ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT THANH KHÁNG nọc rắn đặc HIỆU TIÊM dưới DA kết hợp TRUYỀN TĨNH MẠCH TRONG điều TRỊ BỆNH NHÂN bị rắn hổ MANG (NAJA ASTRA và NAJA KAOUTHIA) cắn THEO PHÁC đồ cải TIẾN

VŨ ANH DŨNGĐánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang Naja astra và Naja kaouthia cắn theo phác đồ

VŨ ANH DŨNG

Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân

bị rắn hổ mang (Naja astra và Naja kaouthia) cắn

theo phác đồ cải tiến

Chuyờn ngành : Hồi sức cấp cứu

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYấN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn nghiờn cứu: PGS.TS Phạm Duệ

HÀ NỘI - 2016 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội.

- Phòng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội.

- Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội.

- Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh Viện Bạch Mai.

- Phòng Kế Hoạch Tổng Hợp Bệnh Viện Bạch Mai.

- Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai.

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn PGS TS Phạm Duệ, PGS TS Nguyễn Đạt Anh Người thầy mẫu mực, giản dị

đã hết lòng dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu, trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS, các Thầy, Cô, trong hội đồng chấm luận văn đã dạy dỗ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện.

Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Xin được gửi lời cám ơn tới các Bác sĩ, Y tá Trung Tâm Chống Độc Bệnh Viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo cho tôi có những điều kiện thuận lợi

để thu thập số liệu hoàn thành nghiên cứu này.

Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia đình, nguồn động viên tinh thần lớn nhất đã giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong những ngày tháng qua để vững tâm học tập và nghiên cứu

Một lần nữa, xin được chân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

LỜI CAM ĐOAN

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của thầy PGS TS Phạm Duệ.

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 22 tháng 12 năm 2016

Người viết cam đoan

Vũ Anh Dũng

DIC Đông máu rải rác trong lòng mạch

HTKNR

HMB

Huyết thanh kháng nọc rắnRắn Hổ mang bành

T1,T…n Các thời điểm sau mỗi liều huyết thanh kháng

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 4

1.1 Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam 4

1.2 Phân loại rắn 6

1.2.1 Phân loại rắn trên thế giới 6

1.2.2 Phân loại rắn ở Việt Nam 6

1.3 Các độc tố của nọc rắn hổ mang 10

1.3.1 Độc tố 10

1.3.2 Phương thức gây độc: 12

1.3.3 Động học của nọc rắn trong cơ thể: 13

1.4 Xác định loại rắn độc 13

1.4.1 Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn 13

1.4.2 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn 15

1.4.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 15

1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang bành cắn 16

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn 16

1.5.2 Chẩn đoán xác định rắn hổ mang bành cắn 20

1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn 21

1.5.4 Điều trị 24

1.6 Huyết thanh kháng nọc rắn 25

1.6.1 Lịch sử sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn 25

1.6.2 Dược động học và dược lực học của huyết thanh kháng nọc rắn 25

1.6.3 Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang đặc hiệu theo đường tĩnh mạch 26

1.6.4 Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn theo đường tiêm tại chỗ 29

1.6.5 Loại huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất (Naja kaouthia) sử dụng tại Việt Nam 30

1.6.6 Biến chứng, tai biến có thể sảy ra khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 34

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu 35

2.2.2 Cỡ mẫu 35

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 35

2.2.4 Tiến hành nghiên cứu 35

2.2.5 Đánh giá kết quả điều trị 39

2.3 Xử lý số liệu 40

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42

3.1.1 Đặc điểm dịch tễ 42

3.1.2 Thời gian nhập viện sau bị rắn cắn 43

3.1.3 Một số đặc điểm liên quan đến rắn 44

3.1.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 45

3.1.5 Mức độ nặng khi vào viện 48

3.1.6 Đặc điểm Cận Lâm sàng lúc vào viện 49

3.1.7 Một số đặc điểm liên quan điều trị 50

3.2 Kết quả nghiên cứu và hiệu quả sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn 51

3.2.1 Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn 51

3.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 52

3.2.3 Biến chứng và tác dụng phụ 58

Chương 4: BÀN LUẬN 60

4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 60

4.1.1 Đặc điểm dịch tễ 60

4.1.2 Đặc điểm liên quan đến rắn 61

4.1.3 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 63

4.1.4 Bàn luận về mức độ nặng khi vào viện 68

4.2 Bàn luận về hiệu quả điều trị huyết thanh kháng nọc rắn 73

4.2.1 Điều trị huyết thanh kháng nọc rắn 73

4.2.2 Đánh giá hiệu quả điều trị 75

4.2.3 Biến chứng và tác dụng phụ 81

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LUC

Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á 6

Bảng 1.2 Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn 11

Bảng 1.3 Bảng phân biệt rắn độc và rắn không độc 14

Bảng 1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn 20

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ 21

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng theo Trung tâm chống độc 23

Bảng 1.7 Dược động học của IgG, F(ab’)2 và Fab 26

Bảng 1.8 Phân loại mức độ nặng và liều lượng huyết thanh kháng nọc rắn 28

Bảng 2.1 Phân loại mức độ nặng và liều lượng huyết thanh kháng nọc rắn theo mức độ 36

Bảng 3.1 Đặc diểm tuổi, giới, nghề nghiệp 42

Bảng 3.2 Thời gian nhập viện sau bị rắn cắn 43

Bảng 3.3 Đặc điểm liên quan đến rắn 44

Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng toàn thân lúc vào viện 45

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng tại chỗ lúc vào viện 47

Bảng 3.6 Mức độ nặng khi nhập viện 48

Bảng 3.7 Một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 49

Bảng 3.8 Sơ cứu trước nhập viện 50

Bảng 3.9 Thời điểm dùng huyết thanh kháng nọc rắn, liều TB và ngày điều trị 51

Bảng 3.10 Tác dụng hạn chế sưng nề 52

Bảng 3.11 Tác dụng hạn chế diện tích hoại tử 53

Bảng 3.12 Tác dụng hạn chế lan xa 55

Bảng 3.13 Thay đổi điểm đau sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn 56

Bảng 3.14 Thay đổi Creatinin phosphate kinase sau tiêm huyết thanh kháng nọc rắn 57

Bảng 3.15 Các phản ứng dị ứng 58

Bảng 3.16 Các marker nhiễm khuẩn 59

Biểu đồ 3.1 Xu hướng hoại tử 54 Biểu đồ 3.2 Xu hướng giảm lan xa 55

Hình 1.1 Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra 7

Hình 1.2 Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia) 8

Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis) và bản đồ phân bố 9

Hình 1.4: Ophiophagus hannah 9

Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus hannah 9

Hình 1.6: Cấu trúc của rắn độc 14

Hình 1.7 Đo mức độ tổn thương (hoại tử) 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rắn cắn là một tai nạn thường gặp ở nhiều nơi nhiều khu vực khác nhau,

là mối nguy hiểm có tính chất nghề nghiệp cho người lao động [1], [2], [3] Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên thế giới cókhoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn Ở Ấn Độ mỗi năm có 15.000 người chết

vì rắn, Thái Lan hơn 10.000 ca/năm, tử vong khoảng 600 ca Ở Mỹ mỗi năm

có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5]

Ở Việt Nam số liệu về bệnh không đầy đủ, số lượng bệnh nhân thực tếcao hơn số ca bệnh được báo cáo Ước tính có khoảng 30000 nạn nhân bị rắnđộc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Namchủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, chưa có sổ liệu chính thức chung cảnước về rắn cắn, cũng như tỷ lệ tử vong do rắn cắn [6], [7]

Tổng kết của Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009 sốbệnh nhân bị động vật cắn nhập viện chiếm 20%, trong đó rắn độc cắn lànguyên nhân thường gặp nhất chiếm khoảng 17% trong các trường hợp ngộđộc tới cấp cứu tại trung tâm Tổng số 400 ca rắn độc cắn trong năm 2013 thìrắn Hổ mang bành chiếm khoảng 70%, trong tổng số 546 ca tai nạn do rắn cắntrong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên 65% do rắn Hổ mang bành cắn.Trên thế giới, nói chung chẩn đoán rắn độc cắn chủ yếu dựa trên hộichứng nhiễm độc Việc mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng giúp chẩn đoánkhông thể thực hiện được trong tất cả các trường hợp do rắn chạy mất hoặckhông thể tìm lại rắn

Chẩn đoán và điều trị bệnh nhân bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ,ngoài các biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyếtthanh kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi,cải thiện kết quả điều trị

Khi bị rắn hổ mang bành cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong

cơ và có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đườngbạch mạch là chủ yếu Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thầnkinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, làm cản trởtuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn,giảm khả năng trung hòa nọc độc của huyết thanh kháng nọc rắn Khi bị rắncắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô

và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 24h [13] Huyếtthanh kháng nọc rắn được dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch do vậy khi dùnghuyết thanh kháng nọc rắn ngoài liều ban đầu cũng cần phải tiêm nhắc lại đểtrung hòa lượng nọc rắn còn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài giờ đếnvài ngày do cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn [14], có thể làm chậm cải thiệnlâm sàng của bệnh nhân và gia tăng các phản ứng có hại của huyết thanh khángnọc rắn như sốc phản vệ, bệnh lý huyết thanh [15], và hậu quả có khoảng 7%bệnh nhân bị di chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức năng của chi bịtổn thương [15] Trong khi nhiều tác giả nhắc đến việc tiêm huyết thanh khángnọc rắn dưới da tại vết rắn cắn [35], [44] thì thực tế lâm sàng, huyết thanhkháng nọc rắn vẫn được tiêm truyền tĩnh mạch là chủ yếu Tại Việt Nam,chúng tôi không đọc được tài liệu nào hướng dẫn sử dụng huyết thanh khángnọc rắn tiêm dưới da Năm 2013 -2014 tác giả Ngô mạnh Hà trong luận vănnghiên cứu thạc sỹ y khoa kết hợp truyền huyết thanh kháng nọc rắn và tiêm tạichố (dưới da) 10-15% tổng liều đã kết luận nhóm nghiên cứu (có tiêm dưới datại chỗ) có kết quả tốt hơn so với nhóm chứng ở hiệu quả thu hẹp diện tích hoại

tử, Ngô Mạnh Hà cũng thấy rằng các tác dụng phụ làm bệnh nhân tăng đau vàtăng áp lực khoang của huyết thanh kháng nọc rắn tiêm dưới da chỉ là tạm thời

và nhanh chóng phục hồi khi kết thúc liệu trị huyết thanh kháng nọc rắn mà

không làm tăng tình trạng tiêu cơ vân hoặc đưa đến những biến chứng tiêu cựcsau tiêm.

Dựa trên cơ sở động học của nọc rắn và của huyết thanh kháng nọc rắncũng như kết quả nghiên cứu của Ngô Mạnh Hà, với mục đích tìm ra phác đồđiều trị hiệu quả và dễ áp dụng để có thể phổ biến cho cộng đồng hoặc các cơ sở

y tế xã với hy vọng tiêm dưới da sẽ ngăn chặn và trung hòa nọc độc tốt

hơn,chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu tiêm dưới da kết hợp truyền tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bị rắn hổ mang (Naja astra và Naja kaouthia) cắn theo phác đồ cải tiến” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá hiệu quả của huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang bành tiêm dưới da kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị bệnh nhân bi rắn hổ mang cắn.

2 Nhận xét tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn tiêm dưới da

Chương 1TỔNG QUAN

1.1 Tình hình rắn độc cắn trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới: có khoảng 3.000 loài rắn, rắn độc chiếm khoảng 15% Trong

đó có khoảng 200 loài là thực sự nguy hiểm [17],[18 ] Rắn độc cắn gây tử vongkhoảng 50.000 - 100.000 người mỗi năm [17]

Ở Mỹ có khoảng 120 loài rắn, trong đó rắn độc có khoảng 20 loài Hàngnăm có khoảng 7.000 - 8.000 người bị rắn độc cắn, có 10 - 15 người chết do rắnđộc cắn [19]

Châu Á có khoảng 150 loài rắn độc gây ra khoảng 30.000 bệnh nhân tửvong mỗi năm [20] Tại Pakistan, có khoảng 40.000 người bị rắn độc cắn/năm (15 - 18/ 100.000 dân), trong đó có khoảng 20.000 trường hợp bị chết.Năm 1998 theo thống kê của Chippaux tổng số ca bị rắn cắn trên thế giới là 5triệu ca/năm, tỷ lệ tử vong ước tính là 125.000 ca/năm Riêng châu Á tỷ lệ tửvong khoảng 100.000 ca/năm Theo thống kê của Hiệp hội Chống độc Mỹ, mỗinăm có khoảng 8.000 người bị rắn độc cắn, trong đó có từ 9 - 15 người chết, tỷ

lệ tử vong do rắn hổ cắn là 9% và rắn lục là 0,2% Như vậy số người chết dorắn độc cắn ở các nước châu Á hàng năm cao hơn các châu lục khác,khoảng 100.000 người Hơn 90% các trường hợp tử vong xảy ra ở hai châulục là châu Á và châu Phi

- Ở Việt Nam theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu,

trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bịrắn độc cắn cao nhất và thuộc 1 trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắncao nhất [35], là nước khí hậu nhiệt đới nóng ẩm mưa nhiều, điều kiện cư trú

và thức ăn dồi dào thuận lợi cho các loài rắn phát triển trong đó rắn độc chiếm

tỉ lệ khá cao 35/ 135 loài rắn (25%) [36] Rắn độc phân bố rải rác mọi nơi, tuy

vậy mỗi vùng thường có một số loại rắn độc đặc trưng Bên cạnh đó, nền kinh

tế nước ta chủ yếu là nông nghiệp, các thành phần nghề nghiệp như làmruộng, nuôi rắn độc còn tồn tại ở nhiều địa phương vì vậy rắn độc cắn là tainạn thường gặp xảy ra trong cả năm và mọi nơi Tuy chưa có thống kê đầy đủ

về tình hình rắn độc cắn ở Việt Nam nhưng theo báo cáo tại hội nghị quốc tế

về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn tại bệnh viện Chợ Rẫy năm 1998thì tại Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 30.000 người bị rắn cắn Theotác giả Trịnh Xuân Kiếm [1], tại bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 1994 đến tháng8/1998 có 1.476 trường hợp bị rắn độc cắn tới bệnh viện Trong đó, tử vong

36 bệnh nhân (2,5%); 6 tháng đầu năm 2001, số bệnh nhân bị rắn cắn là 317chiếm 41% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện; 6 tháng đầu năm 2002, sốbệnh nhân bị rắn cắn là 274 chiếm 37% số bệnh nhân bị ngộ độc cấp tới viện[1] Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai, năm 2009, trong tổng số

1705 bệnh nhân ngộ độc phải nhập viện có 295 (17,30%) bệnh nhân bị độngvật cắn, trong đó có 253 bệnh nhân bị rắn cắn (chiếm 85,76% so với tổng sốbệnh nhân bị động vật cắn và chiếm 14,84% so với tổng số bệnh nhân ngộđộc nói chung), trong đó phần lớn là các bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn, trongtổng số 546 ca tai nạn do rắn trong 10 tháng đầu năm 2016 cũng có tới Trên65% do rắn Hổ mang bành cắn

- Các số liệu trên đây chỉ là những thống kê tại bệnh viện, rất nhiều

trường hợp tử rắn cắn không được thống kê Một nguyên nhân quan trọng làphần lớn người bị rắn cắn ở các vùng nông thôn, họ thường lựa chọn điều trịtheo phương pháp cổ truyền, nên có thể tử vong tại nhà mà không đưa đếnbệnh viện [9]

1.2 Phân loại rắn

1.2.1 Phân loại rắn trên thế giới

Rắn độc được chia ra làm 4 họ khác nhau [20]

- Actractaspidiae (Họ Rắn lục chuột chũi)

- Colubridae (Họ rắn nước)

- Viperidae (Họ rắn lục)

- Elapidae (gia đình rắn hổ) bao gồm:

Bảng 1.1 Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á

Cạp nia miền Nam (Việt Nam).

Common krait (Myanmar).

Cạp nia miền Bắc (Việt Nam), Banded krait (Malaixia, Trung Quốc).

1.2.2 Phân loại rắn ở Việt Nam

Cho tới nay, qua các tài liệu đã được công bố, Việt Nam có tổng cộng 193loài rắn đã được phát hiện, trong đó có 61 loài rắn có nọc độc Thông tin về sinhhọc, độc học của từng loài rắn được biết đến với mức độ rất khác nhau

Các loài rắn ở Việt Nam phân bố hầu khắp các vùng và địa hình khácnhau: đồng bằng, trung du, vùng núi và vùng biển; có loài phân bố rộng, cóloài phân bố hẹp chỉ có ở một vùng nhất định Song do vị trí vật lý và điềukiện tự nhiên khác nhau nên phân bố của các loài rắn có sự khác nhau rõ rệt

Theo tác giả Trần Kiên và Nguyễn Quốc Thắng [22]: Các loài rắn độc trên

cạn ở Việt Nam được chia làm 2 họ lớn: họ rắn hổ (Elapidae) và họ rắn lục

(Viperidae).

Các loài rắn hổ mang đã được phát hiện ở Việt Nam

- Rắn hổ mang gồm:

Rắn hổ mang (Naja atra): gặp chủ yếu ở miền Bắc.

Tên Việt Nam: rắn hổ mang,rắn hổ mang Trung Quốc, rắn hổ mangbành, hổ phì

Tên tiếng Anh: Chinese cobra

Phân bố: Việt Nam (miền Bắc), nước khác: (Trung Quốc, Đài Loan, Lào).Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Bắc, nhất là ở vùng đồng bằng vàtrung du với số lượng nhiều

Độc tính: đau, sưng nề, hoại tử, tiêu cơ vân, một số ít bệnh nhân có liệt cơ

Hình 1.1 Hổ mang bành (Naja atra) phân bố của N.atra

 Rắn hổ đất (Naja kaouthia):

Tên Việt Nam: rắn hổ đất

Tên tiếng Anh: Monocellate cobra, Thailand cobra, monacled cobra,Bengal cobra, monocled cobra

Phân bố:

Việt Nam (miền Nam), nước khác (Bangladesh, Bhutan, Cam pu chia,Trung Quốc, Ấn Độ, Lào, Malaysia, Myanmar, Nepal, Thái Lan).

+ Rắn phân bố rất rộng ở các vùng miền Nam bộ, nhất là ở vùng đồngbằng và trung du với số lượng nhiều

+ Ở miền Bắc đã có nhiều nơi người dân nuôi và ấp trứng loài rắn này.Đặc điểm: dài từ 1,5 đến 3m Có khả năng bạnh cổ khi bị đe dọa, khi tứcgiận, hoa văn ở cổ dạng 1 mắt kính nhưng không có gọng kính

Hình 1.2 Hình ảnh rắn hổ đất (Naja kaouthia)

Ở miền Bắc, bên cạnh rắn hổ mang N kouthia trong tự nhiên, còn córắn hổ mang N kaouthia còn được nuôi và đều có nguy cơ gây nguy hiểm.Loài rắn hổ mang N kaouthia ở miền Bắc cắn có thể gây bệnh cảnh nhiễmđộc giống hoàn toàn hoặc chỉ giống một phần và có điểm khác với loài rắn N.kaouthia ở miền Nam

 Rắn hổ mèo (Naja siamensis): gặp chủ yếu ở miền Nam.

Tên Việt Nam: rắn hổ mèo

Tên tiếng Anh: Thai Spitting Cobra, Isan Spitting Cobra, Indo-ChineseSpitting

Phân bố:

+ Việt Nam, Campuchia; Lào, Myanmar, Thái Lan

+ Ở Việt Nam: Nam Trung Bộ và miền Nam

Độc tính: gây tổn thương tại chỗ nhiều với đau, sưng nề, hoại tử Rắngây liệt với độc tố thần kinh hậu synape Đặc tính phun nọc của rắn có thể gâytổn thương mắt cho con mồi/kẻ thù.

Hình 1.3 Hình ảnh rắn hổ mèo (Naja siamensis)và bản đồ phân bố

 Rắn Ophiophagus hannah

Tên Việt Nam: Rắn hổ chúa, rắn hổ mang chúa

Tên tiếng Anh: King cobra

Phân bố: trên cả nước

Độc tính: rắn gây sưng nề nhiều, đau, nhưng ít hoặc không có hoại tử,thường gây liệt cơ

Hình 1.4: Ophiophagus hannah

(WHO) Hình 1.5: Phân bố của Ophiophagus

hannah

1.3 Các độc tố của nọc rắn hổ mang: [4]

1.3.1 Độc tố

 Nọc rắn [26], [45] mới được tiết ra: Là chất lỏng, trong, hơi vàng, độ

dính cao, 50-70% là nước, tỷ trọng từ 1,01-1,03 Sau 24 giờ nọc biến chất cómùi thối

Làm khô nọc trong chân không: nọc sẽ ở dưới dạng tinh thể nhỏ màuvàng, giữ tính độc hàng chục năm

Liều gây chết một người lớn: Nọc rắn cạp nia 1,5 mg; hổ mang 20 mg; cạpnong 30 mg; lục xanh 100mg

Nọc rắn được khuếch tán theo hệ bạch mạch (là chủ yếu) và tĩnh mạch

Tác dụng của nọc rắn:

+ Độc tố thần kinh: (Neurotoxine)

 Các độc tố thần kinh hậu synape, còn được gọi là loại , có trong nọcrắn hổ mang châu Á, hổ mang chúa và một số loài rắn cạp nong, cạp nia Cácđộc tố có bản chất là các peptide trọng lượng dưới 30kd và không có tác dụnghủy hoại tổ chức Tác dụng của độc tố giống cura, cạnh tranh vớiacetylcholine và gắn với thụ thể của acetylcholin ở các thụ thể ở điểm nốithần kinh cơ Ngay cả khi bệnh nhân bị nhiễm độc và liệt nặng thì vẫn nhanhchóng hồi phục sau khi được dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu

 Do có kích thước nhỏ nên khởi đầu tác dụng nhanh Với nọc rắn hổmang, các độc tố này thuộc loại các peptide ngắn (<62 axit amin) Các độc tốhậu synape là thành phần chính của nọc rắn hổ mang và hổ chúa

 Các độc tố thần kinh loại , tiền synape Có trong nọc rắn hổ mang N.

atra, N kaouthia, N atra và N sumatrana Độc tố này còn có trong nọc rắn

cạp nong, cạp nia Độc tố này là phospholipase A2 loại 1 rất tương đồng vớiphospholipase A2 ở tụy của động vật có vú Nó phá hủy màng phospho lipid

và các túi chứa hạt trong synape hệ cholinergic tại điểm nối thần kinh cơ,ngăn cản việc giải phóng tiếp các chất dẫn truyền thần kinh Khi màng của

đầu mút sợi trục bị phá hủy, huyết thanh kháng nọc rắn và các thuốcanticholinesterase có rất ít tác dụng Liệt do độc tố thần kinh tiền synape cóthể kéo dài vì việc hồi phục cần có sự tái tạo của màng ở đầu mút thần kinh.Với rắn cạp nia cắn thì thời gian liệt có thể kéo dài nhiều tuần có thể do cácđộc tố loại này là thành phần chính Với rắn hổ mang cắn, liệt dễ đáp ứng vớihuyết thanh kháng nọc và hồi phục nhanh hơn, có lẽ do loại độc tố này chiếmthành phần thứ yếu Độc tố loại này tác dụng trên thần kinh ngoại biên và gâyrối loạn, ức chế thần kinh phó giao cảm.

Bảng 1.2 Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn

Loại rắn Vị trí tác dụng của độc tố thần kinh

 Độc tố với tim:(Cardiotoxine)Nọc chứa các độc tố với tim (Cheng &

Molnar, 1996) Ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng

co bóp cơ tim Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếumáu cơ tim, loạn nhịp tim (block nhĩ- thất, ngoại tâm thu)

 Độc tố phong tỏa dẫn truyền thần kinh ở hạch

 Độc tố với máu: một số loài hổ mang có chứa độc tố với tim có thểlàm tăng ngưng kết tiểu cầu thông qua adenosine diphosphate và hoạt hóathrombin Các enzyme: nọc giàu các enzyme, gồm có hyaluronidase,phospholipase A(2), L-amino acid oxidase, alkaline phosphomonoesteraseand 5'-nucleotidase

 Các độc tố với tổ chức tại chỗ: Nọc các rắn hổ mang châu Á (trừ hổ

mang N philippinensis ở Philippine) có các polypeptide có tác dụng hủy hoại

tổ chức và gây hoại tử Tình trạng bệnh nhân khởi đầu với đau và sưng nề nhẹ

hoặc vừa Với rắn hổ mang N phillippinensis, các rắn cạp nong, cạp nia và

các loài rắn lá khô thường gây triệu chứng tại chỗ rất ít và có thể không thấy

gì đặc biệt Nọc các rắn hổ mang còn có yếu tố tăng trưởng thần kinh (nervegrowth factor) có nghĩa là kích thích sự tăng trưởng của tổ chức thần kinh củađộng vật có vú, nhưng chất này cũng gây vỡ các hạt trong tế bào mast, giảiphóng histamine và các chemokine tiền viêm dẫn tới giãn mạch

 Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khácnhau giữa các loài rắn hổ mang (Feofanov, 2004; Yap, 2011; Yap, 2014) vàthậm chí với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhaucũng có thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau (Mukherjee, 1998;Shashidharamurthy, 2002; Das, 2013) Sự khác nhau này cho thấy cần cónghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau

1.3.2 Phương thức gây độc:

Khi cắn, rắn truyền nọc độc vào nạn nhân qua vết thương do móc độcgây nên Nọc độc được chứa trong hai tuyến nước bọt có ống thông với mócđộc nằm ở trước hai bên hàm, móc độc của loài rắn hổ di động và có một ốngrỗng ở giữa để dẫn nọc độc vào cơ thể nạn nhân Khi rắn cắn, các bắp thịt ởđầu (cơ thái dương) co ép lại, ép tuyến nọc nằm ở phía sau mắt, nọc độc theoống dẫn vào cơ thể nạn nhân, trong mỗi lần cắn chúng không phóng tất cả sốlượng nọc độc chúng có mà chỉ phóng khoảng 45% [26] Nọc rắn đượckhuyếch tán theo hệ bạch mạch là chủ yếu, một phần nhỏ theo tĩnh mạch rồi

từ đó lan toả ra khắp cơ thể nạn nhân và gây độc [26] [27]

1.3.3 Động học của nọc rắn trong cơ thể:

Độc động học nọc rắn N.atra khi nghiên cứu trên thỏ người ta nhận thấy:

Khi tiêm nọc rắn theo đường tĩnh mạch thì thời gian nửa đời phân bố (t ½α)α))

là 5,8 ± 0,6 phút, thời gian bán thải (t½α)β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân bố) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân bố

là 1,7 x 0,3l/kg

Khi tiêm nọc rắn theo đường tiêm bắp thì nửa đời phân bố (t ½α)α)) là 22± 7phút, thời gian bán thải (t½α)β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân bố) là 5,9±0,9 giờ, thời gian để đạt nồng độ đỉnhnọc độc trong máu sau tiêm là 13,6±2,4 phút.

1.4 Xác định loại rắn độc

Việc xác định có phải rắn độc hay không, bệnh nhân có bị nhiễm độchay không và do loại rắn gì cắn là vấn đề quan trọng để quyết định thái độ xửtrí, điều trị, theo dõi và đặc biệt là dùng huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệusớm

1.4.1 Dựa vào đặc điểm nhận dạng con rắn

Dựa vào đặc điểm hinh thái của con rắn như: đầu, đồng tử, răng, mócđộc, đuôi,ta có thể phân biệt được rắn độc hay không độc, giữa nhóm rắn lục

và nhóm rắn hổ cũng như giữa các loại rắn hổ với nhau [22],[23],[24]

Với những bệnh nhân sau khi bị rắn cắn có bắt được hoặc đánh chết rắn

có thể được yêu cầu mang rắn tới bệnh viện để nhận dạng Việc nhận dạnggiúp chẩn đoán chính xác loài rắn hoặc ít nhất định hướng loài rắn

- Ưu điểm: Có tính chất thực tế, việc nhận dạng không đòi hỏi nhiềucông sức và thiết bị phức tạp, có thể chẩn đoán chính xác loài

Có thể có sự trợ giúp của chuyên gia về sinh học Với những trường hợp

dễ nhận dạng như rắn hổ mang, rắn cạp nong, cạp nia, bác sỹ lâm sàng có thểnhận dạng Mẫu rắn có thể được gửi đi trực tiếp tới chuyên gia hoặc chụp ảnh,gửi qua internet và cho kết quả trả lời nhanh

- Nhược điểm: Không phải các trường hợp bệnh nhân đều bắt hoặc đánhchết được rắn

Đầu Hình tam giác, có ranh

giới giữa đầu và thân

Hình Ô van, không córanh giới giữa đầu và thân

Giốngrắn hổ

1.4.2 Xác định loại rắn dựa vào triệu chứng Rắn cắn

WHO đưa ra 5 hội chứng định hướng chẩn đoán rắn độc cắn [4]

 Sưng nề, hoại tử, viêm tấy, tiêu cơ vân, đặc điểm rắn  rắn hổ mang bành

 Sưng nề nhiều, không hoại tử, liệt cơ/ loạn nhịp tim, đặc điểm rắn cắn

V ả y

 Rắn biển: ít thông tin, cắn trên biển rắn biển

1.4.3 Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch

Nhiều kỹ thuật miễn dịch đã được nghiên cứu ứng dụng để phát hiện nọc rắn

1.5 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân bị rắn hổ mang bành cắn

1.5.1 Triệu chứng lâm sàng rắn hổ mang cắn

a Triệu chứng tại chỗ ở vết cắn [3],[10] Nọc rắn hổ mang bành thườnggây tổn thương trực tiếp ở vị trí cắn, do đó các dấu hiệu tại chỗ như đau, đỏ

da, sưng nề và thậm chí chảy máu hoặc bọng nước có thể xuất hiện Móc độc

có thể rõ ràng, dạng một vết, hai vết hoặc một dãy sắp xếp phức tạp nhiều cácvết răng Rắn độc có nhiều răng khác ngoài móc độc, tất cả răng này đều cóthể để lại dấu vết khi cắn Vết cắn nhiều lần thậm chí để lại kiểu tổn thươngphức tạp Móc độc không phải lúc nào cũng tạo thành vết cắn riêng rẽ mà cóthể trượt trên da tạo nên một vết xướt hoặc vết rách nhỏ

Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồngrộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang có thể gây racác tổn thương mô tế bào rõ nét nhất Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vàigiờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen vàhiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện Hoại tử có thể lan rộng trong vàingày cho đến khi lớp da chết bong ra [9] Tốc độ tiến triển của sưng nề, hoại

tử và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọcđộc Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch thoát ngoại bào

ở chi bị cắn dẫn đến sốc giảm thể tích Trong một số trường hợp, sưng nề vàtổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng đến khoang giữa các cơ và gây hộichứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát [3],[15] Khi có triệu chứngsưng nề căng, chi lạnh, nhịp mạch tại chi bị rắn cắn yếu nên nghĩ đến tìnhtrạng tăng áp lực trong khoang, đặc biệt ở các khoang trước xương chày gâyhậu quả thiếu máu cục bộ

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng khoang [3],[15]:

- Đau dữ dội không tương xứng với tổn thương

- Yếu cơ trong vùng khoang bị chèn ép

- Đau các cơ trong khoang khi duỗi chi thụ động

- Giảm nhạy cảm của vùng da phụ thuộc thần kinh chạy qua vùng chèn

ép khoang

- Sờ nắn vùng khoang bị chèn ép thấy căng rõ rệt

Phát hiện nhịp đập của động mạch ở chi bị cắn bằng sờ nắn mạch hoặcthăm dò qua siêu âm Doppler Thử nghiệm tin cậy nhất là đo áp lực trongkhoang bằng một canule đặt từ khoang nối với máy đo áp lực Stryker vớiđiểm “0” ở mức canule đi vào khoang cân mạc Khi áp lực trong khoang caohơn 40 mmHg (ở trẻ em thấp hơn) có thể gây thiếu máu cục bộ, gọi là hộichứng khoang

Hình 1.6 Máy đo áp lực khoang.

Ngoài ra, khi nọc độc phát tán từ vị trí vết cắnn có thể gây căng, sưng tocác hạch bạch huyết gốc chi cùng bên

b Các triệu chứng toàn thân của rắn hổ mang cắn [6],[10],[43]

 Dấu hiệu ở mắt và họng:

Sụp mi, đồng tử giãn, nhìn đôi và liệt cơ vận nhãn ngoài xuất hiện sau

khi bị cắn đi kèm với các dấu hiệu nhiễm độc thần kinh.

 Dấu hiệu tim mạch:

Các độc tố với cơ tim trong nọc rắn hổ mang bành với nồng độ thấp làmtăng co bóp cơ tim, nồng độ cao hơn sẽ làm sẽ gây thiếu máu cơ tim, loạnnhịp bệnh nhân có thể đau tức ngực, hồi hộp đánh trống ngực, tụt huyết áp,shock tim

 Dấu hiệu hô hấp:

Liệt cơ hô hấp xuất hiện do tác dụng nhanh chóng của nọc độc lênTKTW Bệnh nhân xuất hiện khó thở, liệt các cơ hô hấp dẫn đến suy hô hấpnặng cần phải hô hấp nhân tạo kịp thời, tuy nhiên liệt cơ hô hấp do rắn hổmang bành cắn thường không kéo dài lâu

 Dấu hiệu cơ xương:

Liệt mềm toàn thể các cơ là hậu quả của tình trạng nhiễm độc thần kinh,

đa số các trường hợp bệnh nhân còn tỉnh và biết làm theo lệnh đơn giản nhưvận động các đầu ngón chân, tay

 Dấu hiệu thần kinh:

Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ mang bành, liệtcác dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấpcũng như liệt mềm ngoại vi Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả củacác độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở trước hoặc sauxinap, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng lên tất

cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp Liệt mềm tiến triển, thuờng biểu hiệnđầu tiên ở các dây thần kinh sọ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàncác cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là cáctriệu chứng sớm của liệt

 Dấu hiệu tiêu hóa

Buồn nôn và nôn, đau bụng thường xuất hiện sau khi bị rắn hổ mang

bành cắn.

 Dấu hiệu tiết niệu

Đái máu và suy thận cấp có thể xuất hiện sau khi nọc của rắn hổ mangbành vào cơ thể Dấu hiệu là đau và tổn thương cơ, yếu cơ, myoglobin niệu,tăng chuyển hoá creatine thành creatinine (Creatinin phosphate kinase), suythận và tăng kali bất thường trong máu và nhiễm độc tim

 Các dấu hiệu về rối loạn về nước, điện giải

Có thể có hạ Natri, Kali, phải bù lại kali trong quá trình điều trị Kali máuhồi phục hoàn toàn khi điều trị bằng huyết thanh kháng nọc sau 30 giờ

 Các rối loạn về huyết học

N atra có thể gây rối loạn đông máu Tình trạng đông máu rải rác trong

lòng mạch (DIC) hoặc tình trạng tương tự (DIC- like) có thể gặp

 Tổn thương mắt do rắn hổ mang phun nọc và mắt:

Khi rắn hổ mang bành phun nọc vào mắt, ngay lập tức bệnh nhân có cảmgiác bỏng rát mạnh dai dẳng, đâu như kim châm, sau đó chảy nước mắt nhiều,mắt có chất tiết màu trắng nhạt, kết mạc xung huyết, mi mắt sưng nề và cothắt, sợ ánh sáng, hình ảnh nhìn mờ như có đám mây che và mù tạm thời.Loét giác mạc, sẹo giác mạc và viêm nội nhãn thứ phát là các tổn thương cóthể gặp ở rắn hổ mang châu Phi và châu Á

 Các biến chứng lâu dài (di chứng) của rắn độc cắn:

Tại vùng bị cắn bệnh nhân có thể bị mất tổ chức do phỏng rộp hoặc hoại

tử và bị cắt lọc: loét mạn tính, nhiễm trùng, viêm xương tủy, co cứng, cứngkhớp hoặc viêm khớp có thể kéo dài gây tàn tật thể chất nặng nề

Bảng 1.4 Biểu hiện lâm sàng ở bệnh nhân bị rắn hổ mang cắn [3],[6],[15]

Triệu chứng N atra N kaouthia N.siamensis

và tiêu chuẩn của rắn độc như đã trình bày ở trên với các chuyên gia làcác bác sĩ có nhiều năm kinh nghiệm về rắn độc tại Trung tâm chốngđộc, hoặc chụp được ảnh rắn mang đến nhận dạng, người nuôi rắn hổmang bành bị rắn nuôi cắn

1.5.3 Chẩn đoán mức độ nặng rắn cắn

1.5.3.1 Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ

Dart R C và cộng sự (2002) [59], đưa ra bảng điểm đánh giá mức độ tổnthương tại chỗ của các bệnh nhân bị rắn cắn như sau

Bảng 1.5 Đánh giá mức độ tổn thương tại chỗ.

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Đau nhiều, 50cm từ chỗcắn (nửa chi),cần dùnggiảm đau

7-Đau nhiều lanrộng 50-100cm(cả chi), dùnggiảm đau mạnh

Rất đau và lan

cm,có thể lansang cơ quankhác, giảm đaumạnh

Sưng tấy Khôn

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Sưng nhiều,7-50cm từ chỗcắn (nửa chi)

Sưng nề nhiều,lan rộng 50 -100cm (cả chi)

Sưng nề lanrộng 100cm,

có thể lan sangCQkhác

g

Tại chỗ,lan 5-7 cm

từ chỗ cắn

Bầm máu lanrộng hơn 7-50

cm từ chỗ cắn(nửa chi)

Bầm máu lanrộng 50-100

cm (cả chi)

Bầm máu lanrộng 100cm,

có thể lan sang

CQ khácThời gian

8 giờ 4 đến  8 giờ 1 đến  4 giờ  1 giờ

- Mức độ 0: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính < 2,5 cm

- Mức độ 1: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 2,5 - 15 cm

- Mức độ 2: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính từ 15 - 40 cm vớitriệu chứng toàn thân mức độ nhẹ

- Mức độ 3: Sưng và tấy đỏ tại vết cắn đường kính > 40 cm, với các dấuhiệu toàn thân

- Mức độ 4: như 3 và triệu chứng toàn thân nặng bao gồm hôn mê và shock

 Đo mức độ tổn thương (hoại tử)

- Dựa vào bảng chia ô kích thước 01×01cm trên giấy bóng in nhiệt, ápgiấy kính trực tiếp nên vị trí tổn thương và vẽ vùng tổn thương

Hình 1.7 Đo mức độ tổn thương (hoại tử)

1.5.3.3 Phân loại mức độ nặng theo Trung tâm chống độc

Bảng 1.6 Phân loại mức độ nặng theo Trung tâm chống độc

 Không có triệu chứng toàn thân

 Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng 3 giờvừa qua

Nặng  Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề, phỏng

nước, phỏng nước lan xa > 20 cm vượt 2 khớp

 Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể: VDmột đốt ngón

 Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến nặng (sụp

mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệt chi, liệt cơ hô hấp(tăng pCO2 > 40), tụt/tăng HA.)

1.5.4 Điều trị.

 Nguyên tắc chung:

 Đảm bảo chức năng sống, dùng huyết thanh kháng nọc rắn, điều trị triệu chứng,theo dõi lâm sàng.

 Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn: Điều trị đặc hiệu rắn độc cắn

Nguyên tắc dùng huyết thanh kháng nọc rắn: Huyết thanh kháng nọcrắn được chỉ định và sử dụng càng sớm càng hiệu quả nếu bệnh nhân có chỉđịnh Tốt nhất là sử dụng trong 24 giờ đầu sau bị rắn cắn

 Các biện pháp cấp cứu, hồi sức:

Suy hô hấp: hút đờm rãi, đặt canuyn hầu, thở ôxy, bóp bóng ambu, đặtnội khí quản và thở máy tùy theo tình trạng bệnh nhân

Tụt huyết áp: do sốc phản vệ, giảm thể tích, sốc nhiễm khuẩn hoặc sốctim: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch theo CVP, dùng thuốc vậnmạch (xử trí tùy theo theo các mức độ sốc)

Loạn nhịp tim: xử trí tùy theo loại loạn nhịp kết hợp dùng huyết thanhkháng nọc

Suy thận: bù đủ dịch, lợi tiểu, lọc máu nếu suy thận không đáp ứng

Cân bằng nước điện giải

 Điều trị triệu chứng:

 Tiêu cơ vân: xử trí theo phác đồ phòng suy thận cấp do tiêu cơ vân,giải phóng áp lực khoang (rạch cân), kê cao chân, tay bị sưng nề

 Nhiễm trùng: dùng kháng sinh Tiêm phòng uốn ván.

1.6.2 Dược động học và dược lực học của huyết thanh kháng nọc rắn.

- Lựa chọn IgG, Fab hay F(ab’)2 phụ thuộc vào kích thước và độc lựcchính của nọc rắn, cũng như loại huyết thanh có sẵn IgG và F(ab’)2 có trọnglượng phân tử lớn lần lượt là 150kDa và 100 kDa nên khó bị thải trừ quathận.T/2 của IgG và F(ab’)2 kéo dài làm tăng thời gian trung hòa độc tố tronglòng mạch ở bệnh nhân nhiễm nọc độc, ngược lại Fab có trọng lượng phân tửthấp (50kDa), thể tích phân phối lớn, có tác dụng nhanh hơn khi chống lại độc

tố thần kinh có trọng lượng nhỏ và nhanh chóng loại bỏ chúng khỏi cơ thể Cóthể phải dùng nhắc lại huyết thanh kháng nọc rắn loại Fab do sự tái phân bốnọc rắn và do nhanh chóng bị thải qua thận [40],[41],[4],[42]

Bảng 1.7 Dược động học của IgG, F(ab’)2 và Fab [42].

Vd(ml/kg) T1/2α) h T1/2β) là 3,5± 0,2 giờ, thể tích phân bố h Cl(ml/h/kg)IgG 92,5(58-118) 1,96(0,22-0,62) 45,5(34-72) 1,3(1,1-1,6)

1.6.3.1 Nguyên tắc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn.

- Điều chỉnh liều theo từng tình huống cụ thể, liều huyết thanh khángnọc rắn phụ thuộc vào loài rắn chứ không phải kích cỡ bệnh nhân Quyết định

số lượng huyết thanh kháng nọc rắn dựa vào lâm sàng

- Dùng huyết thanh kháng nọc rắn càng sớm càng tốt khi có chỉđịnh,đường tĩnh mạch thường được ưu tiên

-Theo dõi tác dụng của huyết thanh kháng nọc rắn bao gồm cả hiệu quảtác dụng và các phản ứng không mong muốn

1.6.3.2 Chỉ định dùng huyết thanh kháng nọc rắn [15].

- Tổn thương tại chỗ vết cắn:

Tổn thương sưng nề hơn ½α) chi bị cắn trong vòng 48h (không garo)

Sưng nề ngón tay, ngón chân sau khi bị rắn cắn.

Sưng nề tiến triển nhanh trong vòng vài giờ sau khi bị rắn cắn

Hạch lympho chi bị cắn sưng to sau khi bị rắn cắn

- Toàn thân:

Có biều hiện nhiễm độc như : sốc, loạn nhịp tim sau khi bị rắn cắn

Các biểu hiện về thần kinh như liệt cơ hô hấp, sụp mi

1.6.3.3 Các biến chứng khi dùng huyết thanh kháng nọc rắn.

- Các phản ứng cấp tính như mày đay, phù quynh, đỏ da và nặng nhất làsốc phản vệ

- Các bệnh lý huyết thanh

1.6.3.4 Pha loãng huyết thanh kháng nọc rắn.

Hầu hết các huyết thanh kháng nọc rắn được dùng theo đường tĩnhmạch Nhiều chuyên gia khuyến cáo pha loãng huyết thanh kháng nọc rắn tới

tỷ lệ 1:10 với một dung dịch pha phù hợp dùng đường tĩnh mạch có thể làNatriclorua 0,9% Mặc dù kỹ thuật pha loãng là hữu ích nhưng không tuyệtđối cần thiết vì các nghiên cứu cho thấy tiêm huyết thanh kháng nọc rắnkhông pha loãng không làm tăng các phản ứng có hại

1.6.3.5 Số lượng huyết thanh kháng nọc rắn được dùng theo đường tĩnh mạch.

Tại khoa hồi sức cấp cứu (HSCC) và chống độc bệnh viện Bạch Mai đãnghiên cứu và áp dụng huyết thanh kháng nọc rắn để điều trị bệnh nhân bị rắnđộc cắn dựa vào các triệu chứng và tùy thuộc vào mức độ mà chỉ định liều dùngkhác nhau [9],[21],[15]

Bảng 1.8 Phân loại mức độ nặng và liều lượng huyết thanh kháng nọc rắn

thanh kháng nọc rắn ban đầu

Nhẹ

 Biểu hiện sưng nề tại hoặc ngay quanh vết cắn

lan xa ≤ 10 cm, không vượt khớp sang đoạnchi khác

 Chưa có hoại tử

 Không có triệu chứng toàn thân

 Không có dấu hiệu tiến triển thêm trong vòng

3 giờ vừa qua

10 lọ(1000LD50/lọ)

Trung

bình

 Biểu hiện (sưng nề, phỏng nước) lan xa 10 cm

-20 vượt 1 khớp ra ngoài đoạn chi/vùng bị cắn

 Có hoại tử tím đen rõ

 Có triệu chứng toàn thân nhưng nhẹ, không có

nguy cơ ảnh hưởng chức năng sống (buồn nôn,nôn, chóng mặt, tê, đau mỏi toàn thân, sụp mivẫn nhìn được, nhịp nhanh xoang)

≥10 - 20 lọ

Nặng

 Biểu hiện ra toàn bộ chi/vùng cơ thể, sưng nề,

phỏng nước, phỏng nước lan xa > 20 cm vượt

2 khớp

 Hoại tử nguy cơ dẫn tới cắt cụt một đoạn cơ thể:

VD một đốt ngón

 Triệu chứng toàn thân tiến triển nhanh đến

nặng (sụp mi hoàn toàn, há miệng hạn chế, liệtchi, liệt cơ hô hấp (tăng pCO2 > 40), tụt/tăngHA.)

≥ 20 lọ

 Các liều bổ sung: dựa vào đáp ứng sau dùng các liều trước

 Chỉ định dùng liều bổ sung nếu có một trong các dấu hiệu vẫn tiếntriển sau:

 Không hết đau cơ toàn thân và vùng bị cắn (hoặc không đỡđau nếu có viêm tấy phối hợp)

 Triệu chứng nhiễm độc với thần kinh và tim mạch không hết

 Sưng nề không giảm hoặc không dừng lại so với trước dùngthuốc (loại trừ sưng nề tăng do viêm tấy: da tại chỗ đỏ, nóng,sốt, marker nhiễm trùng tăng)

 Hoại tử không giảm hoặc không dừng lại so với trước dùng thuốc

 Dấu hiệu nhiễm độc khác không đỡ

 Liều dùng bổ sung: bằng một nửa hoặc nhắc lại giống liều ban đầu

 Lấy máu định lượng nồng độ nọc rắn trong máu: trước khi bắt đầudùng và ngay khi kết thúc dùng huyết thanh kháng nọc rắn (2 thờiđiểm), lấy máu thêm nếu sau khi cải thiện có nghi ngờ triệu chứngnhiễm độc tăng trở lại

1.6.4 Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn theo đường tiêm tại chỗ.

1.6.4.1 Cơ sở dùng huyết thanh kháng nọc rắn tại chỗ

Rắn hổ mang gây triệu chứng tại chỗ rầm rộ và tiến triển dần với đau,sưng nề, đỏ da, hoại tử và trong trường hợp nặng hơn thì có biểu hiện phồngrộp, bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Chỉ có rắn hổ mang có thể gây racác tổn thương mô tế bào rõ nét nhất Tại chỗ vết cắn rất đau buốt, sau từ vàigiờ đến một ngày xung quanh vết cắn thâm lại, thường có màu tím đen vàhiện tượng hoại tử mô tế bào xuất hiện Những tổn thương trên làm cản trởtuần hoàn tại vùng tổn thương,làm chậm giải phóng nọc rắn ra tuần hoànchung Cần trung hòa nọc rắn tại vùng tổn thương cần đặt ra Theo Win-Aung

[43] khi nghiên cứu trên rắn lục rusell’ viper cho rằng cần tiêm huyết thanh

kháng nọc rắn tại chỗ khi mới bắt đầu bị rắn cắn, hay tại nơi xa bệnh viện vàkhi truyền tĩnh mạch chứng minh không cải thiện, nguy cơ tiêm tại chỗ ít tácdụng phụ hơn tiêm tĩnh mạch [15],[43] Thời gian tái phân bố của nọc rắn từvùng tổn thương tới mạch máu sẽ tăng lên sau khi dùng huyết thanh khángnọc rắn Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn

do liên kết giữa mô và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đó thậmchí sau 4h [13] Do đó cần nhắc lại liều huyết thanh kháng nọc rắn và cầntrung hoà nọc độc tại chỗ.

1.6.4.2 Liều huyết thanh kháng nọc rắn khi tiêm tại chỗ.

Số lượng huyết thanh kháng nọc rắn tiêm tại chỗ bằng 25% đến 50% liềukhởi đầu truyền tĩnh mạch

Cách tiêm: chia dung dịch huyết thanh kháng nọc rắn làm nhiều phầntiêm dưới da quanh vết cắn hoặc ranh giới da mô, mềm bị tổn thương và da

mô mềm chưa bị tổn thương

Mỗi vị trí tiêm tối thiểu 0,5ml, tối đa có thể 10ml tại nơi bị cắn tuỳ vị trítổn thương [44]

1.6.5 Loại huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất (Naja kaouthia) sử dụng tại Việt Nam.

- Từ năm 1990 Trịnh Xuân Kiếm và cs đã sản xuất thành công huyết thanh

kháng nọc rắn hổ đất (N kaouthia) và rắn lục (C Rhodostoma) được sử dụng để

điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn cắn giảm 19,5% - 2,5%

- Năm 1996, Bộ Y tế giao choViện vắc xin và sinh phẩm y tế Nha Trang

(IVAC) triển khai đề tài: “nghiên cứu , hoàn thiện quy trình sản xuất huyếtthanh kháng nọc rắn hổ đất, rắn cạp nong và rắn lục tinh chế” Tháng 8-1999

đề tài được Hội đồng Khoa học Kỹ thuật Bộ Y tế nghiệm thu đánh giá xuấtsắc Từ năm 1999 - 2003, IVAC đã tiến hành nghiên cứu thử nghiệm trênngười để đánh giá mức độ an toàn và hiệu lực điều trị của sản phẩm Với sựhợp tác của Khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội) và KhoaĐiều trị rắn cắn của Trại rắn Đồng Tâm (Tiền Giang), kết quả thử nghiệm rấtkhả quan: 23/23 nạn nhân bị rắn hổ đất cắn khỏi bệnh (đạt tỉ lệ 100%), 36/37nạn nhân bị rắn lục tre cắn bình phục (đạt 97,3%), 1 trường hợp tử vong do bịrắn lục xanh cắn, không phải rắn lục tre Bên cạnh hiệu quả cao về điều trị,thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng giảm từ 2 - 7 ngày so với điều trị bằngphương pháp khác Từ kết quả trên, tháng 1-2004, Bộ Y tế chính thức cấp