ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ sốc NHIỄM KHUẨN có hội CHỨNG ĐÔNG máu rải rác TRONG LÒNG MẠCH

Đánh giá kết quả xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân SNK trước điều trị... Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn đông máu theo hướng dẫn của xét nghiệm TEG bằng hệ thống ROTEM...55 3.8.1... -C

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

LU N VĂN BÁC SĨ N I TRÚ Ậ Ộ

HÀ N I - 2018 Ộ

PH M THANH B NG Ạ Ằ

Đ C ĐI M LÂM SÀNG, C N LÂM SÀNG Ặ Ể Ậ

VÀ K T QU ĐI U TR S C NHI M KHU N Ế Ả Ề Ị Ố Ễ Ẩ

Trong quá trình h c t p và th c hi n lu n văn, tôi đã đọ ậ ự ệ ậ ượ ực s quantâm, giúp đ r t nhi u c a th y cô, b nh vi n, gia đình, b n bè và đ ngỡ ấ ề ủ ầ ệ ệ ạ ồnghi p.ệ

Tr ướ c tiên, tôi xin chân thành bày t lòng kính tr ng và bi t n sâu ỏ ọ ế ơ

TS Tr n Văn Giang ầ - gi ng viên b môn Truy n nhi m- Đ i h c Yả ộ ề ễ ạ ọ

Hà N i, ngộ ườ ềi ti n b i đã giúp đ tôi r t nhi u, ch d y thêm cho tôi cố ỡ ấ ề ỉ ạ ả

v ki n th c và th c hành nghiên c u, giúp tôi thêm t tin và kỹ năng đề ế ứ ự ứ ự ểhoàn thành nghiên c u c a mình.ứ ủ

Tôi cũng xin được bày t l i c m n chân thành t i:ỏ ờ ả ơ ớ

- Th y, cô giáo b môn Truy n nhi m- trầ ộ ề ễ ường Đ i h c Y Hà N i đãạ ọ ộ

t n tình ch b o, giúp đ , t o đi u ki n cho tôi trong su t th i gianậ ỉ ả ỡ ạ ề ệ ố ờ

h c t p, nghiên c u.ọ ậ ứ

- Các bác sỹ, đi u dề ưỡng B nh vi n B nh nhi t đ i Trung ệ ệ ệ ệ ớ ương đã

t o đi u ki n và giúp đ nhi t tình trong su t quá trình h c t p.ạ ề ệ ỡ ệ ố ọ ậ

- Ban giám hi u, phòng Đào t o sau đ i h c Trệ ạ ạ ọ ường Đ i h c Y Hàạ ọ

N i đã t o đi u ki n đ tôi h c t p, nghiên c u và hoàn thànhộ ạ ề ệ ể ọ ậ ứ

lu n văn này.ậ

Đ c bi t, tôi xin dành tình c m sâu s c đ n gia đình, ngặ ệ ả ắ ế ười thân và

b n bè đã h tr tôi m i m t , là ch d a v ng ch c cho tôi c v v tạ ỗ ợ ọ ặ ỗ ự ữ ắ ả ề ậ

ch t và tinh th n đ tôi th c hi n và hoàn thành lu n văn.ấ ầ ể ự ệ ậ

Hà N i, ngày tháng năm ộ

Ph m Thanh B ng ạ ằ

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên c u c a riêng tôi, t t cứ ủ ấ ả

s li u do chính tôi thu th p, phân tích K t qu lu n văn này là trungố ệ ậ ế ả ậ

th c và ch a t ng đự ư ừ ược công b ố

Tôi xin cam đoan tính khách quan, trung th c c a s li u và k t quự ủ ố ệ ế ả

x lý s li u trong nghiên c u này.ử ố ệ ứ

H c viên th c hi n lu n văn ọ ự ệ ậ

Ph m Thanh B ng ạ ằ

DANH M C CÁC CH VI T T T Ụ Ữ Ế Ắ

APTT : Activated partial thromboplastin time

(Th i gian thromboplastin ho t hóa t ng ph n)ờ ạ ừ ầDIC : Disseminated intravascular coagulation

ĐMRRTLM : Đông máu r i rác trong lòng m chả ạ

FDP : Fibrinogen Degradation Products

(S n ph m giáng hóa c a fibrinogen)ả ẩ ủ

SNK : S c nhi m khu nố ễ ẩ

TNF : Tumor necrosis factor (y u t ho i t u)ế ố ạ ử

MAP : Mean arterial pressure

HATT : Huy t áp tâm thuế

ROTEM : Rotational thromboelastometry

ML : Maximum lysis

Li30 : Lysis index at 30 min

Ax : Amplitude x time after CT

MCF : Maximum clot firmness

CFT : Clot formation time

CT : clotting time

ICU : Khoa H i s c tích c cồ ứ ự

M C L C Ụ Ụ

Đ T V N ĐẶ Ấ Ề 1

CHƯƠNG 1: T NG QUAN TÀI LI UỔ Ệ 3

1.1 Sốc nhiễm khuẩn 3

1.1.1 Nguyên nhân s c nhi m khu nố ễ ẩ 3

1.1.2 Khái ni m và tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n huy t và s c ệ ẩ ẩ ễ ẩ ế ố nhi m khu nễ ẩ 4

1.2 Sinh lý quá trình đông máu 6

1.2.1 Các y u t đông máuế ố 7

1.2.2 C ch đông máuơ ế 8

1.2.3 Quá trình tiêu s i huy tợ ế 11

1.3.2 H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch b nh nhân SNKộ ứ ả ạ ở ệ

17

1.3.3 Các y u t thu n l i cho quá tình RLĐMế ố ậ ợ 21

1.3.4 Phát hi n các r i lo n đông máu b ng h th ng ROTEM và ng ệ ố ạ ằ ệ ố ứ d ng ROTEM trên lâm sàng.ụ 23

1.3.5 Phiên gi i k t qu ghi đ ng h c c c máu đông.ả ế ả ộ ọ ụ 26

CHƯƠNG 2: Đ I TỐ ƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C UỨ 30

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 30

2.1.1 Đ a đi m nghiên c uị ể ứ 30

2.1.2 Th i gian nghiên c uờ ứ 30

2.2 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2.1 Tiêu chu n l a ch n b nh nhânẩ ự ọ ệ 30

2.2.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhânẩ ạ ừ ệ 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.3.1 Thi t k nghiên c uế ế ứ 31

2.3.2 Phương pháp ch n m uọ ẫ 31

2.3.3 Quy trình nghiên c uứ 32

2.4 Các chỉ số nghiên cứu 33

2.4.1 Các bi n s và đ c đi m d ch tế ố ặ ể ị ễ 33

2.4.2 Đ c đi m lâm sàng trặ ể ước và sau đi u tr nhóm nghiên c uề ị ở ứ 33

2.4.3 Đ c đi m c n lâm sàng trặ ể ậ ước và sau đi u tr nhóm nghiên ề ị ở c uứ 33

2.5 Phương pháp đánh giá và các tiêu chuẩn đánh giá 33

2.5.1 Các ch s đ c đi m chung c a nhóm nghiên c u.ỉ ố ặ ể ủ ứ 34

2.5.2 Bi u hi n lâm sàng c a s c, xu t huy tể ệ ủ ố ấ ế 34

2.5.3 Tiêu chu n đánh giá xét nghi m đông máuẩ ệ 34

2.6 Phân tích và xử lý số liệu 36

2.6.1 Thu th p s li uậ ố ệ 36

2.8 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: K T QU NGHIÊN C UẾ Ả Ứ 37

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 37

3.1.1 T l gi i m c b nhỷ ệ ớ ắ ệ 37

3.1.2 Phân b tu i m c b nhố ổ ắ ệ 37

3.1.3 Các y u t b nh lý n n và các y u t n n khácế ố ệ ề ế ố ề 38

3.1.3.b Các y u t n n khác.ế ố ề 38

3.1.4 nhi m khu n đỔ ễ ẩ ường vào 39

3.1.5 T l phân l p theo t ng lo i vi khu nỷ ệ ậ ừ ạ ẩ 39

3.1.6 T l b nh nhân t vong, kh i b nhỷ ệ ệ ử ỏ ệ 40

3.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân SNK có DIC 41

3.2.1 Đ c đi m lâm sàng c a các BN s c nhi m khu n có DICặ ể ủ ố ễ ẩ 41

3.2.2 Đ c đi m c n lâm sàng các BN s c nhi m khu n có DICặ ể ậ ố ễ ẩ 42

3.2.3 Đ c đi m xu t huy tặ ể ấ ế 43

3.3 Đánh giá kết quả xét nghiệm đông máu ở bệnh nhân SNK trước điều trị .44 3.3.1 Xét nghi m đông máu c b nệ ơ ả 44

3.3.2 Xét nghi m TEG trệ ước khi đi u trề ị 45

3.3.3 Phân lo i r i lo n đông máu d a trên k t qu TEGạ ố ạ ự ế ả 46

3.3.4 Đánh giá r i lo n đông máu d a trên thang đi m DICố ạ ự ể 46

3.4 Mối liên quan giữa biểu hiện xuất huyết và xét nghiệm đông máu 47

3.4.1 M i liên quan gi a bi u hi n xu t huy t và các xét nghiêm ố ữ ế ệ ấ ế đông máu c b nơ ả 47

3.4.2 M i liên qua gi a DIC và bi u hi n xu t huy t trên lâm sàngố ữ ể ệ ấ ế 48 3.4.3 M i liên quan gi a xét nghiêm TEG và bi u hi n xu t huy tố ữ ể ệ ấ ế 48

3.5.Mối liên quan rối loạn đông máu và các xét nghiệm đông máu 49

3.5.1 M i liên quan gi a RLĐM và các xét nghi m đông máu c b n.ố ữ ệ ơ ả 49

3.5.3 M i liên quan gi a các ch s TEG và RLĐMố ữ ỉ ố 50

3.6 Mô tả điều trị sốc nhiễm khuẩn 51

3.6.1 Các lo i thu c kháng sinh thạ ố ường s d ng trong đi u tr SNKử ụ ề ị 51 3.6.2 K t h p thu c kháng sinh trong đi u tr SNKế ợ ố ề ị 52

3.6.3 S d ng thu c v n m ch trong đi u tr SNKử ụ ố ậ ạ ề ị 52

3.6.4 L c máu trong đi u tr SNKọ ề ị 53

3.7 Mối liên quan giữa các rối loạn đông máu trên CLS và kết quả điều trị 53

3.7.1 M i liên quan gi a xét nghi m đông máu c b n và k t qu đi u ố ữ ệ ơ ả ế ả ề tr ị 53

3.7.2 M i liên quan gi a xét nghi m TEG và k t qu đi u tr ố ữ ệ ế ả ề ị 54

3.8 Đánh giá hiệu quả điều trị rối loạn đông máu theo hướng dẫn của xét nghiệm TEG bằng hệ thống ROTEM 55

3.8.1 Đánh giá k t qu đi u tr r i lo n đông máu b ng xét nghi m ế ả ề ị ố ạ ằ ệ TEG 55

3.8.2 Đánh giá hi u qu đi u tr d a trên xét nghi m đông máu c ệ ả ề ị ự ệ ơ b nả 56

3.8.3 Đánh giá k t qu đi u tr d a trên thang đi m DICế ả ề ị ự ể 56

3.8.4 Đánh giá hi u qu đi u tr thông qua các ch s khác.ệ ả ề ị ỉ ố 57

3.8.5 Đánh giá l i ích kinh t c a vi c đi u tr r i lo n đông máu ợ ế ủ ệ ề ị ố ạ theo ROTEM 58

3.9 Đánh giá mối liên quan giữa phương pháp điều trị và tỷ lệ tử vong 58

3.9.1 Đánh giá nguyên nhân t vong c a b nh nhân SNK.ử ủ ệ 58

3.9.2 Đánh giá tình tr ng nhi m khu n b nh vi n.ạ ễ ẩ ệ ệ 59

3.9.3 Đánh giá s d ng kháng sinh d a theo kháng sinh đử ụ ự ồ 59

CHƯƠNG 4: BÀN LU NẬ 60

4.1 Đặc điểm chung 60

4.1.1 Đ c đi m v gi iặ ể ề ớ 60

4.1.2 Đ c đi m v tu i và ti n s b nh t t.ặ ể ề ổ ề ử ệ ậ 61

4.1.5 Đánh giá k t qu đi u trế ả ề ị 63

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 64

4.2.1 Đ c đi m lâm sàngặ ể 64

4.2.2 Đ c ặ đi mể c n lâm sàng.ậ 64

4.2.2.a Đ c đi m xét nghi m sinh hóa.ặ ể ệ 64

4.2.2.b Đ c đi m xét nghi m đông máu c b n.ặ ể ệ ơ ả 66

4.2.2.c Đ c đi m RLĐM trên xét nghi m ROTEMặ ể ệ 67

4.3 Đánh giá kết quả điều trị dựa trên xét nghiệm ROTEM 70

4.3.1 Đánh giá k t qu đi u tr d a trên xét nghi m c b nế ả ề ị ự ệ ơ ả 70

4.3.2 Đánh giá k t qu đi u tr b ng xét nghi m ROTEM.ế ả ề ị ằ ệ 70

4.3.3 Đánh giá s thay đ i đi m DIC trự ổ ể ước và sau đi u trề ị 72

4.3.4 Đánh giá hi u qu đi u tr qua các ch s khác:ệ ả ề ị ỉ ố 72

4.3.5 Đánh giá các phương pháp đi u tr ề ị 73

4.3.6 Đánh giá hi u qu kinh tệ ả ế 74

K T LU NẾ Ậ 75

KI N NGHẾ Ị 77 TÀI LI U THAM KH OỆ Ả

PH L CỤ Ụ

B ng 1.2 ả Các y u t đông máuế ố 7

B ng 1.3 ả D i tham chi u c a xét nghi m ROTEMả ế ủ ệ 25

B ng 1.4 ả Các đ c đi m c a hi n tặ ể ủ ệ ượng tăng đông và gi m đôngả 27

B ng 3.1 ả Các y u t n n khácế ố ề 38

B ng 3.2 ả T l c y máu dỷ ệ ấ ương tính 39

B ng 3.3 ả K t qu đi u trế ả ề ị 40

B ng 3.4 ả Đ c đi m lâm sàng BN s c nhi m khu nặ ể ở ố ễ ẩ 41

B ng 3.5 ả Đ c đi m c n lâm sàng c a BN s c nhi m khu nặ ể ậ ủ ố ễ ẩ 42

B ng 3.6 ả K t qu xét nghi m đông máu c b nế ả ệ ơ ả 44

B ng 3.7 ả Đ c đi m TEG đo b ng h th ng máy ROTEMặ ể ằ ệ ố 45

B ng 3.8 ả M i liên quan gi a xét nghi m ĐMCB và bi u hi n xu t ố ữ ệ ể ệ ấ huy tế 47

B ng 3.9 ả M i liên quan gi a đi m DIC và bi u hi n xu t huy tố ữ ể ể ệ ấ ế 48

B ng 3.10 ả M i liên quan gi a xét nghiêm TEG và bi u hi n xu t huy tố ữ ể ệ ấ ế 48

B ng 3.11 ả So sánh giá tr trung bình các xét nghi m theo k t qu RLĐMị ệ ế ả 49

B ng 3.12 ả So sánh trung bình đi m DIC gi a các nhóm RLĐMể ữ 50

B ng 3.13 ả So sánh k t qu xét nghi m TEG theo nhóm RLĐMế ả ệ 50

B ng 3.14 ả S d ng thu c v n m ch trong đi u tr s c nhi m khu n có ử ụ ố ậ ạ ề ị ố ễ ẩ DIC 52

B ng 3.15 ả L c máu trong đi u tr s c nhi m khu n có DICọ ề ị ố ễ ẩ 53

B ng 3.16 ả M i liên quan gi a xét nghi m đông máu và k t qu đi u tr ố ữ ệ ế ả ề ị 53

B ng 3.17 ả M i liên h gi a xét nghi m TEG và k t qu đi u trố ệ ữ ệ ế ả ề ị 54

B ng 3.18 ả Đánh giá k t qu đi u tr d a trên k t qu xét nghi m TEGế ả ề ị ự ế ả ệ 55

B ng 3.19.ả Đánh giá k t qu đi u tr d a trên xét nghi m đông máu c ế ả ề ị ự ệ ơ b n.ả 56

B ng 3.20 ả Đánh giá k t qu đi u tr qua thang đi m DICế ả ề ị ể 56

B ng 3.21 ả Đánh giá hi u qu đi u tr ệ ả ề ị 57

B ng 3.22 ả S lố ượng ch ph m máu và Heparin tiêu thế ẩ ụ 58

có DIC thông qua kháng sinh đ ồ 59

Bi u đ 3.1 T l m c b nh theo gi iể ồ ỷ ệ ắ ệ ớ 37

Bi u đ 3.2.ể ồ T l m c b nh theo l a tu iỷ ệ ắ ệ ứ ổ 37

Bi u đ 3.3 T l b nh n nể ồ ỷ ệ ệ ề 38

Bi u đ 3.4.T l phân b nhi m khu n để ồ ỷ ệ ố ổ ễ ẩ ường vào 39

Bi u đ 3.5 Các căn nguyên gây b nhể ồ ệ 40

Bi u đ 3.6.ể ồ Đ c đi m xu t huy t c a BN s c nhiêm khu n có DICặ ể ấ ế ủ ố ẩ 43

Bi u đ 3.7 Đánh giá r i lo n đông máu d a trên k t qu TEGể ồ ố ạ ự ế ả 46

Bi u đ 3.8 Đánh giá r i lo n đông máu d a trên thang đi m DICể ồ ố ạ ự ể 46

Bi u đ 3.9 Các kháng sinh thể ồ ường dùng 51

Bi u đ 3.10 Ph i h p kháng sinh trong đi u trể ồ ố ợ ề ị 52

Bi u đ 3.11 Ngu n nhi m khu n b nh nhân s c nhi m khu n có ể ồ ồ ễ ẩ ở ệ ố ễ ẩ DIC 59

Hình 1.1 C p nh t ch n đoán NKH (Sepsis)ậ ậ ẩ 6

Hình 1.2 C ch đông máuơ ế 11

Hình 1.3 Các thông s c a xét nghi m ROTEMố ủ ệ 25

Hình 1.4 M t s l u đ đ ch n đoán b ng xét nghi m ROTEMộ ố ư ồ ể ẩ ằ ệ 27

Đ T V N Đ Ặ Ấ Ề

S c nhi m khu n là tình tr ng đáp ng c a toàn c th đ i v i viố ễ ẩ ạ ứ ủ ơ ể ố ớkhu n và đ c t vi khu n gây b nh d n đ n tình t ng t t huy t áp đi đôiẩ ộ ố ẩ ệ ẫ ế ạ ụ ế

v i tình tr ng suy đa c quan, ph t ng do thi u máu, thi u oxy t ch c dùớ ạ ơ ủ ạ ế ế ổ ứ

đã bù đ kh i lủ ố ượng tu n hoàn ầ S c nhi m khu n là m t h i ch ng lâmố ễ ẩ ộ ộ ứsàng n ng, thặ ường g p và là m t trong nh ng nguyên nhân gây t vong choặ ộ ữ ửcác b nh nhân đi u tr t i khoa c p c u và h i s c tích c c ệ ề ị ạ ấ ứ ồ ứ ự [4],[5],[11],[25],[27],[28],[29],[49]

Ngày nay, m c dù đã có nhi u ti n b v khoa h c kỹ thu t và sinhặ ề ế ộ ề ọ ậ

b nh h c cũng nh áp d ng các phệ ọ ư ụ ương pháp đi u tr m i, toàn di n,ề ị ớ ệchuyên sâu v i h th ng máy móc hi n đ i nh ng s c nhi m khu n v nớ ệ ố ệ ạ ư ố ễ ẩ ẫ

có tiên lượng n ng , t l t vong cao lên t i 45-80%ặ ỷ ệ ử ớ [4],[5],[11],[27],[28],[29] Ch n đoán s c nhi m khu n và các r i lo n đi kèm giai đo nẩ ố ễ ẩ ố ạ ở ạ

s m sẽ giúp nâng cao hi u qu đi u tr và gi m t l t vong c a b nh.ớ ệ ả ề ị ả ỷ ệ ử ủ ệ

K t qu đi u tr ph thu c vào k t qu ki m soát nhi m khu n, đ mế ả ề ị ụ ộ ế ả ể ễ ẩ ả

b o huy t đ ng, đi u ch nh các r i lo n ch c năng, trong đó có r i lo nả ế ộ ề ỉ ố ạ ứ ố ạ

ch c năng c a h th ng đông máu Tuy nhiên vi c đi u ch nh r i lo nứ ủ ệ ố ệ ề ỉ ố ạđông máu ch đem l i hi u qu khi đánh giá chính xác và đ y đ r i lo nỉ ạ ệ ả ầ ủ ố ạnày [1],[7],[21]

S c nhi m khu n là m t trong nh ng y u t gây ra s tr tu nố ễ ẩ ộ ữ ế ố ự ứ ệ ầhoàn t o đi u thu n l i cho quá trình r i lo n đông máu phát tri n.ạ ề ậ ợ ố ạ ểNhi u tác gi trên th gi i đã ch ng minh đề ả ế ớ ứ ượ ằc r ng b nh nhân s cở ệ ốnhi m khu n có hi n tễ ẩ ệ ượng tăng ho t hóa h th ng đông máu và c chạ ệ ố ứ ế

h th ng các y u t ch ng đông dệ ố ế ố ố ưới tác d ng c a vi khu n và đ c tụ ủ ẩ ộ ố

c a nó thông qua vai trò c a t bào n i m c, b ch c u, ti u c u và cácủ ủ ế ộ ạ ạ ầ ể ầ

cytokine…M t khác, r i lo n đông máu l i gây nên tình tr ng ch y máuặ ố ạ ạ ạ ả

và gi m tả ưới máu các c quan trong c th gây ra b nh c nh suy đa phơ ơ ể ệ ả ủ

t ng t o đi u ki n cho s c phát tri n và duy trì, t o thành m t vòngạ ạ ề ệ ố ể ạ ộ

xo n b nh lý n ng n Vi c đi u ch nh đúng các r i lo n đông máu điắ ệ ặ ề ệ ề ỉ ố ạkèm trong s c nhi m khu n sẽ góp ph n c t đ t vòng xo n b nh lý,ố ễ ẩ ầ ắ ứ ắ ệnâng cao kh năng t l đi u tr thành công và s ng sót c a b nh nhânả ỷ ệ ề ị ố ủ ệ[22],[24],[43],[44],[48],[51],[53] Trong đó, ROTEM là m t xét nghi mộ ệtiên ti n kh c ph c các nhế ắ ụ ược đi m c a các xét nghi m đông máu cể ủ ệ ổ

đi n mang l i và đ a ra các ch đ nh đi u tr đúng đ n, giúp ngăn c n vàể ạ ư ỉ ị ề ị ắ ả

ph c h i các r i lo n đông máu m t cách chu n xác.ụ ồ ố ạ ộ ẩ

T i khoa C p c u và khoa Đi u tr tích c c B nh vi n B nh Nhi tạ ấ ứ ề ị ự ệ ệ ệ ệ

đ i trung ớ ương h ng ngày đ u có các b nh nhân s c nhi m khu n đi uằ ề ệ ố ễ ẩ ề

tr V i mong mu n đị ớ ố ược góp m t ph n nh vào vi c thúc đ y và tăngộ ầ ỏ ệ ẩ

cường kh năng ch n đoán và đi u tr thành công các b nh nhân s cả ẩ ề ị ệ ốnhi m khu n có r i lo n đông máu, chúng tôi ti n hành nghiên c u đễ ẩ ố ạ ế ứ ề

tài: “Đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng và k t qu đi u tr s c nhi m ặ ể ậ ế ả ề ị ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch” ẩ ộ ứ ả ạ v i hai m cớ ụtiêu:

1 Mô t đ c đi m lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân s c nhi m ả ặ ể ậ ở ệ ố ễ khu n có h i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch ẩ ộ ứ ả ạ

2 Nh n xét k t qu đi u tr tình tr ng r i lo n đông máu trên ậ ế ả ề ị ạ ố ạ

b nh nhân s c nhi m khu n d a trên h th ng ROTEM ệ ố ễ ẩ ự ệ ố

CH ƯƠ NG 1

T NG QUAN TÀI LI U Ổ Ệ

T xa x a, con ngừ ư ười đã b t đ u có nh ng khái ni m đ u tiên vắ ầ ữ ệ ầ ề

b nh nhi m trùng Khái ni m v nhi m trùng - Sepsis l n đ u tiên xu tệ ễ ệ ề ễ ầ ầ ấ

hi n trong các bài th c a Homer t 2700 năm trệ ơ ủ ừ ước, xu t phát tr c ti pấ ự ế

t m t thu t ng c c a Hy L p là Sepo có nghĩa là s th i r a Thu từ ộ ậ ữ ổ ủ ạ ự ố ữ ậ

ng này cũng đữ ược tìm th y trong các tác ph m c a nhà bác h cấ ẩ ủ ọHipocrates nh ng năm 400 BC ữ [16] T h n m t th k trừ ơ ộ ế ỷ ước,Schottmueller đã báo cáo v vi c vi trùng gây b nh xâm nh p vào c th ,ề ệ ệ ậ ơ ểvào máu và là th ph m gây ra các tri u ch ng toàn thân và nh ng d uủ ạ ệ ứ ữ ấ

hi u thay đ i c th Thu t ng “ nhi m trùng” đã đệ ổ ơ ể ậ ữ ễ ược hi u là s đápể ự

1.1.1 Nguyên nhân s c nhi m khu n ố ễ ẩ

-Kinh đi n SNK để ược coi là h u qu c a nhi m khu n huy t Gramậ ả ủ ễ ẩ ế

âm Tuy v y ngày nay, ngậ ười ta còn th y SNK do vi khu n Gram dấ ẩ ương,các vi khu n k khí, vi khu n không đi n hình gây nên ẩ ỵ ẩ ể [16],[54]

-H u h t các lo i vi khu n đ u có th gây b nh c nh nhi m khu nầ ế ạ ẩ ề ể ệ ả ễ ẩhuy t và có kh năng d n t i nhi m khu n huy t Trong đó, h u h t cácế ả ẫ ớ ễ ẩ ế ầ ế

trường h p do vi khu n Gram âm gây ra chi m 60-80% các trợ ẩ ế ường h p,ợcác vi khu n Gram dẩ ương chi m kho ng 20-30% các trế ả ường h p ợ [50]

Ngoài ra còn các vi khu n k khí, các vi khu n không đi n hình … cũngẩ ỵ ẩ ểgây nên b nh c nh nhi m khu n huy t.ệ ả ễ ẩ ế

-Các vi khu n Gram âm hay g p là: Escherichia Coli, Klebsiellaẩ ặEnterobacter, Salmonella, Pseudomonas Aeruginods, BurkholderiaPseudomallei

-Các vi khu n Gram dẩ ương gây b nh thệ ường g p là: StreptococcusặPneumonia, Staphylococcus Aereus, Streptococcus Suis

-Các vi khu n k khí nh Clostridium Perfringens, Bacterodiesẩ ỵ ưFragilis…

1.1.2 Khái ni m và tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n huy t và s c ệ ẩ ẩ ễ ẩ ế ố nhi m khu n ễ ẩ

1.1.2.1 Khái niệm

Theo c p nh t c a Surviving Sepsis Campaign 2016 đã đ a ra đ nhậ ậ ủ ư ịnghĩa l n th 3 v tình tr ng nhi m khu n (Sepsis) và S c nhi m khu nầ ứ ề ạ ễ ẩ ố ễ ẩ(Septic shock) và b qua đ nh nghĩa v nhi m khu n n ng (Severeỏ ị ề ễ ẩ ặSepsis) c a các đ nh nghĩa trủ ị ước đây [1],[13],[31],[37],[40],[45],[47]

-Nhi m khu n huy t (Sepsis) đễ ẩ ế ược đ nh nghĩa đáp ng c a c thị ứ ủ ơ ể

đ i v i nhi m trùng b m t ki m soát, gây nên r i lo n các t ng đe d aố ớ ễ ị ấ ể ố ạ ạ ọtính m ng.ạ

-S c nhi m khu n (Septic shock) là tình tr ng nhi m trùng (sepsis)ố ễ ẩ ạ ễcó:

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/lủ ế ể ớ(>18mg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết

Theo khuy n cáo năm 2016 c a t ch c Surviving Sepsis Campaignế ủ ổ ứ(Chi n d ch c i thi n s s ng sót cho b nh nhân nhi m khu n huy tế ị ả ệ ự ố ệ ễ ẩ ế

n ng) đã đ a ra đ nh nghĩa m i v NKH và các tiêu chu n ch n đoánặ ư ị ớ ề ẩ ẩNKH [1],[12],[40],[45],[47] Các tiêu chu n ch n đoán NKH bao g m:ẩ ẩ ồ

-B ng ch ng c a nhi m khu n: c y máu …ằ ứ ủ ễ ẩ ấ

-R i lo n ch c năng các c quan đố ạ ứ ơ ược đánh giá b ng thang đi mằ ểSOFA thay đ i c p tính ≥ 2 đi mổ ấ ể

-Các b nh nhân t i ICU nghi ng nhi m khu n có th nh n bi t nhanhệ ạ ờ ễ ẩ ể ậ ếchóng t i gi ng v i quick SOFA (qSOFA) hay HAT v i ≥ 2 các tri u ch ngạ ườ ớ ớ ệ ứsau:

+ Hypotension - H huy t áp tâm thu ≤ 100 mmHgạ ế

+ Altered mental status - Tr ng thái tinh th n thay đ i (Glasgow < 15ạ ầ ổ

< 400 (53,5) < 300 (40)

1,2-1,9 (20-32)

2,0-5,9 (33-101)

6,0-11,9 (102-204) >12,0 (204)

Ch c năng ứ

tim m ch ạ

MAP ≥ 70mmHg

MAP < 70 mmHg

Dopamine <5 µg/kh/ph

Ho c ặ

Dopamine 15µg/kh/ph

5,1-ho c ặ

Dopamine

>15 µg/kh/ph

ho c Epinephrine ặ

epinephrine ≤ 0,1µg/kh/ph Norepinephrin ≤ 0,1µg/kh/ph

> 0,1 µg/kh/ph

ho c ặ Norepinephrin > 0,1 µg/kh/ph

1,2-1,9 (110- 170)

2,0-3,4 (171-299)

3,5-4,9 (300-440)

>5,0 (440)

N ướ c ti u ể

Hình 1.1 C p nh t ch n đoán NKH (Sepsis) ậ ậ ẩ

(theo Surviving Sepsis Campaign 2016)

1.1.2.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán Sốc nhiễm khuẩn

Năm 2016, Surviving Sepsis Campain đã đ a ra đ nh nghĩa và tiêuư ịchu n ch n đoán m i cho S c nhi m khu n ẩ ẩ ớ ố ễ ẩ [1],[12],[40],[45],[47]

+ Nhi m khu n huy t (sepsis)ễ ẩ ế

+ T t huy t áp kéo dài (HATT < 90 mmHg ho c gi m > 40mmHg soụ ế ặ ả

v i huy t áp c b n c a b nh nhân) đòi h i ph i dùng thu c v n m chớ ế ơ ả ủ ệ ỏ ả ố ậ ạ

đ duy trì m t huy t áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg.ể ộ ế

+ B t thấ ường c a t bào và chuy n hóa v i lactat > 2 mmol/l (>18ủ ế ể ớmg/dl) đe d a nguy c t vong m c dù đã b i ph d ch đ y đ ọ ơ ử ặ ồ ụ ị ầ ủ

1.2 Sinh lý quá trình đông máu

Đông máu là quá trình máu chuy n t th l ng thành th đ c, do sể ừ ể ỏ ể ặ ựchuy n Fibrinogen thành Fibrin không hòa tan làm máu đông l i C cể ạ ụmáu đông có tác d ng b t kín t n thụ ị ổ ương m t cách v ng ch c S cânộ ữ ắ ự

b ng gi a nh ng y u t đông máu và các y u t c ch đông máu là r tằ ữ ữ ế ố ế ố ứ ế ấ

c b n, khi b phá v sẽ làm ch y máu ho c gây huy t kh i.ơ ả ị ỡ ả ặ ế ố [2],[15],[19]

1.2.1 Các y u t đông máu ế ố

Đa s các y u t đông máu có m t trong huy t tố ế ố ặ ế ương dưới d ngạ

ti n ch t ch a ho t đ ng, chúng sẽ đề ấ ư ạ ộ ược ho t hóa và chuy n thànhạ ể

d ng men ho t đ ng b i các kích thích gây đông máu Theo đ ngh c aạ ạ ộ ở ề ị ủKoller, năm 1954, y ban Danh pháp Qu c t đã dùng các s La mã đỦ ố ế ố ể

đ t tên và ký hi u t I đ n XIII, th t các ch s này có ý nghĩa l ch sặ ệ ừ ế ứ ự ữ ố ị ử

ch ko có ý nghĩa ch c năng Tuy nhiên v sau đã có s thay đ i nh bứ ứ ề ự ổ ư ỏ

y u t s VI do trùng l p, nh ng bên c nh đó l i có m t s y u t đế ố ố ặ ư ạ ạ ộ ố ế ố ượcphát hi n thêm nh Prekallikrein, Kininogen tr ng lệ ư ọ ượng phân t caoử[15],[19]

tươngKininogen cao

phân tử Y u t Fitzgerald, HMWK(high molecular weight kininogen)ế ố Huy ttươngế

1.2.2 C ch đông máu ơ ế

Quá trinh đông máu di n theo 2 con đễ ường đó là :

* Con đ ườ ng đông máu n i sinh: ộ Là con đường đông máu có s thamựgia c a đa s các y u t đông máu và theo quy lu t di n ti n m r ng doủ ố ế ố ậ ễ ế ở ộ

v y mà r t c b n và b n v ng.ậ ấ ơ ả ề ữ [15],[19],[21],[32]

-Giai đo n ti p xúc :ạ ế

Đây là bước kh i đ u c a con đở ầ ủ ường đông máu n i sinh Quá trìnhộđông máu th c s đự ự ược ho t hóa khi có s c đ nh c a các y u t XII, XI,ạ ự ố ị ủ ế ốKallikrein, HMWK vào b m t tích đi n âm (t ch c dề ặ ệ ổ ứ ướ ội n i m c, th yạ ủ

tinh, kaolin, polymer…) B t đ u là s tiêu protein c a y u t XII t o raắ ầ ự ủ ế ố ạ

y u t XIIa (y u t XI ho t hóa) Y u t XIIa sẽ xúc tác s tiêu protein đế ố ế ố ạ ế ố ự ểchuy n Prekallikrein Kallikrein, s ho t hóa này đóng vai trò trung gianể ự ạ

c a HMWK Kallikrein xúc tác s chuy n y u t XII thành y u t XIIaủ ự ể ế ố ế ốnhi u h n Nh s khu ch đ i này mà trong th i gian r t ng n t o ra r tề ơ ờ ự ế ạ ờ ấ ắ ạ ấnhi u y u t XIIa Đ ng th i , y u t XIIa l i xúc tác s chuy n y u t XIề ế ố ồ ờ ế ố ạ ự ể ế ốthành y u t XIa, Dế ố ưới tác đ ng c a y u t XIa và s có m t c a ion Caộ ủ ế ố ự ặ ủ 2+,

y u t IX chuy n thành y u t IXa Y u t IX sẽ cùng v i y u t VIII ho tế ố ể ế ố ế ố ớ ế ố ạhóa (VIIIa) cùng v i s có m t c a ion Caớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid (y u t 3 c aế ố ủ

ti u c u) chuy n y u t X thành Xa.ể ầ ể ế ố

-Giai đo n ho t hóa prothrombin:ạ ạ

S ho t hóa prothrombin (y u t II) thành thrombin (y u t IIa)ự ạ ế ố ế ố

được th c hi n do m t ph c h p g i là prothrombinase g m Xa,Va, Caự ệ ộ ứ ợ ọ ồ 2+

và phospholipid S ho t hóa này x y ra b m t ti u c u đã ho t hóaự ạ ả ở ề ặ ể ầ ạ

và b m t huy t qu n đã t n thề ặ ế ả ổ ương vì đó có nhi u phospholipid vàở ể

y u t V K t qu c a s ho t hóa này là prothrombin chuy n thànhế ố ế ả ủ ự ạ ểthrombin Thrombin t o ra có vai trò c c kỳ quan tr ng trong vi c thúcạ ự ọ ệ

đ y ho t đông m r ng c a quá trình đông máu Thrombin có tác d ngẩ ạ ở ộ ủ ụlên vi c chuy n XI thành XIa, VIII thành VIIIa và V thành Va.ệ ể

* Con đ ườ ng đông máu ngo i sinh ạ [15],[19],[21],[32]

X y ra do máu ti p xúc v i các y u t t ch c (tissue factor-TF) Conả ế ớ ế ố ổ ứ

đường đông máu ng ai sinh x y ra r t nhanh do các bọ ả ấ ước ho t hóa đạ ể

t o thrombin ng n và tr c ti p h n so v i con đạ ắ ự ế ơ ớ ường đông máu n i sinh.ộ

-Ph c h p y u t t ch c - y u t VIIA (TF-VIIa)ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố

Do TF có ái tính cao v i y u t VII, cho nên khi t n thớ ế ố ổ ương m chạmáu v i s có m t c a Caớ ự ặ ủ 2+ thì TF k t h p v i VII t o nên ph c h p (TF-ế ợ ớ ạ ứ ợVII) đ ng phân Nh s k t h p này mà y u t VII đẳ ờ ự ế ợ ế ố ược ho t hóa (VIIa).ạ

-Ho t hóa y u t X và y u t IXạ ế ố ế ố

Ph c h p y u t t ch c và VIIa (TF-VIIa) có th xúc tác đ ho tứ ợ ế ố ổ ứ ể ể ạhóa đượ ả ế ốc c y u t X và y u t IX Tuy nhiên, ái tính v i y u t X hay IXế ố ớ ế ố

là ph thu c vào n ng đ TF.ụ ộ ồ ộ

+ Khi n ng đ TF cao thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hóa tr c ti p y u tồ ộ ứ ợ ạ ự ế ế ốX

+ Khi n ng đ TF th p thì ph c h p TF-VIIa sẽ ho t hoá y u t IX.ồ ộ ấ ứ ợ ạ ế ố

Y u t IXa v i s hi n di n c a phospholipid và ion Caế ố ớ ự ệ ệ ủ 2+ sẽ k t h pế ợ

v i y u t VIIIa đ ho t hóa y u t X thành y u t Xa Y u t Xa k t h pớ ế ố ể ạ ế ố ế ố ế ố ế ợ

v i y u t Va v i s có m t c a ion Caớ ế ố ớ ự ặ ủ 2+ và phospholipid sẽ ho t hóa y uạ ế

t II thành y u t IIa (thrombin).ố ế ố

* S t o thành Fibrin ự ạ

Thrombin đượ ạc t o ra qua 2 con đường n i sinh và ngo i sinh làộ ạ

m t enzyme chuy n fibrinogen thành fibrin Thrombin đã c t các m iộ ể ắ ốliên k t peptid c a fibrinogen đ t o ra chu i fibrin monomer Các fibrinế ủ ể ạ ỗmonomer sẽ liên k t v i nhau đ t o thành các fibrin polymer Đây v nế ớ ể ạ ẫcòn là các liên k t ch a b n v ng do có s chuy n đ i di n ra theo cế ư ề ữ ự ể ổ ễ ảhai chi u và v n còn m t s fibrin monomer còn t n t i d ng t do.ề ẫ ộ ố ồ ạ ở ạ ự

Dưới tác d ng c a thrombin, y u t XIII đụ ủ ế ố ược ho t hóa thành y uạ ế

t XIIIa nh s xúc tác c a Caố ờ ự ủ 2+ Chính y u t XIIIa làm cho các fibrinế ốpolymer tr thành không tan M t khác, y u t XIIIa còn t o ra m i liênở ặ ế ố ạ ố

k t không ph c h i gi a fibrin v i các protein khác nh fibronectin, -ế ụ ồ ữ ớ ư αantiplasmin nh đó mà c c máu đông v ng ch c h n.ờ ụ ữ ắ ơ

* Đi u hòa quá trình đông máu ề

C ch đi u hòa đông máu thông qua m t vi c kh ng ch các ch tơ ế ề ộ ệ ố ế ấđông máu đã ho t hóa b ng cách hòa loãng chúng trong tu n hoàn , r iạ ằ ầ ồ

b t ho t b ng các ch t c ch sinh lý trong huy t tấ ạ ằ ấ ứ ế ế ương hay trong tếbào.

-Antithrombin III (AT-III) có kh năng b t ho t đả ấ ạ ược ph n l n cácầ ớ

y u t đông máu đã đế ố ược ho t hóa b ng con đạ ằ ường n i sinh (XIIa, XIa,ộIXa, Xa, thrombin, kallikrein) plasmin và c urokinase.ả

-Ch t c ch con đấ ứ ế ường y u t t ch c (tissue factor pathwayế ố ổ ứinbihitor - TFPI) có tác d ng c ch y u t Xa và y u t VIIa trong ph cụ ứ ế ế ố ế ố ứ

h p TF-VIIa TFPI đợ ượ ổc t ng h p t bào n i mô chính và gan.ợ ở ế ộ ở

-α2-macroglobilin ( 2-MG) có kh năng c ch thrombin vàα ả ứ ếkallikrein

-H th ng protein C, protein S và thrombomodulin: có tác d ng b tệ ố ụ ấ

ho t Va và VIIIa, do đó gián ti p ki m soát s t o thành Xa và thrombin.ạ ế ể ự ạ

Tiêu s i huy t x y ra ngay sau khi hình thành c c máu đông Đâyợ ế ả ụcũng là m t ph n ng sinh lý c a c th , làm tan c c máu đông làm khaiộ ả ứ ủ ơ ể ụthông dòng máu b t c nghẽn.ị ắ [15],[19],[21],[33]

1.2.3.1 Các yếu tố tham gia trong hệ thống tiêu fibrin

- Plasminogen: đượ ổc t ng h p gan, có m t trong huy t tợ ở ặ ế ương, tếbào, b ch c u đo n trung tính, ti u c u và b m t t bào n i m c.ạ ầ ạ ể ầ ề ặ ế ộ ạPlasminogen là ti n t b t ho t c a plasmin Khi có s tác đ ng c aế ố ấ ạ ủ ự ộ ủplasmin t do thì glu-plasminogen có th tách ra m t s peptid nh vàự ể ộ ố ỏ

t o thành lys-plasminogen, d b ho t hóa và có ái tính cao h n v iạ ễ ị ạ ơ ớfibrin

- Plasminogen là m t enzyme tiêu gi ng trypsin có tác d ng tiêu hóaộ ố ụcác s i fibrin mà còn tiêu hóa c các ch t khác nh fibrinogen, y u t V,ợ ả ấ ư ế ố

y u t VIII, y u t II, y u t XII, y u t Von-willerbrand, m t s thànhế ố ế ố ế ố ế ố ộ ố

ph n b th và h liên võng n i bào.ầ ổ ể ệ ộ

- Các ch t ho t hóa plasminogen: Plasminogen mu n phát huy tácấ ạ ố

d ng thì ph i đụ ả ược ho t hóa đ chuy n thành plasmin Có r t nhi uạ ể ể ấ ề

ch t tham gia quá trình ho t hóa này:ấ ạ

+ Ch t ho t hóa plasminogen t ch c (tissue plasminogen activator:ấ ạ ổ ứt-PA) t-PA là m t serin protease độ ượ ảc s n xu t ch y u t bào n iấ ủ ế ở ế ộ

m c c a tĩnh m ch, mao m ch, đ ng m ch ph i … Nó đạ ủ ạ ạ ộ ạ ổ ược th i tr quaả ừgan ch y u dủ ế ưới d ng có liên k t v i y u t c ch ho t hóaạ ế ớ ế ố ứ ế ạplasminogen-1 (PAI-1) Ngoài ra, t-PA còn được th i tr b i các t bàoả ừ ở ếthu c h liên võng n i mô.ộ ệ ộ

+ Urokinase (human-urokinase - type plasminogen activator: u-PA)

đượ ảc s n xu t ch y u b i các t bào th n dấ ủ ế ở ế ậ ướ ại d ng ti n ch t là pro-ề ấurokinase và được bài xu t ra nấ ước ti u Urokinase có tác d ng ho t hóaể ụ ạplasminogen

Tác d ng này x y ra dù có hay không fibrin.ụ ả

1.2.3.2 Quá trình ho t hoá plasminogen thành plasmin ạ

Khi fibrin c a c c máu đông xu t hi n l p t c x y ra hi n tủ ụ ấ ệ ậ ứ ả ệ ượngkích ho t plasminogen Fibrin là ch t kích thích ch y u và quan tr ngạ ấ ủ ế ọ

nh t đ kh i phát s ho t hóa plasminogen và t đó sẽ d n đ n quáấ ể ở ự ạ ừ ẫ ếtrình tiêu fibrin Các ch t ho t hóa plasminogen (t-PA, u-PA) ho t đ ngấ ạ ạ ộtheo c ch c t m i liên k t peptid v trí ARG 561và Val 562 đ t oơ ế ắ ố ế ở ị ể ạthành plasmin

Do c u trúc đ c thù nên c t-PA và plasminogen đ u cùng g n lênấ ặ ả ề ắfibrin nên ph n ng ho t hóa plasminogen thành plasmin x y ra ngay t iả ứ ạ ả ạ

ch Plasmin t o thành ch đ tiêu chính s i fibrin đó, vì v y không cóỗ ạ ỉ ể ợ ậplasmin t do l u hành.ự ư

+ Tác d ng c a plasmin lên quá trình tiêu fibrinụ ủ

Plasmin làm phân h y fibrin không hòa tan và t o thành các s nủ ạ ả

ph m thoái hóa có tr ng lẩ ọ ượng phân t th p hòa tan Plasmin không chử ấ ỉ

có tác d ng v i fibrin mà còn c tác d ng v i fibrinogen S thoái hóaụ ớ ả ụ ớ ựfibrin di n ra qua nhi u giai đo n.ễ ề ạ

Giai đo n s m t o ra các s n ph m X và Y Các s n ph m này c chạ ớ ạ ả ẩ ả ẩ ứ ế

s trùng h p các monomer c a fibrin.ự ợ ủ

Giai đo n mu n (sau 24 gi ) t o ra các s n ph m D và E Ch t D vàạ ộ ờ ạ ả ẩ ấ

E có tác d ng tăng hi u l c xúc tác c a các ch t ho t hóa plasminogen.ụ ệ ự ủ ấ ạ

T t c các FDPs đ u có hi u l c ch ng ng ng t p ti u c u.ấ ả ề ệ ự ố ư ậ ể ầ

Quá trình tiêu fibrin được đi u hòa b i các ch t ho t hóaề ở ấ ạplasminogen 1 và 2 (PAI-1 và PAI-2) các ch t kháng plasmin sinh lý nhấ ưα2-antiplasmin (α2-AP).

1.3 R i lo n đông máu b nh nhân SNK ố ạ ở ệ

1.3.1 Thay đ i h th ng đông máu b nh nhân SNK ổ ệ ố ở ệ

tr ng SNK trên đ ng v t th c nghi m và đ ng v t ch t Ki m tra gi iạ ộ ậ ự ệ ộ ậ ế ể ả

ph u b nh th y có hi n tẫ ệ ấ ệ ượng đông máu n i m c vi tu n hoàn ho c ộ ạ ở ầ ặ ở

n i t ng M t s tác gi khác còn chi t xu t độ ạ ộ ố ả ế ấ ược n i đ c t c a viộ ộ ố ủkhu n trong huy t tẩ ế ương c a b nh nhân DIC do nhi m khu n huy t,ủ ệ ễ ẩ ếđây là b ng ch ng ch ng minh vai trò c a n i đ c t vi khu n kh i đ ngằ ứ ứ ủ ộ ộ ố ẩ ở ộquá trình đông máu b nh nhân SNK ở ệ [3],[48],[52] Qua th c nghi m,ự ệcác tác gi nh n th y RLĐM x y ra do có s can thi p c a nhi u y u tả ậ ấ ả ự ệ ủ ề ế ố

và có th chia làm 2 nhóm:ể

-Nhóm các y u t phát đ ng c n thi t nh : n i đ c t c a vi khu nế ố ộ ầ ế ư ộ ộ ố ủ ẩGram âm, ngo i đ c t c a vi khu n Gram dạ ộ ố ủ ẩ ương, các ch t trung gian doấ

vi khu n ti t ra…có vai trò kh i đ ng con đẩ ế ở ộ ường đông máu n i sinh vàộngo i sinh ho c phát đ ng quá trình ng ng t p ti u c u…ạ ặ ộ ư ậ ể ầ

-Nhóm các y u t thu n l i nh : s tr vi tu n hoàn, s suy gi mế ố ậ ợ ư ự ứ ệ ầ ự ả

ch c năng t ng h p các y u t đông máu và các ch t c ch đông máuứ ổ ợ ế ố ấ ứ ếtrong b nh gan, s suy gi m ch c năng th c bào c a h liên võng n iệ ự ả ứ ự ủ ệ ộmô

1.3.1.2 Quá trình phát động đông máu trong SNK

* Kh i đ ng con đ ở ộ ườ ng đông máu n i sinh ộ

Khi vi khu n xâm nh p vào tu n hoàn, các đ c t c a vi khu n nhẩ ậ ầ ộ ố ủ ẩ ư

n i đ c t c a vi khu n Gram âm (lipopolysaccharide) n m trong váchộ ộ ố ủ ẩ ằ

t bào c a vi khu n, ho c ph c h p lypoteichoic acid peptidoglycan c aế ủ ẩ ặ ứ ợ ủ

vi khu n Gram dẩ ương, có tác đ ng ho t hóa tr c ti p y u t XII (y u tộ ạ ự ế ế ố ế ốHageman) thành XIIa, t đó kh i đ ng đừ ở ộ ường đông máu n i sinh M tộ ặkhác n i đ c t c a vi khu n làm t n thộ ộ ố ủ ẩ ổ ương t bào n i m c cũng thúcế ộ ạ

đ y quá trình chuy n prekallikrein thành kallikrein, có tác đ ng gián ti pẩ ể ộ ế

ho t hóa y u t XII thành y u t XIIa… kh i đ ng dòng thác đông máuạ ế ố ế ố ở ộtheo con đường đông máu n i sinh ộ [20],[52].[21]

* Kh i đ ng con đ ở ộ ườ ng đông máu ngo i sinh ạ

Đây là đường quan tr ng vì nó x y ra r t nhanh, do vi c t o raọ ả ấ ệ ạthrombin ng n và tr c ti p h n đắ ự ế ơ ường đông máu n i sinh N i đ c tộ ộ ộ ố

ho c ngo i đ c t c a vi khu n kh i đ ng đặ ạ ộ ố ủ ẩ ở ộ ường đông máu ngo i sinhạqua vi c b l y u t t ch c có m t ngay trên màng t bào monocyteệ ộ ộ ế ố ổ ứ ặ ế

ho t hóa ho c ngay trên các t bào n i m c b t n thạ ặ ở ế ộ ạ ị ổ ương.[21],[52]

* Vai trò c a các monocyte ho t hóa trong vi c kh i đ ng con đ ủ ạ ệ ở ộ ườ ng đông máu ngo i sinh ạ

Dưới tác đ ng kích ho t c a đ c t vi khu n (n i đ c t vi kh nộ ạ ủ ộ ố ẩ ộ ộ ố ẩGram âm và ngo i đ c t vi khu n Gram dạ ộ ố ẩ ương) , t bào monocyte đế ược

ho t hóa đã b c l y u t t ch c có ngay trên màng t bào c a mình,ạ ộ ộ ế ố ổ ứ ế ủ

t o đi u ki n thu n l i cho vi c g n ph c h p prothrombinase vào đó,ạ ề ệ ậ ợ ệ ắ ứ ợthúc đ y quá trình chuy n prothrombin thành thrombin trong huy tẩ ể ế

tương b nh nhân.ệ

Qua các đ u ti p nh n lipopolysaccharide c a h th ng th c bào làầ ế ậ ủ ệ ố ựCD14, sau khi đã k t h p v i m t glycoprotein bình thế ợ ớ ộ ường v n có trongẫhuy t tế ương (LPS bindingprotein), monocyte được ho t hóa ti t ra m tạ ế ộ

s ố ch t trung gian trong đó có 2 cytokine quan tr ng là y u t ho i t uấ ọ ế ố ạ ử(TNF) và interleukin-1 (IL-1), t đó l i ho t hóa kích thích các y u t trungừ ạ ạ ế ốgian khác nh y u t ho t hóa ti u c u (PAF), b th , h th ng đông máuư ế ố ạ ể ầ ổ ể ệ ốkellikrein-kinin …

+ Y u t ho t t u (TNF) là m t polypeptide có tác d ng ho t hóa tế ố ạ ử ộ ụ ạ ếbào viêm, kích thích gi i phóng các cytokine khác, thúc đ y vi c dính cácả ẩ ệ

b ch c u trung tính vào t bào n i m c làm thu n l i cho quá trìnhạ ầ ế ộ ạ ậ ợĐMRRTLM TNF có tác d ng giãn m ch, toan chuy n hóa, ho t hóa y uụ ạ ể ạ ế

t đông máu…ố

+ Interleikin 1 (IL-1): IL-1 là m t polypeptide có nhi m v liên l cộ ệ ụ ạcác t bào có kh năng mi n d ch v i nhau, kích thích t bào lympho T,ế ả ễ ị ớ ếtác đ ng lên b ch c u đa nhân làm b ch c u đa nhân d dính vào thànhộ ạ ầ ạ ầ ễ

m ch ILạ β còn kích ho t các t bào n i m c t ng h p ra các phân t làmạ ế ộ ạ ổ ợ ử

k t dính b ch c u và k t dính v i nhau, s n xu t ra các y u t ho t hóaế ạ ầ ế ớ ả ấ ế ố ạ

ti u c u (PAF) cũng nh ti t ra prostaglandin làm t n thể ầ ư ế ổ ương t bào n iế ộ

m c, đây là ti n đ cho quá trình RLĐM và DIC IL-1 còn làm tăng tácạ ề ề

d ng c a các ch t ho t hóa plasminogen , y u t t ch c và ch t c chụ ủ ấ ạ ế ố ổ ứ ấ ứ ế

ho t hóa plasminogen-1 (PAI-ạ 1), đ ng th i làm gi m s ho t hóaồ ờ ả ự ạprotein C do vi c c ch tác d ng c a thrombomodulin.ệ ứ ế ụ ủ

+ Interleukin 8 (IL-8): làm dính b ch c u trung tính vào t bào n iạ ầ ế ộ

m c gây t n thạ ổ ương t bào n i m c, t o đi u ki n h t s c thu n l i choế ộ ạ ạ ề ệ ế ứ ậ ợ

vi c b c l các y u t t ch c kh i phát quá trình đông máu.ệ ộ ộ ế ố ổ ứ ở

+ Y u t ho t hóa ti u c u: có tác d ng ho t hóa ti u c u làm tăngế ố ạ ể ầ ụ ạ ể ầtính th m thành m ch.ấ ạ

Hi u l c c a các thành ph n này đã thúc đ y m t quá trình đôngệ ự ủ ầ ẩ ộmáu x y ra và làm gi m s đi u hòa c a quá trình tiêu fibrin.ả ả ự ề ủ [21],[52],[57]

* Vai trò c a t bào n i m c ủ ế ộ ạ

T bào n i m c đóng vai trò vô cùng quan tr ng trong c ch c mế ộ ạ ọ ơ ế ầmáu, chúng t o nên l p lót trong cùng c a m ch máu, không nh ng cóạ ớ ủ ạ ữvai trò đ m lót ngăn cách gi a m ch máu và t ch c mà còn có vai tròệ ữ ạ ổ ứ

đi u hòa dòng máu ch y b ng cách ki m soát h th ng c m máu, ki mề ả ằ ể ệ ố ầ ểsoát s tự ương tác gi a t bào và t bào, cũng nh ki m soát trữ ế ế ư ể ương l cự

c a m ch máu Do tác đ ng c a đ c t vi khu n và các ch t trung gianủ ạ ộ ủ ộ ố ẩ ấ

gây viêm …nên t bào n i m c b t n thế ộ ạ ị ổ ương, d n đ n đ o l n và m tẫ ế ả ộ ấhoàn toàn ch c năng sinh lý c a t bào n i m c là ki m soát quá trìnhứ ủ ế ộ ạ ể

c m máu, c ch ng ng t p ti u c u, c ch đông máu do đó t o đi uầ ứ ế ư ậ ể ầ ứ ế ạ ề

tượng x y ra nhanh nh t, ngay t c kh c, không c n s có m t c a ionả ấ ứ ắ ầ ự ặ ủ

Ca2+ và y u t đông máu trong huy t tế ố ế ương Ti u c u b ng ng t p sẽể ầ ị ư ậ

ho t hóa, thay đ i hình d ng, ti u c u co rút phóng thích ra các thànhạ ổ ạ ể ầ

ph n bên trong ti u c u bao g m hàng lo t các y u t nhầ ể ầ ồ ạ ế ố ư : ADP,serotonin, adrenalin, histamin, y u t III ti u c u, 5-hydoxy tryptamin,ế ố ể ầnucleotis, và m t s enzym khác …t o đi u ki n t i u cho vi c tộ ố ạ ề ệ ố ư ệ ươngtác c a các y u t đông máu Có th nói s dính và ng ng t p ti u c uủ ế ố ể ự ư ậ ể ầ

x y ra ngay t c kh c này kh i đ u cho m t quá trình RLĐM h t s c r mả ứ ắ ở ầ ộ ế ứ ầ

r Dòng máu ti p t c đ a thêm ti u c u đ n, SLTC độ ế ụ ư ể ầ ế ược ho t hóa cũngạ

vì th mà không ng ng tăng lên, làm RLĐM càng n ng n h n Ngoài ra,ế ừ ặ ề ơcác thành ph n c a vách t bào vi khu n nh peptidoglycan c a t c uầ ủ ế ẩ ư ủ ụ ầvàng, có kh năng gây ng ng t p ti u c u t phát trong c ch b nh sinhả ư ậ ể ầ ự ơ ế ệ

c a ĐMRRTLM đủ ược tác gi Kessler và c ng s ch ng minh trên cả ộ ự ứ ảunvitro và invivo.[21],[52],[57]

1.3.2 H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch b nh nhân ộ ứ ả ạ ở ệ SNK

1.3.2.1 Khái niệm về ĐMRRTLM (DIC)

- H i ch ng đông máu r i rác trong lòng m ch (Disseminatedộ ứ ả ạIntravascular Coagulation - DIC) còn được g i là đông máu tiêu th , làọ ụ

m t tr ng thái b nh lý x y ra do s hình thành quá nhi u c c huy tộ ạ ệ ả ự ề ụ ế

kh i trong lòng m ch, kèm theo các bi n đ i fibrinogen thành fibrinố ạ ế ổtrong vi tu n hoàn ầ [2],[7],[17],[20],[55],[56]

- V m t sinh h c đây là tình tr ng các y u t đông máu b thu hútề ặ ọ ạ ế ố ị

và tiêu th v i s lụ ớ ố ượng l n vào vi c hình thành thrombin và fibrin.ớ ệ

- V lâm sàng là hi n tề ệ ượng ch y máu do tiêu th quá m c y u tả ụ ứ ế ốđông máu, nghĩa là đ ng th i x y ra c hai bi u hi n ch y máu và đôngồ ờ ả ả ể ệ ảmáu

1.3.2.2 Đông máu rải rác trong lòng mạch ở bệnh nhân SNK

Dưới tác đ ng c a các y u t b nh nguyên, quá trình t o thrombinộ ủ ế ố ệ ạ

sẽ kh i đ ng t 1, 2 ho c c 3 con đở ộ ừ ặ ả ường do các y u t t ch c, do ho tế ố ổ ứ ạhóa monocyte ho c do t n thặ ổ ương t bào n i m c m ch máu ế ộ ạ ạ [21],[36],[44], [52],[57]

T t c các thay đ i trong c ch b nh sinh c a SNK nói trên đ uấ ả ổ ơ ế ệ ủ ề

đ a đ n m t k t qu chung là t o ra thrombin Dư ế ộ ế ả ạ ưới hi u l c m nh mẽệ ự ạ

c a thrombin, fibrin đã đủ ược hình thành ngay trong lòng m ch Các s iạ ợfibrin này đã t o ra huy t kh i nh , theo dòng máu đi kh p n i trong cạ ế ố ỏ ắ ơ ơ

th gây ra hi n tể ệ ượng ĐMRRTLM và h u qu ti p theo sẽ làậ ả ế :

+ Nghẽn m ch huy t kh iạ ế ố : các c c máu đông to nh khác nhau l uụ ỏ ưhành trong tu n hoàn sẽ gây ra hi n tầ ệ ượng nghẽn m ch b t c n i nàoạ ở ấ ứ ơ

mà chúng d ng chân H u qu là dòng máu b t c nghẽn, tùy theo kíchừ ậ ả ị ắ

thướ ủc c a c c máu đông mà hi n tụ ệ ượng nghẽn m ch có th x y ra cácạ ể ả ở

m ch máu có kích thạ ước khác nhau nh ng ch y u x y ra mao m chư ủ ế ả ở ạ

và m ch máu nh ạ ỏ

+ Tiêu s i huy tợ ế : th c ra quá trình tiêu th fibrin trong DIC đự ụ ượcphát đ ng r t s m, g n nh song hành v i quá trình t o thrombin, quáộ ấ ớ ầ ư ớ ạtrình càng tr nên m nh mẽ h n khi có m t thrombin Đông máu x y raở ạ ơ ặ ảcàng m nh mẽ thì tiêu th fibrin càng tăng thêm Hai quá trình b nh lýạ ụ ệnày g n ch t v i nhau gây ra m t h u qu b nh lý n ng n Chính hi nắ ặ ớ ộ ậ ả ệ ặ ề ệ

tượng này đã t o ra các s n ph m thoái hóa m t cách t , gây nên vi cạ ả ẩ ộ ồ ạ ệ

c ch ho t đ ng đông máu và ch c năng ti u c u góp ph n làm n ng

thêm hi n tệ ượng ch y máu.ả

+ Tiêu th quá nhi u ti u c u và y u t đông máuụ ề ể ầ ế ố : quá trình đôngmáu x y ra càng m nh mẽ thì càng tiêu th nhi u y u t đông máu Lúcả ạ ụ ề ế ố

đ u, c th còn bù tr đầ ơ ể ừ ược do d tr các y u t đông máu và ti u c uữ ữ ế ố ể ầ

v n còn, và do c ch đi u hòa DIC (nh gan tăng t ng h p các y u tẫ ơ ế ề ư ổ ợ ế ốđông máu, t y xủ ương tăng sinh ti u c u) Tuy nhiên, v sau kh năng nàyể ầ ề ả

b h n ch d n và cu i cùng thì hoàn toàn tê li t Cùng v i hi n tị ạ ế ầ ố ệ ớ ệ ượngtiêu fibrin b nh lý, vi c tiêu th quá nhi u y u t đông máu và ti u c uệ ệ ụ ề ế ố ể ầcũng góp ph n làm suy y u toàn b h th ng đông máu nhanh h n Ho tầ ế ộ ệ ố ơ ạ

đ ng đông máu và tiêu fibrin tr nên h t s c h n lo n.ộ ở ế ứ ỗ ạ

Trên th c t s di n bi n trên còn ph c t p h n nhi u do b i cònự ế ự ễ ế ứ ạ ơ ề ở

có thêm hai đ c đi m sau đây:ặ ể

S di n ti n m r ng: nghĩa là ho t đ ng trự ễ ế ở ộ ạ ộ ước và nguyên nhân,

v a là đ ng l c, v a là đi u ki n đ ho t đ ng sau đừ ộ ự ừ ề ệ ể ạ ộ ược x y ra và phátảtri n.ể

Các giai đo n xen kẽ nhauạ : ho t đ ng đông máu trong DIC khôngạ ộ

ch x y ra m t l n, m t chu kỳ, mà dỉ ả ộ ầ ộ ưới tác đ ng c a các y u t b nhộ ủ ế ố ệnguyên, quá trình này x y ra liên t c và không đ ng th i, B i v y, các r iả ụ ồ ờ ở ậ ố

lo n đan xen nhau t o nên m t b c tranh b nh lý h t s c ph c t p.ạ ạ ộ ứ ệ ế ứ ứ ạ

* H u qu c a DIC ậ ả ủ [21],[44],[57]

- Ch y máu: đây là h u qu l n nh t c a DIC, h u h t các r i lo nả ậ ả ớ ấ ủ ầ ế ố ạ

t nh đ n n ng (xu t huy t dừ ẹ ế ặ ấ ế ưới da, ch y máu n i t ng, s c m t máu)ả ộ ạ ố ấ

đ u do ch y máu gây ra Chính h u qu này đã gây ra m t tình tr ng h tề ả ậ ả ộ ạ ế

s c n ng n cho b nh nhân.ứ ặ ề ệ

- Thi u máu t ch cế ổ ứ : do hi n tệ ượng các m ch máu b bít t c, máuạ ị ắkhông d dàng đi qua ch t c đ nuôi dễ ỗ ắ ể ưỡng t ch c, gây ra hi n tổ ứ ệ ượngthi u máu t ch c gây nên suy gi m ch c năng các c quan Ngoài ra,ế ổ ứ ả ứ ơ

hi n tệ ượng ch y máu cũng góp ph n làm thi u máu.ả ầ ế

- Tan máu trong lòng m ch: nguyên nhân cũng do hi n tạ ệ ượng nghẽn

m ch làm bít t c các m ch máu Tùy theo v trí, m c đ và s lạ ắ ạ ị ứ ộ ố ượng

m ch máu b nghẽn mà tan máu x y ra nhi u hay ít, tan máu v a là h uạ ị ả ề ừ ậ

qu c a DIC nh ng cũng đ ng th i là nguyên nhân làm DIC ti p t c phátả ủ ư ồ ờ ế ụtri n.ể

T t c các h u qu c a DIC nh ch y máu, thi u máu t ch c, tanấ ả ậ ả ủ ư ả ế ổ ứmáu trong lòng m ch…đã t o ra b nh c nh lâm sàng h t s c ph c t pạ ạ ệ ả ế ứ ứ ạ

-Ức ch thrombin (IIa) và y u t Xa b i antithrombin III.ế ế ố ở

-Ức ch y u t Va và VIIIa b i protein C ho t hóa.ế ế ố ở ạ

-Ức ch ph c h p y u t t ch c - y u t VIIa b i ch t c ch conế ứ ợ ế ố ổ ứ ế ố ở ấ ứ ế

đường y u t t ch c (TFPI)ế ố ổ ứ

Trong DIC, các c ch ch ng đông sinh lý trên đ u b nh hơ ế ố ề ị ả ưởng.+ Gi m antithrombin IIIả :

Do tiêu th b i thrombin và các y u t đông máu ho t hóa khác.ụ ở ế ố ạ

Do giáng hóa b i men elastase do b ch c u t ng tính ti t ra.ở ạ ầ ủ ế

Gi m t ng h p do r i lo n ch c năng gan và do thoát m ch.ả ổ ợ ố ạ ứ ạ

+ Gi m ch c năng h th ng protein Cả ứ ệ ố

Do tiêu th , gi m t ng h p gan, do thoát m ch.ụ ả ổ ợ ở ạ

Do tác đ ng c a các cytokine (TNF) làm gi m t ng h pộ ủ ả ổ ợthrombomodulin các t bào n i m c d n đ n ngăn c n ho t hóaở ế ộ ạ ẫ ế ả ạprotein C

Do gi m protein S t do làm gi m kh năng ch ng đông c a proteinả ự ả ả ố ủC

+ Gi m n ng đ TFPI trong huy t tả ồ ộ ế ương: b ng ch ng khi truy nằ ứ ề

li u cao TFPI đ ng v t th c nghi m b nhi m khu n huy t d n đ nề ở ộ ậ ự ệ ị ễ ẩ ế ẫ ế

c ch hoàn toàn ho t đ ng đông máu

S r i lo n c a h th ng ch ng đông sinh lý góp ph n làm n ngự ố ạ ủ ệ ố ố ầ ặthêm tình tr ng RLĐM b nh nhân SNK.ạ ở ệ

* Tiêu s i huy t th phát trong DIC ợ ế ứ

Trong DIC luôn luôn th hi n 2 quá trình: đông máu và tiêu fibrin.ể ệHai quá tình này x y ra g n nh đ ng th i, di n bi n song hành và xenả ầ ư ồ ờ ễ ế

kẽ nhau b i v y có m i quan h r t ch t chẽ Đây là quá trình fibrin thở ậ ố ệ ấ ặ ứphát mà sinh lý b nh bao g m:ệ ồ

-Phát đ ng hi n tộ ệ ượng tiêu fibrin trong DIC

đây tiêu fibrin đ c phát đ ng b i s t o thành thrombin đã kích

thích t bào n i m c gi i phóng ra các ch t ho t hóa plasminogen M tế ộ ạ ả ấ ạ ặkhác, quá trình đông máu được ho t hóa t t y u sẽ d n đ n quá trìnhạ ấ ế ẫ ếtiêu fibrin

-Khu ch đ i quá trình tiêu fibrin trong DIC nh :ế ạ ờ

+ S có m t c a các s n ph m thoái giáng fibrin (ogen, FDPs) vàự ặ ủ ả ẩfibrin hòa tan.

+ Do ti u c u gi m (vì tiêu th quá nhi u, gi m sinh) làm cho PAI-1ể ầ ả ụ ề ả

gi m xu ng , đó là đi u ki n t t đ ho t hóa plasminogen.ả ố ề ệ ố ể ạ

+ M t s ch t ch ng plasmin ( 2-antiplasmin) b gi m, th m chí làộ ố ấ ố α ị ả ậ

m t hi u l c làm cho quá trình tiêu fibrin c a plasmin l i càng phátấ ệ ự ủ ạtri n.ể

+ Ngoài ra giai đo n này có th v n có ch t ho t hóa plasminogenở ạ ể ẫ ấ ạ

ho c nh ng men tiêu protein nào đó đặ ữ ược gi i phóng vào máu.ả

Nh v y: trong DIC đi n hình, s hình thành thrombin đã gây raư ậ ể ựđông máu lan t a đã xúc tác cho quá trình t o ra plasmin Vì lẽ đó mà cóỏ ạ

th nói r ng: tiêu fibrin trong DIC là tiêu fibrin th phát.ể ằ ứ

1.3.3 Các y u t thu n l i cho quá tình RLĐM ế ố ậ ợ

1.3.3.1 Sự rối loạn và ứ trệ trong vi tuần hoàn do SNK

S c là m t trong nh ng y u t thu n l i gây ra RLĐM, đ c bi tố ộ ữ ế ố ậ ợ ặ ệtrong các trường h p s c kéo dài , s c không h i ph c, gây ra tình tr ngợ ố ố ồ ụ ạthi u oxy t ch c d n đ n giãn ti u đ ng m ch và c tr n trế ổ ứ ẫ ế ể ộ ạ ơ ơ ước mao

m ch, nh ng c tr n sau mao m ch v n đóng, d n đ n ng ng t h ngạ ư ơ ơ ạ ẫ ẫ ế ư ụ ồ

c u và ti u c u R i lo n vi tu n hoàn d n đ n gi m tầ ể ầ ố ạ ầ ẫ ế ả ưới máu kéo dàilàm thay đ i ch c năng màng t bào, t n thổ ứ ế ổ ương h y ho i t bào n iủ ạ ế ộ

m c, t n thạ ổ ương đa ph t ng d n đ n RLĐM, đ c bi t là DIC.ủ ạ ẫ ế ặ ệ [21],[57]

1.3.3.2 Rối loạn đông máu phối hợp với bệnh gan.

Gan gi vai trò quan tr ng trong s đi u ti t h th ng đông máuữ ọ ự ề ế ệ ố

c a c th H u h t các y u t đông máu đủ ơ ể ầ ế ế ố ượ ổc t ng h p gan g m cácợ ở ồ

y u t đông máu d ng ti n ch t, các y u t kháng đông và tiêu fibrin ,ế ố ạ ề ấ ế ố

tr m t s protein đông máu đừ ộ ố ượ ổc t ng h p ngoài gan nh y u t VIII,ợ ở ư ế ố

y u t Von-Willebrand, protein S, y u t XIII, m t ph n y u t V, y u tế ố ế ố ộ ầ ế ố ế ố

t-PA Gan còn có kh năng th i tr các ch t kích ho t đông máu, cácả ả ừ ấ ạenzyme tiêu s i huy t, ngay c các huy t kh i nh , các kh i ng ng t pợ ế ả ế ố ỏ ố ư ậ

ti u c u và các ti u c u bi n d ng…Bên c nh kh năng đi u ti t quáể ầ ể ầ ế ạ ạ ả ề ếtrình đông máu và tiêu s i huy t, gan còn có kh năng ngăn c n các bi nợ ế ả ả ế

ch ng xu t huy t và kìm hãm s hình thành c c máu đông “ không thíchứ ấ ế ự ụ

h p” Riêng nhóm các b nh lý v gan, các RLĐM m c ph i cũng đãợ ệ ề ắ ả

thường xuyên x y ra: kho ng 85% các b nh gan n ng có RLĐM M c đả ả ệ ặ ứ ộRLĐM tùy thu c vào m c đ suy t bào gan và h u qu c a s r i lo nộ ứ ộ ế ậ ả ủ ự ố ạnày là s suy gi m các protein tham gia quá tình đông máu và tiêu s iự ả ợhuy t Các tác gi cho r ng c ch gi m các y u t đông máu ph thu cế ả ằ ơ ế ả ế ố ụ ộvitamin K ch a rõ rang nh ng có b ng ch ng đ c t vi khu n gây trư ư ằ ứ ộ ố ẩ ở

ng i cho ph n ng carboxyl hóa v i vitamin K , làm cho gan không t ngạ ả ứ ớ ổ

h p đợ ược các y u t đông máu N u b nh nhân SNK có RLĐM ph i h pế ố ế ệ ố ợ

v i các b nh lý suy gi m ch c năng gan thì m c đ RLĐM càng n ng n ớ ệ ả ứ ứ ộ ặ ềCác y u t đông máu đế ố ượ ổc t ng h p gan nh : các ti n ch t c aợ ở ư ề ấ ủcác y u t đông máu (y u t I, II, VII, IX, X và m t ph n y u t V), cácế ố ế ố ộ ầ ế ố

y u t kháng đông t nhiên (AT-II, PS,PC) và nh ng thành ph n ch y uế ố ự ữ ầ ủ ế

c a h th ng tiêu s i huy t (plasminogen và 2-antiplasmin…) sẽ bủ ệ ố ợ ế α ị

gi m t ng h p trong trả ổ ợ ường h p t n thợ ổ ương t bào gan, gây h u quế ậ ả

gi m các y u t này trong huy t tả ế ố ế ương Khi c các ti n ch t đông máu vàả ề ấcác y u t kháng đông cùng gi m gây nên r i lo n đi u hòa đông máu, sẽế ố ả ố ạ ề

có khuynh hướng v a xu t huy t, v a huy t kh i trên b nh nhân.ừ ấ ế ừ ế ố ệ

1.3.3.3 Chức năng của hệ thống liên võng nội mô

Bình thường các đ i th c bào có ch a các th th c a các proteinạ ự ứ ụ ể ủđông máu nên có vai trò l n trong quá trình th c bào, làm trung hòa cácớ ựprotein đông máu được ho t hóa, nh th c bào m t s thành ph n nh :ạ ờ ự ộ ố ầ ư

y u t t ch c, các ph c h p hòa tan c u fibrin monomer, các ph c h pế ố ổ ứ ứ ợ ả ứ ợ

b th …nên h n ch các tác đ ng c a các y u t này Do đó, các đ i th cổ ể ạ ế ộ ủ ế ố ạ ựbào có vai trò đi u hòa quá trình đông máu và quá tình th c bào trongề ựtiêu fibrin Khi vi khu n và các đ c t c a vi khu n làm t n thẩ ộ ố ủ ẩ ổ ương hệliên võng n i mô gây nh hộ ả ưởng đ n ch c năng th c bào, sẽ t o đi uế ứ ự ạ ề

ki n thu n l i cho quá trình RLĐM x y ra.ệ ậ ợ ả

1.3.4 Phát hi n các r i lo n đông máu b ng h th ng ROTEM và ệ ố ạ ằ ệ ố

ng d ng ROTEM trên lâm sàng.

tr c c m bi n có th chuy n đ ng theo chi u trụ ả ế ể ể ộ ề ước sau, được k t n iế ố

v i lò xo đ đo đ đàn h i Khi máu trong cuvet b t đ u đông làm m t sớ ể ộ ồ ắ ầ ấ ựđàn h i c a lò xo làm thay đ i chuy n đ ng xoáy c a tr c Thay đ i nàyồ ủ ổ ể ộ ủ ụ ổ

được nh n bi t b i ánh sáng ph n x qua m t gậ ế ở ả ạ ộ ương nh trên tr cỏ ở ụquay và được chuy n đ i b ng m t b bi n năng thành tín hi u đi n tể ổ ằ ộ ộ ế ệ ệ ử

mà sau đó được x lý b i máy tính B ph n phân tích g m có b n kênhử ở ộ ậ ồ ốcho phép th c hi n b n xét nghi m khác nhau trên cùng m t m u máu.ự ệ ố ệ ộ ẫCác test này bao g m thêm các y u t ho t hóa hay c ch đông máu choồ ế ố ạ ứ ếphép ch n đoán m c đ nghiêm tr ng và nguyên nhân c a r i lo n đôngẩ ứ ộ ọ ủ ố ạmáu [10],[14],[30],[34] ROTEM là xét nghi m đệ ược khuy n cáo s d ngế ử ụ

b i nhi u nhà khoa h c trên th gi i cho vi c đánh giá các r i lo n đôngở ề ọ ế ớ ệ ố ạmáu trên lâm sàng

* Các kênh xét nghi m trên h th ng ROTEM ệ ệ ố [10],[14],[30],[34].

INTEM: Đánh giá nhanh s hình thành c a c c máu đông, s i huy tự ủ ụ ợ ế(fibrin polymerization) và tiêu s i huy t (fibrinolysis) thông qua vi cợ ế ệkích ho t con đạ ường đông máu n i sinh.ộ

EXTEM: Đánh giá nhanh s hình thành c c máu đông, s i huy t, vàự ụ ợ ếtiêu s i huy t thông qua vi c kích ho t con đợ ế ệ ạ ường đông máu ngo i sinh.ạ

HEPTEM: Đánh giá s hình thành c c máu đông ( nh ng b nhự ụ ở ữ ệnhân s d ng heparin ho c nghi ng s d ng heparin ) mà không ch uử ụ ặ ờ ử ụ ị

nh h ng c a heparin

ả ưở ủ

FIBTEM: Cho phép đánh giá đ c ng c a c c máu đông hình thànhộ ứ ủ ụ

b i fibrin (fibrinogen) , v i lo i tr nh hở ớ ạ ừ ả ưởng c a y u t ti u c u.ủ ế ố ể ầ

APTEM: Theo dõi ch t lấ ượng c c máu đông sau khi lo i tr nhụ ạ ừ ả

hưởng c a các y u t tiêu h y fibrin b ng ho t ch t Apotronin Theo dõiủ ế ố ủ ằ ạ ấ

s nh hự ả ưởng c a tăng tiêu s i huy t (Hyperfibrinolysis) khi so sánh v iủ ợ ế ớEXTEM

* Các thông s quan tr ng c a xét nghi m ROTEM ố ọ ủ ệ [10],[14],[30],[34]

Thông thường, k t qu đo đế ả ược biên d ch thành các thông sị ố

thường quy Hình 1.3 th hi n nh ng thông s thể ệ ữ ố ường quy quan tr ngọ

nh t Tr c y th hi n biên đ dao đ ng theo mm, tr c x th hi n th iấ ụ ể ệ ộ ộ ụ ể ệ ờgian theo phút