Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp tt

Đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp” với những mục tiêu: 1.. Mô tả thực trạng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn thế giới [4], [16], [61] Bệnh phổi thường gặp là các bệnh như viêm phổi cấp tính, lao phổi, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Ung thư phổi [41], [43] Một số bệnh phổi mạn tính thường gặp như lao, hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là nguyên nhân chính gây tử vong ở người lớn [4], [6], [7] Hiện tại, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên toàn cầu [8], [57] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính xếp thứ ba trong các nguyên nhân gây tử vong [4], [65] Số người mắc và chết do hen phế quản có

xu hướng ngày càng gia tăng [4], [63] Tại Thái Nguyên, công tác phòng, chống các bệnh phổi thường gặp còn nhiều hạn chế, đặc biệt ở tuyến y tế cơ sở Hàng năm, phát hiện lao mới đạt từ 45%-50% số nguồn lây ước tính có trong cộng đồng [8] Bệnh nhân mắc hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính chưa được chẩn đoán kịp thời và hầu hết chưa được quản lý điều trị đúng quy định, nguyên nhân hàng đầu là do năng lực của cán bộ y tế xã còn yếu

Đề tài: “Thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp tại trạm y tế xã của tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả một số giải pháp can thiệp” với những mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí một

số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên

3 Đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

1 Luận án đã mô tả thực trạng phát hiện, xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên năm 2013

Năng lực xử trí một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ y tế xã chưa tốt:

- Tỷ lệ cán bộ y tế xã hỏi bệnh đạt yêu cầu rất thấp: hỏi bệnh sử người bệnh chỉ đạt 44,7%; hỏi tiền sử bệnh tật 18,4%; hỏi tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ gây bệnh 23,8%; hỏi tiền sử bệnh tật của gia đình người bệnh 45,7% và hỏi tiền sử xung quanh người bệnh 20,9%

- Tỷ lệ cán bộ y tế xã thực hành khám toàn thân, thực thể đạt yêu cầu rất thấp: mô tả trạng thái tinh thần của người bệnh 52,5%; mô tả

da, môi, niêm mạc 47,2%, đo nhiệt độ 40,8%, đếm nhịp thở 27,7%;; nhìn 70,9%; sờ 25,9%; gõ 23,8% Chỉ phần nghe là đạt 89,0%

- Tỷ lệ cán bộ y tế xã xử trí đạt yêu cầu rất thấp: 52,8% nói cho người bệnh biết bệnh tật; 51,8% hướng dẫn người bệnh làm những việc tiếp theo; 38,7% động viên người bệnh; 15,6% ghi hồ sơ bệnh án

rõ ràng, đặc biệt chỉ có 17,0% có hướng dẫn người bệnh lấy đờm xét nghiệm phát hiện lao

2 Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí về một số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên

- Những yếu tố trực tiếp là: Do kiến thức, thái độ, kỹ năng xử trí,

kỹ năng tư vấn các bệnh phổi thường gặp của cán bộ y tế xã chưa tốt;

do cán bộ y tế xã phải đảm nhận nhiều nhiệm vụ và do hành vi phòng, chống các bệnh phổi của người dân chưa tốt

- Một số yếu tố gián tiếp là: do cơ sở vật chất chưa tốt; do trang thiết bị khám chữa bệnh; do thiếu tài liệu truyền thông; do trạm y tế

xã lập kế hoạch phát hiện các bệnh phổi mạn tính chưa tốt; do các

đoàn thể xã chưa tham gia phòng chống các bệnh phổi và do công tác giám sát của tỉnh, huyện chưa tốt

3 Hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện phát hiện, xử trí một

số bệnh phổi thường gặp của cán bộ trạm y tế xã tỉnh Thái Nguyên sau 2 năm can thiệp

- Giải pháp tăng cường tập huấn nâng cao kiến thức, thái độ, kỹ năng cho cán bộ y tế xã về xử trí các bệnh phổi thường gặp ở xã can thiệp rất tốt Hiệu quả can thiệp về kiến thức tốt đạt 223,8%, thái độ tốt đạt 85,4% và kỹ năng tốt là 292,6%

- Giải pháp tăng cường truyền thông cho người dân đạt hiệu quả kiến thức tốt 169,0%, thái độ tốt 17,2% và kỹ năng tốt 94,5%

- Mô hình Phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính có kết quả số người bệnh hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thu nhận, quản lý hằng năm tăng nhanh

- Mô hình câu lạc bộ “Hơi thở xanh” ở tuyến tỉnh và 15 câu lạc

bộ ở tuyến xã, hoạt động đều đặn, mang lại hiệu quả tích cực cho người bệnh và cộng đồng, được người bệnh đánh giá cao

- Kết quả cán bộ y tế xã xử trí đúng các bệnh phổi thường gặp ở

2 huyện can thiệp cao hơn nhiều so với 2 huyện đối chứng

CẤU TRÚC LUẬN ÁN

Phần chính của luận án dài 134 trang, không kể phần phụ lục: Đặt vấn đề: 2 trang

Chương 1 Tổng quan: 30 trang

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 30 trang Chương 3 Kết quả nghiên cứu: 37 trang

Chương 4 Bàn luận 32 trang

Kết luận và khuyến nghị: 3 trang

Luận án có 115 tài liệu tham khảo, trong đó có 53 tài liệu tiếng Việt và 62 tiếng Anh Luận án có 35 bảng, 12 hộp, 08 biểu đồ, 02 hình Phần phụ lục gồm 9 phụ lục dài 23 trang

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Thực trạng phát hiện, xử trí các bệnh phổi thường gặp

1.1.1 Trên thế giới

Từ năm 1997, Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã đề ra chiến lược

“Phương pháp tiếp cận thực tế đối với sức khỏe phổi” (Practical Approach to Lung Health-PAL) nhằm tăng cường phát hiện, xử trí tốt

các bệnh phổi thường gặp (BPTG), từ đó tăng phát hiện lao Qua thực nghiệm PAL ở nhiêu nước trên thế giới đã chứng minh rất hiệu quả

1.1.2 Tại Việt Nam

Thực trạng tại các trạm y tế (TYT) xã có tới trên 30% số người đến khám sức khỏe vì các triệu chứng như ho, khạc, khó thở Các triệu chứng này là biểu hiện của bệnh hô hấp, trong đó có lao phổi, hen phế quản (HPQ), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) Đa

số những người bệnh (NB) đó không được cán bộ y tế (CBYT) cơ sở chỉ định xét nghiệm đờm phát hiện lao mà thường được chẩn đoán các bệnh phổi khác và hầu như toàn bộ số NB này đều được chỉ định dùng kháng sinh Như vậy, lao bị bỏ sót nhiều; HPQ, COPD bị chẩn đoán muộn và điều trị không đúng cách nên tăng gánh nặng bệnh tật

1.2 Một số yếu tố liên quan đến phát hiện, xử trí BPTG

1.2.1 Yếu tố trực tiếp

1.2.1.1 Nhân lực và trình độ chuyên môn

Về nguồn nhân lực, bên cạnh sự bất hợp lý về số lượng và cơ cấu, CBYT xã còn ít được đào tạo và đào tạo lại Vì vậy, kiến thức

dần bị mai một, kiến thức mới như phát hiện, xử trí một số BPTG (HPQ, COPD) lại không hoặc ít được tập huấn, ảnh hưởng lớn đến chất lượng chuyên môn ở TYT xã, phường Đó là yếu tố liên quan không tốt đến khám, chữa bệnh chung và phát hiện, xử trí BPTG

1.2.1.2 Kỹ năng tư vấn về phòng chống một số BPTG

CBYT tuyến xã còn yếu về kỹ năng tư vấn nhiều loại bệnh, trong

đó có một số BPTG nên cần nâng cao năng lực của CBYT xã về kỹ năng tư vấn BPTG Đây cũng là một yếu tố liên quan không tốt đến khám chữa bệnh chung và phát hiện, xử trí BPTG nói riêng

1.2.2 Yếu tố gián tiếp

1.2.2.1 Kiến thức, thái độ, thực hành của người dân về phòng chống các BPTG

Kiến thức, thái độ, thực hành (KAP) của người dân về phòng chống BPTG là yếu tố gián tiếp có thể ảnh hưởng tốt hay xấu tới kết quả phát hiện, xử trí BPTG của CBYT xã Tại Việt Nam nói chung

và ở Thái Nguyên nói riêng, thực trạng thiếu hiểu biết về BPTG của cộng đồng còn khá phổ biến, đặc biệt ở khu vực nông thôn miền núi

1.2.2.2 Cơ sở vật chất, kỹ thuật, trang thiết bị y tế

Đây là yếu tố liên quan gián tiếp ảnh hưởng đến công tác chăm sóc sức khỏe (CSSK) cộng đồng Theo điều tra của Bộ Y tế, số TYT

tế xã có cơ sở vật chất, trang thiết bị đạt tiêu chuẩn chỉ chiếm 9,8% [2] Những khó khăn đó là những yếu tố liên quan gián tiếp không tốt đến công tác CSSK nói chung và phát hiện, xử trí tốt BPTG của CBYT xã nói riêng [8], [10], [11]

1.2.2.3 Tư vấn, truyền thông giáo dục sức khỏe cho cộng đồng

BPTG như lao, HPQ, COPD, thiếu hiểu biết sẽ chẩn đoán chậm, muộn, xử trí không theo chuẩn dẫn đến bệnh nặng hơn, giảm chất lượng cuộc sống của NB; lao sẽ lây nhiều hơn trong cộng đồng

1.3 Giải pháp tăng cường phát hiện, xử trí các BPTG

1.3.1 Giải pháp chung

WHO đã đề ra chiến lược Điều trị lao ngắn ngày có giám sát trực

tiếp (Directly Observed Treatment Short course-DOTS) từ những

năm 1990 Từ đó đến nay, DOTS đã được áp dụng hiệu quả trên toàn thế giới, đặc biệt ở các nước có gánh nặng bệnh lao cao trong đó có Việt Nam Năm 1997, WHO đã đề ra chiến lược PAL nhằm tăng chất lượng xử trí các BPTG và PAL được xác định là một thành phần của chương trình chống lao (CTCL) toàn cầu mới giai đoạn 2006-2015

1.3.2 Giải pháp có thể áp dụng tại Việt Nam

- Tiếp tục thực hiện tốt Chiến lược DOTS: Từ năm 1996, Việt Nam bắt đầu triển khai chiến lược DOTS, đến 1998 đã triển khai trong pham vi toàn quốc và duy trì đến hiện tại đạt kết quả tốt Vì vây, cần tiếp tục thực hiện tốt Chiến lược DOTS trong thời gian tới

- Triển khai Chiến lược PAL: Số liệu từ các nước cho thấy PAL rất hiệu quả trong phòng chống các bệnh phổi PAL làm tăng nhận biết của cộng đồng về các triệu chứng bệnh hô hấp, tăng chất lượng chuyên môn của tuyến cơ sở, giảm chuyển tuyến do vậy tránh quá tải cho tuyến trên, giảm giá thành điều trị do được phát hiện, điều trị sớm và điều trị theo chuẩn Đặc biệt làm tăng đáng kể tỷ lệ phát hiện bệnh lao Vì vậy, trong thời gian tới, Việt Nam cần xem xét, đánh giá kết quả thí điểm PAL để triển khai rộng rãi trên phạm vi toàn quốc

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

CBYT xã, cán bộ TTYT huyện, CTCL tỉnh, nhân viên y tế thôn bản (NVYTTB), cán bộ Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản; cán bộ phụ nữ xã, người dân, NB mắc BPTG, sổ sách về BPTG tại xã

CBYT xã là những người trực tiếp tiếp nhận, khám, chữa cho những người mắc các BPTG NVYTTB hỗ trợ CBYT xã trong việc phòng chống các BPTG Người dân và những người mắc BPTG được CBYT khám, chữa bệnh, tư vấn, truyền thông-giáo dục sức khỏe Đối tượng để phỏng vấn là lãnh đạo các TYT xã, TTYT huyện, Ban CSSKBĐ xã, CTCL tỉnh Đối tượng được chọn để thảo luận nhóm là cán bộ thư ký CTCL huyện, cán bộ TTYT huyện, các trưởng TYT

xã, lãnh đạo thôn, bản, NVYTTB, cans bộ phụ nữ, người mắc BPTG

2.2 Địa điểm, thời gian và phương tiện, vật liệu nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm

- Chọn chủ đích 6 huyện đại diện cho tỉnh theo các khu vực địa

lý, kinh tế, văn hoá, xã hội vào nghiên cứu:

+ Hai huyện miền núi, vùng cao: Võ Nhai và Định Hoá;

+ Hai huyện miền núi: Đồng Hỷ và Phú Lương;

+ Hai huyện trung du: Phổ Yên và Phú Bình

- Chọn toàn bộ các xã trong 6 đơn vị huyện trên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành từ tháng

3/2013 đến 8//2019 (Thu thập số liệu từ thánsg 5/2013-11/2016)

2.2.3 Phương tiện và vật liệu nghiên cứu

+ Phiếu thu thập ý kiến phỏng vấn CBYT xã;

+ Bảng kiểm kỹ năng khám, xử trí các BPTG của CBYT xã;

+ Bảng kiểm kỹ năng TT-GDSK các BPTG của CBYT xã;

+ Phiếu thu thập ý kiến phỏng vấn người dân (KAP);

+ Bản hướng dẫn TLN cán bộ TTYT và các TYT xã;

+ Bản hướng dẫn TLN Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản;

+ Bản hướng dẫn TLN cán bộ phụ nữ xã và NVYTTB;

+ Bản hướng dẫn TLN dành cho NB phổi và lao;

+ Phiếu thu thập số liệu thứ cấp

+ Tài liệu tập huấn về kỹ năng thực hành xử trí các BPTG; + Tài liệu tập huấn về kỹ năng TT–GDSK về các BPTG

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu

Tiến hành theo phương pháp nghiên cứu mô tả và can thiệp, có

sự kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính

- Sử dụng 2 thiết kế nghiên cứu:

+ Mô tả cắt ngang;

+ Can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng

- Nghiên cứu được chia làm 2 giai đoạn:

+ Giai đoạn 1:

Từ tháng 5/2013 đến 30/6/2013, thực hiện nghiên cứu mô tả cắt ngang, điều tra ban đầu các xã trong toàn tỉnh nhằm đánh giá thực trạng phát hiện, xử trí các BPTG tại TYT xã và mô tả các yếu tố lên quan đến năng lực xử trí các BPTG của CBYT xã

+ Giai đoạn 2:

Từ 01/7/2013 đến 30/6/2015, thực hiện nghiên cứu can thiệp cộng đồng, với thiết kế can thiệp trước sau có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả một số giải pháp nhằm cải thiện việc phát hiện, xử trí các BPTG tại TYT xã sau 2 năm can thiệp

Từ tháng 7/2015 đến hết tháng 12/2015 là thời điểm điều tra đánh giá sau can thiệp ở 2 huyện Đồng Hỷ, Phổ Yên và điều tra lần sau ở 2 huyện Phú Lương, Phú Bình (huyện đối chứng)

Từ tháng 01/2016, tổng hợp, phân tích số liệu, viết báo cáo

2.3.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu

2.3.2.1 Phương pháp chọn mẫu định lượng

* Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu mô tả

- Phương pháp chọn mẫu đánh giá CBYT xã:

Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn CBYT xã có tham gia khám, chữa bệnh (bác sỹ, y sỹ đa khoa) Lập danh sách toàn bộ CBYT xã có tham gia khám chữa bệnh của xã

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ CBYT xã không hợp tác nghiên cứu;

+ CBYT xã khám, chữa bệnh Y học cổ truyền

Thực tế số CBYT xã đủ tiêu chuẩn đã đề ra trong nghiên cứu ở 6 huyện đại diện cho toàn tỉnh chỉ có 282 người Như vậy, nghiên cứu tiến hành trên mẫu toàn thể

- Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu KAP ở người dân:

Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ :

n = Z2(1 - α/2 )

Trong đó:

+ n là cỡ mẫu tối thiểu;

+ Z(1 - α/2 ) với độ tin cậy 95%, Z(1 - α/2 ) = 1,96;

+ p là tỷ lệ người dân có hiểu biết tốt về bệnh lao, theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Hoàn là 0,5 [26];

+ d là sai số giữa mẫu và quần thể, d = 0,05

Thay vào công thức ta có: n = 385

Để đề phòng sai số do đối tượng nghiên cứu bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu, tăng cỡ mẫu thêm 5% và làm tròn là 400 người

Kỹ thuật chọn mẫu:

Chọn ngẫu nhiên 4 xã của 4 huyện nghiên cứu (mỗi huyện chọn

1 xã) Chọn ngẫu nhiên 100 người trưởng thành/1 xã

- Khai thác số liệu về các bệnh phổi tại TYT xã của các huyện nghiên cứu trong 2 năm 2013 và 2015 (trước-sau can thiệp)

* Phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp

2 ) 1 (

d p

+ : Mức ý nghĩa thống kê, lấy là 0,05

+  : Xác suất của sai lầm loại II, ở đây lấy là 0,1

Như vậy, lực mẫu ở đây là 90%

+ Z2 (): Tra từ bảng ứng với giá trị  và  được 10,5

Thay số vào công thức: n = 64

Để đề phòng sai số do đối tượng bỏ cuộc trong quá trình nghiên cứu, nâng cỡ mẫu lên 70 người Thực tế chọn được mỗi nhóm 78 CBYT xã đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu (tỷ lệ 1:1)

- Kỹ thuật chọn mẫu:

Theo phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên đơn

2.3.2.2 Phương pháp chọn mẫu định tính

Nghiên cứu định tính được tiến hành ở 4 huyện nghiên cứu:

- Mỗi huyện có 1 cuộc thảo luận nhóm (TLN) giữa cán bộ thư ký chương trình lao huyện, cán bộ khoa kiểm soát dịch bệnh TTYT huyện, các trạm trưởng TYT xã, CBYT phụ trách chương trình lao xã

- Mỗi huyện chọn ngẫu nhiên 1 xã để tiến hành các cuộc TLN

* Các biện pháp can thiệp

- Tại các xã của 2 huyện can thiệp, tiến hành 03 hoạt động:

Hoạt động 1:

+ Nâng cao năng lực CBYT xã về thực hành xử trí các BPTG

+ Nâng cao năng lực CBYT xã, YTTB về Truyền thông–Giáo dục sức khóe (TT-GDSK) phòng chống các BPTG

Hoạt động 2:

+ Nâng cao hiểu biết bệnh lao cho người dân và cộng đồng + Hỗ trợ tài liệu truyền thông về bệnh phổi và lao cho TYT xã + Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát hoạt động phòng chống lao và các bệnh phổi của tuyến tỉnh, huyện đến các xã

+ Tổ chức giao ban định kỳ hàng tháng giữa tuyến tỉnh, huyện,

xã về thực hành xử trí các BPTG, phát hiện lao (lồng ghép)

Hoạt động 3:

Xây dựng mô hình CLB “Hơi thở xanh”: Xây dựng 15 CLB tại các xã thuộc 2 huyện can thiệp Thành phần tham gia CLB chủ yếu là

NB, có thêm người nhà NB, CBYT và người dân tình nguyện

- Tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Thái Nguyên:

+ Xây dựng 01 phòng quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) + Xây dựng 01 CLB “Hơi thở xanh”

- TLN ở các huyện trước và sau can thiệp

+ TLN cán bộ TTYT huyện, trưởng TYT xã (15 người)

+ TLN lãnh đạo Ban CSSKBĐ xã, lãnh đạo thôn, bản (15 người) + TLN với NVYTTB, cán bộ phụ nữ xã nghiên cứu (15 người) + TLN với người mắc các bệnh phổi, mắc lao (15 người)

* Nội dung và phương pháp đánh giá

- Nội dung đánh giá: So sánh sự thay đổi:

+ KAS của CBYT xã về phát hiên, xử trí BPTG, tư vấn, GDSK về phòng, chống BPTG

+ KAP người dân về phòng, chống bệnh phổi;

+ Kết quả hoạt động phát hiện, xử trí BPTG, kết quả phát hiện lao phổi, HPQ, COPD tại các huyện can thiệp và đối chứng

+ Đánh giá hoạt động của các CLB “Hơi thở xanh”

+ Đánh giá kết quả hoạt động của Phòng Quản lý bệnh phổi mạn tính (CMU) tại BVL&BP tỉnh

- Phương pháp đánh giá: So sánh kết quả:

+ Các chỉ số hoạt động của 2 thời điểm trước-sau can thiệp tại các huyện can thiệp; trước-sau 2 năm tại các huyện đối chứng (cùng thời gian can thiệp tại huyện can thiệp);

+ Các chỉ số hoạt động giữa các huyện can thiệp với các huyện đối chứng ở 2 thời điểm trước và sau can thiệp;

- Đánh giá kết quả can thiệp dựa vào chỉ số hiệu quả (CSHQ) và Hiệu quả can thiệp (HQCT):

- Số liệu định lượng được xử lý trên phần mềm SPSS 20.0

- Số liệu định tính: phân tích băng ghi âm, ghi hình, biên bản…

2.4 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đây là một nghiên cứu thử nghiệm tại cộng đồng nhằm tìm ra biện pháp thích hợp để nâng cao năng lực của CBYT xã trong việc phát hiện, xử trí một số BPTG ở TYT xã

Trong quá trình nghiên cứu, không làm ảnh hưởng xấu đến môi trường, sức khỏe và được cộng đồng chấp nhận

Nghiên cứu chỉ tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng khoa học Trường đại học Y Dược Thái Nguyên

1001

21





P P P