CÔNG tác CHĂM sóc THEO dõi NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI tử CUNG điều TRỊ BẰNG METHOTREXAT tại KHOA PHỤ NGOẠI

HOÀNG THƯ HƯỜNGCÔNG TÁC CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT TẠI KHOA PHỤ NGOẠI BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP... BỘ Y TẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NA

HOÀNG THƯ HƯỜNG

CÔNG TÁC CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

TẠI KHOA PHỤ NGOẠI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

CÔNG TÁC CHĂM SÓC THEO DÕI NGƯỜI BỆNH CHỬA NGOÀI TỬ CUNG ĐIỀU TRỊ BẰNG METHOTREXAT

TẠI KHOA PHỤ NGOẠI

Chuyên ngành: Sản Phụ khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS Trần Danh Cường

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN

Sau một thời gian học tập, nghiên cứu tại trường Đại học điều dưỡngNam Định, Bệnh viện Phụ sản Trung ương đến nay tôi đã hoàn thành chươngtrình đào tạo cho học viên Chuyên khoa I điều dưỡng sản phụ khoa khóa 5.Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tao sau đại học &

Bộ môn trường Điều dưỡng Sản Phụ khoa, các thầy cô giảng dạy trường Đạihọc điều dưỡng Nam Định đã tận tình hướng dẫn chỉ bảo tôi trong những nămhọc qua

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thầy:

PGS.TS Trần Danh Cường - PGĐ Bệnh viện Phụ sản Trung ương Ths.Nguyễn Bá Tâm - Giảng viên khoa điều dưỡng, hộ sinh.

Đã tận tình chỉ bảo, truyền đạt kiến thức chuyên môn cũng như niềmđam mê trong nghiên cứu khoa học và trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi thựchiện chuyên đề này

Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các anh chị đồng nghiệp PhòngĐiều dưỡng, Khoa Phụ Ngoại đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và chia sẻ độngviên giúp đỡ cho tôitrong suốt quá trình làm chuyên đề

Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới gia đình,các Anh, các Chị, các Bạn đã giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trìnhhọc tập và nghiên cứu

Hà Nội, ngày 4 tháng 6 năm 2018

Hoàng Thư Hường

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan chuyên đề: ‘‘Công tác chăm sóc theo dõi người bệnh chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ Ngoại”,

dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Trần Danh Cường là hoàn toàn do tôi thựchiện Các số liệu và kết quả thu được trong chuyên đề là trung thực và chưatừng được công bố trongbất kỳ công trình nghiên cứu nào khác

Hà Nội, ngày 6 tháng 09 năm 2018

Tác giả chuyên đề

Hoàng Thư Hường

1 ĐẶT VẤN ĐỀ

Chửa ngoài tử cung là vấn đề luôn nhận được nhiều sự quan tâm trên thếgiới cũng như ở Việt Nam.Mặc dù có nhiều tiến bộ của y khoa trong lĩnh vựcchẩn đoán và điều trị vẫn không ngăn được xu thế gia tăng của tần xuất chửangoài tử cung, sự gia tăng của bệnh này có liên quan mật thiết với sự gia tăngcủa các bệnh lây truyền qua đường tình dục, nạo phá thai, mổ lấy thai, thụtinh trong ống nghiệm…[8]

Chửa ngoài tử cung là một cấp cứu thường gặp trong sản phụ khoa, là vấn

đề bức xúc của công tác chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Nó đe dọa tínhmạng người phụ nữ nếu chẩn đoán muộn và xử trí không kịp thời Tất cả các yếu

tố trên đều góp phần làm tăng tần suất bệnh Chửa ngoài tử cung khi chưa cóbiến chứng các triệu chứng bệnh thường nghèo nàn dễ lẫn với các bệnh lý kháckhi có thai nên khi người bệnh vào viện nhiều khi đã trong tình trạng muộn.Trước việc chẩn đoán chửa ngoài tử cung không có xét ngiệm và phươngpháp thăm dò đặc hiệu nên việc chẩn đoán sớm chửa ngoài tử cung rất khókhăn, tỷ lệ chửa ngoài tử cung được chẩn đoán muộn là rất cao Ngày nay nhờtiếp cận những tiến bộ của khoa học kỹ thuật nên việc chẩn đoán sớm và điềutrị chửa ngoài tử cung đã có những bước phát triển vượt bậc Phẫu thuật mổ mởkhông còn là phương pháp duy nhất để điều trị chửa ngoài tử cung mà đã cóđiều trị mổ nội soi và phương pháp điều trị nội bằng Methotrexat (MTX) [].Phương pháp điều trị chửa ngoài tử cung bằng MTX bảo tồn được vòi tử cung

ở những phụ nữ còn nguyện vọng sinh đẻ đồng thời rút ngắn thời gian nằmviện cũng như tiếp kiệm được kinh phí điều trị [15] Tuy nhiên theo thống kêtại khoa Phụ Ngoại một số người bệnh sau khi điều trị MTX có thể bị vỡ khốiCNTC khi được về phép do có quan hệ tình dục, một số NB do chủ quan nên

Vậy nên, để cứu sống được người bệnh ngoài việc chẩn đoán đúng vàđiều trị kịp thời thì vấn đề theo dõi cũng như chăm sóc hết sức quan trọng.

Vì lý do trên tôi viết chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc người bệnh

chửa ngoài tử cung điều trị bằng Methotrexat tại khoa Phụ ngoại - Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018”, với hai mục tiêu:

1 Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh có chửa ngoài tử cung điều trị nội khoa bằng Methotrexat tại khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018.

2 Đề xuất các biện pháp cải thiện chăm sóc người bệnh chửa ngoài

tử cung điều trị nội khoa tại khoa phụ ngoại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2018.

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN

2.1 Khái niệm chửa ngoài tử cung (CNTC): Là trường hợp noãn được thụ

tinh và làm tổ ở ngoài buồng tử cung Trứng thường được thụ tinh ở 1/3 ngoàivòi tử cung, rồi di chuyển về buồng TC và làm tổ ở buồng TC Nếu trứngkhông di chuyển hoặc di chuyển về hướng tử cung rồi dừng lại giữa đường,hoặc bị đẩy ra ngoài vòi trứng để làm tổ tại buồng trứng hay trong ổ bụng, sẽgây ra CNTC [1],[7]

2.2 Nguyên nhân chửa ngoài tử cung (CNTC): [5],[6],[7],[9]

Nguyên nhân của chửa ngoài tử cung vẫn đang còn là vấn đề tranh cãi,

có rất nhiều giả thiết khác nhau song các tác giả đều nhấn mạnh đến viêmnhiễm đường sinh dục

Các nguyên nhân ngăn cản hoặc làm chậm cuộc hành trình của trứngqua vòi tử cung để vào buồng tử cung

- Trứng đi vòng: Noãn phóng ra từ buồng trứng bên này nhưng lại đi vòng

qua vòi tử cung (TC) bên kia để vào buồng TC làm cho thời gian và quãng đường

di chuyển dài ra, trứng chưa kịp về làm tổ ở buồng TC đã làm tổ ở vòi TC

- Khối u trong lòng vòi tử cung hoặc ở ngoài vòi tử cung đè ép làm hẹp

lòng vòi tử cung, lạc nội mạc tử cung vào trong lòng vòi tử cung

- Viêm vòi tử cung đặc biệt là viêm phía trong gây chít hẹp vòi tử cung

(hay gặp nhất)

- Hẹp, xơ dính vòi tử cung do phẫu thuật vùng bụng hoặc hậu quả của lạc nộimạc tử cung

- Do tạo hình vòi tử cung (nối hoặc thông vòi chữa vô sinh)

- Do vòi tử cung bị co thắt và có những nhu động bất thường

- Thuốc ngừa thai đơn thuần Progestin

- Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản kích thích rụng trứng bằng Gonadotropin, thụtinh trong ống nghiệm

+ Chửa ở đoạn eo vòi tử cung: 10%

+ Chửa ở kẽ vòi tử cung: 2%

- Chửa ngoài tử cung vỡ ngập máu trong ổ bụng

- Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang

2.4 Những thay đổi và tiến triển của chửa ngoài tử cung

2.4.1 Thay đổi ở tử cung

- Do ảnh hưởng của hormon thai nghén, niêm mạc TC vẫn tăng sinhchuyển thành ngoại sản mạc giống như ở trường hợp có thai bình thường, dướitác dụng của nội tiết Ostrogen và Progesteron của rau thai thì màng rụng vẫntăng sinh cho đến khi rau thai bị tách khỏi vì trứng hoặc bị thoái hoá không cònhoạt động thì lượng nội tiết giảm xuống, lúc này thì màng rụng trong buồng TCrụng xuống và bị đẩy ra ngoài thành từng mảnh làm người ta nhầm với sảy thai

- Kích thước tử cung cũng thay đổi cổ tử cung mềm ra thân tử cung to

lên nhưng không tương ứng với tuổi thai

2.4.2 Thay đổi ở vòi tử cung

Cấu tạo của vòi tử cung: lớp niêm mạc chỉ có 1 lớp tế bào có nhungmao và chế tiết, không có lớp dưới niêm mạc Khi thụ tinh vùng niêm mạc vòi

là nơi làm tổ của trứng, trứng làm tổ ở giữa 2 nếp niêm mạc của vòi trứng,bám vào niêm mạc vòi, lớp này rất nông, ít mạch máu nên các tế bào nuôiphát triển mạnh ăn sâu vào niêm mạc, xuống lớp cơ vòi, và gây tổn thươngcác mạch máu Khối thai ngày càng lớn lên càng làm lớp cơ vòi trứng bị tổnthương và gây ra biến chứng

2.4.3 Sự tiến triển của thai làm tổ ở vòi tử cung

- Vỡ khối chửa gây chảy máu

+ Chảy ồ ạt, gây tràn ngập máu trong ổ bụng

+ Chảy từ từ ít một, đọng ở vùng thấp và khu trú lại, tạo thành khối máu tụ

- Sẩy thai: vì thai làm tổ lạc chỗ nên dễ bị bong ra gây sẩy và chảy máu.

+ Nếu máu chảy được khu trú trong vòi tử cung thì được gọi là ứ máuvòi tử cung, bọc thai còn nhỏ sẽ chết và tiêu đi

+ Nếu bọc thai bong dần, máu chảy ít một, đọng lại trong túi cùng Douglashoặc ở cạnh tử cung và được ruột, mạc treo, mạc nối đến khu trú để tạo thànhkhối máu tụ.

+ Nếu bọc thai sẩy, máu chảy ồ ạt gây tràn ngập máu ổ bụng

2.5 Triệu chứng [13]

2.5.1 Triệu của chửa ngoài tử cung

Toàn thân:

Là dấu hiệu choáng do giảm thể tích máu lưu hành khi chưa ngoài TC

đã vỡ đặc biệt là thể điển hình là ngập máu ổ bụng, biểu hiện bằng tình trạngmạch nhanh, huyết áp tụt, da xanh niêm mạc nhợt Đau choáng ngất vùng hạ

vị là dấu hiệu ít gặp nhưng rất có giá trị chẩn đoán

- Tử cung mềm không tương xứng tuổi thai

- Cạnh tử cung sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ, ấn rất đau

- Thăm túi cùng Douglas đau chói đặc biệt trường hợp có chảy máu

Các xét nghiệm cận lâm sàng

- Định lượng βhCG thường thấp hơn so với thai nghén bình thường

- Siêu âm bụng không thấy có thai trong buồng tử cung

- Soi ổ bụng thấy khối thai

- Chọc dò ổ bụng hoặc túi cùng Douglas có máu loãng không đông

chứng tỏ có máuchảy trong ổ bụng

2.5.2 Các thể chửa ngoài tử cung

2.5.2.1 Chửa ngoài tử cung chưa vỡ

- Triệu chứng cơ năng

+ Chậm kinh, có khi chỉ chậm kinh vài ngày hoặc có rối loạn kinhnguyệt Có thể có dấu hiệu nghén (buồn nôn, lợm giọng), vú căng

+ Ra máu: ra ít, màu nâu đen, màu sôcôla, có khi lẫn màng, khối lượng

và màu sắc không giống hành kinh

+ Đau bụng: đau vùng hạ vị, đau âm ỉ, có khi đau thành cơn, mỗi cơn

đau lại ra ít huyết

- Triệu chứng thực thể

+ Cổ tử cung hơi tím, mềm, đóng kín, có máu đen tử trong lòng tử cung ra.+ Thân tử cung mềm, tử cung hơi to nhưng không tương xứng với tuổi thai.+ Cạnh tử cung có thể sờ thấy một khối mềm: ranh giới không rõ, ấn rất đau.Hiếm hơn có thể sờ thấy khối u có dạng hơi dài theo chiều dài của vòi tử cung.+ Thăm túi cùng sau: nếu có rỉ ít máu vào túi cùng Douglas thì đụng vàotúi cùng sau người bệnh rất đau

- Cận lâm sàng

+ Định tính βhCG chỉ gợi ý có hoạt động của tế bào nuôi giúp xác định

có thai, tuy nhiên khi βhCG âm tính cũng không loại trừ được chửa ngoài TC

+ Định lượng βhCG thấy thường thấp hơn trong thai nghén bình thường.

+ Siêu âm: không thấy hình ảnh của túi ối trong buồng TC, cạnh TC cóthể thấy một vùng âm vang không đồng nhất, ranh giới rõ, kích thước thườngnhỏ Trong trường hợp rỉ máu thì siêu âm có thể thấy dịch ở cùng đồ Douglas.Một số ít trường hợp có thể nhìn thấy âm vang thai, hoạt động của tim thainằm ngoài buồng TC

+ Soi ổ bụng: trong trường hợp nghi ngờ thì soi ổ bụng sẽ nhìn thầy mộtbên vòi trứng căng phồng, tím đen, đó là khối chửa Soi ổ bụng là phươngpháp giúp xác định chẩn đoán và xử trí.

Hình 2: Hình ảnh siêu âm GEU

Hình 3: Hình ảnh soi buồngbuồng tử cung

2.5.2.2 Chửa ngoài tử cung vỡ

- Triệu chứng toàn thân: sốc nếu có ngập máu ổ bụng: da xanh, niêm mạc

nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, khát nước, thở nhanh và nóng Người bệnh hốthoảng hoặc lịm đI, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ

- Triệu chứng cơ năng

+ Chậm kinh hay tắt kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra huyết đen dai dẳng, ít một

+ Đau bụng vùng hạ vị đột ngột dữ dội làm người bệnh choáng hoặcngất đau lan xuống âm đạo và tầng sinh môn

- Triệu chứng thực thể

+Ra máu âm đạo số lượng ít

+ Khám bụng chướng, gõ đục vùng thấp có phản ứng phúc mạc nhất làvùng hạ , Blumberg (+)

+ Thăm âm đạo: Thăm âm đạo có huyết ra theo tay, cùng đồ Douglasphồng, chạm vào đau chói, di động tử cung rất đau, có cảm giác tử cung bồngbềnh trong nước Khó xác định tử cung và hai phần phụ vì người bệnh đau vàphản ứng nên khó khám

Hình 4: Vỡ khối chửa, ngập máu ổ bụng

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung Túi cùng

Douglas có dịch

- Chọc dò Douglas: Chỉ thực hiện khi không có siêm âm hoặc nghi ngờ

chẩn đoán Hút ra máu đen loãng, không đông dễ dàng

- Cần chẩn đoán phân biệt: vỡ tạng đặc chảy máu trong

Hình 5: Hình ảnh dịch trong GEU

Hình 6: Chọc dò Douglas

2.5.2.3 Khối máu tụ khu trú

- Vòi trứng bị rạn nứt dần, bọc thai bị sảy, máu chảy ít một rồi đọng lạimột nơI nào đó trong hố chậu Ruột, mạc nối lớn ở xung quanh bao bọc khutrú lại thành khối máu tụ

- Triệu chứng toàn thân

+ Da hơi xanh hoặc hơi vàng do thiếu máu và tan máu.

+ Mệt mỏi, gầy sút

- Triệu chứng cơ năng

+ Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt

+ Ra máu âm đạo đen, dai dẳng, ít một

+ Đau hạ vị có lần trội lên rồi giảm đi

+ Có thể có triệu chứng chèn ép như táo bón, đái khó

- Triệu chứng thực thể

+ Tử cung hơi to, có khối u ở cạnh, trước hay sau tử cung Đặcđiểm của khối u là mật độ chắc, bờ không rõ, không di động, ấnrất tức, đôi khi khối u dính với tử cung thành một khối khó xácđịnh vị trí và thể tích tử cung

- Tiền sử: đã có triệu chứng như doạ sẩy trong những tháng đầu thai kỳ.

- Triệu chứng cơ năng

+ Đau bụng âm ỉ, có thể dội từng cơn, đau tăng khi có cử động thai.+ Có triệu chứng bán tắc ruột: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.+ Ra huyết âm đạo lượng ít (ở 70% trường hợp)

- Triệu chứng thực thể

+ Cảm giác thai nông ngay dưới da bụng, không có cơn co tử cung

+ Thăm âm đạo: bên cạnh khối thai thấy tử cung nhỏ hơn, nằm táchbiệt với khối thai Ngôi thai bất thường trong 50 - 60% cáctrường hợp.

- Cận lâm sàng

+ Siêu âm: tử cung thể tích bình thường, không có âm vang thai trong

buông tử cung, có hình ảnh túi ối, âm vang thai, hoạt động tim thai tách biếtvới tử cung Có thể thấy thai nằm ngoài tử cung xen kẽ giữa các quai ruộtnon, thai thường suy dinh dưỡng, bờ khối thai không đều, mặt rau khôngphẳng, nước ối thường ít (hình ảnh mạc nối, ruột, tử cung, rau tạo thành một

vỏ dày khó phân biệt với vỡ tử cung)

+ X quang bụng không chuẩn bị: không có bóng mờ của tử cung bao

quanh thai, bóng hơi của ruột nắm chồng lên các phần thai, trên phim chụpnghiêng thấy các phần thai nằm vắt qua cột sống lưng của mẹ

- Soi ổ bụng: thấy khối thai nằm ngoài tử cung, tử cung và hai phần phụ

bình thường

Hình 7: Hình ảnh siêu âm thai trong ổ bụng (u: Tử cung; h: Đầu thai nhi)

2.6 Chẩn đoán phân biệt

+ Sảy thai: Có đặc điểm là:

• CTC hé, có thể đút lọt ngón tay

• Tử cung to mềm, tương xứng tuổi thai

• Máu ra đỏ tươi, có thể ra nhiều

• Cạnh tử cung không có khối bất thường Nếu cần nạo buồng tửcung sẽ thấy rau thai trong buồng tử cung Xét nghiệm (giải phẫubệnh) có gai rau

+ Viêm phần phụ

• Không có triệu chứng tắt kinh, nghén

• Có triệu chứng viêm nhiễm rõ

• Thường viêm cả 2 bên phần phụ

• hCG âm tính

• Cho kháng sinh, các triệu chứng giảm rõ

+ Viêm ruột thừa

• Có triệu chứng nhiễm khuẩn rõ: sốt,mạch nhanh, lưỡi bẩn, bạchcầu đa nhân tăng

• Không có triệu chứng tắt kinh, nghén

• Đau hố chậu phải

• hCG âm tính

+ Khối u buồng trứng

• Không đau bụng, không tắt kinh, nghén

• βhCG âm tính

• Siêu âm chẩn đoán xác định

+ Cơn đau của sỏi niệu quản

• Đái buốt, đái khó, đôi khi đái máu

• Siêu âm, UIV để chẩn đoán phân biệt

+ Vỡ nang De Graaf: khó phân biệt và hiếm gặp

+ Khối u lạc nội mạc tử cung: Chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong

tụ thành nang

+ Khối u đường tiêu hoá: chẩn đoán phân biệt với thể chửa trong ổ bụng

- Vòi trứng chiếm 95%

- Chửa trên bề mặt buồng trứng chiếm 3%

- Chửa trong ổ bụng chiếm 2%

Nguy cơ:

+ Tử vong mẹ cao gấp 10 lần so với đẻ thường

+ Tử vong mẹ cao gấp 50 lần so với nạo hút thai

+ 50% trường hợp chửa ngoài tử cung dẫn đến vô sinh

Đối tượng dễ chửa ngoài tử cung

- Tiền sửchửa ngoài tử cung

- Đã có một trứng thụ tinh đặt trong ống dẫn trứng trong quá trình điềutrị hiếm muộn

3 CƠ SỞ THỰC TIỄN

3.1 Trên thế giới [12]

Theo thuyết Nhu cầu cơ bản của con người của Virgina Henderson (USA)cho rằng mỗi cá nhân đều có 14 nhu cầu cơ bản, khi chăm sóc người bệnh,người điều dưỡng cần đáp ứng các nhu cầu cơ bản của người bệnh, bao gồm:

- Hít thở bình thường;

- Ăn, uống đầy đủ;

- Bài tiết bình thường;

- Di chuyển và duy trì tư thế mong muốn;

- Giấc ngủ và ngchỉ ngơi;

- Chọn quần áo, trang phục thích hợp, thay và mặc quần áo;

- Duy trì nhiệt độ cơ thể trong phạm vi bình thường bằng cách điều chỉnh

quần áo và môi trường;

- Giữ cơ thể sạch và bảo vệ da;

- Tránh nguy hiểm trong môi trường và tránh làm tổn thương người khác;

- Giao tiếp với người khác thể hiện được các cảm xúc, nhu cầu, sợ hãi;

- Niềm tin về tôn giáo hoặc một người nào đó;

- Tự làm một việc gì đó và cố gắng hoàn thành;

- Chơi và tham gia một hình thức vui chơi giải trí nào đó;

- Tìm hiểu, khám phá hoặc thỏa mãn sự tò mò cá nhân để phát triển và

có sức khỏe bình thường

Trên cơ sở về học thuyết Henderson, người điều dưỡng, hộ sinh cầnchăm sóc toàn diện cho người bệnh Đặc biệt đối với người bệnh CNTC saukhi điều trị MTX, cần theo dõi chăm sóc sát sao phòng ngừa các biến chứng

có thể bị vỡ, chảy máu đột ngột nếu người bệnh không được tư vấn dặn dò

3.2 Tại Việt Nam [2]

Theo thông tư 07/2011/TT-BYT Hướng dẫn công tác điều dưỡng chăm