ĐÁNH GIÁ kết QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT THẮT ỐNG ĐỘNG MẠCH ở TRẺ sơ SINH còn ỐNG ĐỘNG MẠCH lớn

Còn ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, thường dẫn đến biến chứng suytim sớm trong vài tuần sau sinh, đặc biệt khi có tình trạng quá tải thể tích nhĩtrái , trong khi đó bệnh nhân có ống độn

Tôi xin chân thành cảm ơn Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Dược HảiPhòng, Phòng Đào tạo sau Đại học Y Dược Hải Phòng Xin chân thành cảm

ơn Viện Nghiên cứu sức khỏe trẻ em Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo mọiđiều kiện thuận lợi và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập vàtiến hành nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:

TS.BS Lê Hồng Quang - Trưởng khoa hồi sức cấp cứu Tim mạch tổnghợp Bệnh viện Nhi Trung ương, người thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, trực tiếphướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tất cả các Thầy Cô trong Hộiđồng chấm luận văn, đã dành thời gian đọc và cho tôi những đóng góp vôcùng quý báu để hoàn chỉnh luận văn

Xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các cán bộ, công nhân viên tại bệnh việnNhi Trung ương đã giúp tôi thu thập số liệu nghiên cứu và hết sức giúp đỡ tôihoàn thành nghiên cứu này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình và bạn bè thânthiết, những người đã luôn động viên khích lệ và hết lòng ủng hộ tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu khoa học

Hải Phòng, ngày tháng năm 2018

Học viên

Đỗ Đức Trực

Tôi là Đỗ Đức Trực, học viên Khóa cao học Nhi XII, Trường Đại học Ydược Hải Phòng Tôi xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa TS.BS Lê Hồng Quang

2 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sởnơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác nhận

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này !

Hải Phòng, ngày tháng năm 2018

Người viết cam đoan

Đỗ Đức Trực

ADO Một loại dù đóng ống động mạch.ALĐMP Áp lực động mạch phổi.

ALĐMPtb Áp lực động mạch phổi trung bình.ALĐMPtt Áp lực động mạch phổi tâm thu.ALĐMPttr Áp lực động mạch phổi tâm trương.ALMHT Áp lực mạch hệ thống

CÔĐM Còn ống động mạch

CPAP Continuous Positive Airway Pressure

(áp lực dương liên tục)

Dd Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds Đường kính thất trái cuối tâm thu.ĐMC Động mạch chủ

ĐMP Động mạch phổi

EF Phân số tống máu thất trái

HAtt Huyết áp tâm thu

HAttr Huyết áp tâm trương

HATB Huyết áp trung bình

HoBL Hở van ba lá

HoC Hở van động mạch chủ

HoHL Hở van hai lá

HoP Hở van động mạch phổi

ÔĐM Ống động mạch

(áp lực dương cuối thì thở ra)SIMV Synchronized Intermittend Mandatoryl Ventilation

(thông khí cưỡng bức ngắt quãng đồng thì)TAĐMP Tăng áp động mạch phổi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2

1.1 Vài nét về bệnh còn ống động mạch 2 1.1.1 Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong tuần hoàn bào thai 2

1.1.2 Giải phẫu ống động mạch 4

1.1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch 5

1.1.4 Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch 7

1.2 Chẩn đoán bệnh còn ống động mạch 9 1.2.1 Lâm sàng 9

1.2.2 Cận lâm sàng 10

1.2.3 Siêu âm tim 11

1.3 Điều trị bệnh còn ống động mạch 13 1.3.1 Đóng ống động mạch bằng thuốc 13

1.3.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch 14

1.3.3 Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ 16

1.3.4 Đóng ống động mạch qua thông tim 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Đối tượng nghiên cứu: 22 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 22

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu23 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.3.2 Cỡ mẫu - phương pháp chọn mẫu: 23

2.3.3 Các bước tiến hành 23

2.4 Các biến số nghiên cứu 25 2.4.1 Mục tiêu thứ nhất 25

2.4.2 Mục tiêu 2 28 2.5 Đạo đức nghiên cứu 29

3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của nhóm đối tượng nghiên cứu 30

3.1.2 Một số đặc điểm khác 31

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 32

3.1.4 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu lúc phẫu thuật: 33

3.2 Kết quả điều trị và một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp 37 3.2.1 Tỷ lệ thành công chung của phẫu thuật 37

3.2.2 Đặc điểm shunt tồn lưu trên siêu âm sau phẫu thuật thắt ống động mạch .37 3.2.3 Đặc điểm rối loạn nhịp tim: 38

3.2.4 Các thông số huyết động sau thắt ống động mạch 38

3.2.5 Tình trạng hô hấp sau phẫu thuật 41

3.2.6 Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 42

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44 4.1.1 Đặc điểm tuổi và giới tính 44

4.1.2 Thời gian nằm viện 45

4.1.3 Triệu chứng lâm sàng 46

4.2 Kết quả phẫu thuật thắt ống động mạch 48 4.2.1 Tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật 48

4.2.2 Shunt tồn lưu sau phẫu thuật thắt ống động mạch 1 tháng 49

4.2.3 Thay đổi huyết động sau phẫu thuật thắt ÔĐM 53

4.3.Các yếu tố liên quan 56 KẾT LUẬN 59

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 2.1 Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch 26

Bảng 3.1 Tình trạng lâm sàng tại thời điểm vào viện 31

Bảng 3.2 Thông số tuần hoàn trước phẫu thuật 33

Bảng 3.3 Thông số hô hấp trước phẫu thuật 34

Bảng 3.4 Đặc điểm một số thông số siêu âm-Doppler tim trước phẫu thuật

34Bảng 3.5 Tỷ lệ và mức độ hở van tim kèm theo 36

Bảng 3.6 Sự thay đổi của các thông số trên siêu âm Doppler tim 38Bảng 3.7 Sự thay đổi huyết áp chung của đối tượng nghiên cứu 39Bảng 3.8 Sự thay đổi huyết áp của bệnh nhân thở máy 40

Bảng 3.9 Chỉ số tim ngực 41

Bảng 3.10 So sánh điểm Downes trước - sau mổ 41

Bảng 3.11 Theo dõi bệnh nhân tử vong 42

Bảng 3.12 Các yếu tố liên quan với tỉ lệ tử vong 43

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa thở máy và thời gian nằm viện 43

Hình 3.3 Phân bố bệnh nhân theo cân nặng 32

Hình 3.4 Phân bố bệnh nhân theo tuổi thai 32

Hình 3.5 Tỉ lệ chênh lệch giữa HA tâm thu và tâm trương trên 25 mmHg

33Hình 3.6 Bảng đặc điểm ống động mạch 35

Hình 3.7 Tiếng thổi ở tim trước điều trị 36

Hình 3.8 Shunt tồn lưu sau mổ 3 ngày 37

ĐẶT VẤN ĐỀ

Còn ống động mạch (CÔĐM) là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp,chiếm khoảng 10% các bệnh tim bẩm sinh Bệnh thường gặp nhiều hơn ở nữgiới, với tỷ lệ khoảng 2-3 nữ/1 nam

Ống động mạch là cấu trúc mạch nối giữa động mạch chủ và động mạchphổi Đây là cấu trúc mạch bình thường bắt buộc phải có trong thời kỳ bàothai và sẽ đóng lại trong những ngày đầu sau khi sinh Tồn tại ống động mạchlàm tăng nguy cơ tử vong trên cả người và động vật ,,

Còn ống động mạch lớn ở trẻ sơ sinh, thường dẫn đến biến chứng suytim sớm trong vài tuần sau sinh, đặc biệt khi có tình trạng quá tải thể tích nhĩtrái , trong khi đó bệnh nhân có ống động mạch vừa và lớn có nguy cơ phảican thiệp điều trị cao gấp 15 lần so với ống động mạch nhỏ vì vậy đối với trẻ

sơ sinh còn ống động mạch lớn cần can thiệp đóng ống động mạch sớm khiphát hiện

Trong nhiều năm qua, kỹ thuật thắt ống động mạch được áp dụng tạinhiều trung tâm ở Việt Nam Tuy nhiên huyết động học của tim sau phẫuthuật có thay đổi không và thay đổi đến mức nào? Tính an toàn và hiệu quảtrên trẻ sơ sinh còn chưa được ghi nhận Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật thắt ống động mạch ở

trẻ sơ sinh còn ống động mạch lớn”

Với 2 mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả ngắn hạn của phương pháp phẫu thuật thắt ống động mạch ở trẻ sơ sinh còn ống động mạch lớn tại bệnh viện Nhi Trung ương.

2 Nhận xét một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật thắt ống động mạch.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Vài nét về bệnh còn ống động mạch

Còn ống động mạch là một bệnh tim bẩm sinh thường gặp, tuy vậy,trong phần lớn các trường hợp, người ta không tìm thấy có yếu tố thuận lợi rõrệt nào liên quan tới sự phát sinh căn bệnh này Có một số yếu tố được cho là

có liên quan hay được khai thác đó là: mẹ bị cúm trong thời kỳ mang thai, đặcbiệt trong 3 tháng đầu; trẻ sinh thiếu tháng; cân nặng của trẻ khi sinh thấp(nghiên cứu của Levin cho thấy ở 1436 bệnh nhi cân nặng sơ sinh dưới 2500g

có tới 14% trường hợp CÔĐM); hoặc yếu tố địa lý như không khí ở vùng caogiảm oxy có thể làm tăng tần suất của CÔĐM

1.1.1 Phôi thai học và vai trò của ống động mạch trong tuần hoàn bào thai.

1.1.1.1 Phôi thai học

Ống động mạch là một phần của cung động mạch chủ thứ 6 bên trái, ởngoài điểm xuất phát của động mạch phổi trái, khi phát triển tạo ra ống nốigiữa động mạch phổi với động mạch chủ Sự tồn tại ÔĐM sau sinh có thể làđơn thuần hoặc phối hợp các dị tật tim bẩm sinh khá, trong đó có bệnh phụthuộc ÔĐM gồm 3 nhóm lớn: nhóm TBS có cản trở tim phải, ví dụ teo vanĐMP không có TLT, Fallot 4 ; nhóm TBS có cản trở tim trái, ví dụ hẹp eoĐMC trước ÔĐM, hẹp lỗ ĐMC sơ sinh ; nhóm TBS có đảo ngược các mạchmáu lớn

Trong giai đoạn bào thai, phổi của thai nhi chưa hoạt động, vai trò traođổi khí cũng như các chất chuyển hóa diễn ra tại rau thai Hai hệ tuần hoànchủ và phổi là hoàn toàn riêng biệt nhau Sự duy trì tuần hoàn đặc biệt này ởthai nhi nhờ vai trò của ba cấu trúc tuần hoàn đặc biệt đó là: ống tĩnh mạch, lỗbầu dục và ống động mạch

Như vậy, trong giai đoạn bào thai, sự tồn tại ống động mạch mang ýnghĩa sống còn với thai nhi Với áp lực tuần hoàn phổi cao gấp 5 lần tuầnhoàn hệ thống, nó giúp mang 90% máu từ động mạch phổi sang động mạchchủ Sự đóng ống động mạch trong giai đoạn bào thai gây nên những hậu quảlên thai tùy mức độ đóng của ống động mạch, thậm chí gây thai chết lưu hoặc

tử vong sơ sinh sớm (nếu ống động mạch đóng sớm và nặng) Trong các tàiliệu y văn ghi nhận hậu quả của việc đóng ống động mạch sớm từ giai đoạnbào thai lên hệ tim mạch bao gồm: hở van ba lá, hở van động mạch phổi, giãnthân và nhánh động mạch phổi, giãn thất phải, nhĩ phải, phì đại thất phải vàtình trạng tăng áp phổi dai dẳng ở trẻ sơ sinh

1.1.1.2 Sinh lý quá trình đóng ống động mạch

Trong thời kỳ thai nhi, ÔĐM có vai trò là kênh dẫn máu từ tiểu tuầnhoàn sang ĐMC ngực Các động mạch của tiểu tuần hoàn và đại tuần hoàn bịphủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạch dày lên và lòng mạch nhỏ đi mộtcách tương đối, gây nên hiện tượng tăng sức cản phổi Lúc này sức cản củatiểu tuần hoàn cao hơn sức cản đại tuần hoàn, dẫn đến lưu lượng máu lên phổi

ít đi (chiếm 7-10% cung lượng tim), chủ yếu với chức năng nuôi dưỡng phổi.Phần lớn lượng máu từ thất phải đi lên ĐMP rồi qua ÔĐM sang ĐMC xuống,trộn lẫn máu từ thất trái, rồi trao đổi qua rau thai đi nuôi cơ thể Lưu lượngmáu qua ÔĐM chiếm tới 50-60% cung lượng tim

Gần như ngay sau khi trẻ ra đời, ÔĐM được đóng lại về mặt chức năng

do sự co thắt ống, sự đóng ống hoàn toàn về mặt giải phẫu được hoàn thànhtrong khoảng thời gian từ 1-3 tháng sau sinh Theo Tynan và cộng sự, ở trẻsinh đủ tháng việc đóng ÔĐM cơ năng hoàn thành trong 24h đầu sau sinh Ởtrẻ đẻ sinh thiếu tháng, đóng ÔĐM có thể bị chậm lại, có thể do ÔĐM kémtrưởng thành (lớp cơ giữa không phát triển và đáp ứng với oxy kém hơn)

* Cơ chế đóng ống động mạch:

Ngay sau sinh, quá trình đóng ÔĐM về mặt cơ năng đã được khởi phát.Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và đột ngột dophổi đảm nhiệm chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn nhau thai mất đi Khi phổibắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hoà oxy máu động mạch tăng lên độtngột khiến giãn các mạch máu phổi Kết quả là sức cản hệ tuần hoàn phổi giảmmột cách đáng kể Lúc này lượng máu qua phổi tăng lên, phổi thực hiện chứcnăng trao đổi khí, tạo nên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt Hiện tượng tăng độtngột độ bão hoà oxy máu trong máu động mạch đó tác động lên tế bào cơ trơnthành ống động mạch, gây điều chỉnh kênh K+ và làm mở cánh cổng điện thếkênh Ca2+ Kết quả là làm dòng Ca2+ đi vào trong tế bào, gây co cơ trơn thànhống động mạch Đồng thời, nồng độ oxy cao trong máu gây kích thích các tếbào nội mạch thành ống động mạch tăng giải phóng endothelin 1 Endothelin

1 làm tăng nồng độ Ca2+ trong tế bào thông qua tác động lên protein G, gây cothắt ống động mạch Trong giai đoạn đầu này, tất cả các nguyên nhân gâygiảm độ bão hoà oxy máu động mạch đều dẫn đến sự chậm đóng ống

Sự đóng ống về mặt giải phẫu diễn ra sau sinh trong vòng vài tuần Lớp

cơ trung mạc co thắt lại làm hẹp lòng mạch, các thớ sợi dài co ngắn lại Cáctiểu động mạch nuôi dưỡng bị đóng lại khiến hoại tử lớp trung mạc Lớp nộimạc bị phá vỡ do quá trình tăng sinh xơ

Khi các quá trình này hoàn tất, ÔĐM đóng kín hoàn toàn và tạo thànhdây chằng động mạch

1.1.2 Giải phẫu ống động mạch

Thường ÔĐM có hình phễu, đầu vào ĐMC của ÔĐM rộng hơn đầuvào ĐMP Vị trí hẹp nhất của ÔĐM thông thường là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP,còn đường kính rộng nhất thường tại nơi ÔĐM đổ vào ĐMC

ÔĐM đi qua trước thân phế quản, nơi có thần kinh phế vị, dây thầnkinh quặt ngược trái thì ôm quanh ÔĐM và chạy phía sau quai ĐMC về phía

cổ, ÔĐM luôn ở bên trái

Đôi khi cũng gặp cung ĐMC ở phía bên phải, trong trường hợp này,ÔĐM cũng thường ở phía bên trái rất hiếm gặp ÔĐM ở bên phải hoặc 2 bên

* Phân loại về giải phẫu ÔĐM theo Krichenko và cộng sự

Dựa trên hình ảnh chụp mạch cho thấy hình dáng ÔĐM rất thay đổi.Dùng vị trí hẹp nhất của ống làm mốc xác định, có 5 nhóm được chia ra Nhóm A: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM đổ vào ĐMP

Nhóm B: Vị trí hẹp nhất là nơi ÔĐM xuất phát từ ĐMC ÔĐM ngắn Nhóm C: ÔĐM hình ống, không có vị trí thắt hẹp

Nhóm D: ÔĐM có nhiều vị trí thắt hẹp

Nhóm E: ÔĐM có hình dạng bất thường, có dạng hình nón kéo dài và vịtrí co thắt xa với bờ trước của khí quản

Đây là cách phân loại hình ảnh ống động mạch trên chụp mạch ở tư thế bêndựa vào hình thái và vị trí ống động mạch so với khí quản

1.1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Hình 1.1 Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Ống động mạch Động mạch chủ Động mạch phổi

Shunt trái

phải

Tăng dòng máu lên phổi

Giảm tưới máu hệ thống

Suy giảm chức năng phổi, phù phổi

Tăng áp phổi suy tim

Giảm tưới máu não, ruột, thận.

Hình 1.2 Sơ đồ bệnh lý còn ống động mạch

Còn ống động mạch tạo nên sự thông thương bất thường giữa tiểu tuầnhoàn và đại tuần hoàn, cụ thể là luồng thông trái-phải khiến tăng lưu lượngtuần hoàn phổi

Hình 1.3 Sinh lý bệnh còn ống động mạch

Đặc điểm bệnh lý của ống động mạch phụ thuộc vào lưu lượng shunt quaống Sau khi sinh, do sự hoạt động của phổi, làm giảm sức cản phổi và tăngsức cản hệ thống, shunt qua ống động mạch là shunt trái - phải Lưu lượngcủa shunt sẽ phụ thuộc vào sức cản của ống động mạch và sự chênh lệch về

áp lực giữa 2 đầu ống động mạch (phía chủ và phía phổi)

Sức cản của ống động mạch sẽ phụ thuộc vào kích thước của ống độngmạch Kích thước ống động mạch được xác định tại vị trí hẹp nhất của ốngđộng mạch, chiều dài ống và hình dạng ống Nhìn chung, ống càng lớn thì sứccản càng nhỏ, shunt qua ống càng lớn Ống động mạch càng dài và đi ngoằnnghèo thì sức cản càng nhiều, shunt qua ống sẽ giảm đi.

Sự chênh lệch áp lực giữa hai đầu ống động mạch sẽ phụ thuộc vào áplực của tuần hoàn hệ thống và tuần hoàn phổi Nếu áp lực của tuần hoàn hệthống tăng còn áp lực tuần hoàn phổi không đổi sẽ làm tăng luồng shunt quaống Còn nếu áp lực tuần hoàn phổi tăng, trong khi áp lực tuần hoàn hệ thốngkhông đổi thì làm giảm lưu lượng shunt qua ống động mạch Trong một số íttrường hợp áp lực tuần hoàn phổi cao hơn áp lực tuần hoàn hệ thống, shuntqua ống sẽ đảo chiều thành shunt phải - trái

Hậu quả của shunt trái - phải qua ống động mạch sẽ làm tăng lưu lượngtuần hoàn phổi, tăng cung lượng tim trái Máu tuần hoàn lên phổi, sau khi traođổi khí trở thành máu giàu oxy trở về tim trái, lên động mạch chủ, qua ốngđộng mạch lại về tuần hoàn phổi Như vậy, một lượng máu giàu oxy bị táituần hoàn qua tuần hoàn phổi, làm tăng lưu lượng tuần hoàn phổi và tim tráigây ra các ảnh hưởng huyết động lên tuần hoàn phổi và tuần hoàn hệ thống

1.1.4 Ảnh hưởng huyết động của ống động mạch.

Ống động mạch với luồng shunt trái - phải làm tăng lưu lượng máu lênphổi và làm giảm lưu lượng tuần hoàn hệ thống Ảnh hưởng huyết động củaống động mạch phụ thuộc vào mức độ lớn của shunt qua ống

1.1.4.1 Ảnh hưởng nhiều máu lên phổi

Ống động mạch làm tăng lưu lượng máu lên phổi làm tăng áp lực thủytĩnh trong lòng mạch, tăng tính thấm của mạch máu phổi làm ảnh hưởng chứcnăng trao đổi khí ở phổi, tăng nguy cơ viêm phổi, phù phổi, xuất huyết phổi.Hậu quả, dẫn đến tình trạng phụ thuộc oxy kéo dài và bệnh lý phổi mãn tính ởtrẻ đẻ non, làm thời gian thở máy kéo dài hơn

Tăng tỷ lệ suy tim

Việc tăng lượng máu lên phổi làm tăng lượng máu trở về tim trái dẫnđến tăng thể tích thất trái và tăng áp lực cuối tâm trương, làm tăng thể tíchnhát bóp Hậu quả tất yếu, gây giãn buồng tim trái và gây tình trạng suy timxung huyết Hầu hết các trường hợp bệnh ống động mạch với mức shunt nhỏ

và trung bình, hoạt động của tim có khả năng bù rất tốt nên không biểu hiệntriệu chứng trong suốt giai đoạn trẻ nhỏ Điều đó giải thích tỷ lệ suy tim ởbệnh nhân còn ống động mạch trong các nghiên cứu không cao Tuy nhiên,với những trường hợp động mạch với shunt lớn sẽ biểu hiện các triệu chứngcủa tình trạng suy tim xung huyết, đặc biệt là trẻ đẻ non do khả năng hoạtđộng bù trừ của tim còn kém

1.1.4.2 Ảnh hưởng của giảm tuần hoàn hệ thống:

Ảnh hưởng lên tuần hoàn não

Các nghiên cứu đã chỉ ra, với trường hợp ống động mạch lớn, có sự giảmlưu lượng máu qua động mạch não giữa cũng như giảm độ bão hòa oxy vàhuyết áp trung bình ở động mạch não một cách có ý nghĩa so với nhóm không

có ống động mạch Chính những ảnh hưởng này làm tăng nguy cơ xuất huyết,nhuyễn não chất trắng não ở những trẻ đẻ non còn ống động mạch so vớinhóm không có ống động mạch ,

Ảnh hưởng tuần hoàn hệ thống và viêm ruột hoại tử.

Viêm ruột hoại tử là một trong những bệnh lý nặng nhất ở trẻ sơ sinhvới tỷ lệ tử vong lên đến 24% cùng với những di chứng não nặng nề, giảm lưulượng tưới máu mạc treo là một trong những yếu tố sinh bệnh học chính ở trẻ

Ở trẻ sơ sinh non tháng ÔĐM có tốc độ tưới máu tâm thu, cuối tâmtrương của động mạch thân tạng rõ rệt so với nhóm không còn ÔĐM Tốc độtưới máu tâm trương và chỉ số sức cản của động mạch mạc treo tràng trên cảithiện rõ rệt khi ÔĐM đóng.

Nghiên cứu thuần tập của Shimada thực hiện trên 30 trẻ đẻ non cânnặng dưới 1500g có suy hô hấp - điều trị surfactant thay thế Kết quả cho thấy

ở trẻ đẻ non còn ống động mạch lớn có cung lượng tim trái tăng, lưu lượngmáu não tương đương với nhóm bệnh nhân không có ống động mạch, nhưng

có lưu lượng máu qua động mạch chủ bụng thấp hơn rõ rệt

1.2 Chẩn đoán bệnh còn ống động mạch

1.2.1 Lâm sàng

Phụ thuộc vào độ nặng của shunt trái-phải Ở những trường hợp ốngđộng mạch nhỏ, trẻ không có triệu chứng trên lâm sàng

Ở những trẻ có luồng shunt lớn, triệu chứng trên lâm sàng xuất hiện khi

áp lực phổi giảm xuống (72 giờ sau sinh)

Các triệu chứng do nhiều máu lên phổi:

Thở nhanh, ngừng thở, ứ đọng CO2 máu, tăng nhu cầu oxy trong thở máy

Triệu chứng giảm tuần hoàn hệ thống

Mạch nhanh, mạch nẩy, giảm tưới máu tuần hoàn

Triệu chứng tiếng thổi ở tim

Tiếng thổi được nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 2 cạnh ức trái, dướixương đòn Ngay sau sinh, do tình trạng áp lực phổi còn cao (tuần hoàn thainhi) nên trong thì tâm trương áp lực ở động mạch phổi cân bằng với áp lựcđộng mạch chủ Vì vậy, tiếng thổi chỉ nghe được trong thì tâm thu (thổi tâmthu) Khi áp lực phổi giảm xuống (tuần hoàn sau sinh), áp lực ở động mạchchủ lớn hơn ở động mạch phổi trong cả hai thì tâm thu và tâm trương Dòngmáu qua ống động mạch là liên tục Khi đó, tiếng thổi nghe được ở cả hai thì(tiếng thổi liên tục)

Tăng động trước tim trái (mỏm tim đập mạnh)

Mạch nảy

Khoảng dao động huyết áp tâm thu và tâm trương lớn hơn 25mmHghoặc khoảng cách huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương lớn hơn một nửahuyết áp tâm thu

Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp

CÔĐM đa số là đơn thuần, tuy nhiên cũng có thể phối hợp một số bệnhtim bẩm sinh khác như: hẹp eo ĐMC, TLT, Fallot 4, thiểu sản van ĐMP, hẹpvan ĐMC

Tuỳ trường hợp cụ thể triệu chứng lâm sàng thay đổi

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Điện tâm đồ: không đặc hiệu.

Trong trường hợp ống nhỏ, chưa có TAĐMP, điện tâm đồ có thể bìnhthường Có thể thấy:

Nếu vẫn còn shunt trái-phải: có thể thấy trục trái hoặc xu hướng trái, dàythất trái Nhịp xoang hoặc đôi khi có: ngoại tâm thu (nhĩ hoặc thất bloc nhĩ thất

Nếu có TAĐMP, shunt 2 chiều hoặc shunt phải-trái là chủ yếu: ngoàicác thay đổi trên có thể còn thấy dày 2 nhĩ, 2 thất

1.2.2.2 X quang tim phổi: không đặc hiệu

X quang tim phổi bình thường: nếu ÔĐM nhỏ và chưa có TAĐMP

Có thể có tim to:cung thất trái giãn rộng

Khi có TAĐMP: cung ĐMP phồng

Nhu mô phổi đậm, ứ huyết ở phổi khi sức cản phổi thấp

Rốn phổi đậm nhưng nhu mô phổi sáng khi sức cản phổi tăng

Tăng tuần hoàn phổi thể hiện sự tăng tưới máu phổi do shunt trái-phải,hoặc ngược lại, phổi sáng trong trường hợp đó có hội chứng Eisenmenger

Hình 1.5 Các chỉ số đánh giá trên siêu âm tim

1.2.3.1 Các chỉ số đánh giá mức độ lớn của ống động mạch

* Kích thước ống động mạch

Kích thước ống động mạch được đo trên siêu âm 2D kết hợp siêu âmmàu Kích thước ống động mạch bao gồm đường kính ống động mạch phíaphổi, phía chủ và chiều dài ống Đường kính ống động mạch sẽ được tính tại

vị trí nhỏ nhất của ống động mạch (thường về phía phổi)

Đường kính ống động mạch tỷ lệ thuận với mức độ lớn của shunt quaống động mạch Theo Harling mức độ shunt qua ống động mạch có ý nghĩavới đường kính ống động mạch trên 1,5 mm , Theo tác giả Kluckow và cộng

sự , ở trẻ sơ sinh đẻ non dưới 30 tuần thai, ống động mạch có kích thước trên1.5 mm ở thời điểm dưới 48 giờ tuổi có giá trị tiên lượng ống động mạch vớishunt có ý nghĩa cần điều trị với độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 90%

* Đường kính ống động mạch/kg cân nặng

Đánh giá đường kính ống động mạch/kg cân nặng bệnh nhân thể hiệnmức độ lớn của ống động mạch Theo El Hajjar và cộng sự , tỷ lệ đường kínhống/kg cân nặng ≥ 1,4 biểu hiện shunt có ý nghĩa (với độ nhạy 94%, độ đặchiệu 90%)

* Đường kính ống động mạch/đường kính động mạch phổi trái.

Đánh giá tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính động mạch phổitrái cho phép đánh giá mức độ lớn của ống động mạch Kích thước ống độngmạch được phân loại theo tỷ lệ đường kính ống động mạch/đường kính độngmạch phổi trái như sau:

Doppler liên tục qua ống động mạch cho phép đánh giá vận tốc của dòngmáu qua ống động mạch Theo tác giả Mc Namara và Sehgal tốc độ dòngmáu tối đa qua ống động mạch > 2 mét/giây là dấu hiệu ống động mạch nhỏ,

có cản trở dòng máu qua ống Vận tốc dòng máu < 2 mét/giây là dấu hiệu củaống động mạch lớn, dòng chảy qua ống động mạch không bị cản trở

1.3 Điều trị bệnh còn ống động mạch

Còn ống động mạch là bệnh tim bẩm sinh có tiên lượng tốt khi được pháthiện sớm và điều trị triệt để, kịp thời Nguyên tắc cơ bản là làm đóng ÔĐMcàng sớm càng tốt, để tránh các biến chứng có thể xảy ra theo tiến triển tựnhiên của bệnh Tuy nhiên, đối với các trường hợp CÔĐM "im lặng", lànhững trường hợp ÔĐM có kích thước rất nhỏ, nghe tim không thấy tiếngthổi, không có triệu chứng mà chỉ được phát hiện tình cờ bằng siêu âm-Doppler tim, không có bằng chứng tăng tải thể tích tim trái (giãn nhĩ trái, thấttrái), ALĐMP bình thường thì chỉ định đóng ống cũng chưa thống nhất giữacác tác giả Một số tác giả cho rằng với nguy cơ VNTMNT, dù rất nhỏ khoảng0,25% nhưng cũng nên đóng ống ngay khi được phát hiện Trong trường hợpCÔĐM ở bệnh nhân có các tổn thương tim khác phối hợp như tứ chứng Fallot,teo van ĐMP thì chống chỉ định đóng ÔĐM trong trường hợp chưa có điềukiện mổ sửa toàn bộ, thậm chí cần dùng thuốc để giữ ÔĐM ở trạng thái mở

Có nhiều phương pháp điều trị đóng ÔĐM đã được áp dụng như sau:

1.3.1 Đóng ống động mạch bằng thuốc

Nguyên lý của phương pháp điều trị này là vai trò của Prostaglandin E2,một chất có tác dụng giãn mạch Vì vậy, trên lâm sàng người ta sử dụng cácthuốc ức chế tổng hợp Prostaglandin để đóng ÔĐM Trước đây thuốc hayđược sử dụng nhất là Indomethacin, tỷ lệ thành công theo nhiều nghiên cứuvào khoảng 83% Gần đây nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng paracetamol có hiệu

quả tương đương với indomethacin và ibuprofen trong việc đóng ống độngmạch, tuy nhiên tác dụng phụ của paracetamol là thấp hơn trên thận, tiểu cầu,

và đường tiêu hóa ,

đã chứng minh điều này

1.3.2 Phẫu thuật đóng ống động mạch

Nhược điểm:

Bệnh nhân phải chịu một cuộc mổ với các tai biến có thể xẩy ra như taibiến liên quan đến gây mê, tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi, tổnthương ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản, nhiễm khuẩn

Đối với các bệnh nhân lớn tuổi, ÔĐM bắt đầu canci hoá, ALĐMP cao

là những khó khăn đặt ra đối với việc phẫu thuật

Để lại sẹo mổ Thời gian nằm viện dài Đòi hỏi một thời gian nhất định

để bệnh nhân bình phục

1.3.3 Đóng ống động mạch qua nội soi lồng ngực có video hỗ

Kỹ thuật này lần đầu tiên được Laborde thực hiện vào năm 1991.Phương pháp này vẫn cần gây mê nội khí quản, rồi mở 3 lỗ nhỏ ở thành ngựctrái để đưa máy camera và dụng cụ đóng ống vào hạn chế của phương phápnày là chưa áp dụng được khi đường kính ÔĐM > 8 mm, ở bệnh nhân có tìnhtrạng suy tim tiến triển, tình trạng huyết động không ổn định, ÔĐM có biếnchứng (TAĐMP cao, phình ống, canci hoá ống )

Tỷ lệ tai biến vào khoảng 3-6% tuỳ nghiên cứu, như tràn khí màng phổi,thủng ống ngực, tổn thương dây thần kinh thanh quản

1.3.4 Đóng ống động mạch qua thông tim

1.3.4.1 Lịch sử đóng ống động mạch qua thông tim

Người đầu tiên thực hiện phương pháp này là Porstmangn năm 1967.Ông đã thắt ÔĐM thành công với nút Ivalon Plug bằng cách luồn cathetervới kích thước lớn (12-28 Fr) qua da

Tuy nhiên, có một số bệnh nhân cần ngoại khoa can thiệp đạt tới 15%

do các lý do: kích cỡ của dụng cụ không tương hợp với đường kính mạchmáu hoặc có biến chứng mạch máu Không có bệnh nhân nào tử vong

Năm 1976, Rashkind đã sáng chế ra dụng cụ giống cái dù, gọi là dụng cụRashkind Qua 3 lần cải tiến, dụng cụ Rashkind có hình dáng dù kép, làmbằng polyurethane, thuận tiện hơn cho các thao tác tay Tuy nhiên dụng cụnày chỉ có 2 cỡ 12 mm và 17 mm

Giới thiệu chung về Amplatzer

Lúc đầu việc chế tạo Amplatzer là nhằm mục đích để đóng lỗ thông liênnhĩ Năm 1997, bác sĩ Kurt Amplatz đã cải tiến dụng cụ này để có thể đóngđược ống động mạch qua da với tên gọi ADO (Amplatzer Ductus Occluder)

Ưu điểm của dụng cụ ADO:

Hình dạng ADO khá phù hợp với hình dạng giải phẫu ÔĐM (đa sốOĐM type A, đồng thời dụng cụ có nhiều kích cỡ để lựa chọn

Đây là dụng cụ làm bằng nitinol là kim loại có khả năng nhớ hình, vì vậy

nó có khả năng thu nhỏ lại trong ống thông và tự nở ra về hình dáng bìnhthường khi được đẩy qua ống thông

Mạng polyester dệt bên trong mạng kim loại làm tăng khả năng tạo huyết khối

Hệ thống ống thông sử dụng để đưa ADO vào có kích thước nhỏ nêndùng được cho trẻ nhỏ

Mặt khác, khi đã được giải phóng (nhưng chưa tháo khỏi dây cáp, nếuthấy vị trí dụng cụ chưa đúng, dụng cụ quá nhỏ so với ÔĐM, hay dụng cụ quálớn gây chèn ép các mạch máu lân cận thì ta có thể rút lại dụng cụ vào ốngthông để đưa ra ngoài và thay dụng cụ khác cho thích hợp.

Ngày nay đã có những dụng cụ phù hợp hơn cho đóng ống động mạchbằng dụng cụ qua da cho trẻ nhỏ, đặc biệt là trẻ sơ sinh Tuy nhiên kỹ thuậtcan thiệp đóng ống động mạch qua da ở trẻ sơ sinh cũng đã có các nghiêncứu khuyên nên làm ở các trung tâm tim mạch lớn, bác sĩ làm can thiệp cókinh nghiệm

1.3.4.2 Phẫu thuật thắt ống động mạch

Năm 1938, Gross và cộng sự thực hiện thành công ca thắt ÔĐM đầu tiên

ở một bé gái 7 tuổi Năm 1959, lần đầu tiên tại Việt Nam, Tôn Thất Tùng đã

áp dụng phẫu thuật này thành công tại bệnh viện Việt Đức và sau đó kỹ thuậtnày đã được áp dụng tại nhiều bệnh viện khác

trúc tim kèm theo bao gồm: thông liên nhĩ (69%), thông liên thất (3%), hẹpđộng mạch chủ (1%) 167 trẻ được điều trị bằng indomethacin, 88 trẻ đóngđược ống (53%), mở lại ống 47% Biến chứng của indomethacin (73%) bao

gồm giảm tiểu cầu (36%) tăng Blood Urea Nitrogen (31%), nhiễm khuẩn

huyết (30%), thiểu niệu (25%), hạ natri máu (25%), xuất huyết não (16%), khíphế thũng (11%), viêm ruột hoại tử (8%) thủng ruột (4%), chảy máu (3%) 77trẻ (36%) phải phẫu thuật (92% trẻ được phẫu thuật là nằm ở hồi sức cấp cứu

sơ sinh) biến chứng thắt ống động mạch bao gồm tràn khí màng phổi (4%),chảy máu (4%) viêm ruột hoại tử (1%) nhiễm trùng vết môt (1%) Khi so sánhkết quả nghiên cứu, tác giả bàn luận rằng thắt ống động mạch có thể được ưutiên, đặc biệt trên những trẻ có cân nặng rất thấp, ngoài ra thắt ống động mạch

tỉ lệ tử vong thấp hơn, gần như chắc chắn thành công

Giảm nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn và biến chứng tại phổi

Tình hình thắt ống động mạch trong và ngoài nước

Theo số liệu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh còn ốngđộng mạch ở trẻ sơ sinh tại Bệnh Viện Nhi Trung ương từ 2000- 2003 củaNguyễn Thị Thu Hà, Nguyễn Thanh Liêm có 9 trẻ được thắt ống động mạch,

8 trẻ ra viện với tình trạng tốt, một trẻ tử vong

Năm 2009, Nguyễn Thanh Liêm và cộng sự đã thành công trong phẫuthuật nội soi thắt ÔĐM và gần đây năm 2012 ông cũng đã phẫu thuật nội soithắt ÔĐM thành công ở trẻ nặng 1200 gam

Theo tác giả Ga Yeun Lee 2008 nghiên cứu trên 94 trẻ phẫu thuật thắtống động mạch có cân nặng dưới 1500 grams, từ năm 1994 đến năm 2006, tácgiả nhận thấy tỷ lệ tử vong sau mổ 7 ngày là 1%, sau mổ 30 ngày là 13% Có

20 (21%) bệnh nhân bệnh nhân tử vong, thời điểm tử vong sau mổ là 70±69ngày, nguyên nhân tử vong chủ yếu là nhiễm khuẩn huyết 13 (65%) bệnhnhân, bệnh phổi mãn tính 3 trẻ (15%), chảy máu nội sọ 2 bệnh nhân (10%), 1(5%) bệnh nhân viêm ruột hoại tử, 1(5%) bệnh nhân suy thận cấp, không cóbệnh nhân nào tử vong liên quan đến quá trình mổ, tác giả cũng nhận thấy cácyếu tổ ảnh hưởng đến thành công của phẫu thuật là tình trạng bệnh nhân trướcphẫu thuật như cân nặng khi sinh, FiO2 trước can thiệp cũng như liềudopamine hỗ trợ tuần hoàn

Theo báo cáo của Avsar và cộng sự, mổ thắt ống động mạch tại giườngcho trẻ nhỏ hơn 28 tuần tuổi và 1000gr, các tác giả tiến hành phẫu thuật thắtống động mạch cho 26 trẻ đẻ non 28 tuần tuổi hoặc nhỏ hơn 1000gr, kết quả

là không có ca nào tử vong trong mổ, một ca tràn khí màng phổi được báo cáonhư biến chứng muộn của phẫu thuật, 5/26 trẻ đã mất, nguyên nhân phổ biếnnhất là nhiễm khuẩn huyết (3 ca), còn 21 ca ra viện được trong thời điểm 86-

238 ngày Theo dõi các ca bệnh trong 2 tháng đến 3 năm, vấn đề hay gặp nhất

là sau khi ra viện là bệnh phổi mạn Theo tác giả Jun Ho Lee (2014) nghiên

cứu phẫu thuật thắt ống động mạch lớn ở 64 trẻ có cân nặng thấp, tác giả chiathành 2 nhóm: phẫu thuật thắt ống sớm trước 15 ngày tuổi (28 bệnh nhân ), vànhóm phẫu thuật muộn sau 15 ngày( 36 bệnh nhân ), tuổi thai trung bình, tuổiphẫu thuật, cân nặng khi sinh, cân nặng khi phẫu thuật của 2 nhóm lần lượt là: 27,1 ± 2,2 tuần, 10,2±3,6 ngày, 883±190 grams, 839,2±193,1 grams đối vớinhóm phẫu thuật sớm, đối với nhóm phẫu thuật muộn là: 25,7±1,6 tuần,24,5±7,6 ngày, 817±188 grams, 892,2±298,3 Tác giả nhận thấy không có sựkhác biệt về bệnh loạn sản phế quản phổi, nhiễm khuẩn, tỷ lệ tử vong giữa hainhóm, tuy nhiên tỷ lệ viêm ruột hoại tử trong nhóm phẫu thuật muộn tăng có

ý nghĩa thống kê và thời gian nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch dài hơn so

với nhóm phẫu thuật sớm

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 10năm 2017 đến tháng 06 năm 2018

2.2 Đối tượng nghiên cứu:

Tất cả các bệnh nhân sơ sinh được chẩn đoán còn ống động mạch lớn vàđược phẫu thuật thắt ống động mạch tại Bệnh Viện Nhi Trung ương

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân sơ sinh: tuổi từ 0 đến 28 ngày

Trên siêu âm Doppler tim còn ống động mạch lớn, tăng áp động mạchphổi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

+ Đường kính ống động mạch phía phổi > 3mm

+ Đường kính ống động mạch/động mạch phổi trái > 1

+ Chiều shunt qua ống động mạch: hai chiều hoặc trái phải

+ Chênh áp tâm thu qua ống động mạch < 2m/giây

Hồ sơ bệnh án đầy đủ, đáp ứng được các yêu cầu của nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các bệnh nhân không đảm bảo đủ các điều kiện kể trên và/ hoặc có mộttrong số những bất thường sau:

Tim bẩm sinh tím phụ thuộc ống động mạch

Có biến chứng phình tách ống động mạch

Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc đốt sống

Cha mẹ bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng phương pháp Nghiên cứu hồi cứu kết hợp với tiếncứu, theo dõi dọc theo thời gian

2.3.2 Cỡ mẫu - phương pháp chọn mẫu:

Chọn mẫu theo phương pháp không xác suất - chọn mẫu thuật tiện, tất cảcác bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ được đưavào nghiên cứu

2.3.3 Các bước tiến hành

Nghiên cứu được tiến hành theo 2 phương pháp hồi cứu và tiến cứu:

- Hồi cứu: Với những trường hợp mà phẫu thuật được tiến hành trước thờiđiểm tiến hành nghiên cứu (tháng 10/2017) Tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh

án, hồ sơ theo dõi ngoại trú của tất cả bệnh nhân đã được phẫu thuật thắtÔĐM từ tháng 1/2016 đến ngày 30/09/2017

- Tiến cứu: Với những trường hợp mà thủ thuật được tiến hành sau thờiđiểm bắt đầu nghiên cứu (10/2017) Trước khi phẫu thuật thắt ÔĐM:

 Bệnh nhân được hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng, làm xét nghiệm cơbản, chụp X-quang tim phổi thẳng, siêu âm tim qua thành ngực để xácđịnh vị trí, kích thước của ống động mạch bởi ít nhất hai bác sỹchuyên khoa tim mạch nhi

 Tất cả các bệnh nhân được đưa ra hội chẩn tại Trung tâm tim mạch trẻ

em Bệnh viện Nhi Trung ương và có chỉ định phẫu thuật thắt ốngđộng mạch

 Phẫu thuật thắt ÔĐM tại Bệnh viện Nhi Trung ương Sau phẫu thuật bệnh

nhân được về khoa hồi sức sau mổ tim hoặc khoa Hồi sức sơ sinh

 Tất cả các bệnh nhân sau phẫu thuật được thăm khám lâm sàng, siêu

âm tim qua thành ngực trong vòng 1-3 ngày sau phẫu thuật

 Tất cả bệnh nhân được tái khám lại lâm sàng, siêu âm vào các thờiđiểm sau phẫu thuật 1 tháng và 3 tháng

Dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm, hình ảnh siêu âm tim, được ghilại theo mẫu bệnh án nghiên cứu

Sơ đồ nghiên cứu:

Chống chỉ định điều trị nội khoa

Huyết động không ổn định

Rên Không Nghe được bằng ống

- SpO 2 : Chỉ số bão hòa Oxy Đơn vị:%

- Suy tim: Bệnh nhân được chẩn đoán suy tim dựa vào các triệu chứnglâm sàng Nhịp tim nhanh: trên 160 nhịp/phút (không liên quan đến tình trạngsốt)

 Với bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ (bệnh lý kèm theo như bệnh màngtrong) được coi là có suy tim khi nhu cầu hỗ trợ oxy không tươngxứng với bệnh lý tại phổi.

- Nhịp tim: Số nhịp tim trong 1 phút Lấy theo chỉ số đo trên

mornitoring

- Huyết áp: Huyết áp tâm trương/Huyết áp tâm thu Đơn vị: mmHg.

Lấy theo chỉ số đo trên mornitoring

- Chỉ số vận mạch VIS (vaso-active inotropic score): Được tính trên

mỗi bệnh nhân

Bảng 2.1 Công thức tính chỉ số thuốc vận mạch

IS = Dopamin dose (µg/kg/min)

+ Dobutamin dose (µg/kg/min)+ 100 x Epinephrine dose (µg/kg/min)

VIS = IS + 10 x Milrinone dose (µg/kg/min)

+ 10.000 x Vasopressin dose (units/kg/min)+ 100 x Norepinephrine dose (µg/kg/min)

IS: inotrope score; VIS: vaso-active inotropic score

Chỉ số thuốc vận mạch được chia làm 2 nhóm: nhómthấp với VIS ≤ 20 và nhóm cao với VIS > 20

Tri giác: Đánh giá theo thang điểm AVPU

- Siêu âm tim.

+ Đường kính ống: phía ĐMP, phía ĐMC Đơn vị: mm

+ Chiều shunt qua ÔĐM.

+ Dd: Đường kính thất trái cuối tâm trương, được định nghĩa là chiềudài tính từ chỗ dày nhất thành sau đến vách liên thất trên trục dọc cạnh

+ ALĐMP: được tính bằng HAtt- chênh áp tối đa qua ÔĐM Đơn vị:

mm Hg

+ Bất thường cấu trúc kèm theo

+ Kích thước nhĩ trái: LA có thể được đánh giá bằng M-mode và siêu

âm 2D đo khoảng cách thành sau động mạch chủ đến thành sau nhĩtrái Đơn vị: mm

+ Đường kính gốc ĐMP và nhánh ĐMP phải, trái:

Đường kính thân động mạch phổi và các nhánh của động mạch phổiđược xác định tại vị trí hẹp nhất trên mặt cắt trục ngắn Đơn vị: mm

+ Đường kính động mạch chủ: Động mạch chủ gần nên được đo ở cácmức sau ở trục dài parasternal xem tại thời điểm mở rộng tối đa: gốcđộng mạch chủ ở xoang của Valsalva, ngã ba xoang, và động mạchchủ lên đi qua phía trước của động mạch phổi phải Đơn vị: mm

- Chụp ngực thẳng:

Tỷ lệ tim/ngực