Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊNTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC NGUYỄN TRƯỜNG GIANG G ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

G ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ

GIẢI PHÁP CAN THIỆP

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

THÁI

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

NGUYÊN – NĂM 2019

NGUYỄN TRƯỜNG GIANGTHÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

THỰC TRẠNG PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ MỘT SỐ BỆNH PHỔI THƯỜNG GẶP TẠI TRẠM Y TẾ XÃ CỦA TỈNH THÁI NGUYÊN VÀ HIỆU QUẢ MỘT SỐ

GIẢI PHÁP CAN THIỆPChuyên ngành: Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức Y tế

Tôi là Nguyễn Trường Giang, nghiên cứu sinh khóa 8, Trường Đại học YDược Thái Nguyên, chuyên ngành Vệ sinh Xã hội học và Tổ chức y tế, xincam đoan:

1 Bản Luận án này do cá nhân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Đàm Khải Hoàn và PGS.TS Hoàng Hà Công trình này khôngtrùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

2 Các số liệu và kết quả trình bày trong Luận án này là hoàn toàn chínhxác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận của cơ sở nơi nghiên cứu.Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 11 tháng 6 năm 2019

Người viết cam đoan

Nguyễn Trường Giang

Nguyễn Trường Giang

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau Đại học,Khoa Y tế công cộng Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã tận tình giúp

đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể giáo viên các Khoa, Bộ môn của TrườngĐại học Y - Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức vềchuyên môn và nghiên cứu khoa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Đàm Khải Hoàn vàPGS.TS Hoàng Hà đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời giannghiên cứu và hoàn thành Luận án

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên, Banchủ nhiệm Chương trình Phòng chống lao Quốc gia, Trung tâm Phát triểnsức khỏe cộng đồng - CCHD, Đảng ủy, Ban Giám đốc và toàn thể cán bộviên chức Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên đã luôn tạo điều kiệnthuận lợi để tôi học tập và nghiên cứu

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Trung tâm y tế, Ban Giámđốc Bệnh viện, Lãnh đạo Trạm Y tế xã, Lãnh đạo Ủy ban nhân dân xã, BanChăm sóc sức khỏe ban đầu xã của các huyện Phổ Yên, Đồng Hỷ, PhúLương, Phú Bình, Võ Nhai, Định Hóa tỉnh Thái Nguyên đã giúp đỡ, tạo điềukiện thuận lợi cho tôi thu thập số liệu nghiên cứu để hoàn thành Luận án

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn tới: Gia đình, đồng nghiệp, bạn

bè là những người luôn bên cạnh động viên, chia sẻ và giúp đỡ tôi trong suốtquá trình học tập, nghiên cứu cũng như trong công việc và cuộc sống

Tác giả

Nguyễn Trường Giang

DOTS Directly Observed Treatment Short course

(Điều trị ngắn ngày có giám sát trực tiếp)

GOLD Global Initiative for Obstructive Lung Disease

(Sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn)

GINA Global Initiative for Asthma (Sáng kiến toàn cầu về hen)

HIV/AIDS Human Immuno Deficiency Virus/ Acquired Immunodificiency

Symdrom (Vi rút gây ra suy giảm miễn dịch ở người/ Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

KAP Knowledge Attitude Practical (Kiến thức thái độ thực hành)

KAS Knowledge Attitude Skill (Kiến thức thái độ kỹ năng)

NVYTTB

PAL

Nhân viên Y tế thôn bản

Practical Approach to Lung Health (Phương pháp tiếp cận thực tế đối với sức khỏe phổi)

PHCNHH

TLN

Phục hồi chức năng hô hấpThảo luận nhóm

USAID

Trạm y tế United States Agency for International Development

(Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ)

WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

DANH MỤC HỘP……… …….…………X

Đ T V N ĐẶT VẤN ĐỀ ẤN ĐỀ Ề………

1 Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng phát hiện và xử trí một số bệnh phổi thường gặp 3

1.1.1 Khái niệm về một số bệnh phổi thường gặp 3

1.1.2 Tình hình mắc một số bệnh phổi thường gặp 3

1.1.3 Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp 7

1.2 Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp 14

1.2.1 Yếu tố trực tiếp 14

1.2.2 Yếu tố gián tiếp 16

1.3 Giải pháp tăng cường phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp 20

1.3.1 Giải pháp chung 20

1.3.2 Giải pháp có thể áp dụng tại Thái Nguyên 22

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu 33

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 35

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 35

2.2 Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu định lượng 38

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu định tính 41

2.2.4 Các biện pháp can thiệp 41

2.2.5 Xây dựng giải pháp 43

2.2.8 Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu 58

2.2.9 Phương pháp đánh giá 60

2.2.10 Vật liệu nghiên cứu 61

2.2.11 Phương pháp khống chế sai số 61

2.2.12 Phương pháp xử lý và phân tích số liệu 61

2.3 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 62

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013 63

3.1.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 63

3.1.2 Thực trạng kỹ năng hỏi bệnh, khám, xử trí một số BPTG của CBYT xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013 64

3.2 Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên 68

3.2.1 Nhóm các yếu tố liên quan trực tiếp (bản thân CBYT xã) 68

3.2.2 Nhóm các yếu tố liên quan gián tiếp 70

3.3 Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số BPTG của cán bộ TYT xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp 74

3.3.1 Xây dựng giải pháp can thiệp 74

3.3.2 Hiệu quả can thiệp 82

Chương 4 BÀN LUẬN 100

4.1 Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013 100

4.1.1 Thông tin về đối tượng nghiên cứu 100

4.1.2 Thực trạng kỹ năng hỏi bệnh, khám, xử trí một số BPTG của CBYT xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013 101

gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên 106

4.2.1 Nhóm các yếu tố liên quan trực tiếp (bản thân CBYT xã) 106

4.2.2 Nhóm các yếu tố liên quan gián tiếp 110

4.3 Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số BPTG của cán bộ TYT xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp 116

4.3.1 Xây dựng giải pháp can thiệp 116

4.3.2 Hiệu quả can thiệp 121

4.4 Những đóng góp mới của đề tài……… ………… ……… 131

4.5 Hạn chế của đề tài.……… …

131 KẾT LUẬN 132

KHUYẾN NGHỊ 134

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố CBYT xã theo tuổi, giới 63

Bảng 3.2 Thời gian công tác của đối tượng nghiên cứu 64

Bảng 3.5 CBYT xã xử trí sau khi hỏi bệnh, khám bệnh .65

Bảng 3.6 CBYT xã thực hiện hướng dẫn NB lấy đờm xét nghiệm lao phân theo thời gian công tác, trình độ chuyên môn 66

Bảng 3.7 KAS phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã 68

Bảng 3.8 KAP phòng, chống một số BPTG của người dân 70

Bảng 3.9 Một số yếu tố khác gián tiếp liên quan đến năng lực xử trí BPTG của CBYT xã 71

Bảng 3.10 Đặc điểm chung của CBYT trong nghiên cứu can thiệp 75

Bảng 3.11 Đặc điểm về kiến thức phát hiện, xử trí một số BPTG của CBYT xã trước can thiệp 75

Bảng 3.12 Đặc điểm về thái độ của CBYT xã về phát hiện, xử trí một số BPTG trước can thiệp 76

Bảng 3.13 Đặc điểm về kỹ năng phát hiện, xử trí một số BPTG của CBYT xã trước can thiệp 76

Bảng 3.14 Kết quả tập huấn phát hiện, xử trí một số BPTG cho CBYT xã nhóm can thiệp 77

Bảng 3.15 Kết quả tập huấn tăng cường trách nhiệm của cán bộ Ban BSSKBĐ, lãnh đạo thôn, bản trong công tác phòng, chống BPTG .78

Bảng 3.16 Kết quả giám sát các hoạt động xử trí BPTG tại xã 79

Bảng 3.17 Kết quả hoạt động truyền thông phòng, chống một số BPTG trong 2 năm can thiệp 79

Bảng 3.18 Kết quả xây dựng phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính 80

Bảng 3.19 Kết quả xây dựng mô hình Câu lạc bộ “Hơi thở xanh” 81

Bảng 3.20 Kiến thức của CBYT 2 nhóm sau can thiệp 82

Bảng 3.21 Thái độ của CBYT 2 nhóm sau can thiệp 83

Bảng 3.22 Kỹ năng của CBYT 2 nhóm sau can thiệp 83

CBYT xã về phát hiện, xử trí một số BPTG 85Bảng 3.24 Thay đổi KAP của người dân về phòng, chống BPTG 89Bảng 3.25 Hiệu quả can thiệp đối với người dân về phòng, chống một số BPTG

90Bảng 3.26 Số lượng NB HPQ, COPD thu nhận, quản lý tại CMU tích

lũy hàng năm (tính đến 31/12/2016) 91Bảng 3.27 Kết quả xây dựng mô hình CLB “Hơi thở xanh” tại BVL&BP

tỉnh và các xã của 2 huyện can thiệp (tính đến 31/12/2016) 93Bảng 3.28 Kết quả sinh hoạt CLB “Hơi thở xanh” ở BVL&BP tỉnh và

các xã của 2 huyện can thiệp trong 2 năm can thiệp 93Bảng 3.29 Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao tại 2 huyện can

thiệp trước và sau can thiệp 95Bảng 3.30 Kết quả phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học và

lao phổi AFB(-) tại 2 huyện can thiệp trước và sau can thiệp 95Bảng 3.31 Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện can

thiệp trước và sau can thiệp 96Bảng 3.32 Kết quả hoạt động xét nghiệm phát hiện lao tại 2 huyện đối

chứng theo dõi 2 năm không can thiệp 96Bảng 3.33 Kết quả phát hiện lao phổi có bằng chứng vi khuẩn học và lao

phổi AFB(-) tại 2 huyện đối chứng sau 2 năm, không can thiệp 97Bảng 3.34 Kết quả hoạt động phát hiện HPQ, COPD tại 2 huyện đối

chứng theo dõi 2 năm không can thiệp 97Bảng 3.35 So sánh kết quả phát hiện một số BPTG tại 2 huyện can thiệp

với 2 huyện đối chứng sau 2 năm can thiệp 98

Hình 2.2 Sơ đồ thiết kế nghiên cứu……… ………… ……….35

Hình 2.1 Bản đồ hành chính tỉnh Thái Nguyên……… ………37

Biểu đồ 3.1 Trình độ chuyên môn của đối tượng nghiên cứu 63

Biểu đồ 3.2 Kỹ năng tư vấn về BPTG của CBYT xã 68

Biểu đồ 3.3 Số nhiệm vụ được phân công của CBYT xã 69

Biểu đồ 3.4 So sánh kiến thức, thái độ, kỹ năng phát hiện, xử trí một số BPTG của CBYT xã trước can thiệp 77

Biểu đồ 3.5 Kết quả tập huấn về kỹ năng TT-GDSK cho NVYTTB và cán bộ phụ nữ 78

Biểu đồ 3.6 So sánh KAS của CBYT 2 nhóm sau can thiệp 84

Biểu đồ 3.7 Nhóm can thiệp thay đổi KAS phát hiện, xử trí một số BPTG trước và sau can thiệp 84

Biểu đồ 3.8 Nhóm đối chứng thay đổi KAS phát hiện, xử trí một số BPTG trước và sau 2 năm không can thiệp 85

Hộp 3.1 Đánh giá của CBYT huyện và TYT xã về thực trạng phát hiện,

xử trí một số BPTG của CBYT xã 67Hộp 3.2 Đánh giá của CBYT huyện và xã về các yếu tố liên quan trực

tiếp đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã 69Hộp 3.3 Đánh giá của Ban CSSKBĐ xã về các yếu tố liên quan gián tiếp

đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã 72Hộp 3.4 Đánh giá của CBYT xã, lãnh đạo thôn, bản về các yếu tố liên

quan gián tiếp đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYTxã 73Hộp 3.5 Đánh giá của NVYTTB các xã về các yếu tố liên quan gián tiếp

đến năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã 74Hộp 3.6 Nhận xét của lãnh đạo các TYT xã về kết quả thực hiện các giải

pháp nâng cao KAS về xử trí BPTG cho CBYT xã 86Hộp 3.7 Lãnh đạo BVL&BP tỉnh và TTYT huyện đánh giá kết quả thực

hiện các giải pháp nâng cao KAS xử trí BPTG cho CBYT xã 87Hộp 3.8 Nhận xét của lãnh đạo TYT xã về kết quả thực hiện các giải

pháp nâng cao KAS về phát hiện, xử trí BPTG cho CBYT xã 88Hộp 3.9 Nhận xét của lãnh đạo Ban CSSKBĐ xã về hiệu quả của các giải

pháp can thiệp thay đổi hành vi dự phòng BPTG ở cộng đồng 90Hộp 3.10 Ý kiến của các NB đang được quản lý ngoại trú tại phòng

CMU của BVL&BP Thái Nguyên 92Hộp 3.11 Ý kiến của NB về CLB “Hơi thở xanh” 94Hộp 3.12 Hiệu quả chung của các giải pháp can thiệp cộng đồng 98

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới [4],[16], [56], [60], [61] Bệnh phổi thường gặp là các bệnh như viêm phổi cấptính, lao phổi, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư phổi [41], [43],[49] Một số bệnh phổi mạn tính thường gặp như lao, hen, bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây tử vong ở người lớn [4], [6], [7]

Theo Tổ chức Y tế thế giới, trong những năm qua, mặc dù đã đạt đượcnhiều thành tựu trong công tác phòng, chống lao, nhưng bệnh lao vẫn đangtiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu [8],[9], [13], [57], [60] Mỗi năm có khoảng 1,3 triệu người chết do bệnh lao,trong đó có khoảng 374.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV [8], [9], [13].Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện

ở hầu hết các quốc gia [13], [55], [57] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp thứ

ba trong các nguyên nhân gây tử vong và là một trong 10 căn bệnh không thểchữa khỏi Ước tính có khoảng 329 triệu người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạntính trên toàn thế giới và con số này còn tiếp tục gia tăng do tiếp xúc với yếu

tố nguy cơ [4], [16], [38], [65] Số người mắc và chết do hen có xu hướngngày càng gia tăng, ước tính có khoảng 334 triệu người mắc bệnh hen trêntoàn cầu [4], [63] Tuy nhiên trong số đó, chỉ có khoảng 5% người bệnh henđược chẩn đoán và điều trị đúng cách [18], [29], [41], [54], [73]

Trước thực trạng trên đây, từ những năm 1990, Tổ chức Y tế thế giới

đã đề ra một Chiến lược nhằm nâng cao chất lượng phát hiện, xử trí các bệnh

hô hấp trong đó có các bệnh phổi thường gặp như lao, hen, bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính, viêm phổi cộng đồng, đó là Chiến lược “Phương pháp tiếp cận thực tế đối với sức khỏe phổi” (Practical Approach to Lung Health - viết

tắt là PAL) Nhiều nước trên thế giới áp dụng PAL và nhận thấy tỷ lệ pháthiện bệnh lao đã tăng đáng kể [42], [56], [57] Đồng thời, một số bệnh như

hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cũng đã được phát hiện, chẩn đoán sớm vàđược quản lý điều trị hiệu quả [56], [57], [60], [61], [83], [85]

Từ năm 2008, Chương trình chống lao Việt Nam đã có chủ trương ápdụng chiến lược PAL nhằm nâng cao chất lượng công tác phòng, chống cácbệnh như lao, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen, viêm phổi cộng đồng [13],[42] Giai đoạn 2008 đến 2015, PAL được thí điểm tại một số tỉnh nhằm đánhgiá hiệu quả thực tiễn làm cơ sở áp dụng trong cả nước [8], [9], [50]

Tại Thái Nguyên, công tác phòng, chống các bệnh phổi thường gặp cònnhiều hạn chế, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở Hàng năm, công tác phát hiện laomới đạt từ 45%-50% số nguồn lây ước tính có trong cộng đồng [8], [9].Người mắc hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán kịp thời

và hầu hết chưa được quản lý điều trị đúng quy định, nguyên nhân hàng đầu

là do năng lực của CBYT xã còn yếu Nghiên cứu tìm giải pháp nâng cao chấtlượng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thường gặp là việc làm cần thiết đối vớingành y tế của tỉnh Câu hỏi đặt ra là thực trạng phát hiện, xử trí các bệnhphổi thường gặp của cán bộ y tế tuyến xã tỉnh Thái Nguyên hiện nay ra sao?Yếu tố nào liên quan và giải pháp nào có thể cải thiện vấn đề đó? Trả lời câuhỏi này góp phần nâng cao chất lượng công tác phòng, chống các bệnh phổi

thường gặp ở tuyến xã, chúng tôi tiến hành đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp” với những mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên

3 Đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng phát hiện và xử trí một số bệnh phổi thường gặp

1.1.1 Khái niệm về một số bệnh phổi thường gặp

* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: (Chronic Obstruction Pulmonary

Disease–COPD):

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là một bệnh thường gặp, dựphòng được và điều trị được, bệnh có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giớihạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang, bệnhthường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại [6], [68]

* Bệnh hen phế quản:

Hen phế quản (HPQ) là một bệnh lý viêm mạn tính của phế quản, trong

đó có sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào; viêm mạn tínhgây nên sự tăng đáp ứng phế quản dẫn đến những đợt tái diễn của ran rít, khóthở, bó sát lồng ngực và ho đặc biệt xảy ra ban đêm hay vào sáng sớm; nhữngđợt này thường phối hợp với sự tắc nghẽn phế quản lan rộng nhưng thay đổi,

sự tắc nghẽn này thường có tính cách hồi phục tự nhiên hay do điều trị Quanđiểm này đã góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị HPQ [41]

* Bệnh Lao phổi: Lao là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ

thần kinh trung ương như lao màng não; hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn như laokê; hệ niệu dục, xương và khớp [12]

1.1.2 Tình hình mắc một số bệnh phổi thường gặp

Các bệnh phổi thường gặp bao gồm viêm phế quản cấp, viêm phổi docác loại vi khuẩn, virus; HPQ, COPD, ung thư phổi, tràn dịch màng phổi, laophổi Các bệnh này chiếm tỷ lệ lớn trong số các bệnh lý hô hấp Bên cạnh đó,còn nhiều bệnh hô hấp khác chiếm tỷ lệ ít hơn, như giãn phế quản, viêm phổi

kẽ, bụi phổi,…[41], [43], [49]

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính có 65 triệu người mắc COPD từtrung bình đến nặng với 5% trong tổng số đó (3 triệu người) trên toàn cầu tửvong được quy cho COPD [6], [15], [57] Khoảng 90% trong số này tử vong

do COPD xảy ra ở người thu nhập thấp và thu nhập trung bình Dự báo trongnhững năm tới, tỉ lệ tử vong do một số bệnh như tim mạch, ung thư sẽ giảmđều đặn do khoa học y học phát triển, trong khi tỉ lệ tử vong do COPD lạităng lên [68] Sự gia tăng này phần lớn là do việc gia tăng hút thuốc lá trêntoàn cầu và sự thay đổi cấu trúc tuổi của dân số ở các nước đang phát triển[15], [68] Về độ lưu hành của bệnh, trung bình từ 5 dến 15% dân số ngườitrưởng thành ở các nước công nghiệp phát triển mắc COPD [57] TheoTalboom-Kamp E.P (2017), hiện nay trên toàn thế giới mỗi năm 3 triệungười chết vì COPD [107] Theo GOLD (2017), thế giới có khoảng 384 triệungười bệnh (NB) COPD trong năm 2010, với 3 triệu người tử vong hàng năm

Tỷ lệ bệnh tăng theo tỷ lệ hút thuốc lá, tuổi cao Dự báo trong 30 năm tới mỗinăm thế giới sẽ có 4,5 triệu người tử vong do COPD [6], [15] Tuy nhiên, vớithực trạng bệnh như vậy nhưng số được chẩn đoán sớm và quản lý kịp thời,đúng cách rất hạn chế [15], [57] Đã có rất nhiều nghiên cứu trên khắp thếgiới tìm cách khắc phục vấn đề phát hiện và quản lý điều trị tốt COPD [69],[71], [72], [75], [76]

Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu dịch tễ COPD được tiếnhành tại Hà Nội, thành phố Hải Phòng, Thành phố Hồ Chí Minh mà chưa cómột con số dịch tễ đại diện cho quốc gia [53]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Xuyên, Định Ngọc Sỹ, Nguyễn Viết Nhung(2010) cho thấy lần đầu tiên một nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạntính toàn quốc được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm

2006 đến tháng 6 năm 2007 Kết quả cho thấy tỷ lệ mắc COPD chung toànquốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2%, tỷ lệ mắc COPD ở nam là 3,4

và nữ là 1,1% Tỷ lệ mắc COPD ở lứa tuổi ³40 là 4,2%, trong khi ở nhómdưới 40 tuổi, tỷ lệ chỉ là 0,4% Có sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ COPD ở nam/

nữ ở lứa tuổi này (7,1% và 1,9%, p<0,001) Ở nông thôn có tỷ lệ mắc COPDcao hơn miền núi và thành thị, song sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê.Trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc COPD là caonhất (5,7%) so với miền Trung là 4,6% và miền nam là 1,9% (p<0,001) [53].Nghiên cứu của Nguyễn Viết Nhung và cộng sự (Cs) năm 2015 cho thấy tỷ lệhiện mắc COPD của những người không hút thuốc lá tại Việt Nam là 6,9%[38]

HPQ là bệnh gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe tất cả các lứatuổi trên toàn thế giới Bệnh càng trở nên nguy hiểm khi tình trạng bệnhkhông được kiểm soát [82], [92], [95], [96], [97] NB có thể xuất hiện cơnbùng phát nặng có thể gây tử vong ở bất cứ thời điểm nào khi tiếp xúc với dịnguyên, ngay cả khi bệnh đã hoàn toàn được kiểm soát Thế giới hiện cókhoảng 300 triệu người mắc HPQ và khoảng 250.000 trường hợp tử vong vìHPQ mỗi năm Tỷ lệ mắc HPQ ước tính khoảng 6-8% ở người lớn và khoảng10-12% ở trẻ em dưới 15 tuổi [56], [57]

Tại Việt Nam, chưa có những nghiên cứu tổng thể trong toàn quốc vềdịch tễ học bệnh HPQ, chỉ có một số nghiên cứu diện hẹp ở từng địa phương.Tuy nhiên, có một nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Vãn Ðoàn vàcộng sự (2011), khi tiến hành khảo sát tại 7 tỉnh thành, đại diện cho 7 vùngmiền sinh thái và địa lý trong cả nước là Nam Định, Tuyên Quang, Nghệ An,Khánh Hòa, Bình Dương, Gia Lai và Tiền Giang nhận thấy độ lưu hành HPQ

ở Việt nam là 3,9%, trong đó: độ lưu hành HPQ ở trẻ em là 3,2% và ở ngườitrưởng thành là 4,1% Nam giới có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ lệ nam/

nữ ở trẻ em là 1,63 và ở người lớn là 1,24 (p<0,05) Độ lưu hành HPQ caonhất ở Nghệ An (6,9%) và thấp nhất ở Bình Dương (1,5%) [23]

Trên phạm vi toàn cầu, tử vong do HPQ có xu thế tăng rõ rệt Mỗi năm

có 200.000 trường hợp tử vong do HPQ Đặc biệt là 85% những trường hợp

tử vong do HPQ có thể tránh được bằng chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tiênlượng đúng diễn biến của bệnh [56], [57], [60], [61], [67]

Lao phổi nhiều năm qua có tần xuất cao ở nhiều nước trên thế giớicũng như ở Việt Nam Tuy nhiên, từ năm 2004 trở đi, lao đang có xu hướnggiảm dần [8], [9], [10] Lao có thể gây các tổn thương đa dạng ở đường hôhấp từ lao thanh quản xuống khí phế quản, nhu mô phổi, màng phổi Nguy cơcác vi khuẩn lao kháng thuốc và lao đa kháng thuốc ngày một nhiều [32],[106] Đây là một vấn đề sức khỏe cộng đồng cần được quan tâm nhiều hơnnữa [8], [9], [10], [57], [60]

Theo thông báo của WHO năm 2012, tình hình bệnh lao vẫn đang làmột vấn đề y tế công cộng toàn cầu Ước tính 1/3 dân số thế giới đã nhiễmlao, mỗi năm có gần 9 triệu người bệnh (NB) lao mới xuất hiện và khoảng 1,5triệu người tử vong do lao [56], [57], [60], [61] Tuy nhiên, dịch tễ bệnh laonói chung đang có xu thế giảm dần, bắt đầu từ năm 2006, lao phổi AFB(+)giảm dần từ năm 2004, mỗi năm giảm khoảng 1,3% [11], [39], [42] Theo ướctính trong thập kỷ qua ở các nước thuộc WHO Khu vực Tây Á Thái BìnhDương, tỷ lệ mắc bệnh lao đã giảm 14% Tuy nhiên mỗi năm có thêm 1,8triệu người nhiễm mới và do đó có thêm nhu cầu mới trong cuộc chiến chốnglại sự lây lan của bệnh lao Khu vực đã đạt được những thành tựu trong việctăng tỉ lệ bao phủ điều trị bệnh lao từ 69% năm 2007 lên 76% năm 2016 Tỷ

lệ tử vong vì bệnh lao trong khu vực (5 trong tổng số 100.000 dân năm 2016)duy trì thấp hơn mức trung bình toàn cầu (17 trong tổng số 100.000 dân) Hơn90% các ca mắc mới trong khu vực đã được chữa khỏi, tuy nhiên các hìnhthức lao kháng thuốc vẫn còn là vấn đề gây quan ngại [55] Chiến lược xóa bỏbệnh lao của WHO kêu gọi các nước giảm 95% tỷ lệ chết vì bệnh lao trongkhoảng thời gian từ năm 2015 đến năm 2035 Để đạt được mục tiêu trung hạn

của chiến lược vào năm 2020, tốc độ giảm bệnh lao ở khu vực Tây Thái BìnhDương phải được đẩy nhanh lên khoảng từ 4–5% một năm so với mức 2%hiện nay [103].

Lao vẫn chiếm tỷ lệ lớn trong các bệnh lây truyền tại Việt Nam TheoBáo cáo lao toàn cầu năm 2017, Việt Nam xếp thứ 16 trong số 30 nước cógánh nặng bệnh lao cao nhất trên thế giới với ước tính khoảng 130.000 ca mới

và 14.000 người chết mỗi năm vì bệnh lao Tuy nhiên, đã có nhiều bước tiếntrong những năm gần đây Trong giai đoạn 1990–2013, tỷ lệ tử vong và mắcmới hàng năm giảm lần lượt là 4,6% và 4,4%, khoảng 80% số ca ước tínhđược chẩn đoán và điều trị, trong số đó 91% được chữa khỏi hoàn toàn ViệtNam vẫn gặp nhiều thách thức trong việc đạt được mục tiêu xóa bỏ bệnh laođến năm 2030 Mặc dù tỷ lệ mắc lao giảm hàng năm, tuy nhiên tốc độ giảmchậm Khoảng 20% người mắc bệnh lao không được chẩn đoán và điều trị.Việc sử dụng các công cụ tiên tiến để chẩn đoán lao đa kháng thuốc vẫn chưađược sử dụng ở cấp huyện Việc đảm bảo nguồn lực tài chính để tiếp tục cungcấp dịch vụ chăm sóc và điều trị miễn phí cho NB lao không có bảo hiểm y tếvẫn còn là một thách thức [8], [9], [10], [11]

1.1.3 Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp

1.1.3.1 Trên thế giới

Người ta thấy rằng các phác đồ chữa lao mà WHO đưa ra đã cho kếtquả rất tốt ở những nhóm NB nghiên cứu có theo dõi chặt chẽ Nhưng khi ápdụng các phác đồ này cho cộng đồng thì kết quả không được như các nhóm

NB được theo dõi chặt chẽ Nguyên nhân làm cho kết quả kém ở cộng đồng lànhiều NB đã không thực hiện đúng hướng dẫn điều trị

Trước thực trạng trên, năm 1992, WHO đưa ra yêu cầu cho một chươngtrình chống lao (CTCL) có hiệu quả là phải áp dụng hoá trị ngắn ngày cókiểm soát trực tiếp gọi tắt là DOTS (Directly Observed Treatment Short–course) Nói cụ thể hơn là NB lao phải được điều trị bằng các phác đồ hoá trị

ngắn ngày, dưới sự kiểm soát chặt chẽ của cán bộ y tế (CBYT) Chiến lượcDOTS đạt kết quả điều trị cao hơn bất kỳ chiến lược chống lao nào có từtrước đó Chỉ có DOTS mới giảm được tỷ lệ bệnh lao kháng thuốc và ngănchặn được bệnh lao trong tình hình hiện nay Khi áp dụng DOTS cứ 10 NBlao thì 9 người khỏi bệnh hoàn toàn Nếu sử dụng DOTS chữa khỏi cho 85%

NB lao được phát hiện (phát hiện được 70% số NB theo ước tính) vào năm

2010 thì ít nhất 1/4 số NB lao và 1/4 số chết do lao có thể tránh được trong 2thập niên tới [13], [39], [42], [57]

Tuy nhiên, DOTS mới chỉ được áp dụng trong quản lý, điều trị NB lao,chưa được thực hiện đối với những người mắc bệnh phổi mạn tính khác nhưHPQ, COPD dẫn đến tình trạng người mắc HPQ và COPD không được kiểmsoát, bệnh tiến triển theo chiều hướng xấu, tạo gánh nặng cho NB, gia đình và

xã hội [54], [[56], [59], [63], [67] Vì vây, từ năm 1997, WHO đã đề ra chiếnlược PAL nhằm một bước tăng cường công tác phát hiện lao trên cơ sở xử trítốt các bệnh phổi [56], [57], [60], [61], [66]

Qua thực nghiệm của WHO tại 9 nước từ năm 1997, PAL đã chứngminh tính hiệu quả của nó và đến nay đã có hơn 40 nước trên thế giới áp dụngchiến lược PAL [56], [57], [60], [61], [70] Số liệu từ các nước cho thấy PAL

có thể làm tăng nhận biết của cộng đồng về các triệu chứng bệnh hô hấp, tăngchất lượng chuyên môn của tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến do vậy tránh quátải cho tuyến trên, giảm giá thành điều trị do được phát hiện, điều trị sớm vàđiều trị theo chuẩn [86], [87], [88], [89], [90] Đặc biệt làm tăng đáng kể tỷ lệphát hiện bệnh lao [56], [57], [60], [61] Nghiên cứu của Hamzaoui A và Cs(2012) tại Châu Âu và một số quốc gia khác cho thấy có 50 quốc gia với một

số hình thức hoạt động PAL trong các giai đoạn khác nhau, trong số đó, 12nước đang ở giai đoạn mở rộng; Chile và Kyrgyzstan đã thành công trongviệc triển khai PAL tại tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu trong khu

vực công Ở Châu Âu, Belarut, Bosnia-Herzegovina, Kosovo, Ukraina vàLitva đang ở giai đoạn sơ bộ [70].

Tuy nhiên, một số khu vực khó khăn trên thế giới kết quả của PALcũng còn hạn chế Một số nghiên cứu cụ thể của các tác giả trên thế giới chokết quả không như phần đông các nước đã áp dụng PAL

Nghiên cứu của Banda H và Cs (2016) về tiếp cận thực tế đối với sứckhỏe phổi ở châu Phi cận Sahara cho thấy gánh nặng bệnh lao, HPQ, COPD ởchâu Phi cận Sahara còn rất trầm trọng Để giải quyết vấn đề này, WHO đãđưa ra 'Phương pháp tiếp cận thực tế đối với Sức khỏe phổi' (PAL) để cảithiện việc quản lý chăm sóc chính các bệnh này Để kiểm tra bằng chứng vềtác động của PAL đối với chẩn đoán và xử trí bệnh lao và các bệnh khác nhưHPQ, COPD ở châu Phi cận Sahara Kết quả cho thấy tăng chẩn đoán bệnhlao và tỷ lệ chữa khỏi lao được cải thiện đáng kể Nghiên cứu hạn chế đượcthực hiện cho thấy PAL có thể có hiệu quả trong chẩn đoán lao và thành côngđiều trị một phần; triển khai PAL tại Nepal cung cấp sức khỏe tốt hơn chonhững NB bị ho mạn tính nhiều khả năng bị COPD hoặc lao Tuy nhiên, cần

có thêm bằng chứng để đánh giá tác dụng của nó đối với các bệnh hô hấpkhác, đặc biệt là ở châu Phi cận Sahara quá rộng lớn [56]

Nghiên cứu của Banda H T và Cs (2015) theo dõi PAL ở Malawi (mộtquốc gia ở Đông Phi) cho thấy ước tính rằng Malawi chỉ phát hiện 50%trường hợp mắc lao phổi có ho khạc ra vi trùng, thấp hơn mục tiêu toàn cầu là70% Bên cạnh đó tác giả cũng nhận ra mối quan hệ giữa bệnh HPQ, COPD

và bệnh lao ở các nước đang phát triển có tỷ lệ mắc bệnh lao cao, chỉ từ 10đến 20% NB được phát hiện lao, phần lớn 80 đến 90% NB còn lại sẽ bị mắcHPQ, COPD không được phát hiện, chữa trị Một tỷ lệ NB mắc bệnh lao cũng

sẽ đồng mắc bệnh HPQ, COPD [57] Cũng ở nghiên cứu này đã cho thấy mặc

dù có bằng chứng về hiệu quả, chiến lược PAL đã không được áp dụng phổbiến ở hầu hết các nước đang phát triển, bao gồm cả Marốc và một số nước

khác Đây có thể là kết quả của sự chấp nhận kém và thiếu ý chí chính trị của

y tế quốc gia, chính quyền, hoặc do lo ngại về tính khả thi thực hiện chiếnlược tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu (CSSKBĐ) [57]

Bên cạnh những nghiên cứu triển khai PAL nhằm phát hiện, chẩn đoán,

xử trí kịp thời BPTG như lao, HPQ, COPD, trên thế giới còn có rất nhiều cácnghiên cứu khác nhằm xử trí tốt các BPTG này [78], [79], [80], [81], [84]

Nghiên cứu của Benzo R P và Cs (2016) về tự quản lý và chất lượngcuộc sống trong COPD Nghiên cứu này nhằm tăng cường hiểu biết của NBCOPD về khả năng tự quản lý COPD bằng cách nâng cao sự hiểu biết về cáchkiểm soát bệnh tật bằng thuốc và tập luyện có thể dự đoán chất lượng cuộcsống, đo lường ảnh hưởng tích cực Kết quả cho thấy nếu NB thực hiện đúngchuẩn hoàn toàn có thể kiểm soát được bệnh COPD, cải thiện chất lượng cuộcsống [54], [58], [59], [100] Một số nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương

tự [91], [92], [93], [94], [97]

Ngoài ra còn nhiều nghiên cứu về chẩn đoán sớm HPQ, COPD, lao ápdụng các biện pháp điều trị tích cực nhằm kiểm soát được bệnh và thể hiện sựquan tâm lớn của các nhà khoa học trên thế giới với vấn đề các BPTG [59],[60], [61], [62], [104] Các nghiên cứu của Brimkulov N (2009) và củaErhola M L (2009) ở Kyrgyzstan cho thấy những thành tựu quan trọng đãđược báo cáo trong thời gian thực hiện PAL như tỷ lệ tử vong từ BPTG đãgiảm 23% và khẳng định PAL là một một phần không thể thiếu trong chiếnlược phòng chống lao mới [61], [66] Các nghiên cứu của Chapman K R vàcủa Chikaodinaka (2017) tại một số quốc gia châu Phi cận Sahara cho thấykết quả cải thiện lớn về chất lượng chăm sóc HPQ [63], [64] Một số nghiêncứu khác cũng có kết quả tương tự [67], [69], [71], [75], [76]

Những nghiên cứu trên cho thấy PAL là chiến lược cải thiện việc pháthiện, chẩn đoán sớm các BPTG như lao, HPQ, COPD Nhiều nghiên cứutrong thời gian qua đã đưa phác đồ điều trị chuẩn đến NB [98], [99], [100],

[101], [102] Nhiều nước đã áp dụng thành công PAL, tuy nhiên ở một sốquốc gia, khu vực áp dụng chưa thành công do những rào cản về nhận thứccủa NB, về kinh tế, văn hóa, địa hình khó khăn và đặc biệt do các cấp lãnhđạo chính quyền chưa quyết tâm thực hiện [56], [57], [60], [61], [66] Từ thựctiễn này trên thế giới, CTCLQG đã đưa PAL về áp dụng thí điểm tại Việt Nam

từ 1998 và hiện nay PAL đang được theo dõi đánh giá ở một số tỉnh trong điềukiện cụ thể của nước ta [50], [51]

1.1.3.2 Tại Việt Nam

Việt Nam bắt đầu triển khai các hoạt động chống lao từ năm 1957 vớiviệc thành lập Viện Chống lao Trung ương (nay là Bệnh viện phổi Trungương) Chương trình Chống lao Quốc gia (CTCLQG) Việt Nam được thànhlập năm 1986 Chiến lược DOTS được áp dụng từ năm 1992 Năm 1995,Chính phủ Việt Nam tuyên bố phòng chống lao là ưu tiên quốc gia CTCLQGđạt được độ bao phủ toàn bộ về địa lý vào năm 2000 và là một trong nhữngchương trình thành công nhất về kết quả điều trị, với tỷ lệ điều trị thành côngcác ca bệnh lao AFB dương tính mới liên tục đạt trên 90% từ năm 1998 Mặc

dù đạt được kết quả này nhưng Việt Nam vẫn xếp thứ 12 trong số 22 quốc gia

có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới Điều tra hiện mắc lao toàn quốc lầnthứ nhất (2006-2007) cho thấy tỷ lệ hiện mắc lao AFB dương tính chung chomọi lứa tuổi ở mức 145/100.000 dân [42] WHO ước tính Việt Nam cókhoảng 180.000 ca bệnh lao mỗi năm (199/100.000 dân) [13] Việt Nam cũngnằm trong nhóm 27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao,chiếm khoảng 85% số ca bệnh lao kháng thuốc ước tính trên toàn cầu (3.500

ca lao kháng đa thuốc/năm) [7], [8], [9], [12], [13] Từ giữa thập niên đầu củathế kỷ này, tỷ lệ phát hiện lao (các thể) đã giảm khoảng 0,8% một năm vàgiảm 1,7% một năm đối với các ca bệnh lao AFB dương tính mới [7], [9],[13] Trong thực tế triển khai Chiến lược DOTS tại Việt Nam, kết quả đạtđược chưa đồng đều trong toàn quốc do ở những tỉnh miền núi, vùng cao có

nhiều khó khăn hơn các tỉnh trung du, đồng bằng Còn nhều tỉnh miền núi,vùng cao kết qủa hoạt động chống lao chưa đạt mục tiêu của CTCLQG về cảphát hiện nguồn lây và quản lý điều trị [8] Bên cạnh đó, đối với bệnh HPQ vàCOPD, trong nhiều năm qua, việc phát hiện, chẩn đoán sớm và quản lý điềutrị đúng cách cũng chưa được thực hiện đồng bộ trong cả nước Nhiều ngườimắc HPQ và COPD chẩn đoán muộn, điều trị đợt cấp chưa đúng phác đồ của

Bộ Y tế, chưa được quản lý điều trị kiểm soát nên bệnh diễn biến ngày càngnặng [18], [23] Trước thực trạng đó, từ năm 2008, CTCL Việt Nam đã cóchủ trương áp dụng chiến lược PAL nhằm nâng cao chất lượng công tácphòng, chống các bệnh như lao, COPD, HPQ, viêm phổi cộng đồng [13],[42] Giai đoạn 2008 đến 2015, PAL được thí điểm tại một số tỉnh nhằm đánhgiá hiệu quả thực tiễn làm cơ sở áp dụng trong cả nước [8], [9], [50] Để côngtác phòng chống các bệnh không lây nhiễm (BKLN) trong đó có HPQ vàCOPD đạt kết quả tốt hơn, tại Quyết định số 376/QĐ-TTg, ngày 20/3/2015,Thủ tướng Chính phủ đã phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng, chống bệnhung thư, tim mạch, đái tháo đường, COPD, HPQ và các BKLN khác, giaiđoạn 2015–2025 [4] Mục tiêu chung của Chiến lược là khống chế tốc độ giatăng tiến tới làm giảm tỷ lệ người mắc bệnh tại cộng đồng, hạn chế tàn tật và

tử vong sớm do mắc các BKLN, trong đó ưu tiên phòng, chống các bệnh ungthư, tim mạch, đái tháo đường, COPD và HPQ nhằm góp phần bảo vệ, chămsóc, nâng cao sức khỏe của nhân dân và phát triển kinh tế, xã hội của đấtnước Các giải pháp rất cụ thể cũng đã được nêu ra trong Quyết định này [4].Ngoài ra, Bộ Y tế cũng đã ban hành hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COPD[6], hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao, quản lý bệnh lao [7],[12], [13] Vấn đề đặt ra là hệ thống Y tế triển khai các giải pháp của Quyếtđịnh và các Hướng dẫn này ra sao sẽ quyết định kết quả công tác phòngchống các bệnh lao, HPQ và COPD Qua công tác giám sát hàng năm củaCTCLQG cho thấy còn nhiều tồn tại, bất cập trong toàn bộ hệ thống y tế cả

nước khi triển khai các hoạt động phòng chống lao, HPQ, COPD cần phảiđược sớm khắc phục trong thời gian tới [8], [9], [50], [51]

* Tại Y tế cơ sở:

Thực trạng hiện nay, tại các cơ sở y tế ban đầu có tới hơn 30% số ngườiđến khám sức khỏe vì lí do liên quan đến các triệu chứng như ho, khạc, khóthở [50], [51] Các triệu chứng này là biểu hiện của bệnh hô hấp, trong đó cólao phổi Đa số những NB đó không được CBYT cơ sở chỉ định xét nghiệmđờm phát hiện lao mà thường được chẩn đoán các bệnh phổi khác không phảibệnh lao và hầu như toàn bộ số NB này đều được chỉ định dùng kháng sinh[20], [32], [46] Việc phân loại NB mắc các bệnh phổi ở mức nặng, trungbình, nhẹ để xử trí theo hướng để lại điều trị những NB nhẹ và trung bình,chuyển tuyến trên những NB nặng vượt quá khả năng điều trị của y tế cơ sởcũng chưa được thực hiện tốt Vì vậy, đã xảy ra tình trạng nhiều NB nhẹ,trung bình có thể điều trị ở cơ sở lại được chuyển lên tuyến trên gây nên sựquá tải ở hầu hết các bệnh viện tuyến trên, trong khi không ít những NB nặnglại được giữ lại điều trị ở cơ sở, đến khi bệnh quá nặng mới chuyển tuyến trêngây khó khăn cho công tác điều trị [50], [51], [52]

* Tại các bệnh viện tuyến trên:

Thực tế cho thấy còn một tỷ lệ khá lớn NB mắc các bệnh phổi khi được

y tế cơ sở chuyển đến các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trungương cũng chưa được các bệnh viện này quan tâm đến việc xét nghiệm đờmphát hiện lao Những NB này, hầu hết được điều trị một đợt kháng sinh khôngthấy đỡ mới cho xét nghiệm đờm hoặc chuyển bệnh viện chuyên khoa lao vànhư vậy NB đã bị chẩn đoán muộn, tiến triển bệnh đã nặng hơn và điều quantrọng là thời gian lây cho cộng đồng đã kéo dài

Nghiên cứu của Nguyễn Trường Giang (2012) tại Bệnh viện lao vàbệnh phổi Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ mắc lao phổi AFB(+) trên nhóm NBmắc HPQ, COPD là 15,3% [20] Đây là những trường hợp bệnh rất khó chữa

* Thông tin chuyển tuyến giữa y tế cơ sở và bệnh viện tuyến trên:

Hầu hết các bệnh phổi trừ bệnh lao chưa có cơ chế chuyển tuyến rõràng nên sự liên hệ giữa các tuyến trong việc nắm bắt thông tin của NB mắccác bệnh phổi để theo dõi, phối hợp xử trí lâu dài là chưa tốt Với bệnh lao,CTCLQG quy định hệ thống chuyển tuyến đối với những trường hợp nghi lao

từ y tế cơ sở giới thiệu đến Trung tâm y tế (TTYT) hoặc các bệnh viện tuyếnhuyện để xét nghiệm chẩn đoán lao và chuyển tuyến đối với NB lao điều trịrất cụ thể [7], [12], [13], [28] Qua công tác giám sát của CTCLQG trongmạng lưới chống lao chung từ trung ương đến cơ sở, phần lớn các trường hợpchuyển tuyến trong chẩn đoán và điều trị lao được thực hiện tốt Tuy nhiên,đối với cơ sở y tế không thuộc mạng lưới chống lao như các cơ sở y tế tuyếntỉnh, hoạt động chuyển tuyến chưa thực hiện tốt Nhiều NB có triệu chứngnghi lao đến khám bệnh ở các cơ sở y tế ngoài mạng lưới chống lao chưađược giới thiệu đến cơ sở khám lao để xét nghiệm phát hiện lao Các bệnhHPQ, COPD ở nhiều địa phương do nhiều nguyên nhân còn chưa tổ chứcquản lý chặt chẽ theo quy định của Bộ Y tế nên gánh nặng của các bệnh nàyđối với NB và xã hội còn rất lớn [2]

1.2 Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp

Bên cạnh những kết quả đã đạt được, trong quá trình triển khai công tácphòng chống BPTG còn gặp rất nhiều khó khăn Nhiều địa phương thiếu cán

bộ có chuyên môn sâu về COPD và HPQ và các bệnh phổi khác [14] Tìnhtrạng thiếu trang thiết bị, cơ sở vật chất, thiếu thuốc điều trị ở nhiều nơi, thiếuhiểu biết của người dân về các bệnh phổi …đó là những thách thức lớn chocông tác phòng chống BPTG của các địa phương trong cả nước

1.2.1 Yếu tố trực tiếp

1.2.1.1 Nhân lực và trình độ chuyên môn

Về nguồn nhân lực còn có sự bất hợp lý về số lượng và cơ cấu [2], [3],[35] Bên cạnh đó, CBYT xã trình độ chuyên môm hạn chế do ít được đào tạo

và đào tạo lại, nhiều CBYT từ khi ra trường về công tác ở xã nhiều nămnhưng chưa một lần được đào tạo lại Vì vậy, kiến thức dần bị mai một, kiếnthức mới lại không được học, ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng chuyên môn ởTYT xã, phường [1], [2], [3]

Nghiên cứu của Hà Quyết Thắng (2013) về thực trạng và một số yếu tốảnh hưởng đến nguồn nhân lực y tế xã, phường tỉnh Tuyên Quang cho thấychỉ có 72,3% TYT xã có bác sỹ; 2,84% TYT xã có dược sỹ trung cấp [47]

Thực tế ở khu vực miền núi như tỉnh Thái Nguyên, nhân lực Y tế xãchưa đủ về số lượng cũng như cơ cấu Đó là một yếu tố liên quan không tốtđến khám, chữa bệnh chung và BPTG nói riêng

1.2.1.2 Kỹ năng tư vấn về phòng chống một số BPTG

CBYT tuyến xã còn yếu về kỹ năng tư vấn nhiều loại bệnh, trong đó có

một số BPTG nên cần chú trọng nâng cao năng lực của CBYT xã về kỹ năng

tư vấn BPTG Đây cũng là một yếu tố liên quan không tốt đến khám chữabệnh chung và phát hiện, xử trí BPTG nói riêng

Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2014 của Bộ Y tế đã nêu cầntăng cường dự phòng và kiểm soát BKLN, trong đó có 2 BPTG là HPQ vàCOPD Các lựa chọn chính sách nhằm phát triển nhân lực ứng phó với BKLNđược nêu trong báo cáo bao gồm [2]:

- Xác định các năng lực cần thiết và đầu tư nâng cao kiến thức, kỹ năng

và động lực làm việc của nhân lực y tế hiện có và lập kế hoạch đào tạo trongtương lai dựa trên dự báo nhu cầu;

- Lồng ghép nội dung về phòng chống với BKLN trong chương trìnhđào tạo nhân lực y tế cũng như nhân lực thực hiện công tác xã hội, nhấn mạnhvào CSSKBĐ;

- Bảo đảm chế độ đãi ngộ và điều kiện làm việc đủ để huy động nhânviên y tế phục vụ vùng khó khăn;

- Tăng cường đào tạo sau đại học chuyên về BKLN đối với CBYT,dược và nhân viên cận lâm sàng để loại bỏ các cản trở và tăng cường sự đónggóp của họ trong phòng chống các BKLN;

- Tối ưu hóa phạm vi hành nghề của điều dưỡng và nhân viên cận lâmsàng để loại bỏ các cản trở và tăng cường sự đóng góp của họ trong phòngchống các BKLN;

- Tăng cường năng lực lập kế hoạch, thực hiện, giám sát, đánh giá cungứng dịch vụ phòng, chống BKLN Quan tâm chăm sóc người mắc BKLN

1.2.2 Yếu tố gián tiếp

1.2.2.1 Kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về phòng chống BPTG

Đối với năng lực phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã thì kiến thức,thái độ, thực hành của người dân về phòng chống BPTG là yếu tố gián tiếp cóthể ảnh hưởng tốt hay xấu tới kết quả thực hiện nhiệm vụ Thiếu hiểu biết vàmặc cảm xã hội là hai nguyên nhân dẫn đến tình trạng gia tăng bệnh lao trênthế giới Hiểu biết về bệnh lao, HPQ, COPD rất khác nhau tuỳ thuộc vào từngquốc gia, từng khu vực, tuỳ thuộc vào nền văn hóa, thậm chí tuỳ vào từngnhóm dân cư trong cộng đồng [60], [61], [62], [64]

Tại Việt Nam, thực trạng thiếu hiểu biết về BPTG của cộng đồng,những khó khăn, thiếu thốn ở tuyến y tế cơ sở, nhất là y tế xã về cơ sở vậtchất, trang thiết bị, nhân lực, kiến thức chuyên môn Là những yếu tố ảnhhưởng lớn đến công tác chăm sóc sức khỏe nói chung trong đó có việc xử trítốt các bệnh phổi, phát hiện lao [2], [8], [10], [11]

Hoàng Hà, Đàm Khải Hoàn (2001) nghiên cứu tại 4 xã, phường củatỉnh Thái Nguyên thấy tỉ lệ người dân biết về nguyên nhân gây bệnh lao là41,8%, biết lao là bệnh lây truyền đạt 59,4%, chỉ có 39,6% biết bệnh lao lâyqua đường hô hấp, 65,6% biết triệu chứng ho kéo dài là triệu chứng chính củabệnh lao [21]

Nguyễn Quốc Hoàn (2005) nghiên cứu tại huyện vùng cao Võ Nhaitỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ khá cao cán bộ trong Ban CSSKBĐ ở cơ sởthiếu hiểu biết về bệnh lao: 12,8% chưa biết nguyên nhân gây bệnh lao,14,3% không biết đường lây, 30,8% không phân biệt được nhiễm lao và mắclao, 51,9% chưa biết cách dùng thuốc lao Bên cạnh đó, tỷ lệ người dân thiếuhiểu biết về bệnh lao cũng còn khá lớn, 30,0% không biết nguyên nhân gâybệnh lao và đường lây bệnh, 37,7% không ủng hộ điều trị lao tại nhà [26].

Nghiên cứu của Cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kỳ (USAID) năm 2015

về những rào cản đối với việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chẩn đoán lao củangười dân tại một số tỉnh đại diện cho 3 miền Bắc–Trung–Nam của Việt Namcho thấy những rào cản đó là kiến thức về bệnh lao của người mắc lao vàngười nghi lao thấp; mặc cảm, sợ bị kỳ thị khi mắc lao; không biết nơi cungcấp dịch vụ khám, chữa lao; chất lượng dịch vụ khám, chữa lao của các cơ sở

y tế [52]

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy hiểu biết về bệnh lao còn hạn chế

ở cả CBYT cơ sở, NB và người dân, vì vậy, hoạt động phát hiện lao đạt kếtquả thấp là tất yếu Từ việc chưa hiểu rõ về bệnh lao nên trong quá trình tiếpxúc với NB có triệu chứng hô hấp, CBYT cơ sở khó có thể phân loại, xử tríđúng, dẫn đến bỏ sót nguồn lây lao

Báo cáo tổng kết của CTCLQG 2013, 2014, 2014 cũng nêu lên mộttrong những biện pháp để giải quyết mục tiêu cơ bản của CTCL là tăng cườnggiáo dục truyền thông, huy động xã hội trong phòng, chống bệnh lao, đẩymạnh xã hội hóa công tác chống lao [8], [9], [10], [11] Vấn đề này cũng đượcnêu trong Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh lao [7] và Kế hoạchcủa Bộ Y tế về triển khai Chiến lược Quốc gia phòng chống lao đến năm

2020 và tầm nhìn 2030 [13]

1.2.2.2 Phương tiện cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị y tế

Yếu tố cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế: Đây là yếu tố liên quan giántiếp ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) cộng đồng Chỉnhững quốc gia phát triển mới đảm bảo cơ bản yếu tố này, còn hầu hết cácquốc gia đều chưa đủ khả năng đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng về xây dựngcác cơ sở điều trị nội trú, các cơ sở y tế dự phòng, các cơ sở nghiên cứu khoahọc y học và về trang thiết bị hiện đại phục vụ chẩn đoán, điều trị, phòngbệnh nói chung trong đó có các BPTG [2], [3]

Theo điều tra của Bộ Y tế, số trạm y tế (TYT) xã có cơ sở vật chất đạttiêu chuẩn của Bộ đề ra chỉ chiếm 9,8% Do không có kinh phí để mua mớihoặc thay thế sửa chữa nên chỉ có khoảng 2/3 số TYT xã có các bộ trang thiết

bị còn sử dụng được Điều tra khảo sát về mức sống dân cư Việt Nam của Bộ

Y tế năm 2014 cho thấy, chỉ có khoảng 15% người dân đến khám chữa bệnhtại TYT xã khi có bệnh [2] Ngoài ra, số TYT xã đạt chuẩn quốc gia cho tớinay cũng đã khá lạc hậu về trang thiết bị y tế, cơ sở vật chất so với cơ cấubệnh tật và nhu cầu khám chữa bệnh của người dân, trong đó có khám chữacác BPTG ngày càng cao [2], [3] Thuốc, vật tư, hóa chất, công tác CSSK màkhông có đủ thuốc điều trị và phòng bệnh, không đủ vật tư hóa chất phục vụchẩn đoán bệnh thì các giải pháp đều không thể đạt kết quả tốt Trong thực tế,việc đáp ứng đầy đủ yếu tố này không phải quốc gia nào cũng đảm bảo được.Kinh phí thực hiện giải pháp, đây là yếu tố cơ bản nhất để đáp ứng đượcnhiều yếu tố khác phục vụ thực hiện các giải pháp y tế Phần lớn các quốc giađều không đủ kinh phí đáp ứng toàn thể nhu cầu CSSK người dân Khả năngtiếp cận các dịch vụ y tế của người dân: có giải pháp y tế tốt nhưng người dânkhông có điều kiện tiếp cận các dịch vụ y tế thì kết quả cũng không đạt được.Quốc gia nào cũng có người dân sống ở những khu vực khó khăn, xa xôi, hẻolánh, kinh tế kém phát triển và họ không có điều kiện thuận lợi để tiếp cận cácdịch vụ y tế

Nghiên cứu của Trần Thị Minh (2011) tại huyện Yên Dũng tỉnh BắcGiang cho thấy những khó khăn, bất cập trong việc thực hiện chuẩn quốc gia

về y tế xã Đó là thiếu kinh phí xây dựng cơ sở vật chất TYT xã, nhân lực y tếthiếu; sự ủng hộ của cộng đồng rất thấp trong công tác vệ sịnh môi trường, xử

lý phân, rác thải hợp vệ sinh; phụ cấp trực cho CBYT xã và nhân viên y tếthông bản (NVYTTB) thấp [35]

Nghiên cứu tổng hợp của Lê Thị Tuyết Lan về Quản lý HPQ và COPDtrong cộng đồng ở các tỉnh trong cả nước cho thấy số lượng và chất lượng củanhiều phòng Quản lý điều trị ngoại trú HPQ và COPD còn chưa đảm bảo,chưa đáp ứng được nhu cầu kiểm soát bệnh tật của NB [30]

Nghiên cứu của Trương Thị Diệu (2007) tại Bệnh viện đa khoa Trungương Cần Thơ cho thấy chỉ có 5% số NB được kiểm soát tốt bệnh HPQ ỞViệt Nam, 88% NB HPQ chưa biết bệnh HPQ có thể kiểm soát được; 89%không điều trị dự phòng HPQ và 43% NB HPQ tự mua thuốc điều trị [18]

Nghiên cứu của Trần Thúy Hạnh, Nguyễn Văn Đoàn và Cs tại 7 tỉnhđại diện cho 7 khu vực trong cả nước năm 2011 cho thấy tỷ lệ mắc HPQ có sựkhác biệt lớn giữa các khu vực trên thế giới ở tất cả các nhóm tuổi, với độ lưuhành luôn rất cao ở các nước phát triển (≥ 10%) và có xu hướng tăng dần ởcác nước đang phát triển [23]

Các khảo sát ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới cho thấy, hiệnmới chỉ có <3% số NB HPQ đạt được kiểm soát hoàn toàn theo định nghĩacủa GINA, gần 60% số NB chưa kiểm soát được HPQ Tỷ lệ NB có dùngthuốc dự phòng HPQ và theo dõi lưu lượng đỉnh tại nhà còn thấp [24], [25]

1.2.2.3 Tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

Tại Việt Nam, thực trạng thiếu hiểu biết về BPTG của cộng đồng là yếu

tố liên quan gián tiếp có ảnh hưởng lớn đến công tác CSSK nói chung trong

đó có việc xử trí tốt các BPTG của CBYT xã [1], [2], [3], [11], [44]

Hoàng Hà (2001) nghiên cứu tại 4 xã, phường của tỉnh Thái Nguyênthấy tỉ lệ người biết về nguyên nhân gây bệnh lao là 41,8%, biết lao là bệnhlây truyền đạt 59,4%, chỉ có 39,6% biết bệnh lao lây qua đường hô hấp,65,6% biết triệu chứng ho kéo dài là triệu chứng chính của bệnh lao [21].

Nguyễn Quốc Hoàn (2005) nghiên cứu tại huyện vùng cao Võ Nhaitỉnh Thái Nguyên cho thấy tỷ lệ khá cao cán bộ trong Ban CSSKBĐ ở cơ sởthiếu hiểu biết về bệnh lao: 12,8% chưa biết nguyên nhân gây bệnh lao,14,3% không biết đường lây, 30,8% không phân biệt được nhiễm lao và mắclao, 51,9% chưa biết cách dùng thuốc lao Bên cạnh đó, tỷ lệ người dân thiếuhiểu biết về bệnh lao cũng còn cao, 30,0% không biết nguyên nhân gây bệnhlao và đường lây bệnh, 37,7% không ủng hộ điều trị lao tại nhà [26]

Kết quả của các nghiên cứu cho thấy hiểu biết về BPTG còn hạn chế ở

cả CBYT cơ sở, NB và người dân, vì vậy, hoạt động phát hiện, xử tri tốtBPTG đạt kết quả thấp là tất yếu Từ việc chưa hiểu rõ về BPTG nên trongquá trình tiếp xúc với NB có triệu chứng hô hấp, CBYT cơ sở khó có thể phânloại, xử trí đúng, dẫn đến bỏ sót nguồn lây lao

Báo cáo tổng kết của CTCLQG các năm 2012, 2013, 2014, 2015 cũngnêu lên một trong những biện pháp để giải quyết mục tiêu cơ bản của CTCL

là tăng cường giáo dục truyền thông, huy động xã hội trong phòng, chốngbệnh lao, đẩy mạnh xã hội hóa công tác chống lao [8], [9], [10], [11]

1.3 Giải pháp tăng cường phát hiện, xử trí bệnh phổi thường gặp

1.3.1 Giải pháp chung

Các bệnh phổi gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới do ô nhiễm môitrường không khí ngày càng trầm trọng, là hậu quả của sự phát triển nền côngnghiệp, của đô thị hóa ở các quốc gia, đặc biệt là ở các nước đang phát triển.WHO đã nhận thấy mối nguy hiểm to lớn của các bệnh phổi đối với sức khỏecon người trên toàn thế giới và gánh nặng kinh tế mà các bệnh phổi này gây

ra với chính phủ các nước Vì vậy, WHO đã có những hành động cụ thể để

kêu gọi sự quan tâm của cộng đồng quốc tế trong việc phòng chống các bệnhphổi WHO đã lần lượt đề xuất những ngày thế giới phòng chống các bệnhphổi, đó là ngày hen toàn cầu (4/5 hàng năm); ngày thế giới phòng, chống ungthư (4/2 hàng năm); ngày bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn cầu (17/11 hàngnăm), ngày chống lao thế giới (24/3 hàng năm)… [8], [9], [10], [11].

Những ngày thế giới phòng chống các bệnh phổi này, trên toàn thế giớiđều tổ chức những hoạt động cảnh báo về sự nguy hiểm của các bệnh phổi đốivới sức khỏe con người, cung cấp nhiều thông tin nhằm nâng cao nhận thức củacộng đồng về các bệnh phổi, cách phòng chống, phát hiện và điều trị bệnh và đặcbiệt là kêu gọi cộng đồng cùng quan tâm phòng chống bệnh tốt hơn Hưởng ứnglời kêu gọi của WHO, nhiều quốc gia đã tổ chức công tác phòng chống các bệnhphổi đạt kết quả rất tốt, đặc biệt ở các nước phát triển

Để ngăn chặn bệnh lao, WHO đã đưa ra chiến lược DOTS từ nhữngnăm 1990 với sự tham gia của nhiều tổ chức trên toàn cầu DOTS đã được ápdụng rộng rãi và có hiệu quả trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước có gánhnặng bệnh lao cao trong đó có Việt Nam Tuy nhiên, lao là bệnh lây quađường hô hấp nên sự lây lan dễ dàng và nhanh chóng, chính vì vậy việc kiểmsoát và khống chế sự gia tăng là rất khó khăn Bên cạnh đó, công tác chốnglao ở nhiều quốc gia không được Chính phủ quan tâm đúng mức, đó là mộttrong những nguyên nhân làm cho tình hình bệnh lao trở nên phúc tạp hơn.Qua theo dõi WHO nhận thấy kết quả phát hiện bệnh lao trên toàn thế giớisau nhiều năm vẫn ở mức độ thấp và đó là điểm yếu quan trọng nhất trongvấn đề kiểm soát bệnh lao toàn cầu [39], [42]

Năm 1997, WHO đã đề ra Chiến lược PAL với 3 mục đích: quản lý tốtcác triệu chứng hô hấp làm giảm gánh nặng xã hội; góp phần tăng cường côngtác phát hiện bệnh lao trong kế hoạch DOTS mở rộng toàn cầu; góp phầnnâng cao năng lực y tế tuyến cơ sở [56], [57], [60], [61], [70] Chiến lược

PAL dựa trên 3 nguyên tắc cơ bản, đó là lấy NB làm trung tâm, chuẩn hoá về

kỹ thuật, lồng ghép về quản lý và nguồn lực [39], [42] Các nguyên tắc này là:

- Lấy NB làm trung tâm nghĩa là tiếp cận từ việc đánh giá các triệuchứng hô hấp ban đầu như ho, khó thở, khò khè để có định hướng xử trí hợp

lý ngay từ tuyến cơ sở, nơi mà người bệnh dễ tiếp cận nhất;

- Chuẩn hoá kỹ thuật là việc xử trí các bệnh lý hô hấp được thực hiệntheo chuẩn ở các cơ sở y tế thông qua việc phổ biến, hướng dẫn thực hànhlâm sàng thống nhất đối với các loại bệnh cơ bản là HPQ, COPD và lao phổi

- Lồng ghép về quản lý và nguồn lực là điều phối hoạt động của hệthống y tế sẵn có từ trung ương đến địa phương, chuyên khoa lao và bệnhphổi, hệ thống y tế đa khoa công và tư thực hành theo chuẩn kỹ thuật với cơchế chuyển tuyến chuyển tiếp hiệu quả nhằm đưa dịch vụ chăm sóc các bệnh

lý hô hấp chất lượng cao tới tận y tế cơ sở và người dân

Với hiệu quả được chứng minh ở nhiều nước, PAL đã là một thànhphần của CTCL toàn cầu mới 2006-2015, trong đó DOTS vẫn là nhân tốtrung tâm DOTS không thể đơn lẻ mà cần sự hỗ trợ của toàn bộ hệ thống y tế

và của cộng đồng nói chung, PAL sẽ là cầu nối trong công việc này [60], [61]

1.3.2 Giải pháp có thể áp dụng tại Thái Nguyên

1.3.2.1 Một số thông tin chung về tỉnh Thái Nguyên:

Tỉnh Thái Nguyên có 7 huyện, 2 thành phố Trừ 2 thành phố TháiNguyên và Sông Công có điều kiện về địa hình, kinh tế, xã hội và y tế tươngđối thuận lợi, còn lại 7 đơn vị huyện trong tỉnh với rất nhiều khó khăn nêncông tác Chăm sóc sức khỏe (CSSK) nói chung và CSSK về các bệnh phổinói riêng cho người dân ở 7 địa phương này còn nhiều hạn chế

Một số huyện có đặc điểm tương đồng đại diện từng khu vực của tỉnh:

* Huyện Phổ Yên và huyện Phú Bình: đại diện khu vực trung du

- Phổ Yên là huyện trung du nằm ở phía nam tỉnh Thái Nguyên, phía Tâygiáp huyện Tam Đảo (tỉnh Vĩnh Phúc); phía Bắc, Tây Bắc giáp thành phố Thái

Nguyên; phía Đông giáp huyện Hiệp Hoà (tỉnh Bắc Giang); phía Nam giáp huyệnSóc Sơn (thành phố Hà Nội) Huyện lỵ Phổ Yên đặt tại thị trấn Ba Hàng, cách tỉnh

lỵ Thái Nguyên 26 km về phía Nam Diện tích toàn huyện là 256,68 km2, dân sốkhoảng 139.961 người Huyện có 15 xã, 3 thị trấn, với 309 xóm và 18 tổ dân phố.Mạng lưới y tế huyện có 1 TTYT huyện, 18 TYT xã, thị trấn Mỗi TYT xã trungbình có từ 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụ trách công tác khám,chữa bệnh; 100% thôn, bản có NVYTTB hoạt động

- Phú Bình là một huyện trung du, phía Đông Nam của tỉnh TháiNguyên, huyện lỵ đặt tại thị trấn Úc Sơn, cách thành phố Thái Nguyên 28 km.Phía Đông giáp huyện Yên Thế; phía Nam giáp huyện Hiệp Hoà (Bắc Giang);phía Bắc và Tây Bắc giáp huyện Đồng Hỷ; phía Tây và Tây Nam giáp huyệnPhổ Yên Diện tích 249,36 km2, dân số khoảng 146.086 người Toàn huyện có

20 xã, 01 thị trấn, gồm 311 xóm và 4 tổ dân phố Mạng lưới y tế huyện có 1bệnh viện đa khoa huyện, 1 TTYT huyện, 21 TYT xã, thị trấn Mỗi TYT xãtrung bình có 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụ trách công táckhám, chữa bệnh; 100% thôn, bản của huyện có NVYTTB hoạt động

* Huyện Đồng Hỷ và huyện Phú Lương: đại diện khu vực miền núi

- Đồng Hỷ là huyện miền núi của tỉnh Thái Nguyên Phía Tây Namgiáp Thành phố Thái Nguyên, Bắc giáp huyện Võ Nhai, Tây giáp huyện PhúLương, Đông giáp tỉnh Bắc Giang Huyện có diện tích là 461,77 km², dân sốkhoảng 110.000 người; có 18 đơn vị hành chính gồm 15 xã, 3 thị trấn Mạnglưới y tế huyện có 1 TTYT huyện, 18 TYT xã, thị trấn Mỗi TYT xã trungbình có từ 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụ trách công tác khám,chữa bệnh; 100% thôn, bản của huyện có NVYTTB hoạt động

- Phú Lương là huyện miền núi nằm phía Bắc của tỉnh Thái Nguyên,phía Bắc giáp tỉnh Bắc Cạn, Nam và Đông Nam giáp thành phố Thái Nguyên,Tây giáp huyện Định Hoá, Tây Nam giáp huyện Đại Từ, Đông giáp huyệnĐồng Hỷ; huyện lỵ là thị trấn Đu Huyện có diện tích tự nhiên 368,82 km2,

dân số khoảng 105.000 người, huyện có 2 thị trấn và 14 xã Mạng lưới y tếhuyện có 1 TTYT huyện, 1 Phòng khám đa khoa khu vực, 16 TYT xã, thịtrấn Mỗi TYT xã trung bình có 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụtrách khám, chữa bệnh; 100% thôn, bản của huyện có NVYTTB hoạt động

* Huyện Định Hóa và huyện Võ Nhai: đại diện miền núi, vùng cao

- Định Hoá là huyện miền núi,vùng cao của tỉnh Thái Nguyên, phía Tâygiáp tỉnh Tuyên Quang, Bắc giáp tỉnh Bắc Cạn, Nam giáp huyện Đại Từ, PhúLương; huyện lỵ là thị trấn Chợ Chu Định Hoá có diện tích 520.7km2 đất tựnhiên, dân số 90.086 người Toàn huyện có 23 xã, 1 thị trấn Mạng lưới y tếhuyện có 1 bệnh viện đa khoa huyện, 1 TTYT huyện, 24 TYT xã Mỗi TYT

xã trung bình có từ 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụ trách côngtác khám, chữa bệnh; 100% thôn, bản của huyện có NVYTTB hoạt động

- Võ Nhai là một huyện miền núi, vùng cao tỉnh Thái Nguyên, giáp tỉnhBắc Kạn về phía Bắc, giáp huyện Đồng Hỷ về phía Tây; giáp tỉnh Bắc Giang

về phía Nam và giáp tỉnh Lạng Sơn về phía Đông Huyện có diện tích tựnhiên 83.950 ha; Gồm 14 xã và 1 thị trấn, tổng số 170 xóm; dân số hiện có66.340 người Mạng lưới y tế huyện có 1 TTYT huyện, 15 TYT xã, thị trấn.Mỗi TYT xã trung bình có từ 4–5 CBYT, trong đó 1 bác sỹ, từ 1-2 y sỹ phụtrách công tác khám, chữa bệnh; 100% thôn, bản có NVYTTB hoạt động

Ngoài ra, còn 2 thành phố là Thành phố Thái Nguyên và Thành phốSông Công có điều kiện thuận lợi hơn các huyện trên về nhiều mặt, cùng vớiHuyện Đại Từ có những đặc điểm riêng như là một huyện có số xã lớn nhất,dân số đông nhất tỉnh…

1.3.2.2 Hệ thống chăm sóc sức khỏe của tỉnh Thái Nguyên và kết quả đạt đươc hiện nay về phòng chống một số BPTG:

Trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên có 01 bệnh viện đa khoa tuyến Trungương, 03 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh, 01 bệnh viện đa khoa quân đội, 7 bệnhviện đa khoa tuyến huyện, 5 TTYT tuyến huyện có gường bệnh, 4 TTYT

huyện không có gường bệnh và 01 bệnh viện chuyên khoa lao và bệnh phổi.100% số bệnh viện đa khoa trong tỉnh đều có khoa hô hấp Hầu hết NB mắcbệnh hô hấp, đặc biệt là bệnh phổi mạn tính chỉ được chẩn đoán, điều trị trongnhững đợt cấp mà không được điều trị dự phòng, không được theo dõi sauđiều trị Hệ thống chuyển tuyến cũng chưa được quy định rõ ràng, hầu hết NBkhi đến Bệnh viện lao và bệnh phổi tỉnh đều đã ở giai đoạn bệnh nặng, điều trịkhó khăn Nhìn chung, NB mắc bệnh hô hấp, đặc biệt mắc các BPTG trong toàntỉnh chưa được xử trí đúng, vì vậy, hiệu quả công tác phòng chống các bệnh phổicủa tỉnh chưa cao [40].

Nghiên cứu của Nguyễn Trường Giang tại Bệnh viện lao và bệnh phổiThái Nguyên năm 2011 cho thấy có 15,3% NB mắc các bệnh phổi mạn tính(Hen và COPD) và 5,16% số người mắc viêm phổi cấp tính đồng thời mắclao Những người này đã bị bỏ sót, không được chẩn đoán lao từ y tế cơ sở,chỉ khi đến Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên khám, điều trị các bệnhphổi mới phát hiện mắc lao kèm theo và đưa vào quản lý điều trị [20]

Hoạt động phát hiện lao của CTCL tỉnh Thái Nguyên trong 5 năm từ

2008 đến 2012, trung bình mỗi năm mới chỉ đạt khoảng 45 AFB (+)mới/100.000 dân, tương đương với khoảng 45% số nguồn lây ước tính cótrong cộng đồng Kết quả phát hiện đó thấp hơn rất nhiều so với mục tiêu pháthiện của CTCLQG để ra (70%) và như vậy, số nguồn lây lao còn tồn tại trongcộng đồng là rất lớn [40] Trong đó đặc biệt lưu ý có nguồn lây nguy hiểm làlao kháng thuốc [32]

Nghiên cứu ở nhiều nơi trên thế giới cũng như ở Việt Nam cho thấy tỷ

lệ người có triệu chứng ho khạc hàng năm trong cộng đồng khoảng 5% dân

số Trên cơ sở đó, CTCLQG đã khuyến cáo các địa phương thực hiện côngtác phát hiện lao hàng năm ít nhất phải xét nghiệm đờm cho 1% dân số Tuynhiên, hàng năm CTCL tỉnh Thái Nguyên mới chỉ xét nghiệm đạt khoảng0,4–0,5% dân số của tỉnh Như vậy, vẫn còn một số lượng lớn những người

có triệu chứng ho khạc chưa được xét nghiệm đờm phát hiện lao hàng năm

mà được chẩn đoán là các bệnh phổi khác không phải lao [50], [51]

Trung tâm phát triển sức khỏe cộng đồng (là một đối tác của CTCLQG)

đã tiến hành khảo sát việc khám, xử trí các bệnh phổi tại TYT một số xã ởThái Nguyên trong 2 năm 2009-2010 và thông báo: Tỷ lệ người có triệuchứng bệnh phổi đến khám hàng năm so với các bệnh lý khác chiếm khoảng30%; mỗi TYT xã trung bình có khoảng 1.200 người bệnh có triệu chứng hôhấp đến khám bệnh/năm, trong đó chỉ có khoảng 10–50 người được chỉ địnhxét nghiệm đờm phát hiện lao (đạt 0,8–4,2%) Như vậy còn lại trên 95% sốngười có các triệu chứng hô hấp không được xét nghiệm phát hiện lao [49]

Mạng lưới chống lao cơ sở đã được kiện toàn ở 100% xã, phường, thịtrấn trong toàn tỉnh Thái Nguyên từ năm 1997 và duy trì hoạt động thườngxuyên trong những năm qua theo đúng đường hướng của CTCLQG Trongnhững năm tới, CTCL tỉnh tiếp tục thực hiện tốt chiến lược DOTS Đồng thời,giai đoạn 2012-2015, cùng với một số tỉnh trong cả nước, tỉnh Thái Nguyêntriển khai thí điểm Chiến lược PAL tại một số huyện, theo dõi, đánh giá kếtquả làm cơ sở cho việc áp dụng PAL trong toàn tỉnh [40]

1.3.2.3 Các giải pháp cụ thể nâng cao chất lượng phòng, chống BPTG:

* Đào tạo, tập huấn về PAL

Triển khai PAL hiệu quả sẽ có tác động tích cực trên tầm vĩ mô đối vớingành y tế Hiện nay, một thách thức rất lớn của ngành y tế nói chung vàchuyên ngành lao và các bệnh phổi nói riêng là thiếu hụt nguồn lực, kể cảnhân lực và tài lực Áp dụng PAL sẽ cải thiện việc quản lý và tiết kiệm nguồnlực của ngành y tế bằng cách cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ngay tại nơingười dân sinh sống, giảm sức ép quá tải cho các cơ sở y tế tuyến trung ương.Đây cũng là biện pháp tích cực để nâng cao năng lực chuyên môn cho cácCBYT tại cơ sở, nơi chúng ta đang thiếu rất nhiều và chất lượng chưa đáp ứngđược nhu cầu Đối với người dân sẽ được hưởng lợi từ việc được phát hiện