MỘT số CHỈ số sọ mặt TRÊN PHIM sọ NGHIÊNG từ XA kỹ THUẬT số ở NGƯỜI VIỆT độ TUỔI 18 25 có SAI KHỚP cắn LOẠI III THEO ANGLE

Angle 1899 [2] dựa trên mối tương quan của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới và sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã phân

NGUYỄN HỒNG THỦY

MéT Sè CHØ Sè Sä-MÆT TR£N PHIM Sä NGHI£NG Tõ XA Kü THUËT Sè

ë NG¦êI VIÖT §é TUæI 18-25 Cã SAI KHíP C¾N

LO¹I III THEO ANGLE

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017

NGUYỄN HỒNG THỦY

MéT Sè CHØ Sè Sä-MÆT TR£N PHIM Sä NGHI£NG Tõ XA Kü THUËT Sè

ë NG¦êI VIÖT §é TUæI 18-25 Cã SAI KHíP C¾N

LO¹I III THEO ANGLE

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại học,Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo, Phòng Đào tạo và QLKH, Viện Đàotạo Răng Hàm Mặt đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập

và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Tống Minh Sơn và TS Trần Thị

Mỹ Hạnh, người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình

thu thập, xử lý số liệu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Trương Mạnh Dũng - Viện trưởng Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học y Hà

Nội Là chủ nhiệm đề tài nhà nước đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia vàhoàn thành đề tài của tôi trong nhánh đề tài nhà nước

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới PGS.TS Võ Trương Như Ngọc cùng các thầy cô giáo viện đào tạo Răng hàm Mặt là những người đã

đồng hành cùng chúng tôi trong suốt quá trình làm đề tài nhà nước cũng nhưluận văn của tôi

Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy, cô trong Hội đồng đã đóng gópnhững ý kiến khoa học quý báu để tôi hoàn thiện luận văn của mình

Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ kính yêu,

vợ và các con, những người thân trong gia đình đã chia sẻ, động viên tôi trongquá trình học tập và nghiên cứu

Xin trân trọng cảm ơn!

Tôi là Nguyễn Hồng Thủy, học viên cao học khóa 24, chuyên ngành

Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS-TS Tống Minh Sơn và Tiến sỹ Trần Thị Mỹ Hạnh.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này

Hà Nội, ngày 01 tháng 9 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Hồng Thủy

RCD: : Răng cửa dưới.

RCT: : Răng cửa trên

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn 3

1.1.1 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle 3

1.1.2 Phân loại lệch lạc xương theo Ballard 9

1.2 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa 10

1.2.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt 10

1.2.2 Phân tích phim sọ nghiêng từ xa 12

1.2.3 Các mốc trên phim sọ nghiêng 14

1.2.4 Mặt phẳng tham chiếu 16

1.2.5 Một số phân tích phim sọ nghiêng từ xa 17

1.2.6 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ nghiêng từ xa 23

1.3 Một số nghiên cứu trong nước và thế giới 24

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn phim 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 27

2.3 Phương pháp nghiên cứu 27

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 27

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu 27

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.4 Phương tiện nghiên cứu 29

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 29

2.5.1 Lựa chọn đối tượng nghiên cứu 29

2.5.2 Chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số 29

2.5.3 Quy trình đo bằng phần mềm 30

2.6 Thu thập số liệu 30

2.7 Các biến số nghiên cứu 31

2.7.1 Các kích thước và tỷ lệ về xương 31

2.7.2 Các kích thước và tỷ lệ về răng 32

2.7.3 Các kích thước và tỷ lệ về mô mềm 33

2.8 Xử lý số liệu 34

2.9 Sai số và cách khắc phục 34

2.9.1 Các sai số 34

2.9.2 Cách khống chế sai số 34

2.10 Đạo đức nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU36 3.1 Một số chỉ số sọ - mặt trên phim cephalometric 36

3.1.1 Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.2 Phân loại nguyên nhân lệch lạc khớp cắn trên phim sọ nghiêng 37

3.1.3 Các chỉ số và số đo về xương 38

3.1.4 Các chỉ số về răng trên xương 40

3.1.5 Chỉ số phần mềm 42

3.2 Giá trị góc ANB và chỉ số Wits với đặc điểm sọ-mặt 47

Chương 4: BÀN LUẬN 53 4.1 Một số chỉ số sọ - mặt trên phim sọ nghiêng và từ xa kỹ thuật số 53

4.1.1 Đặc điểm về giới tính 53

4.1.2 Đặc điểm về phân bố tương quan khớp cắn 54

4.1.3 Các chỉ số về xương 54

4.1.4 Các chỉ số về răng, tương quan của răng với xương hàm 57

4.1.5 Chỉ số phần mềm 58

4.2 Giá trị góc ANB và chỉ số Wits với đặc điểm sọ-mặt 59 KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả 4Bảng 1.2 Các chỉ số phân tích của Ricketts 18

Bảng 1.3 Các chỉ số phân tích phim sọ nghiêng từ xa của Steiner 22Bảng 1.4 Các chỉ số của nhóm trước điiều trị và nhóm trước phẫu thuật

25Bảng 1.5 Các chỉ số theo giới của các bệnh nhân khớp loại III 25Bảng 2.1 Các kích thước và tỷ lệ về xương, răng và mô mềm trên phim sọ

nghiêng từ xa kỹ thuật số 31Bảng 2.2 Các kích thước và tỷ lệ về răng trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ

thuật số 32Bảng 2.3 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ

thuật số 33Bảng 3.1 Các chỉ số về xương trên phim sọ nghiêng từ xa 38

Bảng 3.2 Các kích thước và tỷ lệ xương theo giới tính 39

Bảng 3.3 Các kích thước và tỷ lệ răng 40

Bảng 3.4 Các kích thước và tỷ lệ răng theo giới tính 41

Bảng 3.5 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

42Bảng 3.6 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm trên phim sọ mặt nghiêng từ xa

theo giới tính 43Bảng 3.7 Các kích thước và tỷ lệ xương theo nguyên nhân sai khớp cắn

loại III 44Bảng 3.8 Các kích thước và tỷ lệ răng theo nguyên nhân sai khớp cắn loại III

45Bảng 3.9 Các kích thước và tỷ lệ mô mềm theo nguyên nhân sai khớp cắn

loại III 46Bảng 3.10 Bảng giá trị góc SNA, SNB 47

Bảng 3.11 Bảng giá trị góc ANB, Wits 48

Bảng 3.13 Liên quan giữa giới tính và phân loại tương quan xương dựa trên

giá trị Wits 50Bảng 3.14 Giá trị của ANB và chỉ số Wits theo giới 51

Bảng 3.15 Số ca trùng nhau trong phân loại tương quan xương theo ANB và

theo Wits 51Bảng 4.1 So sánh về phân bố giới tính với các nghiên cứu khác 53Bảng 4.2 Các chỉ số về xương theo giới của các bệnh nhân khớp loại III

56Bảng 4.3 So sánh giá trị trung bình của ANB với các nghiên cứu khác

59Bảng 4.4 So sánh giá trị trung bình của Wits với các nghiên cứu khác

60

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 36

Biểu đồ 3.2 Phân loại tương quan xương theo ANB và Wits 49

Hình 1.1 Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng 7Hình 1.2 Sai khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới 7

Hình 1.3 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên 8

Hình 1.4 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát

xương hàm dưới 9

Hình 1.5 Khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ răng 9Hình 1.6 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa 12

Hình 1.7 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng 14

Hình 1.8 Các điểm chuẩn trên mô mềm 15

Hình 1.9 Các mặt phẳng tham chiếu16

Hình 1.10 Đường E 18

Hình 1.11: Góc mũi môi 20

ĐẶT VẤN ĐỀ

Lệch lạc khớp cắn ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe, đời sống của

cá nhân trong xã hội như: sang chấn khớp cắn, giảm chức năng ăn nhai, tạođiều kiện cho một số bệnh răng miệng phát triển, ảnh hưởng đến thẩm mỹkhuôn mặt, phát âm và các vấn đề về tâm lý [1] Lệch lạc khớp cắn được chiathành nhiều loại dựa trên các tiêu chuẩn đưa ra bởi các tác giả khác nhau, tácgiả Edward H Angle (1899) [2] dựa trên mối tương quan của răng hàm lớnvĩnh viễn thứ nhất hàm trên với răng hàm lớn vĩnh viễn thứ nhất hàm dưới và

sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn đã phân lệch lạc khớp cắnthành ba loại chính là I, II và III Trên lâm sàng các hình thái lệch lạc khớpcắn rất đa dạng và phong phú, trong đó sai khớp cắn loại III răng là một hìnhthái phức tạp và điều trị khó khăn nhất

Theo đánh giá của một số nghiên cứu gần đây cho rằng lệch lạc khớpcắn loại III theo Angle chiếm tỷ lệ khá cao ở nhiều quốc gia và tộc ngườikhác nhau Tại Nhật Bản là 7,81% ở trẻ gái độ tuổi 11 và tại Trung Quốc, HànQuốc chiếm từ 9,4 - 19% [3], [4] Tại Việt Nam, tỷ lệ lệch lạc răng và hàm ởtrẻ rất cao chiếm 96,1% tại Hà Nội, 83,25% tại thành phố Hồ Chí Minh, trong

đó số trẻ bị lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle lên tới khoảng 21,7% [1] Quađây cho thấy tình trạng lệch lạc khớp cắn loại III trong cộng đồng khá cao.Việc chẩn đoán, phân loại sai lệch khớp cắn loại III là cần thiết để lập kếhoạch điều trị Phân tích phim sọ nghiêng là một phần trong chẩn đoán mốitương quan giữa xương, răng vả phần mềm vùng sọ - mặt Tuy nhiên, cácnghiên cứu trong nước về khớp cắn loại III trên phim sọ nghiêng là rất ít Góc ANB được đề ra bởi Riedel năm 1952 [5] và được sử dụng trongphân tích của Steiner [6], đây là một trong những số đo trên phimcephalometric được sử dụng phổ biến và đơn giản nhất trong việc đánh giá

tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau.Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, góc ANB không đánh giá được chính xáctương quan xương hàm trên và xương hàm dưới Vì vậy hiện nay một phântích vượt qua hạn chế của góc ANB, đó là khoảng cách AO - BO hay còn gọi

là phân tích Wits đã được sử dụng Qua đó giúp ta chẩn đoán, lập kế hoạchđiều trị, tiên lượng kết quả điều trị và đánh giá những thay đổi do quá trìnhtăng trưởng, những thay đổi trong và sau điều trị

Vì vậy, để cung cấp thêm các đặc điểm hình thái sọ - mặt trong chẩn

đoán, điều trị loại lệch lạc khớp cắn này chúng tôi thực hiện đề tài: Một số

chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số ở người Việt độ tuổi 18-25 sai khớp cắn loại III theo Angle với 2 mục tiêu sau:

1 Xác định một số chỉ số sọ-mặt trên phim sọ nghiêng từ xa kỹ thuật số của một nhóm người Việt độ tuổi 18-25 sai khớp cắn loại III theo Angle năm 2016-2017.

2 Nhận xét đặc điểm của góc ANB và chỉ số Wits trên phim sọ nghiêng

từ xa kỹ thuật số của nhóm đối tượng nghiên cứu trên.

Chương 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khớp cắn và phân loại lệch lạc khớp cắn

SKC là sự lệch lạc của tương quan các răng trên một hàm và/hoặc giữahai hàm gây ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ [7]

1.1.1 Phân loại lệch lạc khớp cắn theo Angle

1.1.1.1 Các loại khớp cắn theo Angle

Edward H Angle (1899) đã coi răng hàm lớn thứ nhất hàm trên, răngvĩnh viễn to nhất của cung hàm trên, có vị trí tương đối ổn định so với nền sọ,khi mọc không bị chân răng sữa cản trở và còn được hướng dẫn mọc vàođúng vị trí nhờ vào hệ răng sữa là một mốc giải phẫu cố định và là chìa khóacủa khớp cắn Căn cứ vào mối tương quan của nó và răng hàm lớn vĩnh viễnthứ nhất hàm dưới cùng sự sắp xếp của các răng liên quan tới đường cắn ông

đã phân khớp cắn thành 4 loại, [8]:

o Khớp cắn bình thường: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, cácrăng còn lại trên cung hàm sắp xếp theo một đường cắn khớp đều đặn vàliên tục

o Khớp cắn lệch lạc loại I: Khớp cắn có quan hệ trước sau của răng hàm lớnthứ nhất bình thường nhưng núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhấthàm trên khớp với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới,đường cắn khớp không đúng (do các răng trước khấp khểnh, xoay ) [9]

o Khớp cắn lệch lạc loại II: Khớp cắn có đỉnh núm ngoài gần của răng hàmlớn thứ nhất hàm trên ở về phía gần so với rãnh ngoài gần của răng hàmlớn thứ nhất hàm dưới [10]

o Khớp cắn lệch lạc loại III: Núm ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmtrên ở về phía xa so với rãnh ngoài gần của răng hàm lớn thứ nhất hàmdưới Các răng cửa dưới có thể ở phía ngoài các răng cửa trên (cắn ngượcvùng cửa) [2]

1.1.1.2 Lệch lạc khớp cắn loại III theo Angle

* Đặc điểm lệch lạc khớp cắn loại III

Người có sai lệch khớp cắn loại III theo Angle có nhiều đặc điểm đặctrưng về kiểu mặt, xương hàm, răng và hình dáng cung răng Tuy nhiên, lệchlạc loại này có thể bị nhầm với lệch lạc khớp cắn loại III "giả" Các răng hàm

có tương quan khớp cắn bình thường, nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới

ra trước khi cắn khít hai hàm, tạo ra cắn ngược vùng cửa [1] Để có thể chẩnđoán chính xác nên căn cứ vào các đặc điểm cụ thể

Bảng 1.1 Các đặc điểm của khớp loại III thật và khớp loại III giả

Đặc điểm Loại III Loại III giả

Xương hàm Xương hàm trên lùi, hoặc xương hàm

dưới đưa ra trước hoặc kết hợp cả hai.

Hài hòa ở tư thế tương quan tâm.

Khớp cắn đối đầu hoặc ngược nhẹ.

Tương quan

răng 2 hàm

- Thường có giá trị âm

- Răng cửa trên nghiêng ra ngoài, răng cửa dưới ngả trong.

- Có thể thay đổi.

- Răng cửa trên ngả vào trong, răng cửa dưới nghiêng ra ngoài.

Kích thước

cung răng

Cung răng dưới rộng, cung răng trên

* Nguyên nhân sai khớp cắn loại III

Nguyên nhân nguyên phát (thường do di truyền hoặc do xương):

- Kém phát triển hàm trên

- Quá phát xương hàm dưới.

- Kết hợp cả kém phát triển xương hàm trên và quá phát xương hàm dưới

- Do vị trí lưỡi nằm thấp, đưa ra trước chiếm tỉ lệ lớn trong khoang miệng

Nguyên nhân thứ phát:

Nguyên nhân tại chỗ:

- Thiếu răng cửa trên, làm giảm chiều dài cung hàm hàm trên

- Chậm mọc răng cửa trên vĩnh viễn, như vậy không có điểm chặn răngcửa khiến hàm dưới dễ trượt ra trước và răng cửa dưới cắn chéo: loại III giảhoặc loại III chức năng

- Không có tiếp xúc phía sau, đặc biệt do mất răng hàm sữa hàm dướisớm khiến hàm dưới trượt ra phía trước để có tiếp xúc cắn tối đa khi nhai.Những bù trừ thần kinh - cơ như vậy dần dần làm hàm dưới nhô ra phía trướcvĩnh viễn và răng sẽ mọc vào vị trí tương quan hai hàm không đúng

- Cản trở cắn khớp làm trượt hàm dưới ra trước gây loại III giả hoặc loạiIII chức năng

Nguyên nhân tâm lý:

- Do thói quen bắt chước đưa hàm ra trước

- Đó là sự “trượt hàm ra trước do bắt chước” Có thể gặp ở một số bệnhnhân bị bệnh tâm thần

Nguyên nhân nội tiết:

- Cường chức năng tuyến yên có thể gây chứng khổng lồ trong sự pháttriển ảnh hưởng đến sự phát triển quá phát của xương hàm dưới

- U tuyến ưa Eosin của tuyến yên gây chứng to cực ở người trưởng thành

Nguyên nhân do khớp:

Lỏng lẻo dây chằng khớp thái dương hàm khiến hàm dưới dễ trượt ratrước.

Nguyên nhân do cơ và chức năng:

Các nguyên nhân có thể là:

- Do cân chân bướm ngoài hoạt động quá chức năng đưa hàm dưới ra trước

- Do mất thăng bằng giữa cơ môi má và lưỡi

- Do tật dính lưỡi (tongue stick) làm lưỡi hạ thấp và đưa ra trước

- Do hoạt động của lưỡi quá mức hoặc không có trương lực

- Phì đại Amydale, bệnh lý đường hô hấp trên làm đẩy lưỡi ra trước,phẳng và hạ thấp để khỏi cản trở đường hô hấp

Nguyên nhân do dị tật bẩm sinh:

Chủ yếu gặp ở bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng gây kém phát triểnchiều trước sau và chiều ngang của xương hàm trên do thiếu đường khớp giữaxương tiền hàm và xương hàm

1.1.1.3 Phân loại khớp cắn loại III theo nguyên nhân trên phim sọ nghiêng:

Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng:

- Sự bất thường về tương quan này làm răng cửa trên nghiêng nhiều vềphía vòm miệng, răng cửa dưới nghiêng nhiều về phía môi gây cắn ngượcvùng cửa

- Góc SNB, SNA, ANB ở giá trị bình thường, nghĩa là tương quan vềxương hàm trên và hàm dưới là bình thường

Hình 1.1 Sai khớp cắn loại III do bất thường về tương quan xương ổ răng

[11]

Sai khớp cắn loại III với nền xương hàm dưới dài:

- Kích thước và sự phát triển của xương hàm trên là bình thường (nhiềutrường hợp có hẹp xương hàm trên)

- Xương hàm dưới lớn về kích thước, nền xương hàm dưới dài, phát triểnnhô nhiều ra phía trước

- Thường thấy cắn ngược và hở vùng răng cửa

- Đa số trường hợp này có răng cửa trên nghiêng nhiều về phía môi, răngcửa dưới nghiêng nhiều về phía lưỡi Tương quan này là sự bù trừ của xương

ổ răng cho sự phát triển bất thường của xương hàm dưới

- Góc SNA có giá trị bình thường, SNB lớn hơn bình thường, góc mặtphẳng hàm dưới lớn, góc ANB thường có giá trị âm cho thấy xương hàm dướinhô trước nhiều hơn so với xương hàm trên

Hình 1.2 Sai khớp cắn loại III do quá phát xương hàm dưới [11]

Sai khớp cắn loại III với sự kém phát triển xương hàm trên:

- Kích thước và sự phát triển xương hàm dưới bình thường

- Kích thước xương hàm trên nhỏ, chiều dài xương ngắn, xương hàmtrên bị lùi theo chiều trước sau

- Thường thấy khớp cắn ngược vùng cửa, có thể có cắn hở

- Góc SNB giá trị bình thường, SNA nhỏ hơn bình thường

Hình 1.3 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên [11]

Sai khớp cắn loại III do xương hàm trên kém phát triển và quá phát xương

hàm dưới, phát triển theo cả chiều đứng và chiều ngang

- Nền xương hàm trên ngắn và lùi ra sau, nền xương hàm dưới dài vànhô ra trước

- Góc SNA giá trị nhỏ hơn bình thường, SNB lớn hơn bình thường

- Tùy vào chiều dài cành lên xương hàm dưới, có thể phân thành hai loạikhác nhau:

 Nếu cành lên xương hàm dưới ngắn: Xương phát triển theo hướngđứng, góc hàm dưới lớn, thường cắn hở vùng cửa

 Nếu cành lên xương hàm dưới dài: Xương phát triển theo hướngngang, góc hàm dưới nhỏ, độ cắn chìa bị đảo ngược rõ

Cành cao ngắn Cành cao dài

Hình 1.4 Khớp cắn loại III do kém phát triển xương hàm trên và quá phát

xương hàm dưới [11]

* Lệch lạc khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương

ổ răng có các đặc điểm như:

- Trục răng cửa trên nghiêng về phía tiền đình

- Trục răng cửa dưới ngả lưỡi

- Răng cửa hàm trên phủ phía ngoài răng cửa hàm dưới (giá trị dương)

- Nền xương hàm dưới dài

Hình 1.5 Khớp cắn loại III do xương nhưng có sự bù trừ của xương ổ răng [11] 1.1.2 Phân loại lệch lạc xương theo Ballard

Trong thực tế đôi khi không có sự tương quan chặt chẽ giữa nền xương vàkhớp cắn theo hướng trước sau Vì vậy, tác giả Ballard dựa trên sự liên quan củaxương hàm trên với xương hàm dưới cùng độ nghiêng của răng cửa để phânkhớp cắn ra ba loại khác nhau [12] Đây là cách phân loại liên quan đến xương

và đã bổ sung được các nhược điểm để hoàn thiện sự phân loại của Angle:

 Tương quan về xương loại I: Có sự hài hoà giữa xương hàm trên

và xương hàm dưới, răng cửa ở vị trí bình thường

 Tương quan về xương loại II: Xương hàm dưới lùi ra sau, góc ANBlớn, răng cửa trên và răng cửa dưới nghiêng về phía tiền đình

 Tương quan về xương loại III: Xương hàm dưới nhô ra trước, gócANB nhỏ, răng cửa trên nghiêng nhẹ về phía tiền đình, răng cửadưới nghiêng về phía lưỡi

1.2 Phân tích cấu trúc sọ mặt trên phim sọ nghiêng từ xa

1.2.1 Sơ lược một số phương pháp phân tích cấu trúc sọ mặt

Ngày nay có nhiều phương pháp đánh giá cấu trúc sọ mặt, gồm 2 cách

đo chính: đo trực tiếp và đo gián tiếp (bao gồm các phương pháp đo trên hìnhảnh hai chiều và đo trên hình ảnh ba chiều) Mỗi phương pháp đều có giá trịlịch sử cũng như ứng dụng thực tiễn riêng [13], [14], [15], [16]

1.2.1.1 Đo trực tiếp

Phương pháp đo trực tiếp được sử dụng rất sớm trong các nghiên cứu vềkích thước cơ thể người bao gồm phần sọ mặt Phương pháp này cho biết kíchthước thật của vật thể một cách trực tiếp, giá thành rẻ Tuy nhiên, nó có nhiềunhược điểm: độ chính xác của kết quả đo được phụ thuộc nhiều vào kinhnghiệm xác định các điểm mốc của người đo, kĩ thuật đo, sai số có thể xảy ra

do sự biến dạng của mô mềm, mất nhiều thời gian để có thể đo được nhiềukích thước trong mỗi lần kiểm tra Ngoài ra, với phương pháp này ta chỉ thuđược các kích thước mà không xây dựng được hình thái bề mặt sọ mặt, điềunày sẽ gây khó khăn khi so sánh sự thay đổi xảy ra do tăng trưởng hay dođiều trị Hơn nữa, chỉ đo trực tiếp là không đầy đủ trong các trường hợp cóbất thường sọ mặt và cần thêm các phép đo khác [13], [17]

1.2.1.2 Đo gián tiếp

Đo gián tiếp là phương pháp đo được tiến hành trên các hình ảnh của đốitượng nghiên cứu được ghi nhận lại Các hình ảnh này có thể là ảnh hai chiềuhoặc hình dựng ba chiều So với đo trực tiếp, phương pháp đo gián tiếp cónhững ưu điểm: cung cấp những hình ảnh của đối tượng tại một thời điểm và

có thể dùng để xem xét, đánh giá lại về sau Ngoài ra, ta cũng không cần lolắng về sự dịch chuyển của đối tượng trong quá trình đo

Phương pháp đo gián tiếp trên hình ảnh hai chiều bao gồm các phân tíchtrên phim x-quang và trên ảnh chụp X-quang là phương pháp tốt nhất để quansát mô xương và răng Bên cạnh việc đánh giá những thay đổi cấu trúc môcứng do tăng trưởng hay do điều trị, ta còn có thể quan sát những thay đổi trên

mô mềm Ảnh chụp cũng được ứng dụng từ lâu trong chỉnh nha để đánh giánhững thay đổi trong quá trình điều trị và nó đã trở thành một trong những dữliệu không thể thiếu trong hồ sơ bệnh án Mặc dù có những biến dạng do việc

sử dụng hình ảnh hai chiều để đánh giá đối tượng trong không gian ba chiều,đây vẫn là phương pháp đo được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng [16], [18].Nhằm khắc phục những hạn chế của các phép đo hình ảnh hai chiều, cácphương pháp phân tích hình ảnh ba chiều lần lượt ra đời, bao gồm hệ thống

hỗ trợ cắt lớp vi tính, hệ thống quét laser hay phép đo ảnh nổi Các phươngpháp này cho phép có được hình ảnh của đối tượng trong không gian vàtránh được các lỗi khi đo đạc đối với hình ảnh hai chiều trên các bề mặt bachiều Tuy nhiên, do đòi hỏi về phương tiện nên các phương pháp này mớichỉ được sử dụng trong các hình ảnh của các bệnh viện lớn, hiện đại với giáthành rất cao [13], [14], [15]

1.2.2 Phân tích phim sọ nghiêng từ xa

Năm 1931, Broadbent (Mỹ) và Hofrath (Đức) đã giới thiệu đo sọ mặttrên phim Từ đó các nhà nghiên cứu và các nhà lâm sàng đã sử dụng rộng rãi

ở bệnh nhân chỉnh hình để phân tích những tương quan sọ mặt

1.2.2.1 Kỹ thuật chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa

* Trang thiết bị

Các thiết bị cơ bản để chụp phim sọ mặt từ xa bao gồm: nguồn phát tia,

hệ thống định vị đầu có thể điều chỉnh được, bộ phận tiếp nhận hình ảnh

Hình 1.6 Sơ đồ chụp phim sọ mặt nghiêng từ xa [19]

* Tư thế đối tượng tại hệ thống định vị đầu

- Đối tượng được đứng thẳng hoặc ngồi, đầu được cố định bởi hai nútđịnh vị lỗ tai và thanh định vị trán tại điểm Nasion sao cho mặt phẳng dọcgiữa song song với mặt phẳng phim và cùng vuông góc với nguồn phát tia

- Có nhiều cách định hướng đầu đối tượng:

 Mp Frankfort (đi qua bờ trên ống tai ngoài và bờ dưới ổ mắt) songsong với sàn nhà

 Mp Frankfort tạo với sàn nhà một góc 10o

 Tư thế đầu tự nhiên khi hai mắt nhìn vào một điểm ở ngang tầmphía trước mặt

- Môi ở tư thế nghỉ

- Hai hàm răng ở tư thế khớp cắn trung tâm

1.2.2.2 Tiêu chuẩn lý tưởng của phim sọ mặt nghiêng từ xa [19]

Chất lượng phim sọ mặt nghiêng từ xa được đánh giá dựa trên các tiêu chí:

- Tư thế chụp đúng: không có các sai số do sai vị trí của mặt phẳng dọcgiữa, mặt phẳng khớp cắn thể hiện ở:

 Hai lỗ tai trùng nhau

 Hai đường cành ngang và góc hàm XHD trùng nhau

 Hàm răng ở tư thế cắn khít trung tâm

- Độ sáng tối và độ tương phản tốt

- Phim thể hiện đầy đủ các cấu trúc giải phẫu:

 Thấy rõ được các cấu trúc mô xương và mô mềm

 Thấy rõ các điểm mốc giải phẫu nghiên cứu

1.2.3 Các mốc trên phim sọ nghiêng

1.2.3.1 Trên mô xương:

* Ở xương sọ:

- Nasion (Na): điểm trước nhất trên đường khớp trán - mũi theo mặtphẳng dọc giữa

- Sella turcica (S): điểm giữa hố yên xương bướm

- Porion (Po): điểm cao nhất của bờ trên ống tai ngoài

Hình 1.7 Các điểm mốc trên xương ở phim sọ nghiêng [20]

* Ở xương hàm trên:

- Orbital (Or): điểm thấp nhất của bờ dưới hốc mắt

- Anterior Nasal spine (ANS): điểm gai mũi trước

- Posterior Nasal spine (PNS): điểm gai mũi sau

- Subspinale (Ss hoặc điểm A): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên

* Ở xương hàm dưới:

- Submental (Sm hoặc điểm B): điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới

- Pogonion (Pg hoặc Pog): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me): điểm thấp nhất của cằm

- Gonion (Go): điểm dưới nhất và sau nhất của góc hàm dưới [20], [21],[22]

1.2.3.2 Trên mô mềm:

Hình 1.8 Các điểm chuẩn trên mô mềm [23]

- Glabella (G’): điểm trước nhất của trán

- Nasion (Ns hoặc Na’): điểm sau nhất của vùng mô mềm vùng khớptrán – mũi

- Pronasale (Pn): điểm trước nhất của đỉnh mũi

- Subnasale (Sn): điểm ngay giữa chân mũi

- Librale superius (Ls): điểm giữa trên bờ viền môi trên

- Librale inferius (Li): điểm giữa trên bờ viền môi dưới

- Pogonion (Pog’): điểm trước nhất của cằm

- Gnathion (Gn’): điểm trước nhất và dưới nhất của cằm

- Menton (Me’): điểm dưới nhất của cằm.

1.2.4 Mặt phẳng tham chiếu

Để đánh giá phức hợp sọ mặt trên phim sọ nghiêng cần có mặt phẳngtham chiếu Mặt phẳng tham chiếu thường được sử dụng là mặt phẳng S-N(Sella – Nasion) và mặt phẳng FH (Franktort Horizontal) [24]

- Mặt phẳng S-N (sella-nasion): thích hợp để đánh giá những thay đổi do

quá trình tăng trưởng hoặc điều trị của cùng một cá thể Điểm S và Na thuộccấu trúc dọc giữa, dễ xác định và ít thay đổi Là mặt phẳng tham chiếu choviệc khảo sát hướng phát triển của XHT, XHD so với nền sọ trước Mặtphẳng này có thể thay đổi do vị trí điểm S thay đổi (quá cao hoặc quá thấp)

- Mặt phẳng FH (Frankfort Horizontal): mặt phẳng đi qua điểm Po-Or,

mặc dù điểm Po khó xác định hơn, nhưng cho thấy được vị trí hai hàm chínhxác hơn

Hình 1.9 Các mặt phẳng tham chiếu [23]

- Mặt phẳng khẩu cái (Palatal Plane – PP): là mặt phẳng đi qua hai điểm ANS và PNS.

- Mặt phẳng khớp cắn (Occulusal Plane –OP): Đi qua điểm giữa độ cắn

chùm của răng hàm lớn thứ nhất và độ cắn chùm của răng cửa, nếu trongtrường hợp răng cửa sai vị trí thì mặt phẳng này đi qua điểm giữa độ cắnchùm của răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm nhỏ thứ nhất

- Mặt phẳng hàm dưới (Mandibular Plane-MP): Có 4 mặt phẳng hàm dưới:

 Mặt phẳng đi qua Gn và Go

 Mặt phẳng đi qua Me và Go

 Mặt phẳng song song với trục thân xương hàm dưới và tiếp tuyếnvới điểm thấp nhất của hàm dưới

 Mặt phẳng phía sau tiếp tuyến với điểm thấp nhất của hàm dưới,phía trước tiếp tuyến với điểm thấp nhất của cằm

Ngoài ra, có thể dùng mặt phẳng tham chiếu là mặt phẳng ngang thật sựđược xác định nhờ chụp phim sọ nghiêng ở tư thế đầu tự nhiên Mặt phẳngngang thật sự là mặt phẳng vuông góc với sợi dây dọi cản quang được gắnvào khi chụp phim

1.2.5 Một số phân tích phim sọ nghiêng từ xa

1.2.5.1 Phân tích của Ricketts:

Tác giả đề ra 10 thông số nhằm: Định vị cằm, định vị XHT, định vịrăng, đánh giá khuôn mặt khi nhìn nghiêng Ricketts đã tìm ra đường thẩm

mỹ E hay đường Ricketts và các tỷ lệ vàng trên khuôn mặt

Đường thẩm mỹ E: là đường từ đỉnh mũi đến điểm nhô nhất phần mềmcằm Khoảng cách từ môi đến đường thẩm mỹ E: là khoảng cách từ điểmtrước nhất của môi trên, môi dưới đến mặt phẳng thẩm mỹ E Bình thường,môi trên ở sau đường E 4 mm, môi dưới nằm sau 2 mm Ricketts chỉ ra sựkhác biệt theo tuổi và theo giới, đồng thời đánh giá độ vẩu của môi

Hình 1.10 Đường E [24]

Bảng 1.2 Các chỉ số phân tích của Ricketts [25]

Góc mặt phẳng hàm dưới 26 4,5 -1 mỗi 3 năm

Độ nhô của mặt 2 mm 2 mm - 1mm mỗi 3 năm

Răng

Mô mềm Môi dưới đến đường E -2mm 2mm Ít nhô hơn

Ưu điểm của phương pháp này là Ricketts chỉ ra sự khác nhau theo tuổi

và theo giới

1.2.5.2 Phân tích của Wits

Jacobson đã phát triển một phân tích để vượt qua hạn chế của góc ANB,

đó là khoảng cách AO-BO hay còn gọi là phân tích Wits [26]

- Chỉ số Wits:

Chỉ số Wits là khoảng cách giữa hình chiếu của A và hình chiếu của Blên mặt phẳng cắn chức năng Đây là chỉ số đánh giá lệch lạc xu ̛ơng của haihàm Khi vị trí trước sau của xương hàm dưới bình thường thì điểm chiếu củađiểm A lên mặt phẳng cắn nằm sát phía trước điểm chiếu của B cùng mặtphẳng cắn Nếu điểm chiếu của A lên mặt phẳng cắn nằm phía sau điểm chiếucủa B lên mặt phẳng cắn, có thể nhận định đây là trường hợp có tương quanxương loại III Giá trị của chỉ số Wits giúp các thầy thuốc có thể nhận định vàphân loại tương quan xương, cụ thể:

AOBO <0 mm: Tương quan loại III

AOBO từ 0 đến 4 mm: Tương quan loại I

AOBO > 4 mm: Tương quan loại II

- Để đánh giá mức độ chênh lệch của hàm trên và hàm dưới, Wits vẽđường vuông góc từ điểm A và B xuống mặt phẳng khớp cắn Hình chiếu của

A và B là AO và BO [11]

- Nếu BO nằm trước AO, số đo mang dấu (-) và ngược lại

- Giá trị AO-BO từ - 2 mm đến 4 mm ở nam và từ - 4,5 mm đến 1,5 mm

ở nữ

- Trong sai khớp cắn loại III điểm BO nằm trước điểm AO

1.2.5.3 Phân tích của Downs

- Trong phân tích của mình, Downs quan tâm chủ yếu đến tổ chức cứnggồm xương và răng Các mặt phẳng và đường tham chiếu được sử dụng baogồm mặt phẳng Frankfort, đường NA, NPg, APg, AB để đánh giá tương quanxương và răng [27], [28]

- Down nhận thấy vị trí XHD và độ nhô các răng cửa có ảnh hưởng tới sựhài hòa của khuôn mặt Từ các kết quả thu được, ông xây dựng nên đa giácDowns cho biết tương quan xương giữa hai hàm, tương quan giữa RCT và RCD

1.2.5.4 Phương pháp phân tích Mc Namara

Phương pháp phân tích này được Mc Namara đưa ra năm 1983 nhằmgiúp cho quá trình lập kế hoạch điều trị của các nhà chỉnh nha và phẫu thuậtđiều trị lệch lạc xương Các số đo Mc Namara đưa ra là tổng hợp của cácphân tích trước đó bao gồm của Bolton, Burlington Các đường và mặt phẳngdùng làm chuẩn là mặt phẳng Frankfort và đường thẳng vuông góc với mặt

phẳng FH kẻ từ điểm N Trong phương pháp này, Mc Namara phân tích cáckết cấu hầu - họng để xác định có tắc nghẽn thông khí hay không Phươngpháp này có tính chất toán học hơn là đo các góc, đòi hỏi chúng ta phải biếtchính xác sự sai lệch giữa kích thước thật và kích thước trên phim.

1.2.5.5 Phân tích steiner

Năm 1930 Cecil C Steiner đã lựa chọn trong các nghiên cứu của Downs,W.Wylie, Thompson, Brodie, Holdaway những yếu tố mà ông cho là rất có ýnghĩa trên lâm sàng để phân tích phim với ý tưởng cung cấp được thông tin lâmsàng nhiều nhất bằng số lượng các thông số ít nhất

- Phân tích Steiner chia ra ba phần: xương, răng và mô mềm

- Steiner lựa chọn nền sọ làm mặt phẳng tham chiếu để đánh giá tươngquan hai hàm Ưu điểm của phương pháp này là sự ổn định của mặt phẳngtham chiếu do hai điểm mốc trên thay đổi rất ít khi vị trí đầu bị lệch khỏi tưthế chuẩn Thậm chí khi đầu xoay trong tấm định vị thì mặt phẳng này vẫnchính xác [29], [30]

Góc SNA:

- Đánh giá vị trí xương hàm trên so với nền sọ dựa vào chỉ số góc SNA

- Giá trị trung bình góc SNA là 820 ± 20 Nếu lớn hơn 840 hàm trên nhôtrước, nhỏ hơn 800 hàm trên ở vị trí lùi sau

Bảng 1.3 Các chỉ số phân tích phim sọ nghiêng từ xa của Steiner [25]

* Ưu nhược điểm của phân tích Steiner:

- Phân tích Steiner vẫn được sử dụng rộng rãi với hai lý do:

 Thứ nhất nó không chỉ dùng để đo lường từng vùng mà còn là mốiquan hệ các phần với nhau

 Thứ hai là dẫn dắt cho việc sử dụng đo lường trên phimCephalometric trong kế hoạch điều trị.

- Không dùng mặt phẳng Franfort mà dùng mặt phẳng SN vì các chuẩn

dễ tìm và ít bị ảnh hưởng vị trí của đầu trong khi chụp phim

- Mặt phẳng hàm dưới của Downs được thay thế bằng đường Gonion –Gnathion vì nó ổn định hơn do không chịu ảnh hưởng của sự thay đổihình thể ở rìa xương hàm dưới

- Tiêu chuẩn của Steiner trên xương là các góc và các đường cho thấymối quan hệ của xương hàm trên và xương hàm dưới với nền sọ vàgiữa hai hàm với nhau

1.2.6 Ưu nhược điểm của phân tích phim sọ nghiêng từ xa

- Phim sọ mặt nghiêng cung cấp các thông tin về kích thước, vị tríxương, tỉ lệ, sự cân xứng của mỗi cá thể, từ đó giúp ta đánh giá sự bất hài hòaxương Phim sọ mặt nghiêng góp phần quan trọng vào chẩn đoán, lên kếhoạch điều trị thông qua các kích thước và các góc về tương quan XHT, XHD

và trong mối tương quan với răng Nó đã trở thành một công cụ không thểthiếu trong chẩn đoán và lên kế hoạch điều trị [27]

- Mặc dù có rất nhiều công dụng, với những ưu điểm vượt trội là giúpcác nhà nghiên cứu quan sát được mô xương và răng bên dưới, phim sọ mặtnghiêng từ xa cũng có những hạn chế nhất định Houston (1983) đã phân loạicác sai số của phim sọ mặt nghiêng từ xa thành các sai số hệ thống và các sai

số ngẫu nhiên Sai số hệ thống là kết quả của việc sử dụng hình ảnh hai chiều

để mô tả cho vật thể ba chiều không gian, nó được gọi là sự biến dạng Khicác tia không song song mà phân kì từ một nguồn phát nhỏ đến phim, nó sẽlàm hình ảnh lớn hơn Mức độ phóng đại phụ thuộc vào khoảng cách tươngđối từ phim đến nguồn tia Phim đặt càng xa vật thể, thì độ phóng đại cànglớn Các sai số ngẫu nhiên có thể tăng do sự thay đổi tư thế đầu của bệnh nhân

khi chụp phim Các điểm mốc trên mô mềm đặc biệt bị ảnh hưởng bởi tư thếcủa bệnh nhân, sự thay đổi tỷ trọng và độ sắc nét trên phim cũng dẫn tớinhững sai số ngẫu nhiên [31].

- Cùng với sự ra đời của phim sọ mặt nghiêng từ xa kỹ thuật số, việcphân tích phim trở nên dễ dàng, nhanh chóng và tiện lợi với các phần mềmphân tích phim Bên cạnh đó, liều chiếu xạ giảm xuống so với phim thườngquy, những nguy cơ do tiếp xúc với hóa chất cũng giảm xuống do không cầnphải rửa phim Chất lượng hình ảnh được cải thiện rõ rệt bằng cách điều chỉnh

độ sáng, độ tương phản và độ bão hòa của hình ảnh Các nhà lâm sàng cũng

có thể dễ dàng và nhanh chóng trao đổi thông tin với nhau [32]

1.3 Một số nghiên cứu trong nước và thế giới

Năm 2009 Koodaryan R đã nghiên cứu “thành phần của khớp cắn loại

III ở người lớn trong cộng đồng người Iran” cho kết quả: 54% sai khớp cắnloại III do quá phát xương hàm dưới, 22% sai khớp cắn loại III do xương hàmtrên kém phát triển, 8% sai khớp cắn loại III do kết hợp hai nguyên nhân trên.Giá trị các góc như sau: SNA = 79,20° ± 2,733°; SNB = 82,17° ± 3,350° [33].Nghiên cứu của Toms AP năm 1989, trong 500 bệnh nhân tới khám tỷ lệkhớp cắn loại III là 9,4% với giá trị các góc: SNA = 78,770; SNB = 81,170,răng cửa trên và răng của dưới bù trừ đáng kể [34]

Nghiên cứu của Bukhary MT năm 2005 “so sánh các chỉ số trên phim sọnghiêng từ xa của phụ nữ có khớp cắn loại III ở Ả Rập và Nhật Bản” với 30mẫu trước điều trị cho kết quả: ở phụ nữ Ả Rập có giá trị các góc như sau:SNA = 79,320 ± 4,470; SNB = 83,580 ± 3,80; ANB = - 3,990 ± 3,090 Ở phụ nữNhật Bản có giá trị các góc như sau: SNA = 80,10 ± 4,300; SNB = 84,30 ±4,700 và ANB = - 4,20 ± 2,400 [35]

Nghiên cứu của A- Bark V, M.Rabie, Ricky W, K.Wang and G.U.Min

năm 2008 [36] đánh giá các chỉ số của bệnh nhân khớp cắn loại III cho kếtquả ở hai nhóm trước điều trị răng và trước điều trị phẫu thuật như sau:

Bảng 1.4 Các chỉ số của nhóm trước điiều trị và nhóm trước phẫu thuật [35]

Góc/Khoảng cách Trước điều trị răng Trước phẫu thuật

Nghiên cứu của Baccetti T, Rey BC, Mc Namara JA năm 2005 [37] về

sự khác nhau của khớp cắn loại III theo giới tính cho kết quả ở người 17 tuổitrở lên như sau:

Bảng 1.5 Các chỉ số theo giới của các bệnh nhân khớp loại III [33]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Thanh niên Việt Nam thuộc dân tộc Kinh có độ tuổi từ 18 - 25 ở thànhphố Hà Nội

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia nghiên cứu

- Chưa có tiền sử điều trị chỉnh hình hoặc phục hình trước đó

- Không có tiền sử chấn thương hàm mặt hoặc dị tật vùng hàm mặt (hởmôi hoặc vòm miệng, hội chứng sọ mặt) làm ảnh hưởng đến sự phát triển củakhối sọ mặt

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Đối tượng bị bệnh tâm thần

- Đối tượng không có đầy đủ thông tin, hồ sơ bệnh án

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn phim

- Đối quang hợp lý: độ sáng tối và độ tương phản tốt

- Hình ảnh trên phim:

 Tổng thể: nhìn rõ tổ chức xương và tổ chức mềm

 Cụ thể: các điểm mốc phần cứng và phần mềm của đầu đối tượngnghiên cứu phải thấy rõ

Phần nền sọ: xác định đường yên bướm, xương chính mũi, đường khớp

trán mũi

Phần XHT: xác định sàn hốc mũi, gai mũi trước, hõm dưới mũi trước,

trần vòm miệng, khe bướm, răng cửa giữa, răng hàm lớn thứ nhất

Phần XHD: xác định lồi cằm, bờ sau, bờ trước, bờ dưới của XHD, lồi

cầu, răng cửa giữa, răng hàm lớn thứ nhất

Phần mềm: xác định rõ đường chu vi phần mềm, môi để tự nhiên.

- Tư thế chụp đúng: Răng phải ở tư thế cắn khít trung tâm

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Đại học Y Hà Nội

- Thời gian tiến hành nghiên cứu: Từ tháng 10/2016 đến 11/2017

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

* Cỡ mẫu cho nghiên cứu được tính theo công thức ước lượng một giá trịtrung bình cho một quần thể:

- Trong đó:

 n: Cỡ mẫu (Tổng số đối tượng cần điều tra)

 α: Mức ý nghĩa thống kê là xác suất của việc mắc sai lầm loại

1, lấy α = 0,05 ứng với độ tin cậy 95%

  1   / 2= 1,96 tương ứng với  = 0,05

µ = 6,19: AOBO trung bình theo nghiên cứu trước. [39].

  = 3,11: Độ lệch chuẩn của AOBO theo nghiên cứu trước.[39]

  = 0,15: là sai số mong muốn

2 2

2 2 α/2) (1

Z n

 Thay vào công thức tính được n = 97 người (Thực tế chúngtôi lấy được 134 đối tượng).

- Cách chọn mẫu: đối tượng nghiên cứu nằm một phần trong đề tài cấp nhà

nước “Nghiên cứu đặc điểm nhân trắc người Việt Nam để ứng dụng trong y học” và một phần bên ngoài.

* Chọn mẫu:

+ Chọn mẫu theo phương pháp chọn mẫu có chủ đích

+ Chúng tôi lấy hết danh sách đối tượng được chụp phim tại Hà Nộitheo tiêu chuẩn lựa chọn của đề tài nhà nước Do đối tượng của đề tài nhànước tại Hà Nội ước lượng không đủ số lượng có tương quan răng loại IIIAngle theo yêu cầu, do đó chúng tôi chọn thêm năm lớp sinh viên Đại học Y

Hà Nội và ba lớp sinh viên Cao đẳng Y tế Hà Nội

+ Khám sàng lọc theo đúng tiêu chuẩn lựa chọn, tiêu chuẩn loại trừtrong đề tài nghiên cứu của chúng tôi thu được 79 đối tượng thuộc đề tài nhànước và 55 đối tượng ngoài đề tài nhà nước

2.3.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

- Bước 1: khám sàng lọc từ danh sách các đối tượng được chụp x-quang

sọ nghiêng từ xa theo đề tài nhà nhà nước, lấy tất cả đối tượng phù hợp vớicác tiêu chuẩn lựa chọn, lập danh sách, lấy chữ kí của đối tượng đạt tiêu chuẩnvào giấy cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Bước 2: tất cả các đối tượng chụp phim sọ nghiêng

- Bước 3: đo các chỉ số trên phim, đều được dùng bằng phần mềmVNCeph đã thiết kế theo đề tài cấp nhà nước

- Bước 4: nhập, xử lý số liệu bằng phần mềm theo đề tài nhà nước vàviết luận văn