KHẢO sát NỒNG ĐỘVITAMIN b12 HUYẾT THANHTRÊN BỆNH NHÂNCAO TUỔI có VIÊM TEO NIÊM mạc dạ DÀYTHEO PHÂN LOẠI KIMURA TAKEMOTO

---***---TRẦN THỊ HỒNG PHƯƠNG KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN B12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY THEO PHÂN LOẠI KIMURA-TAKEMOTO Chuyên ngành : Nội khoa LUẬN VĂN

-*** -TRẦN THỊ HỒNG PHƯƠNG

KHẢO SÁT NỒNG ĐỘ VITAMIN B12 HUYẾT THANH TRÊN BỆNH NHÂN CAO TUỔI CÓ VIÊM TEO NIÊM MẠC DẠ DÀY THEO PHÂN LOẠI KIMURA-TAKEMOTO

Chuyên ngành : Nội khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN THI VÂN HỒNG

[] 2

Sau hai năm học tập và nghiên cứu tại trường Đại học Y Hà Nội và thựctập tại bệnh viện Bạch Mai Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TSNguyễn Thị Vân Hồng ,người đã tận tâm hướng dẫn và truyền động lực họctập cho em trong suốt quá trình làm luận văn tại khoa Tiêu hóa bệnh việnBạch Mai.

Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường,Ban chủ nhiệm vàcác thầy cô bộ môn Nội tổng hợp, Phòng đào tạo sau đại học các thầy cô, anhchị công tác bên trường Đại học Y Hà Nội đã hướng dẫn giảng dạy để emđược học tập các kiến thức y khoa cập nhật,được biết đến và tuân thủ theo cácquy định học tập và nghiên cứu khoa học trong y học

Em gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban chủ nhiệm khoa Tiêu hóa Bệnhviện Bạch Mai, các thầy cô, các bác sỹ , các anh chị điều dưỡng nhân việnlàm việc tại quý bệnh viện đã giúp đỡ em trong quá trình học tập và thu nhập

số liệu nghiên cứu đề tại này

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô đã đóng góp ý kiến để em hoànthành được luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn các bệnh nhân đã tham gia vào nghiên cứu

Và cảm ơn sâu sắc tới cha- mẹ, anh-chị, các em đã giúp sức cho em hoànthành khóa học này

Hà Nội, ngày 29 tháng 10 năm 2017

Trần Thị Hồng Phương

Tôi tên là Trần Thị Hồng Phương, học viên cao học khóa 24,Đại học Y

Hà Nội, chuyên ngành Nôi khoa ,tôi xin cam đoan:

-Đây là luận văn do tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn củaPGS.TS Nguyễn Thị Vân Hồng

-Luận văn được sự chấp thuận và xác nhận của cơ sở nghiên cứu cácthông tin nghiên cứu là trung thực

-Kết quả nghiên cứu không trùng lặp và chưa được công bố trong bất kỳluận văn nào khác

Học viên

Trần Thị Hồng Phương

1.1.1 Đại cường về viêm dạ dày mạn tính .3

1.1.2 Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính .5

1.1.3 Dịch tễ học viêm dạ dày mạn tính 12

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng .13

1.1.5 Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính .14

1.2 Một số vấn đề về người cao tuổi .15

1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi 15

1.2.2.Thiếu máu người cao tuổi .16

1.2.3 Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi .17

1.2.4 Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi .18

1.2.5 Phân loại thiếu máu ở người cao tuổi .22

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở người lớn tuổi 24

1.3 Vitamin B12 .24

1.3.1 Nguồn gốc Vitamin B12 .24

1.3.2 Dược động học của vitamin B12 .25

1.3.3 Vai trò của vitamin B12 .25

1.3.4 Nguyên nhân thiếu vitamin B12 .26

1.3.5 Nhu cầu của vitamin B12 và acid folic cho sự chín hồng cầu 26

1.4 Những vấn đề về thiếu Vitamin B12 và folate ở người cao tuổi .27

1.4.1 Thiếu vitamin B12 và folate .27

1.4.2 Cận Lâm sàng .27

1.5 Một số nghiên cứu về Vitamin B12 .28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30

2.1 Đối tượng nghiên cứu .30

2.2 Phương pháp nghiên cứu .31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31

2.2.2 Tính cỡ mẫu .32

2.2.4 Cách thức tiến hành 32

2.3 Xử lý số liệu .36

2.4 Đạo đức nghiên cứu .36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .37

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .37

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .37

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .38

3.1.3 Một số bệnh lý kèm theo ở người cao tuổi .38

3.1.4 Triệu chứng tiêu hóa trong nhóm nghiên cứu .39

3.1.5 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân nghiên cứu .40

3.1.6 Đặc điểm nội soi dạ dày của nhóm nghiên cứu .42

3.2 Nghiên cứu nồng độ Vitamin b12 huyết thanh .43

3.2.1 Nồng độ Vitamin B12 HT trong nhóm nghiên cứu .43

3.2.2 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 trong nhóm nghiên cứu 43

3.3 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ teo niêm mạc dạ dày và một số yếu tố khác .44

3.3.1 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ viêm teo niêm mạc .44

3.3.2 Nồng đồ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu .47

3.3.3 Mối liên quan nồng độ Vitamin B12 với kích thước hồng cầu MCV .49

3.3.4 Mối liên hệ nồng độ vitamin B12 với các nhóm tuổi và các yếu tố dinh dưỡng khác .50

3.3.5 Nồng độ Vitamin B12 và các yếu tố dinh dưỡng khác .51

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .53

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .53

4.1.1 Đặc điểm về tuổi nhóm nghiên cứu .53

4.1.2 Đặc điểm về giới .54

4.2.1 Nồng độ Vitamin trung bình của nhóm nghiên cứu .55

4.2.2 Tỉ lệ thiếu Vitamin B12 ở nhóm nghiên cứu .56

4.3 Mối liên quan giữa nồng đô Vitamin B12 và tình trạng teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura .58

4.4 Thiếu Vitamin B12 và bệnh kèm theo ơ người cao tuổi .59

KẾT LUẬN .61

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Những vấn đề chung về viêm dạ dày mạn tính .3

1.1.1 Đại cường về viêm dạ dày mạn tính .3

1.1.2 Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính .5

1.1.3 Dịch tễ học viêm dạ dày mạn tính 12

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng .13

1.1.5 Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính .14

1.2 Một số vấn đề về người lới tuổi .15

1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi 15

1.2.2 Thiếu máu người cao tuổi .16

1.2.3 Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi: .17

1.2.4 Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi: .18

1.2.5 Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi .22

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở người lớn tuổi .24

1.3 Những vấn đề về thiếu Vitamin B12 và folate ở người cao tuổi .24

1.3.1 Thiếu vitamin B12 và folate .24

1.3.2 Cận Lâm sàng .25

1.4 Vitamin B12 .26

1.4.3 Vai trò của vitamin B12 .27

1.4.4 Nguyên nhân thiếu vitamin B12 .27

1.4.5 Nhu cầu của vitamin B12 và acid folic cho sự chín hồng cầu 28

1.5 Một số nghiên cứu về Vitamin B12 .28

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .30

2.1 Đối tượng nghiên cứu .30

2.2 Phương pháp nghiên cứu .31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu .31

2.2.3 Cách thức tiến hành 31

2.3 Xử lý số liệu .35

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .36

3.1 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu .36

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi .36

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới .37

3.1.3 Một số bệnh lý kèm theo ở người cao tuổi .37

3.1.4 Triệu chứng tiêu hóa trong nhóm nghiên cứu .38

3.1.5 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân nghiên cứu .39

3.1.6 Đặc điểm nội soi dạ dày của nhóm nghiên cứu .41

3.2 Nghiên cứu nồng độ vitamin b12 huyết thanh .42

3.2.1 Nồng độ Vitamin B12 HT trong nhóm nghiên cứu .42

3.2.2 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 trong nhóm nghiên cứu 42

3.3 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ teo niêm mạc dạ dày và một số yếu tố khác .43

3.3.1 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ viêm teo niêm mạc .43

3.3.2 Nồng đồ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu .46

3.3.4 Mối liên hệ nồng độ vitamin B12 với các nhóm tuổi và các yếu tố

dinh dưỡng khác .49

3.3.5 Nồng độ Vitamin B12 và các yếu tố dinh dưỡng khác .50

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .52

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu .52

4.1.1 Đặc điểm về tuổi nhóm nghiên cứu .52

4.1.2 Đặc điểm về giới .53

4.1.3 Đặc điểm nội soi dạ dày của nhóm nghiên cứu .54

4.2 Kết quả nghiên nồng độ Vitamin B12 trong nhóm nghiên cứu .54

4.2.1 Nồng độ Vitamin trung bình của nhóm nghiên cứu .54

4.2.2 Tỉ lệ thiếu Vitamin B12 ở nhóm nghiên cứu .55

4.3 Mối liên hệ giữa nồng đô Vitamin B12 và tình trạng teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura .57

4.4 Thiếu Vitamin B12 và bệnh kèm theo ơ người cao tuổi .58

KẾT LUẬN .61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA .10

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi .19

Bảng 1.3: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi .23

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .37

Bảng 3.2 Bệnh kèm theo ở người cao tuổi trong nghiên cứu .38

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng đường tiêu hóa .39

Bảng 3.4 Phân loại thiếu máu theo WHO .40

Bảng 3.5 Phân loại thể tích trung bình hồng cầu MCV .41

Bảng 3.6 Phân bố nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC 41

Bảng 3.7 Phân loại viêm dạ dày theo phân loại Kimura-Takemoto .42

Bảng 3.8 Nồng độ Vitamin B12 huyết thanh .43

Bảng 3.9 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ teo niêm mạc dạ dày 44

Bảng 3.10 Phân bố tỉ lệ giảm nồng độ Vitamin B12 trên các mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo Kimura-Takemoto .46

Bảng 3.11 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu .47

Bảng 3.12 Tỉ lệ giảm nồng độ Vitamin B12 ở các mức độ thiếu máu .48

Bảng 3.13 Mối liên quan giảm Vitamin B12 và kích thước hồng cầu MCV trong nhóm nghiên cứu .49

Bảng 3.14 Một số yếu tố dinh dương ở bệnh nhân nghiên cứu .51

Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA .10

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi .19

Bảng 1.3: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi 23

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 36

Bảng 3.2 Bệnh kèm theo ở người cao tuổi trong nghiên cứu .37

Bảng 3.3 Phân bố triệu chứng đường tiêu hóa .38

Bảng 3.4 Phân loại thiếu máu 39

Bảng 3.8 Nồng độ Vitamin B12 huyết thanh .42

Bảng 3.9 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ teo niêm mạc dạ dày .43

Bảng 3.10 Phân bố tỉ lệ giảm nồng độ Vitamin B12 trên các mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo Kimura-Takemoto 45

Bảng 3.11 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu 46

Bảng 3.12 Tỉ lệ giảm nồng độ Vitamin B12 ở các mức độ thiếu máu 47

Bảng 3.13 Mối liên quan giảm Vitamin B12 và kích thước hồng cầu MCV trong nhóm nghiên cứu .48

Bảng 3.14 Một số yếu tố dinh dương ở bệnh nhân nghiên cứu .50

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới .38

Biểu đồ 3.2 Phân bố thiếu máu .40

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ TNMNS theo phân loại Kimura-Takemoto 42

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 trong nhóm nghiên cứu 43

Biểu đồ 3.5 Nồng độ Vitamin B12 ở các mức độ teo niêm mạc dạ dày .45

Biểu đồ 3.6 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu .47

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan thiếu Vitamin B12, thiếu máu và thiếu sắt trên các nhóm tuổi khác nhau trong nghiên cứu .50

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ thiếu một số yếu tố dinh dưỡng .52

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 37

Biểu đồ 3.2 Phân bố thiếu máu 39

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ TNMNS theo phân loại Kimura-Takemoto .41

Biểu đồ 3.4 Phân bố mức độ thiếu Vitamin B12 trong nhóm nghiên cứu .42

Biểu đồ 3.5 Nồng độ Vitamin B12 ở các mức độ teo niêm mạc dạ dày .44

Biểu đồ 3.6 Nồng độ Vitamin B12 và các mức độ thiếu máu .46

Biểu đồ 3.7 Mối liên quan thiếu Vitamin B12, thiếu máu và thiếu sắt trên các nhóm tuổi khác nhau trong nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.8 Phân bố mức độ thiếu một số yếu tố dinh dưỡng .51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm dạ dày mạn tính là bệnh có tỉ lệ mắc mới cao và tăng lên cùng tuổiđạt 78% người trên 50 tuổi và hầu như 100% sau tuổi 70 Ở người bệnh trẻ tuổiviêm dạ dày chủ yếu ở hang vị , sau 15-20 năm toàn bộ niêm mạc dạ dày bị tổnthương ở người già.Quá trình viêm dai dẳng kết hợp giảm tiết acid dạ dày tỷ lệvới mức độ nặng tế bào nền bị phá huỷ và teo niêm mạc ở thân và đáy dạ dày.Quá trình tiêu hoá và hấp thụ chất dinh dưỡng từ hệ tiêu hoá bị suy giảm ảnhhưởng đến sức khoẻ của người cao tuổi Sự kém hấp thu các yếu tố vi lượngvitamin và khoáng chất ảnh hưởng đến chuyển hoá ở người cao tuổi, đặc biệtvitamin B12 bị sụt giảm rõ rệt ở bệnh nhân viêm dạ dày có teo niêm mạc Do tếbào viền giảm bài tiết yếu tố nội nên hấp thu tích cực Vitamin B12 cũng bị suygiảm Dẫn đến các biến đổi về huyết học và thần kinh đặc trưng của thiếu máu

ác tính Thiếu vitamin B12 cùng với acid folate là vấn đề thường gặp ở ngườicao tuổi nhưng ít được phát hiện và chẩn đoán [1]

Giảm Vitamn B12 huyết thanh có ảnh hưởng đến nhiều cơ quan : hệmiễn dịch, rối loạn sinh hồng cầu,tổn thương thoái hoá cột sống, tổn thươngdây thần kinh ngoại biên,tổn thương não bộ ở người lớn tuổi.[2]

Nồng độ vitamin B12 huyết thanh xu hướng giảm dần theo tuổi.Ở Mỹ1999-2000 tỉ lệ thiếu Vitamin B12 ở lứa tuổi 20-39 là 3%, tuổi 40-59 tỉ lệthiếu 6%, ở người cao tuổi là 7%.Đặc biệt ở bệnh nhân viêm dày mạn tính caotuổi khi thời gian bệnh kéo dài dai dẳng cùng với tình trạng lão hoá nhiêu cơquan Đánh giá được sự thiếu hụt và bổ sung kịp thời sẽ cải thiện chức năngsống cho người cao tuổi, và góp phần đánh giá mức tổn thương của dạ dày

Ngày nay nội soi dạ dày đã trở nên phổ biến với bệnh nhân nôi trú vàngoại trú ở nhiều đối tượng bênh nhân và cả người cao tuổi Phân loại viêm

dạ dày theo Kimura-Takemoto ra đời 1969 đến thập kỷ qua đã phát huy hữuích trong đánh giá tổn thương dạ dày viêm mạn tính bằng hình ảnh nội soi.Với giá trị chẩn đoán hình ảnh có độ nhậy và độ đặc hiệu cao khi so sánh vớitổn thương mô bệnh học Đặc biệt phân loại Kimura-Takemoto người cao tuổikhông bị nguy cơ chảy máu,cũng như không cần dừng các thuốc liên quanđến đông máu [1],[3],[4].

Để đối chiếu giá trị chẩn đoán hình ảnh tổn thương dạ dày theo phân loạiKimura với các mức độ giảm nồng độ Vitamin B12 huyết thanh do phá huỷ tếbào viền biểu hiện rõ ở người cao tuổi nghiên cứu này thực hiện với mục tiêu

Nghiên cứu này hướng đến 2 mục tiêu

1 Khảo sát nồng độ vitamin B12 huyết thanh (HT) ở bệnh nhân cao tuổi có viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura –Takemoto.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ Vitamin B12 HT ở bệnh nhân cao tuổi và các mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura-Takemoto.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Những vấn đề chung về viêm dạ dày mạn tính

1.1.1 Đại cường về viêm dạ dày mạn tính [1]

Định nghĩa viêm dạ dày: là tình trạng viêm ở niêm mạc dạ dày ở một nhóm

bệnh có biểu hiện chung ở niêm mạc dạ dày nhưng khác nhau về cơ chế bệnhsinh, biểu hiện lâm sàng và đặc điểm mô bệnh học

 Một vài phân loại để xem xét viêm dạ dày:

Phân loại theo tính chất cấp tính, mạn tính biểu hiện lâm sàng

Phân loại theo đặc điểm mô học đặc trưng cho viêm dạ dày

Phân loại theo giải phẫu của dạ dày

Phân loại theo sinh bệnh học trong nhóm viêm dạ dày mạn tính

 Viêm dạ dày mạn: là tình trạng thâm nhiễm tế bào viêm trong niêm

mạc dạ dày,gồm chủ yếu các tế bào lympho và tương bào, có thể có

tế bào bạch cầu đa nhân trung tính và bạch cầu ưa acid Tình trạngviêm lỗ trỗ, phân bố không đều

Phân loại tế bào học: Dựa trên sự thay đổi bất thường tế bào học của niêm

mạc dạ dày Tổn thương ban đầu ở bề mặt và các tuyến của niêm mạc dạ dày,dần dần phá huỷ các tuyến làm giảm nặng số lượng tuyến teo niêm mạc, cũngnhư thay đổi cấu trúc niêm mạc dạ dày –dị sản ruột

Viêm dạ dày nông: là hình thái tổn thương lớp lamina của màng nhày bề

mặt, kèm theo thâm nhập tế bào viêm và phù tách các tuyến dạ dày Là giaiđoạn đầu của viêm dạ dày mạn tính,các tuyến được bảo tồn và thâm nhậpviêm bị giới hạn bởi lớp lamina Có thể giảm chất nhày niêm mạc và giảmgián phân các tế bào tuyến

Viêm dạ dày teo: là giai đoạn sau của viêm dạ dày mạn, tình trạng thâm

nhiêm tế bào viêm lan tới các phần sâu của màng nhày, các tuyền dần dần bịvặn vẹo phá huỷ và bị tách biệt Vị trí bắt đầu thường ở hang vị lan rộng vàophía gần của thân và đáy dạ dày

Giai đoạn cuối cùng viêm dạ dày mạn là teo dạ dày,các cấu trúc tuyến bị

mất sâu sắc do tác động của mô liên kết,tình trạng thâm nhiễm viêm giảm

nhiều hoặc không còn Niêm mạc bị mỏng thường để lộ các mạch máu nằm

dưới nổi lên khi thăm khám nội soi

Tiến triển viêm dạ dày mạn : có thể biến đổi hình thái phân tử ở các

tuyến dạ dày Dị sản ruột là hình thái chuyển các tuyến dạ dày thành các

tuyến nhày ruột non chứa các tế bào hình cốc Dị sản ruột có thể ốm đốm

hoặc lan rộng trong niêm mạc dạ dày Dị sản tuyến giả môn vị , các tuyến ở

thân dạ dày mang bộ dạng các tuyến môn hang vị và môn vị xuất hiện ở viêm

dạ dày teo hoặc teo dạ dày

Phân loại viêm dạ dày mạn theo sự phân bố trong niêm mạc dạ dày phối hợp với bênh sinh

Type A: ít phổ biến,đặc tính liên quan thân và đáy dạ dày ít liên quan

hang vị Có thể dẫn đến thiếu máu ác tính Liên quan đến miễn dịch do khángthể chống tế bào viền ,chống yếu tố nội có trong huyết tương và độc với tếbào niêm mạc dạ dày, qua trung gian tế bào làm tổn thương tế bao nhày trongthiếu máu ác tính Kháng thể chống tế bào viền tìm thấy hơn 50% type A vàgần 90% ở bệnh nhân có thiếu máu ác tính

Type B: là hình thái phổ biến của viêm dạ dày mạn tính Ở người trẻ chủ

yếu viêm hang vị, trong khi đó người già tổn thương toàn bộ dạ dày, ước tínhmất 15 đến 20 năm cho sự chuyển tiếp đó Viêm dạ dày chủ yếu là type B có

tỷ lệ mắc mới tăng lên cùng tuổi,đạt 78% ở người trên 50 tuổi và hầu như100% sau tuổi 70

Helicobacter pylori là tác nhân gây viêm dạ dày mạn type B làm quá

trình viêm dai dẳng và giảm tiết acid dạ dày Điều trị diệt Hp tình trạng tế bàohọc được cải thiện, ngừng điều trị các biến đổi viêm tái phát và vi sinh vật lạixuất hiện.Khi tiến triển đến teo dạ dày thì số lượng Hp ít hoặc hiếm thấy ởniêm mạc

Trào ngược mạn tính dịch tuỵ- mật acid mật,đặc biệt lysolecithin là yếu

tố tiềm năng làm phát sinh viêm dạ dày mạn type B

1.1.2 Một số hệ thống phân loại viêm dạ dày mạn tính [3],[5],[6]

Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống Sydney System

Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Sydney năm 1990 đã đưa ra bảngphân viêm dạ dày và đến tháng 9/1994 có sửa đổi và bổ xung với mục đíchthống nhất các phân loại viêm dạ dày đang sử dụng ở nhiều quốc gia.Hệthống này có 2 phần gồm hệ thông phân loại dựa trên nội soi và hệ thốngphân loại MBH, trong đó hệ thống phân loại MBH được chú trọng hơn

Tổn thương viêm dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi

Theo phân loại Sydney khi nội soi cần xác định vị trí tổn thương (hang

vị, thân vị, toàn bộ dạ dày), đánh giá các tổn thương cơ bản với các mức độ(nhẹ, vừa, nặng), xác định các dạng tổn thương dựa trên các tổn thương quasát được trong khi soi trên cơ sở đó người ta phân biệt 7 type viêm dạ dày sau

+ Viêm dạ dày xung huyết: niêm mạc dạ dày mất tính nhẵn bóng, hơi lần

sần, có từng mảng xung huyết, dễ chảy máu khi chạm đèn

+ Viêm dạ dày trợt phẳng: Trên niêm mạc dạ dày có nhiều trợt nông trên

có giảmạc bám, hoặc có các trợt nông chạy dài trên các nếp niêm mạc

+ Viêm dạ dày trợt lồi: khi có các nếp nổi gồ trên bề mặt niêm mạc dạ

dày, ở đỉnh hơi lõm xuống hoặc có các nếp niêm mạc phù nề phì đại trên cótrợt nông

+ Viêm dạ dày teo: nhìn thấy các nếp niêm mạc mỏng và các mạch máu

khi bơm hơi căng Có thể nhìn thấy hình ảnh dị sản ruột (DSR) dưới dạngnhững đốm trắng

+ Viêm dạ dày xuất huyết: Có những đốm xuất huyết hoặc những đám

bầm tím do chảy máu trong niêm mạc, hoặc có thể chảy máu vào lòng dạ dày

+ Viêm dạ dày phì đại: niêm mạc mất tính nhẵn bóng và các nếp niêm

mạc nổi to, không xẹp khi bơm căng hơi (nếp niêm mạc dày > 5mm) trên cócác đốm giả mạc bám

+ Viêm dạ dày trào ngược dịch mật: niêm mạc phù nề xung huyết, các

nếp niêm mạc phù nề phì đại và có dịch mật trong dạ dày.

Viêm dạ dày dựa trên mô bệnh học

Cách đánh giá mô bệnh học vẫn dựa chủ yếu vào phân loại của Whitehead Đây là phân loại hình thái học được sử dụng phổ biến nhất bao

gồm hai loại chính

* Viêm mạn nông: hình ảnh thâm nhiễm nhiều các bào tương đơn nhân

và bạch cầu mono chủ yếu ở phần ba trên vùng khe của niêm mạc dạ dày, các

tuyến dạ dày phía dưới bình thường.

* Viêm mạn tính teo: Là thương tổn có sự phối hợp biểu mô tuyến và các

tuyến.Tế bào viêm xâm nhập toàn bộ chiều dày niêm mạc làm giảm thể tích

và số lượng các tuyến

Mức độ viêm teo: Dựa vào mức độ giảm của các tuyến mà chia các loại

viêm teo nhẹ, vừa, nặng

+ Viêm teo nhẹ: Có tổn thương tế bào tuyến, giảm thể tích nhưng ít + Viêm teo vừa: Hình ảnh trung gian giữa viêm teo nhẹ và viêm teo

nặng Niêm mạc trở nên mỏng hơn do teo tuyến, do giảm số lượng tuyến,

khoảng cách giữa các tuyến trở nên xa nhau, có dị sản ruột xuất hiện.

+Viêm teo nặng: số lượng tuyến giảm nhiều hoặc mất hẳn, các tuyến còn

lại phân bố theo nhóm, có nơi tế bào tuyến kém biệt hóa, chiều dày niêm mạcgiảm rõ Dị sản ruột thường gặp và lan rộng

Mức độ viêm mạn: xác định mức độ viêm mạn dựa vào sự xâm nhập tế

bào đơn nhân (lympho, tương bào, mô bào)

+ Viêm mạn tính nhẹ: Số lượng bạch cầu đơn nhân không nhiều lắm rải

rác trong mô đệm

+Viêm mạn tính vừa: Số lượng bạch cầu đơn nhân tương đối nhiều phân

bố rộng, quan sát thấy ở trên các vi trường

+ Viêm mạn tính nặng: rất nhiều lympho, mô bào, tương bào, phân bố

đều hoặc tập trung thành đám trong mô đệm

Mức độ viêm hoạt động: Xác định mức độ viêm hoạt động dựa vào sự có

mặt với các mức độ khác nhau của bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT)trong mô đệ m, trong các khe và trong lớp biểu mô phủ bề mặt, biểu mô tuyến

+ Hoạt động nhẹ: Khi BCĐNTT chỉ rải rác ở 1/3 trên của khe và biểu

mô phủ

+ Hoạt động vừa: Khi BCĐNTT không nhiều phân bố ở mô đệ m, các

khe, có ở 1/3 đến 2/3 độ sâu của khe.

+ Hoạt động nặng: Khi BCĐNTT nhiều, phân bố ở trong mô đệm trong

các khe, xâm nhập vào giữa các tế bào biểu mô hoặc tập trung thành các đámcác ổ thâm nhiễ m>2/3 độ sâu của khe

+ Không hoạt động: khi không có xâm nhập BCĐNTT.

* Dị sản ruột (DSR): là sự biến đổi một phần hay toàn bộ cấu trúc của biểu

mô niêm mạc dạ dày sang biểu mô niêm mạc ruột.

+ DSR typ I (DSR hoàn toàn): Niêm mạc dạ dày biến đổi hoàn toàn sang

niêm mạc ruột với các tế bào hấp thu có riềm bàn chải và các tế bào hình đài

tiêt sialomucin,các khe tuyến tương đối thẳng cấu trúc đều.

+ DSR typ II (DSR không hoàn toàn): Niêm mạc vùng DSR vẫn còn giữ một phần tính chất của niêm mạc dạ dày gồm các tế hình đài tiết sialomucin

và các tế bào hình trụ (tế bào trung gian) tiết mucin trung tính và mucin acid,

có ít hoặc không có tế bào hấp thu Cấu trúc của tuyến bị biến đổi với mức độ khác nhau.

+ DSR typ III: gần giống DSR typ II nhưng sulfomucin nhiều hơn, có tế bào trung gian tiết sulfomucin và các tế bào hình đài tiết sialomucin hoặc sulfomucin.Cả 3 typ DSR này đều có thể phối hợp trên cùng một bệnh nhân

Phân loại viêm dạ dày theo hệ thống OLGA

Sau 20 năm áp dụng hệ thống phân loại Sydey System đã bộc lộ nhữngbất cập quan trọng là không giúp thầy thuốc lâm sàng nhận ra đối tượng bệnhnhân có nguy cơ ung thư dạ dày cao để lập kế hoạch theo dõi và điều trị ngănngừa Năm 2008 một nhóm các nhà bệnh lí học thế giới đề nghị một hệ thốngphân chia các 12 giai đoạn của VDD mạn teo đó là Hệ thống phân loại OLGA(Operative Link for Gastritis Assessment)

Hệ thống OLGA chia VDDMT thành 5 giai đoạn từ 0-IV: Không teo(viêm nông), teo nhẹ, teo vừa và teo nặng theo cách cộng điểm đánh giá mứcteo độ viêm niêm mạc vùng hang vị và thân vị, theo cách phân loại này cácnhà MBH định nghĩa viêm teo niêm mạc là tình trạng mất các tuyến thích hợp(appropriate glands) và dị sản ruột cũng có biểu hiện mất các tuyến thích hợp

và được xếp vào nhóm teo niêm mạc có đi kèm dị sản (metaplastic atrophy).Cách đánh giá trên đã đạt được sự thống nhất cao hơn và giúp cho tiên lượngnguy cơ ung thư dạ dày dễ dàng hơn trong thực hành lâm sàng

Vị trí lấy mẫu sinh thiết:

Hệ thống OLGA không khác với protocol Houston năm 1996, đề nghịlấy 5 mảnh sinh thiết từ các vị trí sau (hình 1):

- Bờ cong lớn và nhỏ của hang vị (A1-A2 = niêm mạc tiết muco)

- Góc bờ cong nhỏ (A3)

- Mặt trước và mặt sau thân vị (C1-C2 = niêm mạc oxyntic)

5 mẫu sinh thiết dạ dày (3 được lấy từ vùng tiết nhầy (mucosecreting) và

2 từ vùng tiết acid (oxyntic) ở vùng thân vị và hang vị Mỗi mẫu sinh thiếtđược đánh dấu theo vị trí nguồn gốc (hang vị = A, thân vị = C) và bao gồm 10đơn vị tuyến

Sử dụng hệ thống OLGA để xác định giai đoạn tiến triển của VDD:

Hệ thống OLGA coi teo dạ dày là tổn thương đánh dấu tiến triển củabệnh VDD Các giai đoạn của VDD được xác định qua đánh giá mức độ teobằng MBH và kết hợp vị trí teo xác định bởi sinh thiết (bảng 1.1)

Bảng 1.1: Khung đánh giá OLGA

Đánh giá teo

Thân vịKhông teo

(0 điểm)

Teo nhẹ(1 điểm)

Teo vừa(2 điểm)

Teo nặng(3 điểm)

Hang

vị

Không teo (0

điểm)(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạn0

Giai đoạnI

Giai đoạnII

Giai đoạnII

Teo nhẹ (1 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnI

Giai đoạnI

Giai đoạnII

Giai đoạnIIITeo vừa (2 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnII

Giai đoạnII

Giai đoạnIII

Giai đoạnIVTeo nặng (3 điểm)

(bao gồm góc

BCN)

Giai đoạnIII

Giai đoạnIII

Giai đoạnIV

Giai đoạnIV

Phân loại tổn thương dạ dày mạn tính theo Kimura-Takemoto

Dựa trên vị trị của bờ teo niêm mạc, đây là ranh giới giữa phần dạ dàykhông teo và phần dạ dày có teo niêm mạc Trên nội soi có thể nhận ra bờ teoniêm mạc (BTNM) nhờ màu sắc và độ cao của niêm mạc giữa hai vùng: vùngniêm mạc teo nhạt màu và thấy được mao mạch nằm phía bên dưới,niêm mạcvùng không teo có màu đồng nhất và trơn láng

Hệ thống Kimura gồm hai dạng chính là dạng đóng và dạng mở (closedtype và Opened type) Khi bờ teo niêm mạc còn nằm trên bờ cong nhỏ thì gọi

là dạng C,khi BTNM không còn nằm trên bờ cong nhỏ mà lan rộng ra thànhtrước và thành sau thì gọi dạng O

Đánh giá mức độ teo niêm mạc dạ dày theo phân loại Kimura tương tựnhư trong các nghiên cứu đoàn hệ đã ứng dụng phân loại Kimura để đánh giámức độ teo niêm mạc dạ dày bao gồm:

C2: Bắt đầu ở phía bờ cong lớn của hang vị BTNM tiến đến mặt trước của dạ dày và băng ngang bờ cong nhỏ tạo ra hình khép kin gần như đối xứng.Các dấu hiệu teo niêm mạc xuẩt hiện theo hình parabol phía trên góc bờ cong nhỏ nhưng chưa vượt quá ½ dưới thân vị

C3: BTNM nằm trên bờ cong nhỏ tương tự như C2 nhưng vượt quá ½ dưới thân vị O1: BTNM nằm giữa bờ cong nhỏ và thành trước dạ dày,song song với trục dọc của dạ dày trên bờ cong nhỏ

O2: BTNM nằm giữa thành trước dạ dày

O3: BTNM nằm giữu thành trước và bờ cong lớn

1.1.3 Dịch tễ học viêm dạ dày mạn tính [7],[8],[9],[10],[11].

Trước kia, một nghiên cứu ở Phần Lan cho biết tỷ lệ mắc VDDM chung

là 28% Tỷ lệ này thay đổi theo tuổi và tùy từng vùng địa lý Tỷ lệ mắc ởngười Nhật trên 50 tuổi là 79%, trong khi ở Mỹ là 38%, trên 60 tuổi ở Châu

Âu là 30 - 50%

Có nhiều yếu tố nguyên nhân được kể đến nhưng chưa xác định rõ:

- Tuổi: Tỷ lệ VDDM tăng theo tuổi

- Di truyền: Trong bệnh thiếu máu Biermer

- Nội tiết: Phối hợp thiếu máu ác tính với viêm tuyến giáp Hashimoto,thiểu giáp, đái đường, bệnh Addison Viêm teo dạ dày thường gặp trong cácbệnh nội tiết dù không có thiếu máu ác tính

- Bệnh hệ thống: Hay gặp VDDM trong viêm đa khớp dạng thấp, luputban đỏ, xơ cứng bì, hội chứng Sjogren, viêm da dạng herpes

- Trào ngược tá tràng - dạ dày, nhất là sau cắt đoạn dạ dày

- Các yếu tố miễn dịch - tế bào

- Các yếu tố ngoại lai: Nghiện rượu, thuốc lá, ăn cay, nóng, dùngNSAIDs, các thuốc hại dạ dày

Gần đây vai trò của H.pylori trong VDDM đã được chứng minh Tỷ lệ

nhiễm H.pylori trong dân số từ 30 - 60% và có thể hơn, sự lây nhiễm từ lúccòn nhỏ (<5 tuổi) và kéo dài đến suốt đời nếu không được điều trị sẽ dẫn tớiVDDM, loét DDTT và UTDD

VDDMT có H.P dương tính chiếm tỷ lệ 20-30% dân số ở các nước côngnghiệp và 70-90% ở các nước đang phát triển Ở Pháp tỷ lệ nhiễm H.P chiếm53% số người đến khám bệnh và được nội soi tiêu hóa Tỷ lệ nhiễm H.P đanggiảm ở vùng Châu Á- Thái Bình Dương, nhưng ở Việt Nam tỷ lệ nhiễm còncao Ở Việt Nam chưa có theo dõi trên cộng đồng lớn, chưa có theo dõi dọc,chủ yếu số liệu thống kê dựa trên những nghiên cứu rải rác trong các cộngđồng nhỏ Tỷ lệ nhiêm H.P ở lứa tuổi từ 15-75 là 56%- 75,2% với xét nghiệmhuyết thanh học và tỷ lệ nhiễm trong các thể bệnh qua nội soi ở người lớn vào

khoảng 53-89,5% tại một số bệnh viện thành phố lớn Tỷ lệ nhiễm H.P trongviêm dạ dày mạn ở miền Bắc Việt Nam từ 53-72,8%; ở thành phố Hồ ChíMinh 64,7%.

1.1.4 Triệu chứng lâm sàng [7],[8],[12].

Tiêu hóa:

- Đau bụng vùng thượng vị xuất hiện ngay sau ăn, đau liên miên hànggiờ, cường độ có thể tăng lên dần (do dạ dày bị căng ra, từng nhu động theotừng đoạn, co thắt tâm vị, môn vị)

- Buồn nôn , nôn ra thức ăn

- Giảm cảm giác ngon miệng

- Rối loạn tiêu hóa : cảm giác đầy bụng, trướng hơi, đau quặn bụng, táobón hay tiêu chảy

Toàn thân:

- Ít thay đổi

- Tính tình cáu gắt

- Kém chịu lạnh hay ra mồ hôi tay chân

- Suy nhược thần kinh

- Dấu hiệu thiếu vitamin: lở mép, da khô nẻ, rụng tóc, chảy máu chân răng

- Sốt nếu viêm dạ dày do nhiễm trùng

Khám:

- Lưỡi bẩn trắng hoặc màu trắng vàng

- Bụng mềm, sờ thượng vị đau khu trú

- Nếu viêm xuất huyết sẽ có hiện tượng thiếu máu tương ứng với tìnhtrạng mất máu

1.1.5 Cận lâm sàng viêm dạ dày mạn tính [7],[8],[12],

Dịch vị: tùy từng loại viêm mà sự xuất tiết dịch vị có khác nhau nhưng đa số

có khuynh hướng giảm tiết và giảm toan

Trong viêm dạ dày teo : dịch vị HCl và pepsin giảm

Trong viêm dạ dày sướt trợt: tổn thương tuyến không teo: dịch vị bìnhthường hoặc tăng ít

Protein và các chất sinh hóa của dịch vị:

Khi điện di trên giấy dịch vị của bệnh viêm dạ dày mãn thấy:

- Lượng albumin tăng khoảng 50mg/100ml

- Xuất tiết chất gastron gây ức chế tiết dịch vị

Xét nghiệm pepsinogen I và pepsinogen II trong huyết thanh:

Tỷ lệ pepsinogen I và pepsinogen II có tương quan chặt với viêm teo dạdày, đặc biệt là viêm teo dạ dày tự miễn và thiếu máu ác tính pepsinogen Ichủ yếu được bài tiết từ tế bào chính và các tế bào niêm mạc cổ tuyến ở vùngđáy vị, trong khi pepsinogen II còn được bài tiết ở hang vị Do đó, khi cóviêm thân vị thì nồng độ pepsinogen I trong huyết thanh sẽ giảm tương đối sovới pepsinogen II.Ở dạ dày bình thường, tỷ lệ này khoảng 6,2  0,2 Sử dụng

tỷ số này kết hợp với đo nồng độ chẩn đoán chính xác 70%

X quang: Chụp dạ dày cản quang:

- Nếp niêm mạc thô, to

- Bờ cong lớn có hình răng cưa

X quang chỉ gợi ý, muốn chẩn đoán xác định phải dựa vào nội soi vàsinh thiết.

Hình ảnh nội soi của viêm dạ dày : tuỳ theo cơ sở thực hành lựa chọn hệ

thống đánh gía

Sinh thiết dạ dày qua nội soi

Mô bệnh học

1.2 Một số vấn đề về người cao tuổi [13],[14],[15]

1.2.1 Khái niệm về người cao tuổi.

- TheoTổ chức Y tế Thế giới năm 1980, những người từ 60 tuổi trở lên làngười có tuổi và trên 80 tuổi là tuổi già [11],[17] Cũng vào năm 1980 Hộinghị Lão khoa Thế giới quy ước về người cao tuổi khi tiến hành nghiên cứunhư sau [18]:

Trường phái Hippocrate:

* Thơ ấu: Trước 14 tuổi

* Trưởng thành: 15 - 42 tuổi

* Suy thoái: 43 - 60 tuổi

* Già: 60 tuổi trở lên

Theo WHO:

* Trung niên: 45 - 59 tuổi

* Người có tuổi: 60 - 74 tuổi

* Người già: 74 - 90 tuổi

* Người sống lâu: Trên 90 tuổi

Đại hội Thế giới về người già, lần đầu tiên trong lịch sử do Liên hiệpquốc triệu tập tại Vienne năm 1982, đã thống nhất quy định người già là từ 60tuổi trở lên Đến cuối thập niên 80, khái niệm người cao tuổi dần dần đượcdùng thay thế cho khái niệm người già

Tuy nhiên việc quy định tuổi già ở các nước cũng có sự khác biệt, do căn

cứ vào tuổi thọ trung bình của người dân tại nước đó

Tại Việt Nam, Pháp lệnh người cao tuổi (số: 23/2000/PL-UBTVQH10 ngày 28/4/2000) quy định, người cao tuổi là người có độ tuổi từ 60 trở lên

* Để nghiên cứu bệnh lý người cao tuổi, các nhà chuyên môn phân lớptuổi 5 năm.

Tuổi: 60 - 64 tuổi; 65 - 69 tuổi; 70 - 74 tuổi; 75 - 79 tuổi; 80 - 84 tuổi; 85

- 60 - 74: người cao tuổi, hoạt động bắt đầu giảm linh hoạt

- 75 -89: người già, thường giảm nhiều, ngừng các hoạt động xã hội

- Trên 90 tuổi, người quá già, các hoạt động đều cần có sự hỗ trợ của giađình, xã hội

Các nghiên cứucho thấy bắt đầu từ tuổi trước già và nhất là tuổi già córất nhiều biến đổi về sinh học và tâm lý

1.2.2.Thiếu máu người cao tuổi

 Theo chuẩn đánh giá của Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ thiếu máu ởngười lớn tuổi dao động trong khoảng 8-30% và tăng dần theo tuổi.Kết quả nghiên cứu từ nhiều quốc gia cho thấy: tỷ lệ thiếu máu ởnhóm tuổi 60-69 khoảng 8-15%, tăng lên 15-25% ở nhóm tuổi >69[16-18]

 Tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi cũng có sự khác biệt đáng kể giữa cácchủng tộc Trong cùng một điều kiện kinh tế xã hội, người da đen và

da vàng có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so với người da trắng [19]

 Về giới: Ở nhóm tuổi ≤75, nữ giới có tỷ lệ thiếu máu cao hơn so vớinam giới, nhưng ở nhóm tuổi >75, tỷ lệ ở nam giới lại lớn hơn Tínhtổng thể, tỷ lệ thiếu máu ở người lớn tuổi nam giới cao hơn 1,1-1,5lần so với nữ [16 20]

1.2.3 Sinh lý học quá trình sinh máu ở người lớn tuổi:

 Ở người lớn tuổi, kích thước và sức căng của màng hồng cầu có xuhướng tăng lên nhưng thời gian sống rút ngắn hơn so với bìnhthường (120 ngày) Tuy nhiên, tuổi tác không ảnh hưởng đến sốlượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi, do đókhông làm thay đổi tiêu chuẩn đánh giá thiếu máu

 Quá trình sinh máu ở người lớn tuổi có những thay đổi cả về sốlượng và chất lượng với sự giảm sút số lượng các tế bào gốc, giảmsản xuất các yếu tố kích thích sinh máu và giảm sự nhạy cảm củatủy xương với erythropoietin, một loại hormone có tác dụng quantrọng trong sự trưởng thành của hồng cầu

 Bình thường, nồng độ erythropoietin trong máu khoảng 5-30mU/mL và được kích thích sản xuất khi cơ thể bị thiếu máu hoặcthiếu oxy Các nghiên cứu cho thấy: nồng độ erythropoietin có xuhướng tăng lên khi lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi giảm dưới

12 gam/dl

 Do erythropoietin được sản xuất chủ yếu từ thận nên sự giảm sútchức năng thận do quá trình lão hóa cũng góp phần làm giảm nồng

độ của hormone này ở người lớn tuổi

 Ngoài ra, việc tăng số lượng của các cytokine viêm trong máu và

mô, một trong những biến đổi sinh lý thường gặp ở những người lớntuổi, cũng là nguyên nhân quan trọng gây giảm sự nhạy cảm của tủyxương với erythropoietin ở nhóm tuổi này

 Bên cạnh đó, một số cytokine tiền viêm như interleukin-1 (IL-1),interleukin-6 (IL-6) và TNF có thể xuất hiện trong các bệnh mạn tínhhoặc thậm chí không rõ căn nguyên ở người lớn tuổi, gây giảm sốlượng erythropoietin và sự nhạy cảm của tủy xương với hormone này

Các cytokine này có thể đóng vai trò quan trọng trong các trường hợpthiếu máu không rõ nguyên nhân ở người lớn tuổi [18, 20].

1.2.4 Nguyên nhân thiếu máu ở người lớn tuổi:

 Hai nhóm nguyên nhân chủ yếu gây ra thiếu máu ở người lớn tuổi là

do mất máu/ thiếu dinh dưỡng hoặc do các bệnh mạn tính như suythận, nhiễm trùng mạn tính, các bệnh máu, ung thư Mỗi nhómnguyên nhân này chiếm khoảng 1/3 các trường hợp

 Trong nhóm nguyên nhân thứ nhất, thiếu máu do thiếu sắt đơn thuầnhoặc phối hợp với thiếu axit folic chiếm > 60% và hầu hết cáctrường hợp này gây ra do các bệnh lý ở đường tiêu hóa Số còn lại là

do thiếu hụt vitamin B12 hoặc axit folic [21]

Bảng 1.2: Nguyên nhân thiếu máu thường gặp ở người lớn tuổi [16, 18]

Do mất máu hoặc thiếu hụt dinh dưỡng:

 Sau chảy máu

 Thiếu sắt và/ hoặc axit folic

 Thiếu vitamin B12 và/ hoặc axit folic

25 - 34%

5 - 7%

8 - 20%

5 - 7%

 Ngoài ra, khoảng 1/3 các trường hợp thiếu máu ở người lớn tuổi khôngtìm thấy nguyên nhân [22-26] và nhiều trường hợp do phối hợp nhiềunguyên nhân

Thiếu máu do thiếu dinh dưỡng:

Thiếu máu do thiếu sắt:

 Sắt trong thức ăn vào ống tiêu hóa nhờ acid clohydric và vitamin Chấp thu qua niêm mạc ruột vào huyết tương Tại đây sắt được vậnchuyển nhờ chất transferrin tới nơi dự trữ ở tổ chức dưới dạngferritin, hemosiderin (gan, lách) hoặc hem của men (cytocrome,myoglobin, hemoglobin…) Tại tủy xương, sắt kết hợp vớiprotoporphyrin thành hem để hình thành hemoglobin

 Cơ thể người trưởng thành có khoảng 3-4g sắt, trong đó khoảng 2/3tồn tại trong hemoglobin Đời sồng của hồng cầu khoảng 120 ngàynhưng khi hồng cầu bị hủy, phần lớn sắt không bị thải ra mà sử dụng

để tái tạo hemogobin

 Nhu cầu sắt cho cơ thể phụ thuộc vào tuổi, giới và những tiêu haohằng ngày, tiêu hao bất thường như kinh nguyệt, có thai, cho con bú

Bình thường, mỗi ngày cơ thể người trưởng thành cần bổ sung khoảng20-25 mg sắt Ở người lớn tuổi, nhu cầu sắt hầu như không thay đổi.

 Nguyên nhân chủ yếu gây thiếu máu thiếu sắt là mất máu, thiếuchất dinh dưỡng, dùng một số thuốc, điều trị ung thư và chế độ ănnghèo nàn

Xuất huyết tiêu hóa là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

ra thiếu máu thiếu sắt Việc sử dụng aspirin hoặc thuốc chống viêmkhông steroid (NSAIDs) trong một thời gian dài là lí do chủ yếu gây

ra xuất huyết tiêu hóa Vị trí xuất huyết tiêu hóa đã được xác định ởnhiều bệnh nhân, nhưng theo nghiên cứu, có thể có đến 40% cáctrường hợp là không tìm thấy vị trí chảy máu[27]

Nếu không phải do mất máu, thiếu máu thiếu sắt có thể do bệnh nhânkhông được cung cấp đủ sắt hàng ngày với một chế độ ăn nghèo nàn, ăn ít thịthoặc ở những người có nồng độ acid dạ dày bất thường (HCl) HCl rất quantrọng trong quá trình hấp thu sắt Nếu nồng độ HCl quá thấp hoặc quá cao cóthể gây ra thiếu máu thiếu sắt, nghiêm trọng hơn còn có thể gây ra thiếuvitamin B12 [27]

 Một người được coi là có nguy cơ cao thiếu máu do thiếu sắt khiferritin huyết thanh < 15 ng/ml [25, 27, 28]

Thiếu vitamin B 12 và folate

hoặc do rối loạn miễn dịch trong cơ thể đã hoạt hóa tế bào T (CD3+)

và bạch cầu đơn nhân Những tế bào này tiết ra các cytokine nhưinterferon- γ, yếu tố hoại tử u (TNF-α), interleukin-1, interleukin-6,interleukin-10 Trong hình 1, interleukin-1 và interleukin-6 kíchthích làm tăng tạo ferritin trong tế bào Interleukin-6 tác động lêngan kích thích tạo hepcidin Protein này ức chế sự hấp thu sắt ở tátràng, cùng với interferon- γ tăng giữ lại sắt trong tế bào dẫn đếnthiếu sắt cung cấp cho quá trình tạo hồng cầu Interleukin-10 làmtăng hấp thu sắt qua điều chỉnh thụ thể của transferin, tăng sự hấpthu sắt vào trong tế bào Inteferon- γ lại kích thích sự hấp thu của sắt

II vào tế bào TNF-α lại tác động đến đại thực bào, làm tăng quátrình tiêu hủy hồng cầu già và tái hấp thu sắt từ quá trình này Nóichung các cytokine này làm tăng tích trữ sắt trong tế bào đồng thờihạn chế việc cung cấp sắt cho quá trình tạo hồng cầu

Hơn nữa, interleukin-1, TNF-α, Inteferon- γ có tác động giảm sảnxuất erythropoietin ở thận và sự giảm hoạt động sinh học củaerythropoietin dẫn đến giảm sản xuất hồng cầu và sự phát triển[29]

 Tình trạng suy nhược của cơ thể, thiếu dinh dưỡng, rối loạn chứcnăng của thận, hay hóa trị xạ trị trong ung thư cũng làm nặng thêmtình trạng thiếu máu của bệnh nhân[29-31]

1.2.5 Phân loại thiếu máu ở người cao tuổi

 Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi có thể dựa vào thể tích hồng cầu hoặc sinh bệnh học của thiếu máu.

 Theo đó, hồng cầu được phân thành nhỏ (MCV < 80 fl), bình thường (MCV 80 -100 fl), hoặc to (MCV > 100 fl) Tuy nhiên, việc phân loại các

nguyên nhân thiếu máu theo kích thước hồng cầu ở người lớn tuổi gặpnhiều bất cập do có sự giao thoa giữa các nhóm nguyên nhân thiếu máu.

 Việc phân loại thiếu máu dựa vào sinh bệnh học của thiếu máu cũng hếtsức khó khăn do sự phối hợp thường gặp của các cơ chế này ở ngườilớn tuổi

Bảng 1.3: Phân loại thiếu máu ở người lớn tuổi [16, 18, 20]

(TPP- Thiếu máu do mất máu cấp/ mạn tính: bệnh dạ dày, tá tràng, tiết niệu…

 Thiếu máu do các bệnh lý ở tủy xương: xơ tủy, leucemia, HC rối loạnsinh tủy

Phân độ thiếu máu theo lượng hemoglobin:

 Thiếu máu mức độ nhẹ: lượng hemoglobin trên 100 gam/l

 Thiếu máu mức độ vừa: lượng hemoglobin từ 80 – 100 gam/l

 Thiếu máu mức độ nặng: lượng hemoglobin thấp hơn 80 gam/l[32]

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng thiếu máu ở người lớn tuổi

 Thiếu máu ở người lớn tuổi rất dễ bị bỏ sót do có các biểu hiện lâm sàngthường mờ nhạt và tiến triển tương đối chậm, thậm chí không có triệu

chứng nếu thiếu máu nhẹ Đặc điểm tâm sinh lý ở người lớn tuổi (như ítvận động) cũng giúp người bênh thích nghi tốt hơn với tình trạng thiếumáu và phần nào che lấp các biểu hiện lâm sàng của thiếu máu.

 Các triệu chứng cơ năng điển hình của thiếu máu như mệt mỏi, suynhược, khó thở, hoa mắt, chóng mặt, trống ngực đập ở người lớn tuổithường kín đáo, không đặc hiệu và thường hay bị nhầm lẫn là biểu hiệncủa sự “lão hóa” hoặc của các bệnh lý mạn tính thường gặp ở người lớntuổi như rối loạn tiền đình, ung thư…

 Da xanh, niêm mạc nhợt, nhịp tim nhanh, thở nhanh là những triệuchứng thực thể thường gặp và có giá trị để phát hiện thiếu máu ở ngườilớn tuổi Sự xuất hiện của các dấu hiệu này thường là lí do khiến thầythuốc phải tiến hành các xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu

 Về cận lâm sàng: 90% các trường hợp thiếu máu ở người lớn tuổi làthiếu máu hồng cầu bình thường và ở mức độ nhẹ (nồng độ huyết sắc tố10-12 g/dl)

 Bên cạnh các triệu chứng của thiếu máu, người bệnh có thể có các biểuhiện của các bệnh lý là nguyên nhân gây ra thiếu máu (như viêm loét dạdày tá tràng, thiếu máu tan máu, suy thận) hoặc các hậu quả của thiếumáu (suy tim, ngất, bệnh mạch vành)

1.3 Vitamin B12

1.3.1 Nguồn gốc Vitamin B12

Vitamin B12 có 4 cobalamid: cyanocobalamin, hydroxo cobalamin,methyl cobalamin và 5 - deoxadenosylcobalamin Vitamin B12 vàcyannocobalamin được dùng như tên gốc chỉ tất cả các cobalamid có hoạt tính

ở người Nhưng trên thực tế chỉ có 2 cobalamid: cyanocobalamin và hydroxocobalamin được dùng trong điều trị vì các cobalamid này đóng vai tròcoenzym của nhiều phản ứng chuyển hoá, đặc biệt là sự tổng hợp ADN Hơnthế nữa, các cobalamid này ổn định hơn các cobalamind khác

Tế bào cơ thể không tự tổng hợp được vitamin B12 Nguồn cung cấpvitamin B12 nhiều nhất là gan, thịt, cá, trứng Trong thực vật không cóvitamin B12.

1.3.2 Dược động học của vitamin B12

Trong thức ăn vitamin B12 được dịch vị và protease giải phóng ra khỏicác liên kết với protein và được gắn ngay với glycoprotein ở dạ dày gọi là yếu

Vitamin B12 được thải trừ qua thận, nước tiểu Vì có chu kỳ gan ruột,cho nên có trường hợp sau cắt dạ dày 3 - 4 năm mới có biểu hiện thiếuvitamin B12

1.3.3 Vai trò của vitamin B12

Vitamin B12 là chất có methyl nên rất cần cho sự chuyển hoá acid folic

để tổng hợp acid nhân giúp cho tế bào nhân lên và phát triển

- Chuyển homocystein thành methionin và 5 - methyltetrahydrofolicthành acid tetrahydrofolic

- Chuyển L - methylmalonyl - CoA thành succinyl CoA trong chuỗi cácphản ứng chuyển hoá glucid, lipid thông qua chu kỳ Krebs

- Duy trì nồng độ myelin bình thường trong các neuron của hệ thốngthần kinh

1.3.4 Nguyên nhân thiếu vitamin B12

Nhu cầu hàng ngày của vitamin B12 phụ thuộc vào tuổi, giới, tình trạngbệnh lý

- Thiếu vitamin B12 có thể do:

+ Cung cấp không đầy đủ

+ Giảm yếu tố nội ở dạ dày vì cắt dạ dày, viêm teo niêm mạc dạ dày, tựsinh kháng thể độc với tế bào niêm mạc dạ dày

+ Giảm số lượng, chất lượng transcobalamin do di truyền

- Dấu hiệu của thiếu vitamin B12

+ Thiếu máu ưu sắc hồng cầu to (thiếu máu ác tính Biermer)

+ Tổn thương neuron hệ thần kinh; phù nề, mất myelin của neuron thần kinh Có thể gây chết neuron thần kinh ở tuỷ sống, vỏ não, gây rối loạn cảm giác, vận động ở chi, rối loạn trí nhớ, rối loạn tâm thần Ở người già có thể gặp tổn thương thần kinh do thiếu vitamin B12 và hồng cầu lưới trong máu giảm.

1.3.5 Nhu cầu của vitamin B12 và acid folic cho sự chín hồng cầu

Bình thường tế bào viền của các tuyến dạ dày bài tiết ra mộtglycoprotein gọi là yếu tố nội sẽ gắn với ViB12 để bảo vệ cho ViB12 khỏi bịtiêu hóa bởi các enzym của ống tiêu hóa Phức hợp yếu tố nội - ViB12 gắnvào receptor đặc biệt ở diềm bàn chải của tế bào biểu mô niêm mạc hồi tràngđược tái hấp thu bằng quá trình ẩm bào Những người bị bệnh lý dạ dày: cắt

dạ dày, teo dạ dày, viêm ruột giảm hấp thu vitamin B12 và gây thiếu hụtvitamin B12 gặp trong bệnh thiếu máu ác tính Biermer

ViB12 rất cần cho quá trình chuyển bất thường đó là do tế bào khôngtổng hợp đủ DNA nên sự sinh sản của tế bào chậm lại, lượng RNA trong mỗi

tế bào lại trở nên lớn hơn của tế bào bình thường và dẫn đến sự sản xuấthemoglobin và các bào quan trong bào tương nhiều hơn làm tế bào to ra Khithiếu hụt vitamin B12 không được điều trị sẽ dẫn tới thiếu máu hồng cầu togây thoái hoá hệ thần kinh không thể hồi phục

1.4 Những vấn đề về thiếu Vitamin B12 và folate ở người cao tuổi

1.4.1 Thiếu vitamin B 12 và folate

 Thiếu vitamin B12 và folate là vấn đề thường gặp ở người cao tuổinhưng ít được phát hiện và chẩn đoán

 Lâm sàng: Triệu chứng của nó bao gồm khó thở, mệt mỏi, da xanhxao, nhịp tim nhanh, chán ăn, tiêu chảy, tê bì tay hoặc chân, giảm trínhớ, lú lẫn, khó tính và thay đổi nhân cách Phần nhiều trong cáctriệu chứng này thường được quy cho tuổi già Rất khó để phân biệtcác triệu chứng của thiếu vitamin B12 và thiếu folate vì triệu chứngcủa chúng tương tự nhau

1.4.2 Cận Lâm sàng

- Khoảng 40% các bệnh nhân thiếu vitamin B12 có chỉ số hemoglobinbình thường Các triệu chứng thần kinh của thiếu vitamin B12 có thể xuất hiệntrước khi chỉ số hemoglobin giảm xuống dưới mức bình thường

- Định lượng vitamin B12 huyết thanh: < 200 (pg/ml) được coi là thiếuvitamin B12

- Định lượng folat: nồng độ folat huyết thanh thấp hơn 2,6 (ng/ml)

-Thiếu máu do thiếu vitamin B 12 và folate thường là thiếu máu hồng cầu to (MCV>100) , tuy nhiên khi có các bệnh phối hợp như các bệnh mạn tính hoặc thiếu sắt, kích thước hồng cầu ở các bệnh nhân có thể bình thường (MCV 80 - 100 ) hoặc nhỏ

- (MCV < 80).

 Thiếu máu ác tính do thiếu vitamin B12 có thể xảy ra khi thiếu “yếu

tố nội” ở dạ dày, yếu tố này rất quan trọng trong sự hấp thụ vitaminB12 ở dạ dày, thiếu nó dẫn đến không thể hấp thu vitamin B12

 Ngoài ra, lượng HCl trong dịch vị giảm, phẫu thuật cắt bỏ một phần

dạ dày hay một đoạn ruột, lạm dụng rượu, nhiễm Helicobacter