Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức

TRẦN MINH HẢIĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỔ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC... Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các y

TRẦN MINH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỔ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận án này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Nghiên cứu sinh

Trần Minh Hải

MỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan i

Mục lục ii

Danh mục các chữ viết tắt v

Danh mục đối chiếu thuật ngữ tiếng Anh vi

Danh mục các bảng vii

Danh mục các biểu đồ ix

Danh mục các hình x

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ 3

1.2 Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC 11

1.3 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC 13

1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức 21

1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ 21

1.6 Biến chứng phẫu thuật 23

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 28

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 32

2.1 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2 Đối tượng nghiên cứu 32

2.3 Thời gian – Địa điểm nghiên cứu 32

2.4 Cỡ mẫu 33

2.5 Xác định các biến số nghiên cứu 33

2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu 41

2.7 Quy trình thực hiện phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 46

2.8 Thu thập và xử lý số liệu 55

2.9 Vai trò của người nghiên cứu 56

2.10 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 58

3.1 Đặc điểm dịch tễ học của nghiên cứu 60

3.2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý 61

3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng - khởi phát bệnh 62

3.4 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63

3.5 Đặc điểm phẫu thuật 66

3.6 Đặc điểm hậu phẫu 68

3.7 Biến chứng hậu phẫu 70

3.8 Kết quả của nghiên cứu 72

3.9 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật trên BN có yếu tố nguy cơ 79

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 84

4.1 Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng nhóm nghiên cứu 85

4.2 Đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU 99

4.3 Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ 116

4.4 Các điểm mạnh – Điểm yếu - Ứng dụng của nghiên cứu 120

KẾT LUẬN 122

KIẾN NGHỊ 123

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU

PHỤ LỤC 2: BẢNG ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

PHỤ LỤC 3: EuroSCORE

PHỤ LỤC 4: CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT

PHỤ LỤC 5: DANH SÁCH CÁC BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 6: CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC

Đường mổ NTXU Đường mổ nửa trên xương ức

Đường mổ TPXU Đường mổ toàn phần xương ức

EF Ejection function

INR International normalized ratio

Khoang liên sườn KLS

LVDd Left ventricular dimention diastolic LVDs Left ventricular dimention systolic MMNB Mạch máu ngoại biên

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

Body Mass Index Chỉ số khối cơ thể

Chronic Obstructive Pulmonary Disease Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính

Ejection Function Phân suất tống máu

Intra-Aortic Ballon Pump Bóng đối sung nội mạch

Intensive Care Unit Đơn vị hồi sức tích cực

International Normalized Ratio Chỉ số quốc tế hóa đông máu

Left Ventricular Dimention diastolic Đường kính tâm trương thất trái

Left Ventricular Dimention systolic Đường kính tâm thu thất trái

New York Heart Association Phân loại mức độ suy tim theo Hiệp hội

Tim mạch Hoa Kỳ Presure Artery Pulmonary systolic Áp lực động mạch phổi

Transcatheter Aortic Valve Implantation

(TAVI)

Thay van động mạch chủ qua da

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: So sánh tử vong sớm của đường mổ NTXU và TPXU 20

Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có yếu tố nguy cơ 22

Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad 28

Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang 28

Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ của các đối tượng tham gia nghiên cứu 60

Bảng 3.2: Tiền căn nhóm nghiên cứu 61

Bảng 3.3: Đặc điểm lâm sàng - khởi phát bệnh 62

Bảng 3.4: Siêu âm tim qua thành ngực trước mổ 63

Bảng 3.5: Đặc điểm CLĐT ngực cản quang 64

Bảng 3.6: Đặc điểm thông tim chụp mạch vành 64

Bảng 3.7: Đặc điểm sinh hóa máu 65

Bảng 3.8: Đặc điểm phẫu thuật 66

Bảng 3.9: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần 67

Bảng 3.10: Đặc điểm phẫu thuật nhóm BN kèm thay ĐMC ngực đoạn lên 67

Bảng 3.11: Đặc điểm hậu phẫu 68

Bảng 3.12: Đặc điểm mất máu - truyền máu nhóm BN thay van ĐMC đơn thuần 69

Bảng 3.13: Đặc điểm mất máu và truyền máu của nhóm kèm thay ĐMC ngực lên 69

Bảng 3.14: Biến chứng hậu phẫu thường gặp 70

Bảng 3.15: Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng chung 71

Bảng 3.16: Kết quả sớm của nghiên cứu 72

Bảng 3.17: Các TH tử vong trong nghiên cứu 73

Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN > 60 tuổi 79

Bảng 3.19: Kết quả phẫu thuật trên BN có chỉ số EuroSCORE > 3 80

Bảng 3.20: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN suy thận trước mổ 81

Bảng 3.21: Kết quả phẫu thuật ở nhóm BN có thay ĐMC lên 82

Bảng 4.1: So sánh tuổi trung bình 86

Bảng 4.2: Tiền căn bệnh lý 88

Bảng 4.3: Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ theo Attia 104

Bảng 4.4: Thời gian nằm hồi sức của các nghiên cứu 107

Bảng 4.5: Thời gian nằm hậu phẫu của các nghiên cứu 107

Bảng 4.6: Đường kính thất trái trước và sau mổ theo Santana 113

Bảng 4.7: Tỉ lệ tử vong của các nghiên cứu 113

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Trang

Biểu đồ 3.1: Số trường hợp mổ theo từng năm 60

Biểu đồ 3.2: Phân tích mối tương quan đa biến giữa các yếu tố với biến chứng chung sau phẫu thuật .71

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ sống còn theo biểu đồ Kaplan – Meier .74

Biểu đồ 3.4: So sánh LVDd chung trước và sau mổ 6 tháng .75

Biểu đồ 3.5: So sánh LVDd giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng .75

Biểu đồ 3.6: So sánh LVDs chung trước và sau mổ 6 tháng .76

Biểu đồ 3.7: So sánh LVDs giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng .77

Biểu đồ 3.8: So sánh EF chung trước và sau mổ 6 tháng .77

Biểu đồ 3.9: So sánh EF giữa 2 nhóm trước và sau mổ 6 tháng .78

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ 3

Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ 4

Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC 5

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC 6

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền 6

Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh 7

Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực 8

Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van 9

Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van 10

Hình 1.10: Phân độ Carpentier-Loulmet 12

Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức 13

Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức 14

Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức 14

Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải 15

Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da 16

Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức 17

Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN 20

Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm 27

Hình 2.1: Thang điểm đau theo nét mặt 39

Hình 2.2: Dụng cụ cưa xương ức .47

Hình 2.3: Đường mổ NTXU dạng chữ J 48

Hình 2.4: Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể qua đường mổ NTXU 49

Hình 2.5: Thương tổn van động mạch chủ 2 lá van 50

Hình 2.6: Khâu van nhân tạo vào vị trí của vòng van động mạch chủ 50

Hình 2.7: Thay van ĐMC kèm thay ĐMC lên qua đường mổ NTXU 51

Hình 2.8: Sẹo mổ đường mổ TPXU 54 Hình 2.9: Sẹo mổ đường mổ NTXU 54 Hình 4.1: Nguy cơ đột tử của BN có và không có triệu chứng trong hẹp van ĐMC .90 Hình 4.2: Tử vong ở nhóm NYHA III - IV cao hơn có ý nghĩa thống kê so với NYHA I – II .91 Hình 4.3: Chỉ số tích lũy của phẫu thuật thay van ĐMC dựa vào phân suất tống máu và mức độ hẹp van 95 Hình 4.4: Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể theo Brown 102 Hình 4.5: Thời gian kẹp động mạch chủ theo Brown 103 Hình 4.6: Biểu đồ Kaplan Meier về tử vong chung giữa nhóm bệnh nhân ≥ 80 tuổi và < 80 tuổi 110 Hình 4.7: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ lệ sống còn chung và tỉ lệ mổ lại 111 Hình 4.8: Biểu đồ Kaplan – Meier về tỉ mổ lại giữa nhóm > 75 tuổi và

< 75 tuổi 112

MỞ ĐẦU

Bất thường van động mạch chủ về cấu trúc và chức năng gây hẹp và hở van ĐMC là biểu hiện thường gặp của các bệnh lý van tim Hẹp van ĐMC xuất hiện tần suất từ 2-9% trong dân số trên 65 tuổi [38] Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo cho thấy hẹp van ĐMC là bất thường về van tim thường gặp nhất chiếm 33,9%

và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật van tim Dịch tễ học của hẹp van ĐMC là thoái hóa van calci hóa ở phần lớn các bệnh nhân (81,9%), hẹp van do hậu thấp chiếm 11,2%, bất thường bẩm sinh van ĐMC là 5,6% và tổn thương hở van ĐMC sau viêm nội tâm mạch nhiễm trùng là 1,3% Trong các bệnh nhân hẹp van ĐMC được phẫu thuật, 54,3% là bệnh nhân lớn tuổi > 70 tuổi, 80% bệnh nhân có chức năng thất trái bảo tồn > 60% và 85% bệnh nhân có triệu chứng suy tim (NYHA II-IV) [38]

Bên cạnh điều trị nội khoa, phẫu thuật là liệu pháp điều trị hiệu quả nhất bệnh van ĐMC Phẫu thuật thay van ĐMC đã được thực hiện từ những năm 1960 qua đường mổ TPXU và chạy máy tim phổi nhân tạo [67] Đây cũng là phẫu thuật kinh điển trong điều trị bệnh lý van ĐMC Theo Tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ,

tỉ lệ tử vong trong viện của phẫu thuật thay van ĐMC kinh điển là 2,6% năm 2006 [27]

Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, phẫu thuật xâm lấn tối

thiểu được tổ chức phẫu thuật Lồng ngực Mỹ định nghĩa là: “Tất cả các phương pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xương ức hoặc không cần hỗ trợ máy tim phổi nhân tạo” [45] Phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC được thực hiện

đầu tiên vào năm 1996 tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực hiện [31] Cho đến ngày nay, đường mổ NTXU là đường mổ được áp dụng khá phổ biến trên thế giới cho phẫu thuật thay van ĐMC xâm lấn tối thiểu Mặc dù có 1 số hạn chế về mặt kỹ thuật như: khó quan sát bề mặt tim do phẫu trường hạn hẹp, khó áp dụng rộng rãi trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại… nhưng các nghiên cứu gần đây cho

thấy đường mổ nửa trên xương ức có tỉ lệ tử vong tương đương hay thấp hơn so với đường mổ kinh điển [19], [96] Ngoài ra bệnh nhân phẫu thuật qua đường mổ nửa trên xương ức ít mất máu sau mổ, có thời gian nằm viện ngắn hơn, nhanh chóng phục hồi và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao hơn [55], [91]

Tại Việt Nam, phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu cũng được triển khai từ năm

2014 tại các trung tâm tim mạch trong cả nước Các báo cáo về thay van 2 lá qua đường mở ngực nhỏ bên phải hay qua nội soi lồng ngực, vá lỗ thông liên nhĩ qua nội soi lồng ngực hay thay van ĐMC qua da đã được công bố trong các hội nghị và tạp chí chuyên ngành Tại Bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi cũng đã áp dụng phẫu thuật tim xâm lấn tối thiểu để điều trị nhiều bệnh lý tim mạch, trong đó có phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU Vì vậy, đứng trước thực tế này, chúng

tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mổ nửa trên xương ức”, với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Đánh giá mức độ hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức đối chiếu với đường mổ toàn phần xương ức

2 Đánh giá mức độ hiệu quả của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có yếu tố nguy cơ: bệnh nhân > 60 tuổi, EuroScore > 3, suy thận hoặc kèm thay ĐMC ngực đoạn lên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van động mạch chủ

1.1.1 Giải phẫu gốc động mạch chủ

Gốc động mạch chủ: là phần kết nối giữa đường ra thất trái và ĐMC lên

Được tính từ chỗ bám của các lá van bên trong thất trái đến chỗ nối xoang Valsalva

và ĐMC lên, nằm phía sau, bên phải, hướng đi ra trước và lên trên, có hình trụ, thành được cấu tạo bởi sợi xơ ở tam giác sợi và 2 thớ cơ của thất trái hợp thành, nằm xen giữa hai van nhĩ thất, có liên quan đến tất cả bốn buồng tim, thành trước có

sự liên tục với vách liên thất, thành sau liên tục với lá trước của van 2 lá [84]

Hình 1.1: Sơ đồ cấu tạo gốc động mạch chủ

“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]

Các lá van ĐMC được đính trực tiếp vào thành cơ thất trái Phía sau mỗi lá van, thành ĐMC phình ra tạo thành các xoang - túi cùng giữa đáy các lá van và thành ĐMC - được gọi là xoang Valsalva Gồm có 3 xoang trong đó 2 xoang là nơi xuất phát của 2 động mạch vành, còn xoang thứ 3 là xoang không vành Chỗ bám của các lá van bên trong xoang hình thành vùng giao nhau giữa thất trái và động

Van ĐMC

Van 3 lá

Van 2 lá

Van ĐMP Sau

Trước

Bên trái Bên

phải

mạch chủ Vùng này không chỉ được bao bọc bởi cơ tâm thất, mà còn bởi những sợi

xơ của ĐMC trải đều giữa các xoang Phần đầu xa nơi bám của các lá van chịu áp lực của động mạch chủ, còn phần trung tâm chịu áp lực của thất trái

Hình 1.2: Cấu tạo gốc động mạch chủ

“Nguồn: Robert HA, 2007” [84]

Vòng van động mạch chủ: có hình vòng, cấu trúc là vòng sợi xơ cứng để hỗ

trợ và neo van tim, nó không phải là một vòng tròn thực sự bởi các lá van không nằm trong cùng mặt phẳng Mặc dù gốc ĐMC không được coi như là vòng van ĐMC nhưng nó được xem như là vết tích để cắt bỏ lá van khỏi vòng van [84]

1.1.2 Giải phẫu van động mạch chủ

1.1.2.1 Giải phẫu van động mạch chủ bình thường

Gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt, được gọi tên theo liên quan giải phẫu với lỗ động mạch vành Lá vành phải nằm phía trước phải, lá vành trái nằm trước, lá không vành nằm phía sau phải Động mạch vành phải, trái xuất phát từ hai xoang vành phải và trái của ĐMC Khoảng cách trung bình từ lỗ xuất phát động mạch vành đến phần gốc của lá van tương ứng: 12,6 ± 2,61 mm (lá vành trái) và 13,2 ± 2,64 mm (lá vành phải) [21], [84]

Các lá van liên tục với lá trước của van hai lá và phần màng của vách liên thất Ở giữa bờ tự do mỗi lá van, có một chỗ dày lên gọi là nốt Arantius Vùng ngoại biên gần sát 2 mép van lá van trở nên mỏng hơn, van ĐMC không có một

vòng van riêng biệt [62] Van ĐMC có cấu trúc một chiều, với cơ chế hoạt động thụ động dựa vào sự chênh áp giữa thất trái và ĐMC Thêm vào đó, khi mở van có sự tham gia của tổ chức đàn hồi gốc ĐMC và khi đóng van có vai trò của xoang Valsalva (dòng máu trong ĐMC ngược trở lại tim trong thì tâm trương làm căng xoang Valsalva có tác dụng làm đóng van)

Hình 1.3: Hình cắt ngang trên van ĐMC

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]

Về mô học của van ĐMC gồm 3 thành phần chính là elastin, collagen và glycosaminoglycan tạo nên 3 lớp của van gồm: lớp phía ĐMC (lớp xơ mỏng); lớp giữa (lớp xốp) và lớp phía tâm thất Một lớp mỏng tế bào nội mô phủ toàn bộ lá van, nhẵn ở phía bên tâm thất và thô ráp ở phía động mạch

1.1.2.2 Liên quan của gốc ĐMC và các lá van

Do các lá van ĐMC có hình bán nguyệt nên tạo thành ba vùng có hình tam giác ở đường ra thất trái Tam giác giữa hai xoang Valsalva vành, liên quan với mặt sau của phễu động mạch phổi và mặt trước của ĐMC Tam giác giữa xoang không vành và xoang vành phải liên quan với phần màng của vách liên thất, đỉnh của nó tiếp tục với phần vách nhĩ thất của đường ra thất trái, bắt đầu từ bên phải của xoang ngang màng tim, chạy thẳng ở phía trên của mào trên thất phải Tam giác giữa xoang động mạch vành trái và xoang không vành tạo thành một phần liên tục ĐMC

- van hai lá

Ở phía sau, từ chỗ mép nối giữa lá không vành và lá vành trái, mảng xơ dưới ĐMC nằm dọc theo khu vực liên tục 2 lá - ĐMC Bên phải của mép, lá không vành

được gắn trên các túi cùng sâu của đường ra thất trái, từ chỗ thấp nhất đi lên đến chỗ mép nối với lá vành phải, liên quan trực tiếp với phần vách liên nhĩ có chứa nút nhĩ thất Mép nối giữa lá không vành và lá vành phải nằm trực tiếp trên bó dẫn truyền nhĩ thất và phần màng vách liên thất Bó trái của hệ dẫn truyền đi vào tâm thất trái phía sau đường ra thất trái, tới vách màng và ngay sát phía dưới góc giữa lá vành phải và lá không vành, liên quan mật thiết với tam giác giữa 2 lá van này, đặc biệt phần trên của bó có liên quan chặt chẽ với lá vành phải, nên trong thay van cần thận trọng tránh làm tổn thương đến bó này [11]

Hình 1.4: Thiết đồ cắt dọc qua van ĐMC

“Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, 2002” [11]

Hình 1.5: Thiết đồ liên quan của van ĐMC với bó dẫn truyền

“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]

Bó phải

Lá vành phải sau đó chạy xuống ngang bó xơ trung tâm trước khi xuống tới chỗ nối với lá vành trái Từ mép giữa lá vành trái và lá vành phải đi xuống các lá van này được gắn với phần cơ của đường ra thất trái, một phần nhỏ của vùng này trong tim là vách của đường ra thất trái thực sự Phần bên ngoài của lá vành trái đi xuống dưới, trở thành một phần của ĐMC mà không liên quan đến buồng tim

Hình 1.6: Van ĐMC và liên quan với các cấu trúc xung quanh

“Nguồn: Frank JR., 2008” [41]

1.1.2.3 Liên quan gốc và ĐMC lên trong khoang lồng ngực

Gốc ĐMC và ĐMC ngực lên nằm về trước khoang lồng ngực ngay phía sau xương ức, cách mặt sau xương ức bởi 1 lớp mô tuyến ức lỏng lẻo Thông thường van động mạch chủ nằm ngang mức khoang liên sườn II – III, hơi lệch trái và gần song song với van động mạch phổi Tuy nhiên, một số trường hợp kèm phình ĐMC lên, van động mạch chủ có thể bị đẩy xuống ngang mức khoang liên sườn III – IV

Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực

“Nguồn: Benjamin DM., 2011” [21]

Khi tiếp cận gốc ĐMC và ĐMC lên, phần mở ngực từ hõm ức đến khoang liên sườn III hoặc IV hoặc tiếp cận từ ngực phải khoang liên sườn II hoặc III có thể bộc lộ được toàn bộ gốc và động mạch chủ lên, 1 phần bán quai lên của quai động mạch chủ, từ đó có thể thực hiện được các phẫu thuật thay hoặc sửa van ĐMC, thay động mạch chủ lên – bán quai gần [11], [21]

1.1.3 Các bất thường bệnh lý van động mạch chủ

1.1.3.1 Bệnh van động mạch chủ do thấp

Đây là nguyên nhân thường gặp ở nước ta, chiếm 14 – 35%, gây tình trạng hẹp hay hở van ĐMC Van ĐMC bị viêm, dẫn đến dầy lá van, sợi hoá, vôi hoá, co rút mép van Trong thấp tim, ít khi có tổn thương van ĐMC đơn thuần, thường kèm theo hẹp hở van 2 lá [2], [4], [10], [15]

1.1.3.2 Bất thường giải phẫu van động mạch chủ

Van động mạch chủ 1 lá van: dị tật bẩm sinh hiếm gặp Bệnh gây hẹp hoặc

hở van động mạch chủ và là tác nhân làm tăng nguy cơ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Bệnh thường kèm theo tổn thương thành trong động mạch chủ gây dãn, phình hay bóc tách động mạch chủ ngực

Van động mạch chủ 2 lá van: chiếm khoảng 1-2% dân số, thường gặp ở

nam nhiều hơn ở nữ, tỷ lệ 2/1 [34], [88]

Giải phẫu học van ĐMC 2 lá van gồm: 1 lá van nhỏ và 1 lá van lớn hơn (thường do 2 lá van dính vào nhau tạo thành 1 “gờ” nằm chính giữa lá van) Thông thường, lá van lớn do lá vành phải và lá vành trái dính vào nhau chiếm khoảng 3/4

số trường hợp và 2 lỗ động mạch vành xuất phát từ đây ngăn cách nhau bởi “gờ” van

Thân chung động mạch vành trái thường ngắn và động mạch vành trái thường chiếm ưu thế hơn so với động mạch vành phải

Hình 1.8: Phân loại van ĐMC 2 lá van

“Nguồn: Hans HS., 2007” [48]

Phân loại van ĐMC 2 lá van giúp tiên đoán tiến triển lâm sàng của bệnh lý Thông thường, dính lá vành phải vào lá không vành gây hẹp và hở van động mạch chủ nhanh hơn dính lá vành phải vào lá vành trái Sự lắng đọng calci và xơ hóa van ĐMC ngày càng tăng theo lứa tuổi Vì vậy, đa số bệnh nhân cần phải phẫu thuật điều trị van ĐMC 2 lá van nhằm tránh các biến chứng lên tim và động mạch chủ ngực lên

Các tổn thương tim mạch đi kèm: đa số chỉ là tổn thương đơn thuần tại van ĐMC, nhưng một số trường hợp kèm các khiếm khuyết bẩm sinh tại tim, mạch máu

* Van ĐMC 4 lá van: Balington mô tả lần đầu tiên vào năm 1862, được coi

là một trong những nguyên nhân gây hở van ĐMC [68], [99]

Hình 1.9: Van động mạch chủ có 4 lá van

“Nguồn: Man-Jong Baek., 2005” [68]

1.1.3.3 Tổn thương van ĐMC đi kèm trong bệnh lý tim bẩm sinh

Tổn thương hẹp eo động mạch chủ:

Van động mạch chủ 2 lá van xuất hiện trong 25 – 75% các trường hợp tổn thương hẹp eo động mạch chủ phức tạp Thường là tổn thương dính lá vành phải vào lá vành trái Hẹp eo động mạch chủ cần can thiệp phẫu thuật sớm, van động mạch chủ 2 lá van sẽ được theo dõi và can thiệp vào thời điểm thích hợp khi có chỉ định

Hội chứng Turner:

Hội chứng Turner là biểu hiện của khiếm khuyết một phần hay toàn bộ một nhiễm sắc thể X Dị tật bẩm sinh hệ tim mạch chiếm 75% số trường hợp và van động mạch chủ 2 lá van chiếm 30% Các dị tật khác đi kèm: bất thường tĩnh mạch phổi đổ về, hẹp eo ĐMC và giả hẹp eo ĐMC hay tĩnh mạch chủ trên bên trái, dãn gốc ĐMC

Tổn thương van ĐMC trong dị dạng bẩm sinh khác:

+ Thông liên thất – Hội chứng Laubry – Pezzi

+ Phình xoang Valsalva

+ Hội chứng Marfan

1.1.3.4 Tổn thương van ĐMC do nhiễm trùng

Tổn thương thứ phát thường do vi trùng tấn công lên van ĐMC hay gốc ĐMC Một số ít gặp có thể do lao hay giang mai

Vi trùng thường gặp Strepcoccus và S aureus chiếm tỉ lệ > 2/3 số trường hợp, thường xảy ra ở nam > nữ Tổn thương gây rách lá van, abces gốc ĐMC gây

hở van ĐMC cấp hay mạn tính Nhiễm trùng thường sau các tổn thương có trước trên tim như bệnh van tim hậu thấp, tim bẩm sinh hay tiền căn tiêm chích ma tuý

Đa số các trường hợp cần can thiệp ngoại khoa và điều trị kháng sinh dài ngày [2], [15]

1.1.3.5 Các tổn thương van ĐMC khác

- Thoái hóa vôi van ĐMC ở người lớn tuổi

- Chấn thương ngực kín

- Phình bóc tách ĐMC cấp hay mạn tính

1.2 Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim và van ĐMC

Từ những năm đầu của thập niên 1990, xu hướng can thiệp tim mạch theo hướng ít xâm lấn ngày càng phát triển trên toàn thế giới Số lượng bệnh nhân phẫu thuật tim ít xâm lấn ngày càng gia tăng bao gồm phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU hay đường ngực phải, phẫu thuật van 2 lá qua nội soi lồng ngực

hỗ trợ Phát triển hơn nữa là phẫu thuật Robot Da Vinci hay can thiệp qua da (TAVI), đã mang lại nhiều thành công và hiệu quả điều trị cho bệnh nhân Trong điều trị bệnh lý van ĐMC, can thiệp qua da (TAVI) ngày nay được lựa chọn ngày càng nhiều do dân số bệnh lý van ĐMC ở các nước phát triển lớn tuổi kèm theo nhu cầu thực tế của bệnh nhân mong muốn trải qua cuộc phẫu thuật với “ít xâm lấn” nhất Tại Đức, thống kê 2012, tỉ lệ này chiếm khoảng 35,5% với hơn 6.479 trường hợp [30]

Phân độ phẫu thuật tim ít xâm lấn Carpentier-Loulmet [30]:

Mức I: Nhìn trực tiếp vào phẫu trường

Đường mổ nhỏ 6 -10 cm

Mức II: Có nội soi hỗ trợ

Đường mổ nhỏ 4 - 6 cm Mức III: Phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ

Đường mổ rất nhỏ 1,2 - 4 cm Mức IV: Phẫu thuật qua cánh tay Robot

Trong phẫu thuật ít xâm lấn van ĐMC, đường mổ NTXU là đường mổ được nhiều trung tâm trên thế giới áp dụng Đây là đường mổ nhìn trực tiếp vào phẫu trường, vừa đảm bảo được tính “ít xâm lấn” trong phẫu thuật, vừa có thể áp dụng được ở các trung tâm tim mạch mà kinh phí hạn hẹp mua các trang thiết bị đắt tiền Các phẫu thuật viên có thể dùng chính các trang thiết bị thông thường trong mổ kinh điển để thực hiện Các thao tác phẫu thuật cũng tương tự như phẫu thuật kinh điển, chỉ khác là thao tác trong phẫu trường hẹp hơn, do vậy công tác đào tạo cũng đơn giản và ít tốn thời gian hơn Chi phí điều trị không tăng thêm, vì vậy tất cả các bệnh nhân đều có thể tiếp cận được với kỹ thuật này nếu không có các chống chỉ định, phù hợp với các nước đang phát triển như nước ta với đa số bệnh nhân còn khó khăn về kinh tế, điều kiện chăm sóc y tế còn hạn chế

1.3 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC [30], [57]

1.3.1 Đường mổ kinh điển toàn phần xương ức

Đây là đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ tim trên toàn thế giới, thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim

Hình 1.11: Đường mổ toàn phần xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Đường mổ kéo dài khoảng 15 – 20 cm, bắt đầu từ ngay trên hõm ức đến mõm ức, xương ức được cưa làm đôi và dùng dụng cụ banh rộng bộc lộ toàn bộ mặt trước tim và động mạch chủ lên – quai

Ưu điểm:

- Tiếp cận được toàn bộ gốc ĐMC và ĐMC lên

- Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể dễ dàng, bảo vệ cơ tim tốt

- Có thể thực hiện được các phẫu thuật khác đi kèm

Khuyết điểm:

- Không xâm lấn tối thiểu, thẩm mỹ thấp

- Ảnh hưởng hô hấp nhất là bệnh nhân lớn tuổi, nguy cơ cao

- Nguy cơ chảy máu, đau nhiều sau mổ

- Nguy cơ nhiễm trùng xương ức và trung thất, mất vững lồng ngực

1.3.2 Đường mổ dọc cạnh phải xương ức

Đây là đường mổ được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 Đường mổ dọc cạnh phải xương ức 10 cm, cắt ngang các sụn sườn 2, 3 và 4 để tiếp cận van ĐMC Tuy nhiên vì cần cắt nhiều sụn sườn nên hiện nay ít được áp dụng

Cưa toàn phần xương ức

Dùng dụng cụ banh xương ức

Hình 1.12: Đường mổ dọc cạnh phải xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

1.3.3 Đường mổ băng ngang xương ức

Được tác giả Cohn mô tả lần đầu tiên vào năm 1997 [57] Đường mổ được rạch da 8-10 cm tại khoang liên sườn 2 hoặc 3 và xương ức được cắt ngang Tuy nhiên, vì phải thắt cả 2 ĐM ngực trong và tỉ lệ chảy máu sau mổ cao nên hiện nay cũng ít được áp dụng

Hình 1.13: Đường mổ băng ngang xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

1.3.4 Đường mổ mở ngực nhỏ bên phải

Hình 1.14: Đường mổ ngực nhỏ bên phải

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Được mô tả lần đầu tiên bởi Benetti năm 1997 [57] Đường mổ nhỏ, rạch da

5 – 8 cm khoang liên sườn 2 hoặc 3 cạnh phải xương ức Đây là đường mổ được nhiều phẫu thuật viên ưa chuộng, đứng thứ 2 sau đường mổ nửa trên xương ức vì không làm tổn thương xương ức và xương sườn [85]

Ưu điểm:

- Bảo tồn được hoàn toàn xương ức Tính thẩm mỹ cao

- Đường tiếp cận giúp khâu nối dễ dàng

- Chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn dễ dàng và an toàn

- Có thể áp dụng ở bệnh nhân có tiền căn mổ tim trước đó [85]

Khuyết điểm:

- Có thể tổn thương động mạch vú trong bên phải

- Cần thời gian đào tạo dài Cần các dụng cụ chuyên dụng

1.3.5 Can thiệp van ĐMC qua da (TAVI) [30], [83]

Đây là phương pháp can thiệp van ĐMC ít xâm lấn nhất hiện nay được áp dụng ngày càng nhiều trên thế giới Phương pháp được thực hiện thường qua 2 đường tiếp cận: đường động mạch đùi và qua mõm tim

Hình 1.15: Phương pháp can thiệp van ĐMC qua da

“Nguồn: Rastan AJ., 2014” [83]

Ưu điểm:

- Kỹ thuật ít xâm lấn nhất, có thể thực hiện trên các bệnh nhân già yếu, lớn tuổi, bệnh nặng hay bệnh nhân đã mổ tim trước đó

- Có thể không cần chạy máy tim phổi nhân tạo

- Bệnh nhân mau hồi phục sau mổ, giảm thời gian nằm viện, giảm tỉ lệ tử vong, nhất là nhóm bệnh nhân nguy cơ cao

Khuyết điểm:

- Đòi hỏi trang bị kỹ thuật đắt tiền, phòng mổ Hybrid

- Lựa chọn bệnh nhân theo tiêu chuẩn hạn hẹp

- Thoái hóa van sinh học Nguy cơ TBMMN, suy thận sau mổ [35]

1.3.6 Đường mổ nửa trên xương ức

Đây là đường mổ cắt bán phần trên xương ức Có các dạng khác nhau: dạng chữ T, chữ J hoặc chữ V

Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van ĐMC được lựa chọn sử dụng nhiều nhất Đường mổ bán phần trên xương ức dạng chữ T được Izzat [53] sử dụng năm 1998

và dạng chữ J được Konert [65] sử dụng năm 1996

Đường mổ dạng chữ T Đường mổ dạng chữ J

Hình 1.16: Đường mổ nửa trên xương ức

“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015” [57]

Ưu – khuyết điểm của đường mổ nửa trên xương ức:

* Dễ dàng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo trung tâm:

Qua đường mổ NTXU có thể bộc lộ được toàn bộ gốc ĐMC, ĐMC ngực lên

và nhĩ phải Do đó có thể thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể với cannule ĐMC và tĩnh mạch 2 tầng qua nhĩ phải Thiết lập này giúp tránh vận hành hệ thống tuần hoàn ngược qua động mạch đùi, do vậy tránh được các biến chứng như bóc tách động mạch chậu – đùi, tai biến mạch máu não

* Thuận lợi khi chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn:

Mặc dù có ưu điểm về phẫu thuật ít xâm lấn, nhưng đường mổ NTXU cũng

có những hạn chế khi tiến hành thao tác kỹ thuật [56]:

- Một số trường hợp không tiếp cận được van ĐMC do van ĐMC nằm sâu, thường là do phình ĐMC ngực đi kèm đẩy van ĐMC xuống thấp dưới mức khoang liên sườn III – IV Hoặc do van ĐMC bị canxi hóa nặng

- Khó quan sát, tiếp cận được toàn bộ bề mặt tim nên không đánh giá được tình trạng bảo vệ cơ tim, tim chướng căng nhất là ở giai đoạn khi tim đập lại

- Khó thực hiện tái tưới máu ngược dòng qua xoang vành, khó đặt các điện cực tạm thời

- Các trường hợp vòng van ĐMC nhỏ cần mở rộng vòng van theo kiểu Nicks hay Konno Phẫu trường hẹp gây khó thao tác và dễ chảy máu

- Khó cầm máu nhất là trong các trường hợp kèm thay ĐMC ngực đoạn lên

- Khó áp dụng được trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại [60], [59] hoặc bệnh nhân có can-xi nặng ĐMC ngực lên, tim to do suy tim

- Một số biến chứng ít xảy ra như: lấp động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hở van 2 lá cấp sau thay van ĐMC

Do vậy, trong trường hợp cần thiết phẫu thuật viên sẽ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ TPXU nhằm xử lý tất cả các tổn thương Tỉ lệ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ TPXU khoảng 3% [26]

* Có thể phối hợp phẫu thuật các tổn thương khác đi kèm:

Các tổn thương van ĐMC lâu ngày nhất là tổn thương hẹp van ĐMC khít thường hay gây ra dãn – phình ĐMC ngực lên Do vậy nhiều trường hợp thay van ĐMC cần phải phối hợp thay ĐMC ngực lên hay phẫu thuật Bentall Ngoài đường

mổ TPXU, đường mổ NTXU rất thuận lợi để có thể thực hiện được phẫu thuật này

* Ít mất máu sau mổ:

Vấn đề ảnh hưởng trực tiếp đến tỉ lệ thành công của phẫu thuật ít xâm lấn van ĐMC là ít chảy máu sau mổ và giảm lượng máu truyền sau mổ Nguyên nhân là

do đường mổ NTXU không cắt toàn bộ xương ức, nhất là vùng mõm mũi kiếm, với

hệ tĩnh mạch dồi dào rất dễ gây chảy máu sau mổ [22], [23], [71]

Dogan [33] báo kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với 40

BN cho thấy lượng máu mất sau mổ của phẫu thuật can thiệp tối thiểu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (240 so với 495 ml, p=0,008) Tác giả Brown và

cs báo cáo phân tích đa trung tâm báo cáo trên thế giới (4586 BN) khẳng định phẫu thuật can thiệp tối thiểu làm giảm lượng máu mất ở hậu phẫu [26]

* Ít ảnh hưởng hô hấp - Mau phục hồi hậu phẫu:

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phẫu thuật can thiệp tối thiểu

có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa thống kê [25], [66], [73] Murtuza [73]

phân tích đa trung tâm báo cáo thời gian thở máy (9 giờ so với 12,5 giờ), nằm hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và thời gian nằm viện (8,8 ngày so với 10,2 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm phẫu thuật can thiệp tối thiểu Khoshbin [61] báo cáo nghiên cứu phân tích đa trung tâm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy BN phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay van ĐMC sẽ rút ngắn thời gian nằm hồi sức tích cực 0,52 ngày

Đường mổ dạng chữ J được ưa thích hơn dạng chữ T do xương ức được

“toàn vẹn”, tạo sự vững chắc cho lồng ngực Tác giả Candaele và cs [28] cho thấy các BN phẫu thuật đường mổ NTXU dạng chữ J sẽ làm tăng chức năng thông khí

và giảm đau hậu phẫu hơn so với nhóm đường mổ toàn phần xương ức

* Giảm tỉ lệ tử vong sau mổ:

Các nghiên cứu trên thế giới tập trung đánh giá tỉ lệ tử vong sớm sau mổ (30 ngày sau mổ), so sánh với đường mổ TPXU Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong tuỳ theo phương pháp phẫu thuật tuy nhiên khi so sánh với đường mổ TPXU thì tỉ

lệ tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê

Sharony [92] báo cáo so sánh 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ NTXU với 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ TPXU cho thấy tỉ lệ tử vong sau mổ là tương đương nhau (5,6% so với 7,3%, p=0,45) Phân tích đa biến cho thấy, yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tử vong sau mổ là: tình trạng xơ vữa ĐMC nặng (p=0,001), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p=0,002) và phẫu thuật cấp cứu (p=0,02) Ngoài ra, thời gian nằm viện của nhóm 1 là ngắn hơn (6 ngày so với 8 ngày, p<0,001)

Shahzad GR [91] nghiên cứu phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ NTXU từ

2003 đến 2013 cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0,59%, không khác biệt

so với nhóm qua đường mổ TPXU Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày, thời gian sống còn trung hạn của 2 nhóm phẫu thuật là tương đương nhau: 5 năm đầu, nhóm thay van ĐMC qua đường mổ TPXU có tỉ lệ sống còn cao hơn, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê

Hình 1.17: So sánh thời gian sống còn của 2 nhóm BN

vượt trội về vấn đề này

* Đường cong huấn luyện ngắn, không cần trang thiết bị đắt tiền:

Đây là đường mổ xâm lấn tối thiểu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường nên không cần trang bị các dụng cụ chuyên biệt Do van ĐMC và ĐMC ngực lên nằm ngay sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để có thể thực hiện thay hay sửa van với các dụng cụ thông thường dùng trong phẫu thuật mổ TPXU

Đường cong huấn luyện ngắn vì các bác sỹ phẫu thuật viên đã phẫu thuật được thay van ĐMC qua đường mổ kinh điển đều có thể thực hiện được phẫu thuật qua đường mổ NTXU Khó khăn đôi chút là khó quan sát được tình trạng chướng tim, đặt dụng cụ tưới máu qua xoang vành hay đặt dẫn lưu sau mổ

1.4 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức

Qua nghiên cứu y văn, chúng tôi nhận thấy phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU an toàn và hiệu quả cho hầu hết các bệnh nhân bệnh lý van ĐMC, bao gồm các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao [42] và bệnh nhân có suy giảm chức năng thất trái nặng [95] Chúng tôi chỉ định phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ

NTXU cũng tương đương như đường mổ TPXU (Trích dẫn trong phần Phụ lục)

Chúng tôi chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC theo hướng dẫn của Hiệp hội bệnh lý van tim Hoa Kỳ năm 2014 và cập nhật dần theo hướng dẫn mới của Hội tim mạch Hoa Kỳ 2017 [78], [77]

Đối với phẫu thuật thay ĐMC ngực đoạn lên kèm theo, chúng tôi cũng chỉ định theo hướng dẫn của Hiệp hội bệnh lý van tim Hoa Kỳ năm 2014

1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức trên bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ

Trước khi phẫu thuật, BN được đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo chỉ số EuroSCORE, từ đó phân loại thành nguy cơ thấp, trung bình, cao Ngoài ra, một số yếu tố đặc biệt cũng được các tác giả trên thế giới tách riêng ra để khảo sát nhằm đánh giá chính xác từng yếu tố nguy cơ khác nhau: lớn tuổi (> 60 tuổi), béo phì [49], suy thất trái nặng (EF < 40%), suy thận mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính…

Fudulu D (2017) [42] báo cáo tổng hợp các nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên BN có yếu tố nguy cơ cao cho

thấy:

Bảng 1.2: Kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU ở BN có

yếu tố nguy cơ

Tác giả

Thiết kế nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ

Thay van ĐMC qua đường mổ NTXU có kết quả tốt ở BN cao tuổi

441 BN thay van ĐMC từ 11 nghiên cứu

Tử vong trong viện từ 0% - 9,5%, không có

sự khác biệt giữa đường mổ NTXU và đường mổ TPXU

Tỉ lệ đột quỵ 2,6- 8%

Thay van ĐMC qua đường mổ NTXU có hiệu quả và tỉ lệ tử vong tương đương đường mổ TPXU

p=0,001)

Ở BN có nguy cơ cao: đường mổ NTXU cho thấy

có kết quả tốt hơn

và giảm biến chứng loạn nhịp sau mổ

233 báo cáo với

BN có CNHH kém, đường mổ NTXU so với

TPXU

Đường mổ TPXU có thời gian nằm ICU

p=0,001) và thời gian nằm viện (7,1 sv 6,1 ngày p<0,001) so với đường mổ NTXU Tỉ

lệ sống còn sau 1 năm đường mổ NTXU cao hơn (93% sv 89%,

kém được phẫu thuật bằng đường

mổ NTXU sẽ có kết quả gần sau

mổ tốt hơn

Tác giả

Thiết kế nghiên cứu

Yếu tố nguy cơ

Đối tƣợng

p=0,07) và không khác biệt ở thời điểm

5 năm Tabata,

2007 [95]

Hồi cứu so sánh

Suy thất trái

140 TH có EF <

40% được thay van ĐMC, 73

BN đường mổ NTXU và 67

BN đường mổ TPXU

Tử vong sau mổ của đường mổ NTXU tương đương với TPXU (2,4% sv 4,8%, p=0,562), không khác biệt thời gian mổ, thời gian chạy máy, thời gian nằm ICU và biến chứng sau mổ

Đường mổ NTXU

an toàn và hiệu quả ở BN có EF kém

TAVI sv 56 BN

mổ đường mổ NTXU

109 BN được thay van ĐMC qua đường mổ

theo thay ĐMC lên

Tỉ lệ tử vong 2,8%,

mổ lại do chảy máu 3,7% Có 1,8% nhồi máu cơ tim sau mổ, 1,8% suy thận sau

mổ Thời gian nằm viện trung bình 7,1 ngày Tỉ lệ sống còn sau 1 và 5 năm là 96,2% và 92,4%

ĐMC và thay ĐMC ngực lên qua đường mổ NTXU an toàn và hiệu quả, có kết quả tốt

1.6 Biến chứng phẫu thuật

1.6.1 Các biến chứng chung của phẫu thuật thay van ĐMC

* Chảy máu sau phẫu thuật: biến chứng hay xảy ra, do sau phẫu thuật bệnh

nhân phải duy trì dùng thuốc chống đông nhất là những bệnh nhân thay van, điều này làm tăng nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật Tuy nhiên nhiều khi chảy máu là do

kỹ thuật (chảy mạch máu nhỏ, chảy máu đường chỉ khâu…)

Chảy máu sau phẫu thuật tim được coi là bất thường khi vượt quá 250 đến

300 mL/giờ cho 2 giờ đầu tiên hoặc 100 -150 mL/giờ sau đó

Hướng điều trị: điều chỉnh lại đông máu, chỉnh liều thuốc chống đông, dùng thuốc trung hòa Heparin, truyền máu, truyền khối tiểu cầu, các yếu tố đông máu

Mổ lại để cầm máu khi: điều trị nội không đạt kết quả Chảy máu vượt quá mức độ, rối loạn huyết động, chèn ép tim cấp, sốc chảy máu đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật [22], [97]

* Tràn dịch màng phổi, màng tim: thường thấy trong phẫu thuật tim, gặp

khoảng 50-64% các trường hợp và làm tổn hại chức năng tim trong 0,8-6% [54]

Nguyên nhân: Do chảy máu sau mổ, cầm máu trong mổ không tốt, tắc ống dẫn lưu gây ứ đọng dịch không thoát ra được hay do suy tim sau mổ

Triệu chứng: Bệnh nhân đau tức ngực, khó thở tùy thuộc vào mức độ tràn dịch

Xquang: hình ảnh tràn dịch màng phổi

Siêu âm: phát hiện dịch màng tim, màng phổi

Điều trị: tùy thuộc vào nguyên nhân gây tràn dịch

- Chảy máu: Xoay hút dẫn lưu đảm bảo dẫn lưu thông tốt Mổ lại khi các thủ thuật không đạt kết quả, có dấu hiệu chèn ép tim

- Tràn dịch do suy tim: ngoài việc đảm bảo dẫn lưu thông tốt còn cần phải điều trị chống suy tim

* Nhiễm trùng: Nhiễm trùng thường ít gặp trong phẫu thuật tim, nhưng nó

có thể dẫn đến tử vong, nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước và sau phẫu thuật

Biến chứng nhiễm trùng: như viêm xương ức, viêm trung thất, viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng máu Đây là những biến chứng rất nguy hiểm và khó điều trị, nhất

là nhiễm trùng trên van nhân tạo

- Nhiễm trùng vết mổ: xảy ra ở 1-2% Những yếu tố làm tăng nguy cơ gây nhiễm trùng như:

+ Đái tháo đường, nam giới

+ Dịch thoát từ vết rạch da

Triệu chứng: đau tại vết mổ, vết mổ nề, có chảy dịch vết mổ

Xử trí: tiếp tục dùng thuốc kháng sinh Làm sạch, thay băng hàng ngày

- Viêm xương ức: là một biến chứng ít khi xảy ra, tỷ lệ từ 1-4%, biến chứng

nguy hiểm và tỷ lệ tử vong có thể lên đến 50%

Triệu chứng: chảy mủ, chảy dịch ở vết thương, dấu hiệu bập bềnh xương ức,

ấn xương ức có dấu hiệu lục cục X-quang: có khí ở sau xương ức

Chụp CLĐT để chẩn đoán xác định khi cần thiết

Điều trị nội khoa: kiểm soát tình trạng nhiễm trùng

Phẫu thuật: làm sạch ổ viêm loại bỏ tổ chức bị nhiễm trùng và hoại tử, xương viêm, loại bỏ tất cả các dị vật

Thiết lập hệ thống tưới rửa và hút liên tục để hỗ trợ điều trị đóng lại xương

ức Tái tạo lại khuyết của thành ngực trước bằng cách chuyển vạt cơ ngực lớn để che phủ, kết hợp với dùng kháng sinh phổ rộng [37]

1.6.2 Biến chứng liên quan tới thay van nhân tạo

Rối loạn hoạt động của van nhân tạo do trục trặc trong quá trình hoạt động gây hẹp hoặc hở van, kẹt van, thoái hóa van Cần phát hiện và xử trí sớm hoặc mổ lại để thay van nhân tạo khác

* Hở van nhân tạo:

Đối với van cơ học: Dòng hở được coi là sinh lý nếu diện tích hở

< 1 cm2 và độ dài dòng hở < 1,5 cm Đối với van sinh học phần lớn đều có dòng hở nhẹ ngay sau khi thay van

Dòng hở van bệnh lý thường rộng và dài hơn, có thể có nhiều dòng hở, có liên quan đến hiện tượng vôi hóa, sẹo hóa tổ chức lân cận

Nguyên nhân: do vòng van quá vôi hóa, mô van quá mủn , do nhiễm trùng, làm bong van nhân tạo khỏi vòng van ĐMC, do lỗi của phẫu thuật viên khi khâu bị

hở, hoặc do thoái hóa van gây hở gặp ở bệnh nhân thay van sinh học

Biến chứng này có thể phát hiện được bằng siêu âm hoặc soi dưới màng tăng sáng Siêu âm tim qua thực quản sẽ giúp đánh giá khá chính xác mức độ hở van, đặc biệt trường hợp hở quanh van [94]

Xử trí: điều trị nội khoa với dòng hở nhẹ, mổ thay lại van khi hở van nhiều,

có biểu hiện suy tim

* Hẹp van nhân tạo:

Van nhân tạo nào cũng ít nhiều tạo ra chênh áp qua van Chênh áp qua van cao không những do hẹp van mà còn do tình trạng tăng cung lượng, thiếu máu, nhịp nhanh, hở van nhân tạo nhiều hoặc hiện tượng phục hồi áp lực (hay gặp trong trường hợp thay van cơ học hai cánh) Chỉ số tỷ suất giữa vận tốc dòng chảy ở đường ra thất trái và van ĐMC nhân tạo cho phép đánh giá có hẹp van hay không nhất là khi không biết rõ đường kính vòng van Nếu chỉ số này < 0,23 thì có hẹp van đáng kể [94]

- Hẹp chủ nhẹ: chênh áp tối đa < 40 mmHg hoặc chênh áp trung bình

Xử trí: hẹp nhẹ điều trị nội khoa, hẹp nhiều xét thay lại van

* Huyết khối van nhân tạo: cùng với sự phát triển của phẫu thuật tim hở, số

lượng người mang van tim nhân tạo ngày càng tăng, biến chứng này gặp nhiều hơn

Nguyên nhân: do không dùng thuốc chống đông hoặc dùng không đúng liều Ngay cả khi dùng thuốc chống đông theo đúng chỉ định, vẫn có tới 4% bệnh nhân bị biến chứng này, nguyên nhân là loạn nhịp tim, do xơ nội mạc cơ tim làm rối loạn dòng chảy qua van và tạo nên cục máu đông Đây là biến chứng nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị khẩn cấp Nếu máu cục nhỏ, chưa có biểu hiện suy tim, phù phổi cấp thì có thể điều trị bằng thuốc chống đông, tiêu huyết khối [96]

Hình 1.18: Kẹt van nhân tạo do huyết khối và do viêm

“Nguồn: Tabata M., 2008” [96]

Kẹt van nhân tạo: là biến chứng rất nặng do huyết khối, ước tính có tần suất 0,5% - 6% đối với van 2 lá và van ĐMC, thường xảy ra đối với van cơ học, do điều trị chống đông không tốt hoặc kỹ thuật thay van Ngoài ra kẹt van còn do sự phát triển quá mức lớp nội mạc vòng van

Có thể xảy ra cấp tính hay bán cấp, xảy ra ngay sau mổ hoặc muộn về sau này Tỉ lệ tử vong rất cao nếu không chẩn đoán và điều trị cấp cứu kịp thời Có thể chẩn đoán xác định bằng siêu âm tim qua thực quản

Thái độ xử trí: mổ thay lại van nhân tạo khác

1.6.3 Biến chứng phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy biến chứng của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU tương tự như đường mổ TPXU Các tác giả thống

kê ra các biến chứng thường gặp như: suy thất trái, viêm phổi, nhiễm trùng xương

ức, chảy máu sau mổ, rối loạn nhịp và tỉ lệ tử vong sau mổ

Bảng 1.3: Các biến chứng sớm sau mổ của Shahzad [91]

Biến chứng

Đường mổ TPXU (N = 761)

Đường mổ NTXU (N = 167)

p

Nhiễm trùng xương ức 5,91% 3,61% 0,32 Đặt lại NKQ 7,6% 2,4% 0,02

Mổ lại do chảy máu 7,6% 6,6% 0,79 Chạy thận sau mổ 5,23% 2,41% 0,17 Đặt bóng IABP 4,34% 0,59% 0,03 Đặt máy tạo nhịp sau mổ 5,53% 3,64% 0,42 Thời gian nằm viện (ngày) 12 [11-12] 8 [7-10] < 0,001

Tử vong trong vòng 30 ngày 3,15% 0,59% 0,11

Bảng 1.4: Các biến chứng sớm sau mổ của JiHyun Bang [55]

1.7 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

1.7.1 Tình hình nghiên cứu ngoài nước

Johnston R.D [56], báo cáo 2689 bệnh nhân thay van ĐMC từ 1995 đến năm 2004, trong đó có 1193 bệnh nhân được thay van qua đường mổ NTXU Tỉ lệ

tử vong, suy thận, TBMMN sau mổ tương đương nhau, nhưng lượng máu mất sau

mổ của nhóm đường mổ NTXU ít hơn đáng kể (250 mL so với 350 mL, p < 0,001)