ĐẶC điểm DỊCH tễ học lâm SÀNG của NHIỄM KHUẨN HUYẾT ở TRẺ sơ SINH có THỦ THUẬT xâm NHẬP MẠCH máu tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG năm 2017 2018

AmpC Men ampicillin, carbenicilin beta-lactamase CHBL Carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases Enzyme lactamase thủy phân carbapenemESBL Extended spectrum beta-lactamase Men beta-lactamase

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH

CÓ THỦ THUẬT XÂM NHẬP MẠCH MÁU

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HẢI PHÒNG - 2018

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

VŨ TÙNG LÂM

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC LÂM SÀNG

CỦA NHIỄM KHUẨN HUYẾT Ở TRẺ SƠ SINH

CÓ THỦ THUẬT XÂM NHẬP MẠCH MÁU

TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG NĂM 2017-2018

Chuyên ngành : Nhi khoa

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, cơ quan, gia đình, bạn bè vàđồng nghiệp.

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

PGS TS Khu Thị Khánh Dung

TS Lê Kiến Ngãi

Là người thầy đã dìu dắt, giúp đỡ và hướng dẫn tôi trong suốt quá trìnhhọc tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Các giáo sư, phó giáo sư, tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương vàhội đồng chấm luận văn tốt nghiệp Các thầy cô đã cho tôi nhiều chỉ dẫn vàkinh nghiệm quí báu để bản luận văn hoàn thiện hơn

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, các thầy cô trong bộ mônNhi Trường đại học Y Dược Hải Phòng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôitrong quá trình học tập và nghiên cứu

Ban Giám đốc Bệnh viện Nhi Trung ương, Tập thể anh chị em KhoaHồi sức cấp cứu sơ sinh-Bệnh viện Nhi Trung ương đã tạo điều kiện giúp đỡtôi trong quá trình học tập, nghiên cứu tại khoa

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, bạn bè đã luônquan tâm, động viên và tạo điều kiện tốt nhất cho tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

Học viên

Vũ Tùng Lâm

Tôi là Vũ Tùng Lâm, Cao học khóa 12, Trường Đại học Y dược Hải

Phòng, chuyên ngành: Nhi khoa, xin cam đoan

1, Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng

dẫn của PGS TS Khu Thị Khánh Dung và TS Lê Kiến Ngãi

2, Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3, Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 30 tháng 10 năm 2018

Người viết cam đoan

Vũ Tùng Lâm

AmpC Men ampicillin, carbenicilin beta-lactamase

CHBL Carbapenem-hydrolyzing beta-lactamases (Enzyme

lactamase thủy phân carbapenem)ESBL Extended spectrum beta-lactamase (Men beta-lactamase phổ

rộng)ĐMR Catheter động mạch rốn

ĐMNV Catheter động mạch ngoại vi

GBS Group B streptococcus (Streptococcus nhóm B)

INICC International Nosocomial Infection Control Consortium

(Hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)KPC Klebsiella pneumoniae carbapenemase (Enzym

carbapenemmase của Klebsiella pneumoniae

NKHLQC Nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter

NKH Nhiễm khuẩn huyết

PBP Penicillin-binding proteins (Protein gắn penicillin)

PICC Peripherally inserted central catheter (Catheter trung tâm đặt

từ tĩnh mạch ngoại vi)TMR Catheter tĩnh mạch rốn

VISA Vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus (Tụ cầu

vàng đáp ứng trung gian với vancomycin)

VK Vi khuẩn

VRSA Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng

kháng vancomycin)

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Nhiễm khuẩn huyết liên quan catherter trung tâm 3

1.1.1 Phân loại catheter 3

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có đặt catheter 4

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter ở trẻ sơ sinh 5

1.2 Vi khuẩn gram âm kháng carbapenem 6

1.3 Một số tác nhân vi khuẩn kháng carbapenem hay gặp gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình kháng thuốc ở Việt Nam 7

1.4 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh trên thế giới 11

1.5 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện theo hướng dẫn của Bộ Y Tế (2012) 14

1.5.1 Giáo dục đào tạo nhân viên y tế 14

1.5.2 Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter 14

1.5.3 Kiểm soát pha chế dịch truyền, chia liều thuốc 16

1.5.4 Giám sát 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 17

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo CDC 17

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH có kết quả phân lập vi sinh dương tính theo CDC, phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau 18

2.2.1 Tiêu chuẩn 1 18

2.2.2 Tiêu chuẩn 2 18

2.2.3 Tiêu chuẩn 3 18

2.4.1 Tiêu chuẩn NKH thứ phát 19

2.4.2 Tiêu chuẩn NKH thứ phát sau viêm phổi liên quan đến thở máy 19

2.5 Địa điểm nghiên cứu 20

2.6 Thời gian nghiên cứu 20

2.7 Phương pháp nghiên cứu 20

2.7.1 Thiết kế nghiên cứu 20

2.7.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 20

2.7.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 20

2.8 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu 22

2.8.1 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ nhất 22

2.8.2 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ hai 24

2.9 Thu thập và xử lý số liệu 25

2.10 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 25

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26

3.1 Thông tin chung 26

3.2 Đặc điểm lúc nhập viện của trẻ bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm 28

3.3 Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 31

3.4 Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của nhóm nghiên cứu 34

3.5 Đặc điểm của các vi khuẩn kháng carbapenem gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter 40

3.5.1 Một số đặc điểm xuất hiện và phân bố của VK kháng carbapenem 40

3.5.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của các vi khuẩn liên quan catheter trung tâm 42

3.6 Một số kết quả điều trị và mối liên quan giữa NKHLQC do VK kháng carbapenem và quả điều trị 45

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Một số đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm ở khoa sơ sinh 47

4.1.3 Các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter 49

4.1.4 Tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC trung tâm 51

4.1.5 Các yếu tố nguy cơ từ mẹ và con liên quan đến NKHLQC 53

4.1.6 Mối liên quan giữa thời gian duy trì catheter và tỷ lệ mới mắc NKHLQC 54

4.1.7 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter 55

4.2 Đặc điểm kháng kháng sinh của các vi khuẩn kháng carbapenem 59

4.2.1 Acinetobacter baumanii kháng carbapenem 59

4.2.2 Các vi khuẩn gram âm đường ruột kháng carbapenem 61

KẾT LUẬN 66

KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella pneumoniae từ

2007 đến 2011 tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương 8Bảng 1.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii theo năm tại bệnh

viện Bạch Mai qua các năm 11Bảng 1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến dụng cụ y tế trên

1000 ngày catheter đặt dụng cụ tại các khoa hồi sức trong nghiên cứu của INICC qua các năm gần đây 12Bảng 1.4 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm và

tình hình kháng kháng sinh trong INICC từ năm 2004-2015 13Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 26Bảng 3.2 Chẩn đoán của tại thời điểm đặt catheter 27Bảng 3.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do vi

khuẩn kháng carbapenem liên quan catheter 27Bảng 3.4 Đặc điểm chung của trẻ NKHLQC khi vào viện 28Bảng 3.5 Một số đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu khi vào viện 29Bảng 3.6 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học của trẻ NKHLQC

khi vào viện 29Bảng 3.7 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa của trẻ NKHLQC

khi vào viện 30Bảng 3.8 Một số đặc điểm khí máu của trẻ NKHLQC khi vào viện 30Bảng 3.9 Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết liên

quan catheter 31Bảng 3.10 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học của trẻ nhiễm

khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm 32Bảng 3.11 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa của bệnh nhân nhiễm

khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm 32Bảng 3.12 Một số đặc điểm khí máu của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết liên

quan catheter trung tâm 33

Bảng 3.14 Một số yếu tố từ con liên quan đến nhiễm khuẩn huyết của nhóm

nghiên cứu 38Bảng 3.15 Một yếu tố từ mẹ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết của nhóm

nghiên cứu 39Bảng 3.16 Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố liên quan đến tỷ lệ xuất hiện

NKHLQC 40Bảng 3.17 Thời gian cấy máu dương tính của các vi khuẩn kháng

carbapenem sau đặt catheter 40Bảng 3.18 Phân bố các vi khuẩn kháng carbapenem gây nhiễm khuẩn huyết

kháng carbapenem theo loại catheter 41Bảng 3.19 Tỷ lệ mới mắc NKHLQC do vi khuẩn kháng carbapenem theo

loại catheter 41Bảng 3.20 Đặc điểm kháng các kháng sinh thông thường của các vi khuẩn

gây NKHLQC 42Bảng 3.21 Mối liên quan giữa nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter và

tỷ lệ tử vong 45Bảng 3.22 Tỷ lệ tử vong trong nhóm NKHLQC do VK kháng carbapenem

và nhóm NKHLQC không do VK kháng carbapenem 46Bảng 3.23 Mối liên quan giữa VK kháng carbapenem với thời gian nằm viện

và thời gian sử dụng kháng sinh 46Bảng 4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu của các tác giả 47Bảng 4.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter của các

nghiên cứu 51Bảng 4.3 Tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter

theo các tác giả 51Bảng 4.4 Tình hình A baumanii và VK gram âm đường ruột kháng

carbapenem tại Việt Nam những năm gần đây 61

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 21Hình 3.1 Số ngày sau đặt catheter và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn

huyết liên quan PICC 35Hình 3.2 Số ngày sau đặt catheter và tỷ suất mật độ mới mắc nhiễm khuẩn

huyết liên quan đến TMR 36Hình 3.3 Số ngày duy trì ĐMNV và tỷ lệ mới mắc nhiễm khuẩn huyết liên

quan ĐMNV 37Hình 3.4 Đặc điểm kháng kháng sinh của K pneumoniae 43Hình 3.5 Đặc điểm kháng kháng sinh của E coli 44

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh vẫn đang là một trong những nguyên nhânhàng đầu gây tình trạng nặng và tử vong cho trẻ sơ sinh [1], [2], [3] Triệuchứng của nhiễm khuẩn huyết (NKH) ở trẻ sơ sinh thường không đặc hiệu[4] Các triệu chứng bao gồm sốt hoặc hạ thân nhiệt, suy hô hấp, bỏ bú, kíchthích, li bì hôn mê, giảm trương lực cơ, co giật, thóp phồng, giảm tưới máungoại vi, rối loạn đông máu, chướng bụng, gan to, phân máu, vàng da [5], [6].Trẻ sơ sinh NKH có thể không có triệu chứng [4] Triệu chứng suy hô hấp cóthể là biểu hiện duy nhất của NKH sơ sinh đồng thời có hoặc không có viêmphổi Diễn biến lâm sàng sẽ xấu đi nhanh chóng nếu không bắt đầu điều trịkháng sinh NKH sơ sinh có thể gây ra nhiều ổ nhiểm khuẩn, đông máu rảirác lòng mạch, suy tim và shock [7]

Tác nhân gây NKH sơ sinh thì khác nhau giữa các quốc gia, và đang có

xu hướng thay đổi trong những năm gần đây Tại Hoa Kỳ, nguyên nhân gây

nhiễm khuẩn sơ sinh hàng đầu là Streptococcus nhóm B (GBS), tuy nhiên từ

sau năm 1996, sau khi áp dụng hướng dẫn phòng ngừa nhiễm GBS thì tỷ lệnhiễm GBS đang có xu hướng giảm xuống thay vào đó là các tác nhân không

phải GBS, trong đó đáng kể là E.coli [8], [9] Tỷ lệ NKH do vi khuẩn (VK)

kháng kháng sinh tăng lên cũng là vấn đề đáng lo ngại

Carbapenem trở thành kháng sinh hàng cuối cùng điều trị nhiễm VKgram âm, sự xuất hiện và lây lan nhanh chóng các VK có khả năng khángcarbapenem trở thành một vấn đề lớn Tình trạng nhiễm VK khángcarbapenem trên thế giới cũng ngày càng tăng lên, theo Joshua (2014) tỷ lệnhiễm VK kháng carbapenem ở các bệnh viện khu vực Bắc Mỹ đã tăng lêngấp 5 lần từ năm 2008 đến 2012 (IRR= 5,3 (95%CI: 1,22–22,7) [10] Nhiễm

VK gram âm kháng carbapenem làm tăng tỷ lệ tử vong so với nhiễm VK nhạy

với carbapenem Theo Falagas (2014) tổng hợp 9 nghiên cứu tại châu Âu, Mỹ

và châu Á cho thấy tỷ lệ tử vong tăng gấp đôi trên nhóm bệnh nhân nhiễm

VK kháng carbapenem so với nhóm nhiễm VK nhạy với cacbarpenem(RR=2,05; 95%CI:1,56;2,69) [11] Do đó việc cập nhật tình hình nhiễm VKkháng kháng sinh là rất cần thiết

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, theo tác giả Lê Kiến Ngãi nghiên cứu cắtngang tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện năm 2013 ở các khoa hồi sức, 65%

nhóm trực khuẩn Gram âm bao gồm K.pneumoniae, E.coli, Enterobacter spp,

Stenotrophomonas, Seratia đã kháng với carbapenem, 50% Pseudomonas và

85% Acinetobacter kháng carbapenem [12] Tại khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh

bệnh viện Nhi Trung ương thủ thuật xâm nhập mạch máu được thực hiệnthường xuyên Đây là một trong những yếu tố nguy cơ gây NKH Đặc điểmdịch tễ học lâm sàng của NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máuhiện nay như thế nào? Tác nhân gần đây gây NKH ở trẻ sơ sinh có thủ thuậtxâm nhập mạch máu là gì ? Tỷ lệ kháng kháng sinh hiện tại là bao nhiêu? Để

trả lời những câu hỏi này chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đặc điểm

dịch tễ học lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máu tại bệnh viện nhi trung ương năm 2017-2018”

Với mục tiêu sau:

1) Mô tả đặc điểm dịch tễ học lâm sàng và cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máu tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2017-2018.

2) Mô tả một số đặc điểm kháng kháng sinh của tác nhân kháng carbapenem gây nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máu.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn huyết liên quan catherter trung tâm

1.1.1 Phân loại catheter

Catheter đặt trong lòng mạch: là loại ống được làm bằng vật liệu tổnghợp, đưa vào trong lòng mạch nhằm chẩn đoán và điều trị bệnh nhân.Catheter mạch máu ngoại biên: thường được sử dụng để đặt vào mạch máu ởcẳng tay và tay Chiều dài dưới 8cm

Catheter động mạch ngoại vi (ĐMNV): thường được đưa vào các độngmạch nhánh, có thể đưa vào động mạch: quay, đùi, nách, hoặc động mạchchày sau Chiều dài không quá 8 cm Catheter có độ dài trung bình: là loạicatheter thiết kế có độ dài trung bình dung trong đặt đường truyền tĩnh mạchtrung tâm đi từ ngoại vi (như tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu) Catheter tĩnhmạch trung tâm: là loại catheter thiết kế đặc biệt để đặt vào mạch máu trungtâm, mạch máu đổ trực tiếp vào các buồng tim Catheter mạch máu trung tâmđược đặt từ tĩnh mạch ngoại biên (peripherally inserted central venouscatheter – PICC): là một kỹ thuật đặt đi từ đường ngoại biên vào trung tâm,thường sử dụng tĩnh mạch nền, tĩnh mạch đầu hoặc tĩnh mạch nhánh và đi vàoxoang tĩnh mạch trên Catheter này có độ dài trên 20 cm Tỷ lệ NKH có liênquan đến đặt catheter này thấp hơn loại catheter tĩnh mạch trung tâm khôngtạo đường hầm

Catheter không tạo đường hầm: là một loại catheter được đâm xuyênqua da vào tĩnh mạch trung tâm như tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnhtrong hoặc tĩnh mạch đùi Vật liệu bằng silicon, loại ống thông này có thểdùng dài ngày, là nguyên nhân chính dẫn tới NKH liên quan đến đặt catheter

Catheter tạo đường hầm: là kỹ thuật đặt catheter dưới da đi song song vớimạch máu sau đó mới đâm vào mạch máu (tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạchcảnh trong và tĩnh mạch đùi), chiều dài tùy thuộc kích thước bệnh nhân, nguy

cơ NKH thấp, đây là một phương pháp cải thiện hình ảnh của chính bệnhnhân, nhưng khi rút, cần có sự tham gia của can thiệp phẫu thuật rút bỏ

1.1.2 Khái niệm nhiễm khuẩn huyết trên bệnh nhân có đặt catheter

Đặt catheter vào trong lòng mạch khi bệnh nhân nằm điều trị trong bệnhviện, là một thủ thuật thường gặp trong chăm sóc, chẩn đoán, theo dõi và điềutrị Đây là một kỹ thuật xâm nhập vào cơ thể bệnh nhân, do vậy trong quá trìnhthực hiện quy trình này từ chuẩn bị dụng cụ, phương tiện, kỹ thuật vô khuẩnbệnh nhân, kỹ thuật đặt, che phủ và chăm sóc sau đặt đều phải tuyệt đối vôkhuẩn Nếu quá trình thực hiện không tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc vôkhuẩn, có thể đưa các tác nhân gây bệnh vào ngay vị trí đặt sau đó vào dòngmáu, dẫn đến sự tụ tập VK trong và ngoài lòng mạch, hậu quả là gây NKH

NKH xảy ra trong quá trình điều trị bệnh nhân có đặt catheter là NKHtiên phát, không có và không ở trong giai đoạn ủ bệnh của NKH tại thời điểmnhập viện và nguyên nhân có liên quan đến việc đặt catheter [13] Các triệuchứng của NKH trên ở trẻ sơ sinh không đặc hiệu, có thể bao gồm rối loạn ýthức, li bì bỏ bú, thay đổi thân nhiệt, da tái, mạch nhanh, nhiễm khuẩn nặng

có thể sốc

Theo CDC, NKHLQC là nhiễm khuẩn huyết tiên phát, được xác địnhkhi cấy máu dương tính sau khi đặt catheter được hơn 2 ngày Nếu bệnh nhânđược rút catheter thì xác định NKHLQC khi phân lập được VK từ máu lấy từcatheter ở ngày rút catheter hoặc ngày kế tiếp [14]

1.1.3 Các yếu tố nguy cơ liên quan đến nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter ở trẻ sơ sinh

Yếu tố người bệnh

Tình trạng suy giảm miễn dịch của bệnh nhân làm gia tăng yếu tố nguy

cơ NKH như: bệnh nhân có phẫu thuật, dùng corticoide kéo dài, ghép tạng, trẻ

sơ sinh non yếu, trẻ có bệnh nhiễm khuẩn hoặc tổn thương da hở, suy dinhdưỡng, tiểu đường, suy giảm miễn dịch mắc phải hoặc bẩm sinh [13]

Yếu tố can thiệp

Yếu tố nguy cơ của NKHLQC phụ thuộc vào bệnh viện, khoa phòng sửdụng, loại catheter, kỹ thuật đặt, kỹ thuật vô trùng, thời gian catheter

Vị trí đặt: loại catheter mạch máu ngoại biên, trung tâm (loại khônghoặc có tạo đường hầm) Catheter ngoại biên ít nguy cơ NKH hơn cathetertrung tâm Khi đặt catheter trung tâm nguy cơ NKH cao do mạch máu gần vớitim và dễ gây sang chấn khi đặt Việc đặt catheter trung tâm từ ngoại biêngiúp làm giảm nguy cơ này Đối với NKHLQC ở trẻ sơ sinh, loại catheter liênquan nhiều nhất là catheter rốn Thời gian catheter càng dài, nguy cơ NKHcàng gia tăng [13], [14], [15], [16]

Yếu tố môi trường

Đặt catheter trong môi trường có nguy cơ lây nhiễm và tình trạng cấpcứu nguy cơ cao hơn đặt có chuẩn bị và môi trường có kiểm soát Sự khôngtuân thủ nghiêm ngặt quy trình và kỹ thuật đặt vô khuẩn cũng có thể góp phầnlàm gia tăng nguy cơ NKH Khi đặt catheter trung tâm trong điều kiện môitrường chưa tốt và quá tải bệnh nhân (nằm chung giường, nhân viên thiếu,quá tải công việc,…) và không tuân thủ nghiêm ngặt sử dụng phương tiện vôkhuẩn khi đặt sẽ làm tăng nguy cơ lây nhiễm [13]

1.2 Vi khuẩn gram âm kháng carbapenem

Trực khuẩn gram âm được ghi nhận là các tác nhân VK gram âm hàngđầu gây các nhiễm khuẩn bệnh viện bao gồm các bệnh lý như viêm phổi thởmáy, nhiễm khuẩn huyết, nhiểm trùng tiểu, nhiễm khuẩn sau phẩu thuật vùngbụng [17] Nhiễm khuẩn nặng gây ra do trực khuẩn gram âm thường có tỷ lệ

tử vong cao không chỉ do cơ chế sinh bệnh khá phức tạp của VK gram âm màngày nay còn do khó chọn được kháng sinh thích hợp ngay từ ban đầu vì khảnăng đề kháng khá cao với các kháng sinh mạnh và phổ rộng, và các nhận xétnày đã được tổng kết khá nhiều trong các y văn thế giới [18], [19], [20], [21],

[22], [23] Đặc biệt đối với các nhiễm khuẩn do Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter baumanii thì vấn đề điều trị lại càng khó khăn hơn nữa vì nguy

cơ các VK này kháng với hầu hết các kháng sinh [24], [25], [26], [27] Giảipháp kháng sinh hiệu quả cho tình hình này chính là carbapenems, tuy nhiênhiện nay trực khuẩn gram âm đề kháng carbapenem đã được ghi nhận

Các loại VK kháng carbapenem có ý nghĩa lâm sàng nhiều nhất là VK

gram âm đường ruột, Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter baumannii.

Trong đó, các đề kháng với carbapenem có thể do sự kết hợp các cơ chếkháng kết hợp với beta lactamase với hoạt tính carbapenemase yếu và cơ chếlàm giảm tính thấm màng tế bào, hoặc từ carbapenemase thực sự Các loạienzyme KPC (ức chế không hoàn toàn bởi clavulanic acid) đã được xác định chủ

yếu ở Klebsiella pneumoniae, đầu tiên là trong các VK được xác định tại Mỹ và

sau đó trên toàn thế giới, và trong nhiều loài VK trong đường ruột Enzymelactamase thủy phân carbapenem (CHBL) có thể là metallo-beta-lactamases

(VIM, IMP, NDM-1, vv) của K pneumoniae gây nhiễm khuẩn bệnh viện Một

trong những báo cáo gần đây nhất CHBL của VK gram âm đường ruột là

OXA-48, được xác định chủ yếu ở các nước khu vực Địa Trung Hải Tất cả các tácnhân tạo carbapenemase này đều khó được phát hiện được trong phòng thí

nghiệm lâm sàng và có thể là nguồn kháng đa kháng sinh dẫn đến kết quảđiều trị xấu Trong khi cơ chế chủ yếu đề kháng imipenem trong

P.aeruginosa vẫn là sự biến đổi của protein màng ngoài OprD, enzyme

CHBL của P.aeruginosa đang lan rộng trên toàn thế giới nhờ các enzyme liên

quan KPC, GES và metallo-beta-lactamases (IMP, VIM, v.v ) Các enzymenày liên quan đến các chủng kháng đa kháng là một nguồn lây lan nhiễm

khuẩn bệnh viện Trên Acinetobacter baumannii, người ta đã tìm thấy KPC

và metallo-beta-lactamase Tuy nhiên, CHBL thường gặp nhất là oxacillinase(OXA-23, OXA-40, OXA-58, OXA-143) đặc trưng cho các loài đó Cáccarbapenemase mới được tìm thấy liên tục trên toàn thế giới với sự trao đổi

của các gen kháng giữa các VK gram âm đường ruột, P aeruginosa và A.

baumannii.

1.3 Một số tác nhân VK kháng carbapenem hay gặp gây nhiễm khuẩn huyết và tình hình kháng thuốc ở Việt Nam

Klebsiella pneumoniae

K pneumoniae là VK gram âm gây nhiều loại nhiễm khuẩn bệnh viện.

K pneumoniae có thể gây viêm phổi, NKH, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm màng

não mủ và đang ngày càng kháng kháng sinh carbapenem K pneumoniae thường được tìm thấy ở đường ruột người và ở đó K pneumoniae không gây bệnh lí gì Trong môi trường bệnh viện, nhiễm K pneumoniae hay gặp trên

những bệnh nhân đang điều trị những bệnh lí khác Những bệnh nhân có nguy

cơ nhiễm K pneumoniae cao nhất là những bệnh nhân phải thở máy, catheter,

và những bệnh nhân điều trị kháng sinh kéo dài Những người khỏe mạnh thì

ít có khả năng nhiễm K pneumoniae Chỉ khi bệnh nhân phơi nhiễm với VK,

ví dụ như chỉ khi VK vào được đường thở mới có thể gây viêm phổi hoặc khivào dòng máu thì mới có thể gây nhiễm khuẩn huyết Do đó bệnh nhân thở

máy hoặc có catheter có nguy cơ cao nhiễm K pneumoniae Trong bệnh viện,

K pneumoniae có thể lây từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác thông qua

bàn tay của nhân viên y tế, hoặc ít gặp hơn là thông qua môi trường K.

pneumoniae không lây lan qua đường không khí.

K pneumoniae đang trở thành VK có khả năng đề kháng cao với kháng

sinh Các VK K pneumoniae kháng carbapenem bằng cách tiết ra enzyme carbapenemase làm vô hiệu hóa các carbapenem Các loài VK K pneumoniae

khác trong đường ruột bình thường không gây bệnh cũng trở nên khángcarbapenem [28] Theo nghiên cứu của Đào Tuyết Trinh (2015) tại bệnh viện

Nhiệt Đới Trung ương [29] tỷ lệ phân lập được K pneumoniae từ máu là

25%, từ đờm và dịch họng lần lượt là 59,6%, 3,4% từ nước tiểu là 3,4% và từ

mủ là 7,1%, từ các dịch khác (dịch não tủy, dịch màng bụng) là 1,5%

Bảng 1.1 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các chủng Klebsiella pneumoniae từ

2007 đến 2011 tại bệnh viện Nhiệt Đới Trung ương

Kháng

sinh

2007(n=72;%)

2008(n=94;%)

2009(n=119;%)

2010(n=134;%)

2011(n=118;%)TCC 37,7 48,8 58,7 78,7 60,0CAZ 31,4 42,0 46,9 45,4 22,4CRO 32,4 39,8 50,0 48,8 24,6FEP 25,8 33,3 34,0 39,5 23,7ATM 10,4 0,0 26,2 26,4 20,9

AMK 20,0 25,3 22,5 29,4 13,7GEN 25,8 34,5 37,6 49,5 19,3TOB 28,4 32,1 34,7 34,0 22,6CIP 25,8 31,3 35,9 33,1 15,4SXT 23,4 34,0 55,9 54,4 32,5CHL 31,9 47,6 51,4 51,6 25,2TCY 23,1 23,1 63,2 60,0 28,7

Chú thích: TCC: ticarcilin-clavulinic; CAZ: ceftazidime; CRO: ceftriaxone; FEP: cefepim; ATM: aztreonam; IPM: imipenem; AMK: amikacin; TOB: tobramycin; CIP: ciproflocacin; SXT: trimethoprim-sulfamethoazol; CHL:

Chloramfenicol; TCY: tetracycline.

Sự đề kháng kháng sinh theo xu hướng tăng từ năm 2007 đến 2011.Với imipenem từ năm 2007 đến 2009 tỷ lệ kháng kháng sinh tăng từ 4,3% lênđến 10,8% [29].

viêm phổi, nhiễm khuẩn sau phẫu thuật và có thể dẫn đến tử vong Trên

những người khỏe mạnh Pseudomonas có thể gây nhiễm khuẩn nhẹ, đặc biệt

là khi phơi nhiễm với VK trong môi trường nước Pseudomonas có thể gây

viêm tai, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, các ban ngứa trên da sau khi dùng bồn rửa mặt,hoặc tắm trong các bể bơi không được khử khuẩn với clorinat Sử dụng kính

áp tròng cũng có thể gây viêm nhiễm ở mắt do Pseudomonas Những người

có nguy cơ cao nhiễm Pseudomonas là những bệnh nhân nằm viện đặc biệt là

những bệnh nhân thở máy, có catheter và những bệnh nhân sau phẫu thuật,bệnh nhân bỏng, những bệnh nhân

Trong bệnh viện, Pseudomonas có thể lây lan thông qua bàn tay của nhân

viên y tế hoặc các dụng cụ chưa được tiệt trùng thích hợp Theo nghiên cứu củaNguyễn Thị Vân (2013) tại Bệnh viện Việt Đức, trong 529 mẫu bệnh phẩm thì

có 298 mẫu bệnh phẩm dương tính trong đó 196 mẫu (65,7%) là dịch phế quản,

23 mẫu (7,7%) là dịch vết mổ, 15 mẫu máu (5,0%) Trong 529 mẫu bệnh phẩm

thì có 93 mẫu (18,5%) dương tính với P aeruginosa Trong đó P aeruginosa,

kháng ceftazidime 60,2%, kháng ciprofloxacin 58,7%, kháng gentamicin 64,5%,kháng amikacin 23,9%, kháng netilmicin 64,4%, kháng imipenem 31,8 %,

kháng meropenem 60,2% Với colistin thì P aeruginosa còn nhạy 97,8% và còn

nhạy với Piperacillin/Tazobactam 91,3% [30]

Escherichia coli

Escherichia coli là một nhóm VK lớn và đa dạng Mặc dù phần lớn các

dòng E.coli đều vô hại, nhứng vẫn có một số dòng gây bệnh Một vài loại

E.coli gây tiêu chảy, trong khi một số khác gây nhiễm khuẩn đường tiểu, viêm

phổi, và các bệnh lí khác

Bình thường E.coli sống ở ruột người và động vật Phần lớn E.coli

không gây bệnh và có vai trò quan trọng với đường ruột khỏe mạnh Tuy

nhiên, một số E.coli lại gây tiêu chảy và các bệnh lý ngoài đường ruột Các loại E.coli gây tiêu chảy có khả năng lan truyền qua thức ăn, nước uống, hoặc

tiếp xúc với người hoặc động vật

Acinetobacter baumannii

Acinetobacter là nhóm VK thường được tìm thấy ở trong đất và nước.

Có rất nhiều loài Acinetobacter và tất cả đều có khả năng gây bệnh.

Acinetobater baumannii chiếm 80% ca bệnh được báo cáo Acinetobater bùng

phát chủ yếu ở các đơn vị hồi sức, và ít gặp trên những bệnh nhân ngoài bệnh

viện Acinetobacter gây bệnh cảnh rất đa dạng, trẻ nhiễm Acinetobacter có

thể bị viêm phổi hoặc NKH Nhưng chúng cũng có thể cư trú trên cơ thể màkhông gây triệu chứng gì đặc biệt là ở vị trí mở khí quản và trên vết thương

hở Acinetobater rất ít khi gây nhiễm khuẩn trên người khỏe mạnh Ngược lại,

những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn, đái tháo đường lại dễnhiễm khuẩn hơn Trên những bệnh nhân nằm viện, đặc biệt là những bệnhnhân bị bệnh nặng phải thở máy, nằm viện dài ngày, có vết thương hở rộng,

được đặt các thiết bị như sonde tiểu, có nguy cơ nhiễm Acinetobacter cao nhất Acinetobacter có thể lây lan qua tiếp xúc giữa người với người hoặc với các bề mặt ô nhiễm Acinetobacter có thể tồn tại trên da và có thể sống sót

ngoài cơ thể vài ngày Vệ sinh tay, vệ sinh môi trường có thể làm giảm nguy

cơ nhiễm Acinetobacter

Acinetobacter có tỷ lệ kháng kháng sinh cao và ngày càng tăng Theo

nghiên cứu của Đoàn Mai Phương (2010) tại bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ kháng

kháng sinh của Acinetobacter ngày càng tăng cao [31]:

Bảng 1.2 Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của A baumannii theo năm tại bệnh

viện Bạch Mai qua các năm

Kháng sinh 2006 2007 2008 2009 2010

Ceftazidime 67,8 71,5 69,7 74,9 76,4Imipenem 39,0 47,0 54,8 53,4 60,8Ampicillin+sulbactam 42,6 50,2 57,1 52,3 51,1Amikacin 59,9 56,4 58,5 62,8 65,3Ciprofloxacin 65,4 65,5 65,2 65,3 74,4

Theo nghiên cứu của Trần Tuấn Anh (2015) tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm xác định được 64 bệnh nhân nhiễm

-Acinetobacter trong đó 57 mẫu bệnh phẩm phân lập được từ dịch nội khí

quản, 5 mẫu khi cấy máu, 3 mẫu cấy được từ catheter, có 1 bệnh nhân xácđịnh ra VK tại cả dịch nội khí quản và trong bệnh phẩm máu Trong nghiên

cứu này, tỷ lệ kháng kháng sinh của Acinetobacter với nhóm carbapenem như

imipenem, meropenem là khá cao (81,2% và 87,5%), với các nhóm kháng

sinh khác cũng trên 70%; Acinetobacter kháng với nhóm cephalosporin là

98,5%, với nhóm aminoglycoside là 92,2%; kháng với vancomycin,ticarcillin, fluoroquinolone là 100% Kháng sinh duy nhất còn nhạy với

Acinetobacter là colistin [32].

1.4 Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện kháng kháng sinh trên thế giới

Theo báo cáo của hiệp hội kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện (INICC)dựa trên dữ liệu lấy từ 50 quốc gia, trong đó có Việt Nam, từ năm 2004-2015,

tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn sau đặt catheter trung tâm được trình bày dưới bảngsau [33], [34], [35] Các quốc gia trong nghiên cứu của INICC bao gồm cácquốc gia Mỹ Latin, Châu Á, Châu Phi, Châu Âu

Bảng 1.3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến dụng cụ y tế trên

1000 ngày catheter đặt dụng cụ tại các khoa hồi sức trong nghiên cứu của

INICC qua các năm gần đây

INICC 2004-2009, (95% CI)

INICC 2007-2012, (95% CI)

INICC 2010-2015, (95% CI)

Hiệp hội

Số đơn vịhồi sức 422 503 703Các khoa

hồi sức

người lớn

và trẻ em

NKHLQC 6,8 (6,7-7,0) 4,8 (4,7-4,9) 4,19 (4,1-4,3)NKDTLQ

C 6,3 (6,2-6,5) 5,3 (5,2-5,4) 4,82 (4,7-4,9)VPLQTM 15,8

(15,5-16,1)

14,7(14,5-14,9)

12,2 (12,0-12,4)

Hồi sức

nhi

NKHLQC 10,7 (9,9-11,5) 6,07 (5,7-6,5) 8,46 (7,9-9,0)NKDTLQ

C 4,7 (4,1-5,5) 5,60 (5,1-6,1) 5,50 (5,0-6,0)VPLQTM 6,5 (5,9-7,1) 7,9 (7,4-8,4) 8,2 (7,7-8,8)

16,37(15,2-17,6)VPLQTM 10,1

(7,9-12,8)

9,54 (8,5-10,7)

9,02 (8,1-10,1)

NKHLQC: nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm; NKDTLQC: nhiễm khuẩn đường tiểu liên quan đến ống thông tiểu; VPLQTM: viêm phổi

liên quan đến thở máy.

Các căn nguyên và tình hình kháng thuốc kháng sinh được trình bàydưới bảng 1.4 [33], [34], [35]:

Bảng 1.4 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm và tình hình kháng kháng sinh trong INICC từ

năm 2004-2015

Căn nguyên, Kháng sinh 2004-2009 2007-2012 2010-2015

NKHLQCn

Kháng

%

NKHLQCn

Kháng

%

NKHLQCn

* Fluoroquinolones gồm ciprofloxacin, levofloxacin, moxyfloxacin, và ofloxacin.

Qua các báo cáo trên chúng ta có thể thấy tình hình nhiễm khuẩn liênquan đến dụng cụ y tế có nói chung có xu hướng giảm, tuy nhiên tỷ lệ nhiễmkhuẩn liên quan đến catheter trung tâm lại có xu hướng tăng Từ năm 2004đến 2015 số ca mắc trên 1000 ngày catheter tăng từ 11,9 lên 16,37 ca.

Căn nguyên hay găp gây nhiễm khuẩn liên quan đến catheter trung tâm

là Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa,

Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii và Escherichia coli Tỷ lệ

kháng kháng sinh của VK với các kháng sinh thông thường như oxacillin,fluoroquinolone, cephalosporine, piperacillin, amikacin từ 2004 đến 2010thay đổi không nhiều, một số thuốc còn giảm Tuy nhiên, tỷ lệ kháng khángsinh với các thuốc nhóm carbapenem (meropenem, imipenem, ertapenem) cao

và tăng lên rất nhanh Trong đó Acinetobacter baumannii có tỷ lệ kháng carbapenem tăng từ 55,3% lên đến 90,2% Klebsiella pneumoniae có tỷ lệ

kháng carbapenem tăng từ 7,9% đến 43,2% trong khi tỷ lệ khángcephalosporin thế hệ 3 thì luôn cao trên 70%

1.5 Biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện theo hướng dẫn của

Bộ Y Tế (2012)

1.5.1 Giáo dục đào tạo nhân viên y tế

NVYT phải được huấn luyện tuân thủ chỉ định, quy trình đặt và chămsóc catheter đặt trong lòng mạch và những biện pháp KSNK Cơ sở KBCBphải đánh giá định kỳ kiến thức và sự tuân thủ của tất cả NVYT có liên quanđến việc đặt và chăm sóc catheter

1.5.2 Nguyên tắc vô khuẩn khi đặt và chăm sóc catheter

Đối với catheter ngoại biên:

Phải chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn

Phải rửa tay với xà phòng có tính sát khuẩn (có chứa iôt 4 đơn vị hoặcchlorhexidine 2%) và nước hoặc sát khuẩn tay với dung dịch có chứa cồn

(nếu bàn tay trước đó không dính máu và dịch cơ thể) Mang găng: Găng taysạch khi có nguy cơ tiếp xúc với máu Găng tay vô khuẩn khi đặt đườngcatheter trung tâm hoặc catheter trung tâm từ mạch máu ngoại biên

Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹthuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài hoặc kỹ thuật sát khuẩn theochiều dọc từ trong ra ngoài, từ trên xuống; sát khuẩn ít nhất 2 lần, giữa hai lầnsát khuẩn, trước khi đặt catheter da phải khô Cần phải sát khuẩn da với chấtsát khuẩn trước khi tiêm, có thể chọn chlorhexidine 0,5% với người lớn và trẻlớn hoặc iode 10% trong cồn trước khi đặt (có thể dùng cồn 70 %, povidone-iodine được bảo quản kỹ) Không được dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh,nhưng có thể dùng povidone-iodine

Đối với catheter trung tâm.

Cần chọn vị trí an toàn ít nguy cơ nhiễm khuẩn

Phải rửa tay với dung dịch có tính sát khuẩn (xà phòng khử khuẩn cóchứa Iod hoặc chlorhexidine 4% hoặc 2%) Trong trường hợp không có xàphòng sát khuẩn có thể rửa tay với xà phòng và nước sau đó sát khuẩn lại vớicồn 70% hoặc cồn trong Iod, hoặc cồn trong Chlorhexidine

Phải mang phương tiện vô khuẩn: áo choàng, mũ, găng tay, khẩu trang.Cần chuẩn bị bộ dụng cụ đặt vô khuẩn, đã được chuẩn hóa theo yêu cầu củamột bộ dụng cụ đặt catheter trung tâm vô khuẩn và luôn sẵn sàng cung cấpcho người đặt

Kỹ thuật sát khuẩn da vùng đặt phải đúng kỹ thuật: một là dùng kỹ

thuật sát khuẩn xoáy trôn ốc từ trong ra ngoài, hoặc kỹ thuật sát khuẩn theochiều dọc từ trong ra ngoài, từ trên xuống; sát trùng ít nhất 2 lần, giữa hai lần

sát khuẩn, trước khi đặt catheter da phải khô Cần sát khuẩn da với chất sát

khuẩn là chlorhexidine 0,5% với người lớn và trẻ lớn hoặc iode 10% trongalcohol trước khi đặt, trong trường hợp không có cồn chuyên dụng (có thể

dùng cồn 70%, povidone-iodine) Không dùng cồn có chứa Iốt cho trẻ sơ sinh,

nhưng có thể dùng povidin iodine

Đối với trẻ sơ sinh khi bơm thuốc vào mạch máu rốn, trước khi bơm

nên dùng 0,25 – 1 đơn vị/ml Heparin bơm qua ống thông động mạch rốn Các

catheter đặt vào động mạch rốn không nên để quá 5 ngày, đối với tĩnh mạchrốn không quá 14 ngày nếu để ở điều kiện vô trùng

1.5.3 Kiểm soát pha chế dịch truyền, chia liều thuốc

Chuẩn bị thuốc, dung dịch nuôi dưỡng tại khu vực riêng, bảo đảm điềukiện vô khuẩn, không nên chuẩn bị ngay tại buồng bệnh Cần sử dụng hệthống tiêm truyền kín khi đặt đường truyền trung tâm Nghiêm cấm sử dụngnhững loại dung dịch tiêm truyền không bảo đảm chất lượng đóng gói, bao bì;

bị nứt, vỡ, hết hạn sử dụng hoặc biến đổi chất lượng thuốc Nên dùng thuốcđơn liều cho bệnh nhân Trong trường hợp đa liều, thuốc còn lại phải bảoquản theo đúng hướng dẫn của nhà sản xuất Không được sử dụng thuốc đãrút trên cùng một bơm tiêm chia nhiều lần tiêm cho nhiều bệnh nhân dù cóthay kim Sử dụng và bảo quản theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất Phảisát khuẩn cửa rút thuốc với cồn 70 độ, để khô trước khi lấy thuốc Phải sửdụng phương tiện vô khuẩn để lấy thuốc ra tránh dùng những dụng cụ nhiễmkhuẩn đưa vào trước khi thực hiện lấy thuốc, dịch Không được phép kim rútthuốc hoặc dịch sau khi đã hoàn tất pha dịch (trong mỗi đợt pha thuốc, dịch).Phải loại bỏ ngay thuốc nếu không bảo đảm chất lượng và sự vô khuẩn

1.5.4 Giám sát

Cần thường xuyên giám sát và phát hiện những ca NKH trên bệnh nhân

có đặt catheter, qua đó xác định được tỷ lệ nền Khi có biểu hiện vượt quá tỷ

lệ nền, cần xác định dịch và có biện pháp can thiệp kịp thời Cần xây dựngnhững bảng kiểm đối với thực hành của NVYT khi thực hiện quy trình đặtcatheter Nên thường xuyên báo cáo các thống kê về việc sử dụng tiêm truyềnmạch máu, thời gian, số lượng, giúp đưa ra chính sách KSNK

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trẻ sơ sinh vào viện được đặt catheter trung tâm, PICC, catheter độngmạch ngoại vi theo dõi huyết áp liên tục và duy trì trên 2 ngày, tại Khoa hồisức cấp cứu sơ sinh

Hoặc trẻ đã có catheter trung tâm, PICC, catheter động mạch ngoại vitheo dõi huyết áp liên tục ≤ 2 ngày tính đến ngày nhập viện

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các trẻ bệnh có kết quả cấy máu dương tính từ trước hoặc trong ngàynhập viện

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm theo CDC

Nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter (NKHLQC) là một NKH tiênphát được xác định khi kết quả phân lập vi khuẩn dương tính tại thời đểmcatheter tĩnh mạch trung tâm, catheter tĩnh mạch rốn (TMR) được đặt trước

đó trên 2 ngày

VÀ:

Catheter được đặt cùng ngày lấy mẫu máu hoặc ngày trước đó nếu bệnhnhân có catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc TMR được đặt trước đó trên 2ngày sau đó được rút, ngày xác định NKH phải là ngày rút catheter hoặc ngàysau đó

Nếu bệnh nhân nhập viện kèm theo có sẵn catheter thì ngày của lần đầutiên sử dụng catheter để tiêm truyền được tính như ngày đầu đặt catheter Cácđường truyền như thế là đủ tiêu chuẩn xuất hiện NKHLQC cho đến khi bệnhnhân được ra viện hoặc được rút catheter

2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH có kết quả phân lập vi sinh dương tính theo CDC, phải có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

2.2.1 Tiêu chuẩn 1:

Có tác nhân gây bệnh được phân lập từ một hoặc nhiều lần cấy máu vàtác nhân này không liên quan tới vị trí nhiễm khuẩn khác

2.2.2 Tiêu chuẩn 2:

Trẻ >1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu: sốt >38oC, ớn lạnh, tụt huyết

áp và ít nhất 1 trong các điều kiện (**)

2.2.3 Tiêu chuẩn 3:

Trẻ < 1 tuổi có ít nhất 1 trong các dấu hiệu hoặc triệu chứng: sốt >

38oC, hạ thân nhiệt < 37oC, ngưng thở, tim đập chậm và có ít nhất 1 trong cácđiều kiện (**)

Tìm thấy kháng nguyên trong máu (H Influenzae, S Pneumoniae….)

không có liên quan tới nhiễm khuẩn ở những vị trí khác

* VK thường trú trên da (Diphtheroids, Bacillus spp; Propionibacterium

spp, Coagulase-negative staphylococci, Aerococcus spp, Rhodococcus spp hoặc Micrococci) từ 2 hoặc nhiều lần cấy máu.

2.3 Nhiễm khuẩn tại chỗ đặt catheter vào trong lòng mạch

Đối với những catheter đặt bình thường

Chảy mủ tại vị trí đặt

Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt(sốt > 38oC, sưng, nóng, đỏ, đau tại vùng mạch máu tổn thương) với cấy bánđịnh lượng đầu catheter nội mạch <15 CFU

Đối với những catheter khi đặt tạo thành túi tại vị trí đặt

Chảy mủ tại vị trí đặt túi

Phân lập được VK từ túi đặt dưới da dù có hay không có dấu hiệunhiễm khuẩn tại nơi đặt

Có dấu hiệu hay triệu chứng nhiễm khuẩn đặc biệt của túi đặt mà không

có nhiễm khuẩn từ nơi khác

Đối với những catheter trung tâm có tạo đường hầm

Phân lập được VK từ trong động mạch hay tĩnh mạch nơi đặt catheter

Có dấu hiệu hay triệu chứng viêm trong phạm vi 2 cm kể từ vị trí đặt

2.4 Nhiễm khuẩn huyết thứ phát

2.4.1 Tiêu chuẩn NKH thứ phát

Trẻ bệnh có ít nhất 1 mẫu cấy máu dương tính với tác nhân gây nhiễmkhuẩn tại vị trí khác (ví dụ: nhiễm khuẩn tiết niệu, ổ bụng) trong khoảng thờigian bao gồm thời kì cửa sổ (3 ngày trước và sau ngày cấy dương tính) vàkhung thời gian biến cố (14 ngày sau ngày xuất hiện triệu chứng tại cơ quannhiễm khuẩn hoặc ngày cấy dương tính) Tiêu chuẩn NKH sau viêm phổi liênquan đến thở máy có sự khác biệt như sau

2.4.2 Tiêu chuẩn NKH thứ phát sau viêm phổi liên quan đến thở máy

Mẫu cấy dịch đường thở phải được lấy sau ngày thứ 3 thở máy và trongvòng 2 ngày trước và sau ngày xuất hiện tình trạng suy hô hấp giảm oxy hóa

máu, mẫu máu dương tính phải được lấy trong vòng 14 ngày, tính từ ngàyxuất hiện suy hô hấp.

2.5 Địa điểm nghiên cứu

Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

2.6 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 10/2017 đến 8/2018

2.7 Phương pháp nghiên cứu

2.7.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.7.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Theo dõi và chọn mẫu nghiên cứu trong 11 tháng theo phương thứcchọn mẫu thuận tiện

2.7.3 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân mới vào Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh được đặt cathetertĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch rốn, catheter động mạch ngoại vi,hoặc được đặt PICC, hoặc bệnh nhân đã có sẵn các thủ thuật trên ở tuyến dưới

và đủ tiêu chuẩn lựa chọn

Ghi nhận thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị trước, trong và saukhi nhập viện đến thời điểm trẻ được làm thủ thuật Các xét nghiệm bao gồm

cả lấy máu nuôi cấy được lấy cùng ngày với thời điểm làm thủ thuật hoặc lúcbệnh nhân mới vào viện có sẵn catheter tĩnh mạch trung tâm, PICC, hoặccatheter động mạch ngoại vi theo dõi huyết áp liên tục

Theo dõi dẫu hiệu lâm sàng, tình trạng vị trí đặt catheter hàng ngày,theo dõi kết quả nuôi cấy hàng ngày Chỉ định cấy máu lại, cấy máu thêm khicần nhằm xác định chính xác căn nguyên và xác định ca bệnh Các biến số

nghiên cứu được ghi nhận hàng ngày cho đến khi kết thúc theo dõi (bệnhnhân xuất viện, tử vong hoặc xin thôi điều trị) Kết quả xét nghiệm, dấu hiệulâm sàng, vị trí đặt catheter, PICC được ghi nhận theo mẫu bệnh án.

Sơ đồ nghiên cứu

Trẻ sơ sinh có thủ thuật xâm nhập mạch máu

- Theo dõi dấu hiệu lâm sàng, XN

2.8 Nội dung nghiên cứu và các biến số nghiên cứu

2.8.1 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ nhất

Thông tin chung:

1) Ngày tuổi thời điểm đặt catheter (ngày)

2) Tuổi thai (tuần thai): dựa trên dự kiến sinh 3 tháng đầu, ngày đầu chu

kì kinh cuối, hoặc dựa vào bảng điểm New Ballard [36]

3) Giới tính (trai, gái)

4) Cân nặng lúc sinh (gam)

5) Cân nặng lúc đặt catheter (gam)

6) Chẩn đoán tại thời điểm được đặt catheter hoặc chẩn đoán lúc vào viện

Các yếu tố liên quan:

7) Thời gian nằm viện tuyến trước (ngày)

8) Mẹ có sốt trước trong hoặc sau sinh (có hoặc không)

9) Chuyển dạ kéo dài (có hoặc không)

10) Tình trạng nước ối (bẩn hoặc trong)

11) Viêm nhiễm sinh dục trước sinh (có hoặc không)

Các yếu tố liên quan đến catheter

12) Vị trí đặt catheter: Tĩnh mạch rốn, động mạch rốn, tĩnh mạch cảnh

trong, tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch đùi, PICC, động mạch ngoại vi.13) Thời gian catheter đến khi chẩn đoán NKH (ngày)

14) Tổng thời gian catheter (ngày)

Dấu hiệu lâm sàng

15) Rối loạn tri giác: kích thích, li bì, hôn mê, sử dụng an thần

16) Thân nhiệt: đo ở nách (oC).

17) Hô hấp: tự thở, thở oxy, thở máy xâm nhập và không xâm nhâp, thở

máy cao tần

18) Tuần hoàn: nhịp tim (lần /phút), huyết áp (mmHg), chỉ số thuốc vận

mạch và tăng cường co bóp cơ tim (chỉ số VIS), áp lực tĩnh mạchtrung tâm (ALTMTT) (mmHg)

19) Màu sắc da: hồng, nổi vân tím, tái, nổi ban, hoại tử

20) Phù cứng bì (có hoặc không)

21) Tình trạng bụng, dịch dạ dày, kích thước gan lách

22) Tình trạng chân catheter: khô sạch, tấy đỏ, chảy dịch

23) Bệnh lý kèm theo, các dẫn nếu có, tình trạng dịch dẫn lưu

24) Quá trình điều trị: số loại kháng sinh, số ngày dùng kháng sinh, tổng

số ngày điều trị

25) Kết quả điều trị: khỏi ra viện, tử vong, nặng gia đình xin về

Xét nghiệm

26) Số lượng bạch cầu (G/l)

27) Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (%)

28) Số lượng tiểu cầu (G/l)

Thông số Triệu chứng Điểm

Số lượng tiểu cầu

>100000/mcL 050000-100000/mcL 1

41) pH máu: theo kết quả khí máu

42) Lactat máu: theo kết quả khí máu

2.8.2 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu thứ hai

Kết quả phân lập VK gram âm trong máu, kết quả nuôi cấy đầu trongcatheter, dịch nội khí quản, nước tiểu, hoặc dịch các màng nếu có, đặc điểmkháng kháng sinh

2.10 Khía cạnh đạo đức nghiên cứu

Gia đình đối tượng nghiên cứu được giải thích rõ

Các thông tin đảm bảo tính chính xác, được giữ bí mật

Đề cương nghiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của trườngĐại học Y dược Hải Phòng

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thông tin chung

Từ tháng 10-2017 đến tháng 8-2018, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Đặc điểm chung

Tổng số trẻ sơ sinh được chọn vào nghiên cứu 303

Tỷ lệ trẻ trai; tỷ số trẻ trai: trẻ gái 61%; 1,5:1Cân nặng trung bình lúc sinh (gam) 1420±749Tuần thai trung bình (tuần) 30±4

Số trẻ xuất hiện NKHLQC do VK kháng carbapenem 6

Số trẻ xuất hiện NKHLQC không do VK kháng

- Tỷ suất mật độ mới mắc NKHLQC là 10,7/1000 ngày catheter

Bảng 3.2 Chẩn đoán của tại thời điểm đặt catheter

Suy hô hấp 179 (59,1)

Vàng da tăng bilirubin tự do 16 (5,3)

Còn ống động mạch 11 (3,6)

Nhận xét: 59% trẻ bệnh cần đặt catheter là trẻ suy hô hấp.

Bảng 3.3 Các tác nhân gây nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết do

VK kháng carbapenem liên quan catheter

Căn nguyên

NKH

VK kháng carbapenem n(%)

- Vi khuẩn chủ yếu gây NKHLQC là vi khuẩn Gram âm, hay gặp nhất

là Klebsiella pneumoniae (4/28), Escherichia coli (4/28), Acinetobacter

baumanii (3/28).

- VK gram âm kháng carbapenem bao gồm A baumanii (3/3),

K.pneumoniae (2/4) và E coli (1/4).

3.2 Đặc điểm lúc nhập viện của trẻ bệnh nhiễm khuẩn huyết liên quan catheter trung tâm

Bảng 3.4 Đặc điểm chung của trẻ NKHLQC khi vào viện

Đặc điểm khi vào viện n %

Cân nặng lúc sinh

Dưới 1000g 13 461000-1500g 10 361500-2500g 2 7Trên 2500g 3 11

Tuổi thai

Trên 37 tuần 3 1132-37 2 728-32 13 46Dưới 28 tuần 10 36

Mẹ bị viêm nhiễm sinh dục trước sinh 2 7

Cách thức sinh Thường 21 75

Sinh mổ 7 25Điều trị ở tuyến dưới trên 2 ngày 7 25

Nhận xét: Trẻ NKHLQC ở Khoa Hồi sức cấp cứu sơ sinh chủ yếu là trẻ đẻ

NKH do VK kháng carbapenem (%) n=6

Tổng số (n=28)

Sốc 3 (13,6) 0 3 (10,7)

Nhận xét: Phần lớn trẻ phải hỗ trợ hô hấp khi nhập viện 21/28 (75,0%).

Bảng 3.6 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học của trẻ NKHLQC

khi vào viện

Xét nghiệm

NKH không do VK kháng carbapenem

n=22

NKH do VK kháng carbapenem n=6

Nhận xét: Các xét nghiệm huyết học khi vào viện không có khác biệt rõ

ràng giữa các nhóm nguyên nhân

Bảng 3.7 Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm sinh hóa của trẻ NKHLQC

khi vào viện

Xét nghiệm

NKH không do VK kháng carbapenem

n=22 (trung vị (KBT); trung

bình)

NKH do VK kháng carbapenem n=6 (trung vị (KBT); trung bình)

CRP (mg/l) 0,5 (0,03-16,25) 0,8 (0,1-1,6)

GOT (U/l) 55,9 (10,6-604,4) 63,5 (16,0-179,4)GPT (U/l) 7,8 (4,3-159,7) 8,7±5,7

Ure (mmol/l) 6,7±3,1 6,8±2,8

Creatinin (µmol/l) 79,2±19,9 73,8±17,0

Albumin (g/l) 30,9±4,5 27,9±5,6

Protein (g/l) 46,1±8,4 41,5±8,9