Đánh giá kết quả điều trị dị vật thực quản giai đoạn biến chứng tại bệnh viện tai mũi họng trung ương và bệnh viện hữu nghị việt đức giai đoạn 2016 2018

Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương sốtrường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần.. Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ư

Dị vật thực quản giai đoạn biến chứng là khi dị vật gây tổn thươngviêm nhiễm tại thành thực quản hoặc áp xe quanh thực quản và các cơ quanlân cận Việc điều trị các biến chứng này rất khó khăn, mất nhiều thời gian,tốn kém và có thể tử vong

Ở Việt Nam, hiện nay, mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán vàđiều trị dị vật thực quản; tuy nhiên, biến chứng do dị vật thực quản còn gặp với

tỷ lệ khá cao, tùy các nghiên cứu khác nhau, tỷ lệ khoảng 15-30% [1],[2],[3] Dịvật thực quản biến chứng thường gặp ở người lớn, bản chất dị vật chủ yếu làxương động vật như: Xương cá, xương gà, xương lợn [1],[2],[3] Tỷ lệ dị biếnchứng của dị vật thực quản theo Võ Thanh Quang ở người lớn gặp 69,55% [4];theo Vũ Trung Kiên ở người lớn gặp 76,5% [5], xương động vật chiếm 96,3%;Nguyễn Sơn Hà người lớn chiếm 86%, xương động vật 96% [6]

Ở nước các nước châu Âu, dị vật thực quản chủ yếu ở trẻ em dưới 6 tuổi,thường dị vật là đồng xu, đồ chơi Ở người lớn dị vật thường là răng giả, thịt,xương động vật ít gặp hơn [7],[8],[9],[10] Theo Rybojad B., năm 2012, Ở

Mỹ hàng năm có khoảng 100.000 trường hợp dị vật thực quản, trong đó cókhoảng 1500 trường hợp tử vong do biến chứng dị vật thực quản gây ra[11] Trong khi các nước Á Đông có tình hình dị vật thực quản tương tựViệt Nam [12],[13],[14]

Trong những năm qua tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương sốtrường hợp biến chứng do dị vật thực quản có xu hướng giảm dần Tuy nhiên,biến chứng của dị vật thực quản chủ yếu là nhiễm trùng, việc điều trị nhiềukhi còn khó khăn tốn kém, thậm chí bệnh nhân tử vong

Bệnh viện hữu nghị Việt Đức và Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương lànhững bệnh viện tuyến cuối điều trị biến chứng dị vật thực quản, nơi tập trungnhững bệnh nhân nặng nhất, dị vật thực quản biến chứng Những trường hợp

dị vật thực quản biến chứng nặng như viêm tấy trung thất, tổn thương mạchmáu; các cơ sở y tế đều chuyển đến Bệnh viện hữu nghị Việt Đức

Trải qua mỗi giai đoạn phát triển kinh tế, văn hóa, xã hội, việc mắc cácloại dị vật và điều trị các biến chứng của dị vật thực quản cũng có sự khácbiệt Để góp phần có cái nhìn đầy đủ về điều trị biến chứng nhiễm khuẩn của

dị vật thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị

dị vật thực quản giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đoạn 2016 - 2018” nhằm mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU

1.1.1 Trên thế giới

- Trước năm 1850, hầu hết dị vật thực quản (DVTQ) được đẩy xuống

dạ dày [15]

- Năm 1868, Kessmaul sử dụng ống soi tiết niệu để soi thực quản (TQ) [6]

- Với phát minh nguồn sáng vào năm 1778 của Thomas Edison, năm

1881, Leiter đã ứng dụng vào soi TQ [15]

- Năm 1890, Mac K sử dụng ống soi TQ lấy dị vật (DV) và sau đó được

cải tiến bởi Ingals Moshes Jackson [15]

- Năm 1891, Gottstei đã sử dụng cocaine để gây tê tại chỗ và đến năm

1897, G.Kilian lần đầu tiên lấy DV bằng ống nội soi TQ [15]

- Năm 1905, Chevalier-Jackson đã đề xướng và sử dụng ống nội soi cónguồn sáng ở đầu tận ống soi [15]

- Năm 1962, Robinson sử dụng papain, là một enzym giúp tiêu hóaprotein để làm tiêu DVTQ, phương pháp này chỉ sử dụng khi không có điềukiện hoặc chống chỉ định soi thực quản, niêm mạc thực quản không tổnthương, không có xương [16]

- Năm 1972, Morrissey đã thực hiện lấy DV bằng ống soi mềm [15]

- Năm 1987, Rubin S.Z và cộng sự đã thực hiện lấy DV bằng sondeFoley dưới sự kiểm soát của chất nhuộm huỳnh quang [17]

- Năm 1998, Al-Qudah A, Daradkeh S, Abu-Khalaf M đã dùng sonde Foley

để lấy DVTQ cho 25 trường hợp và thành công 21/25 trường hợp, chiếm 84% [18]

- Năm 2005, Sankinsi U đã đưa ra kỹ thuật mở TQ để lấy DVTQ khi DVquá lớn không thể lấy qua nội soi [15]

- Năm 2013, Wang C và Chen P sử dụng dụng cụ nội soi có hai đườngdẫn, bên phải có đường dẫn bơm bóng, bên trái có đường đưa dụng cụ gắp

1.1.2 Trong nước

Ở Việt Nam, từ thập kỷ 90 của thế kỷ XX, kỹ thuật nội soi đã được ápdụng rộng rãi trong việc điều trị DVTQ nhưng chủ yếu bằng ống soi kiểuChevalier-Jackson Tuy nhiên, phương pháp này có một số nhược điểm nhưlàm bệnh nhân đau, không thực hiện được trong trường hợp bệnh nhân có dịtật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnh nhân khó hámiệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce

Từ tháng 4 năm 1997, Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương đã bắt đầuứng dụng kỹ thuật nội soi TQ bằng ống soi mềm vào việc chẩn đoán và điều trịcác bệnh lý TQ, trong đó có DVTQ, thu được kết quả tốt Ưu điểm của ống soimềm là sử dụng tiện lợi, dễ dàng, chỉ định rộng rãi, không gây khó chịu nhiềucho bệnh nhân Hơn nữa, ống soi mềm cho chất lượng hình ảnh tốt hơn, cácdụng cụ kỹ thuật kèm theo hiện đại cho hiệu quả sử dụng cao hơn Tuy nhiên,ống soi mềm chỉ lấy được các dị vật có kích thước nhỏ, lấy dị vật vùng miệngthực quản gặp nhiều khó khăn

Bên cạnh đó, nhiều tác giả cũng đã nghiên cứu tình hình DVTQ và cácbiến chứng của DVTQ:

- Năm 1987, Võ Thanh Quang nhận xét về các biến chứng của DVTQ gặptại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1980 - 12/1984 [4]

- Năm 1994, Trịnh Thị Lạp nghiên cứu tình hình DVTQ tại Bệnh viện

Đa khoa Thái Bình trong 5 năm 1985 – 1989 [2]

- Năm 1997, Vũ Trung Kiên nghiên cứu tình hình biến chứng DVTQ tạiBệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1990 - 9/1997 [5]

- Năm 2002, Lưu Vân Anh nghiên cứu tình hình biến chứng của DVTQtại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ 1/1998 - 10/2002 [3]

- Năm 2004, Trần Phan Chung Thủy và cộng sự báo cáo nhân 6 trườnghợp mở cạnh cổ lấy DVTQ, chỉ định mở cạnh cổ khi DV quá lớn không lấy rabằng đường nội soi được, DV đâm xuyên ra ngoài TQ, DVTQ đâm thủng TQ

và đã có áp xe quanh TQ [22]

- Năm 2010, Trần Thanh Hải nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quảđiều trị DVTQ bằng ống soi mềm tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương từ4/2007 - 2/2010 [23]

- Năm 2012, Nguyễn Sơn Hà nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàngDVTQ giai đoạn biến chứng tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương [6]

- Năm 2014, Trần Việt Hồng và cộng sự nhận xét tình hình DVTQ và kếtquả điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định [24]

1.2 GIẢI PHẪU ỨNG DỤNG

1.2.1 Giải phẫu thực quản

1.2.1.1 Giải phẫu mô tả thực quản

- TQ là một ống cơ - niêm mạc nối liền hạ họng với dạ dày, nửa trên dẹttheo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn Vì cấu tạo như vậy nên ảnh hưởng tớichiều mắc của DV trong TQ

- Đường đi: TQ có hướng chung từ trên xuống dưới và chếch sang trái,bắt đầu ở cổ, liên tiếp với họng, TQ chạy xuống dọc theo mặt trước cột sống,qua trung thất trên và trung thất sau rồi chui qua lỗ TQ của cơ hoành xuốngbụng, tận hết ở lỗ tâm vị của dạ dày [25].

- Kích thước [26]:

+ Chiều dài: ở trẻ em, TQ dài trung bình 7-14 cm Lúc 3 tuổi, TQ sẽgấp đôi chiều dài lúc mới đẻ ra và phát triển theo chiều dọc, tăng 0,65 cmtrong 1 năm cho đến tuổi dậy thì TQ ở người lớn dài trung bình 25-30 cm

+ Đường kính: ở trẻ sơ sinh, TQ có đường kính 5-6 mm Ở người lớn,đường kính thay đổi theo đoạn, khoảng 2-3 cm

- TQ được chia thành 4 đoạn: TQ cổ, TQ ngực, TQ hoành, TQ bụng

- Có nhiều nơi trong lòng TQ bị hẹp lại do liên quan giải phẫu gọi là các eohẹp tự nhiên, đó là nơi DV dễ bị mắc lại TQ có 5 đoạn hẹp tự nhiên là [27]:

+ Điểm hẹp miệng TQ: ngang tầm C6, cách cung răng trên 14-15 cm;đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm Đây là nơi hẹp nhấtcủa TQ nên DV hay mắc ở đây

+ Điểm hẹp quai động mạch chủ: do quai động mạch chủ đè vào sườntrái của TQ; ngang tầm đốt sống ngực 4; cách cung răng trên 22-24 cm;đường kính ngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,9 cm Những DV sắc nhọn

dễ gây tổn thương động mạch

+ Điểm hẹp phế quản gốc trái: phế quản gốc trái bắt chéo phía trước

TQ ngang tầm đốt sống ngực 5; cách cách cung răng trên 27 cm; đường kínhngang 2,3 cm; đường kính trước sau 1,7 cm

+ Điểm hẹp hoành: chỗ TQ chui qua cơ hoành, ngang tầm đốt sốngngực 10; cách cách cung răng trên 36 cm; đường kính ngang và đường kínhtrước sau 2,3 cm

+ Điểm hẹp tâm vị: cách cung răng trên 39-40 cm

Ngoài ra, theo Chevalier-Jackson còn có đoạn thất ức [28]

Khoảng cách nội soi từ cung răng trên đến các vị trí hẹp tự nhiên của TQnhư sau [28]:

Tuổi Miệng thực

quản

Quai động mạch chủ

Phế quản gốc trái

Lỗ cơ hoành Tâm vị

- Giới hạn trước là 1/2 dưới của sụn nhẫn

- Phía sau miệng TQ được phủ bởi một lớp cân rất dai, nối liền hai bênmiệng TQ đến cột sống Trong lá cân có các thớ cơ tạo thành miệng TQ, cóhướng chéo lên trên và ra sau ở ngang tầm họng, hướng chéo xuống dưới và

ra sau ở ngang tầm TQ Các sợi cơ có hướng khác nhau này tạo nên mộtkhoảng hình thoi ở giữa có các sợi ngang của cơ siết họng dưới Đây chính làđiểm yếu của miệng TQ Các thớ cơ cùng sụn nhẫn tạo thành một vòng cơsụn, đó là miệng TQ

 Đoạn thực quản cổ [25]: từ miệng TQ tới bờ dưới của D2, dài 5-6cm.

- Phía trước: liên quan với khí quản TQ dính vào thành màng của khíquản bởi mô liên kết lỏng lẻo Các thần kinh thanh quản quặt ngược chạy lêntrong rãnh giữa khí quản và TQ

- Phía sau: liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạc cổ

- Hai bên: liên quan với phần sau thùy bên tuyến giáp và bó mạch thầnkinh cổ (gồm động mạch cảnh gốc, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, cả 3

thành phần này nằm trong bao cảnh) Riêng bên phải có dây thần kinh quặtngược phải đi sát bờ TQ

Ở đoạn này, TQ được bao quanh bởi một mô liên kết rất lỏng lẻo chophép nó di động dễ dàng trong các động tác nuốt, thở Mô liên kết này kéo dàixuống phía dưới và nối liền với mô liên kết của trung thất sau Đó là yếu tốthuận lợi cho các viêm nhiễm quanh TQ cổ lan xuống trung thất

 Đoạn thực quản ngực [25]:

Đầu tiên TQ nằm trong trung thất trên, giữa khí quản và cột sống, ở phía

sau và bên trái cung động mạch chủ, rồi chạy xuống trong trung thất sau, giớihạn từ đốt sống ngực 2 đến đốt sống ngực 10, dài 16-18 cm Trong trung thấtsau, TQ có liên quan như sau:

- Phía trước: từ trên xuống dưới, TQ liên quan với khí quản, động mạchphổi phải, phế quản gốc trái, tâm nhĩ trái và ngoại tâm mạc bọc tâm nhĩ trái

- Phía sau: TQ liên quan với cột sống ngực, các cơ ngực dài, các độngmạch gian sườn sau phải, ống ngực, tĩnh mạch đơn (phía sau phải) với cácphần tận của tĩnh mạch bán đơn và bán đơn phụ

- Bên trái: TQ liên quan với phần tận của cung động mạch chủ, phầnxuống của động mạch chủ và thần kinh X trái

- Bên phải: TQ liên quan với màng phổi phải, tĩnh mạch đơn, thần kinh

X phải

Các thần kinh X ở dưới các cuống phổi thì phân thành các nhánh tạo nêncác đám rối ở phía trước và phía sau TQ Các đám rối này tạo nên các thân Xtrước và sau, cùng TQ chui qua lỗ cơ hoành để xuống bụng

TQ nhìn nghiêng phải TQ nhìn thẳng

Hình 1.1: Liên quan giải phẫu của thực quản [29]

 Đoạn thực quản hoành: là phần TQ chui qua lỗ cơ hoành Lỗ TQ của

cơ hoành nằm phía trước và trên hơn so với lỗ động mạch chủ TQ được cộtchặt vào cơ hoành bởi các sợi cơ và tổ chức liên kết tạo thành vòng đai quâyquanh lấy đoạn hoành và đoạn bụng [25]

 Đoạn thực quản bụng: dài khoảng 2 cm, chạy hơi lệch sang trái, có

hình nón mà đáy của nó liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày [25]

- Phía trước: có phúc mạc phủ TQ nằm trong một rãnh ở mặt sau củathùy gan trái (gọi là rãnh TQ)

- Phía sau: TQ nằm đè lên trụ trái của cơ hoành và qua cơ hoành liênquan với động mạch chủ

- Bờ trái: có dây chằng tam giác trái của gan dính vào Ngay trên lỗ tâm

vị, TQ ngăn cách với đáy vị bởi khuyết tâm vị

- Bờ phải: có phần trên bờ vị của mạc nối nhỏ dính vào

1.2.1.3 Cấu tạo mô học thành thực quản

Thành TQ có chiều dày 3 mm khi TQ rỗng, được cấu tạo bởi 3 lớp [30]:

- Lớp cơ: dày và được cấu tạo bởi các bó sợi cơ vân bao quanh họng Ở1/4 trên của TQ, các bó sợi này lẫn với các sợi cơ trơn Khi xuống dưới, cácsợi cơ trơn tăng dần lên và tạo nên toàn bộ lớp cơ của TQ ở 3/4 dưới Ở tâm

vị, các sợi cơ vân lại xuất hiện, hình thành cơ thắt tâm vị

Cơ của TQ được cấu tạo bởi 2 lớp: cơ vòng ở trong và cơ dọc ở ngoài,giữa 2 lớp có mô liên kết, mao mạch và lưới thần kinh Lớp cơ vòng dày từmiệng TQ tới ngang mức cơ hoành, lớp cơ dọc thì mỏng ở ngay chỗ chia đôiphế quản và dày lên ở 2 đầu TQ

- Lớp dưới niêm mạc: là mô liên kết chun lỏng lẻo, những tuyến tiếtnhầy, các mạch máu và thần kinh đi qua để vào lớp niêm mạc Do đó, lớp cơ

và lớp niêm mạc dễ trượt lên nhau nên có thể lỗ thủng niêm mạc không trùngvới lỗ thủng cơ khi soi TQ

- Lớp niêm mạc: được cấu tạo bởi nhiều lớp:

+ Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng, từ ngang cơ hoành trở xuống làbiểu mô trụ kiểu dạ dày

+ Lớp đệm: dày đặc và có các nhú trồi ra dọc theo các nếp dọc củaniêm mạc, gồm các sợi liên kết chun có hướng dọc theo lòng TQ, xen kẽ cócác đám tổ chức lympho

+ Cơ niêm: gồm các sợi cơ trơn, có cả cơ vòng và cơ dọc

+ Các tuyến: có 2 loại: tuyến ống TQ có nhiều ở 2 thành bên và thànhsau, tuyến tâm vị là kiểu tuyến ống của dạ dày

TQ không có lớp thanh mạc bao phủ ở ngoài mà chỉ là lớp mô liên kếtthưa nên khi có viêm nhiễm ở TQ rất dễ lan rộng ra xung quanh

1.2.2 Giải phẫu trung thất liên quan đến thực quản

 Trung thất là một khoang trong lồng ngực được giới hạn bởi [25]:

- Phía trước là mặt sau xương ức và các sụn sườn

- Phía sau là mặt trước cột sống ngực

- Ở trên là nền cổ, có thể coi là một bình diện cắt qua xương sườn I ởphía trước và bờ trên thân ngực 1 ở phía sau

- Ở dưới ngăn cách với ổ bụng bởi cơ hoành

- Hai bên là mặt trung thất của màng phổi

 Trung thất được chia thành 2 phần bởi một mặt phẳng ngang qua góc ức ở phía trước và khe gian đốt sống ngực IV và V ở phía sau [25]:

- Trung thất trên là khoang nằm giữa hai ổ màng phổi, phía trước đượcgiới hạn bởi cán xương ức, phía sau là mặt trước thân 4 đốt sống ngực trên

- Trung thất dưới là khoang nằm giữa hai phần trung thất của màng phổithành, phía trước giới hạn bởi thân xương ức, phía sau là mặt trước cột sốngngực (kể từ đốt sống ngực V) Trung thất dưới lại được chia thành 3 phần:

+ Trung thất trước: là khe hẹp nằm giữa thân xương ức ở phía trước

và ngoại tâm mạc ở phía sau Ở trên ngang mức các sụn sườn IV Trong trungthất trước có mô liên kết lỏng lẻo, dây chằng ức-màng ngoài tim, hạch bạchhuyết và các nhánh trung thất của động mạch ngực trong Nhiễm trùng haymột ổ mủ ở cổ có thể lan theo đường nền cổ vào trung thất trước và từ đó lan

ra toàn bộ trung thất

+ Trung thất giữa: ở phía sau trung thất trước và phía trước mặt phẳngtưởng tượng qua mặt sau khí phế quản Trong trung thất giữa có tim, màngngoài tim và các mạch máu lớn

+ Trung thất sau: là một khe hẹp được giới hạn bởi:

Phía trước là mặt phẳng tưởng tượng đứng ngang qua mặt sau khí phếquản Phía sau là cột sống ngực, từ đốt sống ngực V tới đốt sống ngực XII

Hai bên là phần trung thất của màng phổi thành.

Ở trên là phần sau của mặt phẳng ngang đi qua góc ức (ở phía trước) vàkhe giữa 2 đốt sống ngực IV-V (ở phía sau) Ở dưới là phần sau vòm hoành.Trong trung thất sau có: động mạch chủ ngực, các tĩnh mạch đơn, thầnkinh X, TQ đoạn ngực, ống ngực và các hạch bạch huyết TQ ngực liên quanvới các cơ quan khác trong trung thất đóng vai trò rất quan trọng trong bệnh

lý viêm nhiễm ở trung thất

1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA BIẾN CHỨNG DỊ VẬT THỰC QUẢN

DVTQ có thể gây biến chứng sau 24 giờ như: Viêm tấy áp xe (VTAX)thành TQ, thủng TQ, viêm tấy áp xe quanh TQ, dò khí TQ, viêm tấy áp xetrung thất, biến chứng phổi màng phổi, sẹo hẹp TQ và nặng hơn bệnh nhân cóthể tử vong [7]

 Về cấu tạo của TQ

- Thành TQ mỏng khoảng 3 mm và không có lớp thanh mạc, do vậy rấtkhó chống lại với các nhiễm trùng

- Máu cung cấp tới TQ ít, niêm mạc TQ mỏng, dễ rách

 Vi khuẩn

Trong lòng TQ chứa sẵn nhiều loại vi khuẩn, đặc biệt là vi khuẩn kỵ khí.Bằng chứng của vi khuẩn kỵ khí là tình trạng tạo khí trong ổ áp xe, có thể sờthấy có tiếng lép bép, thấy khí trên X quang, chụp cắt lớp vi tính (CLVT).Theo nghiên cứu của Liu J., 93 bệnh nhân viêm trung thất, cấy mủ 49/93trường hợp thì có 46/49 trường hợp vi khuẩn mọc Phần lớn có cả vi khuẩn ưakhí và kỵ khí (31/49), chỉ có vi khuẩn kỵ khí là 11/49, chỉ có vi khuẩn ái khí

là 4/49 Vi khuẩn kỵ khí hay gặp nhất là: Peptostreptococcus, vi khuẩn hiếu khí hay gặp nhất là Streptococcus và Staphylococcus aureus [14].

 Viêm tấy-áp xe thành TQ [31]

DV mắc lại ở TQ sẽ gây ra những biến đổi tùy theo bản chất của DV:

- Nếu DV tròn, nhẵn, không gây rách hoặc xước niêm mạc thì chỉ gâyxung huyết, phù nề niêm mạc Nếu DV sắc, nhọn sẽ gây rách hoặc xước niêmmạc TQ dẫn tới viêm niêm mạc, viêm tấy tỏa lan hoặc áp xe thành TQ

- DV hữu cơ như xương có thịt bám dễ nhiễm khuẩn hơn DV vô cơ

- Các DV có chứa axit, kiềm dễ gây thủng hoặc gây nên áp xe thành TQ

 Viêm tấy-áp xe quanh TQ cổ và viêm tấy-áp xe trung thất [31]:

Một áp xe thành TQ rất dễ làm thủng TQ, mủ sẽ lan rộng và vào mô liênkết Ổ mủ có thể lan theo khoảng Henké xuống khoảng sau tạng của trungthất sau Ngoài ra, mủ lan xuống được còn do trọng lực, do tư thế đứng củabệnh nhân, do động tác nuốt, do áp lực âm trong trung thất ở thì thở vào Nếuxảy ra ở vùng TQ cổ sẽ gây viêm tấy quanh TQ cổ hoặc áp xe cạnh cổ Nếu ởvùng TQ ngực sẽ gây viêm tấy hoặc áp xe trung thất

 Biến chứng phổi-màng phổi và rò thực quản-hô hấp [31]:

Thủng TQ do DV và viêm trung thất có thể dẫn đến các biến chứngphổi-màng phổi như thủng màng phổi gây tràn khí màng phổi, viêm màngphổi mủ hoặc gây ra các đường rò thực quản-hô hấp như rò thực quản-khíquản, rò thực quản-phế quản

 Tổn thương mạch máu lớn [31]

Dị vật sắc nhọn có thể làm thủng động mạch như động mạch cảnh gốc,thân động mạch cánh tay đầu hoặc động mạch chủ Đôi khi cũng có thể gây

vỡ thành mạch thứ phát do hiện tượng viêm lan rộng tới thành động mạch,gây hoại tử thành động mạch, làm vỡ mạch máu lớn gây suy tuần hoàn cấp

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG

DO DỊ VẬT THỰC QUẢN

1.4.1 Những điều kiện thuận lợi gây mắc dị vật thực quản

- Ở trẻ em [32]:

+ Trẻ nhỏ thường có phản xạ tự nhiên cho các vật lạ vào miệng

+ Trẻ nhỏ chưa mọc đủ răng cho quá trình nhai, sự chưa trưởng thành

để phù hợp của động tác nuốt và điều khiển các cơ họng nên dễ gây hóc DV + Trẻ chậm phát triển trí tuệ, rối loạn tâm thần hoặc mắc phải cácbệnh lý thần kinh khác

+ Sự bất thường về cấu trúc giải phẫu gây ra hẹp và rối loạn chứcnăng của TQ

- Ở người lớn [32]:

+ Do thói quen ăn thức ăn có lẫn xương, chế biến thức ăn không tốt + Do cười nói, uống rượu bia khi ăn

+ Người già thiếu răng, phải lắp răng giả

+ Do bệnh lý của TQ hoặc trung thất như: sẹo hẹp TQ, khối u TQhoặc khối u trung thất chèn ép, rối loạn động tác nuốt

1.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dị vật thực quản

1.4.2.1 Giai đoạn chưa có biến chứng [33]

- Toàn thân: không sốt, không có biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng

- Cơ năng: bệnh nhân có cảm giác nuốt vướng, nuốt đau, nuốt khó làmcho không ăn uống được Tăng xuất tiết nước bọt Khi DV to, bệnh nhânkhông nuốt được nước bọt, phải luôn nhổ nước bọt ra ngoài

- Thực thể: ấn máng cảnh có thể thấy điểm đau khu trú ở vùng mángcảnh, ngang tầm sụn nhẫn, hay gặp bên trái nhiều hơn bên phải do ở đoạn này

TQ hơi lệch về bên trái

1.4.2.2 Giai đoạn biến chứng

 Viêm tấy hoặc áp xe thành thực quản [32],[33]:

- Toàn thân: sốt nhẹ hoặc vừa, có thể sốt cao

- Cơ năng: đau cổ hoặc đau ngực, đặc biệt đau tăng lên khi nuốt khiếnbệnh nhân không ăn uống được

- Thực thể: ấn máng cảnh có điểm đau nếu là DV ở TQ cổ, dấu hiệu lọccọc thanh quản cột sống cổ (LCTQCSC) giảm hoặc mất

- Chụp phim X quang cổ nghiêng: có thể thấy DV cản quang, dàyphần mềm trước cột sống cổ

Hình 1.2: Hình ảnh DVTQ và dày phần mềm trước cột sống cổ

trên phim X quang cổ nghiêng [34]

 Viêm tấy hoặc áp xe quanh thực quản cổ [32],[33]:

Dị vật làm thủng TQ cổ, qua lỗ thủng này, mủ thoát ra khỏi TQ gây ra

viêm tấy mô liên kết quanh TQ và mô liên kết cạnh cổ

- Toàn thân: sốt cao, hội chứng nhiễm trùng rõ rệt, toàn trạng suy kiệt

- Cơ năng: đau cổ nhiều, không ăn uống được, chảy nhiều nước bọt, hơithở hôi Có thể có khó thở, khàn tiếng do chèn ép khí quản và liệt dây thầnkinh quặt ngược

- Thực thể: cổ nghẹo sang một bên, quay cổ khó khăn, một bên cổ(thường là bên trái) sưng to, máng cảnh đầy, ấn máng cảnh bệnh nhân rất đau,dấu hiệu LCTQCSC mất Có thể có tràn khí dưới da, sờ thấy lép bép khí

- Chụp X quang cổ nghiêng: cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, chiềudày phần mềm trước cột sống cổ tăng lên rõ rệt, có thể thấy hình túi mủ, mứcnước-mức hơi rõ ràng

Hình 1.3: Hình ảnh DVTQ và khí khoang trước cột sống cổ

trên chụp cắt lớp vi tính [35]

 Viêm trung thất hoặc áp xe trung thất [32],[33]:

Có thể viêm từ từ do mủ lan từ vùng cổ xuống hoặc viêm ngay do thủng

TQ ngực Có thể viêm toàn bộ trung thất hoặc khu trú ở một phần trung thất

- Toàn thân: không sốt hoặc sốt cao, thể trạng nhiễm trùng nhiễm độc,toàn trạng suy kiệt

- Cơ năng: đau ngực, đau sâu sau xương ức, khó thở, ho, nuốt đau,không ăn uống được

- Thực thể: bệnh nhân có biểu hiện trụy mạch: mạch nhanh và yếu, huyết

áp hạ, có thể có tràn khí dưới da vùng cổ và ngực, gõ ngực có tiếng vang

- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu trong máu tăng cao, chủ yếu làbạch cầu đa nhân trung tính

- Chụp X quang phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng, có hình hơi ở

trung thất.

 Biến chứng phổi-màng phổi [32],[33]:

Dị vật có thể đâm xuyên qua thành TQ, thủng màng phổi gây viêm màng

phổi mủ hoặc từ viêm trung thất dẫn đến viêm màng phổi mủ:

- Sốt cao

- Đau ngực, khó thở

- Khám phổi có hội chứng 3 giảm

- Chụp X quang phổi thẳng có hình ảnh tràn dịch màng phổi

- Chọc dò màng phổi có mủ

Hình 1.4: Hình ảnh nội soi, xương gà xuyên thực quản [36]

Hình 1.5: Hình ảnh dị vật xuyên thành thực quản và nhu mô phổi [36]

 Tổn thương các mạch máu lớn [32],[33]:

Dị vật nhọn, sắc đâm thủng thành TQ và chọc trực tiếp vào các mạch máulớn hoặc quá trình viêm hoại tử lan đến làm vỡ các mạch máu lớn như: Độngmạch cảnh trong, thân động mạch cánh tay đầu phải, quai động mạch chủ Dấuhiệu báo trước là khạc hoặc nôn ra ít máu đỏ tươi bệnh nhân cũng có thể độtngột nôn ộc ra máu đỏ tươi, sặc vào khí phế quản, dẫn đến tử vong rất nhanh

Hình 1.6 Hình ảnh dị vật xuyên thực quản - cung động mạch chủ [37]

Hình 1.7 Hình ảnh túi gải phình cung động mạch chủ trên phim có thuốc [37]

 Rò thực quản-hô hấp [32]:

Dị vật chọc qua TQ vào khí quản hoặc phế quản gây ra rò thực quản-khí

quản hoặc hiếm gặp hơn là rò thực quản-phế quản bệnh nhân ăn uống bị ho vàsặc Chụp X quang TQ có uống thuốc cản quang tan trong nước thấy thuốc cảnquang đi sang cả khí quản hoặc phế quản

1.4.3 Chẩn đoán dị vật thực quản giai đoạn biến chứng

1.4.3.1 Chẩn đoán xác định dị vật thực quản giai đoạn biến chứng [33]

- Có tiền sử hóc dị vật

- Lâm sàng: sốt, nuốt đau, nuốt vướng, không ăn uống được, tăng tiết nướcbọt, sưng đau vùng cổ hoặc đau vùng ngực sau xương ức, có điểm đau khi ấn dọcmáng cảnh, LCTQCSC giảm hoặc mất, quay cổ khó khăn, tràn khí dưới da

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp phim cổ nghiêng hoặc cổ thẳng, phim phổi thẳng: Có hình ảnh

DV cản quang, dày phần mềm trước cột sống cổ, hình ảnh mức nước mức hơi

ở vùng cổ hoặc hình ảnh viêm tấy, áp xe trung thất, tràn dịch màng phổi

+ Chụp cắt lớp vi tính: có thể thấy hình ảnh DV nằm trong lòng TQ hoặcxuyên qua thành TQ ra ngoài, đâm vào các cơ quan lân cận Hình ảnh ổ giảm tỷ

trọng ở thành TQ hoặc vùng xung quanh TQ Nếu có viêm tấy, áp xe trung thất

có thể thấy ổ giảm tỷ trọng choán chỗ bất thường ở trung thất Hình ảnh cấu trúc

có tỷ trọng dịch trong khoang màng phổi khi có viêm màng phổi mủ

- Soi TQ có DV ở trong lòng TQ hoặc lấy được DV qua đường phẫu thuật

1.4.3.2 Chẩn đoán phân biệt dị vật thực quản giai đoạn biến chứng [32]

- Hóc giả: còn gọi là loạn cảm họng bệnh nhân có cảm giác nuốt đau,nuốt vướng nhưng không sốt, vẫn ăn uống bình thường, chụp phim khôngthấy hình ảnh DV, không thấy hình ảnh dày phần mềm trước cột sống cổ

- Dị vật đã trôi đi: thực chất bệnh nhân có bị hóc xương nhưng xương đãtrôi đi, để lại vết loét nên bệnh nhân ăn uống cảm thấy đau Vết loét có thể tựlành nhưng có khi nhiễm trùng tạo thành ổ viêm tấy hoặc áp xe Chụp phimkhông thấy hình ảnh DV nhưng có thể thấy dày phần mềm trước cột sống cổhoặc ổ áp xe

- Khối u TQ: cảm giác chủ yếu là nuốt vướng, nuốt nghẹn, không sốtnhưng thể trạng gầy sút Nội soi thấy u trong lòng TQ

- Áp xe cạnh cổ do một số nguyên nhân khác như: áp xe tuyến giáp, áp

xe rò xoang lê, áp xe hạch cổ, áp xe do răng

1.5 ĐIỀU TRỊ DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG

1.5.1 Điều trị ngoại khoa lấy dị vật thực quản

1.5.1.1 Soi thực quản gắp dị vật

Nếu DV chưa chọc thủng TQ thì soi gắp DV là biện pháp tốt nhất Trướckhi soi cần khám kỹ toàn thân bệnh nhân, hồi sức tốt, tiền mê và giảm đauchu đáo Nếu viêm tấy hoặc áp xe thành TQ: soi TQ gắp DV đồng thời hút

mủ ổ viêm trong lòng TQ [38]

Soi thực quản bằng ống soi kiểu Chevalier-Jackson:

Dùng ống soi kiểu Chevalier-Jackson có ưu điểm là có cảm giác tay khichạm vào tổn thương hoặc dị vật và có thể kiểm tra bằng mắt nhìn trực tiếp.Tuy nhiên, phương pháp này lại có nhược điểm là thao tác khó khăn, gâynhiều khó chịu cho bệnh nhân, không thực hiện được trong trường hợp bệnhnhân có dị tật giải phẫu của hàm miệng hay của đốt sống cổ làm cho bệnhnhân khó há miệng hoặc không nằm được ở tư thế Boyce, dễ xảy ra tai biếnthủng TQ, gãy răng

 Chuẩn bị dụng cụ:

Ống soi TQ cứng Chevalier-Jackson: là một ống kim loại hở, có chiềudài khác nhau từ 18-50cm, có thể dùng thích hợp cho người lớn hoặc trẻ em.Ánh sáng ở đầu tận cùng nhờ một dây dẫn bằng kim loại ở bên cạnh lòng ống

Ở đầu gần có một kính phóng đại với thị kính có thể điều chỉnh điôp [38]

 Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích kỹ cho bệnh nhân yên tâm

- Chụp X quang cổ nghiêng và phim phổi thẳng

- Xét nghiêm công thức máu, thời gian máu chảy, máu đông

- Nhịn ăn uống trước mổ hay làm phẩu thuật 4 giờ

- Gỡ răng giả nếu có

- Tiêm dưới da Atropin 1/4mg trước khi soi 30 phút

 Phương pháp vô cảm: có 2 phương pháp: gây tê và gây mê

Việc lựa chọn phương pháp vô cảm nào là dựa vào tình trạng của bệnhnhân, phương tiện kỹ thuật có được và trình độ của thầy thuốc

Gây tê: thuốc tê thường dùng nhất là lidocain 10%, xylocain 6% Trướckhi bơm thuốc tê vào họng phải thử phản ứng Bơm thuốc tê vào hàm ếch,thành sau họng, hai bên Amidan

Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành gây mê hồi sức, kỹ thuậtsoi TQ gây mê có thuốc giãn cơ ngày càng được áp dụng nhiều hơn vì những

lý do sau: thực hiện dễ dàng, bệnh nhân không lo sợ, ít đau, không bị kíchthích, lấy DV theo đường tự nhiên dễ dàng hơn và ít tai biến hơn.

 Kỹ thuật [31]:

- Bước 1: Tìm lưỡi gà, sụn thanh thiệt, sụn phễu

Phẫu thuật viên đứng ở phía đầu bệnh nhân, tay trái vén môi bệnh nhân,tay phải cầm ống soi để gần như thẳng đứng, đi sát cung răng trên, lướt quakhẩu cái đến lưỡi gà, đó là mốc giải phẫu thứ nhất Khi đến lưỡi gà, phẫuthuật viên hạ thấp đuôi ống soi làm cho ống soi đi bám sát thành sau họng.Đẩy ống từ từ để quan sát thanh thiệt: đây là mốc giải phẫu thứ hai Khi nhìnthấy thanh thiệt sẽ tìm thấy hai sụn phễu ở phía sau và dưới nó Sụn phễu làmốc giải phẫu rất quan trọng, thầy thuốc dùng đầu ống soi vén nếp liên phễulên và tức khắc nhìn thấy ngay nếp niêm mạc miệng TQ Miệng TQ có hìnhgiống như một khe gấp nằm ngang, hơi ngoằn ngoèo dài độ 15mm

- Bước 2: Chui qua miệng thực quản

Đây là giai đoạn khó khăn nhất và nguy hiểm nhất Nếu thấy miệng TQ

mở, ta cứ tiếp tục đẩy ống soi vượt qua Nếu miệng TQ đóng kín, chúng ta phảiđợi nó mở ra Khi đóng kín, miệng TQ giống một đường ngang nằm ngoằnngoèo Qua khỏi miệng TQ thấy nếp niêm mạc lòng TQ xuất hiện và ống soi đimột cách nhẹ nhàng, niêm mạc lòng TQ có màu hồng nhạt

- Bước 3: Soi thực quản ngực

Tiếp tục đẩy ống soi xuống từng cm một và giữ cho đầu ống soi luôn nhìnthẳng vào lòng TQ Khi đến quai động mạch chủ, ta thấy thành TQ bên trái đậptheo nhịp mạch Dưới eo động mạch chủ là eo phế quản Qua đoạn này, thành

TQ không đập nữa Chúng ta tiếp tục đi xuống và hạ dần đầu bệnh nhân xuống.Khi đến gần cơ hoành, lòng TQ bé lại

- Bước 4: Vượt eo cơ hoành

Y tá ngả đầu bệnh nhân về bên phải độ 5cm, người soi hướng ống soi về

phía gai trước-trên của xương chậu trái rồi tiếp tục đẩy ống về phía dưới.Niêm mạc cơ hoành dúm lại như miệng túi Tì đầu ống soi vào eo cơ hoành sẽ

mở ra và ống soi chui qua nhẹ nhàng Tâm vị ở cách eo cơ hoành 4cm, niêmmạc màu đỏ tươi và có các nếp dọc

- Bước 5: Rút ống soi

Chúng ta rút từ từ và tiếp tục quan sát niêm mạc TQ Giai đoạn này rấtquan trọng vì nó giúp phát hiện ra DV mà ta không phát hiện khi đẩy ống vào

1.5.1.2 Phẫu thuật mở thực quản

Mở TQ lấy DV được tiến hành khi không gắp DV bằng đường tự nhiênđược hoặc khi TQ đã bị thủng và có viêm tấy [39],[40] Có thể mở TQ cổhoặc TQ ngực tùy theo vị trí của DV Mở TQ ngực thường nguy hiểm hơn mở

TQ cổ Trường hợp DV đã xuyên qua thành TQ ra ngoài gây viêm tấy hoặc

áp xe cạnh cổ, người ta thường lấy DV qua hốc mổ mà không phải rạch TQ.Trong phẫu thuật mở TQ cổ do DV ít khi khâu lại TQ được vì viêm nhiễm vàhoại tử, vết khâu tự bục ra để lại lỗ rò trong nhiều tháng

1.5.2 Điều trị ngoại khoa các biến chứng do dị vật

1.5.2.1 Phẫu thuật mở cạnh cổ

Nếu có áp xe cạnh cổ thì phải mở cạnh cổ, dẫn lưu ổ áp xe Nếu có DVthì lấy ngay, nếu chưa thấy DV ở hốc mổ thì tiến hành soi TQ bằng đường tựnhiên để lấy DV Kỹ thuật mở cạnh cổ [22],[39],[40],[41]

- Rạch da dọc theo bờ trước cơ ức đòn chũm, bắt đầu từ xương móngđến trên khớp ức đòn 1cm

- Bóc tách đi qua cân cổ nông, vén cơ ức đòn chũm và bó mạch cảnh ra ngoài

- Bóc tách đi qua cân cổ giữa Bộc lộ các cơ dưới móng, cắt phần trên cơvai móng Có thể sẽ gặp vỏ của ổ áp xe Khi đi qua lớp vỏ ổ áp xe, nếu có mủtrào ra thì cấy mủ làm kháng sinh đồ, hút sạch mủ trước khi tiếp tục

- Dùng Farabeuf kéo tuyến giáp vào trong, buộc và cắt các mạch máugiáp trạng Ở đáy hố mổ lúc này, ta sờ thấy các đốt sống cổ Ngay trước các

đốt sống cổ, phía sau khí quản, ta thấy những sợi cơ dọc màu đỏ, đó là TQ.

- Khi tiếp cận khu vực gần TQ, phẫu thuật viên dùng ngón tay để khámxét xem có chạm DV không Đây là động tác cần thiết và rất hữu dụng để tìm

DV Động tác cần nhẹ nhàng, không làm tổn thương thêm mô xung quanh

- Nếu DV quá lớn, còn nằm trong TQ, hoặc DV đã đâm thủng TQ nhưngcòn nằm trong TQ thì phải rạch TQ Rạch dọc, rạch đủ rộng để lấy DV Khigắp DV ra khỏi lòng TQ thì phải hết sức nhẹ nhàng, xoay DV theo đúng chiều

dễ ra nhất, không làm rách, tổn thương thêm TQ

- Rửa sạch hố mổ bằng oxy già, sau đó bằng Betadine pha loãng

- Khâu vết thủng TQ 2 lớp nếu vết thủng là do rạch ra, tổn thương gọn

và xung quanh không bị nhiễm khuẩn

- Khâu tái tạo mạch máu nếu có tổn thương thủng

- Để hở vết mổ nếu có áp xe quanh TQ

- Dẫn lưu ổ áp xe bằng mèche

- Sau mổ đặt sonde mũi-dạ dày

- Hậu phẫu: thay băng vết mổ hằng ngày, thay mèche mới nhỏ dần

1.5.2.2 Phẫu thuật lồng ngực

- Áp xe trung thất: mở trung thất dẫn lưu

- Viêm màng phổi mủ: chọc màng phổi hút mủ, bơm dung dịch khángsinh vào rửa hoặc mở màng phổi dẫn lưu mủ

- Tổn thương động mạch lớn: mổ thắt động mạch hoặc phẫu thuật lồng

ngực khâu lỗ thủng động mạch

1.5.3 Điều trị nội khoa phối hợp

- Nếu bệnh nhân đến viện sớm, trong giai đoạn chưa có biến chứng thìsau khi soi gắp DV có thể không cần dùng kháng sinh Nếu bệnh nhân đã cóbiến chứng thì điều trị kháng sinh liều cao phối hợp nhiều đường: đường tiêm,đường tĩnh mạch và đường uống Phối hợp nhiều loại kháng sinh trong đókháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí là rất quan trọng Có thể điều trị kháng sinh

nhóm Cephalosporine thế hệ 3 phối hợp với nhóm Quinolon hoặc Metronidazol.Nếu có áp xe quanh TQ cổ thì cấy mủ làm kháng sinh đồ [41].

- Chống viêm, giảm phù nề bằng Corticoid, hạ sốt, giảm đau

- Hồi sức tốt, nâng cao thể trạng, bồi phụ nước điện giải, truyền dịchnuôi dưỡng kết hợp cho ăn bằng sonde mũi-dạ dày hoặc mở thông dạ dày

1.6 DỰ PHÒNG BIẾN CHỨNG DO DỊ VẬT THỰC QUẢN

1.6.1 Dự phòng dị vật thực quản

Dị vật đường ăn nói chung và DVTQ có biến chứng là một tai nạn trongsinh hoạt đời sống hàng ngày mà chúng ta có thể đề phòng được Để phòngbệnh cần làm tốt các việc sau đây [32],[33],[40]:

- Chế biến thức ăn tốt: không chặt thịt gà, thịt vịt có lẫn mảng xương,không ăn cá có lẫn xương, không đập nát ống xương để nấu canh, tốt nhất là

gỡ thịt ra khỏi xương

- Ăn chậm, nhai kỹ, không uống rượu say hoặc nô đùa trong khi ăn

- Loại bỏ thói quen ngậm dị DV trong miệng khi đang làm việc hoặc chotrẻ em chơi các loại đồ chơi dễ hóc như đồng xu, khuy áo, kim băng

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Những bệnh nhân có các biến chứng do DVTQ, điều trị tại Bệnh việnTai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giai đọan từ8/2016 - 7/2018, không phân biệt tuổi, giới, địa dư, nghề nghiệp

Mẫu nghiên cứu: gồm 42 bệnh nhân, trong đó có 31 bệnh nhân tại Bệnh

viện Tai Mũi Họng Trung ương và 11 bệnh nhân tại Bệnh viện Hữu nghị ViệtĐức Có 19 bệnh án nghiên cứu tiến cứu và 23 bệnh án nghiên cứu hồi cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

- Lâm sàng: bệnh nhân có tiền sử hóc DV hoặc ăn thức ăn có xương, có triệu chứng nuốt đau hoặc nuốt vướng khi vào viện

- Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu gồm sinh hóa và huyết học đánh giá có tình trạng nhiễm trùng

+ Chẩn đoán hình ảnh có tối thiểu một trong các dấu hiệu sau:

 Bệnh nhân được chụp X quang cổ nghiêng hoặc phim phổi thẳngthấy có hình ảnh DV hoặc hình ảnh dày phần mềm trước cột sống

cổ, mức nước mức dịch trên phim

 Phim phổi thẳng thấy trung thất giãn rộng hoặc trung thấthình ống khói

 Chụp CLVT vùng cổ: thấy dày thành TQ hoặc viêm nhiễm, áp xequanh TQ, dị vật trong lòng TQ hoặc đã ra ngoài TQ

 Chụp CLVT ngực: hình ảnh viêm giãn rộng trung thất, ổ áp xe trungthất hoặc dị vật xuyên từ TQ ra trung thất, dị vật xuyên vào phổi

- Bệnh nhân được soi TQ kiểm tra thấy có DV ở TQ hoặc lấy đượcDVTQ qua phẫu thuật

- Bệnh nhân được điều trị, theo dõi sau lấy dị vật cho đến khi ra việnhoặc tử vong

- Bệnh nhân được đánh giá kết quả khi ra viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- DVTQ không có biến chứng

- DVTQ biến chứng không do nhiễm khuẩn: Thủng mạch máu lớn, DV viên pin gây loét, thủng thực quản

- Biến chứng không do DVTQ gây nên: DVTQ có biến chứng do thầy thuốc như: thủng TQ sau soi TQ …, DV ở họng miệng hoặc hạ họng.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả từng trường hợp có can thiệp

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

- Từ tháng 8/2016 đến tháng 7/2018

2.2.3 Địa điểm nghiên cứu

- Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.2.4 Mẫu và cách chọn mẫu

- Lấy mẫu thuận tiện, đủ điều kiện lựa chọn vào nghiên cứu

- Lấy mẫu hồi cứu từ tháng 8/2016 và lấy mẫu tiến từ tháng 8/2017 đếntháng 7/2018

2.2.5 Các bước tiến hành nghiên cứu

Thu thập thông tin hồi cứu:

- Thu thập hồ sơ lưu trữ và điền thông tin vào bệnh án mẫu, nếu không

đủ thông tin thì loại

- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu

Thu thập thông tin tiến cứu:

- Khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu

- Theo dõi và đánh giá kết quả điều trị

- Điền thông tin vào bệnh án mẫu

- Thu thập các thông số nghiên cứu trong bệnh án mẫu

Sơ đồ thiết kế nghiên cứu

Bệnh nhân có tiền sử hóc

dị vật nghi ngờ biến chứng

Lấy hồ sơ có chẩn đoán

DVTQ

Khám lâm sàng

Đủ tiêuchuẩn chọnbệnh

Không đủtiêu chuẩnchọn bệnh

Điều trị: soi TQ, nội khoa, ngoại khoa

như: mở cạnh cổ, dẫn lưu trung thất,

màng phổi

Đánh giá kết quả điều trị

Đối tượng nghiên cứu

2.2.6 Các biến số và chỉ số nghiên cứu

2.2.6.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tuổi: được phân thành các nhóm tuổi

- Thời gian từ lúc hóc DV đến lúc vào viện: tính theo ngày

- Xử trí của bệnh nhân sau khi hóc DV

- Xử trí tuyến dưới

- Vị trí và bản chất của DV

- Phân loại các biến chứng

2.2.6.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật thực quản giai đoạn biến chứng

LCTQCSC giảm hoặc mất, tràn khí dưới da, đau ngực, khó thở.

Cận lâm sàng:

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp X quang (cổ nghiêng, phổi thẳng): hình ảnh DV cản quang,dày phần mềm trước cột sống cổ, cột sống cổ mất chiều cong sinh lý, hìnhảnh mức hơi - nước, trung thất giãn rộng

+ Chụp cắt lớp vi tính: hình ảnh DV, ổ giảm tỷ trọng

- Xét nghiệm máu:

+ Công thức máu: số lượng bạch cầu

- Cấy mủ tìm vi khuẩn, làm kháng sinh đồ

2.2.6.3 Kết quả điều trị

- Phương pháp lấy DV thực quản

- Điều trị nội khoa: loại kháng sinh được sử dụng trong điều trị

- Điều trị ngoại khoa: mở cạnh cổ, dẫn lưu mủ màng phổi, dẫn lưu áp xetrung thất, đặt stent động mạch chủ ngực, ghép động mạch cảnh chung

- Điều trị tại chỗ

- Nuôi dưỡng: đặt sonde mũi-dạ dày, mở thông dạ dày

- Đánh giá kết quả điều trị:

+ Tốt: không còn các triệu chứng lâm sàng như: sốt, nuốt đau, nuốtvướng … , toàn trạng ổn định và được ra viện

+ Trung bình: hết quá trình vêm nhiễm, nhưng có các biến chứng nhưhẹp thực quản, dày dính màng phổi…

+ Xấu: Bệnh nhân tử vong

- Thời gian điều trị trung bình: tính theo ngày từ khi vào viện điều trị đến

lúc ra viện tại tuyến chuyên khoa.

2.2.7 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.2.7.1 Phương pháp thu thập số liệu

- Tiến hành khai thác và lấy thông tin theo bệnh án mẫu

- Những trường hợp thông tin hồi cứu còn thiếu thì sẽ gọi điện thoại phỏng vấn thêm

2.2.7.2 Phương tiện nghiên cứu

- Ống soi TQ cứng của hãng Karl Storz gồm nhiều cỡ, có chiều dài khácnhau từ 18-50cm, có kích thước hai chiều 18x20mm và 20x22mm

- Nguồn sáng, dây dẫn ánh sáng

- Kìm gắp DV, ống hút và máy hút

Hình 2.1: Bộ soi thực quản ống cứng tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương

- Bộ dụng cụ mở TQ, mở cạnh cổ gồm:

+ Lưỡi dao số 11 hoặc 15 có cán

+ Dao điện đơn cực

+ Kelly cong cầm máu

+ Farabeuf

+ Kéo cong đầu tù.

+ Forcep có mấu và không mấu

+ Ống hút và máy hút

2.2.8 Quản lý và phân tích số liệu

Số liệu thu thập được xử lý theo các thuật toán thống kê ứng dụng trong

y học Số liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0

2.2.9 Đạo đức nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu đều là tự nguyện và đềuđược giải thích về những yêu cầu và lợi ích khi tham gia nghiên cứu

Đảm bảo giữ bí mật về các thông tin liên quan đến sức khỏe cũng nhưcác thông tin cá nhân khác của đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu nhằm phục vụ sức khỏe bệnh nhân, không làm tốn kém thờigian và tài chính của bệnh nhân

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu 42 trường hợp dị vật thực quản giai đoạn biến chứngđược chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ương và Bệnhviện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 8/2016 đến tháng 7/2018, chúng tôi có kếtquả nghiên cứu như sau:

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA DỊ VẬT THỰC QUẢN GIAI ĐOẠN BIẾN CHỨNG

3.1.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu

48%

43%

Trẻ em (≤ 15 tuổi)

Độ tuổi lao động (16-60 tuổi)

Người cao tuổi (>60 tuổi)

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ mắc bệnh theo tuổi

* Nhận xét:

- Tuổi trung bình 54,81 ± 17,59, tuổi thấp nhất 8, tuổi cao nhất là 89 tuổi

- Chủ yếu gặp ở người lớn: 38/42 chiếm tỷ lệ 90,5%, trong đó gặp ở độ tuổilao động (16-60): 20/42 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 47,6%, người cao tuổi >60 là42,9%

- Nam: 23/42 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 54,8%

Phần lớn nghề nghiệp là nông dân 23/42 bệnh nhân, chiếm 57,1%, tiếptheo là công viên chức, học sinh, tự do lần lượt là 19,1%, 9,5% và 14,3%.

Bệnh nhân bị hóc dị vật khi đang:

- Ăn uống bình thường 20/42 bệnh nhân chiếm 47,6%

- Cười đùa, nói chuyện và ăn nhậu lần lượt là 33,3% và 19,1%

3.1.1.5 Loại thức ăn được chế biến

Bảng 3.5 Loại thức ăn được chế biến

* Nhận xét:

- Loại thức ăn chế biến chủ yếu là cháo, canh lẫn xương chiếm 69%

- Kho, luộc lẫn xương 31%

- Có sự khác biệt giữa hai nhóm loại chế phẩm thức ăn này với p<0,05

3.1.1.6 Bệnh kèm theo

Bảng 3.6 Bệnh kèm theo

- Phần lớn bệnh nhân không có bệnh lý kèm theo liên quan dị vật thực

quản biến chứng, chiếm 81%

- Có 3/42 trường hợp có bệnh đái tháo đường

- Có 1/42 bệnh nhân có bệnh đái tháo đường kết hợp bệnh Alzheimer

- Có 1/42 trường hợp mắc bệnh tâm thần phân liệt.

3.1.1.7 Lý do vào viện:

92.9; 92.90%

7.1; 7.10%

Nuốt đau Sưng vùng cổ

Biểu đồ 3.2 Lý do vào viện

3.1.1.9 Xử trí của bệnh nhân sau hóc dị vật

Bảng 3.8 Xử trí của bệnh nhân sau hóc dị vật

* Nhận xét:

- Chỉ có 16,7% bệnh nhân vào cơ sở y tế ngay sau khi hóc dị vật

- Bệnh nhân nuốt thêm thức ăn, móc họng hoặc chữa mẹo lần lượt là66,7% và 16,7%

83.3; 83.30%

16.7; 16.70%

Vào tuyến dưới

Đến thẳng Viện TMH TW

Biểu đồ 3.3 Thái độ của bệnh nhân sau khi hóc dị vật

* Nhận xét: Đa số bệnh nhân đến tuyến dưới khám trước khi vào Bệnh việnTai Mũi Hong Trung ương: 35/42 bệnh nhân chiếm 83,3% Chỉ có 16,7%bệnh nhân đến thẳng Bệnh viện Tai Mũi Hong Trung ương Không có trườnghợp nào vào thẳng Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

3.1.1.10 Xử trí của tuyến dưới

Bảng 3.9 Xử trí của tuyến dưới

* Nhận xét:

- Phần lớn bệnh nhân được chuyển viện ngay, 17/35 (48,6%)

- Có 11/35 bệnh nhân được soi TQ kiểm tra ở tuyến dưới trước khi chuyểnviện (chiếm 31,4%), trong đó chỉ có 2 trường hợp (5,7%) gắp được dị vật

- Có 7/35 (20%) bệnh nhân không được chẩn đoán có dị vật TQ, khôngđiều trị

3.1.1.11 Vị trí và bản chất của dị vật: