Đo lường chỉ số CLCS SK ở bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện bạch mai bằng bộ câu hỏi st george,s phiên bản tiếng việt

Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát củabệnh, chất lợng cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảmnghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất lợng cuộc sống củabệnh nhân GPQ tuy có cải thiện

đặt vấn đề

Giãn phế quản (Bronchiectasis- GPQ) là tình trạng giãnbất thờng và không hồi phục của cây phế quản GPQ cóthể khu trú ở một vùng hoặc lan toả nhiều nơi Bệnh cảnhlâm sàng của GPQ đợc Laennec mô tả đầu tiên từ năm

1819 với đặc điểm lâm sàng ho khạc nhiều đờm, ho khạcmáu đỏ tơi [3], [23]

Ho khạc nhiều đờm mạn tính do tăng tiết dịch phếquản, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn vàchính yếu tố nhiễm khuẩn làm cho bệnh giãn phế quảnngày càng trầm trọng và gây ra nhiều biến chứng nguyhiểm khiến bệnh nhân GPQ phải nhập viện điều trị [22]

Theo Carolin và CS, trong giai đoạn bùng phát củabệnh, chất lợng cuộc sống của bệnh nhân bị sụt giảmnghiêm trọng, khi bệnh ổn định, chất lợng cuộc sống củabệnh nhân GPQ tuy có cải thiện hơn nhng vẫn bị ảnh h-ởng bởi các triệu chứng ho, khạc đờm nhiều, khó thở mạntính và hạn chế hoạt động thể lực [30]

Trên thế giới trong hai thập niên trở lại đây, nhiều tácgiả Anh, Pháp và Hoa Kỳ đã xây dựng một số bộ câu hỏi

về hô hấp tơng ứng với thang điểm đo CLCS - SK củabệnh nhân bị bệnh lý đờng hô hấp Tuy nhiên, các thang

đo này thờng chỉ đợc sử dụng trong nghiên cứu, cha đợc

áp dụng nhiều trên thực tế lâm sàng [12], [16], [20]

Carolin và CS đã nghiên cứu, áp dụng bộ câu hỏi St.George,s Respiratory Questionannaire (SGRQ) để đánh giáCLCS - SK của bệnh nhân giãn phế quản thấy có hiệu quảtốt Sau đó, tác giả Shelley L Chang đã dịch bộ câu hỏi sangtiếng Trung và áp dụng đối các bệnh nhân GPQ tại TrungQuốc và thấy rằng bộ câu hỏi vẫn giữ nguyên giá trị lợng giá.Garcia và CS nghiên cứu áp dụng bộ câu hỏi SGRQ phiên bảntiếng Tây Ban Nha đối với bệnh nhân giãn phế quản giai

đoạn ổn định cũng đa ra nhận xét tơng tự [30]

Tại Việt Nam, bộ câu hỏi SGRQ đã đợc dịch sangtiếng Việt và đợc sự chấp thuận của tác giả Có một sốnghiên cứu dã sử dụng bộ câu hỏi này để đo lờng CLCS -

SK cho những bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn mạntính nhng cha có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đềCLCS - SK ở bệnh nhân giãn phế quản [12], [16] Vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau:

1 Đo lờng chỉ số CLCS- SK ở bệnh nhân đợt cấp giãn phế quản điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai bằng bộ câu hỏi St.George , s phiên bản tiếng Việt

2 Nhận xét mối liên quan giữa một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng với CLCS- SK trớc và sau điều trị ở bệnh nhân giãn phế quản tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai năm 2009.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 Một số đặc điểm về giãn phế quản

1.1.1 Sơ lợc lịch sử

Giãn phế quản (Bronchiectasis) có nguồn gốc từ chữghép Hy Lạp là: Bronchios nghĩa là ống khí quản vàEktasis nghĩa là giãn ra Giãn phế quản đợc Caynol nói tới

từ năm 1808, nhng một thập kỷ sau đó (1819) mới đợcLaennec mô tả khá rõ về đặc điểm lâm sàng của bệnhnày [2], [22]

Trớc đây chẩn đoán giãn phế quản dựa vào chụpphế quản có cản quang (lipiodol), kỹ thuật này đợcForestier L.S thực hiện từ năm 1922

Hiện nay phơng pháp đợc a dùng nhất là chụp cắt lớp

vi tính vì là kỹ thuật không xâm nhập, không gây khóchịu cho ngời bệnh Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độphân giải cao với lớp mỏng 1 mm giúp cho chẩn đoán kháchính xác giãn phế quản và đã thay thế hoàn toàn cho kỹthuật chụp phế quản có cản quang trớc đây Ngoài ra,chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao còn cho biết thêmcả tổn thơng ở phế nang kèm theo và các tổn thơng ở

tổ chức kẽ cũng nh tổn thơng ở mạch máu phổi [2], [9],[28]

Hiện nay giãn phế quản chiếm 6% của

các bệnh phổi, nam bị nhiều hơn nữ [2]

1.1.2 Định nghĩa

Giãn phế quản là tăng khẩu kính của

phế quản liên tục, vĩnh viễn không

hồi phục của một hoặc nhiều phế

quản có đờng kính trên 2mm do sự

phá huỷ lớp cơ chun, lớp sụn của thành

phế quản Định nghĩa này loại trừ những trờng hợp giãnphế quản giả (có hồi phục) [2]

1.1.3 Giải phẫu - chức năng của bộ máy hô hấp

Đờng dẫn khí gồm: mũi hoặc miệng, hầu (họng), thanhquản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản tận và các phếnang Đờng dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào

đến các phế nang và từ phế nang ra ngoài

Đờng hô hấp trên:

- Mũi: là cơ quan đầu tiên của hệ hô hấp, có nhiệm

vụ dẫn không khí, sởi

ấm, làm ẩm và lọc sạch

luồng không khí đi qua

mũi Mũi còn là cơ quan

khứu giác để ngửi

- Hầu (họng): là ngã ba nối

mũi, miệng với thực

quản và thanh quản, đợc chia làm hai nhánh, nhánh

đi phía sau là thực quản, nhánh đi phía trớc dẫn

đến thanh quản để xuống khí quản Vì hầu là ngã

ba của đờng tiêu hoá và đờng hô hấp nên trong một

số trờng hợp bị rối loạn phản xạ nuốt hoặc rối loạn

đóng mở thanh quản đều có thể gây sặc thức ănvào đờng dẫn khí Trong thực tế, nhiều trờng hợp bịsặc hoặc rơi các dị vật to vào thanh, khí quản màkhông đợc cấp cứu kịp thời đã xảy ra các rối loạn hôhấp, thậm chí còn có thể gây nguy hiểm đến tínhmạng

- Thanh quản: đợc cấu tạo bởi hai dây thanh âm có

chức năng đóng, mở để cho luồng không khí xuốngkhí quản hoặc đi ra ngoài Khi hai dây thanh âm

mở ra, không khí đi ra ngoài làm rung hai dâythanh âm tạo nên phát âm và tạo ra tiếng nói, tiếngcời hoặc tiếng khóc Nh vậy ngoài chức năng dẫnkhí, hai dây thanh âm còn có chức năng phát âm.Khi nuốt, hai dây thanh âm đóng lại để thức ăn

không đi vào đờng dẫn khí Trẻ sơ sinh khi mới đẻ ra

động tác hô hấp đầu tiên đợc biểu hiện bằng tiếngkhóc đầu tiên là do động tác thở ra làm rung haidây thanh âm [15], [22], [48], [49], [50]

Đờng hô hấp dới:

- Khí quản

- Phế quản và các tiểu phế quản

Nhờ hệ thống lông chuyển của đờng dẫn khí màcác dịch tiết phế quản, bụi bị đẩy ra ngoài

1.1.4 Cơ chế bệnh sinh của giãn phế quản

GPQ có thể bẩm sinh do yếu tố di truyền nhng cũng

có thể do mắc phải Ba cơ chế quan trọng nhất là: nhiễmkhuẩn, tắc phế quản và xơ hoá quanh phế quản Cácnghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn vànhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn là 2 yếu tố có trớc cho sựhình thành GPQ Thành PQ bị tổn thơng do ảnh hởngtrực tiếp của vi khuẩn và do viêm mãn tính, 2 quá trình

này tạo thành vòng xoắn bệnh lý đa đến tổn thơng hệthống thanh lọc nhầy của nhung mao, dẫn đến tổn thơngthành PQ không hồi phục, gây suy yếu và hậu quả cuốicùng là GPQ [22], [37].

Vòng xoắn bệnh lý giữa nhiễm khuẩn mạn tính và

bệnh giãn phế quản

* Đờng vào: Những tác nhân gây viêm phổi có thể theo

những đờng vào sau đây [2].

- Hít phải vi khuẩn ở môi trờng bên ngoài, trongkhông khí

- Hít phải vi khuẩn từ các ổ nhiễm khuẩn của đờnghô hấp trên

- Vi khuẩn theo đờng máu từ những ổ nhiễm khuẩnxa

Vi khuẩn tồn tại lâu ở xoang, phế

quản

Vi khuẩn từ môi tr

ờng bên ngoài

Độc tố vi khuẩn ức chế hoạt động của lông chuyển, tổn

th ơng niêm mạc phế quản

- phế quản

Vi khuẩn tiếp tục phát triểnTổn th ơng

phế quản - phổiViêm mạn tính

Giãn phế quản

- Nhiễm khuẩn do đờng tiếp cận của phổi.

sở bảo vệ đờng hô hấp IgA có nồng độ cao ở đờng hôhấp trên có tác dụng chống lại virus IgA có nồng độ thấphơn ở đờng hô hấp dới có tác dụng làm ngng kết vi khuẩn,trung hoà độc tố vi khuẩn, làm giảm sự bám dính của vikhuẩn vào niêm mạc IgG có tác dụng làm ngng kết vikhuẩn, làm tăng bổ thể, tăng đại thực bào, trung hoà

độc tố vi khuẩn, virus, làm dung giải vi khuẩn gram âm.Trong phế nang có nhiều đại thực bào ăn vi khuẩn

Bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào cũng

có những khả năng nh trên Những ngời nghiện thuốc lá,thiếu oxy, thiếu máu, rối loạn về tân cầu bẩm sinh, chứcnăng thực bào tại phế nang bị suy giảm, giảm khả năngmiễn dịch của cơ thể là cơ sở tạo điều kiện cho vikhuẩn gây bệnh [2]

1.1.5 Vị trí - tổn thơng giải phẫu bệnh lý

Khí quản chia thành 2 nhánh: Phế quản gốc phải, phếquản gốc trái, sau đó tiếp tục phân chia nhỏ dần Sựphân chia phế quản từ 8 đến 23 lần tuỳ theo từng vùng

của phổi Trung bình có 16 hệ phế quản (hình 1.1).Thành phế quản đợc nâng đỡ bởi các vòng sụn ở phía trớc

và 2 bên cùng với một giải cơ trơn nằm ngang ở phía sautạo nên hình móng ngựa Trong lòng phế quản đợc phủ bởilớp niêm mạc có tế bào lông chuyển [22]

Vị trí hay gặp của GPQ là phế quản thế hệ 3 đếnthế hệ 8

Hình 1.1 Sự phân chia cây phế quản và vị trí

hay gặp giãn phế quản (phế quản thế hệ 3 - 8)

Vi thể:

Lớp liên bào phế quản có xen lẫn những đám tế bàoloạn sản kiểu tế bào Malpighi, niêm mạc phế quản bị loét,viêm nhiễm quanh tuyến phế quản - vách phế quản bị

dầy lên hoặc rất mỏng, phía trong chứa những nang họpbởi các tân cầu xung quanh có các sợi cơ, sợi chun bị thoáihoá Whitewell gọi là giãn phế quản nang, đôi khi nang này

đứng một mình không có sợi cơ, sợi chun và tuyến giống

nh giãn phế nang hơi Trờng hợp giãn phế quản do viêmphế quản: phế quản bị tắc do chất tiết và phù nề,tuyến phế quản, lớp sụn bị tổn thơng gây lỗ rò giữaphế quản này với phế quản khác Nhu mô phổi bị xẹphoặc phế nang bị giãn, trong nhu mô phổi có nhữnghang chứa đầy mủ, lòng phế quản chứa nhiều chất tiết

và mủ

Tuần hoàn phổi bị rối loạn, động mạch phế quảnphình ra có nhiều chỗ nối với động mạch phổi, hoặc nốivới tĩnh mạch phế quản tạo nên Shunt trái - phải hoặc trái -trái Do áp lực cao của hệ thống đại tuần hoàn (động mạchphế quản) làm vỡ những chỗ nối - là cơ chế ho ra máutrong bệnh giãn phế quản [2]

1.2 Nguyên nhân và phân loại giãn phế quản

1.2.1 Nguyên nhân

* Nhiễm khuẩn đợc coi là

căn nguyên quan trọng gây giãn

phế quản (GPQ) đặc biệt là

bệnh nhiễm khuẩn phổi - phế

quản tái diễn, kể cả viêm xoang

ở trẻ em Hiện tợng nhiễm khuẩn

nhiều lần ở trẻ em có thể gây hậu quả giãn phế quản khitrởng thành

Căn nguyên gây nhiễm khuẩn thờng gặp: KlebsiellaPneumonia, các vi rút hợp bào [23].

* Lao phổi: Tổn thơng lao để lại xơ, sẹo ở phổi gây

co kéo làm thay đổi giải phẫu của phế quản Giãn phếquản hay gặp ở phân thuỳ I và II

* Giãn phế quản do tắc nghẽn cơ học: Do dị vật, u

trong lòng phế quản hay do hạch to chèn ép từ bênngoài phế quản (Vị trí hay gặp ở thuỳ giữa), nếunguyên nhân này không đợc giải quyết sẽ xảy ra hiện t-ợng viêm nhiễm dới chỗ bít tắc

* Giãn phế quản sau khi hít phải hơi độc, hơi độc

làm tổn thơng thành phế quản, sau đó bị nhiễm khuẩndần dần làm giãn phế quản Các khí độc đã đợc chứngminh nh: amoniac

* Giãn phế quản bẩm sinh: ít gặp hơn, có một số hội

chứng đợc nêu trong y văn:

- Hội chứng Kartagener: giãn phế quản thuỳ giữa vàthuỳ dới kèm theo viêm xoang và đảo ngợc phủ tạng(tim bên phải gan bên trái) Có sự bất thờng về cấutrúc của các lông chuyển tế bào niêm mạc phế quản.Bệnh di truyền kiểu lặn trên nhiễm sắc thể

- Hội chứng Mounier - Kuhn: giãn phế quản kèm giãn khíquản (đờng kính khí quản gấp hai lần bình thờng),viêm xoang sàng

- Hội chứng Williams - Campbell: giãn phế quản từ phếquản cấp 3 đến cấp 8, do giảm hoặc không có vòng

sụn ở thành phế quản Từ nhỏ trẻ đã có tiếng thở rít.Soi phế quản thấy phế quản phồng lên ở thì hít vào

* Giãn phế quản xảy ra ở bệnh nhân bị xơ hoá kén:

là căn nguyên hay gặp ở các nớc Âu, Mỹ (có khi tới 50% cáctrờng hợp giãn phế quản ở một số nớc này)

* Không rõ nguyên nhân: bên cạnh những trờng hợp

xác định đợc căn nguyên, có khoảng 40-60% không xác

định đợc căn nguyên giãn phế quản Ngời ta cho rằng loạigiãn phế quản này có thể do rối loạn thanh lọc phổi - phếquản nhng dễ bị bỏ qua, thờng gặp ở ngời lớn vị trí giãnphế quản thờng là ở thuỳ dới

Nhiều nghiên cứu cho thấy 80% bệnh nhângiãn phế quản không liên quan đến hút thuốc lá (khácvới bệnh phổi tắc nghẽn và ung th phổi) [2], [22], [28]

1.2.2 Phân loại giãn phế quản

Dựa vào lâm sàng và tổn thơng giải phẫu bệnh lý

* Dựa vào triệu chứng lâm sàng:

- Giãn phế quản thể ớt: ho, khạc đờm mủ, số lợngnhiều, thờng gặp giãn phế quản thuỳ dới

- Giãn phế quản thể khô: bệnh nhân không khạc đờm

mà chỉ ho ra máu nhiều lần và kéo dài thờng gặpgiãn phế quản thuỳ trên

* Dựa theo giải phẫu bệnh lý

- Giãn phế quản lan toả: tổn thơng phế quản hơnmột thuỳ phổi, thờng do bẩm sinh, cũng có thể domắc phải nhng ít gặp hơn

- Giãn phế quản cục bộ: tổn thơng chỉ ở phế quảncủa một thuỳ phổi, nguyên nhân thờng do nhiễmtrùng: ho gà, sởi, viêm phổi, lao phổi hoặc do chèn

ép từ ngoài vào phế quản

* Dựa vào căn nguyên:

- Giãn phế quản do viêm nhiễm: thành phế quản bịphá huỷ nhiều

- Giãn phế quản do xơ hoá nhu mô phổi co kéo

- Giãn phế quản bẩm sinh

- Giãn phế quản vô căn

* Dựa vào hình ảnh chụp x.quang

- Giãn phế quản hình trụ

- Giãn phế quản hình túi

- Giãn phế quản hình chuỗi hạt [10,18, 21]

Không đặc hiệu, ngời bệnh mệt mỏi, thể trạng gầy

và có thể có da xanh, ngón tay dùi trống, móng tay khum.Khi bị bội nhiễm thì có hội chứng nhiễm trùng

* Triệu chứng cơ năng

Dù giãn phế quản tiên phát hay thứ phát đều có thểgặp các triệu chứng cơ năng sau đây:

- Khạc đờm: Là dấu hiệu rất khêu gợi Khạc đờm

nhiều từ 500-1000 ml/24h, đờm có đầy mủ, cókhi hôi thối do vi khuẩn yếm khí, hoặc khạc

đờm ít 100ml/24h, có thể đờm bị tắc không ra

đợc Khi để lắng, đờm có 3 lớp: lớp trên là bọt,lớp giữa là nhầy, lớp dới là mủ Bệnh nhân trongnhững đợt cấp thờng có sốt cao và khạc đờmnhiều [2], [3]

- Ho ra máu: Thờng là ho ra máu thể trung bình,

tái phát nhiều lần, kéo dài trong nhiều năm, cókhi không khạc đờm mà chỉ khạc ra máu (giãnphế quản thể khô), hay gặp ở thuỳ trên củaphổi

Cơ chế ho máu:

+ Do áp lực động mạch phế quản cao làm vỡchỗ nối mao mạch phế quản - phổi gây ra ho

ra máu

+ Cũng có khi ho máu do loét niêm mạc phếquản Cần cấy đờm tìm vi khuẩn đặc biệtphải tìm AFB nhiều lần để loại trừ lao

- Khó thở: khó thở xuất hiện thờng là biểu hiện

của suy hô hấp, có thể có tím môi và đầu chi

- Đau ngực: Dấu hiệu sớm của nhiễm khuẩn phổi ở

vùng giãn phế quản Ngoài ra, tăng áp lực độngmạch phổi cũng là nguyên nhân quan trọng làmbệnh nhân đau ngực

1.2.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng

* X quang phổi chuẩn thẳng và nghiêng

7% bệnh nhân giãn phế quản có xquang phổi bìnhthờng Các hình ảnh Xquang thờng gặp là:

- Thành phế quản tạo thành các đờng song song(đờng ray)

- Hình ảnh ruột bánh mỳ xen lẫn giữa hình ảnhGPQ và vùng nhu mô phổi xung quanh bị viêm,

- Đờng kính trong của phế quản lớn hơn động

Một số trờng hợp chức năng phổi không có gì biến

đổi Một số trờng hợp có thể biểu hiện rối loạn thông khíkiểu tắc nghẽn: Chỉ số Tifeneau giảm, thể tích thở ra tối

đa trong giây đầu tiên (FEV1) giảm, VC (dung tích sống)

và TLC (dung tích toàn phổi) bình thờng, hoặc có rốiloạn thông khí hỗn hợp (TLC và Tiffneau đều giảm) Khi cóbiểu hiện suy hô hấp nhất là giai đoạn nặng thấy PaO2giảm và PaCO2 tăng trong máu [2], [3], [5], [6], [7]

- Soi phế quản

Để quan sát tình trạng lòng phế quản, niêm mạc phếquản, lỗ các phế quản thuỳ, phân thuỳ, có thể thấy niêmmạc phế quản bị viêm, xuất tiết, phế quản bị gấp khúc,

bị chít hẹp, giúp xác định vị trí chảy máu, và hút dịchphế quản tìm vi khuẩn [2], [21]

* Các xét nghiệm khác

- Các xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn, nấm, làmkháng sinh đồ, cần tìm trực khuẩn kháng cồn,kháng toan (AFB) nhiều lần (ít nhất 3 lần liêntiếp) để loại trừ lao [3].

- Khám tai mũi họng: chụp phim xoang để pháthiện hội chứng xoang - phế quản

- Làm điện tâm đồ sớm để phát hiện sớm tâmphế mạn

1.2.3.3 Chẩn đoán bệnh giãn phế quản

* Cần hớng tới chẩn đoán giãn phế quản khi có các triệu

- Chụp Xq phổi thẳng gợi ý hình ảnh GPQ

- Chụp cắt lớp vi tính

* Chẩn đoán xác định bệnh giãn phế quản

Dựa vào chụp CLVT ngực lớp mỏng độ phân giải caohoặc chụp phế quản cản quang (trớc kia)

1.3 Tổng quan về các phơng pháp đánh giá khó thở ở bệnh giãn phế quản

Khó thở là cảm giác chủ quan của ngời bệnh do nhucầu oxy của cơ thể không đợc đáp ứng đầy đủ Khó thở

là triệu chứng thờng gặp trong các đợt tiến triển cấphoặc diễn biến mạn tính mà bệnh nhân bị giãn phếquản có thể cảm thấy

Khó thở là triệu chứng có thể gặp ở bệnh nhân giãnphế quản Có rất nhiều cách để đánh giá khó thở: Thang

đo đợc sử dụng để đo lờng mức độ khó thở trong cáchoạt động hàng ngày của Hội đồng nghiên cứu Y khoaMedical Research Council (MRC) [36], Oxygen CostDiagram (OCD) [40] Các thang đo đợc sử dụng để đo l-ờng khó thở cấp khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức củaBog [31] Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn thang đo

St George’s (SGRQ) vì ngoài tính phổ biến, thang đonày rất đơn giản, dễ tính điểm và mô tả đợc chi tiếtcác mức độ khó thở theo thời gian

1.4 Tổng quan về chất lợng cuộc sống và chất lợng cuộc sống liên quan sức khoẻ

Năm 1948 tổ chức y tế Thế giới (WHO) lần đầu tiên

đã đa ra định nghĩa về sức khoẻ: “ Sức khoẻ là sự sảng

khoái hoàn toàn về thể chất, tinh thần và xã hội, chứkhông phải chỉ là không có bệnh hay tật” Trong thực tếnhiều ngời có tật nguyền nhng lại sống rất hạnh phúctrong khi có những ngời khoẻ mạnh lại trở thành tác nhângây nguy hại cho xã hội Do vậy sức khoẻ là một yếu tố rấtquan trọng của CLCS Ngày nay, trong đời sống xã hội,chất lợng cuộc sống cũng bắt đầu đợc quan tâm Điềunày đợc thể hiện trong nghị quyết VIII của Đại hội ĐảngViệt Nam: “Chất lợng cuộc sống đợc xem nh là mục đíchphấn đấu của mọi hoạt động kinh tế xã hội” [8].

Khái niệm “Chất lợng cuộc sống” đã ra đời khá lâu,nhng vẫn cha có sự thống nhất trong định nghĩa Hiệntại, có nhiều định nghĩa khác nhau về chất lợng cuộcsống:

Định nghĩa của Tổ chức y tế thế giới cho rằng:

“Chất lợng cuộc sống” là sự nhận thức của một cá nhân

về tình trạng hiện tại của ngời đó, theo những chuẩnmực về văn hoá và sự thẩm định giá trị của xã hội màngời đó đang sống Những nhận thức này gắn liền vớimục tiêu, kỳ vọng và những mối quan tâm, lo lắng củangời đó [64], [67], [68]

Theo Trung tâm nâng cao sức khoẻ của Canada [61]:

“Chất lợng cuộc sống đợc xem nh mức độ bằng lòng củamột ngời về những khả năng quan trọng của ngời đó”

Theo Từ điển văn hoá gia đình [8]: Chất lợng cuộcsống đợc xem là “mức sống”

Theo Nagpal [66] : “Chất lợng cuộc sống” đợc xem nhmột phức hợp đo lờng thể chất, tinh thần và xã hội Đó lànhận thức tốt nhất của mỗi cá nhân và sự thoả mãn, sự tựhài lòng trong những lĩnh vực nh sức khoẻ, hôn nhân, gia

đình, nghề nghiệp, tài chính, cơ hội học tập, sự quantrọng của bản thân, nhận thức về nguồn gốc và độ tin cậycủa ngời đó với những ngời khác

Còn theo Oleson M [32], [54]: Chất lợng cuộc sống làmức độ hài lòng, thoả mãn của con ngời trong những lĩnhvực mà họ cho là quan trọng nhất trong cuộc sống Đây làmột khái niệm rộng và bị ảnh hởng bởi nhiều yếu tố nh:Tình trạng kinh tế, chỗ ở, việc làm, tôn giáo, chính sách trợcấp xã hội và tình trạng sức khoẻ Tuỳ theo lĩnh vực nàocủa cuộc sống đợc xem là quan trọng nhất và mức độ hàilòng, thoả mãn của một ngời với lĩnh vực đó sẽ quyết địnhchất lợng cuộc sống của họ Vì vậy, khi một ngời không hàilòng về một lĩnh vực không đợc họ xem là quan trọng thìchất lợng cuộc sống của ngời đó gần nh không bị ảnh h-ởng

Mặc dù khái niệm về chất lợng cuộc sống còn rất trừutợng, nhng qua một số định nghĩa vừa nêu, có thể thấyrằng chất lợng cuộc sống là một khái niệm chủ quan, theotừng cá nhân và môi trờng sống của họ Đó là cách sống,cách cảm nhận, đánh giá cuộc sống hay nói cách khác,

định cho cuộc sống một giá trị nào đó Nhìn chung,chất lợng cuộc sống là một tình trạng tinh thần hơn là sức

khoẻ thể chất đơn thuần, phản ánh sự thoải mái, sảngkhoái và những phản ứng chủ quan đối với sức khoẻ, phản

ánh mối quan hệ gia đình, hoạt động xã hội, nghềnghiệp, đời sống tinh thần, sự sáng tạo, niềm hy vọng, sựthành đạt

“Chất lợng cuộc sống” là một khái niệm rộng và liênquan đến rất nhiều lĩnh vực Do đó, khi xem xét trênkhía cạnh chăm sóc sức khoẻ, ngời ta thờng có khuynh h-ớng giới hạn những ghi nhận về chất lợng cuộc sống trêncác khía cạnh thể chất, tinh thần và xã hội Chính vì thế,các nhà y học thấy cần phải tách riêng khái niệm chất lợngcuộc sống liên quan sức khoẻ, bởi vì không thể bao quáthết mọi vấn đề của định nghĩa chất lợng cuộc sống vàonhững nghiên cứu sức khoẻ Mặt khác, đo lờng chất lợngcuộc sống sẽ có nhiều ý nghĩa hơn khi gắn liền với sứckhoẻ và bệnh tật Từ đó thuật ngữ “Chất lợng cuộc sốngliên quan sức khoẻ” (CLCS-SK) đã ra đời CLCS-SK bao gồmnhiều lĩnh vực liên quan đến những đánh giá kháchquan lẫn chủ quan về tình trạng sức khoẻ do bệnh tật,chấn thơng hay một chế độ điều trị tạo ra CLCS-SK đềcập đến những lĩnh vực của chất lợng cuộc sống có ảnhhởng hoặc bị ảnh hởng bởi sức khoẻ Mục đích điều trịngày càng mở rộng (nhất là đối với các bệnh mãn tính),ngoài việc kéo dài thời gian sống, còn gồm cả việc giảmtriệu chứng và cải thiện CLCS-SK Vậy những lĩnh vựcnào cần đợc xem xét khi khảo sát CLCS-SK ?

Qua nhiều y văn, CLCS-SK là một cấu trúc có nhiềulĩnh vực Với nền tảng của định nghĩa sức khoẻ của Tổchức y tế thế giới thì các lĩnh vực của CLCS-SK đợc quantâm là: Thể chất, tinh thần, xã hội [14] Mỗi lĩnh vực đợcxem xét trên nhiều khía cạnh; Các khía cạnh của lĩnh vựctinh thần: suy nghĩ tích cực, suy nghĩ tiêu cực và hành

vi Các khía cạnh của lĩnh vực xã hội: công việc, địa vị,

và quan hệ cá nhân [63]

Các lĩnh vực của chất lợng cuộc sống

Với những khái niệm có tính chất trừu tợng và tổngquát của CLCS-SK nên việc tiếp cận CLCS-SK khảo sát và l-ợng giá không phải dễ dàng Vì vậy một yêu cầu đợc đặt

ra là tìm những biện pháp cụ thể, khoa học và có độ tincậy cao để đo lờng CLCS-SK Từ những năm 60, trong yvăn thế giới đã từng có nhiều thang đo ghi nhận các chỉ số

CLSC - CK (X, Y)

Công việc địa

vị Quan hệ cá

nhân

Suy nghĩ tích cực Suy nghĩ tiêu cực hành viTriệu chứng cơ năng tàn tật

Thấ p

về các lĩnh vực của CLCS-SK [43], [44], [45] Các thang đo

về CLCS-SK ngày càng đợc nghiên cứu và phát triển Tuynhiên, có thể do sự đòi hỏi quá nhiều về nguồn lực, côngsức, thời gian, kinh phí, để xây dựng một thang đo nênkhuynh hớng phổ biến hiện nay là nghiên cứu sử dụng rộngrãi một số thang đo hiện có từ các tác giả Anh, Hoa Kỳ vàdịch ra thành nhiều thứ tiếng khác nhau Điều này vừa kinh

tế vừa giúp có thể so sánh giữa các nớc với nhau Sự lựachọn thang đo tuỳ thuộc vào mục tiêu, đối tợng nghiên cứu,cũng nh những tính chất và giá trị của thang đo Có nhiềucách phân loại thang đo, nhng hiện nay các tác giả thờngchia ra hai loại thang đo CLCS-SK chủ yếu là thang đotổng quát và thang đo chuyên biệt [41], [46]

1.4.1 Thang đo tổng quát

Thang đo tổng quát đo lờng những lĩnh vực củaCLCS-SK mà những lĩnh vực này thích hợp với nhiều tìnhtrạng sức khoẻ khác nhau nh: khoẻ mạnh, bệnh lý cấp tính,bệnh lý mãn tính (BPTNMT, giãn phế quản) Thang đotổng quát giúp đánh giá gánh nặng bệnh tật trên dân sốnhững ngời mắc một bệnh nào đó so với dân số bệnhnhân mắc bệnh khác hoặc so với dân số chung [46]

1.4.2 Thang đo chuyên biệt

Thang đo chuyên biệt khảo sát các lĩnh vực củaCLCS-SK mà các lĩnh vực này chuyên biệt cho một bệnh

nào đó Do các lĩnh vực đợc khảo sát là đặc thù cho mộtbệnh lý cụ thể nên các thang đo chuyên biệt chính xáchơn và có độ nhạy cao hơn khi đo lờng hiệu quả điềutrị Hiện tại, có rất nhiều thang đo chuyên biệt đợc sửdụng trong nhiều chuyên nghành khác nhau nh: phổi học,phục hồi chức năng, tim mạch học, nội tiết [46] Hiện tại,

có rất nhiều thang đo CLCS-SK chuyên biệt giành cho cácbệnh hô hấp nh: Chronic Respiratory DiseaseQuestionnaire (CRQ), St George’s (SGRQ), BreathingProblem Questionnaire (BPQ) [60] Phần lớn các thang đonày đều khảo sát các lĩnh vực giống nhau, thể hiện sựthống nhất về các lĩnh vực của CLCS - SK bị giảm do cácbệnh hô hấp Trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôixin trình bày thang đo chuyên biệt đợc sử dụng rộng rãinhất trong các bệnh phổi có tắc nghẽn đó là SGRQ có sửa

đổi sao cho phù hợp với bệnh giãn phế quản để áp dụngcho nghiên cứu này

Thang đo St George’s Respiratory Questionnaire(SGRQ) [34,41,46] đợc xây dựng bởi Jones PW và cộng sựvào năm 1991 đợc dịch ra phiên bản tiếng việt có sửa

đổi sao cho phù hợp với bệnh lý hô hấp ở Việt nam Đâycũng là thang đo CLCS - SK chuyên biệt đã đợc áp dụngcho bệnh BPTNMT nhng lần đầu tiên đợc áp dụng chobệnh giãn phế quản Thang đo khảo sát ba lĩnh vựcchính sau:

* Tần suất và độ nặng của các triệu chứng hô hấp:Gồm 8 câu hỏi về các triệu chứng ho, khạc đờm, khò khè,khó thở, ho máu, số lần bệnh nặng trong năm qua

* Những hoạt động thể chất gây ra khó thở hoặc

bị giới hạn bởi khó thở: Gồm 16 câu hỏi về những hoạt

động thể chất nh tắm rửa, mặc quần áo, leo dốc, làmviệc nặng, chơi thể thao

* ảnh hởng của bệnh giãn phế quản đến việc làm,

địa vị của ngời bệnh trong gia đình, xã hội cũng nhmức độ hội nhập xã hội của ngời bệnh: gồm 26 câu

Điểm đợc tính riêng cho từng lĩnh vực và tổng

điểm chung (total) cho cả ba lĩnh vực Điểm của mỗilĩnh vực thay đổi từ 0 đến 100 Điểm càng cao cho thấytình trạng sức khoẻ càng kém Số liệu đợc thu thập bằngcách cho bệnh nhân tự điền vào bảng câu hỏi soạn sẵn

Mặc dù CLCS-SK ngày càng đợc quan tâm trên toànthế giới, tại Việt Nam, từ những nghiên cứu tham khảo đãkhẳng định sự cần thiết của việc đo lờng CLCS - SK ởbệnh giãn phế quản Đây là một lĩnh vực đã thu hút đợc

sự quan tâm của nhiều nhà nghiên cứu nhng vẫn còn một

số vấn đề liên quan đến CLCS - SK ở bệnh giãn phế quảnvẫn cha đợc thống nhất và cha có nghiên cứu nào đề cậptới vấn đề này Vì vậy, việc nghiên cứu về CLCS - SK ởbệnh nhân giãn phế quản là cần thiết Với mục đích đó,

chóng t«i tiÕn hµnh nghiªn cøu ®o lêng CLCS - SK ënh÷ng bÖnh nh©n gi·n phÕ qu¶n t¹i khoa H« hÊp bÖnhviÖn B¹ch Mai.

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân đợc chẩn đoán là giãn phếquản đợc điều trị nội trú tại khoa Hô hấp Bệnh việnBạch Mai từ tháng 01/2009 đến tháng 8/2009

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Bệnh nhân trên 16 tuổi đợc điều trị tại khoa hôhấp Bệnh viện Bạch Mai

- Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định giãn phếquản

Dựa vào tiền sử bị bệnh, triệu chứng lâm sàng, cậnlâm sàng và đặc biệt là dựa vào hình ảnh giãn phếquản trên phim chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao:Bệnh nhân có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau: [2],[3]

+ Đờng kính trong của phế quản lớn hơn độngmạch đi kèm

+ Các phế quản không nhỏ dần trên đoạn dài 2

- Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị các bệnh phối hợp nh lao phổi tiếntriển, bụi phổi, nấm phổi, ung th phổi

- Bệnh nhân bị các bệnh nội khoa khác: suy tim donguyên nhân thực thể tại tim, Basedow, tâmthần

- Bệnh nhân bị dị tật về lồng ngực, cột sống

- Bệnh nhân không đồng ý nghiên cứu

2.1.4 Số lợng bệnh nhân:

Nghiên cứu trên 40 bệnh nhân

2.2 Thiết kế nghiên cứu

Tiến cứu can thiệp không đối chứng

2.3 nội dung nghiên cứu

2.3.1 Thu thập thông tin về GPQ gồm

- Các triệu chứng cơ năng, thực thể của bệnh lýhô hấp

- Các triệu chứng toàn thân, triệu chứng tim,mạch

- Trong nghiên cứu này chúng tôi sẽ sử dụng bộ câu hỏi ST.GEORGE’S đã đợc chính thức giới thiệu tại Tạp chí Y học lâm sàng và bộ câu hỏi này cũng

đã đợc áp dụng nghiên cứu tại TP Hồ Chí Minh và khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai [4], [12], [16], [20]

- Bộ câu hỏi ST.GEORGE’S sẽ đợc áp dụng chobệnh nhân giãn phế quản điều trị tại khoa Hôhấp Bệnh viện Bạch Mai bằng cách phỏng vấn các

đối tợng nghiên cứu bằng chính bộ câu hỏi này

Học viên phỏng vấn bệnh nhân GPQ bằng bộ câu hỏi

SGRQ

2.4 Phơng pháp nghiên cứu

2.4.1 Khai thác các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh GPQ

- Tiến hành thu thập thông tin về GPQ bằng

ph-ơng pháp thăm khám trực tiếp và đăng kí theomẫu thống nhất (Phụ lục I)

- Chụp X.quang ngực chuẩn và HRCT ở thời điểmmới vào viện tại khoa chẩn đoán hình ảnhbệnh viện Bạch Mai Đọc và phân tích phimtheo theo phơng pháp hai ngời đọc: Học viêncùng đọc với thầy hớng dẫn PGS.TS Ngô QuýChâu Các tiêu chuẩn áp dụng phân tích tổnthơng X.quang dựa theo tiêu chuẩn (nêu ở trang22)

- Chức năng hô hấp: Đo ở hai thời điểm trớc vàsau điều trị tại phòng đo chức năng hô hấpcủa khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai Các kếtquả phân tích đánh giá bình thờng, rối loạnthông khí tắc nghẽn, rối loạn thông khí hạnchế, rối loạn thông khí hỗn hợp dựa theoNguyễn Đình Hờng [9], [22]

Đo chức năng hô hấp tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

- Khí máu động mạch: Lấy khí máu động mạch

ở hai thời điểm trớc và sau điều trị tại khoa hôhấp bệnh viện Bạch Mai Các kết quả đánh giábình thờng, suy hô hấp dựa theo Nguyễn VănTờng, Trần Văn Sáng [22]

2.4.2 Đo lờng CLCS - SK cho bệnh nhân GPQ dựa vào thang đo SGRQ (phụ lục II)

- Đánh giá tần xuất và độ nặng của triệu chứnghô hấp

- Đánh giá những hoạt động thể chất gây ra khóthở

- ảnh hởng của bệnh GPQ đến đời sống và hoạt

động xã hội

2.4.3 Cách thu thập số liệu

- BN đủ tiêu chuẩn đợc chọn vào nghiên cứu

- Học viên hớng dẫn đối tợng nghiên cứu điền trựctiếp hoặc phỏng vấn rồi điền thông tin vào bộcâu hỏi đã soạn sẵn

- Đánh giá điểm CLCS - SK ở bệnh nhân GPQbằng cách đối chiếu thông qua bảng điểmchuẩn của thang đo SGRQ

TC LS - CLS

KL theo mục tiêu NC

trớc và sau điều trị sau đó đợc xử lý bằng phần mềmSPSS 16.0 [17], [29].

2.6 Các thuật toán sử dụng trong nghiên cứu

- Tính giá trị trung bình và độ lệch chuẩn

- Thuật toán so sánh tìm sự khác biệt của hai biến độc lập

- Thuật toán so sánh tìm sự khác biệt trớc và sau

điều trị của 2 biến định tính, của 2 biến

định lợng

- Phân tích mối liên quan của biến định tính vớibiến định lợng

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã cố gắng giữ các chuẩn mực về đạo đức nghiên cứu:

- Tất cả các đối tợng nghiên cứu đều đợc giải thích

cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu để họ

tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trìnhnghiên cứu, đối tợng có quyền từ chối tham gia vànếu từ chối họ sẽ không bị phân biệt đối xử trong

Chơng 3

kết quả nghiên cứu

3.1 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu

3.1.1 Phân loại đối tợng nghiên cứu theo giới (n = 40)

Biểu đồ 3.1 Phân loại đối tợng nghiên cứu theo giới Nhận xét: Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ

nữ giới chiếm tỷ lệ 65%, nam giới chiếm 35%

3.1.2 Phân loại đối tợng nghiên cứu theo lứa tuổi (n

Nữ 55,6 ±

Trung bình 57,1 ±

Nhận xét: Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân

giãn phế quản là 57,1; trong đó tuổi trung bình của nam

60% là lao động chân tay (đa số làm ruộng), 8%.lao

động trí óc (giáo viên, sinh viên)

3.1.4 Lý do khám bệnh

Biểu đồ 3.3 Lý do khám bệnh của bệnh nhân giãn phế quản (n = 40)

Nhận xét: Trong tổng số 40 bệnh nhân nghiên cứu

thì có 77% không hút thuốc lá, còn lại là hút thuốc láchiếm tỷ lệ 23%

3.1.6 Triệu chứng lâm sàng

77%

23%

Có hút thuốcKhông hút thuốc

Biểu đồ 3.5 Triệu chứng lâm sàng trớc và sau điều trị

(n = 40) Nhận xét: Trong quá trình điều trị và theo dõi 40

bệnh nhân Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có cáctriệu chứng lâm sàng: Sốt giảm từ 25% → 0% sau điềutrị, ho máu giảm từ 50% → 0% sau điều trị, ho khạc đờmgiảm từ 90% → 70% sau điều trị, khó thở giảm từ 61,9% →14,3%, đau ngực giảm từ 45% → 7,5%, phổi có ran ẩm,ran nổ trớc và sau điều trị đều có sự thay đổi rõ rệt từ82,5% → 50% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05

3.1.7 Triệu chứng cận lâm sàng

3.1.7.1 Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (n =

40)

Biểu đồ 3 6 Mức độ lan rộng của giãn phế quản trên

phim chụp CLVT Nhận xét: Trong tổng số 40 bệnh nhân đợc chẩn

đoán giãn phế quản trên phim chụp cắt lớp vi tính độphân giải cao thì có 70% bệnh nhân bị giãn phế quản cả

2 bên, còn lại 30% bị giãn phế quản một bên