Theo Hiệp hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa Kỳ định nghĩa phẫu thuật ít xâm lấn là: “Tất cả các phương pháp phẫu thuật không mở toàn bộ xương ức hoặc không cần hỗ trợ của máy tim phổi nhân t
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRẦN MINH HẢI
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỔ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC
Ngành: Ngoại lồng ngực
Mã số: 62720124
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2019
Trang 2Vào hồi … giờ … phút, ngày … tháng … năm 20 …
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề
Bệnh lý van động mạch chủ (ĐMC) gây hẹp hay hở van, thường gặp chiếm tỉ lệ 33,9% và 46,6% trong nhóm phẫu thuật tim chung và phẫu thuật bệnh lý van tim Bên cạnh điều nội khoa, phẫu thuật thay hay sửa van ĐMC được xem là một liệu pháp điều trị mang lại hiệu quả cao Hiện nay, với xu thế phát triển của thế giới, phẫu thuật tim cũng phát triển theo hướng ít xâm lấn Theo Hiệp hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Kỳ định nghĩa phẫu thuật ít xâm lấn là: “Tất cả các phương pháp phẫu
thuật không mở toàn bộ xương ức hoặc không cần hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo”
Trải qua nhiều thập niên, phẫu thuật kinh điển qua đường mổ toàn phần xương ức (TPXU) giúp tiếp cận dễ dàng và hiệu quả trong điều trị bệnh lý van ĐMC và các tổn thương liên quan Từ thập niên 90, phẫu thuật qua đường mổ NTXU đã được nghiên cứu và áp dụng lại nhiều nước trên thế giới do dễ thực hiện và có hiệu quả tương đương hoặc tốt hơn so với đường mổ kinh điển Ngày nay, sự phát triển này tiến đến các phẫu thuật ít xâm lấn hơn nữa như can thiệp qua da (TAVI) hay phẫu thuật Robot Da Vinci, mặc dù chi phí rất tốn kém và đòi hỏi các trang thiết bị đắt đỏ
Ở Việt Nam, trong đó Bệnh viện Chợ Rẫy bước đầu áp dụng kỹ thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU từ những năm 2013 cho kết quả lâm sàng bước đầu khả quan
Việc áp dụng đường mổ NTXU tại bệnh viện Chợ Rẫy nói riêng và Việt Nam nói chung có mức độ hiệu quả và an toàn ra sao để có thể bổ sung thêm một đường tiếp cận khác bên cạnh đường mổ kinh điển áp dụng cho phẫu thuật thay van ĐMC hiện tại và tương lai? Đây là một câu hỏi cần được trả lời Do đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức”
Tính cấp thiết của đề tài:
Tổn thương bệnh lý van ĐMC ngày càng gặp nhiều ở các nước trên thế giới cũng như ở nước ta Phẫu thuật vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả nhất cho bệnh nhân
Trang 4Xu hướng hiện nay trên thế giới trong phẫu thuật tim theo hướng xâm lấn tối thiểu Bên cạnh phẫu thuật kinh điển mổ toàn phần xương ức, các đường tiếp cận ít xâm lấn: mổ qua đường mổ NTXU, đường ngực phải hay can thiệp qua da bắt đầu được áp dụng tại Việt Nam Đường mổ NTXU vừa đáp ứng được yêu cầu “xâm lấn tối thiểu”, vừa phù hợp với tình hình kinh tế, y tế của nước ta
Đây là đề tài mới, chưa có nhiều nghiên cứu trong nước thực hiện
Những đóng góp mới của luận án
Nghiên cứu giúp đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU đối chứng với đường mổ TPXU áp dụng cho bệnh nhân ở nước ta
Kết quả ứng dụng lâm sàng là bước khởi đầu cho các nghiên cứu tiếp theo về các đường tiếp cận khác trong điều trị bệnh van ĐMC như TAVI hay Robot Da Vinci ở hiện tại và tương lai
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu – Giải phẫu bệnh gốc và van ĐMC
Van ĐMC bình thường gồm 3 lá van: lá vành trái, lá vành phải và lá không vành Hai động mạch vành xuất phát từ 2 lá vành trái và phải tương ứng
Các bất thường van ĐMC bao gồm: van ĐMC 2 lá van, bệnh van tim hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…
Các thương tổn thường đi kèm bệnh lý van ĐMC là phình hay bóc tách ĐMC ngực lên Có thể cấp tính hay mạn tính
Van ĐMC và ĐMC ngực đoạn lên nằm ngay sau xương ức và thường ngang mức khoang liên sườn III-IV Do đó, có thể tiếp cận van ĐMC và đoạn ĐMC ngực lên qua đường mở bán phần trên xương ức
Trang 5Hình 1.7: Liên quan gốc và ĐMC lên trong lồng ngực
“Nguồn: Benjamin DM., 2011 & Nguyễn Quang Quyền, 2002”
1.2 Xu thế hiện nay trên thế giới
Từ thập niên 1990, phẫu thuật tim trên thế giới theo hướng ít xâm lấn: phẫu thuật van 2 lá qua nội soi ngực phải, thay van ĐMC qua đường mổ NTXU hay ngực phải, TAVI…
Phân độ Carpentier - Loulmet:
Mức I: nhìn trực tiếp phẫu trường (đường mổ 6 -10cm)
Mức II: có nội soi hỗ trợ (đường mổ 4 - 6cm)
Mức III: phẫu thuật hoàn toàn qua nội soi hoặc Robot hỗ trợ
(đường mổ rất nhỏ 1,2 – 4cm) Mức IV: phẫu thuật hoàn toàn qua Robot (đường mổ < 1,2cm)
Hình 1.10 Phân độ Carpentier-Loulmet
“Nguồn: Casula RP., 2012”
Trang 61.3 Các đường tiếp cận trong phẫu thuật van ĐMC
1.3.1 Đường mổ kinh điển TPXU
Đây là đường mổ tiêu chuẩn áp dụng cho tất cả các trung tâm mổ tim trên toàn thế giới, thực hiện được hầu hết các phẫu thuật trên tim
Hình 1.11 Đường mổ toàn phần xương ức
“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015”
1.3.6 Đường mổ NTXU
Đây là đường mổ cắt bán phần trên xương ức Có các dạng khác nhau: dạng chữ T, chữ J hoặc chữ V Là đường mổ xâm lấn tối thiểu van ĐMC được lựa chọn sử dụng nhiều nhất Đường mổ bán phần trên xương ức dạng chữ T được Izzat sử dụng năm 1998 và dạng chữ J được Konert sử dụng năm 1996
Hình 1.16 Đường mổ nửa trên xương ức
“Nguồn: Kaczmarczyk M., 2015”
Ưu – khuyết điểm của đường mổ nửa trên xương ức:
Dễ dàng thiết lập hệ thống tim phổi nhân tạo trung tâm
Thuận lợi khi chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn:
Mặc dù có ưu điểm về phẫu thuật ít xâm lấn, nhưng đường mổ NTXU cũng có những hạn chế khi tiến hành thao tác kỹ thuật:
Cưa toàn phần
xương ức
Dùng dụng cụ banh xương ức
Trang 7- Không tiếp cận được van ĐMC do van ĐMC nằm sâu, hoặc do van ĐMC bị canxi hoá nặng
- Khó quan sát, tiếp cận được toàn bộ bề mặt tim
- Khó thực hiện tái tưới máu ngược dòng qua xoang vành, khó đặt các điện cực tạm thời
- Cần mở rộng vòng van theo kiểu Nicks hay Konno
- Khó cầm máu nhất (trường hợp kèm thay ĐMC ngực đoạn lên)
- Khó áp dụng được trong các trường hợp cấp cứu, mổ lại
- Một số biến chứng ít xảy ra như: lấp động mạch vành, bóc tách động mạch vành, hở van 2 lá cấp sau thay van ĐMC
Do vậy, trong trường hợp cần thiết phẫu thuật viên sẽ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn nhằm xử lý tất cả các tổn thương Tỉ lệ chuyển từ phẫu thuật can thiệp tối thiểu sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn khoảng 3%
Có thể phối hợp phẫu thuật thay ĐMC ngực lên
Ít mất máu sau mổ:
Nguyên nhân là do đường mổ NTXU không cắt toàn bộ xương ức, nhất là vùng mõm mũi kiếm, với hệ tĩnh mạch dồi dào rất dễ gây chảy máu sau mổ
Dogan báo kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với
40 BN cho thấy lượng máu mất sau mổ của phẫu thuật can thiệp tối thiểu thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (240 so với 495 ml, p=0,008) Brown, phân tích đa trung tâm trên thế giới (4586 BN) khẳng định phẫu thuật ít xâm lấn làm giảm lượng máu mất ở hậu phẫu
Ít ảnh hưởng hô hấp - Mau phục hồi hậu phẫu:
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh phẫu thuật can thiệp tối thiểu có thời gian nằm viện ngắn hơn có ý nghĩa thống kê Murtuza phân tích đa trung tâm báo cáo thời gian thở máy (9 giờ so với 12,5 giờ), nằm hồi sức tích cực (1,8 ngày so với 2,4 ngày) và thời gian nằm viện (8,8 ngày so với 10,2 ngày) ngắn hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm phẫu thuật can thiệp tối thiểu Khoshbin báo cáo nghiên cứu phân tích đa trung tâm can thiệp lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy BN phẫu thuật can thiệp tối thiểu thay van ĐMC sẽ rút ngắn thời gian nằm hồi sức tích cực 0,52 ngày
Trang 8Đường mổ dạng chữ J được ưa thích hơn dạng chữ T do xương ức được “toàn vẹn”, tạo sự vững chắc cho lồng ngực Tác giả Candaele cho thấy các BN phẫu thuật đường mổ NTXU dạng chữ J sẽ làm tăng chức năng thông khí và giảm đau hậu phẫu hơn so với nhóm đường mổ toàn phần xương ức
Giảm tỉ lệ tử vong sau mổ:
Sharony báo cáo so sánh 233 TH thay van động mạch chủ qua đường
mổ NTXU với 233 TH thay van ĐMC qua đường mổ TPXU cho thấy tỉ
lệ tử vong sau mổ là tương đương nhau (5,6% so với 7,3%, p=0,45) Phân tích đa biến cho thấy các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tử vong sau mổ là: tình trạng xơ vữa ĐMC nặng (p=0,001), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (p=0,002) và phẫu thuật cấp cứu (p=0,02) Ngoài ra, thời gian nằm viện của nhóm 1 là ngắn hơn (6 ngày so với 8 ngày, p < 0,001) Shahzad GR nghiên cứu phẫu thuật van ĐMC qua đường mổ NTXU
từ 2003 đến 2013 cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày là 0,59%, không khác biệt so với nhóm qua đường mổ TPXU Thời gian nằm viện trung bình 8 ngày Khi so sánh thời gian sống còn của 2 nhóm phẫu thuật, tác giả ghi nhận thời gian sống còn của 2 nhóm phẫu thuật là tương đương nhau, thời gian 5 năm đầu, nhóm thay van ĐMC qua đường mổ TPXU có tỉ lệ sống còn cao hơn, tuy nhiên sư khác biệt này không có ý nghĩa thống kê
Thẩm mỹ - lành sẹo tốt sau mổ:
Vấn đề thẩm mỹ ít quan trọng trong các phẫu thuật nặng như phẫu thuật tim Tuy nhiên, với sự phát triển mạnh mẽ các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu qua da (TAVI) hay phẫu thuật Robot đều hướng đến sự hài lòng của bệnh nhân sau mổ đặc biệt là vấn đề thẩm mỹ Rõ ràng, so với đường
mổ kinh điển, đường mổ NTXU ưu điểm vượt trội về vấn đề này
Đường cong huấn luyện ngắn, không cần trang thiết bị đắt tiền:
Đây là đường mổ xâm lấn tối thiểu nhìn “trực tiếp” vào phẫu trường nên không cần trang bị các dụng cụ chuyên biệt Do van ĐMC và ĐMC ngực lên nằm ngay sau xương ức nên việc tiếp cận dễ dàng để có thể thực hiện thay hay sửa van với các dụng cụ thông thường dùng trong phẫu thuật mổ TPXU
Trang 9Đường cong huấn luyện ngắn vì các bác sỹ phẫu thuật viên đã phẫu thuật được thay van ĐMC qua đường mổ kinh điển đều có thể thực hiện được phẫu thuật qua đường mổ NTXU Khó khăn đôi chút là khó quan sát được tình trạng chướng tim, đặt dụng cụ tưới máu qua xoang vành hay đặt dẫn lưu sau mổ
1.4 Chỉ định phẫu thuật
Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC hiện nay dựa trên chỉ định của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2014, cập nhật dần 2017 về phẫu thuật bệnh
lý van tim
Chỉ định tương tự nhau cho cả 2 đường mổ NTXU và TPXU
1.5 Chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mổ NTXU trên
BN có các yếu tố nguy cơ
Tổng hợp của Fudulu (2017) dựa trên nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy, đường mổ NTXU có thể phẫu thuật an toàn trên nhóm BN có các yếu tố nguy cơ như: BN lớn tuổi, EuroSCORE > 3, Suy thận trước
mổ, Bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính, Kèm thay ĐMC ngực lên đồng thời
1.6 Các biến chứng phẫu thuật
Gồm các biến chứng chung: chảy máu, tràn dịch màng tim, màng phổi, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng trung thất…
Biến chứng liên qua đến van tim nhân tạo: hẹp van tim, hở van tim hay huyết khối van tim nhân tạo
Biến chứng liên quan đến đường mổ NTXU: các tác giả trên thế giới tổng hợp các biến chứng của đường mổ NTXU cũng tương tự như đường
Tabata (2008), nghiên cứu 9,5 năm, tỉ lệ chuyển sang đường mổ TPXU là 2,6%, tỉ lệ tử vong sớm 1,7%
Albecker (2010), nghiên cứu 6931 BN, đường mổ NTXU giúp cải thiện chức năng hô hấp và sống còn sau mổ
Trang 10Đặng Quang Huy (2017), báo cáo cho thấy BV E – Hà Nội đã tiến hành phẫu thuật ít xâm lấn từ 2015 Hiện nay, van ĐMC đang được nghiên cứu bằng phẫu thuật Ozaki
Dương Đức Hùng (2018), báo cáo phẫu thuật Bentall tại BV Bạch Mai – Hà Nội, trong đó có phẫu thuật qua đường mổ NTXU
Tại BV Chợ Rẫy – TPHCM, Trần Quyết Tiến (2019), báo cáo đề tài cấp cơ sở 54 TH phẫu thuật Bentall trong đó có 6 TH phẫu thuật qua đường mổ NTXU
Tuy nhiên cho đến thời điểm này chưa có công trình nghiên cứu nào đánh giá tổng thể hiệu quả của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu thay van ĐMC, từ đó chọn ra đường mổ tối ưu, hiệu quả và phù hợp với điều kiện, trang thiết bị và tình hình kinh tế của bệnh nhân nước ta Vì lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả thay van ĐMC qua đường
mổ nửa trên xương ức”
Chương 2:
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, tiến cứu 2.2 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân bệnh lý van ĐMC đến khám và phẫu thuật tại khoa Hồi sức Phẫu Thuật Tim bệnh viện Chợ Rẫy - Thành phố Hồ Chí Minh,
từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2017
2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: BN có bệnh lý van ĐMC (hẹp/ hở van) kèm hay không kèm phình ĐMC ngực lên có chỉ định phẫu thuật theo AHA/ACC 2014, cập nhật 2017 Thông qua Hội đồng Tim mạch
BV Chợ Rẫy thống nhất một quy trình phẫu thuật
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ
BN có chỉ định phẫu thuật cấp cứu hay mổ lại
Kèm các tổn thương khác: van 2 lá, van 3 lá, bắc cầu mạch vành cần phẫu thuật đồng thời
Trang 11Bệnh suy tim rất nặng (EF < 25%) hoặc bị gù vẹo cột sống…
2.4 Cỡ mẫu: Cỡ mẫu thuận tiện
2.6 Phương pháp tiến hành, trang thiết bị và tiến trình phẫu thuật:
Nghiên cứu được tiến hành qua 5 bước cơ bản: Bước 1: Quy trình ban đầu của khoa (nhập viện, làm các xét nghiệm chẩn đoán) Bước 2: Phân nhóm điều trị (nhóm qua đường mổ NTXU và TPXU) Bước 3: Mời BN tham gia nghiên cứu Bước 4: Thu thập số liệu ban đầu Bước 5: Quản lý
BN sau phẫu thuật thay van ĐMC
Chỉ định phẫu thuật:
Chúng tôi chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC theo hướng dẫn của hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ 2014, cập nhật 2017 điều trị bệnh lý van tim Chỉ định cho nhóm BN có các yếu tố nguy cơ bao gồm: BN > 60 tuổi, EuroSCORE > 3, BN kèm suy thận mạn, Phẫu thuật kèm thay ĐMC ngực đoạn lên đồng thời
Trang thiết bị cần thiết: cưa xương ức, dao đốt điện đơn cực, máy tim
phổi nhân tạo, van tim nhân tạo, ống ghép mạch nhân tạo
Quy trình thực hiện phẫu thuật:
Chuẩn bị bệnh nhân, xếp đặt phòng mổ Gây mê Mở ngực: đường mổ TPXU - cưa toàn bộ xương ức, đường mổ NTXU – cưa bán phần trên xương ức đến khoang liên sườn III-IV, kiểu chữ J
Hình 2.4: Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể trung tâm
Thiết lập THNCT trung tâm: cannule động mạch vào ĐMC ngực lên, cannule tĩnh mạch vào tiểu nhĩ phải Chạy máy, ngưng tim
Trang 12Cắt bỏ van ĐMC bệnh lý thay bằng van tim nhân tạo cơ học hay sinh học St Jude, kiểu khâu chỉ có miếng đệm hay khâu mũi chỉ đơn
Thay ĐMC ngực đoạn lên đồng thời do bị phình hay bóc tách nếu có chỉ định bằng mũi chỉ khâu vắt liên tục
Đóng lại ĐMC, cho tim đập lại Cầm máu, đóng xương ức bằng chỉ thép, đóng ngực
Chuyển thành đường mổ TPXU: không tiếp cận được van ĐMC, cần
mở rộng vòng van hay có các biến chứng (vỡ vòng van, chảy máu, lấp mạch vành, hở van 2 lá nặng sau thay van ĐMC…)
Thu thập dữ liệu nghiên cứu:
Thu thập dữ liệu trước mổ: Ghi nhận bệnh sử, tiền căn, lâm sàng, cận lâm sàng (sinh hóa, siêu âm, chụp mạch vành…)
Thu thập dữ liệu trong mổ: Phương pháp phẫu thuật (qua đường mổ NTXU hay TPXU), thời gian mổ, thời gian chạy máy, thời gian kẹp ĐMC, lượng máu mất…
Thu thập dữ liệu sau mổ: Thời gian thở máy, hồi sức, thời gian hậu phẫu, các biến chứng sau mổ (lượng máu mất, suy tim, thở máy kéo dài, nhiễm trùng, BC thần kinh…)
Quy trình theo dõi sau mổ (đã ra viện):
Sau mổ 1 tháng: đánh giá suy tim, lành sẹo vết mổ (sự hài lòng), ECG, siêu âm tim, INR
Sau mổ 6 tháng: Lâm sàng, ECG, siêu âm tim, INR…
Sau mổ 1 năm và các năm sau đó: lâm sàng, ECG, siêu âm tim, INR
Đánh giá kết quả phẫu thuật:
Đánh giá kết quả sớm: Tốt khi thực hiện thành công ca phẫu thuật không có biến chứng nặng Trung bình khi có biến chứng nặng cần can thiệp lên van hay ĐMC ngực lên
Tử vong gần: trong vòng 30 ngày hậu phẫu
Phương pháp thất bại: khi chuyển sang đường mổ TPXU
Đánh giá kết quả trung hạn: Đánh giá kết quả suy tim, hoạt động van nhân tạo, đánh giá sống còn theo biểu đồ Kaplan Meier đến 30/6/2018
2.8 Thu thập và xử lý số liệu
Các số liệu thu thập theo mẫu soạn sẵn, nhập vào máy tính (phụ lục 1) Xử lý và phân tích thống kê số liệu dựa trên phần mềm SPSS 20.0
Trang 13(quản lý, tính toán và xử lý các số liệu thống kê với các thuật toán thống
kê y học, đánh giá sống còn bằng biểu đồ Kaplan Meier)
2.10 Vấn đề y đức: đã được thông qua hội đồng y đức BV Chợ Rẫy số
13/BVCR-HĐĐĐ, ngày 19/3/2014
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2017, tại khoa HS-PTT bệnh viện Chợ Rẫy, 159 BN được phẫu thuật thay van ĐMC, chia thành
2 nhóm: nhóm qua đường mổ NTXU và nhóm qua đường mổ TPXU Các BN nghiên cứu đều được theo dõi và đánh giá kết quả đến 6/2018 (trung bình 33,4 ± 14,5 tháng sau mổ)
3.1 Đặc điểm dịch tễ học
Tuổi và giới tính:
Tuổi trung bình: 53,2 ± 13,7, đa số > 50 tuổi, chiếm tỉ lệ 65,4%
Có 113 BN nam (71,1%) và 46 BN nữ (28,9%) Tỷ lệ Nam/nữ: 2/1 91,2% BN đến từ các tỉnh ngoài TPHCM
Có sự tương đồng giữa 2 nhóm nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ học
3.2 Đặc điểm tiền căn bệnh lý
CHA: 73 BN (45,9%), ĐTĐ type 2: 6 BN (3,8%), Hút thuốc lá: 16
BN (10,1%), TBMMN: 5 BN (3,1%), VNTMNT: 5 BN (3,1%)
Không có khác biệt về tiền căn bệnh lý giữa 2 nhóm Tiền căn CHA là thường gặp với tỉ lệ lần lượt là 45,6% và 46,2% (p=1,000)
3.3 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng – khởi phát bệnh
Bảng 3.3 Đặc điểm lâm sàng – khởi phát bệnh
Đường mổ NTXU
Đường mổ TPXU