hoi chung sau ton thuong tim truongphanthuloan

HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM BỆNH NGUYÊN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BS..  VMNT sau PT tim HC hậu phẫu màng ngoài tim . VMNT sau chấn thương do tai nạn hay do điều trị..  Điều trị Aspirin

HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM

BỆNH NGUYÊN, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

BS Trương Phan Thu Loan

BS Nguyễn Thanh Hiền

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỊNH NGHĨA

SINH LÝ BỆNH CHẨN ĐOÁN

Tuổi thọ tăng, chỉ định can thiệp rộng rãi ↑ tầm

quan trọng của PCIS

 VMNT sau PT tim ( HC hậu phẫu màng ngoài tim)

 VMNT sau chấn thương do tai nạn hay do điều trị

Cappato R et al “ Worldwide survey on the methods, efficacy and safety of catheter

ablation for human atrial fibrillation” Circulation 2005; 111:1100-1105.

ĐỊNH NGHĨA

Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment”

Pericardial Disease 2017 Oct 31.

 Năm 1953: Soloff mô tả PCIS ở BN sau PT cắt mép van hai lá.

 Năm 1958: Itoh ghi nhận HC tương tự sau nhiều loại PT và gọi là HC hậu phẫu MNT.

Tần suất khác nhau tùy chủng tộc Năm 2015, Gouriet F và CS nghiên cứu đoàn hệ trên

1662 cá thể ghi nhận tần suất PCIS là 21%.

DỊCH TỂ HỌC

Tamarappoo BK et al “Post-pericardiotomy Syndrome.” Curr cardiol Rep 2016; 18:116.

DỊCH TỂ HỌC

HỘI CHỨNG SAU TỔN THƯƠNG TIM TẦN SUẤT

Sau nhồi máu cơ tim:

•Sớm

•Muộn (HC Dressler’s)

HC hậu phẫu màng ngoài tim.

Sau can thiệp qua da:

•Can thiệp mạch vành qua da

Imazio M et al “ Post-cardiac injury syndromes An emerging cause of causes of

pericardial diseases” Int J Cardiol 2013 Sept 30; 168(2): 648-652.

 là nhóm men có TLPT khác nhau

 cùng chức năng hóa học trong quá trình chuyển hóa purin, xúc tác chuyển hóa

adenosine và deoxyadenosine → inosine và deoxyinosine

BỆNH NGUYÊN

ADENOSINE DEAMINASE (ADA):

Imazio M et al “ Contemporary features, risk factors, and prognosis of the

postpericardiotomy syndrome” Am J Cardiol 2011; 108: 1183-1187

 TDMP (>60%) có hay không kèm theo thâm nhiễm phổi.

 Tiếng cọ màng ngoài tim (30-60%)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán HC sau tổn thương tim khi có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau :

 Sốt không có nguyên nhân, thường > 1 tuần sau PT

 Đau ngực kiểu màng phổi

 Tiếng cọ màng tim

 Bằng chứng của TDMNT mới khởi phát hay nặng lên

 Bằng chứng của TDMP mới khởi phát hay nặng lên

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Holmes Jr DR et al “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous

intracardiac intervention era” JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717.

 Cận lâm sàng.

 Tăng CRP (74%), tăng tốc độ lắng máu

 Tăng bạch cầu trong máu

 Điện tâm đồ: cung cấp những bằng chứng điển hình của VMNT với ST chênh lên lan toả và PR chênh

xuống ở nhiều chuyển đạo (>20%)

 Xquang ngực thẳng: tràn dịch màng phổi mới hay nặng lên, có kèm thâm nhiễm phổi hay không

 Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức năng co bóp cơ tim, cấu trúc van tim và tràn

dịch màng ngoài tim

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

 Viêm màng ngoài tim sau NMCT

 Tần suất VMNTsau NMCT sớm ước tính khoảng 10% thường là NMCT xuyên thành trong

khi VMNT sau NMCT muộn (HC Dressle’s) với tần suất 1-3% và điển hình xảy ra vào 2-8 tuần sau NMCT

 Tần suất chung VMNT sau NMCT khoảng 5% ở BN có điều trị tiêu sợi huyết và khoảng

12-20% BN không điều trị tiêu sợi huyết

 Tiếng cọ màng tim là điểm đặc biệt để củng cố chẩn đoán VMNT tuy nhiên triệu chứng này

sớm mất đi và không có tất cả các BN VMNT

 Điều trị Aspirin là lựa chọn tối ưu trong VMNT sau NMCT với liều 650mg/6h ít nhất 4 tuần

kèm ức chế bơm proton hoặc kháng acid được cho kèm để bảo vệ dạ dày

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Holmes Jr DR et al “ Iatrogenic pericardial effusion and tamonade in the percutanous

intracardiac intervention era” JACC Cardiovasc Interv 2009; 2:705-717.

 Hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim.

 Triệu chứng có thể xảy ra vài ngày  hàng tuần, hàng tháng sau phẫu thuật và có liên quan

đáng kể đến tỷ lệ tử vong

 Tại Hoa Kỳ, tần suất : 2-30%

 Một NC ở Poland năm 2014, Wilczynka MJ và cộng sự ghi nhận chất đánh dấu viêm

Interleukin 8 (IL-8) và Interleukin-1β (cytokine) giảm trong giai đoạn trước mổ và tăng sau

mổ N5 là yếu tố nguy cơ dự đoán sớm BN bị HC hậu phẫu màng ngoài tim

 Bệnh cảnh tự giới hạn tuy nhiên có những trường hợp tái phát và dẫn đến biến chứng chèn ép

tim đe dọa mạng sống do tràn dịch màng ngoài tim tăng nhanh đòi hỏi phải can thiệp xâm lấn như dẫn lưu màng tim, màng phổi

CÁC THỂ LÂM SÀNG

Imazio M et al “ Contemporary features, risk factors, and prognosis of the postpericardiotomy

syndrome” Am J Cardiol 2011; 108: 1183-1187

 Viêm màng ngoài tim sau chấn thương.

 Tổn thương tim sau chấn thương ngực là hậu quả từ những chấn thương do đụng dập, do tai

nạn giao thông, do chấn thương xuyên thấu như dao đâm hay đạn bắn và đưa đến các biếnchứng sau:

 Chèn ép tim cấp do chấn thương (hội chứng tổn thương tim không liên quan yếu tố trunggian miễn dịch)

 Chèn ép tim muộn

 VMNT co thắt sau nhiều tháng và nhiều năm sau đó

 Tổn thương tim do điều trị (sau PCI, đặt máy tạo nhịp, cắt đốt bằng sóng cao tần, đặt catheter Swan-Ganz): xảy ra ít, phu thuộc người can thiệp

CÁC THỂ LÂM SÀNG

 Dự phòng không hiệu quả trong VMNT sau NMCT do tần suất thấp

 Một NC gộp đa phân tích ( NC COPPS) cho thấy vai trò của colchicin quanh PT làm giảm nguy cơ

VMNT sau PT (OR=0.38, 0.22-0.65) Sự kết hợp methylprednisolone và Aspirin không có lợi ích

 Có rất ít dữ liệu tiên lượng của HC sau tổn thương tim, một số nghiên cứu gần đây ghi nhận tỷ lệ tái

phát là 10-15%

PHÒNG NGỪA VÀ TIÊN LƯỢNG

Imazio M et al “ Meta-analysis of randomized trials focusing on prevention of the

postpericardiotomy syndromes” Am J Cardiol 2011 Aug 15; 108(4):575-9

 Chúng tôi khuyến cáo BN có hội chứng sau tổn thương tim điển hình được theo dõi như sau:

 Theo dõi các chất đánh dấu viêm (CRP, VS) mỗi 4 tuần sau chẩn đoán xác định.

 Nếu triệu chứng vẫn còn dai dẳng hoặc chất đánh dấu viêm vẫn còn tăng trong 4 tuần, lập lại xét nghiệm

mỗi 2-4 tuần cho đến khi hết triệu chứng với cải thiện chất đánh dấu viêm.

 Nếu triệu chứng được giải quyết và chất đánh dấu viêm trở về bình thường (hoặc có khuynh hướng trở

về bình thường) thì theo dõi xét nghiệm (CRP, VS) và siêu âm mỗi 3 tháng.

 Theo dõi mỗi năm trong vòng vài năm, làm lại siêu âm tim nếu có các dấu hiệu hay triệu chứng của viêm

màng ngoài tim co thắt.

THEO DÕI

Hoit BD et al “ Post-cardiac injury syndromes”.www.uptodate.com 2017 Version 20.2

 NGUYÊN TẮC:

 Điều trị chính trong HC sau tổn thương tim là kháng viêm NSAID và điều trị phụ là colchicin

 Quyết định điều trị nên xem xét tác dụng phụ sẵn có và nguy cơ liên quan đến NSAID và

Colchicin ở BN PT tim hay sau PT

 TDMNT sau PT đơn thuần mà không có bằng chứng của tình trạng viêm hệ thống thì không

được phép điều trị

ĐIỀU TRỊ

Meurin P et al “ Colchicine for postoperative pericardial effusion: a multicentre, double-blind,

randomized controlled trial Heart 2015 Nov; 101(21): 1711-6

 Aspirin và NSAID:

 Aspirin là chọn lựa đầu tay ở những BN đang được điều trị kháng kết tập TC với liều dùng

750-1000mg/6-8h Liệu trình 1-2 tuần Triêu chứng tái phát được khuyến cáo kéo dài 2-4 tuần

 Ibuprofen 600mg/8h hoặc Indomethacine 50mg/8h dùng 1-2 tuần trong những trường hợp mới

chẩn đoán và 2-4 tuần trong những trường hợp tái phát

 Điều trị NSAID được điều trị tiếp tục cho đến khi hết triệu chứng, CRP được theo dõi định kỳ

đến khi về bình thường

 Thuốc ức chế bơm proton được khuyến cáo dùng ở BN bị HC dạ dày-ruột, NSAID nên tránh ở

BN này và nếu cho phải kiểm soát chặt chẽ chức năng thận, thể tích nước tiểu hoặc suy tim

ĐIỀU TRỊ

Imazio M et al “Postpericardiotomy syndrome: a proposal for diagnostic criteria” J Cardio Med

2013; 14: 351-353.

 Colchicin.

 Colchicin có hiệu quả trong NC VMNT tái phát tuy chưa có nhiều dữ liệu trong điều trị trong

HC sau tổn thương tim

 NC COPPS ghi nhận sử dụng colchicines 0.5mg*2 lần/ngày với BN > 70kg và 0.5mg/ngày ở

BN < 70kg bắt đầu dùng ngày thứ ba trước và kéo dài 1 tháng sau PT cho thấy giảm 50% nguy cơ VMNT sau PT

ĐIỀU TRỊ

Finkelstein Y et al “ Colchicine for the prevention of postpericardiotomy syndrome” Herz 2002

Dec; 27 (8):791-794

 Glucocorticoid.

 Glucocorticoid được chỉ định cho BN chống chỉ định với Aspirin hoặc NSAID hoặc những

trường hợp dai dẳng

 Liều dùng tương tự VMNT; 0.25-0.5mg/kg/ngày

 Dùng corticoid liều thấp và rất chậm để tránh tái phát

 BN được điều trị với steroid và NSAID/colchicin thì corticoid phải giảm liều trước khi ngưng

colchicin

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment” Pericardial

Disease 2017 Oct 31.

ĐIỀU TRỊ

Sasse T et al “Post-cardiac injury syndrome: aetiology, diagnosis, and treatment” Pericardial

Disease 2017 Oct 31.

 HC sau tổn thương tim bao gồm các hội chứng khác nhau của màng tim- màng phổi được khởi phát bởi các

chấn thương hay phẫu thuật ảnh hưởng màng tim, cơ tim và màng phổi như các thủ thuật xâm lấn qua da, NMCT hay do tai nạn.

 Sinh lý bệnh được dự đoán do tác nhân qua trung gian miễn dịch được khởi phát sau chấn thương

 Điều trị dựa vào kinh nghiệm của thuốc kháng viêm hoặc colchicine để ngăn ngừa tái phát

 Colchichine được nghiên cứu là an toàn và hiệu quả để phòng ngừa HC tổn thương tim sau PT.

 Tiên lượng nhìn chung lành tính nhưng cũng có khả năng tái phát  BN cần theo dõi lâu dài để đánh giá

VMNT co thắt

KẾT LUẬN

Chân thành cảm ơn quý thầy cô và các đồng nghiệp!