So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh trên sản phụ có giảm đau sản khoa một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Trong nghiên cứu của tác giả Evron vàcộng sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sausinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa t

PHAN THỊ HẰNG

SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

PHAN THỊ HẰNG

SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 62720131

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các hình v

Danh mục các biểu đồ v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 5

1.1 Sự đi tiểu bình thường 5

1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh 7

1.3 Các yếu tố nguy cơ 10

1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận 12

1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh 19

1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh 24

1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang 26

1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh 30

1.9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có giảm đau sản khoa 34

1.10 Tóm lược các nội dung tổng quan 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 41

2.4 Phác đồ nghiên cứu 43

2.5 Quy trình nghiên cứu 44

2.6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm 49

2.7 Các biện pháp đảm bảo tính tuân thủ với quy trình nghiên cứu: 50

2.8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu 51

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 57

3.2 Phân tích kết quả cuối kì

Chương 4 BÀN LUẬN

4.1 Kết quả phân tích giữa kì

4.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu

4.3 Đặc điểm cơ bản

4.4 Giải thích cơ chế

4.5 Kết cục chính

4.6 Kết cục phụ

4.7 Kết cục khác

4.8 Các kết cục bất lợi

4.9 Thiết kế nghiên cứu

4.10 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên

4.11 Chăm sóc bàng quang tại bệnh viện Hùng Vương, thuận lợi và khó khăn trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn

4.12 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu

4.13 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu

4.14 Những nguy cơ và lợi ích

4.15 Hạn chế của nghiên cứu

4.16 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu

KẾT LUẬN

KIẾN NGHỊ

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quảnghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từngđược công bố trong bất kì nơi nào

Tác giả luận án

Phan Thị Hằng

Băng huyết sau sinh

Bí tiểu sau sinh

Bí tiểuBệnh viện Hùng Vương

Centers for Disease Control and Prevention

Combined spinal epiduralDung tích nước tiểu tồn lưuDung tích nước tiểu tồn lưu bàng quangGiảm đau sản khoa

Gây tê ngoài màng cứngKhoảng tin cậy 95%

Nhiễm khuẩn niệuNhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheterNgoài màng cứng

Nhân viên y tếPost void residualRandomized controlled trialTầng sinh môn

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Tiếng Anh

Centers for Disease Control and Prevention

Combined spinal epidural

Post void residual

Randomized controlled trial

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS 10

Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng 14

Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL 16

Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang 18

Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5] 24

Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ 34

Bảng 1.7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa 36

Bảng 2.1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu 42

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số 53

Bảng 3.1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu trong phân tích giữa kì 62

Bảng 3.2 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh trong phân tích giữa kì 63

Bảng 3.3 Lí do không scan bàng quang sau sinh 6 giờ 63

Bảng 3.4 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu 65

Bảng 3.5 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu 68

Bảng 3.6 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn và tổng thể tích nước tiểu trung bình 70

Bảng 3.7 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh 71

Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh 73

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ mổ sinh của hai nhóm 74

Bảng 3.10 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml 76

Bảng 3.11 So sánh hai nhóm về kết cục chính 77

Bảng 3.12 Kết cục điều trị tại hậu sản 78

Bảng 3.13 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan) 79

Bảng 3.14 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL 81

Bảng 3.15 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh 84

Bảng 3.16 Kết quả thông tiểu của hai nhóm 84

Bảng 3.17 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được 85

Bảng 3.18 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml 86

Bảng 3.19 Các kết cục nghiên cứu 88

Bảng 4.1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm 110

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps 33

Hình 1.2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường 33

Hình 2.1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 49

Biểu đồ 3.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu 67

Biểu đồ 3.2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu 72

Biểu đồ 3.3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên) .73

Biểu đồ 3.4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo 75

Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm 83

Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL qua scan86

Biểu đồ 4.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở

nhóm đặt thông tiểu gián đoạn 91

MỞ ĐẦU

Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa Tỉ lệ bí tiểu sau sinhrất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến24% [65], [118] Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương,

Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [8], [10] Ước tính mỗi năm tại hai bệnh việnchuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị

bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại Bên cạnh đó, sốlượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng

bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổnthương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báocáo [11], [48], [57], [72], [85] Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằngscan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trênthế giới Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quangsau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp Scan bàng quang đã được nghiêncứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu

để chẩn đoán như trước đây [11], [24], [42], [72] Áp dụng chẩn đoán bằng cách đodung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trườnghợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động

Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quantrọng của bí tiểu sau sinh Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 chothấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sảnkhoa (khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [16] Hơn nữa, bí tiểu sau sinhvới dung tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa cónguy cơ cao gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66] Khi được theo dõi sát trong quátrình chuyển dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ýnghĩa thống kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê(60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38]

Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ cógiảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục

nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121] Trong nghiên cứu của tác giả Evron vàcộng sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sausinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khácbiệt giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [41] Gần đây, một phân tích của tác giảZhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảmđến phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đốiRR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu doống thông [123].

Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm Tuynhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễmkhuẩn niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩathống kê (RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [87] Hơn nữa, trong thử nghiệm lâmsàng có đối chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệucủa hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ

lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% sovới 8,9%, p<0,01) [76]

Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng đãđược tiến hành từ năm 1988 cho đến nay Trong luận án này, giảm đau sản khoa đượchiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vàochuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa Tất cả sản phụ trong chuyển dạ đượcchăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có giảm đausản khoa Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản khoa ở ViệtNam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, việc bỏ sótcác triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra So với cơ sở sản khoa tại các nước phát triển,việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát hiện sớm dấuhiệu ứ nước tiểu trong bàng quang Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạlên đến 91% [41] Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương [5],chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 - 90 trường hợp được chẩn đoán bí tiểusau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông

tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đếnsinh Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểulưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịucho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Yêu cầu giảm đau sản khoa trongchuyển dạ ngày càng phổ biến Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh

ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết

Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểulưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác

đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết Nghiêncứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ

bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không Mặt khác,nghiên cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có caohơn so với thông tiểu gián đoạn

Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu

Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đốitượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàngquang, làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển

dạ không đáng có Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệuchứng bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảmgiác buồn tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn sovới nhóm có can thiệp

Trong điều kiện chăm sóc quá tải tại Việt Nam, có lẽ việc áp dụng thông tiểulưu cho sản phụ có giảm đau sản khoa là lựa chọn có nhiều khả năng làm giảm nguy

cơ bí tiểu sau sinh so với giải pháp thông tiểu gián đoạn

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này củanhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứnghay không?

Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xác định bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểugián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sảnphụ có làm giảm đau sản khoa

2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểugián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sảnphụ có làm giảm đau sản khoa

3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ởsản phụ có làm giảm đau sản khoa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự đi tiểu bình thường

1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàngquang Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu Tam giác bàng quang

là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang Hai đỉnhnằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới làchỗ nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4]

Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau Vách của nó cấu tạochủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong) Trương lực tự nhiêncủa cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đếnkhi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này Phía dưới cơthắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4],[7]

1.1.2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang

Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinhngay tại bàng quang Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâmtiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện

Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là cáckhoanh tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinhchậu chi phối cho bàng quang Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinhcảm giác và sợi thần kinh vận động Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng củabàng quang (trương lực thành bàng quang) Sợi thần kinh vận động gồm những sợiphó giao cảm (có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm(chủ yếu để gây co cơ thắt ngoài) [7]

Hệ thần kinh ngay tại bàng quang là các phần tận cùng của các sợi thần kinhgiao cảm và đối giao cảm nằm ngay trong thành bàng quang, giúp bàng quang cóthể co bóp nhẹ dù các dây thần kinh của trung tâm Budge bị tổn thương Tuy nhiên

sự co bóp này rất yếu, không đủ để tống nước tiểu ra ngoài [4]

1.1.3 Phản xạ tiểu tiện

Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0 Khi bàng quangbắt đầu có nước tiểu, những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang ghi nhận đượccảm giác căng Tín hiệu này được truyền theo thần kinh chậu đến trung tâm Budge,sau đó trung tâm Budge phát tín hiệu đi theo sợi phó giao cảm về thành bàng quanggây co cơ detrusor Phản xạ tiểu tiện bắt đầu xuất hiện Cơ detrusor co khiến áp suấttrong bàng quang tăng lên Bàng quang càng đầy, áp suất trong bàng quang càngcao, tác động kích thích lên thụ thể cảm giác càng mạnh Từ đó phản xạ tiểu tiệnxuất hiện càng nhiều và càng mạnh Một khi phản xạ tiểu tiện trở nên đủ mạnh, nógây nên một phản xạ khác thông qua thần kinh thẹn để ức chế cơ thắt ngoài bàngquang Nếu sự ức chế này mạnh hơn những tín hiệu gây co cơ thắt ngoài phát ra từ

vỏ não, sự tiểu tiện sẽ xảy ra

Phản xạ tiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hoàn toàn, nhưng nó vẫn có thể

bị kiểm soát bởi các trung tâm tiểu tiện ở não và trung tâm Budge Các trung tâm ởnão thường xuyên ngăn cản phản xạ tiểu tiện bằng cách buộc cơ thắt ngoài phải coliên tục cho đến khi có cơ hội thuận tiện Khi cơ hội đến, trung tâm tiểu tiện ở vỏnão kích thích trung tâm Budge giúp khởi đầu phản xạ tiểu tiện và ức chế cơ thắtngoài để việc tiểu tiện xảy ra [9]

1.1.4 Thể tích nước tiểu trong bàng quang

Thể tích bàng quang khoảng 300 - 600 ml Trong trường hợp tiểu khó lâu ngàygây bí tiểu, bàng quang có thể căng to và chứa đến vài lít nước tiểu Trung bình mỗi

6 giờ sẽ có được 300-350 ml nước tiểu Khi thể tích bàng quang khoảng 250-350 ml thìgây ra cảm giác muốn đi tiểu: thụ thể cảm giác ở thành bàng quang truyền tín hiệu

đến đoạn tủy cùng và trung tâm tiểu tiện ở cầu não, từ đó cho phép phản xạ tiểu tiệnxảy ra và cơ thắt ngoài bàng quang được mở [7], [9]

Dung tích nước tiểu tồn lưu (PVR - post void residual) là thể tích nước tiểucòn lại trong bàng quang ngay sau khi kết thúc một lần đi tiểu Bình thường khi đitiểu, tất cả nước tiểu sẽ được thải qua niệu đạo, hầu như không có nước tiểu lưu lại

Nếu có nước tiểu lưu lại cũng chỉ khoảng 5-10 ml, có tài liệu ghi là dưới 30 ml,hoặc dưới 25% tổng thể tích bàng quang [7], [9].

1.1.5 Điều kiện để có thể đi tiểu hết

Muốn đi tiểu hết, toàn bộ hệ thần kinh chi phối cho bàng quang phải hoạtđộng bình thường, cơ trơn ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài không bị tổn thương, vàkhông có bế tắc ở đường tiểu dưới [9]

1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh

Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản Tầnsuất BTSS dao động từ 1,5 đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo [15], [56]

Định nghĩa BTSS: trong y văn, ghi nhận khá nhiều định nghĩa về BTSS Chođến nay, phổ biến nhất là định nghĩa BTSS lâm sàng và BTSS tiềm ẩn do Yip làngười đầu tiên đưa ra định nghĩa để phân biệt hai thể này [80], [118]

BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ

[60], [72], [80], [118], [120]

BTSS thể tiềm ẩn : sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồnlưu (DTNTTL) đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau tự tiểu từ 150 ml trởlên ở thời điểm 6 giờ sau sinh [60], [72], [80], [118], [92]

Với định nghĩa thể tiềm ẩn, người ta định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu

là thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong, có thể đo bằng siêu âmhoặc đo bằng thông tiểu Định nghĩa này phản ánh chính xác tình trạng mất cânbằng giữa áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trongbàng quang, thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang Do

đó, DTNTTL thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thườngđược sử dụng để chẩn đoán BTSS Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tácgiả chọn rất nhiều điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200 ml [120] Tuy nhiên, nhữngđiểm cắt này vẫn chưa có ý nghĩa trong xử trí trên lâm sàng Những năm sau này,các tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150 [11], [29],[30], [32], [52], [54],[79], [85], 400 [22], [72], [113] và 500 ml [79]

Nghiên cứu đầu tiên sử dụng DTNTTL để xác định tình trạng BTSS có liênquan đến triệu chứng lâm sàng và được thực hiện lấy mẫu toàn bộ với ngưỡng chẩnđoán là 150 ml là của Andolf E [15] Nghiên cứu thu nhận toàn bộ sản phụ sau sinh

3 ngày của 1 quận Lund trong vòng 3 tháng, tỉ lệ BTSS 72 giờ của nghiên cứu này là1,5% (8/539) Tất cả 8 sản phụ này đều có những triệu chứng rối loạn đường tiểu sausinh Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ này cũng không khác với tỷ lệ có biểu hiện rối loạn

đường tiểu trong dân số thông thường

Trong một nghiên cứu của Nevron năm 2015 [85], đo lượng DTNTTL sausinh ở lần đi tiểu đầu tiên trên 168 sản phụ Giá trị trung vị của DTNTTL là 153 ml,giá trị trung vị của thể tích nước tiểu trong lần đi tiểu đầu tiên của sản phụ là 400

ml Những sản phụ có thông tiểu lưu trong chuyển dạ có thể tích nước tiểu lần đầutiên trên 500 ml chỉ chiếm 28% so với 72% sản phụ không thông tiểu lưu trongchuyển dạ (p=0,017) [85]

Ý nghĩa của việc chọn lựa các điểm cắt của DTNTTL ở mức từ 150 ml trở lên:

chưa thấy có ý nghĩa lâm sàng với BTSS trong vòng 6 giờ, nhưng với BTSS kéo dài

từ 48 giờ trở lên, thì có liên quan đến sự tồn tại các triệu chứng lâm sàng của rốiloạn đường tiểu

Với việc chọn ngưỡng chẩn đoán BTSS trong vòng 6 giờ từ 400 ml có những

• Bên cạnh đó, một số trung tâm sản khoa vẫn chưa có máy bladder scanner,thường phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ,phương pháp xác định này có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ đặc hiệu là 0,56 (0,43–0,68) [113] khi cầu bàng quang có dung tích từ 400 ml.

Chọn ngưỡng 400 ml vừa phù hợp cho sinh lý bàng quang trong việc cảm giácthật mắc tiểu để phát hiện bất thường do ảnh hưởng bí tiểu, đồng thời cũng phù hợp vớiviệc sử dụng phương tiện chẩn đoán là máy bladder scanner có độ nhạy tối ưu giúpphát hiện thể tích tồn lưu bàng quang một cách chính xác hơn Việc ứng dụng máybladder scanner có thể chưa rộng rãi do việc đầu tư kinh phí nhưng ngưỡng 400 mlcũng phù hợp với cảm giác phát hiện cầu bàng quang bằng tay với độ nhạy và độ đặchiệu tương đối tin cậy, giúp việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn phù hợphơn Ngoài ra, trong hướng dẫn của Yip về xử trí BTSS khi phát hiện DTNTTL từ 400

ml cần thông tiểu giải áp ngay, nếu dưới 400 ml thì nên tập tiểu Hơn nữa, nghiên cứucủa Marie Blomstrand năm 2015 [72], cho thấy những sản phụ có BTSS có triệu chứnglâm sàng đều có DTNTTL qua scan bàng quang từ 400 ml trở lên

Với điểm cắt là 400 hay 500 ml đều có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trítích cực, có thông tiểu gián đoạn hay thông tiểu lưu, chứ không còn chờ đợi tập tiểu,kéo dài càng làm cho DTNTTL càng lớn hơn và có nguy cơ tổn thương cơ chópbàng quang nhiều hơn

Ngoài ra, còn có định nghĩa bí tiểu cấp sau sinh là tình trạng sản phụ khôngthể đi tiểu được, có cảm giác đau trên xương mu và buộc phải thông tiểu trong vòng

24 giờ sau sinh và có dung tích nước tiểu thông được cao hơn 50% so với khả năngchứa của bàng quang [105] Định nghĩa này có hạn chế là phải đo dung tích bàngquang Năm 2000, Shah và Dasgupta [106] đã sửa lại định nghĩa giống như trênnhưng bỏ bớt điều kiện đo dung tích bàng quang, phù hợp hơn với ứng dụng thựctiễn

Chính vì còn tồn tại nhiều định nghĩa với nhiều điểm cắt, nhiều thời điểm khácnhau nên tỉ lệ BTSS vẫn rất dao động Dù với định nghĩa nào, các biến chứng củaBTSS có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng như: cảm giác tiểu không hết, tiểu nhiều lần và

lượng ít, hoặc phải thông tiểu lưu kéo dài do không tự tiểu được, hoặc phải tự đặtống thông tiểu gián đoạn cho mỗi lần đi tiểu, hoặc nặng nề hơn có thể làm vỡ bàngquang Những biến chứng này dù không gây tử vong, nhưng góp phần làm ảnhhưởng chất lượng cuộc sống của sản phụ sau sinh nghiêm trọng.

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Chuyển dạ giai đoạn hai là giai đoạn từ khi cổ tử cung mở trọn cho đến lúctống xuất thai nhi Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai thường khoảng 2-3 giờ ởngười sinh con so, và 1-2 giờ ở người sinh con rạ Thời gian chuyển dạ giai đoạn haiđối với sản phụ có làm giảm đau sản khoa (GĐSK) thường được kéo dài Nguy cơ

bí tiểu sau sinh của những sản phụ có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 cao gấp 2,62lần so với những sản phụ không có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 [81]

Nghiên cứu của Stephansonn trên 72573 sản phụ cho thấy thời gian chuyển dạgiai đoạn hai có hơn 76% là từ 0-2 giờ [107] Ngay cả khi kiểm soát yếu tố con so vàđặc điểm dân số, nguy cơ BTSS càng gia tăng khi thời gian chuyển dạ hoạt động càngkéo dài Nguy cơ tăng đến gấp 2 khi thời gian chuyển dạ chuyển dạ giai đoạn hai là

2 đến 3 giờ [107]

Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS

Thời gian chuyển dạ giai

có triệu chứng là 34,9% [11] Cũng trong nghiên cứu này, nguy cơ BTSS vớingưỡng DTNTTL từ 150 ml trở lên gia tăng khi có thời gian chuyển dạ giai đoạnhai kéo dài trên 1 giờ (OR=3,2, KTC95%: 1,7-6,3).

Trong tổng quan hệ thống của Mulder năm 2012 [80], sinh giúp làm tăng nguy

cơ BTSS đến 4,5 lần so với nhóm sinh thường (RR= 4,52 , KTC95%: 3,33 – 6,14)

Nguy cơ bí tiểu sau sinh có triệu chứng của những sản phụ sinh con so caogấp 2,4-2,6 lần so với những sản phụ sinh con rạ [80], [102] Trong một nghiên cứunăm 2000, nhận thấy thai phụ sinh con so có nguy cơ bí tiểu sau sinh có biểu hiệnlâm sàng cao hơn con rạ (66,7% so với 40%) (p<0,01) [27]

Mối liên hệ giữa tổn thương tầng sinh môn và bí tiểu sau sinh đã được báocáo bởi nhiều tác giả [27], [46], [59], [81], [118] Nguy cơ bí tiểu sau sinh củanhững sản phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với những sản phụ không cắttầng sinh môn [80]

Vô cảm vùng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sausinh [27] Vô cảm vùng trong sản khoa bao gồm gây tê ngoài màng cứng và gây têtủy sống Mục đích của tê ngoài màng cứng là ức chế sự dẫn truyền của các sợinhận cảm giác đau về tủy sống, tuy nhiên các sợi thần kinh chung quanh cũng khótránh khỏi việc bị ảnh hưởng [42] Hậu quả là các tín hiệu dẫn truyền từ các thụ thểcảm giác của bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não [27], [102] cũng bị ức chế,

từ đó không có phản xạ cho phép đi tiểu [102], giảm sự nhạy cảm và khả năng làmtrống bàng quang [9], [65] Một nghiên cứu tại Úc năm 2002, khi so sánh nguy cơ bítiểu ở nhóm được nữ hộ sinh chăm sóc (không làm giảm đau sản khoa) và nhómđược làm giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng, nhận thấy nhu cầu đặtthông tiểu gián đoạn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng cao hơn có ý nghĩa thống

kê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38] Trong một nghiên cứu khác tiến hành tạibệnh viện Birmingham tại Anh quốc, tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoàimàng cứng là 62% (218/350 trường hợp) [115] Tổng quan hệ thống của Muldercũng cho thấy những sản phụ có làm GĐSK có nguy cơ BTSS cao hơn 7 lần so vớinhóm không làm (7,66; KTC95%: 4,05-14,47) [80]

1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận

1.4.1 Chẩn đoán BTSS bằng các triệu chứng lâm sàng

Theo định nghĩa BTSS lâm sàng là tình trạng không thể đi tiểu trong vòngsau sinh 6 giờ hoặc sản phụ có triệu chứng đau vùng hạ vị kèm với không tiểu được

và buộc phải thông tiểu giải áp trong vòng sau sinh 24 giờ

Với định nghĩa trên, việc xác định chẩn đoán bằng hỏi về việc đi tiểu của sảnphụ sau sinh là bắt buộc Tuy nhiên, hỏi triệu chứng đơn thuần có thể bỏ sót rất cao

do sản phụ đôi khi cũng không có cảm giác mắc tiểu.Vì vậy, thăm khám, sờ cầubàng quang cần được thực hiện trong vòng 6 giờ

Sờ tìm cầu bàng quang là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém

Kĩ thuật sờ xác định cầu bàng quang bằng hai tay có thể phát hiện bàng quang với dungtích chứa 200 ml so với sờ cầu bàng quang 1 tay (chỉ phát hiện 300 ml với phươngpháp này) [105] Xác định có BTSS thường phải phối hợp hỏi triệu chứng là sản phụkhông tiểu được hoặc tiểu rất khó khăn, tiểu ít hoặc cảm giác tiểu không hết có kèmthêm sờ thấy được cầu bàng quang Kĩ thuật sờ cầu bàng quang được mô tả trongnghiên cứu của Mark Weatherall là sờ bằng hai tay, và gõ trên xương mu để xác định cónước [113] Tuy nhiên, phương pháp này rất chủ quan, đồng thời rất phụ thuộc vào độdày thành bụng của sản phụ, kinh nghiệm cảm nhận của người thăm khám Nghiên cứunày so sánh độ nhạy của cảm nhận sờ cầu bàng quang so với kết quả scan bàng quang.Nghiên cứu thực hiện 96 lần thăm khám trên 16 người tình nguyện, được uống 1 lítnước, được thăm khám và scan bàng quang độc lập Kết quả là với những người códung tích bàng quang từ 400-600 ml, độ nhạy phát hiện bằng thăm khám là 81%(KTC95%: 54-96), độ đặc hiệu là 50% (KTC95%: 39-68), độ nhạy là 55% (KTC95%:45-65), tỉ số dương tính khả dĩ là 1,62(KTC95%: 1,17-2,24)

[113]. Với kết quả này, tác giả kết luận giá trị phát hiện của bí tiểu với ngưỡng 400-600

ml bằng thăm khám không cao và khuyến cáo nên dùng máy scan bàng quang để

phát hiện sớm các triệu chứng bí tiểu

Trong y văn, các tác giả vẫn chưa thống nhất về thời điểm khảo sát Xem lại các tỉ lệ và các biến chứng ghi nhận được của các nghiên cứu xác định chẩn đoán

bằng thăm khám lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BTSS thay đổi ở các nghiên cứu(bảng 1.2), có lẽ do tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả khác nhau và thời điểm xácđịnh chẩn đoán cũng rất thay đổi.

Tìm các nghiên cứu xác định bệnh BTSS bằng lâm sàng ở khoảng 6 giờ đến

24 giờ thì không thấy nghiên cứu nào ghi nhận hỏi và thăm khám sản phụ ở nhiềuthời điểm để so sánh Ngoại trừ nghiên cứu của Yip và Liang có dùng máy siêu âm

đo DTNTTL đo ở nhiều thời điểm[65], [120] Tỉ lệ DTNTTL >150 ml trong nghiêncứu Yip tuần tự giảm dần theo thời gian: 9,7%; 1,74%; 0,29%; 0% khi đo DTNTTLvào ngày hậu sản thứ 1, 2, 3, 4 [120] Cũng căn cứ trên kết quả trình bày Yip chorằng các biến chứng của BTSS là không đáng kể, các triệu chứng này cũng tự phụchồi theo thời gian [43]

Với các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ BTSS trên lâm sàng, việc đánh giá các biến chứngkhông được ghi nhận đầy đủ Thời gian phát hiện ghi nhận trên lâm sàng trong khoảng

từ 6-24 giờ Thực chất, khi sản phụ có những triệu chứng lâm sàng thường phát hiệnsớm vì chính những triệu chứng này báo động cho NVYT để có thể xử trí kịp thời

So sánh các kết quả nghiên cứu trong bảng 1.2, tỉ lệ BTSS ở tại Việt Nam caohơn rất nhiều so với tỉ lệ này ở các quốc gia khác mặc dù cũng sử dụng tiêu chí chẩnđoán là BTSS dựa trên các triệu chứng lâm sàng Điểm khác biệt chung là thời điểmchẩn đoán BTSS ở các nghiên cứu tại Việt Nam chưa rõ ràng, chỉ ghi nhận đánh giátrong vòng 24 giờ đầu sau sinh, trong khi các nghiên cứu khác, đánh giá về triệuchứng lâm sàng được thực hiện ngay sau sinh 6-9 giờ Kết quả nghiên cứu của tácgiả TTM Phượng thấp hơn hai nghiên cứu khác ở Việt Nam (tỷ lệ BTSS là 12,5% và13,5% [3], [8]), có lẽ do yêu cầu chẩn đoán của tác giả TTM Phượng cần có thêmthể tích nước tiểu thông được phải từ 500 ml trở lên [10]

Thực chất, việc hỏi thăm các triệu chứng trên lâm sàng sau sinh sớm cũngđược xem như một biện pháp can thiệp, nhắc nhở sản phụ tự rặn tiểu nhất là vàothời khoảng cảm giác mắc tiểu vẫn chưa có trở lại Có lẽ vì thế, tỉ lệ BTSS ở nhữnggiai đoạn càng sớm sau sinh, càng có tỉ lệ thấp

Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng Nghiên cứu

1.4.2 Chẩn đoán BTSS bằng thông tiểu

Thông tiểu trong BTSS là biện pháp chẩn đoán cũng là biện pháp điều trị vớinhững bí tiểu có triệu chứng lâm sàng rõ như có cầu bàng quang qua thăm khám,cảm giác mắc tiểu Thông thường người ta chọn thông tiểu qua lỗ niệu đạo vì dễthực hiện, không xâm lấn như mở bàng quang ra da

không thể tự tiểu Cần đo lường lượng nước tiểu lúc thông tiểu để ước đoán mức độảnh hưởng của cơ chóp bàng quang.

Đặt thông tiểu lưu: đặt ống thông tiểu Foley vào niệu đạo giúp đảm bảo tìnhtrạng làm bàng quang luôn trống, ống thông tiểu lưu được chỉ định sau sinh khi sảnphụ BTSS và có DTNTTL từ 500-1000 ml trở lên

Việc chẩn đoán BTSS trước đây hầu như hoàn toàn dựa vào thông tiểu đểđánh giá DTNTTL Thể tích nước tiểu đo được từ thông tiểu trực tiếp là tiêu chuẩnvàng trong chẩn đoán BTSS Tuy nhiên, đây là một can thiệp xâm lấn gây khó chịucho sản phụ trong các tình huống xác định trên lâm sàng khó khăn như không sờthấy cầu bàng quang, sản phụ hoàn toàn không có triệu chứng như có thành bụngdày, khó sờ, kinh nghiệm của người thăm khám Vì vậy, nguy cơ dẫn đến bỏ sótBTSS có khả năng xảy ra nếu chỉ dựa vào thông tiểu để chẩn đoán

Chẩn đoán xác định là có BTSS khi lượng nước tiểu thông ra sau khi đã chosản phụ tự tiểu và có DTNTTL từ 150 ml trở lên (BTSS thể tiềm ẩn) trong vòng sausinh 6 giờ [15]

Nghiên cứu của Ismail & Emery [54] đo DTNTTL sau sinh trong vòng 48 giờ,trong đó có 40% được scan trong vòng 24 giờ Đối tượng nghiên cứu còn là những sảnphụ sau mổ sinh, sau sinh ngã âm đạo bình thường và sau sinh giúp Chính vì vậy tỉ lệBTSS của nghiên cứu này lên đến 37% Nghiên cứu của Demaria [42] có tỉ lệ BTSSsau 72 giờ là 36%, do đối tượng nghiên cứu là những sản phụ có làm GĐSK

Bảng 1.3 mô tả chi tiết xác định chẩn đoán BTSS bằng đo thông tiểu trực tiếphoặc bằng scan bàng quang Nhiều nghiên cứu chọn lựa điểm cắt khác nhau vớikhoảng thời gian đo lường sau sinh rất thay đổi từ 2 giờ sau sinh có đến 72 giờ sausinh Tỉ lệ bí tiểu kéo dài (trên 3 ngày) với DTNTTL từ 150 ml trở lên khiến cho tỉ

lệ BTSS thể tiềm ẩn rất khác nhau Nhìn chung, BTSS kéo dài có tỉ lệ khoảng 1,5%đến 9,7% Dường như với những trường hợp scan tầm soát từ sớm (ngay sau lần đitiểu đầu tiên) thì tỉ lệ BTSS kéo dài cũng ít hơn nhóm chẩn đoán muộn Thời điểmchẩn đoán càng gần thời điểm sinh, tỷ lệ BTSS càng cao, càng xa thời điểm sinh, tỷ

lệ càng thấp cho thấy khả năng tự hồi phục của BTSS

Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL Nghiên cứu

1.4.3 Chẩn đoán BTSS bằng siêu âm bàng quang

Nhằm xác định chẩn đoán BTSS với chẩn đoán có dung tích nước tiểu tồn lưusau tự tiểu từ 150 ml, người ta thường phải thông tiểu giải áp hoặc sử dụng máy bladderscanner Bladder scanner là công cụ đo phản âm trên nhiều mặt cắt cơ thể, tái dựng lạithành hình ảnh 3 chiều, dựa vào đó tính toán ra thể tích bàng quang mà không cần thấytrực tiếp hình ảnh bàng quang như máy siêu âm truyền thống Máy dùng tần số 2 MhZ

và độ sâu khảo sát có thể lên đến 20 cm Nhằm đánh giá hiệu quả của bladder scanner,

từ thông tiểu Thể tích nước tiểu ở đây có thể là thể tích nước tiểu thật sự trong bàngquang, thể tích nước tiểu thải ra, hoặc thể tích nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu Kết quảcho thấy siêu âm real time truyền thống từ lâu đã được chứng minh là hiệu quảtrong việc đo thể tích nước tiểu trong bàng quang [20], [62], [95] Ngược lại, giá trịcủa bladder scanner còn gây nhiều tranh cãi [39] Dù vậy, các nghiên cứu gần đây

sử dụng máy BVI 6100 đã bắt đầu cho thấy hiệu quả của máy có thể tương đươngvới siêu âm truyền thống [88], [89], [112]

Nghiên cứu của Al-Shaikh và cộng sự (2009) [14] dùng máy Bladder scannerBVI 3000 đánh giá DTNTTL sau sinh cho thấy đây là phương pháp có độ tin cậy cao,nghiên cứu so sánh giữa dùng máy và thông tiểu ghi nhận BVI 3000 có hệ số tươngquan so với thông tiểu (r = 0,79; KTC 95% [0,70–0,85], p < 0,001) và khác biệt trungbình giữa 2 phương pháp là 12,9 ml (KTC 95% [5,5 – 20,2 ml], p < 0,001) Al – Shaikhkết luận là bladder scanner BVI 3000 có thể thay thế thông tiểu khi đo thể tích nướctiểu tồn lưu sau sinh Nghiên cứu dạng meta-analysis của Alvisa và cộng sự

[14] cho thấy việc sử dụng bladder scanner giúp đánh giá và theo dõi thể tích nước tiểutồn lưu ở những sản phụ sinh mổ đã giảm bớt việc đặt thông tiểu không cần thiết,

do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tiểu do thông tiểu (OR = 0,27, 95% CI 0,16 –0,47, p = 0,00000294)

Hạn chế của máy scan bàng quang BVI3000 là chỉ đo được dung tích nướctiểu tồn lưu bàng quang (DTNTTLBQ) tối đa là 1000 ml Khi dung tích này lớn hơn

1000 ml, máy mặc định là >999 ml

Siêu âm: Rất chính xác, khá nhạy giúp phát hiện tương đối chính xác bí tiểu sausinh và có thể làm giảm số trường hợp thông tiểu lưu một cách đáng kể Hạn chế củamáy siêu âm: cần có Bác sĩ đọc, không thuận tiện tại các phòng bệnh hậu sản Vì vậy,mặc dù chính xác nhưng siêu âm bàng quang để xác định nước tiểu tồn lưu không đượcứng dụng rộng rãi Mức độ chính xác của bladder scanner có thể bị ảnh hưởng bởi cácyếu tố thuộc về bệnh nhân (thành bàng quang bị dày lên, thành bàng quang bất thường,

độ phẳng của bàng quang, giới tính, béo phì, tuổi, sẹo vùng bụng dưới) [89], [103] vàcác yếu tố thuộc về kĩ thuật (lượng gel giữa bề mặt da và đầu dò, góc

đặt đầu dò và thành bụng ) [89] Béo phì thường làm cho kết quả đo được thấp hơnthực tế vì tăng sự cản âm của lớp mỡ dưới da, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấyBMI của sản phụ không ảnh hưởng đến kết quả đo [56] Vết sẹo vùng bụng dưới do

có nhiều mô xơ cũng gây sai lệch kết quả Tóm lại, bladder scanner độ nhạy cao và

độ đặc hiệu ở mức trung bình đối với DTNTTL nhỏ, độ nhạy trung bình và độ đặchiệu cao đối với DTNTTL lớn Độ nhạy được báo cáo dao động từ 0,67 đến 0,9, độđặc hiệu từ 0,63 đến 0,97 Việc lặp lại liên tiếp các lần đo không cải thiện đáng kể

sự tương quan giữa kết quả đo được từ máy với thể tích nước tiểu thật sự đo bằngthông tiểu [75]

Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang

Máy siêu âm truyền thống

được sử dụng để thực hiện công việc

khác cần chuyên môn cao hơn

Một số nghiên cứu cho thấy lượng nước tiểu trung bình của lần đi tiểu đầutiên sau sinh của sản phụ là 400 ml và dùng ngưỡng 400 ml như ngưỡng chẩn đoánbất thường của bí tiểu sau sinh [22], [85] Dùng bladder scanner chẩn đoán vớingưỡng 400 ml giúp xác định BTSS nhiều hơn chẩn đoán lâm sàng [72]

Một số nghiên cứu khác khảo sát về độ tin cậy của máy bladder scannerBVI3000 so với thông tiểu trực tiếp, thấy có độ tương quan cao từ 0,76-0,94, saibiệt trung bình từ 2,6-22,6 ml Tuy vậy, một số nghiên cứu khác ứng dụng trongthực tế, chọn ngưỡng để so sánh kết quả scan với thể tích thông tiểu trực tiếp khiscan trên 400 ml trở lên thì thấy độ đặc hiệu của scan là 96% [69].

Nghiên cứu của Fabien Demanira, dùng máy scan bàng quang khảo sát 154sản phụ sau sinh ngày thứ ba, giá trị trung vị của scan là 426,7 (158–999,7) ml trongkhi giá trị trung vị của nước tiểu thông trực tiếp là 350 (15–1000) ml, khác biệttrung bình là 82,2 (5,3–433,3) ml [42]

Với kết quả khảo sát trên, giá trị của scan bàng quang có tính hữu dụng trênlâm sàng và có giá trị tin cậy cao

1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh

1.5.1 Các biện pháp giảm đau sản khoa trong chuyển dạ

Giảm đau trong chuyển dạ có 3 phương pháp chủ đạo: gây tê ngoài màngcứng (GTNMC), gây tê tủy sống và gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp (CSE)

Khái niệm về GTNMC [58]: là kĩ thuật ức chế thần kinh trung ương, liênquan đến chích thuốc mê tại chỗ có thể có thuốc phiện hoặc không, vào cột sốnggần với rễ thần kinh dẫn truyền cảm giác đau do cơn gò tử cung trong chuyển dạ và

âm đạo Thuốc gây mê tại chỗ thường dùng là bupivacaine; levobupivacaine,ropivacaine, và lidocaine [17], [61] chích vào NMC hoặc nội vỏ Thuốc tê tác dụngtại chỗ bằng cách ức chế dẫn truyền kênh Natri trong các màng tế bào thần kinh do

đó ngăn ngừa lan truyền xung động thần kinh Ức chế các xung động dẫn truyềnthần kinh khi dẫn truyền băng qua khoang NMC trong vòng 10-20 phút

Gây tê ngoài màng cứng được xem là biện pháp giảm đau hiệu quả nhất trongchuyển dạ khi so sánh với những phương pháp khác Tỉ lệ làm GĐSK bằng GTNMCchiếm 50-60% tỉ lệ sản phụ vào chuyển dạ [6], [49] Chích thuốc tê vùng cổ điển làbiện pháp chích thuốc tê tại chỗ qua một catheter đặt trong khoang ngoài màng cứng.Thuốc cho vào khoang NMC có thể bơm trực tiếp hoặc truyền để duy trì giảm đautrong chuyển dạ Cho bơm thuốc trực tiếp cần thận trọng khi sử dụng phương pháp

giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều chỉnh (patient controlled epiduralanalgesia) Hơn nữa, catheter ngoài màng cứng có chức năng cung cấp thêm giảmđau vùng cho những can thiệp sản khoa như sinh forceps hoặc mổ sinh, tránh nguy

cơ gây mê toàn thân

Kĩ thuật GTNMC cổ điển sử dụng thuốc tê vùng nồng độ cao (từ 0,25%Bupivacaine trở lên), gây nên tình trạng chuyển dạ kéo dài, tăng sử dụng Oxytocin

và tăng sinh giúp [16] Tình trạng này là do ức chế thần kinh vận động thứ phát gâybiểu hiện yếu chi dưới, cử động kém, giảm trương lực cơ vùng chậu và mất phản xạtrong quá trình rặn sinh [109]

Kĩ thuật gây tê vùng trong GĐSK mới hơn là sử dụng liều thấp và thường kếthợp với opioid Sự kết hợp liều thấp này đảm bảo được nồng độ thuốc tê tối ưu ởNMC (Akerman 1988) trong khi vẫn có thể duy trì vận động Sản phụ có thể đi bộđược mà không cần có sự trợ giúp nào [36]

Sự kết hợp tê tủy sống và tê NMC (CSE) liên quan đến việc chích thuốc tê hoặcgiảm đau hoặc cả hai vào khoang nội vỏ ngay trước hoặc sau khi đặt catheter NMC.Một số kĩ thuật khác nhau được mô tả nhưng điển hình là kim NMC dùng để xác địnhkhoang NMC ở cột sống lưng thứ ba Một kim có đường kính nhỏ dài đưa qua khoangNMC, màng nhện nhằm đưa thuốc giảm đau vào dịch não tủy Kim tủy sống được tháo

bỏ và catheter NMC được đưa vào và cố định Việc cho thuốc giảm đau tiếp tục ở dạngliều thấp kết hợp opioid qua catheter có sẵn để duy trì giảm đau Thuốc vào tủy sống vàNMC đều có tác dụng đến thần kinh tủy sống và rễ thần kinh ngoại biên chi phối tửcung Gây tê tủy sống không thường dùng để giảm đau trong chuyển dạ vì tác dụng củathuốc thường ngắn hạn Việc đưa các catheter nhỏ vào tủy sống trước đây tăng nguy cơtổn thương thần kinh vĩnh viễn và kĩ thuật này rất hạn chế sử dụng [98] Kĩ thuật CSEđược cho rằng kết hợp ưu điểm của kĩ thuật tê tủy sống và tê NMC như: tác dụngnhanh, giảm đau tốt hơn, ức chế vận động và cảm giác ít nhất, có thể di chuyển [34],[96], giảm nồng độ gây tê tối ưu [117] và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân [35] Từkhi ra đời kĩ thuật CSE đã trở nên phổ biến với những ưu điểm của nó [70], [99] vàđược sử dụng thường quy ở nhiều cơ sở sản khoa

1.5.2 Cơ chế tác dụng của giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng

bàng quang

Bí tiểu sau sinh là tác dụng phụ khó chịu của giảm đau sản khoa Cơ thắt bàngquang và niệu đạo chịu phân bố thần kinh giao cảm của từ đốt sống ngực thấp đến thắtlưng cao và hệ thần kinh phó giao cảm từ thần kinh cùng Phong bế thần kinh tại chỗgây bí tiểu do ức chế các rễ thần kinh cùng Dây thần kinh đến và đi qua rễ cùng 2, 3, 4điều khiển cơ chóp bàng quang (cơ giúp nhịn tiểu và đi tiểu), cơ thắt ngoài và cơ thắttrong Opioid nội vỏ gây ức chế co thắt của cơ chóp bàng quang lệ thuộc liều và làmgiảm cảm giác buồn tiểu thông qua cơ chế ức chế dòng thần kinh phó giao cảm đi ra.Khởi phát của bí tiểu dường như cùng lúc với bắt đầu làm giảm đau sản khoa [37] Hơnnữa, gây tê ngoài màng cứng có thể ức chế thần kinh giao cảm và gây hạ huyết áp.Truyền dịch tĩnh mạch thường được cho nhằm ngăn ngừa hạ huyết áp Thần kinh bàngquang không thể nhận các tín hiệu từ thụ thể ở thành bàng quang trong khi truyền dịchlàm đầy bàng quang Chính vì vậy, bí tiểu dễ dàng xảy ra

Trong nghiên cứu của Weininger năm 2006, so sánh kết cục BTSS ở nhóm cólàm GĐSK và nhóm không làm GĐSK trên 30 sản phụ cho mỗi nhóm Nghiên cứudùng siêu âm để đo DTNTTL sau khi sản phụ tự tiểu ở các thời điểm: trong chuyển dạ,sau sinh 24 và 48 giờ Kết quả là, trong giai đoạn chuyển dạ, trung vị DTNTTL củanhóm có GĐSK cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không làm GĐSK: 240 sovới 45 ml (p<0,001), nhưng trong giai đoạn hậu sản DTNTTL không khác nhau giữahai nhóm [114] Chính vì vậy, một số hướng dẫn chăm sóc bàng quang trong thai kì đãquy định tất cả thai phụ có làm GĐSK cần được thông tiểu lưu cho đến 6 giờ sau sinhnhằm giảm bớt nguy cơ tổn thương bàng quang và BTSS cho sản phụ

Lý do làm gia tăng DTNTTL trong chuyển dạ được tác giả lí giải với hainguyên nhân sau:

1. Gây tê ngoài màng cứng có thể làm can thiệp quá trình đi tiểu bình

thường của các sản phụ bằng cách giảm các xung động dẫn truyền thần kinh cảm giác

2. Sinh khó, chuyển dạ kéo dài thường đi kèm với GĐSK, bản chất là do quátrình sinh đẻ, không đơn thuần là do gây tê ngoài màng cứng, được xem làmột trong những nguyên nhân gây BTSS Nhưng trong nghiên cứu này, bítiểu trong chuyển dạ rõ ràng xảy ra trước các yếu tố trên, ủng hộ cho quan

điểm bí tiểu do giảm cảm giác từ bàng quang nhiều hơn [102]

1.5.3 Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên bàng quang và các

yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của Richard Foon năm 2007, thời gian trung vị của cảmgiác muốn tiểu tiện quay trở lại sau sinh ngã âm đạo ở nhóm bệnh nhân có gây têngoài màng cứng là 234 phút (202-291 phút) Thời gian này dài gấp hai lần so vớisinh ngã âm đạo không làm gây tê ngoài màng cứng: 122 phút [45]

1.5.4 GTNMC và nguy cơ BTSS

Tổng quan năm 2002 [67] phân tích GĐSK có phải là yếu tố nguy cơ làm giatăng BTSS đã đưa ra kết luận chưa có chứng cứ rõ ràng Tuy nhiên, đến năm 2011,

có nhiều tổng quan, nghiên cứu ra đời xác định mức độ tác động của GTNMC trênBTSS

Gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ bí tiểu sau sinh gấp 2 lần so vớikhông làm (dung tích cặn bàng quang trên 150 ml); mặt khác, nguy cơ bí tiểu vớidung tích bàng quang nhiều hơn 500 ml thường gặp hơn ở nhóm có gây tê ngoàimàng cứng để làm giảm đau sản khoa cao hơn 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66]

Một số bằng chứng hiện tại cho thấy mối tương quan giữa bí tiểu sau sinh và giảmđau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ: số trường hợp bí tiểu ởnhóm có giảm đau sản khoa chiếm 27/1000, trong khi tỉ lệ bí tiểu ở nhóm khônggây tê ngoài màng cứng là 3/2364 [36]

Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Birmingham tại Anhquốc, tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoài màng cứng là 62% (218/350trường hợp) [115]

Nghiên cứu của Weininger 2006, cho thấy có đến 83% (25/30) sản phụ cólàm GĐSK cần được thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ trong khi chỉ có 3,3%(1/30) sản phụ không làm GĐSK cần được thông tiểu gián đoạn [114].

Tổng quan Cochrane năm 2011 khảo sát về nguy cơ bí tiểu sau sinh của cácthử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhận thấy thai phụ có gây tê ngoàimàng cứng bị bí tiểu sau sinh cao hơn gấp 17 lần so với không làm (KTC95%: 4,8-60,4) [16] Một tổng quan khác phân tích gộp khác của Mulder năm 2012, trích xuất

dữ liệu trên 23 nghiên cứu quan sát, bao gồm 32880 sản phụ, yếu tố nguy cơ nổi trộicho BTSS là GTNMC (OR=7,7; KTC95%: 4,05-14,47), sinh giúp bằng dụng cụ(OR=4,8), cắt may TSM (OR=4,8), con so (OR=2,4) [80]

Nghiên cứu năm 2016 của Mulder trên 745 sản phụ về yếu tố nguy cơ trênBTSS xác định bằng scan, siêu âm DTNTTL xác định những yếu tố nguy cơ gâyBTSS bao gồm: GTNMC, OR=2,08, KTC 95%: 1,36-3,19, cắt TSM (OR=1,7,KTC95%: 1,02-2,71), cân nặng thai nhi cứ tăng mỗi 100 gram làm tăng nguy cơBTSS (OR=1,03, KTC 95%: 1,01-3,19) Với các trường hợp BTSS nặng (từ 500 mltrở lên), nguy cơ bao gồm sử dụng thuốc dẫn xuất gây nghiện để giảm đau trongchuyển dạ (OR=3,19, KTC 95%: 1,46-6,98), GTNMC (OR=3,54, KTC95%: 1,64 –7,64), cắt TSM (OR=3,72, KTC95%: 1,71-8,08) [78]

Tổng quan Cochrane năm 2011, phân tích cho thấy CSE làm giảm nguy cơBTSS so với phương pháp GTNMC cổ điển (liều cao), RR=0,86, (KTC 95%: 0,79 -0,95) Nhưng khi so sánh CSE với GTNMC liều thấp thì tác dụng gây BTSS của haiphương pháp GĐSK không khác nhau (RR=0,86, KTC 95%: 0,55 - 1,34) [16]

Trong một nghiên cứu về nguy cơ BTSS trên những sản phụ sinh ngã âm đạotại BVHV năm 2015 [11], tỉ lệ bí tiểu cấp sau sinh ở nhóm không có gây tê ngoàimàng cứng trong chuyển dạ là 1,8% (9/504) và ở nhóm có tê ngoài màng cứng là12,2% (31/252) Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có gây tê ngoài màng cứng tăngnguy cơ bí tiểu cấp sau sinh ngả âm đạo gấp 6,6 lần so với không tê ngoài màngcứng (RR=6,6, KTC 95% 3,1-15,6)

Như vậy, GTNMC không chỉ là yếu tố nguy cơ của BTSS không triệu chứngtheo tổng quan [16], [78], mà còn là yếu tố nguy cơ gây BTSS có triệu chứng theocác nghiên cứu trong và ngoài nước [3], [10], [20].

1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh

Hầu hết các hướng dẫn chăm sóc bàng quang trong và sau chuyển dạ đềukhẳng định có mục tiêu làm giảm bí tiểu sau sinh [21], [28], [73], [74], [84], [90],

[94]. Tuy nhiên, chỉ vài nghiên cứu cho thấy việc áp dụng các khuyến cáo này thật

sự giúp làm giảm bí tiểu sau sinh

1.6.1 Tăng cường nhắc nhở sản phụ tự tiểu làm giảm bí tiểu sau sinh

Nhắc nhở thai phụ tự rặn tiểu trong chuyển dạ và sau sinh, sau mổ giúp cảithiện tình trạng bí tiểu sau sinh, sau mổ [51] Trong nghiên cứu triển khai tại bệnhviện Hùng Vương năm 2012-2013 [5], chúng tôi có thực hiện chương trình canthiệp nhằm làm giảm nhiễm khuẩn niệu do ống thông tiểu Một trong những mụctiêu của nghiên cứu này là giảm số trường hợp phải đặt thông tiểu lưu vì bí tiểu sausinh và sau mổ sinh

Can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ này được tiến hành bằng cách tổ chức huấnluyện về Phòng ngừa nhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheter, hộ sinh nhắc nhởthai phụ tự tiểu mỗi 2 đến 4 giờ trong và sau chuyển dạ, đồng thời dán những postertại các phòng bệnh nhắc nhở chính sản phụ tự tiểu

Trước can thiệp, có 61/1967 trường hợp chẩn đoán bí tiểu có dung tích tồn lưuqua thông tiểu trên 700 ml, sau can thiệp chỉ còn 40/1924 trường hợp bí tiểu Với nhóm

bí tiểu sau sinh mổ, tỉ lệ bí tiểu sau can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Chỉ định lưu ống thông tiểu

Bí tiểu sau sinh

Bí tiểu sau phẫu thuật

Sau mổ sinh

Sau mổ cắt tử cung ngã âm đạo

1.6.2 Tăng cường kiểm tra cầu bàng quang

Khuyến cáo của National Institute for Health and Care Excellence năm 2014trong chăm sóc sản phụ trong và sau sinh, khuyến cáo kiểm tra cầu bàng quang sausinh 6 giờ [84] Trong chuyển dạ nếu thấy có cầu bàng quang hoặc thai phụ khôngthể tự tiểu, phải thông tiểu giải áp

Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến khích thăm khám nhằm phát hiện cầubàng quang giúp chẩn đoán sớm tình trạng bí tiểu sau sinh Tuy nhiên, độ chính xáccủa thăm khám để chẩn đoán đúng có cầu bàng quang rất thay đổi tùy thuộc vàodung tích nước tiểu có trong bàng quang, chỉ số BMI của bệnh nhân và đặc biệt làkinh nghiệm của người khám

Những hướng dẫn sau này đều khuyến cáo nhằm tránh bỏ sót tình trạng bí tiểu

do thăm khám bằng sờ cầu bàng quang đơn thuần, hộ sinh cần ghi nhận đầy đủ lượngnước nhập, số lần đi tiểu và thể tích mỗi lần sản phụ tự tiểu và sờ tìm cầu bàng quang

Phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị sớm bí tiểu sau sinh giúp làm giảm

nguy cơ bí tiểu kéo dài, chậm hồi phục sau sinh [29] BTSS có thể làm tổn thương

cơ chóp bàng quang và thần kinh phó giao cảm của thành bàng quang và thay đổichức năng của cơ chóp Đồng thời, gia tăng nồng độ progesterone trong thai kì vàgiai đoạn sớm của hậu sản có thể làm cơ bàng quang mất trương lực và dễ làm tổnthương cơ chóp [20], [22] Nếu chẩn đoán BTSS muộn hoặc bị bỏ lỡ, tổn thương cóthể không hồi phục Vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp kịp thời có vai tròrất quan trọng Thông tiểu lưu có thể kéo dài từ 2-3 ngày nếu sản phụ hoàn toànkhông tiểu được, trong trường hợp thai phụ có DTNTTL cao hơn 150 ml, có thểđiều trị bằng thông tiểu gián đoạn cho đến khi DTNTTL thấp hơn 150 ml [18]

1.6.3 Kiểm tra dung tích tồn lưu bàng quang qua thông tiểu có làm giảm BTSS

Trong nghiên cứu của Asnat Groutz, năm 2011 tại Lis Maternity Hospital,Isarel, có 55 sản phụ (0,18% trên tổng số sinh) chẩn đoán bí tiểu sau sinh 72 giờ vớiđịnh nghĩa hoàn toàn không thể tự tiểu được mặc dù có thể đã được đặt ống thông tiểulưu hoặc gián đoạn trước đó Sản phụ được xem như hồi phục khi dung tích nước tiểutồn lưu sau tự tiểu là ít hơn 200 ml 65% sản phụ có triệu chứng tự hồi phục sau

sinh 4-14 ngày, 35% sản phụ còn lại có thời gian tự hồi phục sau sinh lên đến 15-30ngày sau sinh Nhóm hồi phục muộn có dung tích tồn lưu bàng quang được chẩnđoán tại thời điểm 72 giờ sau sinh cao hơn nhóm hồi phục nhanh có ý nghĩa thống

kê, 551±184 so với 389±235 (p<0,05) Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm bí tiểu sausinh giúp hạn chế biến chứng chậm hồi phục các triệu chứng rối loạn đường tiểu sausinh [47]

Khuyến cáo của nhóm nghiên cứu về rối loạn đường tiểu sau sinh RoyalCollege of Obstetricians and Gynaecologists, mỗi sản phụ phải tự tiểu mỗi 6 giờ,nếu không tự tiểu được, cần đặt thông tiểu giải áp Hướng dẫn của National Institutefor Health and Care Excellence về chăm sóc sản phụ sau sinh và cả tài liệu thamvấn kĩ thuật về chăm sóc sau sinh của Tổ chức Y tế Thế giới, nếu không tự tiểu sausinh 6 giờ, cần đo dung tích bàng quang và cân nhắc đến thông tiểu giải áp [24]

1.6.4 Kiểm tra dung tích tồn lưu bàng quang bằng máy scan bàng quang

Việc chẩn đoán sớm BTSS bằng các phương tiện như scan bàng quang giúphạn chế đặt thông tiểu và giúp phát hiện sớm hạn chế khả năng dẫn đến BTSS kéodài trên 48 giờ đã được triển khai nhiều nơi trên thế giới [33], [72], [53], [55]

Tại bệnh viện Mater Mothers, Brisbane, Úc, khi áp dụng chương trình tầmsoát thường quy bằng scan bàng quang cho tất cả sản phụ sau sinh 6 giờ và 72 giờ

để xác định chẩn đoán sớm bí tiểu sau sinh, tỉ lệ bí tiểu sau sinh 4 giờ tại bệnh việnnày rất thấp (5,1%) khi khảo sát 5558 sản phụ bằng máy scan bàng quang Có lẽ dothực hành chăm sóc bàng quang và giám sát tuân thủ của nhân viên y tế theo hướngdẫn tại cơ sở y tế này đã được triển khai thường quy [24] Điều này cho thấy bí tiểusau sinh có thể ngăn ngừa được các biến chứng khi nhân viên y tế tuân thủ tốt vớihướng dẫn chăm sóc

1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang

1.7.1 Chăm sóc bàng quang trong và sau chuyển dạ

Chăm sóc bàng quang là một phần không thể thiếu trong các khuyến cáo chămsóc thai phụ trong và sau chuyển dạ Các hướng dẫn chăm sóc bàng quang ra đời nhằmmục đích phòng ngừa bí tiểu sau sinh trong và sau chuyển dạ Hiện nay có rất

nhiều hướng dẫn cho hộ sinh biết cách chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ [17],[61], [74], [90], [94], [55].

Theo các hướng dẫn chăm sóc bàng quang kể trên, những nguyên tắc cơ bản thường bao gồm:

- Hộ sinh cần hướng dẫn thai phụ tự tiểu trong chuyển dạ mỗi 2- 4 giờ [21]

Trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, cần thông tiểu giải áp khi thai phụkhông tự tiểu được và khi sờ có cầu bàng quang

- Trước khi rặn sinh, luôn đảm bảo bàng quang trống bằng cách thông tiểu giải

- Tất cả thai phụ lưu thông tiểu trong chuyển dạ cần được xả bóng và rút ống thông khi chuẩn bị rặn sinh

Chăm sóc bàng quang trong trong chuyển dạ, khuyến khích và giải áp bàngquang kịp thời có thể làm giảm BTSS Nghiên cứu của Polat tìm thấy việcchăm sóc bàng quang bằng cách thông tiểu có mối liên quan với BTSS [92]

Sau sinh:

Sau sinh trong vòng 6 giờ, sản phụ vẫn chưa tiểu được, cần đánh giá lượng nướctiểu có trong bàng quang bằng cách scan bàng quang đo DTNTTL hoặc thông tiểu trựctiếp để đo lượng nước tiểu, đồng thời ghi nhận các chỉ số này vào hồ sơ [55]

Cảm giác buồn tiểu có thể chưa có được ngay sau sinh, luôn nhắc sản phụ khikhông có cảm giác buồn tiểu không có nghĩa là lượng nước tiểu trong bàng quangkhông nhiều Trong trường hợp nghi ngờ có thể dùng máy scan để đo lượng nướctiểu hoặc dùng ống thông tiểu gián đoạn Triệu chứng đi tiểu rỉ rả nhiều lần lượng ítgợi ý có rối loạn chức năng bàng quang