MÔ tả tổn THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG từ sọ NÃOVÀ một số yếu tố LIÊN QUAN đến TIÊN LƯỢNG NẶNG của VIÊM não NHẬT bảnở TRẺ EM tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG PHẠM THẾ VIỆT MÔ TẢ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ SỌ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA VIÊM NÃO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THẾ VIỆT

MÔ TẢ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ

SỌ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ở TRẺ EM TẠI

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

PHẠM THẾ VIỆT

MÔ TẢ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CỘNG HƯỞNG TỪ

SỌ NÃO VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN TIÊN LƯỢNG NẶNG CỦA VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ở TRẺ EM TẠI

BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Chuyên ngành : Nhi khoa

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

TS NGUYỄN VĂN LÂM

HẢI PHÒNG - 2018

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, cơ quan, gia đình và các bạn bè,đồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS Nguyễn Văn

Lâm người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, truyền đạt cho tôi kiến thức vàkinh nghiệm chuyên môn, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình họctập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các GS, PGS, TS trong hội đồng thông qua

đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiềuchỉ dẫn quý báu và kinh nghiệm để đề tài đi tới đích

Tôi xin chân thành cảm ơn:

- Các Thầy Cô trong Bộ môn Nhi Trường Đại học y Hải Phòng đã nhiệt tìnhdạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn

- Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Thư viện và các phòng banTrường Đại học Y Hải Phòng đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập

- Ban lãnh đạo, tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Truyền nhiễm Bệnh việnNhi Trung ương, nơi tôi công tác và học tập đã tạo mọi điều kiện tốt nhất chotôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và các khoa phòng Bệnh việnNhi Trung ương đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi học tập, nghiên cứu vàhoàn thành luận văn

- Những bệnh nhân và người nhà, đã giúp tôi thực hiện nghiên cứu vàcung cấp số liệu để tôi hoàn thành luận văn

Cuối cùng, xin cảm ơn Bố, Mẹ và các anh chị em trong gia đình đã

động viên, giúp đỡ và là chỗ dựa vô cùng to lớn cả về vật chất lẫn tinh thần đểtôi hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

PHẠM THẾ VIỆT

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả những sốliệu do chính tôi thu thập và kết quả trong luận văn này là trung thực và chưa có aicông bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác.

Tôi xin đảm bảo tính khách quan, trung thực của các số liệu và kết quả

xử lý số liệu trong nghiên cứu này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

PHẠM THẾ VIỆT

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm não Nhật Bản là một bệnh nhiễm virus cấp tính ở hệ thần kinhtrung ương, thường xảy ra ở nhiều nước thuộc khu vực Đông Nam Á và TâyThái Bình Dương trong đó có Việt Nam Bệnh gây nên do virus Viêm nãoNhật Bản, một Arbovirus nhóm B lây truyền qua muỗi đốt Bệnh đã được biếtđến từ năm 1871, nhưng mãi cho tới vụ dịch Viêm não Nhật Bản xảy ra năm

1924 tại Nhật Bản với hơn 6.000 người mắc bệnh thì bệnh Viêm não NhậtBản mới thực sự được quan tâm [1-2]

Tổ chức Y tế Thế giới ước tính có ít nhất 50.000 ca Viêm não Nhật Bản

ở châu Á mỗi năm, trong đó khoảng 10.000 ca tử vong và có tới 30% - 50%

số bệnh nhân sống sót có những di chứng nghiêm trọng về tâm thần và thểchất [3]

Bệnh có tính chất dịch địa phương, thường gặp ở trẻ em, là lứa tuổi quantrọng đối với sự tồn tại và phát triển của xã hội Virus Viêm não Nhật Bản saukhi xâm nhập vào cơ thể sẽ phát triển và gây thương tổn nặng nề ở hệ thốngthần kinh trung ương Bệnh gây tử vong khá cao ở giai đoạn cấp và nếu quakhỏi giai đoạn này cũng có thể để lại trên các bệnh nhân sống sót nhiều dichứng thần kinh và tâm thần Bệnh nhân trở thành gánh nặng cho gia đình và

xã hội [4]

Tại Việt Nam từ năm 2014 vắc xin Viêm não Nhật Bản được đưa vàochương trình tiêm chủng mở rộng triển khai trên toàn quốc đã góp phần làmgiảm đáng kể số bệnh nhân mắc bệnh Thế nhưng tại khoa Truyền NhiễmBệnh viện Nhi Trung Ương vẫn tiếp nhận và điều trị từ 60-100 ca bệnh Viêmnão Nhật Bản mỗi năm Trong số đó các bệnh nhân vào trong giai đoạn cấp cótriệu chứng nặng được điều trị tích cực nhưng gặp rất nhiều khó khăn trongviệc làm giảm tỉ lệ tử vong và di chứng tinh thần vận động sau điều trị

Để chẩn đoán xác đinh Viêm não Nhật Bản cần chọc dò tuỷ sống vàlàm xét nghiệm Elisa Viêm não Nhật Bản Tuy nhiên, để biết được các hìnhthái và mức độ tổn thương não cũng như các biến chứng nội sọ của Viêm nãoNhật Bản cần có sự trợ giúp của các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mà trong đócộng hưởng từ sọ não có vai trò đặc biệt quan trọng Hình ảnh học của Viêmnão Nhật Bản ngày càng được quan tâm nghiên cứu, tổn thương thường được

mô tả trên y văn là các ổ giảm tỉ trọng ở đồi thị, hạch đáy não, các nhân xámtrung ương, khu vực não giữa, và thân não Ngoài ra có thể thấy hình ảnh phùnão hoặc hình ảnh hoàn toàn bình thường mặc dù các triệu chứng lâm sàngrầm rộ Chụp CHT sọ não có độ nhạy cao hơn, cho phép phát hiện các tổnthương mà trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể không thấy [5]

Chính vì những đặc điểm nêu trên của bệnh mà rất nhiều tác giả trên thếgiới cũng như Việt Nam tập trung vào nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng, cậnlâm sàng, điều trị và vắc xin phòng bệnh… Nhưng nghiên cứu về hình ảnhCHT sọ não và các yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của bệnh tại ViệtNam thì chưa nhiều

Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Mô tả tổn thương

trên phim CHT sọ não và một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của Viêm não Nhật Bản ở trẻ em tại bệnh viện nhi Trung Ương” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả tổn thương trên phim CHT sọ não ở bệnh nhi Viêm não Nhật Bản.

2 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng của Viêm não Nhật Bản ở trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung Ương.

Tuỳ theo mức độ và vị trí bị tổn thương tại hệ thần kinh trung ương màlâm sàng sẽ có biểu hiện triệu chứng của nơi bị tổn thương như: viêm não,viêm màng não, viêm sừng trước tuỷ sống hoặc bệnh cảnh phối hợp: viêm nãomàng não, viêm não màng não tuỷ sống [1].

1.1.2 Tác nhân gây bệnh

Virus viêm não Nhật Bản là một Arbovirus nhóm B, họ Togaviridae,giống Flavivirus được phân lập lần đầu năm 1935 từ não của 1 bệnh nhân tửvong vì viêm não

Hình thái: hình cầu, nhân chứa ribonucleic acid, kích thước 45-50 nm,bao quanh bởi cấu trúc hình khối gọi là capsid, phần vỏ giàu chất lipid

Sức đề kháng: virus Viêm não Nhật Bản dễ mất hoạt lực ở nhiệt độ 56 độ

C trong nửa giờ hoặc formalin 0,2%, ether, Natrideoxycholate, bị bất hoạtnhanh bởi tia tử ngoại

Nuôi cấy: có thể nuôi cấy virus trên tế bào thận lợn, thận chuột đất vàngHamster BHK 21, trên não chuột bạch sơ sinh, não chuột bạch trưởng thànhhoặc trên tế bào của tổ chức côn trùng như muỗi

Virus viêm não Nhật Bản có ba loại Protein kháng nguyên: protein màng

M, protein lõi C, protein vỏ E Kháng nguyên vỏ E đóng vai trò quan trọngnhất trong bước đầu tiên của phản ứng virus với tế bào vật chủ và tạo rakháng thể miễn dịch bảo vệ cơ thể [6]

Nghiên cứu tính kháng nguyên của các chủng virus Viêm não Nhật Bảnphân lập trong những năm khác nhau ở những vùng địa lý khác nhau cho thấykháng nguyên của chúng có khác nhau về cấu trúc gen, W.R.Chen và cộng sựdựa trên 65 chủng phân lập được đã đề xuất chia các chủng virus viêm nãoNhật Bản thành 4 nhóm genotyp khác nhau:

- Nhóm 1: bao gồm những chủng ở Bắc Thái Lan và Campuchia

- Nhóm 2: bao gồm những chủng thuộc Nam Thái Lan, Malayxia vàIndonexia

- Nhóm 3: bao gồm những chủng thuộc Nhật Bản, Trung Quốc, ĐàiLoan, Philippin, Sri Lanka, Ấn Độ và Nepan

- Nhóm 4: gồm những chủng khác phân lập được ở Indonexia

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc virus viêm não Nhật Bản 1.1.3 Nguồn lây

Chim là vật chủ quan trọng chứa virus Viêm não Nhật Bản Người taphân lập được virus viêm não Nhật Bản từ nội tạng của chim hoang dã, chimmang virus trong máu kéo dài nhưng lại không biểu hiện bệnh, và là nguồnlây nhiễm cho các loài muỗi trong thiên nhiên Loài chim thiên di có thể lâytruyền virus từ vùng này qua vùng khác

Qua điều tra giám sát về huyết thanh, hầu hết gia súc gần người như trâu

bò, dê, cừu, chó, đều có thể nhiễm virus viêm não Nhật Bản, nhưng chỉ có

gây nhiễm cho bào thai ở lợn nái và gây thai chết hoặc xẩy thai [6] Tuy nhiênchỉ có lợn là nguồn nhiễm virus huyết thanh quan trọng truyền cho muỗi vì:

- Lợn đẻ được nhiều lứa, tạo ra số lượng quần thể lợn cảm nhiễm mới

- Luân chuyển thường xuyên mỗi 6-8 tháng, chỉ số lợn nhiễm virus trong

tự nhiên cao hơn tất cả gia súc khác Nhiễm virus máu ở lợn thường caonên dễ truyền virus qua muỗi

1.1.4 Trung gian truyền bệnh

Hiện nay người ta đã phát hiện được virus viêm não Nhật Bản ở 30 loàimuỗi khác nhau thuộc 5 họ: Culex, Anopheles, Aedes, Mansoni và Amergeres.Trong đó có 2 loại C Tritae và C Vishnui là vật chủ trung gian có khả năngtruyền bệnh cao Nhiều nghiên cứu đã khẳng định muỗi Culex Tritaeniorhynchus

là vật chủ trung gian chính lan truyền virus viêm não Nhật Bản tại Việt Nam.Loại muỗi này sinh sản tại mương máng, đồng ruộng ngập nước, về đêm muỗicái ưa hút máu động vật có xương sống như gia súc, chim và cả người, sau đóbay tản phát đi xa Muỗi hút máu động vật là lợn, chim trong thời kỳ nhiễmvirus huyết, virus nhân lên trong muỗi với hiệu giá cao, sau đó có khả năngtruyền bệnh suốt đời và có thể truyền virus sang thế hệ sau qua trứng [7]

Hình 1.2 Muỗi Culex Tritaeniorhynchus 1.1.5 Chu trình lây truyền virus viêm não Nhật Bản.

Virus viêm não Nhật Bản được bảo tồn trong thiên nhiên do lây truyềnsinh học từ động vật có xương sống này sang động vật khác qua trung giancôn trùng tiết túc hút máu là muỗi Chim là vật chủ cơ bản của chu trìnhchim-muỗi trong việc duy trì virus viêm não Nhật Bản trong tự nhiên, nhưngchưa có nghiên cứu rõ về vai trò quan trọng của chim trong việc truyền virusviêm não Nhật Bản qua muỗi đến người.

Lợn là vật chủ quan trọng nhất có khả năng làm lan rộng virus viêm nãoNhật Bản, và chu trình lợn-muỗi tồn tại quanh năm Người sống gần chu trìnhsinh thái tự nhiên này có thể mắc bệnh khi bị muỗi đốt Người được coi là vậtchủ cuối cùng đối với virus viêm não Nhật Bản vì virus trong máu người tồntại trong thời gian ngắn với nồng độ thấp nên không thể lây bệnh từ người nàysang người khác qua muỗi đốt [7]

Hình 1.3 Chu trình lây truyền viêm não Nhật Bản.

1.2 Lịch sử của bệnh và dịch tễ học.

1.2.1 Trên thế giới.

Viêm não Nhật Bản lưu hành rộng rãi ở các nước trong vùng Đông Á,Nam Á, và Đông Nam Á Hàng năm vào khoảng 50.000 trường hợp mới mắctrên thế giới với con số tử vong ước chừng 10.000 người (năm 1988)

Bệnh đã được nói tới vào năm 1871 tại Nhật Bản, từ năm 1873 đã thấy

bệnh xuất hiện tản phát tại một số vùng ở Nhật Bản Nhưng viêm não NhậtBản chỉ được coi là một căn bệnh từ sau vụ dịch lớn năm 1924 với hơn 6000trường hợp bệnh trên toàn đất Nhật Bản, và tỷ lệ tử vong vào khoảng 60%,bệnh được gọi là “viêm não mùa hè” Năm 1935 người ta phân lập được virus

từ não của một bệnh nhân tử vong tại Tokyo, và tìm được chủng Nakayamanguyên mẫu Virus này được gọi là virus viêm não Nhật Bản B có liên quanđến dịch viêm não mùa hè tại Nhật Bản để phân biệt với virus gây bệnh viêmnão ngủ Von Economo có bệnh cảnh lâm sàng và đặc điểm dịch tễ khác hẳn,được gọi là tuýp A [8]

1.2.2 Tại Việt Nam.

Năm 1952, virus viêm não Nhật Bản đầu tiên được phân lập từ một línhviễn chinh Pháp tại miền Bắc Việt Nam, tiếp theo đó năm 1953 có 98 trườnghợp viêm não Nhật Bản trong quân đội viễn chinh Pháp

Trong thập kỷ 1960 có nhiều trận dịch viêm não virus được gọi là hộichứng viêm não cấp tính, gọi tắt là hội chứng não cấp, xảy ra tại hầu hết cácđịa phương ở miền Bắc, nhất là ở miền trung du và vùng đồng bằng châu thổsông Hồng, có nơi tỷ lệ mắc bệnh hằng năm lên tới 6-10/100.000 dân với tỉ lệ

tử vong từ 5,7% 28,5% và virus viêm não Nhật Bản là tác nhân gây ra 50% 70% hội chứng não cấp

-Đến những năm 80 và đầu thập kỷ 90 tỷ lệ mắc bệnh khá cao 7/100.000dân Nhưng từ năm 1997 khi vắc xin viêm não Nhật Bản được đưa vào dự ántiêm chủng mở rộng cho trẻ em lứa tuổi 1-5, tỷ lệ mắc bệnh giảm đáng kể.Tại miền Nam viêm não virus xảy ra rải rác quanh năm, số mắc cao nhấtvào năm 1980 với tỷ lệ 4,95/100.000 dân và tỷ lệ tử vong 27,46%, thường tậptrung nhiều ở đồng bằng sông Cửu Long vựa lúa của miền Nam, nơi có thóiquen nuôi lợn gần nhà Chưa tiến hành nghiên cứu có hệ thống tại đây, nhưngqua kết quả báo cáo sơ bộ của các bệnh viện lớn tại thành phố Hồ Chí Minh,

từ 64%-69% hội chứng não cấp nhập viện có tác nhân gây bệnh là virus viêm

não Nhật Bản, với tỷ lệ tử vong vào khoảng 16%.

Về mùa của bệnh: khí hậu với những yếu tố nhiệt độ và mưa cũng có ảnhhưởng đến tình hình bệnh Vào mùa mưa, ruộng lúa đầy nước tạo điều kiệntốt cho muỗi sinh sản và phát triển mạnh trong thiên nhiên, trùng hợp với thờiđiểm bệnh xảy ra nhiều Vào mùa hè thời tiết nóng, ở nhiệt độ từ 27°C-30°C,virus thường phát triển tốt trong cơ thể muỗi Nếu dưới 20°C thì sự phát triểncủa virus dừng lại Đó là lý do tại sao mô hình dịch tễ học lại khác nhau giữahai miền Nam-Bắc Việt Nam Tại miền Bắc bệnh giảm nhiều vào những thánglạnh, tăng vào những tháng hè và đỉnh cao vào tháng 5-6-7 Tại miền Nam,thời tiết nóng nên bệnh rải rác quanh năm

Phân bố theo tuổi và giới tính: Tất cả mọi lứa tuổi chưa có miễn dịch đều

có thể mắc bệnh Sức thụ bệnh cao với trẻ dưới 10 tuổi Người lớn tỷ lệ cókháng thể cao do vậy ít mắc bệnh hơn

Tỷ lệ mắc bệnh Viêm não Nhật Bản ở vùng đồng bằng cao hơn vùngrừng núi và ở nông thôn cao hơn thành thị Sau khi bị bệnh để lại miễn dịchchắc chắn và bền vững [8]

1.3 Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý.

1.3.1 Cơ chế bệnh sinh

Virus được truyền vào máu, chúng phát triển ở trong máu và đi khắp cơthể Nhờ hướng tính thần kinh, virus xâm nhập vào các tế bào thần kinh, sinhsản và phát triển nhanh ở đó Sau khi đạt được mật độ cao ở các tế bào thầnkinh, virus lại từ đó xâm nhập lần thứ 2 vào máu Nhiễm virus lần thứ 2 ởmáu bắt đầu gây nên phản ứng sốt Trên lâm sàng nó tương ứng với sự bắtđầu của giai đoạn cấp tính của bệnh [7-9]

1.3.2 Giải phẫu bệnh

Đặc điểm chung là có những biểu hiện phản ứng chống đỡ tích cực, tạichỗ, tức thời Tổn thương chủ yếu là ở chất xám-vỏ não, đặc biệt là ở vùngthái dương, vùng trán và các nhân xám trung ương Tổn thương đặc biệt ở đồithị, hạ khâu não, ở thân não, cấu tạo lưới và ở tiểu não

1.3.2.1 Về đại thể

Có xung huyết ở não, nhiều máu ở màng não, phù nề tổ chức màng não,não, đôi khi có ổ chảy máu ở màng não với chảy máu qua thấm nhập Cắt não

ra thấy lấm tấm chảy máu nhiều điểm ở những vùng khu vực tổn thương nêutrên Có thể có ổ viêm toàn bộ chất xám, chất trắng, các nhân xám trung ươngviêm toàn bộ tổ chức não

Có thể có những thay đổi ở các nội tạng như xung huyết, chảy máu hoặcphù nề gan, thận, phổi Thường gặp hiện tượng ứ đọng trong phổi: các ổ phù

nề hoặc trạng thái viêm phổi Cần lưu ý tới điều này vì viêm não Nhật Bản B

ở trẻ em nhiều khi có biều hiện viêm phổi và có khó khăn trong việc phân biệtgiữa viêm phổi hay viêm não có rối loạn ở phổi

1.3.2.2 Về vi thể.

Tất cả biều hiện hình ảnh một phức hệ viêm não, tổ chức não phù vớigiãn mạch, ứ máu, chảy máu với những nét đặc trưng về giải phẫu vi thể: các

vỏ ngoại quản, hiện tượng tăng sinh, hoại tử tế bào đệm Các mạch máu giãn

to, thường có ứ đọng, lòng mạch bị thu hẹp với tắc mạch hoàn toàn và cóthoát quản Thành mạch có thâm nhiễm các tế bào lympho và tế bào đa nhâncòn non Xung quanh các tĩnh mạch, tiền mao mạch và mao mạch có thoáthồng cầu Xung quanh các thay đổi mạch máu nhỏ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ,các ổ này thường thấy ở nhiều vùng của não và tuỷ sống Ngoài ra còn thấycác tế bào ở giai đoạn loạn dưỡng khác nhau

Xuất hiện các tổ chức thần kinh đệm ở xung quanh các tế bào bị tổnthương và các thay đổi mạch máu, có phản ứng tế bào hình sao

Hiện tượng tế bào thần kinh đệm thực bào tế bào thần kinh chết tạo ranhững nốt điển hình do quá sản tế bào thần kinh đệm, khi bệnh kéo dài tế bàoviêm bao quanh huyết quản tạo thành những hình ảnh vỏ ngoại quản, cuốicùng xuất hiện những ổ hoại tử khan hiếm tế bào do những tế bào thần kinh bịthoái hoá, tiêu huỷ tạo ra, đôi khi có chất vôi ứ đọng bên trong [7-9]

1.4 Chẩn đoán Viêm Não Nhật Bản.

1.4.1 Dịch tễ

- Bệnh lưu hành ở hầu hết các tỉnh, thành phố.

- Xuất hiện rải rác quanh năm, thường xảy ra thành dịch vào các tháng 5,6,7.

- Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất ở trẻ từ 2-8 tuổi.

1.4.2 Lâm sàng

- Sốt: sốt là triệu chứng phổ biến, xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-40 độ C,

nhưng cũng có khi sốt không cao

- Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt.

- Buồn nôn, nôn ói.

- Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng như ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê.

- Thường có co giật.

- Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: hội chứng màng não, các dấu hiệu

thần kinh khu trú (liệt nửa người hoặc tứ chi), tăng hoặc giảm trương lực cơ…

- Có thể có suy hô hấp hoặc sốc.

1.4.3 Cận lâm sàng

- Dịch não tủy:

+ Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng

+ Tế bào: bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/ml, chủ yếu làbạch cầu đơn nhân

+ Protein: bình thường hoặc tăng nhẹ dưới 1g/l

- Phản ứng huyết thanh: Phương pháp miễn dịch men (ELISA Viêm Não

Nhật Bản) với bệnh phẩm dịch não tủy: là phương pháp được áp dụng rộngrãi có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [7-8-10]

1.4.4 Chụp cộng hưởng từ sọ não.

1.4.4.1 Lịch sử máy CHT.

Giữa thập niên 1940, Felix Block va Edward Furcell nghiên cứu tácđộng của từ trường và hạt nhân; hiện tượng hấp thụ năng lượng sóng hạtnhân; cấu trúc và chuyển động phân tử qua phân tích phổ tần số Năm 1971,Raymond Damadian nhận xét có sự khác biệt thông số cộng hưởng từ hạtnhân của mô gan bình thường và mô gan bệnh lý ở chuột Năm 1973, Paul CLauterbur cho xuất bản bài báo đầu tiên gợi ý khảo sát hình ảnh bằng cộnghưởng từ Sau đó, ông đã tạo được hình ảnh cắt ngang cộng hưởng từ hạtnhân đầu tiên Năm 1977, Damadian thu được hình ảnh cộng hưởng từ hạtnhân của cơ thể và Peter Mansfield phát triển kỹ thuật tạo ảnh nhanh: echo-planar (EPI) Vào khoảng 1977, máy cộng hưởng từ đầu tiên ra đời Hình ảnhcộng hưởng từ đầu tiên thu được vào ngày 03/07/1977 [11]

1.4.4.2 Nguyên lý và kỹ thuật chuỗi xung

Các thành phần cơ bản của máy cộng hưởng từ gồm: nam châm, các cuộnchênh từ, bộ phận phát sóng radio, bộ thu phát tín hiệu, hệ thống xử lý dữ liệu

1.4.4.3 Nguyên lý

Cộng hưởng từ là kỹ thuật tạo hình ảnh cắt lớp sử dụng từ trường vàsóng radio Nguyên tử Hydrogen trong cơ thể dưới tác động của từ trường vàsóng radio, hấp thụ và phóng thích năng lượng sóng RF Các mô cơ thể khácnhau sẽ hấp thụ và phóng thích năng lượng khác nhau Quá trình phóng thíchnăng lượng được máy thu nhận, xử lý, chuyển đổi thành các tín hiệu hình ảnh

1.4.4.4 Kỹ thuật chuỗi xung và ứng dụng

Một loạt các xung RF phát vào cơ thể bệnh nhân theo một kiểu riêng biệttạo ra một dạng tín hiệu cộng hưởng từ chuyên biệt gọi là chuỗi xung Cộnghưởng từ sử dụng nhiều dạng chuỗi xung khác nhau:

- Spin Echo: là chuỗi xung thường hay dùng nhất Sóng RF ban đầu

dùng là 900 Mz thành Mxy Mxy mất pha Dùng sóng RF 1800 để tạo đồng pha,thu tín hiệu Hình cơ bản là hình T1W, T2W Ở hình T1W: nước màu đen;chất trắng có màu trắng và chất xám có màu xám Hình T2W thì ngược lại.

- Hồi phục đảo ngược (IR): dùng thêm xung RF 1800 trước khi phát RF

900 Mz thành -Mz Hai kỹ thuật cơ bản của chuỗi xung: xóa nước (FLAIR) vàxóa mỡ (Fat Sat)

- Xung GRE: phát sóng RF với góc phát dưới 900 Ưu điểm khảo sátnhanh Dùng trong nhiều bối cảnh lâm sàng, đặc biệt phát hiện xuất huyết

- Khảo sát mạch máu với hai kỹ thuật cơ bản là TOF (time-of-fly) và PC(phase-contrast) TOF dùng khảo sát các dòng chảy nhanh (động mạch) PCcho thông tin dòng chảy và hướng, dùng khảo sát các dòng chảy chậm (tĩnhmạch) Cả hai đều có thể khảo sát 2D, 3D

Chọn lựa các chuỗi xung khảo sát tùy trường hợp lâm sàng FLAIR cầnkhi phân tích các tổn thương cạnh não thất, khoang dưới nhện GRE dùngphát hiện xuất huyết Xóa mỡ trong các bệnh lý hốc mắt, liên quan mỡ (umỡ) CISS đánh giá các dây thần kinh sọ, bệnh góc cầu tiểu não Khảo sátmạch máu trong trường hợp hẹp, tắc, dị dạng, huyết khối Dùng thuốc tươngphản từ trường hợp u, viêm, sau mổ, mạch máu, chẩn đoán chưa rõ trongphim không dùng thuốc [5]

1.4.4.4 Chỉ định và chống chỉ định

Chỉ định:

+ Cộng hưởng từ được chỉ định với các bệnh nhân viêm não nhập việntrong tình trạng nặng cấp tính: hôn mê sâu, thở máy, sốt cao liên tục màphim cắt lớp sọ não không thấy rõ được vị trí và mức độ tổn thương

+ Khi xét nghiệm dịch não tuỷ không xác định rõ được căn nguyên viêmnão thì các tổn thương não trên phim cộng hưởng từ có giá trị gợi ý cho chẩnđoán căn nguyên và theo dõi tiến triển của quá trình điều trị

Chống chỉ định: ở các bênh nhân có mang các dị vật kim loại,

pacemaker, trợ thính, clips kim loại trong sọ, mạch máu, bệnh nhân bị hộichứng sợ nhốt kín.

1.4.4.5 Ưu và nhược điểm

Ưu điểm cộng hưởng từ so với các kỹ thuật khác như cắt lớp vi tính làkhông nhiễm xạ, chi tiết giải phẫu tốt, tương phản mô mềm cao, nhiều mặtcắt, có thể khảo sát mạch máu không dùng chất tương phản

Nhược điểm kỹ thuật là có nhiều nhiễu hình ảnh, khó khảo sát bệnhnhân có các dị vật từ tính, bệnh nhân cử động nhiều

1.4.4.6 Tổn thương trên phim cộng hưởng từ của bệnh nhân Viêm não Nhật Bản:

Cộng hưởng từ sọ não đã góp phần không nhỏ vào định hướng chẩnđoán bệnh lý sọ não và đặc biệt là trong viêm não Nhật Bản: với tổn thươngđặc hiệu trên phim tại vị trí đồi thị và vùng dưới đồi: các tổn thương tăng tínhiệu trên T1 Trên T2W tổn thương có mật độ hỗn hợp, phổ biến nhất là mộtvùng giảm tín hiệu bao quanh khu trung tâm tăng tín hiệu

- Một số nghiên cứu về CHT sọ não trên bệnh nhân viêm não ở nước ngoài:Nghiên cứu tại Nhật Bản theo dõi CHT của 3 trường hợp mắc bệnh viêmnão Nhật Bản nhận thấy có mật độ, cường độ tín hiệu bất thường ở đồi thị vàhạch nền Các bất thường cũng đã được tìm thấy ở thân não [12]

Một nghiên cứu khác tại Ấn Độ về sự khác biệt trên CHT ở 12 bệnhnhân bị viêm não Nhật Bản và 8 bệnh nhân bị herpes simplex viêm não chỉ rachụp cộng hưởng từ trong bệnh Viêm não Nhật Bản thể hiện tổn thương tăngtín hiệu vùng đồi thị trên T2 ở tất cả các bệnh nhân Với bệnh nhân viêm não

do Herpes simplex cho thấy tổn thương chủ yếu ở thuỳ trán và thuỳ tháidương trên 6 bệnh nhân [13]

Tại Anh đã ghi nhận 7 ca bệnh viêm não Nhật Bản với CHT đượcthực hiện trên hệ thống 1.5 T trong vòng 10 ngày kể từ ngày khởibệnh Trong tất cả các bệnh nhân chụp CHT cho thấy tổn thương đồi thị,xuất huyết trong 5 bệnh nhân Thay đổi tín hiệu não gồm não giữa, tiểu

não, các cầu não, hạch đáy và cả tuỷ sống trên các bệnh nhân còn lại[14].

Năm 2013, Qi Meng và cộng sự nghiên cứu trên 92 bệnh nhânViêm não Nhật Bản tại Trung Quốc 65 bệnh nhân được chụp CHT sọnão trong vòng 2-32 ngày sau khi khởi phát 24,62% số trường hợpkhông có tổn thương 75,38% số trường hợp có tổn thương Các hìnhthái tổn thương thường gặp là tăng tín hiệu trên xung FLAIR và T2,đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu nhẹ trên xung T1 Kết quả CHT của 30bệnh nhân có tình trạng viêm khu trú rõ ràng bao gồm các mức độ tổnthương vùng đồi thị khác nhau ngoại trừ 2 bệnh nhân Tổn thương ở các

• Điều trị nguyên nhân

1.5.2 Điều trị cụ thể

• Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai,đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượngxuất tiết, ứ đọng

- Nếu suy hô hấp:

Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO2 dưới85% kéo dài

+ Phương pháp:

Các thông số ban đầu khi thở máy:

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg

Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; trên 5 tuổi:

15 lần/phút Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E): 1/2

Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O

Điều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO2,khí máu;

Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thởqua mặt nạ Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản Tần số bópbóng từ 20 đến 30 lần/phút

Dừng thở máy và rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tự thở, hết co giật,

huyết động học ổn định, tri giác cải thiện, khí máu bình thường với FiO2 dưới40% và PEEP 4 cm H2O.

• Chống phù não

- Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấuhiệu kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tửkhông đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theohuyết áp tăng )

- Phương pháp:

+ Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;

+ Thở oxy: Khi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg vàPaCO2 từ 30 đến 35 mmHg

+ Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15-30phút Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng khôngquá ba lần trong 24 giờ và không quá ba ngày Không dùng Manitol trongtrường hợp có sốc, phù phổi

+ Khi truyền cần theo dõi lâm sàng và diện giải đồ (nếu có điều kiện) để pháthiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tháng sautruyền Manitol có thể cho truyền chậm dung dịch Ringer lactat với liều 20-30ml/kg

+ Có thể dùng Dexamethason liều 0,15 - 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm chomỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát;

- Nếu sốt trên 380C hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống

hoặc đặt hậu môn (có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trườnghợp sốt trên 400C hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol(Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch;

• Chống co giật

Diazepam: sử dụng theo một trong các cách dưới đây:

- Đường tĩnh mạch: liều 0,2- 0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thựchiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở);

- Đường tiêm bắp: liều 0,2 - 0,3mg/kg;

- Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg;

Cách thức

Lấy lượng thuốc đã tính (theo cân nặng) từ ống Diazepam dạng tiêm vàobơm tiêm 1ml Sau đó rút bỏ kim, đưa bơm tiêm vào trực tràng 4-5cm và bơmthuốc Kẹp giữ mông trẻ trong vài phút

- Nếu sau 10 phút vẫn còn co giật thì cho liều Diazepam lần thứhai

- Nếu vẫn tiếp tục co giật thì cho liều Diazepam lần thứ ba, hoặcphenobacbital (gacdenal) 10-15 mg/kg pha loãng với dung dịch dextrose 5%truyền tĩnh mạch trong 30 phút Sau đó dùng liều duy trì 5-8mg/kg/24 giờchia ba lần, tiêm bắp hoặc chuyển tới Khoa điều trị tích cực

• Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

- Bồi phụ đủ nước và điện giải Cần thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

- Sử dụng dung dịch Natri Clorua và Glucoza đẳng trương Lượng dịchtruyền tính theo trọng lượng cơ thể;

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm - toan dựa vào điệngiải đồ và khí máu

• Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

- Dinh dưỡng:

+ Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin Năng

lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày.

+ Đảm bảo cho trẻ bú mẹ Trẻ không bú được phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từngthìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông mũi- dạ dày (chia làm nhiều bữa hoặc nhỏgiọt liên tục) Cần thận trọng vì dễ sặc và gây hội chứng trào ngược;

+ Nếu trẻ không tự ăn được thì phải cho ăn qua ống thông mũi - dạ dày hay dinhdưỡng qua truyền tĩnh mạch Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm B

- Chăm sóc và theo dõi:

+ Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương

do đè ép gây loét và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng đờmdãi

+ Hút đờm dãi thường xuyên;

- Được chỉ định trong những trường hợp có bội nhiễm

1.6 Một số yếu tố tiên lượng nặng

- Bệnh nhân dưới 1 tuổi, các bệnh nhân dưới 1 tuổi là độ tuổi chưa đượctiêm phòng Viêm não Nhật Bản, nguy cơ khi mắc Viêm não Nhật Bản

sẽ dễ bị tổn thương não nặng và nhiều hơn, có thể dẫn đến tử vong hoặccác di chứng nặng về tâm thần, vận động.

- Bệnh nhân không được tiêm phòng viêm não Nhật Bản hoặc tiêmphòng không đầy đủ Tiêm phòng Viêm não Nhật Bản được thực hiệnvào các thời điểm: 1 năm tuổi, sau mũi tiêm đầu 1 tuần, sau mũi tiêmthứ hai 1 năm, sau đó cách 3 năm tiêm nhắc lại đến khi đủ 15 tuổi Khikhông tiêm phòng đầy đủ sẽ ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng phòngbệnh của cơ thể

- Bệnh nhân sốt cao liên tục trên 40 độ, không kiểm soát được nhiệt độ.Khi virus tấn công và gây tổn thương khu vực đồi thị, thân não, sẽ tácđộng đến trung tâm điều nhiệt gây mất kiểm soát nhiệt độ cơ thể, càngsốt cao thì tỷ lệ thuận với tình trạng tổn thương não Đây là một trongnhững yếu tố quan trọng giúp đánh giá nguy cơ nặng của bệnh nhânViêm não Nhật Bản

- Bệnh nhân hôn mê sâu: glassgow < 7 điểm

- Bệnh nhân có rối loạn thần kinh thực vật trầm trọng: rối loạn hô hấp,tăng tiết đờm dãi, co giật liên tục, có cơn ngừng thở, ngừng tim

- Bệnh nhân có tổn thương não trên CHT sọ não với mức độ nặng vàrộng, biểu hiện phù não nặng

Bệnh có tỷ lệ tử vong cao Tử vong thường xảy ra trong vòng 7 ngàyđầu khi bệnh nhân có hôn mê sâu, co giật và những triệu chứng tổn thươnghành não Tử vong ở giai đoạn sau chủ yếu do các biến chứng đặc biệt nhưviêm phổi, suy kiệt…

Những bệnh nhân qua khỏi có thể để lại những di chứng suốt đời màhay gặp nhất là rối loạn tâm thần [1-15]

1.7 Các nghiên cứu trong nước và quốc tế.

- Trên thế giới, tỉ lệ tử vong và di chứng do VNNB cũng vẫn còn cao.

Năm 1988, Mathur G.P và cộng sự tiến hành nghiên cứu di chứng thần kinh

và tâm thần của VNBN Các tác giả nhận thấy rối loạn chức năng cao cấp là72,7%; thiếu sót về thần kinh 31,8; co giật 31,8%; các rối loạn ngoại tháp4,5%; các rối loạn tâm thần gặp 68,3% Ở trẻ em và người trẻ bệnh thườngtrầm trọng và để lại các di chứng nặng nề [4] Năm 1993, Kumar R và cộng

sự đã nghiên cứu di chứng ở trẻ em bị mắc VNNB ở 55 bệnh nhi sau 12 đến

18 tháng và 22 bệnh nhi sau 2 năm Các tác giả nhận thấy: số mắc di chứngchiếm tỉ lệ lớn 45,5%, co giật chiếm 12,8%, 25,4% có rối loạn về học tập,hành vi hoặc các dấu hiệu thần kinh kín đáo, chỉ 29,2% bệnh nhi hồi phụchoàn toàn Các thiếu sót thần kinh có cải thiện sau 2 năm của bệnh [14] Năm

2013, Gitali Kakoti và cộng sự nghiên cứu trên 223 bệnh nhi được chẩn đoánVNNB tại bệnh viện đại học y Assam (Ấn Độ) nhận thấy 14,7% ca tử vongtrong quá trình điều trị, 63,9% trẻ hồi phục hoàn toàn, 21,3% có di chứng thầnkinh khi ra viện [16] Một nghiên cứu khác tại Malaysia năm 2008 của Ooi

MH và các cộng sự cũng cho thấy trong số 118 bệnh nhân VNNB, có 8% tửvong; 92 bệnh nhân sống sót, trong đó 41% hồi phục hoàn toàn, 59% có các

di chứng thần kinh ở các mức độ khác nhau [17]

Abrar S và cộng sự tiến hành một nghiên cứu vào năm 2016 trên 25trẻ được chẩn đoán VNNB tại Ấn Độ CHT được thực hiện ở 11 bệnhnhân Kết quả CHT với tổn thương phổ biến nhất là vùng đồi thị (90%, n =10) và hạch nền (45%, n = 5) (bảng 4.2) Thùy thái dương (36%, n = 4),thùy đỉnh (27%, n = 3) thùy chẩm (18%, n = 2) cũng và giãn não thất (9%,n=1) được ghi nhận trong phim CHT của bệnh nhân [18]

Nghiên cứu trên 118 trẻ được chẩn đoán VNNB từ 1997 đến 2005 tạiMalaysia cho thấy sự kết hợp của tình trạng tưới máu kém, điểm Glasgow

≤ 8, và có ≥ 2 cơn co giật có liên quan đến tiên lượng xấu về lâu dài, với độnhạy 65% và độ đặc hiệu 92% [17]

Nghiên cứu của Gitali Kakoti và cộng sự năm 2013 cho thấy tỷ lệ tửvong cao hơn (17,95%) ở trẻ vào viện trước 7 ngày kể từ khi khởi phát bệnh.Tuy nhiên, sự khác biệt này không được tìm thấy có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ

tử vong cao hơn đáng kể ở bệnh nhân có điểm Glasgow từ 3 đến 8 (26,92%,

p <0,05) Dấu hiệu màng não không liên quan đến tình trạng tử vong Tương tựnhư vậy, không có mối liên quan đáng kể nào giữa số lượng tế bào cao, nồng độprotein cao trong dịch não tủy và tỷ lệ tử vong của bệnh nhân VNNB [16]

Năm 2013, Qi Meng và cộng sự nghiên cứu trên 92 bệnh nhân VNNBtại Trung Quốc 65 bệnh nhân được chụp CHT sọ não trong vòng 2-32 ngàysau khi khởi phát 24,62% số trường hợp không có tổn thương 75,38% sốtrường hợp có tổn thương Các hình thái tổn thương thường gặp là tăng tínhiệu trên xung FLAIR và T2, đồng tín hiệu đến giảm tín hiệu nhẹ trên xungT1 Kết quả CHT của 30 bệnh nhân có tình trạng viêm khu trú rõ ràng baogồm các mức độ tổn thương vùng đồi thị khác nhau ngoại trừ 2 bệnh nhân.Tổn thương ở các vị trí khác cũng được ghi nhận [5]

Năm 2013, Gitali Kakoti và cộng sự nghiên cứu trên 223 bệnh nhi đượcchẩn đoán VNNB tại bệnh viện đại học y Assam (Ấn Độ) nhận thấy 14,7% ca

tử vong trong quá trình điều trị, 63,9% trẻ hồi phục hoàn toàn, 21,3% có dichứng thần kinh khi ra viện Một nghiên cứu khác tại Malaysia năm 2008 củaOoi MH và các cộng sự cũng cho thấy trong số 118 bệnh nhân VNNB, có 8%

tử vong; 92 bệnh nhân sống sót, trong đó 41% hồi phục hoàn toàn, 59% cócác di chứng thần kinh ở các mức độ khác nhau [17]

- Ở Việt Nam bệnh được biết đến vào năm 1952 bởi 2 tác giả ngườiPháp (H.Puyuelo và M.Prevot) Năm 1955, Bộ môn Nội trường đại học Y-Dược Hà Nội đã soạn thảo bài giảng riêng về Viêm Não Nhật Bản Từ năm1959-1960, người ta nhận thấy, vào mùa hè có nhiều trẻ em chết vì phản ứngnão-màng não Thời gian này Hoàng Thủy Nguyên là một trong những người

có công đầu nghiên cứu chẩn đoán huyết thanh Viêm não Nhật Bản

- Nghiên cứu của Đoàn Thị Ngọc Diệp tại bệnh viện Nhi đồng 1 năm

2002 cho thấy có 47% số ca bệnh hồi phục tốt, 34% có di chứng, tử vong 20%

số ca Trong 39 trường hợp di chứng có 6 ca ở mức độ nhẹ, 21 ca mức độ vừa,

8 ca nặng và 4 ca ở trạng thái thực vật [19] Nghiên cứu của Nguyễn ThịThanh Vân tại khoa bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Nhi Trung ương năm

2001 cho thấy, tỉ lệ khỏi hoàn toàn ở giai đoạn sớm (1 đến 2 tháng sau giaiđoạn cấp) là 5,9%, các di chứng thường gặp là thần kinh, tâm thần và hỗn hợpchiếm tỉ lệ lần lượt là 37,3%, 3,9% và 52,9% Ở giai đoạn muộn (sau giaiđoạn cấp tính ít nhất 3 năm), tỷ lệ khỏi là 62,5%, các di chứng trên lần lượt là8,3%, 16,7% và 12,5% [4] Như vậy, những bệnh nhân ra viện với các dichứng thần kinh vẫn có cơ hội khỏi hoàn toàn về sau Trần Văn Luận, HoàngCẩm Tú theo dõi 50 bệnh nhi VNNB ở viện Nhi Trung ương nhận thấy 96%

số bệnh nhi có di chứng thần kinh và tâm thần Các rối loạn này qua theo dõi

và điều trị có khả năng hồi phục Hà Thị Lãm nghiên cứu đặc điểm lâm sangVNNB ở trẻ em tỉnh Thái Bình cũng nhận thấy tỷ lệ di chứng cao, chiếm tới71% Trong đó di chứng thần kinh 14,8%, di chứng tâm thần 3,7%, di chứnghỗn hợp 81,5%

Trong nghiên cứu của Bùi Vũ Huy năm 2007, có tới 97,42% số bệnhnhân có tăng bạch cầu trong DNT, 84,48% bệnh nhân có nồng độ protein dưới

1 g/l [20] Nghiên cứu của Đỗ Tuấn Anh và Nguyễn Khắc Thái năm 2011 chothấy 43% số bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong dịch não tủy > 10 tếbào/mm3 [21] Trong các nghiên cứu này, công thức bạch cầu dịch não tủy đềubiểu hiện tỷ lệ bạch cầu lympho tăng là chủ yếu Theo H.Shiraki và cộng sự:lượng protein trong dịch não tủy bình thường hoặc tang ít, phần lớn có tang tếbào Theo Lê Đức Hinh và cộng sự, khoảng hơn 90% các trường hợp VNNB

có biến đổi thành phần dịch não tủy Mức tăng protein từ 0,5 - 1 g/l, và tế bào

từ 10 - 100 bạch cầu/mm3 với ưu thế là lympho bào [8]

- Năm 1995, Phạm Thị Sửu, Bùi Vũ Huy nghiên cứu đặc điểm lâm sàng

VN Nhật Bản ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong vụ dịch 1992,

nhận thấy rằng các triệu chứng hay gặp là sốt cao, rối loạn tri giác, co giật, hộichứng màng não dương tính Sự thay đổi tế bào và protein trong dịch não tuỷ

ở mức độ nhẹ: 86,6% protein tăng dưới 1g/lit, 75,7% tế bào tăng dưới 300BC/mm3 Di chứng thần kinh - tâm thần là hay gặp nhất (58%), 30% bệnhnhân có biểu hiện cả rối loạn thần kinh và tâm thần, 18% có triệu chứng vềtâm thần, 20% có di chứng về thần kinh

Nghiên cứu của Phạm Thị Sửu, Đỗ Thiện Hải về đặc điểm lâm sàngviêm não cấp qua 51 trường hợp có nhận xét các triệu chứng thường gặp là:sốt (100%); đau đầu (96,07%); nôn, buồn nôn (98,04%); rối loạn tiêu hoá(tiêu chảy hoặc táo bón) (21,57%); hội chứng màng não (60%); co giật(5,88%); rối loạn ý thức (19,60%); liệt khu trú (3,92%)

Năm 2012, Phạm Nhật An và cộng sự nghiên cứu các căn nguyên viêmnão ở Trẻ em tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy các căn nguyên thườnggặp nhất theo thứ tự là Rubella, viêm não Nhật Bản, HSV1, EV [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Hương và cộng sự: Tìm hiểu, một sốđặc điểm dịch tễ học, lâm sàng viêm não - màng não tại Bệnh viện Nhi Trungương trong 4 năm 2011 - 2014 Đối tượng nghiên cứu gồm 653 bệnh nhi dưới

15 tuổi có các triệu chứng viêm não, màng não Kết quả cho thấy trẻ mắcbệnh ở mọi lứa tuổi, tập trung ở trẻ dưới 1 tuổi (45,6%) Trẻ nam chiếm64,5% Bệnh gặp cao nhất từ tháng 5 đến tháng 7 (11,8% đến 26,3%) Tỉ lệtiêm chủng các loại vaccin: viêm não Nhật Bản 8,7%, Hib 18,8%, Phế cầu3,4%, Não mô cầu 1,1% Có 57,4% cha/mẹ không nhớ tiền sử tiêm chủng củatrẻ Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp: sốt 95,3%, co giật 64,9%, nôn 66,6%,thay đổi tinh thần là 66,5% Nguyên nhân gây bệnh đứng đầu là vi rút viêmnão Nhật Bản: 33,2%, phế cầu: 10,41%, Hib và N.meningitidis: 0,15% và0,46% Tỉ lệ điều trị khỏi hoàn toàn 54,7%, để lại di chứng là 19,9% và tỉ lệ tửvong 5,2% [23]

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm não Nhật Bản từ 1 thángđến 15 tuổi, được điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ tháng 09/2017 đếnhết tháng 08/2018

2.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán: theo tiêu chuẩn chẩn đoán của Bộ Y Tế năm 2016.

Định nghĩa ca bệnh: bệnh nhân được chẩn đoán viêm não Nhật Bản khi có:

- Tiêu chuẩn lâm sàng:

+ Sốt: xảy ra đột ngột, sốt liên tục 39-40 độ C

+ Nhức đầu, quấy khóc, kích thích, kém linh hoạt

+ Buồn nôn, nôn

+ Rối loạn tri giác từ nhẹ đến nặng: ngủ gà, li bì, lơ mơ đến hôn mê.+ Thường có co giật

+ Có thể có các dấu hiệu thần kinh khác: dấu hiệu màng não, các dấuhiệu thần kinh khu trú, tăng hoặc giảm trương lực cơ…

- Tiêu chuẩn cận lâm sàng:

Dịch não tuỷ:

+ Dịch trong, áp lực bình thường hoặc tăng

+ Tế bào bình thường hoặc tăng từ vài chục đến vài trăm/mm3, chủyếu là bạch cầu đơn nhân

+ Protein bình thường hoặc tăng nhẹ, glucose và muối bình thường+ Kết quả Elisa Viêm não Nhật Bản trong dịch não tủy và hoặc trongmáu dương tính [24]

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Trẻ bị bệnh ác tính hoặc các bệnh thần kinh khác kèm theo như: u não, bạinão, chậm phát triển tinh thần vận động…

- Trẻ có suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải

2.1.3 Địa điểm tiến hành nghiên cứu

- Địa điểm: Khoa Truyền Nhiễm - Bệnh viện Nhi Trung ương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu mô tả, cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Gồm toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện

2.2.3 Nội dung nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn lựa được thăm khám theo mẫu bệnh

án thống nhất bao gồm:

2.2.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:

- Tuổi: tính theo năm

- Giới

- Phân bố Viêm não Nhật Bản theo tháng trong năm

- Tiền sử tiêm phòng:

+ Đầy đủ: đủ 3 mũi vào lúc 1 tuổi, sau 1 tuổi 1 tuần, sau 1 tuổi 1 năm,

và nhắc lại sau mỗi 5 năm

+ Không đầy đủ: không đủ các mũi tiêm như trên

+ Không rõ: bố mẹ ko nhớ được lịch tiêm Viêm não Nhật Bản của con+ Không tiêm: bố mẹ nhớ chắc chắn là trẻ không được tiêm Viêm nãoNhật Bản

2.2.3.2 Đặc điểm lâm sàng

- Biểu hiện và tính chất của sốt

- Dấu hiệu não-màng não:

+ Đau đầu hay quấy khóc

- Dấu hiệu của thần kinh Trung ương:

+ Ý thức: tỉnh, rối loạn tri giác (ngủ gà, kích thích, li bì, hôn mê).+ Co giật: cục bộ, toàn thân

+ Liệt: liệt nửa người, liệt chi, liệt dây thần kinh sọ

+ Tình trạng trương lực cơ: tăng trương lực cơ, giảm trương lực cơ.+ Phản xạ gân xương: tăng phản xạ gân xương, giảm phản xạ gân xương

2.2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng

- Xét nghiệm công thức máu [25]

+ Số lượng bạch cầu máu ngoại vi: <4000/mm; 4000-10000/mm3; ≥10000/mm3

+ Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: <25%; 25-75%; >75%

+ Hemoglobin: < 80g/l; 80 - < 110g/l; ≥ 110g/l

+ Tiểu cầu: <50000/mm3; 50000-100 000/mm3; ≥ 100 000/mm3

- Xét nghiệm điện giải đồ, canxi máu [25]

+ Natri: < 135 mmol/l; 135 - 145 mmol/l; > 145 mmol/l

+ Kali: < 3,5 mmol/l; 3,5 - 5,5 mmol/l; > 5,5 mmol/l

+ Canxi: < 2,1mmol/l; 2,1 - 2,6 mmol/l; > 2,6 mmol/l

- Một số xét nghiệm máu khác như: CRP, Glucose máu, cấy máu

- Xét nghiệm DNT [25]

+ Màu sắc: trong, đục

+ Áp lực: bình thường, tăng, giảm.

+ Tế bào: < 5/mm3; 5- < 1000/mm3; ≥ 1000/mm3

+ Protein: < 0,45g/l; 0,45 - < 0,8g/l; ≥ 0,8g/l

+ Glucose: < 2,2 mmol/l; ≥ 2,2 mmol/l

+ Muối: < 100 mmol/l; 100 - 120 mmol/l; > 120 mmol/l

+ Phản ứng Pandy

+ Elisa Viêm não Nhật Bản trong dịch não tuỷ

2.2.3.4 Mô tả đặc điểm hình ảnh CHT sọ não

Mô tả một số đặc điểm hình ảnh CHT sọ não của Viêm não Nhật Bản ởtrẻ em Kết quả đọc phim CHT sọ não được đọc cùng với bác sĩ chuyên khoachẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Nhi Trung ương:

- Hình thái tổn thương: phù não, tăng tín hiệu trên T2, xuất huyết não, dịch hoánhu mô não, giãn não thất, bình thường

- Vị trí tổn thương: đồi thị, thuỳ thái dương 1 bên, thuỳ thái dương 2 bên, haibán cầu đại não, thuỳ trán, tiểu não, không có tổn thương

2.2.3.5 Đánh giá kết quả điều trị khi ra viện dựa vào lâm sàng

- Khỏi: hết sốt, tỉnh táo, ăn uống bình thường, không có di chứng

- Di chứng: tinh thần, vận động, thể chất

- Tử vong, nặng xin về

• Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng:

- Bệnh nhân nhỏ dưới 1 tuổi

- Bệnh nhân chưa được tiêm phòng hoặc tiêm phòng không đầy đủ vác xinviêm não Nhật Bản

- Tình trạng tổn thương tế bào não và mức độ phù não

- Trường hợp viêm não tổn thương nặng đến thân não, nơi có trung tâm hô hấp,tuần hoàn, điều nhiệt…

- Bệnh nhân hôn mê sâu

- Tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện kèm theo