó có thoái hóa khớpgối Nghiên cứu của Koop và cộng sự đánh giá đau ở bệnh nhân VKDT cũngcho thấy tỷ lệ bệnh nhân có đau liên quan đến yếu tố thần kinh chiếm hơn 30

% trường hợp [8]

Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá đau do thần kinh ở bệnh

nhân VKDT Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình trạng

đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bằng thang điểm LANSS, ID- PAIN” với 2 mục tiêu :

1 Đánh giá tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp

dạng thấp bằng thang điểm LANSS và ID-PAIN.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh

nhân viêm khớp dạng thấp với một số yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.1 Dịch tễ

Viêm khớp dạng thấp là bệnh lý tự miễn, theo các thống kê, tỷ lệ bệnh

mắc bệnh dao đông từ khoảng 0,3 – 1% [9-10] Tại Việt Nam, VKDT chiếmkhoảng 0,5% trong cộng đồng và là bệnh lý chiếm trên 20% số bệnh nhânmắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú tại bệnh viện [1],[11],[12]

Bệnh thường gặp ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam rất khác nhau tuỳ theo cácnghiên cứu nhưng khoảng 3/1 Tuổi trung niên (30 - 65 tuổi) là lứa tuổi haygặp nhất Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp.Nữ giới, tuổitrung niên là những đặc điểm dịch tễ học đặc thù của bệnh VKDT [1]

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp mạn tính phổ biển ở Việt Nam cũngnhư tại các nước khác Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 0,5%- 1% dân số một số nướcchâu Âu và khoảng 0,17% - 0,3% ở các nước châu Á, tại miền Bắc Việt Nam

là 0,28% [13]

1.1.2 Nguyên nhân

Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh trong VKDT vẫn còn nhiều điềuchưa sáng tỏ Hầu hết các tác giả cho rằng VKDT là bệnh lý tự miễn vớinhiều yếu tố tham gia Virus và các vi khuẩn thường gặp có thể đã tác độngvào yếu tố cơ địa thận lợi hoặc yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh [2]

Yếu tố di truyền đã được tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhậnthấy có sự liên quan chặt chẽ giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổchức HLA-DR4 Khoảng 60 - 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tốnày, trong khi quần thể người bình thường chỉ có khoảng 15% người có HLA-DR4 [14]

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp còn chưa rõ Tuy nhiên,nghiên cứu cho thấy phản ứng miễn dịch xảy ra ở màng hoạt dịch đóng mộtvai trò cơ bản trong bệnh viêm khớp dạng thấp

Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởiphát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóngvai trò then chốt Các tế bào lympho T, sau khi tiếp xúc với kháng nguyên,

sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokine.Vai trò của các cytokine này là tác động lên các tế bào khác, trong đó có baloại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máumàng hoạt dịch [13]

Dưới tác động của các cytokine trên, các tế bào lympho B sẽ sản xuất

ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhómIgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọngtại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp Các cytokin cũng hoạt hóa đạithực bào sản xuất ra các cytokine khác gây kích thích các tế bào màng hoạt dịch,

tế bào sụn, nguyên bào xơ… tăng sinh, xân lấn vào sụn tạo thành màng máu.Các tế bào trên, đến lượt mình lại giải phóng ra một loạt các enzyme nhưcollagenase, stromelysin, elastase… gây hủy hoại sụn khớp, xương [13]

Các cytokine do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mômao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tếbào viêm đến khoang khớp Các tế bào viêm này đến lượt mình giải phóngcác cytokin khác Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máumàng hoạt dịch (pannus) Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầuxương dưới sụn gây nên các tổn thương bao mòn xương (erosion) và hủykhớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp Hiện nay, dựa trên sự hiểu

biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích, ức chế từngloại tế bào, từng loại cytokin do đó được coi là điều trị theo mục tiêu [13].

Các yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn (Epstein-Barr virus, Parvovirus…hoặc Mycoplasma, vi khuẩn đường ruột ) cơ địa (cơ thể suy yếu, chấn thương…)hoặc yếu tố môi trường (lạnh ẩm kéo dài), tuổi, giới (trên 40, nữ), tính chất giađình, HLA- DR4 [13]

Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của viêm khớp dạng thấp [2]

Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thường gặp là: khớp cổ tay(80- 100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối

(55-75%) , khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%).Đôi khi có tổn thương khớp háng Khớp viêm thường đối xứng hai bên [13] Tổn thương tại cột sống cổ có thể gây hủy xương, dẫn đến các dichứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạn muộn và hiếm gặp) Các đoạn khác tạicột sống không gặp [13].

Tính chất khớp tổn thương: trong các đợt tiến triển, các khớp sưngđau, nóng, ít khi đỏ Đau kiểu viêm Các khớp ngón gần ở tay thường có dạnghình thoi Thường có biểu hiện cứng khớp buổi sáng Thời gian ngắn hoặc dàitùy theo mức độ viêm, có thể kéo dài nhiều giờ [13]

Nếu bệnh không được kiểm soát, bệnh nhân sẽ có nhiều đợt tiến triểnliên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớp nhanh chóng bịbiến dạng với các dạng rất gợi ý như bàn tay gió thổi, cổ tay hình lưng lạc đà,ngón tay hình cổ cò, ngón tay của người thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay (thường gặp gân ngóntay 4,5), gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Giai đoan muộn,thường tổn thương các khớp vai, háng Có thể tổn thương cột sống cổ, gâynhững biến chứng về thần kinh (có thể liệt tứ chi) Các di chứng này bệnhnhân trở thành người tàn phế [13]

1.1.4.2 Biểu hiện toàn thân và ngoài khớp

- Hạt dạng thấp (Rheumatoid nodules) hay còn gọi là hạt thấp dưới da

Vị trí xuất hiện của hạt này thường ở trên xương trụ gần khuỷu, trên xươngchày gần khớp gối hoặc quanh các khớp nhỏ ở bàn tay Có thể có một hoặcnhiều hạt [13]

Tính chất của hạt: chắc, không di động, không đau, không bao giờ vỡ

Về mô bệnh học: trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết xung quanh xâm nhậpcác tế bào viêm (lympho, tương bào, tổ chức xơ) Các bệnh nhân Việt Nam ítgặp các hạt này (chỉ khoảng 4% số bệnh nhân có hạt dưới da) [13]

- Viêm mao mạch: biểu hiện dưới dạng hồng ban ở gan chân tay, hoặccác tổn thương hoại tử tiểu động mạch ở quanh móng, đầu chi, hoặc tắc mạchlớn thưc sự gây hoại thư Triệu chứng này báo hiệu tiên lượng nặng [13].

- Gân, cơ, dây chằng và bao khớp: các cơ cạnh khớp teo do giảm vậnđộng Có thể gặp triệu chứng viêm gân (thường gặp gân Achille), đôi khi cóđứt gân (thường gặp ngón tay gần của ngón tay 4,5) Các dây chằng có thể cokéo hoặc lỏng lẻo Thường gặp kén khoeo chân (kén Baker), kén này có thểthoát vị xuống các cơ cẳng chân [13]

- Biểu hiện nội tạng: các biểu hiện nội tạng (phổi, viêm màng phổi, cơtim, van tim, màng ngoài tim….) hiếm gặp, thường xuất hiện trong các đợttiến triển [13]

- Các triệu chứng khác

+ Hội chứng thiếu máu: nguyên nhân có thể do quá trình viêm mạn tínhhoặc thiếu máu do xuất huyết đường tiêu hóa gây nên bởi các thuốc corticoidhoặc thuốc chống viêm không sterroid, hoặc do suy tủy xương (gây nên bởicác thuốc nhóm DMARDS như methotrexat) [13]

+ Hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật biểu hiện ở các cơn bốc hỏa,thay đổi tính tình cũng thường gặp [13]

+ Các biểu hiện hiếm gặp: hội chứng đường hầm cổ tay, cổ chân do tổnthương dây chằng, hủy khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm mốngmắt, nhiễm bột ở thận đôi khi cũng gặp [13]

1.1.5 Triệu chứng cận lâm sàng

1.1.5.1 Xét nghiệm

* Hội chứng viêm sinh học

Trong các bệnh thấp khớp học nói chung và viêm khớp dạng thấp nóiriêng, hội chứng viêm sinh học (do xuất hiện các protein của quá trình viêm)luôn được khảo sát Hội chứng viêm sinh học, biểu hiện bởi các thông số sau:

- Tốc độ máu lắng: tăng trong các đợt tiến triển, mức độ thay đổi củatốc độ máu lắng phụ thuộc tình trạng viêm khớp [13].

- Tăng các protein viêm: fibrinogen, fibrin, protien phản ứng C C- reactive protein), γ globulin [13]

(CRP Hội chứng thiếu máu: thiếu máu trong quá trình viêm mạn tính Giaiđoan đầu có thể biểu hiện bởi tình trạng thiếu máu hồng cầu bình thường Giaiđoan muộn hơn biểu hiện tình trạng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Thườngkèm theo triệu chứng giảm sắt huyết thanh, tăng ferritin, và tình trạng thiếu máukhông đáp ứng với điều trị sắt song được cải thiện khi điều trị viêm khớp [13]

* Các xét nghiệm miễn dịch (hội chứng miễn dịch)

- Yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid Factor) huyết thanh: trước kia được gọi

là phản ứng Waaler Rose do mang tên hai tác giả đã phát hiện ra yếu tố dạngthấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu Hiện RF được định lượng bằngphương pháp đo độ đục, với nồng độ trên 14 IU/ml được coi là dương tính [13]

- Kháng thể kháng CCP (Anti cyclic citrullinated peptid, được viết tắt làanti- CCP) huyết thanh: giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chí trước khi

có viêm khớp, và có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp.Với một bệnh nhân tại giai đoan đủ tiêu chuẩn xác định bệnh, sự có mặt đồngthời cả RF và anti- CCP giúp tiên lượng về sự biểu hiện thành một viêm khớpdạng thấp thực sự trong tương lai Các nghiên cứu năm 2009 cho thấy cácbệnh nhân có một hoặc cả hai kháng thể RF và/hoặc anti-CCP có đáp ứng tốtvới trị liệu sử dụng thuốc kháng tế bào B (Rituximab) [13]

1.1.5.2 Chẩn đoán hình ảnh

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổnthương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp bao gồm X- Quang quy ước,siêu âm, cộng hưởng từ…

- X-quang quy ước thường biểu hiện sớm tại các khớp cổ tay, bàn ngón Tổnthương bao gồm: phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp, mất chất khoáng phầnđầu xương cạnh khớp, hẹp khe khớp và tổn thương bào mòn xương (erosion) Tổnthương bào mòn xương được coi là tổn thương đặc hiệu trong bệnh viêm khớpdạng thấp, là một trong tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR-1987.

Mất chất khoáng đầu xương là tổn thương hay gặp nhất nhưng không đặchiệu Ngoài ra có thể tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ cóviêm phầm mềm

Bào mòn xương (erosion) là tổn thương dạng khuyết xuất hiện ở rìa bờxương hoặc đầu xương dưới sụn nơi bám của MHD Bào mòn xương là tổnthương rất đặc hiệu trong VKDT nhưng thường xuất hiện muộn [15]

Hẹp khe khớp khi bệnh tiến triển muộn, đặc trưng trong VKDT là hẹp đồngđều và mép vỏ xương dưới còn sụn còn nguyên vẹn [16]

Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu hiện ở giai đoạn muộn của bệnh.Năm 1994, Steinbrocker chia tổn thương XQ thành 4 giai đoạn:

Tổn thương này phát hiện được trên cộng hưởng từ, X-quang và cả trênsiêu âm, đặc trưng bởi một hoặc nhiều hình khuyết nhỏ xuất hiện ở bờ rìakhớp, bề mặt khớp Tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) cũngđặc hiệu Giai đoạn muộn, trên phim X-quang có thể thấy hình ảnh hủy đầuxương, khe khớp hẹp nham nhở, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp Phân loại giai đoạn theo Steinbroker dựa trên mức độ tổn thương X-quang,gồm giai đoạn như sau:

- Giai đoạn 1: X-quang chưa có thay đổi, hình ảnh tổn thương mất chấtkhoáng

- Giai đoạn 2: có hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, hẹp nhẹkhe khớp

- Giai đoạn 3: khe khớp hẹp rõ, nham nhở dính khớp một phần

- Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng [17].

Phương pháp X-quang chỉ phát hiện được các tổn thương xương, đặcbiệt là hình ảnh bào mòn, ở giai đoạn muộn của bệnh, không phát hiện đượctổn thương viêm màng hoạt dịch Siêu âm và cộng hưởng từ phát hiện được

cả hai loại tổn thương trên ngay ở giai đoạn sớm của bệnh Tổn thương xươngthường gặp nhất là ở khối xương cổ tay bàn tay (khối xương cá cổ tay, xươngbàn tay)

- Cộng hưởng từ khớp tổn thương: ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từcòn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịchgây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch ri viêm [13]

- Siêu âm khớp tổn thương: siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêmmàng hoạt dịch, đặc biệt trong đợt tiến triển và hình ảnh bào mòn xương[13]

1.1.6 Chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp

1.1.6.1 Tiêu chuẩn của hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ (ACR) 1987

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3trong 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay,khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân,khớp bàn ngón chân

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da (hiếm gặp ở Việt Nam)

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

7 Dấu hiệu X-quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: chụp khớp tạibàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc hìnhkhuyết đầu xương hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương [13]

- Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 yếu tố Triệu chứng viêm khớp (yếu tố1-4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc [18].Tiêu chuẩn ACR 1987 có độ nhạy 91-94% và độ đặc hiệu 89% ở những bệnhnhân viêm khớp dạng thấp đã tiến triển Ở giai đoạn bệnh mới khởi phát, độnhạy chỉ dao động từ 40-90% và độ đặc hiệu từ 50-90%.

- Lưu ý: Các tổn thương ngoài khớp như teo cơ, viêm mống mắt, hạtdưới da, tràn dịch màng ngoài tim, tràn dịch mang ngoài phổi, viêm mạchmáu… Thường ít gặp nhẹ, dễ bị bỏ sót

- Với nhưng trường hợp khó như VKDT thể 1 khớp hoặc VKDTgiai đoạn sớm dưới 6 tuần có thể áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR/EULAR 2010

1.1.6.2 Tiêu chuẩn của Hội Thấp Khớp Học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống thấp khớp châu Âu 2010 (ACR/EULAR 2010 )

1-3 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 2

4-10 khớp nhỏ (có hoặc không có biểu hiện tại các khớp lớn) 3

* Huyết thanh (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

* Chỉ số viêm giai đoạn cấp (ít nhất phải làm một xét nghiệm)

* Thời gian hiện diện các triệu chứng

Chẩn đoán xác định: khi điểm 6/10

RF hoặc anti CCP, dương tính thấp: 1-3 lần chỉ số bình thường, dươngtính cao: > 3 lần bình thường [19]

1.1.7 Đánh giá mức độ hoạt động bệnh

Đánh giá mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô cùng quan trọng trongquản lý và điều trị VKDT Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõitình trạng bệnh giữa các lần thăm khám, đánh giá được hiệu quả sau các liệupháp điều trị, giúp tối ưu hoá quá trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánhgiá mức độ hoạt động bệnh chính xác giúp đưa ra các quyết định điều trị hợp

lý, kịp thời và hiệu quả [20],[21],[22]

Từ những năm 1950 đến nay đã có hàng loạt các bảng điểm ra đờinhằm tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong đo lường các thay đổi mức độ hoạtđộng bệnh [20],[22],[23] Năm 1994 hội thấp khớp học Mỹ và hội thấp họcchâu Âu (ACR/EULAR) cũng như tổ chức y tế thế giới đã đưa ra bộ biến sốchuẩn để thống nhất các bảng điểm đánh giá mức độ hoạt động bệnh trên toànthế giới [10] Năm 2012, Jaclyn Anderson và cộng sự đã tập hợp các bảngđiểm hiện có, áp dụng các tiêu chuẩn loại trừ và ý kiến các hội đồng chuyêngia hàng đầu về thấp khớp học Kết quả trên 60 bảng điểm tập hợp đã lọc rađược 6 bảng điểm mà ACR khuyến cáo áp dụng Trên lâm sàng thường áp dụng

3 bảng điểm DAS28 (CRP hoặc ESR), SDAI, CDAI [23],[24] Trong đó bảngđiểm được áp dụng trên lâm sàng nhiều nhất là DAS 28 (CRP hoặc ESR)

Điểm mức độ hoạt động của bệnh theo DAS 28 (DAS: Disease activity score).

Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, duy trìkhả năng vận động (tuy nhiên các thuốc này không thay đổi được diễn tiến tựnhiên của bệnh) [13]

1.1.8.2 Các thuốc điều trị triệu chứng

Lụa chọn một trong hai loại thuốc chống viêm: glucocorticoid hoặcthuốc chống viêm không steroid tùy theo mức độ hoạt động của bệnh

* Glucocortocid

- Chỉ định: trong khi chờ thuốc nhóm DMARD's có hiệu quả, có đợt tiếntriển hoặc bệnh nhân đã phụ thuộc corticoid

- Nguyên tắc: dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránhphụ thuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốcchống viêm không steroid [13]

* Thuốc chống viêm không steroid

Chỉ định: giai đoạn hoạt động nhẹ Có thể dùng kéo dàu nhiều năm khicòn triệu chứng viêm Lưu ý các chống chỉ định của thuốc Liều dựa trênnguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

* Các thuốc giảm đau

Sử dụng kết hợp các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của tổ chức

Y tế thế giới:

- Bậc 1: giảm đau đơn thuần (Paracetamol hoặc acetaminnophen)

- Bậc 2: giảm đau kết hợp (paracetamol kết hợp với codein hoặctramadol như efferalgan codein, ultracet

- Bậc 3: morphin [13]

1.1.8.3 Các thuốc điều trị cơ bản bệnh

* Các thuốc chống thấpkhớp làm thay đổi bệnh (Disease - modyfyingantirheumatic drugs - DMARD's ) kinh điển

- Thuốc chống sốt rét tổng hợp

Biệt dược: hydroxychloroquin

Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thường dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: người có suy giảm G6PD (glucose-6 phophatedehydrogenase) hoặc có tổn thương gan Cân nhắc lợi hại với bệnh nhân

có thai

- Tác dụng không mong muốn: chán ăn, nôn, đau thượng vị, xạm da, khô

da viêm tổ chức lưới ở võng mạc không hồi phục, gây mù (cần kiểm tra thịlực, thị trường, soi đáy mắt mỗi 6 tháng ) và không dùng quá 5 năm [13]

- Methotrxate (Rheumatric)

Cơ chế: do methotrexate có cấu trúc tượng tự acid folic cơ chế chính củathuốc là tranh chấp với vị tri hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợppyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrxate còn có tínhchất chống viêm và ức chế miễn dịch [13].

Chống chỉ định: hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thương phổi mạn tính có

ý muốn mang thai

Tác dung không mong muốn: loét miệng nôn, buồn nôn Có thể gặp độc

tế bào gan và tủy [13]

Liều: trung bình 10mg mỗi tuần (5-20mg/tuần), tiêm bắp hoặc uống vàomột ngày cố định trong tuần Thường khởi đầu bằng 10mg / tuần

- Sulfasalazine

Thành phần: kết hợp giữa 5- aminosalysilic và sulfapyridin

Chỉ định: do Methotrxate là thuốc lựa chọn hàng đầu, có hiệu quả ưuviệt, nên chỉ dùn thuốc nà khi có chống chỉ định đối với methotrzate hoặcđược dùng kết hợp với Methotrexate khi methotrexate đơn độc không kiểmsoát được bệnh [13]

Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày 3 ngày đầu mỗi ngày 1 viên, 3ngày tiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy có tác dụng khôngmong muốn, duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần [13]

Tác dụng không mong muốn: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thượng vị,ban ngoài da, bọng nước, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hư viêmgiáp trạng, giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [13]

* Các thuốc điều trị sinh học (thuốc DMARD's mới)

Nhóm thuốc này bao gồm các tác nhân gây chẹn hoặc tương tác với cácchức năng của các cytokines hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của bênh viêmkhớp dạng thấp như đã nêu ở phần trên Ngoài cải thiện triệu chứng tại khớp

và triệu chứng tại khớp và triệu chứng ngoài khớp trên lâm sàng, thuốc cònhạn chế tổn thương trên X-quang (so với thuốc điều trị cơ bản kinh điển như

methotrexate), hạn chế hủy khớp, bảo tồn chức năng khớp Do thuốc giúpkiểm soát tốt bệnh nên ngay cả bệnh nhân đã sử dụng cortocoid dài ngày cũng

có thể ngừng hẳn hoặc giảm liều corticoid Thuộc nhóm này có các thuốc ứcchế hoặc kháng TNF (còn được gọi là ức chế yếu tố chống hoại tử khối u), thuốc

ức chế tế bào B hoặc T như Mycophenolat mofetil (Cell Cept) hoặc thuốc ức chế

tế bào B (B- cell depletion) như Rutuximab (Mabthera, Rituxan), ức chế cácInterleukun 6 như Tocilizumab (Actemra) [13]

* Các phương pháp điều trị khác

- Tiêm nội khớp glucocorticoid : có hai loại thuốc

+ Hydrocortison acetat: tác dụng ngắn: tiêm 3 lần cho một đợt điều trị Mỗi mũi tiêm cách nhau 3- 4 ngày

+ Betamethasone dipropioate hoặc Methyprednisolon: thuốc có tác dụngkéo dài, thường chỉ tiêm một mũi duy nhất

Liều thuốc: với các khớp lớn: vai, gối: tiêm 1 ml thuốc Với các khớpnhỡ: khuỷu, cổ chân, cổ tay: 0,5 ml

Chú ý: không nên lạm dụng Mỗi đợt phải tiêm cách nhau 3-6 tháng,mỗi năm không quá 2- 3 đợt

- Phục hồi chức năng, chống dính khớp: giảm cứng và đau khớp

- Y học cổ truyền và nước suối khoáng [13]

1.1.8.4 Điều trị ngoại khoa

Chỉnh hình, thay khớp nhân tạo Hiện ở nước ta chủ yếu là thay khớpháng, gối Gần đây các phẫu thuật chỉnh hình đối với các gân, cơ, khớp nhỏ ởbàn tay bắt đầu được triển khai [13]

1.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

1.2.1 Khái niệm về đau

- Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương củacác mô tế bào Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùy

theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật vàphải tìm ra nguyên nhân để chữa (theo IASP).

- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinhkhi có tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor)

- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn, nhờ biết đau mà convật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bịchấn thương [25]

- Các cơ sở của cảm giác đau

* Cơ sở sinh học:

- Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinhhóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảmgiác đau Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khóchịu nhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đápứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau Đau là kết quả của một quá trình sinh lýphức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố [25]

* Sự nhận cảm đau:

- Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ

thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và

áp lực

- Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm

thể chưa được biết rõ ràng Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tếbào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin(Bradykinin,serotonin, histamine), một số prostaglandin, chất P… các chấttrung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm nhận đau làm khử cực các thụ thểnày và gây cảm giác đau [25]

- Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.

Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bàoneuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm Các sợi thần kinh dẫn

truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyềnkhác nhau như sau:

 Các sợi Aα và Aβ (typ I và typ II) là những sợi to, có bao myelin,tốc độ dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu,xúc giác tinh)

 Các sợi Aδ (typ III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyềncảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫntruyền cảm giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin Vì vậy người tagọi sợi Aδ là sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh, còn sợi C là sợi dẫn truyềncảm giác đau chậm [25]

- Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.

Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hayneurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủysống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed) Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầutiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapseđầu tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando) [25]

Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắtchéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị

 Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồithị, cho cảm giác và vị trí

 Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ nãomột cách phân tán

 Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lêncác nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vỏ não

- Trung tâm nhận cảm đau:

Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương, có các tếbào thuộc neurone cảm giác thứ ba Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảmgiác đau đồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic):cảm giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể

mô tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xuyên; không đáp ứng vớicác thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận độngthì giảm Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiệntượng loạn cảm đau (hyperpathic) [25]

Từ neuron thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnhlên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:

 Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi

 Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệuứng vỏ não)

Phân loại đau theo cơ chế gây đau [25]:

Gồm có: Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)Đau hỗn hợp (Miexd pain)

 Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)

Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảmđau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫntruyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trongphần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thoái hóa…) Ởgiai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổnthương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư

Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đaungoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vô cảm [25].

 Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)

Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương haycắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắtđoạn thần kinh, liệt hai chân… Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chếlạc đường dẫn truyền như sau:

Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, cácneurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm donhững cơ chế còn chưa biết rõ Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộcác đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sựdẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thầnkinh giao cảm….Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu tố giaocảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý đau (đau giao cảm) Theo M.I.Axtvatxaturop, đau cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị Đây là mộtđiển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đautổn thương do kích thích ngoại vi [25]

Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại

vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại

vi hay trung ương của chứng đau [25]

Ngoài ra trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixedpain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh [25]

 Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)

Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể haynội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình

Đau chỉ mất đi khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chốngđau không có tác dụng với loại đau này Thường gặp trong các trường hợpnhư: bệnh hysteria,bệnh rối loại cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật,bệnh tâm thần phân liệt… Khi phát hiện ra những trường hợp đau do cănnguyên tâm lý cần gửi bệnh nhân đến các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý haytâm thần để điều trị [25].

Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp Nhiềutrường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước, sau đóchính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ, tạo nên mộtvòng xoắn bệnh lý Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng, khôngphù hợp với tổn thương thực thể sẵn có, kèm theo mệt mỏi, lo bệnh, mất ngủ,giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi không có kết quả Điều trị các kiểuđau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp tâm lý [25]

1.2.2 Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp

IASP định nghĩa đau do nguyên nhân thần kinh là đau khởi phát haygây ra bởi một tổn thương ban đầu hoặc rối loạn chức năng thần kinh [26] Đau do nguyên nhân thần kinh là cảm giác đau do sự dẫn truyền củacác đường cảm giác khởi phát từ da hay khớp qua thần kinh ngoại biênsau cùng tiếp nhận tại não Đặc điểm của đau do thần kinh có nhiều đặcđiểm bao gồm :

- Không có một kích thích rõ ràng gây đau nào cả

- Đau thường không khu trú rõ ràng

- Đau thất thường (không liên tục) không giống như đau thực thể

- Dùng thuốc giảm đau gây ngủ ít hiệu quả [27]

Triệu chứng đau thường là triệu chứng chủ quan: đau liên tục kiểu bỏngrát, nóng với cường độ mạnh, đau nhói, loạn cảm (tê bì, kiến bò, kim châm,điện giật) Trên lâm sàng sẽ có kiểu đau khác nhau:

- Spontaneous: đau tự phát

- Allodynia: đau từ một kích thích bình thường không gây đau.

- Hyperesthesia: tăng nhạy cảm với một kích thích đau thông thường

- Dyesthesia: sự khó chịu từ một kích thích không gây đau

- Hyperalgesia: đau dữ dội từ một kích thích đau bình thường

- Hyperpathia: kích thích mạnh có cảm giác đau và đau dữ dội [28]

Ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp triệu chứng đau có nguồn góc viêmchủ yếu viêm màng hoạt dịch, tác động tới các khớp nhỡ nhỏ như: khớp ngóngần, bàn ngón tay, cổ tay, khớp khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân sẽ bịsưng, nóng, đỏ, đau Đặc biệt vào buổi sáng sẽ có hiện tượng cứng khớp buổisáng, các dấu hiệu này làm cho bệnh nhân đau đớn rất nhiều, cảm giác nàylàm hạn chế sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân về sau các khớp còn lại sẽ bịảnh hưởng do bệnh nhân tránh các sinh hoạt như trước đó

1.2.3 Các biểu hiện của đau do nguyên nhân thần kinh

Cảm giác đau thông thường hay gặp ở bệnh nhân đau do cảm thụ thần kinhnhư cảm giác đau nhói, đau tức…… đau do thần kinh có biểu hiện rối loạn cảmgiác như kim châm, kiến bò, cảm giác tê bì, điện giật hay như sốc điện, nóng rátxung quanh vị trí tổn thương.Trên lâm sàng khám vùng bị đau bằng cách cọ sáthoặc ấn , bệnh nhân có cảm giác như kim châm , kiến bò, tê bì [29]

Hình 1.2 Các biểu hiện đau của đau do thần kinh [30]

Đau do nguyên nhân thần kinh không đáp ứng với các thuốc giảm đauthông thường nên điều quan trọng là để khám phá sự hiện diện của các triệuchứng đau trong VKDT [8]

1.2.4 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh

Đau là cảm giác chủ quan của từng người do đó việc đánh giác các mức

độ đau chỉ mang tính chất tương đối, không có các công cụ nào có thểcânđo,đong đếm chính xác mức độ đau của người bệnh Đau do nguyên nhânthần kinh là một khái niệm khá mới được Hiệp hội đau quốc tế IASP đưa ra từnăm 1994 tuy nhiên cũng đã có một số thang điểm được đưa ra để đánh giá vềmức độ đau do nguyên nhân này Trên thế giới hiện tại có 5 thang điểm đauđang được áp dụng tương đối rộng rãi Ngoài ra, còn một số thang điểm kháccủa các nhóm tác giả khác nhau đưa ra tuy nhiên chỉ mang tính cá nhân hoặc chỉtrong 1 nghiên cứu cụ thể chứ chưa được áp dụng rộng rãi Các thang điểm đau

do thần kinh đang dùng hiện nay là: LANSS (Leeds Assessment of neuropathicsymptoms and signs), DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions), NPQ(Neuropathic pain questionnaire), ID pain, pain DETECT Trong nghiên cứucủa chúng tôi dùng 2 thang điểm LANSS, ID-PAIN [31].

* LANSS là công cụ đầu tiên được phát triển nó bao gồm 5 triệu chứnglâm sàng và 2 triệu chứng khi thăm khám và nó rất dễ ràng để chấm điểm tạicác cơ sở y tế (Bennett, 2011) [32] Thang điểm LANSS ban đầu được pháttriển ở nghiên cứu trên 60 bệnh nhân có đau mạn tính do nociceptive pain vàđau do NP, sau đó được xác nhận lại trong một nghiên cứu tiếp theo trên 40bệnh nhân tương tự cho kết quả độ nhạy và độ đặc hiệu ở nhóm thứ 2 là 85%

và 80% so với chẩn đoán lâm sàng LANSS sau đó đã được thử nghiệm vàxác nhận trong một số nghiên cứu (Potter et al,2003; Yucel et al, 2004; Kaki

et al, 2005) [33-34] với độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau từ 82% đến 91% và

từ 80% đến 94% tương ứng với chẩn đoán lâm sàng Mặc dù LANSS khôngđược thiết kế như một thước đo nhưng nó cũng đã cho thấy sự nhạy cảm vớihiệu quả điều trị (Khedr et al, 2005) [35] LANSS là một công cụ rất có íchtrong việc xác định đau do nguyên nhân thần kinh Thang điểm LANSS cóđiểm cao nhất là 24, thấp nhất là 0 Nếu điểm LANSS >12 nghĩ nhiều đến đau

do nguyên nhân thần kinh và ngược lại nếu điểm LANSS ≤ 12 thì khả năng làđau do cảm thụ thần kinh [31]

* ID-pain là thang điểm bao gồm 5 câu hỏi về cảm giác đau và 1 câuhỏi liên quan đến việc đau nằm ở các khớp dùng để xác định đau do cảm thụthần kinh (nociceptive- pain); dùng thang điểm này cũng không cần phải thămkhám lâm sàng (Portenoy,2006) [36] Thang điểm ID-pain được phát triểntrong một nghiên cứu trên 586 bệnh nhân bị đau mạn tính gồm đau do cảmthụ thần kinh, đau do nguyên nhân thần kinh và đau hỗn hợp kết quả có 308bệnh nhân có thể có đau do nguyên nhân thần kinh [31]

Thang điểm ID-pain như sau: Điểm thấp nhất từ -1 đến 5 Khi điểmchấm càng cao thì khả năng đau do nguyên nhân thần kinh càng lớn Điểm cắtcủa thang điểm là 2 Nếu ID-pain <2 thì là nociceptive-pain, còn ID-pain ≥ 2thì khả năng nhiều là neuropathic –pain

Ta có bảng so sánh giữa các thang điểm hiện đang áp dụng

Hình 1.3 Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh thường

Te- Cheng Chung và các cộng sự (2009) nghiên cứu trên 67 bệnh nhântrong đó có 53 bệnh nhân (79,1%) có triệu chứng đau do nguyên nhân thầnkinh [37].

Meirinhos và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 216 bệnh nhân có viêmcột sống dính khớp và VKDT, thoái hóa khớp bằng thang điểm DN4 thì18,75% trong 80 bệnh nhân VKDT có đau do nguyên nhân thần kinh [38]

Ahmed và cộng sự (2014) nghiên cứu trên 100 bệnh nhân viêm khớpdạng thấp bằng thang điểm PDQ cho thấy 5% bệnh nhân có đau do nguyên nhânthần kinh và 28% bệnh nhân có thể có đau do nguyên nhân thần kinh [4]

Koop và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 174 bệnh nhân VKDT chothấy tỷ lệ đau do nguyên nhân thần kinh bằng thang điểm PDQ là 17% [8]

Kaygisz và cộng sự (2015) nghiên cứu trên 119 bệnh nhân viêm khớpdạng thấp theo thang điểm LANSS có 63,9%, DN4 có 58,8% có đau do thầnkinh, theo PDQ có 51,3% có PDQ>12 điểm [39]

Chúng tôi chưa tìm thấy tác giả nào nghiên cứu về đau do nguyên nhânthần kinh ở bệnh nhân VKDT bằng thang điểm LANSS và ID-pain

1.3.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu về viêm khớp dạng thấp ở nhiều lĩnhvực khác nhau như:

Đỗ Thị Su (1997) nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay trên bệnhnhân viêm khớp dạng thấp [12]

Lê Thị Liễu (2008) nghiên cứu các giai đoạn tiển triển của bệnh viêmkhớp dạng thấp qua lâm sàng và siêu âm khớp cổ tay [40]

Đinh Ngọc Dương (2013) nghiên cứu đánh giá và hiệu quả tác dụngkhông mong muốn của Acid Zoledronic sau 1 năm điều trị loãng xương ởbệnh nhân viêm khớp dạng thấp [41]

Đỗ Thị Thanh Thủy (2000) bước đầu nghiên cứu nồng độ protein Cphản ứng trong huyết thanh bệnh nhân viêm khớp dạng thấp [42].

Các nghiên cứu trên tìm ra yếu tố ảnh hưởng bệnh, chẩn đoán, điều trị

và tiên lượng bệnh nhưng hiện tại ở Việt Nam chưa thấy nghiên cứu nào vềvấn đề đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân VKDT

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 148 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp điều trị nội trú tại khoa xương- khớp Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2015 đến tháng 9/2016 đượcchẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn của hội Thấp Khớp Học Hoa

cơ-Kỳ (ACR) 1987

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bệnh nhân có đầy đủ triệu chứng theo tiêu chuẩn của hội Thấp KhớpHọc Hoa Kỳ (ACR) 1987

1 Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ

2 Viêm tối thiểu 3 nhóm khớp: Sưng phần mềm hay tràn dịch tối thiểu 3trong 14 nhóm khớp sau (tính hai bên): khớp liên đốt ngón gần bàn tay,khớp bàn ngón tay, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân,khớp bàn ngón chân

3 Viêm các khớp ở bàn tay: sưng tối thiểu một trong số các khớp cổ tay,khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay

4 Viêm khớp đối xứng

5 Hạt dưới da (hiếm gặp ở Việt Nam)

6 Yếu tố dạng thấp trong huyết thanh dương tính

7 Dấu hiệu X-quang điển hình của viêm khớp dạng thấp: chụp khớp tạibàn tay, cổ tay hoặc khớp tổn thương: hình bào mòn, hình hốc hìnhkhuyết đầu xương hẹp khe khớp, mất chất khoáng đầu xương

- Chẩn đoán xác định: khi có ≥ 4 yếu tố Triệu chứng viêm khớp (yếu tố1-4) cần có thời gian diễn biến ≥ 6 tuần và được xác định bởi thầy thuốc[13]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, đái tháo đường,thoát vị đĩa đệm…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Bệnh nhân được sử dụng một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất đểthu thập các thông tin về lâm sàng và cận lâm sàng

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Theo phương pháp mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Chọn cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu cụ thể

2.2.3.1 Các tham số nghiên cứu

Các triệu chứng cơ năng:

- Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng: sau khi bệnh nhân ngủ dậy vào buổisáng, bệnh nhân sẽ thấy một hoặc 2 bàn tay có dấu hiệu cứng lại nên phải dùngtay còn lại để xoa bóp hoặc tự vận động nhẹ nhàng và sẽ đỡ dần về buổi chiều

- Đánh giá mức độ đau do thần kinh theo thang điểm LANSS, Pain DetectQuestion tại thời điểm nghiên cứu

+ LANSS ≤ 12 đau do nguyên nhân thụ cảm thần kinh

+ LANSS > 12 đau do nguyên nhân thần kinh