Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại bảo hiểm xã hội tỉnh lào cai

Như Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, khẳng định: “Phát triển BHYTtoàn dân

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KINH TẾ VÀ QUẢN TRỊ KINH DOANH

LUẬN VĂN THẠC SĨ THEO ĐỊNH HƯỚNG ỨNG DỤNG

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐỖ THỊ THÚY PHƯƠNG

THÁI NGUYÊN - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của cá nhân tôi, đượctổng hợp từ nhiều nguồn tài liệu tham khảo và qua liên hệ thực tế, tổng hợp số liệu

từ Công ty nơi tôi làm việc dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Đỗ Thị Thúy Phương,không sao chép của bất kỳ luận văn nào trước đó

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung của luận văn này

Tác giả luận văn

Phùng Văn Tình

LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành nhất tới PGS.TS Đỗ ThịThúy Phương đã tận tình chỉ bảo và tạo mọi điều kiện để tôi có thể hoàn thành luậnvăn một cách tốt nhất

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ, giảng viên khoa Kinh Tế - trườngĐại học Kinh tế & QTKD Thái Nguyên đã có những giúp đỡ, đóng góp chân tìnhtrong suốt thời gian tôi tham gia học tập tại trường, đặc biệt là trong giai đoạn làmluận văn tốt nghiệp

Trong quá trình thực hiện, do hạn chế về lý luận, kinh nghiệm cũng như thờigian nghiên cứu còn hạn chế, luận văn không thể tránh khỏi những sai sót Tôi rấtmong nhận được những ý kiến đóng góp của các Thầy, Cô giáo và các bạn để luậnvăn được hoàn thiện hơn

Trân trọng cảm ơn

Tác giả luận văn

Phùng Văn Tình

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT vi

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC HÌNH viii

MỞ ĐẦU 1

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu 1

2 Mục tiêu nghiên cứu cứu 3

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 3

5 Những đóng góp của luận văn 6

6 Kết cấu của luận văn 7

Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 8

1.1 Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 8

1.1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế hộ gia đình 8

1.1.2 Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 13

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình 26

1.2.1 Kinh nghiệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của một số địa phương 26

1.2.2 Bài học kinh nghiệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tỉnh Lào Cai 32

Chương 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Câu hỏi nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1 Phương pháp thu thập thông tin 34

2.2.2 Phương pháp xử lý số liệu 35

2.2.3 Phương pháp phân tích 36

2.3 Hệ thống chỉ tiêu nghiên cứu 36

2.3.1 Các chỉ tiêu phản ánh tình hình kinh tế - xã hội tỉnh Lào Cai 36

2.3.2 Các chỉ tiêu phản ánh công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tỉnh

Lào Cai 37

Chương 3: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH LÀO CAI 40

3.1 Đặc điểm tự nhiên, kinh tế - xã hội tỉnh Lào Cai 40

3.1.1 Đặc điểm điều kiện tự nhiên 40

3.1.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội 42

3.1.3 Ảnh hưởng của điều kiện tự nhiên, kinh tế - xã hội đến quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai 45

3.2 Khái quát về Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai 46

3.2.1 Quá trình hình thành và phát triển 46

3.2.2 Vị trí và chức năng của BHXH tỉnh Lào Cai 47

3.2.3 Nhiệm vụ và quyền hạn của BHXH tỉnh Lào Cai 47

3.2.4 Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Lào Cai 50

3.3 Thực trạng quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 54

3.3.2 Lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình 55

3.3.3 Quản lý tổ chức thu BHYT hộ gia đình 60

3.3.4 Quyết toán thu BHYT hộ gia đình 73

3.3.4 Thanh tra, kiểm tra BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 77

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 81

3.4.1 Các yếu tố khách quan 81

3.4.2 Các yếu tố chủ quan 85

3.5 Đánh giá về công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 91

3.5.1 Những kết quả đạt được 91

3.5.2 Hạn chế, tồn tại và nguyên nhân 92

Chương 4: GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG QUẢN LÝ THU BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH LÀO CAI 95

4.1 Dự báo về phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Lào Cai đến năm 2020 .95

4.1.1 Về mục tiêu phát triển kinh tế - xã hội tỉnh Lào Cai đến năm 2020 95

4.1.2 Về hệ thống y tế 96

4.2 Phương hướng, mục tiêu tăng cường quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai 97

4.2.1 Phương hướng hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai đến năm 2020 97

4.2.2 Mục tiêu thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai đến năm 2020 99

4.3 Giải pháp tăng cường quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai 100

4.3.1 Nhóm giải pháp trực tiếp 100

4.3.2 Nhóm giải pháp gián tiếp 104

4.4 Kiến nghị 109

4.4.1 Kiến nghị với BHXH Việt Nam 109

4.4.2 Kiến nghị với UBND tỉnh Lào Cai 109

KẾT LUẬN 111

TÀI LIỆU THAM KHẢO 113

PHỤ LỤC 115

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1: Cơ cấu kinh tế tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 44

Bảng 3.2: Chức năng, nhiệm vụ của Ban giám đốc BHXH tỉnh Lào Cai 51

Bảng 3.3: Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 57

Bảng 3.4: Tỷ lệ bao phủ BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai 61

Bảng 3.5: Số lượng hộ gia đình tham gia BHYT tại các huyện trên địa bàn tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 62

Bảng 3.6: Mức đóng BHYT hộ gia đình qua các thời kỳ 64

Bảng 3.7: Số đại lý và nhân viên đại lý xã, phường 66

Bảng 3.8: Số điểm thu và nhân viên đại lý thu Bưu điện 69

Bảng 3.9: Quyết toán thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 74

Bảng 3.10: Tỷ lệ hoàn thành kế hoạch 75

Bảng 3.11: Số cuộc kiểm tra về thu BHYT hộ gia đình giai đoạn 2015-2017 79

Bảng 3.12: Tình hình kiểm tra đột xuất, định kỳ của BHXH tỉnh Lào Cai 80

Bảng 3.13: Thông tin về đối tượng điều tra 54

Bảng 3.14: Kết quả khảo sát về lập dự toán thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 59

Bảng 3.15: Kết quả khảo sát về tổ chức thu BHYT hộ gia đình 71

Bảng 3.16: Kết quả khảo sát về quyết toán thu BHYT hộ gia đình 76

Bảng 3.17: Kết quả khảo sát hộ gia đình về mức độ hiểu biết đối với chính sách BHYT hộ gia đình 83

Bảng 3.18: Kết quả khảo sát hộ gia đình về các yếu tố ảnh hưởng tới việc tham gia BHYT hộ gia đình 87

Bảng 3.19: Biên chế người làm công tác thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh Lào Cai và BHXH các huyện trực thuộc 86

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Quy trình thanh tra BHYT hộ gia đình 22

Hình 3.1: Bản đồ hành chính tỉnh Lào Cai 40

Hình 3.2: Tốc độ tăng trưởng kinh tế tỉnh Lào Cai giai đoạn 2015 - 2017 43

Hình 3.3: Cơ cấu tổ chức của BHXH tỉnh Lào Cai 50

Hình 3.4: Quy trình lập dự toán thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai 56

Hình 3.5: Quy trình kiểm tra của BHXH tỉnh Lào Cai 78

MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Ở Việt Nam chính sách BHYT chính thức được ban hành và thực hiện từ năm

1992 Qua khoảng thời gian dài thực hiện, chính sách pháp luật về BHYT từngbước được hoàn thiện, khẳng định tính đúng đắn và phù hợp trong sự lựa chọnchính sách tài chính, y tế thông qua BHYT góp phần xóa đói, giảm nghèo Điều nàycàng có ý nghĩa khi mà cơ cấu bệnh tật ngày càng thay đổi theo chiều hướng giatăng (nhiều loại bệnh mới, phức tạp, tỉ lệ người mắc các bệnh nan y ngày càngcao ), giá các dịch vụ y tế ngày càng tăng Do vậy, BHYT toàn dân là một trongnhững giải pháp cho bài toán chống đói nghèo và bệnh tật hiện nay của người dânViệt Nam, trong đó có nhân dân trên địa bàn tỉnh Lào Cai Như Nghị quyết số 46-NQ/TW ngày 23 tháng 02 năm 2005 của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc

và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới, khẳng định: “Phát triển BHYTtoàn dân, nhằm từng bước đạt tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe, thực hiện

sự chia sẻ giữa người khỏe với người ốm, người giàu với người nghèo, người trong

độ tuổi lao động với trẻ em, người già ” Luật Sửa đổi bổ sung một số điều củaLuật BHYT được Quốc hội khóa XIII thông qua ngày 13/06/2014, có hiệu lực thihành từ ngày 01/01/2015, có nhiều điểm mới quan trọng, thể hiện sự nỗ lực tiến tớiBHYT toàn dân của Đảng, Nhà nước, tạo điều kiện cho mọi người dân đều đượcbảo vệ và chăm sóc sức khỏe Một trong những nội dung quan trọng là quy định vềviệc tham gia BHYT theo hộ gia đình, nhằm bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cho tất cảcác thành viên trong gia đình và bảo đảm nguyên tắc chia sẻ rủi ro ngay từ trong giađình nếu không may có bị ốm đau cần chi phí khám, chữa bệnh, phù hợp với mụctiêu tiến tới BHYT toàn dân đã được Đảng và Nhà nước ta xác định Việc bắt buộctham gia BHYT đối với toàn bộ thành viên hộ gia đình theo Luật BHYT hiện hànhkhông chỉ giúp cho từng cá nhân, hộ gia đình giảm tải gánh nặng viện phí mà cònthể hiện tính nhân văn và trách nhiệm cộng đồng, là nghĩa vụ của mỗi thành viên.Thực tế triển khai BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai trong nhữngnăm qua cho thấy: Số người dân thuộc diện phải tham gia BHYT theo hộ gia đìnhngày càng tăng nhanh, gồm tăng từ nguồn tăng dân số tự nhiên, tăng dân số cơ học,tăng do giảm nghèo hàng năm từ 3-4% số hộ nghèo, tăng do các xã vùng thoát 135,người dân chuyển từ diện Nhà nước đóng BHYT sang tự đóng BHYT hộ gia đình.Trong khi đó số người dân đã tham gia BHYT hộ gia đình có tăng nhưng tốc độtăng chậm so với tốc độ tăng dân số tự nhiên (Lào Cai khoảng 1,4%/năm) và tốc độ

hộ thoát nghèo thoát cận nghèo (Lào Cai khoảng 3%-4%/năm) Có một số lượngnhất định người dân sinh sống ở các xã thoát 135 sau khi không được Nhà nước hỗtrợ đã chuyển sang tham gia diện hộ gia đình (tự đóng phí) nhưng chiếm tỷ lệ rấtnhỏ Có biểu hiện sự ỷ lại, trông chờ Ngân sách nhà nước bao cấp cho phí đóngBHYT ở nhân dân các xã thoát 135

Hoạt động quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai thời gianqua đã đạt được các kết quả quan trọng với sự tăng lên cả về số thu cũng như đốitượng tham gia BHYT hộ gia định Tuy nhiên, hoạt động quản lý thu BHYT hộ giađình trên địa bàn tỉnh thời gian qua vẫn còn những tồn tại, hạn chế đó là:

Công tác lập kế hoạch: hiện nay, công tác lập kế hoạch quý tại BHXH tỉnhLào Cai mới chỉ đơn thuần là chia đều kế hoạch năm làm 04 quý, chưa phản ánhtính chu kỳ do phương thức nộp 03, 06, 12 tháng tạo ra BHXH tỉnh Lào Cai chưathực hiện việc hướng dẫn BHXH các huyện, thành phố lập dự toán thu nên BHXHcác huyện, thành phố gặp khó khăn trong công tác lập dự toán, do đó ảnh hưởng tới

độ chính xác của số liệu dự toán.Trong lập kế hoạch cho thấy có sự chênh lệch khácao giữa số thực hiện với số kế hoạch, cho thấy dự báo số kế hoạch chưa tốt, chưabám sát tình hình thực tế

Công tác tổ chức thu: Mặc dù số lượng người tham gia BHYT hộ gia đình

tăng nhanh nhưng tỷ lệ bao phủ vẫn khá thấp Công tác thu BHYT hộ gia đình đượctriển khai dưới nhiều hình thức nhưng vẫn chưa mang lại hiệu quả thực sự Sự phân

bố các đại lý thu chưa hợp lý, chủ yếu tập trung vào các huyện có điều kiện kinh tế

-xã hội phát triển, chưa coi trọng việc đặt các đại lý thu tại các địa phương khác cóđiều kiện kinh tế - xã hội kém hơn trong khi các địa phương này vẫn có 1 bộ phậnngười dân có thu nhập trung bình và khá Hơn nữa, hiện nay các đại lý thu vẫn chủyếu được đặt ở các vị trí trung tâm, đông dân cư, do đó chưa bao phủ được hết cácđối tượng có khả năng tham gia

Công tác quyết toán: Một số cơ quan BHXH huyện lập báo cáo quyết toán

thu BHYT hộ gia đình còn sơ sài, chưa phản ánh hết số thu BHYT hộ gia đình trênđịa bàn quản lý Công tác quyết toán BHYT hộ gia đình đôi khi còn chậm trễ, quáthời hạn quy định

Công tác thanh tra, kiểm tra: Trong quá trình thanh tra, kiểm tra đã phát hiện

một số sai phạm ở các đại lý thu như: chưa thực hiện đúng quy định về thu nộp tiền

như không thực hiện thu tiền BHYT vào tất cả các ngày trong tuần, về thời gian nộp

hồ sơ và thu tiền về cơ quan BHXH huyện, chưa ghi đầy đủ, chính xác các nội dungtrên Biên lai thu tiền BHYT và thực hiện đối chiếu Quyết toán với cơ quan BHXHtheo đúng thời gian quy định,…Bên cạnh đó, báo cáo kiểm tra còn nặng về nêu tồntại, hạn chế mà chưa phân tích rõ nguyên nhân của hạn chế, chưa nêu các ưu điểmcần khuyến khích phát huy (BHXH tỉnh Lào Cai, 2017)

Việc đánh giá đúng thực trạng tham gia BHYT hộ gia đình để từ đó đề ra cácgiải pháp cụ thể nhằm thúc đẩy, gia tăng người tham gia, tăng thu quỹ BHYT với đốitượng này, góp phần thực hiện mục tiêu 98,8% dân số tỉnh Lào Cai tham gia BHYT,

là lý do để tác giả lựa chọn đề tài: "Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai" làm luận văn cao học ngành quản lý kinh tế của mình.

2 Mục tiêu nghiên cứu cứu

2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở đánh giá thực trạng công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình tạiBHXH tỉnh Lào Cai đề ra những giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý thu BHYT hộgia đình của BHXH tỉnh Lào Cai trong thời gian tới để tiến tới mục tiêu BHYT toàndân, đảm bảo an sinh xã hội do Đảng và Nhà nước đặt ra

- Đề xuất được một số giải pháp nhằm hoàn thiện quản lý thu BHYT hộ giađình của BHXH tỉnh Lào Cai trong thời gian tới

3 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

* Đối tượng nghiên cứu

Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai Trong

hộ gia đình tham gia BHYT có các thành viên tham gia BHYT ở các loại đối tượngkhác nhau theo điều 12 Luật BHYT Trong phạm vi luận văn chỉ đi sâu vào số liệucủa nhóm đối tượng tự đóng 100% tiền mua thẻ BHYT theo diện hộ gia đình với

mã đối tượng ghi trên thẻ là "GD"

* Phạm vi nghiên cứu

- Phạm vi về nội dung: Quản lý thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh Lào

Cai được nghiên cứu theo quy trình quản lý bao gồm: lập kế hoạch, tổ chức thựchiện và kiểm soát việc thực hiện thu BHYT hộ gia đình

- Phạm vi về không gian: Nghiên cứu tại BHXH tỉnh Lào Cai.

- Phạm vi về thời gian: Dữ liệu được thu thập cho giai đoạn từ năm 2015 đến

năm 2017 kể từ khi BHYT hộ gia đình mang tính bắt buộc theo Luật BHYT sửa đổi

năm 2014 và đề xuất giải pháp đến năm 2020 Luận văn còn sử dụng số liệu điều

tra, khảo sát năm 2018

4 Tổng quan tình hình nghiên cứu

Chính sách BHYT đặc biệt là chính sách BHYT hộ gia đình là một chínhsách quan trọng, được Đảng và Nhà nước ta đặc biệt quan tâm Việc thực hiện chínhsách này nhằm chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân, chia sẻ trách nhiệm tới tất cảcác ban, ngành, tổ chức xã hội và nhân dân Cũng chính vì vậy, trong suốt thời gianqua có khá nhiều các nghiên cứu về vấn đề này, điển hình như:

Viện Chiến lược và chính sách y tế (2003), “Nghiên cứu thực trạng và xây

dựng mô hình huy động xã hội thực hiện xã hội hoá y tế đảm bảo công bằng và hiệu quả trong chăm sóc sức khoẻ nhân dân”, đề tài cấp Nhà nước.

Đề tài được thực hiện nhằm mục tiêu: Xây dựng mô hình chăm sóc sức khoẻnhân dân phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội Việt nam, và huy động xã hội thựchiện xã hội hoá y tế, đảm bảo công bằng và hiệu quả trong CSSK Nghiên cứu đãtập trung mô tả và phân tích các chính sách về khám chữa bệnh cho người nghèo,người trong diện chính sách, các chính sách với những vùng khó khăn Việc CSSKcho người nghèo đã được quan tâm thực hiện với nhiều hình thức khác nhau như:chương trình y tế quốc gia hướng tới các vùng có khó khăn, chính sách miễn giảmphí KCB, thẻ KCB và thẻ BHYT cho người nghèo Ngoài ra còn có nhiều hình thức

từ thiện khác như: Bệnh viện miễn phí cho người nghèo, phòng khám từ thiện Nghiên cứu cũng đã nêu những khó khăn gặp phải trong thực tế khiến cho các chínhsách này chưa thật sự mang lại hiệu quả như mong muốn và người nghèo vẫn còngặp nhiều khó khăn trong việc tiếp cận các dịch vụ khám chữa bệnh

Tác giả Phạm Thị Giang (2016), “Giải pháp đẩy mạnh hoàn thiện BHYT hộ

gia đình tại thành phố Bắc Ninh – Tỉnh Bắc Ninh”, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại

học Kinh tế & QTKD, Thái Nguyên

Theo tác giả, thành phố Bắc Ninh là một trong những thành phố có dân sốđông Đây là đối tượng để cơ quan BHXH thành phố Bắc Ninh mở rộng, phát trienrhình thức BHXH tự nguyện Tuy nhiên, nhiều năm qua, việc khiển khai số lượngtham gia BHXH tự nguyện theo hình thức hộ gia đình trên địa bàn đạt tỷ lệ rất thấp,

đa số người dân chưa nhận thức được tầm quan trọng của việc tham gia BHYT do

đó họ không nhiệt tình tham gia Mặt khác, cơ quan BHXH chưa đề cao trách nhiệmtrong việc triển khai BHYT hộ gia đình, chưa tạo điều kiện thuận tiện để người dântham gia Do đó, việc hoàn thiện BHYT hộ gia đình tại thành phố Bắc Ninh là hếtsức cần thiết

Về thông tin phục vụ cho nghiên cứu, tác giả sử dụng cả 02 nguồn thông tin

là sơ cấp và thứ cấp Đối với thông tin sơ cấp, tác giả đã tiến hành điều tra phỏngvấn các hộ gia đình tham gia và không tham gia BHYT hộ gia đình tại thành phốBắc Ninh thông qua bảng câu hỏi phỏng vấn được thiết lập trước Với nguồn thôngtin sơ cấp thu thập được giúp cho tác giả có thể đưa ra được những đánh giá về cácyếu tố ảnh hưởng đến quá trình tham gia BHYT hộ gia đình Tuy nhiên có thể thấy,

số liệu sơ cấp chỉ được thu thập từ phía các hộ gia đình mà chưa được thu thập từphía các cán bộ làm việc tại cơ quan BHXH, do đó chưa thể đánh giá được mộtcách toàn diện, khách quan công tác thực hiện BHYT hộ gia đình hiện nay tại địaphương

Luận văn đã có những đóng góp nhất định về mặt lý luận và thực tiễn baogồm: củng cố, hoàn thiện thêm những quan niệm về BHYT và BHYT hộ gia đình;chỉ ra những ưu, nhược điểm, nguyên nhân của những tồn tại, hạn chế trong côngtác thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Bắc Ninh Từ đó tác giả đềxuất các giải pháp mang tính khả thi nhằm hoàn thiện BHYT hộ gia đình trên địabàn thành phố Bắc Ninh

Tác giả Hà Thị Thủy Tiên (2016), “Phát triển BHYT hộ gia đình trên địa

bàn thành phố Thái Nguyên”, Luận văn thạc sĩ, Trường Đại học Kinh tế & QTKD,

Thái Nguyên

Trong luận văn của mình, tác giả đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và thực tiễn

về BHYT và BHYT hộ gia đình Trên cơ sở phân tích thực trạng, tác giả đã chỉ ranhững kết quả đạt được, tồn tại, hạn chế và nguyên nhân của những tồn tại, hạn chế

đó trong công tác phát triển BHYT hộ gia đình trên địa bàn thành phố Thái Nguyên

Bên cạnh các phương pháp phân tích truyền thống như thống kê mô tả, sosánh, đối chiếu, phân tổ thống kê, tác giả đã sử dụng phương pháp phân tích nhântốt khám phá (EFA), phương pháp kiểm định độ tin cậy (Hệ số Cronbach’s alpha)

và phương pháp phân tích hồi quy đa biến để phân tích các nhân tố ảnh hưởng tớiviệc triển khai thực hiện BHYT hộ gia đình trên địa bành thành phố Thái Nguyên

Ngoài các công trình nghiên cứu trên đây, còn nhiều công trình nghiên cứu

đã được công bố liên quan đến BHYT hộ gia đình Tuy nhiên, chưa có một côngtrình nào nghiên cứu về quản lý thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh Lào Cai Do

đó, tác giả đã lựa chọn đề tài “Quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình tại Bảo hiểm

xã hội tỉnh Lào Cai” làm đề tài nghiên cứu của mình.

5 Những đóng góp của luận văn

Luận văn là công trình khoa học có ý nghĩa lý luận và thực tiễn thiết thực, làtài liệu giúp BHXH tỉnh Lào Cai xây dựng quy hoạch và kế hoạch nhằm hoàn thiệnquản lý thu BHYT hộ gia đình đến năm 2020 có cơ sở khoa học

Luận văn nghiên cứu khá toàn diện và có hệ thống, những giải pháp chủ yếunhằm hoàn thiện quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXH tỉnh Lào Cai, có ý nghĩathiết thực cho quá trình nhằm hoàn thiện quản lý thu BHYT hộ gia đình tại BHXHtỉnh Lào Cai và đối với BHXH các tỉnh có điều kiện tương tự

6 Kết cấu của luận văn

Ngoài phần mở đầu, kết luận và danh mục tài liệu tham khảo, luận văn được kết cấu thành 4 chương

Chương 1: Cơ sở lý luận và kinh nghiệm thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y

tế hộ gia đình

Chương 2: Phương pháp nghiên cứu

Chương 3: Thực trạng công tác quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của Bảo hiểm xã hội tỉnh Lào Cai

Chương 4: Giải pháp hoàn thiện quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của Bảohiểm xã hội tỉnh Lào Cai

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ QUẢN LÝ THU

BẢO HIỂM Y TẾ HỘ GIA ĐÌNH 1.1 Cơ sở lý luận về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.1 Khái quát về bảo hiểm y tế và bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.1.1.1 Bảo hiểm y tế

a Khái niệm

Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam, “là loại bảo hiểm do

Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân".

Cũng như hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa nhận quan điểm của Tổchức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) với cách tiếp cậnBHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận,nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật

Theo Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày 14/11/2008, “BHYT là hình

thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật.”(Quốc hội, 2008)

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT do Quốc hội ban hành ngày

13/06/2014 thì “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các

đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.” (Quốc hội, 2014)

Về cơ bản, có thể hiểu đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiềnthu nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nước đứng

ra quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả trướccho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi người tham gia không may

ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi phí khám chữabệnh Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này theo quy định củaLuật BHYT

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là cơ chế tàichính vững chắc giúp bảo vệ, chăm sóc sức khỏe của nhân dân Chính sách BHYTcủa Việt Nam được bắt đầu thực hiện từ năm 1992 Trong suốt hơn 20 năm qua,BHYT đã khẳng định tính đúng đắn của một chính sách xã hội của Nhà nước, phùhợp với tiến trình đổi mới đất nước BHYT còn góp phần đảm bảo sự công bằng

trong khám chữa bệnh, người lao động, người sử dụng lao động và người dân nóichung ngày càng nhận thức đầy đủ hơn về sự cần thiết của BHYT cũng như tráchnhiệm đối với cộng đồng xã hội Đông đảo người lao động, người nghỉ hưu, mấtsức, đối tượng chính sách xã hội và một bộ phận người nghèo yên tâm hơn khi ốmđau đã có chỗ dựa khá tin cậy là BHYT

b Vai trò và tầm quan trọng của BHYT

BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huyđộng sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và cánhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ đượcdùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may mắc phảibệnh tật mà họ có tham gia BHYT

Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, cónước tổ chức độc lập với loại hình bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trongnhững chế độ của BHXH Ở nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày24/01/2002 Nhưng mặc dù được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn

có vai trò riêng biệt mang tính xã hội rộng rãi như sau:

+ Thứ nhất BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người giàu vàngười nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều tri với điều kiện họ có tham giaBHYT Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hon, được điều trị theo bệnh, đây

là một đặc trưng ưu việt của BHYT BHYT mang tính nhân đạo cao cả và được xãhội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít” Số đông người tham gia để hình thànhquỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh cho một số ít ngườikhông may gặp phải rủi ro bệnh tật Tham gia BHYT vừa có lợi cho mình, vừa cólợi cho xã hội Sự đóng góp của mọi người chỉ là đóng góp phần nhỏ so với chi phíkhám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm đau, thậm chí sự đóng góp của cả mộtđời người cũng không đủ cho một lần chi phí khi mắc bệnh hiểm nghèo Do vậy sựđóng góp của cộng đồng xã hội để hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết vàđược thực hiện theo phương trâm: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khikhoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau, khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sựđóng góp của cộng đồng, điều này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khámchữa bệnh

+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như ổnđịnh về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau Nhờ có BHYT, ngườidân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã có mộtphần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc sức khoẻ, đặc

+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dântrong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc biệt làgiúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng thông qua loạihình BHYT học sinh - sinh viên.

+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế thôngqua hoạt động quỹ BHYT đầu tư Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại hon, cókinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc tri chữa bệnh hiểm nghèo, có điều kiện nângcấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn thiện hơn, giúp ngườidân đi khám chữa bệnh được thuận lợi Đồng thời đội ngũ cán bộ y tế sẽ được đàotạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay nghề, tích luỹ kinh nghiệm,

có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơntrong khám chữa bệnh

+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho ngânsách Nhà nước Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4 nguồn:

 Tiền đóng BHYT theo quy định

 Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của Quỹ BHYT

 Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài

 Các nguồn thu hợp pháp khác

Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân sách Nhà nướccấp là chủ yếu Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm bớt gánh nặng chongân sách Nhà nước

+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình độphát triển của nước đó Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước để thựchiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp cho hoạtđộng chăm sóc sức khoẻ của người dân

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm nghèotheo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh” Với việc kết hợp với các cơ sởkhám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại đa số nhữngngười tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh hiểm nghèo và có

phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu, mà nếu không thamgia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh viện, do đó mà coithường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong

+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:

- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không thểkhông chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc trong điềukiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm Vì thế việc chăm lo bảo vệ sứckhoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp và cũng là nhiệm

vụ chung của toàn xã hội Đồng thời để đảm bảo cho mọi người lao động khi ốmđau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn, chất lượng thì cần có mạnglưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy thuốc giỏi và tận tâm với ngườibệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại Thông qua BHYT, mạng lưới khámchữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn phân tuyến theo địa giới hành chínhmột cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ thuật, đảm bảo thuận lợi cho ngườibệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở điều trị có chất lượng phù hợp

- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấpdịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi phícho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo chưa,những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang trải, thôngqua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới, để tạo ra chấtlượng mới trong dịch vụ y tế

Như vậy, BHYT ra đời không những giúp cho người tham gia BHYT khắcphục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra, mà còn giảm bớt gánh nặng chongân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế quản lý, nâng cao chất lượng và côngbằng trong khám chữa bệnh (Nguyễn Văn Định, 2008)

c Nguyên tắc BHYT

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

- Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lươnglàm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội(sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mứclương cơ sở

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm

vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế.”

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và ngườitham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch,bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ (Quốc hội, 2014)

d Các loại hình BHYT tại Việt Nam

Có 2 loại hình BHYT tồn tại ở Việt Nam đó là: BHYT bắt buộc và BHYT

tự nguyện

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng với một nhóm đối tượng nhấtđịnh, thường là khu vực có tiềm lực kinh tế, có thu nhập ổn định Tiêu chí để địnhmức đóng BHYT thường được tính theo % thu nhập của người tham gia bảo hiểm,người có thu nhập cao thì đóng nhiều nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên

sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn) theo quy định của pháp luật

BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ 2 đang được thực hiện ở nước ta Sovới BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng vềthành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏekhác nhau BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho

hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn) và theo nhóm đối tượng.BHYT tự nguyện gồm nhiều loại khác nhau như: bảo hiểm khám chữa bệnhnội trú, bảo hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc,BHYT cộng đồng, BHYT hộ gia đình và các loại BHYT khác

1.1.1.2 BHYT hộ gia đình

Theo luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2008 thì “BHYT

là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước

tổ chức thực hiện” Đối tượng tham gia BHYT được sắp xếp lại theo 5 nhóm dựa

vào chủ thể phải trả tiền mua BHYT, trong đó bổ sung thêm đối tượng tham giaBHYT là hộ gia đình Cũng theo quy định này thì hộ gia đình được định nghĩa là

“bao gồm toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú” Điều này cũng cónghĩa là tất cả các thành viên trong gia đình đều phải mua BHYT, nói cách khác là 1thành viên trong gia đình chỉ có thể có thể BHYT nếu tất cả những thành viên kháctrong gia đình cùng mua (Quốc hội, 2014)

Như vậy có thể nói, BHYT hộ gia đình là hình thức bảo hiểm bắt buộc được

áp dụng cho những người có tên trong cùng một sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú đểchăm sóc sức khỏe không vì mục đích lợi nhuận do nhà nước tổ chức thực hiện

Trong những năm qua, nguồn thu từ đóng bảo hiểm y tế trở thành nguồn tàichính chủ yếu của Quỹ Bảo hiểm y tế nhằm đáp ứng các nhu cầu chi tiêu, giảm dần

sự bao cấp của NSNN Để đảm bảo tự cân đối thu - chi trong bối cảnh chi phí khámchữa bệnh ngày càng gia tăng, cần phải nghiên cứu giải pháp quản lý thu BHYT.Trong khi đó, quỹ BHYT là có hạn, để đảm bảo cho mọi hoạt động được bềnvững, cơ quan BHXH phải luôn tiến hành cân đối quỹ sao cho hợp lý nhất Nhànước sẽ sử dụng quyền lực của mình xây dựng các cơ chế, chính sách nhằm nângcao hiệu quả công tác thu và quản lý thu BHYT Do vậy, có thể hiểu quản lý thu

BHYT là: “Quản lý thu BHYT là hoạt động có tổ chức dựa trên cơ sở hệ thống

pháp luật của nhà nước sử dụng biện pháp hành chính tổ chức kinh tế quản lý hoạt động thu nộp BHYT, xác định việc thực hiện nghĩa vụ của đối tượng tham gia BHYT

và đồng thời việc xác nhận đó là căn cứ để thực hiện chính sách, chế độ BHYT, đảm bảo quyền lợi đối với đối tượng tham gia BHYT đúng, đủ, kịp thời đáp ứng mọi yêu cầu, quy định của pháp luật”.

Vậy quản lý thu BHYT hộ gia đình chính là việc quản lý thu BHYT đối với đối tượng là các hộ gia đình

1.1.2.2 Mục đích của quản lý thu BHYT hộ gia đình

Thứ nhất, đảm bảo cho yếu tố "đầu vào" (tiền nộp BHYT) đủ khả năng thực

hiện hoạt động BHYT, tức là có thu đúng, thu đủ, thu kịp thời mới đảm bảo chi trảchế độ cho người tham gia BHYT, góp phần chia sẻ gánh nặng về chi phí KCB chonhững người không may gặp phải vấn đề về sức khỏe

Thứ hai, xác lập rõ ràng quyền và trách nhiệm của các bên tham gia BHXH,

đó là: thành viên trong các hộ gia đình tham gia BHYT và cơ quan BHXH; phânđịnh rõ chức năng quản lý nhà nước với chức năng hoạt động sự nghiệp của BHYT

Thứ ba, không bỏ sót nguồn thu, quản lý chặt chẽ, đảm bảo nguồn thu BHYT

được sử dụng đúng mục đích; đồng thời làm cho nguồn thu BHYT liên tục tăngtrưởng

Thứ tư, đảm bảo cho các quy định về thu BHYT được thực hiện nghiêm túc,

hiệu quả, khắc phục được tính bình quân nhưng vẫn bảo đảm tính xã hội thông quaviệc điều tiết, chia sẻ rủi ro

1.1.2.3 Nội dung quản lý thu BHYT hộ gia đình

a Quản lý lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình

Lập kế hoạch là quá trình xác định các mục tiêu và lựa chọn các phương thứchành động để đạt được mục tiêu (Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà, ĐỗThị Hải Hà, 2012)

Dựa vào khái niệm trên, theo tác giả kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của

BHXH tỉnh là quá trình BHXH cấp tỉnh xác định mục tiêu thu BHYT hộ gia đình và lựa chọn các giải pháp, nguồn lực để đạt được mục tiêu đó.

Quá trình lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình nằm trong kế hoạch thu BHYTnói chung của BHXH tỉnh và chịu sự tác động của chiến lược phát triển ngànhBHXH và chỉ tiêu giao bao phủ BHYT hằng năm của Chính phủ

Các loại hình kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh phân loại theothời gian gồm: Kế hoạch 5 năm, hằng năm, hằng quý Phân loại theo chức nănggồm: Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình, Kế hoạch tuyên truyền thu BHYT hộ giađình, Kế hoạch kiểm soát thu BHYT hộ gia đình, Kế hoạch kinh phí hỗ trợ thuBHYT hộ gia đình

Phương thức lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh phải đượckết hợp cả từ dưới lên và từ trên xuống nhất là với kế hoạch ngắn hạn để khai tháccác ưu điểm và hạn chế nhược điểm của từng phương thức Thời điểm lập kế hoạchthu BHYT hộ gia đình do tính chất cơ quan của nhà nước của ngành BHXH nên bắtbuộc phải theo thời điểm lập dự toán ngân sách hằng năm do Quốc hội quy địnhthông qua Luật Ngân sách

Về lập kế hoạch 5 năm:

Việc lập kế hoạch 5 năm về thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh phải dựavào các yếu tố: khả năng thực hiện của BHXH tỉnh và mục tiêu dài hạn của BHXHViệt Nam Kế hoạch phải xác định rõ lộ trình các mục tiêu cần đạt trong từng năm

và các giải pháp, các nguồn lực cần huy động để đạt mục tiêu theo lộ trình đó Kếhoạch 5 năm về thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh lập sẽ được gửi lên BHXHViệt Nam tổng hợp, rà soát và phê duyệt cho BHXH tỉnh làm căn cứ cho BHXHtỉnh lập các kế hoạch hằng năm

Lập kế hoạch 5 năm về thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh cần thực hiệncác nội dung sau:

- Phân tích môi trường quản lý của BHXH tỉnh Cần đánh giá sự tác độngcủa các yếu tố này hiện tại và dự báo thay đổi trong 5 năm tới gồm: Kế hoạch pháttriển kinh tế xã hội của tỉnh 5 năm tới; Định hướng của BHXH Việt Nam về thu

BHYT hộ gia đình; Thu nhập bình quân đầu người địa bàn tỉnh; Luật BHYT hiệnhành và dự báo hướng sửa đổi nội dung về BHYT hộ gia đình (nếu có); Nghị quyếtcủa Đảng bộ tỉnh về tỷ lệ giảm nghèo trong nhiệm kỳ, Kế hoạch của UBND tỉnh vềgiảm nghèo các năm tới ; Phong tục tập quán, cơ cấu dân số, cơ cấu gia đình củacác nhóm dân cư thuộc đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình; mức độ và hiệu quảcủa ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý hộ gia đình tham gia BHYT; Nănglực của BHXH tỉnh và BHXH huyện trực thuộc; Nguồn kinh phí cho phát triểnBHYT hộ gia đình và các yếu tố môi trường khác

- Xác định mục tiêu cho thu BHYT hộ gia đình trong 5 năm tới trên cơ sở cácphân tích, dự báo môi trường quản lý Cần có mục tiêu cụ thể cho từng năm làm cơ

sở cho lập kế hoạch hằng năm Các mục tiêu thu BHYT hộ gia đình 5 năm củaBHXH tỉnh phải: Bảo đảm thu đúng đối tượng, đúng mức đóng vào quỹ BHYT; Đápứng mục tiêu dài hạn thu BHYT hộ gia đình của BHXH Việt Nam; Xác định chỉ tiêu

cụ thể mức tăng tổng số thu BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh sau 5 năm và lộtrình hằng năm

- Xây dựng các hệ thống các giải pháp và công cụ để thực hiện mục tiêu đề

ra Giải pháp phải phù hợp với các nguồn lực hiện có và dự báo sẽ có của BHXHtỉnh trong 5 năm Ví dụ: phù hợp với tăng biên chế, tăng kinh phí hỗ trợ công tácthu trong 5 năm Ngoài ra các giải pháp phải thích nghi được với sự biến độngmôi trường quản lý bên ngoài BHXH tỉnh trong 5 năm tới Ví dụ: mức tăng lương

cơ sở, chính sách hỗ trợ đóng BHYT của Chính phủ với các nhóm đối tượng

- Đánh giá và lựa chọn các phương án tối ưu Việc đánh giá, lựa chọn cần tổchức thẩm định kế hoạch với sự tham gia của Ban giám đốc và các phòng nghiệp vụliên quan

- Quyết định kế hoạch Theo quy chế thủ trưởng, Giám đốc BHXH tỉnh làngười quyết định chọn phương án sau khi tham khảo các ý kiến các thành viên thamgia thẩm định

- Hằng năm trong kế hoạch 5 năm, cần có đánh giá sự thực hiện so với kếhoạch để điều chỉnh chỉ tiêu các năm sau cho phù hợp thực tiễn

Về lập kế hoạch hằng năm:

Các bước tiến hành như với lập kế hoạch 5 năm Nhưng yêu cầu phân tích và

dự báo đơn giản hơn, chủ yếu căn cứ vào phân tích môi trường quản lý hiện tại và

dự báo cho 1 năm tiếp theo

BHXH huyện căn cứ vào số thực hiện năm trước, số thực hiện 6 tháng đầunăm hiện tại, ước thực hiện thu BHYT hộ gia đình địa bàn huyện cả năm Tính toán

sự ảnh hưởng của các nhân tố tác động để dự báo số kế hoạch của năm tiếp theo.Cần phải dự báo tin cậy mức độ tác động của các yếu tố môi trường quản lý chủ yếunhư: Mức đóng; giảm trừ mức đóng theo Luật định; tỷ lệ % đóng BHYT; tỷ lệ giảmnghèo theo kế hoạch của chính quyền địa phương; lương cơ sở; yếu tố dân cư (dựbáo xu thế từ chuỗi thời gian ít nhất 3 năm theo niên giám thống kê); các chươngtrình, kế hoạch phát triển kinh tế xã hội của chính quyền địa phương có liên quan

Từ các căn cứ lập kế hoạch, BHXH huyện xác định mục tiêu thu BHYT hộgia đình trên địa bàn huyện; xây dựng các giải pháp sẽ triển khai (sử dụng nhân lực,tuyên truyền, đào tạo đại lý, nâng số điểm thu, tạo động lực ), đề xuất các nguồnlực cần BHXH tỉnh cung cấp như: biên chế, kinh phí tuyên truyền, kinh phí hỗ trợthu, kinh phí thù lao đại lý thu lập kế hoạch gửi BHXH tỉnh

BHXH tỉnh: việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng như với BHXH huyệnnhưng ở phạm vi toàn tỉnh và thêm căn cứ lộ trình hằng năm của kế hoạch 5 năm

Từ các phân tích, dự báo để xác định mục tiêu thu BHYT hộ gia đình toàn tỉnh, phùhợp với kế hoạch phát triển của BHXH Việt Nam, phù hợp với chỉ tiêu bao phủBHYT Chính Phủ giao hằng năm Thu thập thông tin kiểm soát từ ngành thống kêcủa từng đại bàn huyện, các số liệu quyết toán kỳ trước, các đánh giá ưu nhượcđiểm trong thực hiện kế hoạch kỳ trước của BHXH các huyện để thẩm định số liệu

kế hoạch do BHXH các huyện gửi lên Tổng hợp số liệu kế hoạch thu BHYT hộ giađình toàn tỉnh, có sự điều chỉnh mục tiêu cho phù hợp với số liệu kế hoạch củaBHXH các huyện đã thẩm định Từ mục tiêu đã xác định, xây dựng các chỉ tiêu thuBHYT hộ gia đình kỳ kế hoạch, xây dựng các giải pháp, dự toán các nguồn lực đểthực hiện mục tiêu Tổng hợp kế hoạch thu BHYT hộ gia đình toàn tỉnh gửi BHXHViệt Nam

BHXH Việt Nam: căn cứ mục tiêu toàn quốc theo chiến lược phát triển củangành, chỉ tiêu Chính phủ giao hằng năm, Các số liệu thống kê, tình hình phát triểnkinh tế xã hội các địa phương thẩm định, duyệt và giao kế hoạch thu BHYT hộgia đình hằng năm cho BHXH cấp tỉnh

BHXH tỉnh nhận chỉ tiêu kế hoạch hằng năm của BHXH Việt Nam, tiếnhành phân bổ kế hoạch thu BHYT hộ gia đình cho BHXH các huyện trực thuộc

Về lập kế hoạch quý:

BHXH tỉnh và huyện đều cần lập kế hoạch quý để có cơ sở điều hành thựchiện kế hoạch năm Kế hoạch quý còn là cơ sở để áp dụng phương pháp tạo độnglực thông qua khen thưởng, xếp loại thi đua quý

để sát với thực tiễn luôn biến động.

b Quản lý quá trình tổ chức thu BHYT hộ gia đình

Theo Quyết định số: 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 của BHXH

Việt Nam “Về việc ban hành quy trình thu BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, bệnh

nghề nghiệp; Quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT” quy định rõ về Quản lý thu đối với

BHXH, BHYT bao gồm các nội dung: Quản lý đối tượng thu; Quản lý mức đóng;Quản lý nợ, đôn đốc thu nợ BHXH, BHYT; Tính lãi chậm đóng BHXH, BHYT;Truy thu BHXH bắt buộc, BHYT, quản lý tiền thu, thanh tra, kiểm tra thu BHYT

Cụ thể từng nội dung như sau:

* Quản lý đối tượng thu

Tại Khoản 05 Điều 17 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm

2017 quy định cụ thể về nhóm tham gia BHYT hộ gia đình, cụ thể như sau:

- Toàn bộ người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ đối tượng quy định tại cácKhoản 1, 2, 3 và 4 Điều này và người đã khai báo tạm vắng;

- Toàn bộ những người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại cácKhoản 1, 2, 3 và Khoản 4 Điều này

* Quản lý mức đóng, trách nhiệm đóng

Tại Khoản 13 Điều 18 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm

2017 quy định cụ thể về mức đóng, trách nhiệm đóng đối với nhóm BHYT hộ giađình, cụ thể như sau:

Mức đóng hằng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở do đối tượng tự đóng vàđược giảm mức đóng như sau:

* Quản lý phương thức đóng

Nếu hộ gia đình đã đóng BHYT một lần cho 3 tháng, 6 tháng hoặc 12 tháng

mà trong thời gian này Nhà nước điều chỉnh mức lương cơ sở thì không phải đóng

bổ sung phần chênh lệch theo mức lương cơ sở mới

* Quản lý nợ, đôn đốc thu nợ

Công tác quản lý nợ và đôn đốc hồi nợ là rất quan trọng Cơ quan bảo hiểmtrước hết tổng hợp số nợ các hộ gia đình đang nợ, phân loại nợ theo quy định TạiĐiều 36 Quyết định số 595/QĐ-BHXH nhằm phân chia các loại nợ đến từng đốitượng khác nhau có những biện pháp khác nhau; nợ đóng chậm, nợ đọng, nợ kéodài và nợ khó đòi

Với việc phân chia các loại nợ như này, cơ quan bảo hiểm đề ra các phương

án phù hợp để đôn đốc các hộ gia đình đóng đảm bảo theo đúng quy định của nhànước như: đôn đốc nhắc nhở, gửi văn bản, nếu các trường hợp khó đòi và nguy cókhó thu hồi thì chuyển các khoản nợ này cho phòng khai thác thu nợ Phòng Khaithác thu nợ có chức năng đưa ra các biện pháp cứng rắn để bắt buộc hộ gia đìnhphải trả nợ

* Tính lãi chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN

Đối với việc tính lãi chậm đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNNtrong đó có BHYT hộ gia đình được quy định tại Điều 37 Quyết định số 595/QĐ-BHXH ngày 14 tháng 04 năm 2017 như sau:

1 Đơn vị chậm đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN từ

30 ngày trở lên thì phải đóng số tiền lãi tính trên số tiền BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN chưa đóng

2 Phương thức tính lãi: ngày đầu hằng tháng

3 Công thức tính lãi chậm đóng BHXH bắt buộc, BHYT, BHTN,BHTNLĐ, BNN:

* Pcđi: số tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN chậm đóng quá thời hạn phải tính lãi tại tháng i (đồng), được xác định như sau:

Pcđi = Plki - Spsi (đồng) (2)Trong đó:

Plki: tổng số tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN phải đóng lũy kếđến hết tháng trước liền kề tháng tính lãi i (không bao gồm số tiền lãi chậm đóng,lãi truy thu các kỳ trước còn nợ nếu có)

Spsi: số tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN phải đóng phát sinhchưa quá hạn phải nộp, xác định như sau:

+ Trường hợp đơn vị đóng theo phương thức hằng tháng: số tiền BHXH,BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN phải đóng phát sinh bằng số tiền phát sinh củatháng trước liền kề tháng tính lãi;

+ Trường hợp đơn vị đóng theo phương thức ba (03) tháng, sáu (06) thángmột lần: số tiền BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN phải đóng phát sinh bằngtổng số tiền phải đóng phát sinh của các tháng trước liền kề tháng tính lãi chưa đếnhạn phải đóng

* k: lãi suất tính lãi chậm đóng tại thời điểm tính lãi (%), xác định như sau:

- Đối với BHXH bắt buộc, BHTN, BHTNLĐ, BNN, k tính bằng 02 lần mứclãi suất đầu tư quỹ BHXH bình quân năm trước liền kề theo tháng do BHXH ViệtNam công bố

- Đối với BHYT, k tính bằng 02 lần mức lãi suất thị trường liên ngân hàng

kỳ hạn 9 tháng tính theo tháng do Ngân hàng Nhà nước Việt Nam công bố trênCổng Thông tin điện tử của Ngân hàng nhà nước Việt Nam của năm trước liền kề.Trường hợp lãi suất liên ngân hàng năm trước liền kề không có kỳ hạn 9 tháng thì

áp dụng theo mức lãi suất của kỳ hạn liền trước kỳ hạn 9 tháng

c Quyết toán thu BHYT hộ gia đình

Công tác quyết toán thu BHYT nói chung và quyết toán thu BHYT hộ giađình nói riêng cần thực hiện tuân thủ theo Quyết định số 5591/BHXH-TCKT củaBHXH Việt Nam về việc hướng dẫn khóa sổ, lập báo cáo quyết toán năm 2017 Cụthể như sau:

* Thực hiện hạch toán kế toán đối với kinh phí cấp trùng thẻ BHYT

- Hằng năm, căn cứ vào số tiền phải hoàn trả ngân sách địa phương (NSĐP)theo thông báo của Bộ Tài chính, kết luận của cơ quan thanh tra, Kiểm toán Nhànước về kết quả rà soát cấp trùng thẻ BHYT, BHXH Việt Nam thực hiện trích quỹ

dự phòng KCB BHYT chuyển cho BHXH các tỉnh để hoàn trả NSĐP theo đúng quy định.

- Trường hợp BHXH tỉnh bù trừ kinh phí cấp trùng thẻ BHYT với số ngânsách nhà nước (NSNN) đóng, hỗ trợ đóng BHYT: Thực hiện quyết toán đủ số thuBHYT trong năm và hạch toán kế toán theo hướng dẫn tại Công văn số4428/BHXH-TCKT ngày 17/11/2014 về việc hoàn trả NSNN trùng thẻ BHYT năm2013

- Trường hợp các năm trước BHXH tỉnh đã bù trừ kinh phí cấp trùng thẻBHYT với số NSNN đóng, hỗ trợ đóng BHYT nhưng chưa hạch toán kế toán theohướng dẫn tại Công văn số 4428/BHXH-TCKT, thực hiện hạch toán kế toán như sau:

+ Căn cứ văn bản của Ủy ban nhân dân (UBND) tỉnh hoặc Sở Tài chínhthông báo số giảm trừ kinh phí cấp trùng thẻ BHYT của các năm trước, BHXH tỉnhtổng hợp toàn bộ số phải thu BHYT đã giảm trừ từ các năm trước do giảm trừ kinhphí cấp trùng thẻ BHYT vào số phải thu NSNN đóng, hỗ trợ đóng BHYT trong năm

2017, ghi:

Nợ TK 311 - Các khoản phải thu (3118)

Có TK 573 - Thu BHYTĐồng thời ghi Nợ TK013 - Phải thu BHYT

+ Trên cơ sở số phải thu BHYT đã giảm trừ từ các năm trước đã hạch toán, ghi: Nợ TK 342 - Thanh toán nội bộ (3428)

Có TK 311 - Các khoản phải thu (3118)Đồng thời ghi: Có TK 013 - Phải thu BHYT

+ Tổng hợp số thu BHYT phải nộp cấp trên, ghi:

Nợ TK 351 - Thanh toán về thu các loại bảo hiểm giữa Trung ương với tỉnh

Có TK 342 - Thanh toán nội bộ (3428)

* Đối với số tiền đóng, hỗ trợ BHYT năm 2016 NSNN chuyển trả trong năm

2017, BHXH tỉnh thực hiện hạch toán vào số thu BHYT trong năm 2017 Số thu này được tính để xác định quỹ KCB BHYT năm 2017 của tỉnh

* Trường hợp NSĐP hỗ trợ thêm mức đóng BHYT cho một số đối tượng lúc

hỗ trợ đóng BHYT theo quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của LuậtBHYT), BHXH tỉnh thực hiện hạch toán số thu BHYT này vào phần NSĐP hỗ trợ

* Đối với khoản 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết khi số thu BHYT dànhcho KCB lớn hơn số chi KCB trong năm của BHXH tỉnh (gọi chung là khoản 20%được sử dụng tại đơn vị): Trường hợp UBND tỉnh phê duyệt hỗ trợ mức đóngBHYT cho một số nhóm đối tượng, BHXH tỉnh hạch toán vào số thu BHYT của

tỉnh theo hướng dẫn tại Công văn số 4057/BHXH-TCKT ngày 18/10/2016 củaBHXH Việt Nam về việc hướng dẫn một số nội dung hạch toán kế toán Số thu nàyđược tính để xác định quỹ KCB BHYT của tỉnh.

d Kiểm soát việc thực hiện thu BHYT hộ gia đình

Kiểm soát là một giai đoạn tác động trong phân tích quản lý theo giai đoạn tácđộng Kiểm soát, nói một cách khái quát hóa là: "quá trình giám sát, đo lường,đánh giá và điều chỉnh hoạt động nhằm đảm bảo sự thực hiện theo kế hoạch".Kiểm soát có đặc điểm: mang tính quyền lực; mang tính mục đích; gắn với mộtchủ thể và đối tượng nhất định (Nguyễn Thị Ngọc Huyền, Đoàn Thị Thu Hà,

Đỗ Thị Hải Hà, 2012)

Hệ thống kiểm soát thực hiện thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh gồm: Chủ thể kiểm soát: Chủ thể bên trong: Giám đốc BHXH tỉnh và các phòngchuyên môn giúp việc Chủ thể bên ngoài: Tổng giám đốc BHXH Việt Nam và các

Vụ, Ban giúp việc; Hội đồng nhân dân tỉnh

Đối tượng kiểm soát: Viên chức làm quản lý thu BHYT hộ gia đình ở BHXHtỉnh và các BHXH cấp huyện; BHXH các huyện trên địa bàn tỉnh

Các hình thức kiểm soát của BHXH tỉnh với thu BHYT hộ gia đình gồm:Giám sát; Kiểm tra; Thanh tra

Giám sát thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh: là các hoạt động nắm bắt

thông tin mang tính thường xuyên của BHXH tỉnh với các viên chức làm quản lýthu BHYT hộ gia đình thuộc các phòng nghiệp vụ và BHXH các huyện nhằm mụcđích theo dõi thông tin về hoạt động thu BHYT hộ gia đình của toàn hệ thốngBHXH tỉnh xem có thực hiện đúng các quy định của pháp luật, hướng dẫn củaBHXH Việt Nam không Giám sát thường xuyên chủ yếu qua chế độ báo cáo; nắmbắt kiến nghị tại các kỳ họp giao ban, sơ kết, tổng kết của BHXH cấp tỉnh và huyện;chế độ duyệt quyết toán thu BHYT hộ gia đình hằng quý giữa BHXH huyện vớiBHXH tỉnh; chế độ giám sát trực tiếp tại BHXH huyện hoặc tại điểm thu của đại lý;phản hồi từ hộ gia đình và các bên liên quan; thông tin từ cơ quan truyền thông

Kiểm tra thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh: là quá trình BHXH tỉnh đo

lường hoạt động và kết quả hoạt động của các viên chức làm quản lý thu BHYT hộgia đình thuộc các phòng nghiệp vụ và BHXH các huyện, các đại lý thu BHYT trên

cơ sở các quy định của pháp luật, hướng dẫn của BHXH Việt Nam để phát hiện các

ưu điểm và hạn chế, nguyên nhân và đưa ra các giải pháp phù hợp giúp BHXH tỉnh thực hiện mục tiêu thu BHYT hộ gia đình.

Quy trình kiểm tra theo kế hoạch thông thường theo các bước sau:

Chuẩn bị kiểm tra: ra quyết định kiểm tra; gửi quyết định kiểm tra đến đốitượng kiểm tra

Tiến hành kiểm tra: công bố quyết định kiểm tra; tiến hành kiểm tra; lập vàthông qua biên bản kiểm tra

Kết thúc thanh tra: báo cáo kết quả kiểm tra; kết luận kiểm tra

Theo dõi thực hiện kết luận kiểm tra

Với kiểm tra đột xuất khi có dấu hiệu vi phạm hoặc theo chỉ đạo của người

có thẩm quyền, quy trình như với kiểm tra theo kế hoạch Bước ra quyết định kiểmtra có thêm: chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật, hoặc đơn thư khiếunại, tố cáo, hoặc có văn bản chỉ đạo của người có thẩm quyền

Thanh tra chuyên ngành thu BHYT hộ gia đình của BHXH tỉnh: là hoạt động

thanh tra của BHXH tỉnh với BHXH huyện; Đại lý thu BHYT; các hộ gia đình vàthành viên hộ gia đình tham gia BHYT trong việc chấp hành Luật BHYT Nội dungthanh tra gồm: đối tượng đóng, mức đóng, phương thức đóng

Quy trình thanh tra theo kế hoạch thường theo các bước sau:

Chuẩn bị thanh tra

Tiến hành thanh tra

Kết thúc thanh tra

Theo dõi thực hiện kết luận thanh tra Hình 1.1: Quy trình thanh tra BHYT hộ gia đình

(Nguồn: Tác giả tự tổng hợp)

Chuẩn bị thanh tra: thu thập thông tin để ban hành quyết định thanh tra; banhành quyết định thanh tra; xây dựng và phổ biến kế hoạch thanh tra; gửi quyết địnhthanh tra đến đối tượng thanh tra.

Tiến hành thanh tra: công bố quyết định thanh tra; yêu cầu đối tượng thanhtra cung cấp thông tin, tài liệu; kiểm tra, xác minh thông tin, tài liệu, hồ sơ, dữ liệu;tiến hành thanh tra; lập và thông qua biên bản thanh tra

Kết thúc thanh tra: báo cáo kết quả thanh tra; kết luận thanh tra

Theo dõi thực hiện kết luận thanh tra

Với thanh tra đột xuất thường thực hiện khi có dấu hiệu vi phạm đến mức độcần phải tiến hành thanh tra hoặc theo chỉ đạo của người có thẩm quyền Quy trìnhnhư với thanh tra theo kế hoạch Bước ra quyết định thanh tra thường yêu cầu thêm:chứng cứ liên quan đến dấu hiệu vi phạm pháp luật, hoặc đơn thư khiếu nại, tố cáokèm hồ sơ tài liệu thu thập qua xác minh đơn thư, hoặc có văn bản chỉ đạo củangười có thẩm quyền

1.1.2.2 Các yếu tố ảnh hưởng tới quản lý thu BHYT hộ gia đình

a Yếu tố khách quan

Một là, hệ thống chính sách, pháp luật của Nhà nước:

Luật BHYT, các chính sách, chế độ của Nhà nước có liên quan đến thuBHYT hộ gia đình gồm một số các nội dung chủ yếu: Xác định nội hàm đối tượngđóng BHYT hộ gia đình, thủ tục giấy tờ tham gia BHYT hộ gia đình, mức đóng,mức giảm trừ khi tham gia nhiều người diện hộ gia đình, phương thức đóng, lương

cơ sở, quy trình khám chữa bệnh và kiểm soát tuân thủ quy định của cơ quan y tế

Quy định của các Bộ liên quan trong hướng dẫn chi tiết Luật BHYT như: Bộ

Y tế, Bộ Tài chính về quy trình nghiệp vụ, sử dụng quỹ BHYT, điều kiện tham giaBHYT hộ gia đình, điều kiện giảm trừ mức đóng, cơ chế quản lý tài chính vớiBHXH tỉnh Mức tăng giá viện phí cũng là nhân tố tác động mạnh đến tâm lý,hành vi của người tham gia

Môi trường luật pháp và cơ chế chính sách có ảnh hưởng rất lớn đến sự thamgia BHYT hộ gia đình, do vậy ảnh hưởng đến công tác quản lý thu BHYT hộ giađình Nên cần xây dựng, sửa đổi các văn bản chính sách pháp luật cho phù hợp, sátvới thực tế để vừa khuyến khích được các hộ gia đình tham gia BHYT, giảm tải cácthủ tục hành chính vừa đảm bảo tính công bằng tương đối giữ những người thamgia BHYT, đảm bảo cân đối quỹ BHYT Bên cạnh đó, một hệ thống chính sách,

pháp luật về BHYT rõ ràng, cụ thể, đồng bộ sẽ tạo thuận lợi cho cơ quan BHYT dễ dàng triển khai, thực hiện công việc.

Hai là, đặc điểm của dân cư và nhận thức của người dân về BHYT hộ gia đình

Hộ dân cư với các thuộc tính của nó ảnh hưởng mạnh mẽ đến quản lý thuBHYT hộ gia đình Các cấu thành của dân cư như: dân số trung bình năm; phân bốdân cư thành thị, nông thôn; tốc độ tăng dân số; độ tuổi trung bình; thu nhập bìnhquân đầu người, tập quán sinh sống, hiểu biết về pháp luật BHYT của người dân,tâm lý của người dân đều tác động mạnh đến quản lý thu BHYT hộ gia đình Nếungười dân có trình độ dân trí cao, thu nhập ổn định thì đây sẽ là điều kiện tiền đề để

hộ gia đình có cơ hội tham gia BHYT Lúc này, họ sẽ ý thức được ý nghĩa của việctham gia BHYT, giúp họ có thể có được khoản trợ giúp khi không may gặp các rủi

ro về sức khỏe

Ba là, tình hình phát triển kinh tế - xã hội của địa phương

Quy mô và tốc độ phát triển kinh tế xã hội của mỗi tỉnh, mỗi huyện; có ít haynhiều vùng điều kiện kinh tế xã hội khó khăn; các chương trình mục tiêu phát triểnkinh tế xã hội, chương trình mục tiêu giảm nghèo, chương trình mục tiêu xây dựngnông thôn mới của chính quyền địa phương, tác động đến thu nhập bình quân hộdân, kéo theo sự tác động mạnh đến quản lý thu BHYT hộ gia đình của địa phương

đó Quyết tâm chính trị và sự ủng hộ của cấp ủy, chính quyền địa phương về BHYTcũng tác động mạnh đến thu BHYT hộ gia đình Khi địa phương có tốc độ tăngtrưởng kinh tế cao , chắc chắn đời sống của hộ gia đình dần được cải thiện;Tốc độtăng trưởng kinh tế cao và bền vững phản ánh nhiều hộ gia đình có thu nhập caothông qua quá trình lao động Thêm nữa, khi đời sống kinh tế cao thì nhận thức của

hộ gia đình cũng được nâng lên, hiểu được ý nghĩa của việc tham gia BHYT thì các

hộ gia đình sẽ sẵn sàng tham gia, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc mở rộng đốitượng tham gia BHYT

b Yếu tố chủ quan

Thứ nhất, bộ máy tổ chức và đội ngũ quản lý thu BHYT hộ gia đình

Một bộ máy quản lý thu BHYT hộ gia đình được tổ chức hợp lý được xác lậptrên cơ sở chức năng, nhiệm vụ một cách rõ ràng, cụ thể cho từng bộ phận; đồngthời có sự phối kết hợp công việc giữa các bộ phận trong hệ thống tổ chức sẽ là điềukiện quan trọng cho việc nâng cao hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ giađình

Tuy nhiên, cho dù hệ thống chính sách, chế độ, các văn bản pháp luật về thuBHYT hộ gia đình có được hoạch định tốt bao nhiêu và cho dù tổ chức bộ máyquản lý thu được xây dựng hợp lý bao nhiêu; nhưng nếu công tác quản lý thu

BHYT hộ gia đình không có được một đội ngũ cán bộ quản lý giỏi có phẩm chấtchính trị vững vàng, có tư cách đạo đức trong sáng, có hiểu biết sâu về chuyên môn,nghiệp vụ, nhiệt tình, năng động sáng tạo thì cũng không thể nâng cao hiệu quả củacông tác quản lý thu BHYT hộ gia đình Đội ngũ cán bộ quản lý là nhân tố có tínhquyết định đến hiệu quả của công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình.

Thứ hai, công tác tuyên truyền vận động

BHYT là những chủ trương, chính sách xã hội lớn của Đảng và Nhà nước ta,

là lĩnh vực ảnh hưởng đến nhiều người, nhiều đối tượng, nhiều tầng lớp trong xãhội Đảng và Nhà nước ta rất quan tâm đến công tác an sinh xã hội cho toàn thểnhân dân, để cụ thể hoá quan điểm này của Đảng, ngày 22/11/2012, Bộ Chính trịBan Chấp hành TƯ Đảng khóa XI ban hành Nghị quyết số 21-NQ/TW về tăngcường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHYT giai đoạn 2012-2020 Nghịquyết thể hiện sự quan tâm sâu sắc, cũng như sự lãnh đạo toàn diện của Đảng đốivới công BHYT Nghị quyết còn xác định rõ tầm quan trọng, vai trò trụ cột củachính sách BHYT trong hệ thống an sinh xã hội; và đặc biệt đã xác định mục tiêuphấn đấu đến năm 2020 trên phạm vi cả nước có trên 80% dân số tham gia BHYT

Để đạt được những mục tiêu như trên, thì việc đẩy mạnh công tác tuyêntruyền có một ý nghĩa đặc biệt quan trọng, công tác tuyên truyền là nhân tố tácđộng trực tiếp đến kết hiệu quả công tác quản lý đối tượng tham gia BHYT nóichung và BHYT hộ gia đình nói riêng Công tác tuyên truyền, không chỉ triển khai

để các cấp, các ngành, mỗi tập thể và cá nhân nắm vững được chủ trương, đường lốicủa Đảng, chính sách pháp luật của Nhà nước về BHYT, mà còn nhận rõ được tráchnhiệm, nghĩa vụ và quyền lợi khi tham gia BHYT, từ đó có thái độ tích cực và tựgiác trong việc tham gia BHYT

Đối với các cơ quan của Đảng, Nhà nước như các bộ, ban, ngành, Mặt trận

Tổ quốc Việt Nam, các đoàn thể ở Trung ương, các cấp uỷ đảng, chính quyền địaphương cần đề cao trách nhiệm, tăng cường lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền,phổ biến pháp luật, chính sách, chế độ về BHYT, phát huy vai trò tuyên truyền,giám sát của tổ chức chính trị - xã hội để làm tốt công tác vận động các hộ gia đìnhtham gia BHYT và phát hiện những hạn chế, yếu kém, sai phạm, kịp thời khắcphục, rút kinh nghiệm, đồng thời biểu dương, nhân rộng những nhân tố tích cựctrong cộng đồng

Thứ ba, sự phối hợp trong công tác quản lý thu BHYT

Thu BHYT hộ gia đình có nhiều khó khăn hơn so với thu BHYT các đốitượng khác do phải tự đóng 100% tiền mua thẻ BHYT Do đó nếu không có sự chủ

động, tích cực phối hợp chặt chẽ của các cơ quan quản lý nhà nước có liên quantrong quản lý, điều hành thực hiện chính sách BHYT; Của các cơ quan truyềnthông, các tổ chức chính trị, chính trị xã hội trên địa bàn tỉnh trong truyền thông cácnội dung của BHYT hộ gia đình đến nhân dân thì sẽ rất khó khăn cho cơ quanBHXH các cấp khi vận động, thuyết phục người dân tham gia Đặc biệt UBND cấp

xã có vai trò quan trọng nhất về truyền thông chế độ BHYT hộ gia đình đến từng hộdân trên địa bàn quản lý Sự quan tâm chỉ đạo và hiệu quả công tác quản lý nhànước của UBND cấp xã về BHYT trong đó có BHYT hộ gia đình ảnh hưởng rất lớnđến thực hiện kế hoạch thu BHYT hộ gia đình

d Yếu tố khác

Ngoài các nhân tố trên, công tác quản lý thu BHYT hộ gia đình còn chịu ảnhhưởng của các nhân tố khác như:

- Cơ sở vật chất

- Khả năng ứng dụng công nghệ thông tin

- Chất lượng khám chữa bệnh BHYT,…

1.2 Cơ sở thực tiễn về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình

1.2.1 Kinh nghiệm về quản lý thu bảo hiểm y tế hộ gia đình của một số địa phương

1.2.1.1 Kinh nghiệm của tỉnh Sơn La

BHYT là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, là điểm tựavững chắc cho nhiều người dân nghèo, bệnh nhân mắc bệnh nan y Quy định vềnhóm đối tượng hộ gia đình tham gia BHYT được xem là một trong những giảipháp quan trọng để đạt được mục tiêu BHYT toàn dân Tỉnh Sơn La đang tích cựctriển khai các giải pháp nâng cao diện bao phủ BHYT hộ gia đình

Sơn La có trên 54 nghìn hộ và khoảng 55% số hộ tham gia BHYT hộ giađình, chủ yếu tập trung khu vực thành phố, huyện Mai Sơn, huyện Mộc Châu, lànhững địa bàn tương đối thuận lợi Mặc dù tỷ lệ tham gia BHYT hộ gia đình ở Sơn

La còn thấp so với các địa phương khác do tại các địa bàn vùng sâu, vùng xa, vùngcao biên giới đặc biệt khó khăn, đời sống của người dân còn thiếu thốn, nhưng đócho thấy sự nỗ lực rất lớn của toàn ngành và của các cấp chính quyền địa phươngtrong việc nâng cao diện bao phủ BHYT hộ gia đình

Để có được kết quả nêu trên BHXH tỉnh Sơn La đã có nhiều điểm mới trongquản lý thu BHYT hộ gia đình, cụ thể:

Về quản lý lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh đã đưa chỉ tiêu

phát triển mở rộng đối tượng tham gia BHYT vào chỉ tiêu kế hoạch của chính

quyền địa phương đến cấp xã Đó là mục tiêu để BHXH các huyện lập kế hoạch thuBHYT hộ gia đình hằng quý, năm.

Về quản lý tổ chức thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh Sơn La chú trọng phát

triển đối tượng tham gia BHYT hộ gia đình bằng việc sử dụng đa dạng các phươngtiện truyền thông BHXH tỉnh Sơn La phân bổ hợp lý nguồn kinh phí cho các nộidung truyền thông về BHYT hộ gia đình Được bảo đảm nguồn kinh phí nên đã đadạng hình thức truyền thông gồm: truyền thông đại chúng; truyền thông qua ấnphẩm (tờ rơi); truyền thông qua các tổ chức cơ sở đảng khu dân cư; qua đại lý thu;qua các hội đoàn thể của xã, phường, thị trấn

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Sơn La còn thực hiện các giải pháp nhằm cải thiệncác nhân tố ảnh hưởng đến sức thu hút tham gia BHYT hộ gia đình của người dângồm: Nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh tại các tuyến y tế trong tỉnh, tránh tìnhtrạng mất công bằng giữa người có thẻ BHYT và người khám dịch vụ; Đơn giảnhóa thủ tục tham gia cho người dân với sự hỗ trợ đắc lực của đại lý và công nghệthông tin

Xung đột về sự ưu tiên nguồn kinh phí cho các hoạt động trong đó có thuBHYT hộ gia đình đã được BHXH tỉnh Sơn La giải quyết khéo léo nhờ sự phân bổhợp lý nguồn kinh phí tuyên truyền được sử dụng trong năm tương đối đồng đềucho các nội dung tuyên truyền

Ứng dụng hiệu quả công nghệ thông tin vào quản lý hộ gia đình tham gia BHYT

Về quyết toán thu BHYT hộ gia đình: BHXH tỉnh Sơn La thực hiện đúng theo

hướng dẫn của BHXH Việt Nam về quy trình quyết toán, về mẫu biểu và thời gianquy định Đồng thời, để công tác quyết toán được thực hiện đúng theo quy định,BHXH tỉnh Sơn La đã gửi các văn bản hướng dẫn xuống cơ quan BHXH các huyện,điều này giúp cho công tác quyết toán của tỉnh được chính xác, kịp thời

Về thanh tra, kiểm tra: BHXH tỉnh Sơn La cũng rất chú trọng tới công tác

này Việc kiểm tra được thực hiện khá thường xuyên, trong đó có các cuộc kiểm trađột xuất, từ đó đã phát hiện kịp thời các sai phạm của một số đơn vị và có biện phápchấn chỉnh kịp thời

1.2.1.2 Kinh nghiệm của tỉnh Đăk Nông

Thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (BHYT) kể từngày 01/01/2015 tham gia BHYT hộ gia đình là hình thức bắt buộc và yêu cầu toàn

bộ người có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú phải tham gia BHYT, trừ nhữngthành viên đã tham gia BHYT thuộc các nhóm đối tượng khác Theo báo cáo củaBHXH (BHXH) tỉnh, qua 2 năm triển khai thực hiện, số người tham gia BHYT hộ

gia đình trên địa bàn tỉnh ngày càng tăng, tính đến hết 31/12/2017 toàn tỉnh có66.014 người tham gia BHYT hộ gia đình, tăng 33.552 người so với cùng kỳ nămtrước (tỷ lệ tăng đạt 103%).

Về công tác lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình: hàng năm căn cứ vào thông

báo từ BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh Đăk Nông đã chủ động triển khai thông báo,hướng dẫn cụ thể việc lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đình đến cơ quan BHXH cáchuyện trên địa bàn tỉnh sau đó tổng hợp lại và lập kế hoạch thu BHYT hộ gia đìnhcủa cả tỉnh Nhờ đó kế hoạch thu BHYT hộ gia đình của tỉnh khá sát với tình hìnhthực tế tại địa phương

Về công tác quản lý tổ chức thu BHYT hộ gia đình:

BHXH tỉnh Đăk Nông đã thực hiện quản lý chặt chẽ và đẩy mạnh hoạt độngcủa các đại lý thu, thường xuyên tập huấn, đào tạo về các kỹ năng khai thác, côngtác tuyên truyền, vận động cho hệ thống đại lý thu Tăng cường tổ chức các buổituyên truyền, đối thoại trực tiếp để nâng cao nhận thức của người dân, giúp ngườidân hiểu rõ hơn về ý nghĩa, tầm quan trọng và quyền lợi khi tham gia BHYT Cùngvới đó là sự năng nổ, nhiệt tình của các nhân viên đại lý thu trong việc triển khaivận động người dân tham gia BHYT hộ gia đình đến tận các thôn, xóm, phường, xã.Bên cạnh đó, việc một số chính sách thay đổi liên quan đến chi phí khám,chữa bệnh BHYT và không có BHYT cũng tác động góp phần tăng số người muaBHYT tự nguyện theo hộ gia đình Cụ thể: Thông tư số 02/2017/TT-BYT của Bộ

Y tế quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộcphạm vi thanh toán của Quỹ BHYT trong các cơ sở khám, chữa bệnh của Nhà nước

và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một sốtrường hợp Ngoài ra, khi tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong hộ giađình thì sẽ được giảm trừ mức đóng theo tỷ lệ như sau: người thứ nhất đóng bằng4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%,50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mứcđóng của người thứ nhất Chính vì vậy, sau hai năm triển khai thực hiện số ngườitham gia BHYT hộ gia đình trên địa bàn tỉnh đã đạt được kết quả rất đáng khích lệ,nhận thức của người dân được nâng cao và nhu cầu sử dụng thẻ BHYT trong khámchữa bệnh không ngừng tăng lên

Tuy nhiên, trên thực tế việc triển khai vận động người dân tham gia BHYT hộgia đình vẫn còn gặp nhiều khó khăn, bất cập như là việc không phải hộ gia đìnhnào cũng có đủ điều kiện để tham gia BHYT cho tất cả các thành viên trong hộ.Nhiều trường hợp có tên trong cùng sổ hộ khẩu nhưng một số thành viên không

muốn tham gia BHYT, dẫn đến những thành viên khác trong hộ gia đình có nhu cầuvẫn không thể tham gia BHYT, vì vậy một số người dân buộc phải làm thủ tục tách

Sổ hộ khẩu hoặc đi đăng ký tạm trú thì mới có thể đăng ký tham gia BHYT Bêncạnh đó, một số hộ gia đình có hoàn cảnh khó khăn, thu nhập thấp, gia đình nhiềuthành viên thì việc tham gia BHYT cho cả gia đình rất khó thực hiện Mặc dù, Nhànước cho phép hộ gia đình đóng BHYT theo từng kỳ hạn như 3 tháng 6 tháng hoặc

12 tháng nhưng người dân vẫn chưa mặn mà tham gia BHYT Nhiều trường hợp,người dân sinh sống ở các vùng giáp ranh với Thị xã Gia Nghĩa như xã Nhân Cơ(huyện Đăk R’lấp), xã Trường Xuân (huyện Đăk Song)…quãng đường họ dichuyển qua thị xã Gia Nghĩa gần và thuận tiện hơn đến trung tâm huyện cư trú nên

họ có nguyện vọng tham gia BHYT tại thị xã nhưng không được

Để kịp thời tháo gỡ những vướng mắc và phát triển đối tượng tham gia BHYT

hộ gia đình Ngày 16/01/2018, BHXH tỉnh đã có Công văn số 69/BHXH-QLT chỉđạo và hướng dẫn BHXH các huyện, thị xã tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất chongười dân khi tham gia BHYT hộ gia đình Cụ thể như:

Đối với những hộ gia đình đông thành viên mà có thành viên không muốntham gia hoặc hoàn cảnh kinh tế khó khăn không đủ điều kiện để tham gia BHYTcho tất cả các thành viên trong hộ mà chỉ tham gia một hoặc vài thành viên thì Đại

lý thu vẫn thu tiền và giảm trừ tỷ lệ đóng cho các thành viên tham gia BHYT theoquy định Đồng thời tích cực tuyên truyền vận động hộ gia đình đó tiếp tục tham giacho các thành viên còn lại đảm bảo trong năm tài chính toàn bộ thành viên đều thamgia BHYT, nếu hết năm tài chính hộ gia đình vẫn không tham gia đầy đủ 100%thành viên thuộc diện phải tham gia thì thông báo việc thu hồi phần kinh phí đãđược giảm trừ mức đóng

Để giảm phiền hà cho người dân trong đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình,BHXH tỉnh cũng đơn giản hóa tối đa thủ tục hành chính, người dân khi khi đăng kýtham gia BHYT chỉ cần kê khai thành viên tham gia theo mẫu biểu quy định và chịutrách nhiệm về nội dung kê khai, không cần cung cấp bất kỳ loại giấy tờ nào đểchứng minh (Ví dụ: photo CMND, hộ khẩu, thẻ BHYT của thành viên đã tham giađối tượng khác, giấy tạm trú, tạm vắng, giấy xác nhận ly hôn ,)

Trường hợp người dân sinh sống tại các vùng giáp ranh giữa các huyện và thị

xã có nhu cầu tham gia BHYT tại các Đại lý thu của huyện liền kề thì đại lý thuhướng dẫn người dân liên hệ các Đại lý thu tại nơi đang sinh sống để đăng ký thamgia BHYT, nếu người dân không muốn đăng ký tại địa phương sinh sống thì đại lậpdanh sách cho người dân tham gia BHYT Vì vậy, người dân có thể lựa chọn đăng