Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

“Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não” với ba mục tiêu sau: 1. Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp. 2. So sánh phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân giữa hai nhóm điện trường châm và điện hào châm. 3. Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điện trường châm.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HUỲNH ĐĂNG NINH

Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não

Chuyên ngành : Y học cổ truyền

Mã số : CK 62 72 60 01

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS Vũ Thường Sơn

2 PGS.TS Đặng Kim Thanh

HÀ NỘI – 2015

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận văn này tôi luôn

nhận được sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô, bạn bè và đồng nghiệp

Tôi xin bày tỏ lòng lòng biết ơn sâu sắc đến:

Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tạo sau đại học, Khoa Y học cổ truyền trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian học tại trường

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất tới PGS TS Vũ Thường Sơn, Phó Giám đốc Bệnh viện Châm cứu Trung ương, một người thầy tận tụy, đã truyền đạt cho tôi rất nhiều những kiến thức quý báu, dìu dắt tôi những bước đi đầu tiên trên con đường nghiên cứu khoa học Thầy còn là một tấm gương sáng về tinh thần học tập, làm việc cho tôi noi theo và phấn đấu để có được thành công như ngày hôm nay

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS TS Đặng Kim Thanh

- Nguyên phó trưởng khoa Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, tận tình hướng dẫn và truyền đạt cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS Đỗ Thị Phương - Trưởng Khoa

Y học cổ truyền Trường Đại học Y Hà Nội cùng tất cả các thầy cô đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong thời gian học tập

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng thông qua đề cương và chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nghiêm Hữu Thành, Giám đốc bệnh viện Châm cứu Trung ương cùng ban giám đốc và toàn thể các y bác sỹ Khoa Nội – Khoa HSCC – Khoa điều trị Liệt – Khoa thăm dò chức năng của

Tôi xin trân trọng cảm ơn tới Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Y học cổ truyền, cùng toàn thể các y bác sỹ các Khoa, Phòng, Ban Bệnh viện Đa khoa Nông Nghiệp đã tạo mọi điều kiện về thời gian, động viên về vật chất cũng như tinh thần cho tôi theo học và hoàn thành khóa học này

Tôi chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng nghiệp, những người mà tôi yêu quý đã luôn giúp đỡ tôi trong thời gian học tập vừa qua

Sự thành công của luận văn này không thể không nói đến những người bệnh và gia đình họ đã luôn hợp tác cùng tôi trong quá trình nghiên cứu Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn đến tất cả các bệnh nhân và gia đình, tôi sẽ cố gắng tìm các phương pháp mới để giúp đỡ họ

Sau cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và lòng biết ơn sâu sắc tới

bố, mẹ đã sinh thành và dạy dỗ tôi biết yêu thương mọi người, yêu lao động

và biết quý trọng cuộc sống Tôi xin cảm ơn tới vợ, các con tôi và những người thân trong gia đình đã hết lòng yêu thương, động viên, chia xẻ những khó khăn, lo lắng trong cuộc sống giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Huỳnh Đăng Ninh

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các số liệu

và kết quả nghiên cứu nêu trong bài luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào khác Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu có điều gì sai sót

Hà Nội, tháng 10 năm 2015

Huỳnh Đăng Ninh

BN : Bệnh nhân

CMN : Chảy máu não

ĐHC : Điện hào châm

ĐH-SĐH : Đại học - Sau đại học

ĐTC : Điện trường châm

N2 : Nhóm (2)

NĐHC : Nhóm điện hào châm

NĐTC : Nhóm điện trường châm

NMN : Nhồi máu não

N1 : Nhóm (1)

TBMMN : Tai biến mạch máu não

TBNMN : Tai biến nhồi máu não

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1.1 Quan điểm về TBMMN theo y học Hiện đại 4

1.1.1 Định nghĩa TBMMN 4

1.1.2 Phân loại 4

1.1.3 Nguyên nhân 5

1.2 Dịch tễ học TBMMN 6

1.2.1 Tình hình TBMMN trên thế giới 6

1.2.2 Tình hình TBMMN ở Việt Nam 7

1.2.3 Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não 8

1.2.4 Nhồi máu não 11

1.2.5 Sơ lược giải phẫu định khu cẳng tay và bàn tay 16

1.2.6 Sơ lược giải phẫu định khu cẳng chân trước và bàn chân 21

1.2.7 Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN 25

1.3 Quan điểm về TBMMN theo Y học cổ truyền 26

1.3.1 Nguyên nhân 26

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của trúng phong 27

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng 28

1.3.4 Điều trị theo YHCT 29

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 37

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 38

2.2 Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 39

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 39

2.2.3 Phương tiện nghiên cứu 40

2.2.4 Phác đồ huyệt 42

2.2.5 Kỹ thuật châm 47

2.2.9 Xử lý và phân tích số liệu 53

2.2.10 Kế hoạch nghiên cứu 53

2.2.11 Đạo đức trong nghiên cứu 53

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56

3.1 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não 56

3.1.1 Theo tuổi và giới 56

3.1.2 Theo tổn thương trên lâm sàng 57

3.1.3 Theo thời gian bị bệnh 57

3.1.4 Theo mức độ di chứng lúc vào của 2 nhóm 58

3.1.5 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh của Y học cổ truyền 60

3.2 Đánh giá kết quả điều trị 61

3.2.1 Đánh giá kết quả theo y học hiện đại 61

3.2.2 Kêt quả điện cơ 64

3.2.3 Kết quả cơ lực bàn tay 67

3.3 Đánh giá kết quả theo y học cổ truyền 67

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 72

4.1 Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 72

4.1.1 Đặc điểm chung về tuổi, giới, định khu liệt, thời gian bị bệnh 72

4.1.2 Đặc điểm về độ liệt Rankin và thang điểm Orgogozo 73

4.1.3 Đặc điểm về thể bệnh YHCT 74

4.2 Kết quả điều trị 75

4.2.1 Kết quả điều trị theo YHHĐ 75

4.2.2 Kết quả điều trị theo YHCT 79

4.3 Bàn về việc chọn phác đồ huyệt và kỹ thuật châm 82

KẾT LUẬN 85

KIẾN NGHỊ 87 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 56

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tổn thương định khubên liệt trên lâm sàng 57 Bảng 3.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bắt đầu bị nhồi máu

não đến khi được điều trị phục hồi liệt vận động 57

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo độ liệt lúc vào của 2 nhóm 58

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo độ Orgogozo lúc vào của hai nhóm 59

Bảng 3.6 Phân bố bệnh nhân theo thể bệnh trúng phong kinh lạcvà trúng phong tạng phủ 60

Bảng 3.7 Phân bố bệnh nhân theo chứng thực và chứng hư 60

Bảng 3.8 Đánh giá tiến triển độ liệt Rankin trước - sau điều trịở nhóm điện trường châm 61

Bảng 3.9 Đánh giá tiến triển độ liệt Rankin trước - sau điều trị ở nhóm

điện hào châm 62

Bảng 3.10 So sánh tiến triển mức độ liệt Rankin trước - sau điều trị giữa 2 nhóm điện trường châm và điện hào châm 62

Bảng 3.11 Kết quả tiến triển vận động theo thang điểm Orgogozo của 2 nhóm điều trị bằng điện trường châm và điện hào châm 63

Bảng 3.12 Sự biến đổi biên độ của các đơn vị vận động nhómđiện trường châm trên điện cơ đồ 64

Bảng 3.13 Sự biến đổi biên độ của các đơn vị vận độngnhóm hào châm

trên điện cơ đồ 65

Bảng 3.14 Sự biến đổi tần số đơn vị vận độngcủa nhóm điện trường châm 66 Bảng 3.15 Sự biến đổi tần số đơn vị vận động của nhóm điện hào châm 66

Bảng 3.16 Sự biến đổi sức cơ bàn tay (mmHg) ở hai nhóm nghiên cứu 67

Bảng 3.18 Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong kinh lạc

nhóm điện hào châm 68Bảng 3.19 Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng phủ

nhóm điện trường châm 68Bảng 3.20 Sự tiến triển mức độ liệt ở bệnh nhân thể trúng phong tạng phủ

nhóm điện hào châm 69Bảng 3.21 Sự tiến triển vận động theo thể bệnh TPKL-TPTP ở nhóm điện

trường châm qua thang điểm Orgogozo 69Bảng 3.22 Sự tiến triển vận động theo thể bệnh TPKL - TPTP ở nhóm

điện hào châm qua thang điểm Orgogozo 70Bảng 3.23 Sự tiến triển vận động theo trạng thái hư-thực ở nhóm điện

trường châm qua thang điểm Orgogozo 70Bảng 3.24 Sự tiến triển vận động theo trạng thái hư-thực ở nhóm điện hào

châm qua thang điểm Orgogozo 71Bảng 3.25 Các tác dụng không mong muốn 71

Hình 1.1: Vòng mạch đa giác Willis 8

Hình 1.2 Hình ảnh ổ nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não 15

Hình 1.3: Các cơ riêng biệt của cẳng tay 19

Hình 1.4 Các cơ riêng biệt của cẳng tay 20

Hình 1.5: Các cơ và thần kinh cẳng chân 22

Hinh 1.6 Cửu châm 30

Hình 2.1 Hình ảnh máy điện châm M8 40

Hình 2.2 Hình ảnh máy điện cơ MEDELOE SYNERGY 41

Hình 2.3 Hình ảnh máy đo HA thủy ngân 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh thường gặp của não, chiếm

vị trí hàng đầu trong các bệnh của hệ thần kinh trung ương và có nguy cơ ngày càng gia tăng Bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên, gặp ở mọi lứa tuổi, không phân biệt nghề nghiệp, giới tính, sắc tộc, địa dư, hoàn cảnh kinh tế - xã hội Bệnh có thể gây tử vong nhanh chóng hoặc để lại di chứng nặng nề như suy giảm trí tuệ, nói khó, đặc biệt là di chứng vận động, không những ảnh hưởng trực tiếp đến sức khoẻ lao động và cuộc sống người bệnh mà còn ảnh hưởng tới gia đình và xã hội [1] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, tỷ

lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba sau bệnh tim mạch và ung thư [2]

Theo tài liệu của Tổ chức Y tế thế giới (Muray, 1996) năm 1990 uớc tính có khoảng 2.100.000 nguời bị tử vong vì TBMMN tại châu Á, trong đó 1.300.000 người ở Trung Quốc, 448.000 người ở Ấn Độ [3]

Thống kê tại Hoa Kỳ (2001), ước tính mỗi năm có khoảng 700-750.000 người dân bị TBMMN trong đó có khoảng 130.000 người tử vong [2]

Ngày nay nhờ sự tiến bộ vượt bậc của YHHĐ trong chẩn đoán và điều trị nên tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm đi nhưng tỷ lệ sống sót với nhiều di chứng, đặc biệt là di chứng liệt vận động ngày càng tăng lên Điều đó cũng có nghĩa là tỷ lệ tàn phế cũng tăng lên, gây ảnh hưởng nặng nề tới chất lượng cuộc sống, bệnh nhân phải phụ thuộc trong sinh hoạt

Do vậy phục hồi chức năng đặc biệt là chức năng vận động cho bệnh nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN sau giai đoạn cấp nói riêng trở thành một vấn đề khó khăn và cấp thiết, góp phần giảm tối đa các di chứng để lại sau này,giúp bệnh nhân trở lại cuộc sống sinh hoạt và hòa nhập với cộng đồng Phục hồi chức năng với nhiều phương pháp đã được áp dụng như vật lý

trị liệu, PHCN…, YHHĐ có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán, điều trị cũng như dự phòng cho bệnh nhân TBMMN, bên cạnh đó Y học cổ truyền cũng đã góp phần không nhỏ trong việc điều trị phục hồi di chứng TBMMN bằng nhiều phương pháp rất có hiệu quả

Châm cứu đã có lịch sử lâu đời, nhiều sách kinh điển của Trung y như: Linh khu, Châm cứu Giáp ất kinh, Châm cứu Đại Thành, đã đề cập đến kinh nghiệm chữa một số chứng bệnh có liệt biểu hiện là chân tay mềm rũ “vô lực” hoặc tê bại, không có cảm giác, cơ bị teo, vận động hạn chế hoặc hoàn toàn không cử động được.Trong Thiên cửu châm sách Linh khu có giới thiệu hình thái và tác dụng của 9 loại kim, trong đó có Hào châm được sử dụng nhiều nhất Riêng hai loại kim số 8 (Trường châm) và kim số 9 (Đại châm) đã được sử dụng nhiều trong 4 thập kỷ nay

Ở Việt Nam, các phương pháp, kỹ thuật châm cứu đã được GS.Nguyễn Tài Thu nghiên cứu và sử dụng từ những năm 70 của thế kỷ 20 để điều trị những bệnh nhân bị tổn thương tủy sống, viêm não, TBMMN và các hội chứng liệt nửa người Từ đó đến nay châm cứu đã và đang không ngừng được cải tiến và hoàn thiện Đặc biệt phương pháp Tân châm đem lại nhiều kết quả khả quan hơn cho bệnh nhân liệt Trên thực tế lâm sàng cho thấy, di chứng liệt bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân NMN vẫn còn là một vấn đề nan giải trong phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân

Trong YHCT, phục hồi chức năng liệt có nhiều phương thức khác nhau như dùng thuốc, các bài thuốc, không dùng thuốc như xoa bóp, bấm huyệt, thủy châm.v.v và cũng đã đạt nhiều kết quả tốt Tuy vậy nhưng việc phục hồi chức năng các ngọn chi thường là rất khó khăn, chính vì vậy mà chúng tôi muốn đưa ra một phương pháp thường được sử dụng ở Viện Châm Cứu Trung ương thấy có hiệu quả tốt trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân NMN giai đoạn sau cấp bằng điện trường châm

Nhằm góp phần chứng minh tác dụng của điện trường châm trong điều trị phục hồi vận động các ngọn chi ở bệnh nhân liệt sau tai TBNMN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận

động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não”

với ba mục tiêu sau:

1 Đánh giá tác dụng điện trường châm trong phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân trên bệnh nhân liệt nửa người do nhồi máu não sau giai đoạn cấp

2 So sánh phục hồi chức năng vận động bàn tay, bàn chân giữa hai nhóm điện trường châm và điện hào châm

3 Theo dõi tác dụng không mong muốn của phương pháp điện trường châm

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Quan điểm về TBMMN theo y học Hiện đại

1.1.1 Định nghĩa TBMMN

Theo bảng phân loại bệnh tật quốc tế là thứ 10 (ICD-10), TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hay là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch não Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương TBMMN bao gồm: Nhồi máu não, chảy máu não, và chảy máu dưới nhện [4] [5]

1.1.2 Phân loại: TBMMN gồm hai loại chính

1.1.2.1 Nhồi máu não (thiếu máu não cục bộ): là tình trạng mạch máu não bị

tắc nghẽn làm cho khu vực mà mạch máu não cung cấp máu bị thiếu hụt gây

ra hiện tượng hoại tử và nhũn tế bào não

Tai biến nhồi máu não được phân biệt thành các loại như sau:

- Cơn thiếu máu não thoảng qua: Tai biến phục hồi trước 24 giờ, được

coi là yếu tố nguy cơ của tai biến nhồi máu não hình thành

- Tai biến nhồi máu não cục bộ hồi phục: Tai biến phục hồi trên 24 giờ,

không để lại di chứng hoặc di chứng không đáng kể

- Tai biến nhồi máu não cục bộ hình thành: Thời gian hồi phục kéo dài,

để lại nhiều di chứng nặng nề như liệt nửa người, thất ngôn.vv…

1.1.2.2 Chảy máu não: là máu thoát khỏi mạch máu và chảy vào nhu mô não

Chảy máu não có thể xảy ra ở các vị trí khác nhau như: bao trong, nhân xám, thùy não, thân não, tiểu não

1.1.3 Nguyên nhân

Các yếu tố nguy cơ gây ra TBMMN:

* Huyết khối động mạch não:

- Huyết khối động mạch não là một quá trình bệnh lý liên tục, được mở đầu bởi tổn thương thành mạch, làm rối loạn hệ thống cầm máu (hemostase), gây đông máu, (coagulation) dẫn đến rối loạn tuần hoàn Đó là quá trình bệnh

lý gây hẹp hoặc tắc động mạch não sảy ra ngay tại vị trí động mạch bị tổn thương [5]

* Tăng huyết áp:

- Tăng huyết áp mãn tính làm tang sinh tế bào cơ trơn, làm dày lớp áo giữa, làm hẹp long động mạch, làm tang nguy cơ thiếu máu ở đoạn động mạch ngoại vi ổ tắc Khi huyết áp giảm, vùng giáp ranh giữa các vùng phân

bố máu của các động mạch lớn không được tưới máu đầy đủ và gây nên “nhồi máu giao thủy” (watershed infarction), nhồi máu não sảy ra do sự giảm lưu lượng máu ở vỏ và dưới vỏ Ngoài ra tang huyết áp còn thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch, các mảng vữa xơ từ quai động mạch chủ và từ động mạch cảnh di chuyển theo dòng máu hướng lên não và gây tắc các động mạch não

* Xơ vữa động mạch:

- Xơ vữa động mạch là tổn thương lớp nội mạc làm tang kết dính các monocyts với nội mạc, sau đó chúng đi vào lớp áo trong thực bào các lipid tạo vết mỡ (fatty streaks) Các diễn biến tự phát của quá trình xơ vữa tiếp tục sau

đó là các rối loạn dòng chảy gây nên, nhất là ở những chỗ phân chia mạch máu Các đại thực bào tiết các chất kết dính hóa học,các yếu tố sinh trưởng nguồn gốc tiểu cầu kích thích sinh tế bào cơ trơn từ lớp áo giữa vào lớp áo trong tạo thành lớp phủ xơ Sự xâm nhập của lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-Low density lipoprotein) vào thành mạch và tang tính thấm thành mạch đã

khởi nguồn cho quá trình xơ vữa, dòng chảy xoáy làm tang quá trình bứt xé proteoglycans và các enzyme hủy mỡ, làm tang ứ đọng LDL [5]

Ngoài ra còn có nhiều nguyên nhân khác nữa như:

- Bệnh tim, bệnh đái tháo đường

- Dị dạng động mạch não: túi phình động mạch, dị dạng thông động tĩnh mạch…vv

1.2 Dịch tễ học TBMMN

1.2.1 Tình hình TBMMN trên thế giới

Từ nhiều thập kỷ cho đến nay TBMMN vẫn là một vấn đề thời sự cấp thiết Đối với các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau bệnh ung thư và tim mạch [5] Tỷ lệ mắch bệnh ở các nước phát triển rất cao.Trong vòng 50 năm trở lại đây, tỷ lệ tử vong đã và đang giảm ở các nước Pháp, Anh, Bắc Âu, Mỹ và Nhật Bản Nước có tỷ lệ tử vong giảm nhanh nhất là Nhật Bản 7% tiếp đến Hoa Kỳ 5% Đến năm 1990 Hoa

Kỳ đã công bố tỷ lệ tử vong giảm 27% so với thập kỷ trước.[6]

Theo Chorpa, Ấn Độ có tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 11-30% các trường hợp TBMMN [5] Ở Pháp tỷ lệ mới mắc ở người trẻ chiếm 10-30 /100.000 dân chiếm 5% toàn bộ các loại TBMMN Dưới 45 tuổi, tỷ lệ tai biến xuất huyết tương đương với trên 45 tuổi và thiếu máu cục bộ não nhiều hơn 5 lần so với xuất huyết não [5]

Tại Châu Á, TBMMN có tầm quan trọng đặc biệt, một mặt vì số dân ở Châu Á chiếm quá nửa dân số trên thế giới, mặt khác TBMMN cũng là loại phổ biến nhất của bệnh lý mạch máu [3] Theo tài liệu của WHO năm 1990 ước tính có 2,1 triệu người tử vong vì TBMMN tại Châu Á, bao gồm 1,3 triệu người Ở Trung Quốc 448 nghìn người, ở Ấn Độ 390 nghìn người và ở các

nơi khác trừ Nhật Bản Một nghiên cứu khác tại khu vực Châu Á và Đông Nam Á thực hiện trong thời gian từ ngày 1 tháng 10 năm 1996 đến 31 tháng 1 năm 1997 dưới sự chỉ đạo của Tiểu bang về TBMMN của Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á Kết quả bước đầu cho thấy: số bệnh nhân TBMMN vào điều trị nội trú bao gồm các nước Trung Quốc 40%, Triều Tiên

16%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Indônêxia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%,

Malaxia 20% Trong đó nhồi máu não gặp ở 65,4% số bệnh nhân, chảy máu não là 21,3%, chảy máu dưới nhện là 3,1% và khoảng 10% là TBMMN không rõ loại [3]

1.2.2 Tình hình TBMMN ở Việt Nam

Trong những năm gần đây, ở nước ta TBMMN đang có chiều hướng gia

tăng cướp đi sinh mạng của nhiều người hoặc để lại di chứng nặng nề gây thiệt hại to lớn cho gia đình và xã hội.[1]

Ở Việt Nam theo Nguyễn Văn Đăng, trong công trình nghiên cứu dịch

tễ học TBMMN 1989-1994 của bộ môn thần kinh trường đại học Y Hà Nội,

tỷ lệ hiện mắc ở miền Bắc và miền Trung là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc

là 28,25/100.000 [5] Ở miền Nam trong thời gian 1994 -1995 trường đại học

y dược TP Hồ Chí Minh đã điều tra dịch tễ học trong cộng đồng dân ở một số vùng thuộc 3 tỉnh (Thành phố Hồ Chí Minh, Tiền Giang, Kiên Giang) tỷ lệ hiện mắc TBMMN là 415/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc chung giữa các vùng

là 161/100.000, trong đó nhóm trên 46 tuổi là 697/100.000 Tỷ lệ tử vong ở Thành Phố Hồ Chí Minh là 28%, Tiền Giang là 44%, Kiên Giang là 39% Nguyễn Minh Hiện và cộng sự trong 10 năm từ 1991 - 2000 tại Quân Y viện 103 có 1379 bệnh nhân TBMMN: trong đó nhồi máu não có 981 bệnh nhân (71,1%) chảy máu não có 398 bệnh nhân (28,9%) Số lượng bệnh nhân TBMMN có xu hướng tăng dần và năm 2000 bệnh nhân TBMMN gấp đôi

năm 1991 [7] Phạm Khuê (1998) đã nhận thấy tỷ lệ TBMMN tăng nhanh song song với tuổi thọ trung bình Ở lứa tuổi 55 đến 64 tỷ lệ đó là 0,3% tăng lên đến 0,8% ở lứa tuổi từ 75 trở lên

1.2.3 Sơ lược về hệ thống động mạch tưới máu não

Hình 1.1: Vòng mạch đa giác Willis [8]

Não được cấp máu bởi 2 động mạch chính: Động mạch cảnh trong và động mạch thân nền

1.2.3.1 Động mạch cảnh trong

- Động mạch cảnh trong được xuất phát từ động mạch cảnh gốc tại xoang cảnh đi thẳng lên sọ Khi vào hộp sọ nó chạy ngoằn ngoèo trong ống động mạch nằm trong phần đá xương thái dương Ra khỏi ống động mạch ở lỗ rách

nó chui vào lòng xoang tĩnh mạch hang, chạy dọc xoang từ sau ra trước Ra khỏi xoang tới phía trong của mỏm yên trước tách ra các nhánh cùng Trước khi tách ra các nhánh cùng nó cho 1 ngành bên là động mạch mắt đi vào hốc mắt cấp máu cho nhãn cầu Các ngành cùng của động mạch cảnh trong là: + Động mạch não trước: cấp máu cho mặt trong (liên bán cầu) vỏ não của thuỳ trán và đỉnh nên khi tắc bệnh lý ở chân ưu thế hơn ở tay

+ Động mạch não giữa: cấp máu cho mặt ngoài bán cầu đại não nên khi tắc bệnh lý ở tay ưu thế hơn chân, đồng thời có các nhánh sâu tưới máu cho các nhân xám trung ương Lưu ý nhánh động mạch Charcot tưới máu cho bao trong hay gây tai biến, khi tổn thương thường gây liệt cả tay và chân 1 bên + Động mạch thông sau: Tiếp nối với động mạch não sau của động mạch thân nền, cấp máu chủ yếu cho mặt dưới bán cầu đại não

+ Động mạch mạc trước: cấp máu cho 1 số vùng nhân xám dưới vỏ và đám rối mạch mạc bên

1.2.3.3 Tuần hoàn bàng hệ của não

Sự tưới máu cho não được đảm bảo nhờ tuần hoàn bàng hệ Trong nhu

mô não giữa các khu vực trung tâm và ngoại vi có rất ít hoặc không có những nhánh mạch nối có tầm quan trọng về lâm sàng Ngược lại ngoài sọ và trong

sọ mạng nối các mạch lại rất quan trọng và phát tiển đến mức khi có một sự tắc mạch, kể cả các mạch lớn vùng cổ có thể không gây các triệu chứng lâm sàng Mạng nối này được chia thành 3 phần khác nhau:

Ngoài sọ: Sự nối thông giữa 2 động mạch cảnh trong và cảnh ngoài qua động mạch võng mạc trung tâm

Đáy sọ: giữa động mạch cảnh trong và động mạch đốt sống thân nền qua

đa giác Willis

Bề mặt của não: các động mạch tận thuộc hệ động mạch cảnh trong và

hệ thống đốt sống thân nền vùng vỏ hình thành một mạng lưới chằng chịt trên

bề mặt vỏ não Mạng nối này được coi là nguồn tưới máu bù quan trọng giữa khu vực động mạch não trước vào não giữa, động mạch não giữa và não sau, động mạch não trước và não sau

Bình thường các mạch nối này ở tình trạng ảo, không có dòng máu qua thực sự Hệ thống bàng hệ hầu như không hoạt động Mỗi động mạch chỉ tưới máu cho khu vực nó phụ trách Chỉ khi có bệnh lý (tắc, hẹp) do sự chênh lệch

về huyết áp trên chỗ tắc huyết áp hạ - máu được tưới bù từ khu vực có áp lực cao vào khu vực có áp lực thấp thông qua tuần hoàn bàng hệ [5]

Không có sự nối tiếp giữa những ngành nông và ngành sâu của 1 động mạch não và cũng không có sự nối tiếp giữa những ngành sâu của các động mạch não với nhau Giữa 2 khu vực nông và sâu (chất trắng dưới vỏ) hình thành 1 đường viền ranh giới không có mạch nối quan trọng và được gọi là

“Vùng tới hạ” là vùng nhũn não lan toả

Bình thường lưu lượng máu não là 50-55 ml/l00g/phút TBNMN sẽ xảy

ra khi lưu lượng máu não giảm dưới 1 8 - 2 0 ml/l00g/phút

1.2.4 Nhồi máu não

1.2.4.1 Định nghĩa nhồi máu não

Nhồi máu não là hiện tượng thiếu máu cục bộ não xảy ra khi 1 động mạch máu não bị nghẽn tắc Khu vực tưới bởi động mạch đó không được nuôi dưỡng sẽ bị huỷ hoại, nhũn ra [9]

* Đặc điểm của nhồi máu não: Nhồi máu não xảy ra khi một mạch máu

não bị tắc một phần hoặc tắc toàn bộ, có thể do tắc mạch (Thrombus) hoặc do lấp mạch (Embolus) Thường ở các nhánh nông và trên các nhánh này tuần hoàn có thể bị nghẽn ở bất cứ vị trí nào cho nên tùy theo vị trí tổn thương mà

có hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau Nhồi máu não sẽ xảy ra khi lưu lượng máu não giảm xuống dưới từ 18-20 ml/100gam não/phút, trung tâm ổ nhồi máu não là vùng hoại tử có lưu lượng máu từ 10-15ml/100gam não/phút còn xung quanh vùng này có lưu lượng máu não từ 20-25ml/100gam não/phút, ở vùng này các tế bào não tuy vẫn còn sống nhưng không hoạt động, điều trị tai biến nhằm phục hồi tưới máu cho vùng này cho nên còn gọi đây là vùng điều trị

1.2.4.2 Nguyên nhân nhồi máu não

* Có nhiều nguyên nhân gây ra NMN trong đó có 3 nguyên nhân lớn đó là:Huyết khối mạch, co thắt mạch và nghẽn mạch

- Huyết khối mạch (thrombosis): Do tổn thương thành mạch tại chỗ, tổn thương đó lớn dần lên rồi gây hẹp và tắc mạch phần lớn do vữa xơ động mạch

- Co thắt mạch (vasoconstriction): Là do sự mất cân bằng các chất giãn mạch của tế bào nội mô và sự tăng tổng hợp của các chất gây co mạch trong động mạch não, gây co thắt mạch não, làm cản trở lưu thông máu Co thắt

mạch có thể do dị dạng mạch máu ở người trẻ tuổi, co thắt mạch não hồi phục không rõ nguyên nhân, co thắt mạch sau đau nửa đầu, sau sang chấn, sau sản giật [5]

- Tắc mạch (embolisme): Do cục máu đông di chuyển từ một mạch máu

ở xa não, nguồn gốc do bệnh lý tim mạch như hẹp van hai lá, rung nhĩ, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn , hoặc do các mảng vữa xơ ở các mạch máu bị vữa

xơ động mạch bong ra, theo dòng máu di chuyển lên não, gây tắc mạch Các nguyên nhân khác như tắc mạch não do mổ, do không khí [5], [9]

1.2.4.3 Cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não [10], [11]

Trong tình trạng thiếu máu não cục bộ, có nhiều cơ chế (tự điều hoà, tuần hoàn bàng hệ) được phát động để đảm bảo cung cấp oxy cho vùng thiếu máu Hậu quả của thiếu máu phụ thuộc vào mức độ và thời gian thiếu máu Khi ngừng cung cấp máu cho não 30 giây, chuyển hoá của não sẽ bị rối loạn, sau một phút chức năng thần kinh bị đình trệ, sau 5 phút sự thiếu oxy sẽ tạo ra một chuỗi rối loạn có thể gây ra tình trạng nhồi máu não

Các nghiên cứu của các tác giả Heiss, Siejo và Hossman cho thấy, mức tới hạn của lưu lượng máu não là 23ml/100g não/phút Nếu sau một thời gian ngắn mà lưu lượng máu não về trên mức tới hạn, tổn thương não được hồi phục Lưu lượng máu não dưới 8ml/100g não/phút sẽ dẫn đến nhũn não Khi lưu lượng máu não ở mức trong khoảng 8ml đến 23ml/100g não/phút sẽ gây

ra tình trạng giảm tưới máu não Vùng bị giảm tưới máu còn được gọi là vùng nửa tối

Sự cung cấp oxy không đủ cho các tế bào não dẫn đến hàng loạt biến đổi hoá sinh: tổng hợp ATP giảm mạnh, phân huỷ Glucose theo con đường yếm khí, toan hóa vùng thiếu máu, tăng tổng hợp các chất trung gian hóa học, thoát ion K ra khỏi tế bào; các ion Ca, Na, Cl đi vào tế bào Ion Na đi vào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào Ion Ca hoạt hóa

men Phospholipase sản sinh ra các gốc tự do và tăng oxy hóa lipid, cùng các

nucleasa phá vỡ các thành phần tế bào Các rối loạn sinh hóa ở vùng nửa tối

có thể hồi phục được khi tuần hoàn được tái lập về mức bình thường trong

vòng ba giờ, đây còn gọi là vùng điều trị trong nhồi máu não

1.2.4.4 Lâm sàng và chẩn đoán

+ Nhồi máu não (nhũn não, nghẽn mạch não ): Chia thành hai thể tắc mạch và lấp mạch Thường ở các nhánh nông và trên nhánh này tuần hoàn có thể bị nghẽn ở bất cứ vị trí nào Do đó tuỳ theo vị trí tổn thương mà có những hội chứng lâm sàng của vỏ não khác nhau

* Triệu chứng:

+ Tiền chứng: Thường có triệu chứng báo động Ví dụ nếu ở bán cầu

ưu thế bị xâm phạm sẽ mất lời nói vận động kiểu Broca, nếu là khu vực chi phối cảm giác sẽ rối loạn cảm giác.Biểu hiện như:Nhức đầu, hoa mắt, dị cảm đầu chi hoặc các biểu hiện khác của thiếu máu não thoáng qua

+ Giai đoạn khởi đầu: Trên lâm sàng có thể có hôn mê liệt nửa người đối với trường hợp tắc mạch thì triệu chứng khởi đầu thường từ từ,bệnh nhân chứng kiến được tiến trình liệt của bản thân.Nếu là đột ngột do tắc mạch, liệt nửa người đột nhột và có hôn mê

+ Giai đoạn toàn phát:

- Nếu liệt từ từ: liệt nửa người, bệnh nhân không bị hôn mê

- Nếu liệt đột ngột: hôn mê nhẹ hoặc trung bình, bệnh nhân không có rối loạn thần kinh thực vật

- Có thể có động kinh cúc bộ hoặc toàn thể

+ Tiến triển: Qua giai đoạn cấp tính (từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 10) bệnh sẽ phục hồi dần dần và thường để lại di chứng Phải đề phòng các biến chứng bội nhiễm do nằm lâu

* Các thể lâm sàng

+ Nhũn vùng động mạch não giữa nông: Vùng tổn thương vỏ não thuỳ trán đỉnh và thái dương, liệt nửa người ở ngọn chi và mặt Nếu ở bán cầu ưu thế

sẽ có mất lời nói, nếu ở bán cầu bên kia sẽ có hội chứng Anton - Babinski

+ Nhũn vùng động mạch não giữa sâu: Vùng tổn thương ơ khu vực bao trong, một phần nhân đuôi và nhân đậu, có triêu chứng liệt nửa người toàn bộ, đồng đều và không kèm theo rối loạn cảm giác Nếu ở bán cầu não ưu thế sẽ mất lời Có thể chuyển thành liệt co cứng nửa người

+ Nhồi máu não toàn bộ động mạch não giữa: Hôn mê sâu với nhiều rối loạn thực vật, liệt nửa người, rối loạn cảm giác, mất lời, bán manh

+ Nhũn vùng động mạch não trước: Liệt một chân hoặc liệt nửa người,

rõ nhất ở chân, tổn thương ở thuỳ trán và thể trai có thể liệt măt

+ Nhũn vùng động mạch não sau: Tổn thương ở mặt trong thuỳ thái dương, thuỳ chẩm và đồi thị dẫn đến giảm cảm giác nửa người, hội chứng đồi thị và bán manh

- Ở giai đoạn sớm, bệnh nhân nhồi máu não có các biểu hiện rất kín đáo

- Sau giai đoạn cấp tính, bệnh nhân nhồi máu não có các ổ giảm đậm độ, ổ này thường thấy rõ từ ngày thứ hai trở đi Trường hợp điển hình: có ổ giảm đậm độ thuần nhất, hình thang, hình tam giác đáy quay ra ngoài, hình tròn nhỏ, hình bầu dục hoặc hình dấu phẩy phù hợp với vùng phân bố của động mạch não

Trường hợp hội chứng ổ khuyết: có các ổ giảm đậm độ hình tròn hoặc hình bầu dục trong chất trắng và hạch nền não, đường kính nhỏ hơn 1,5cm

- Ổ nhồi máu biểu hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng ở nhu

mô não trong khu vực cấp máu của động mạch bị tắc Hình ảnh ổ giảm tỷ trọng rõ nhất sau 48 đến 72 giờ, đến khoảng ngày thứ 8 sau đó hình ảnh giảm dần trong những tuần sau và ổn định di chứng là một ổ dịch hoặc sẹo

Hình 1.2 Hình ảnh ổ nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não

(Nguồn: hinhanhhoc.com)

+Hình ảnh CHT và chụp mạch CHT: Đây là phương pháp hiện đại nhất, rõ

ràng những vùng não tổn thương, có độ nhạy cao, không bị nhiễu ảnh ở hố sau, có thể dựng ảnh nhiều chiều, phương pháp chụp mạch cộng hưởng từ không phải tiêm thuốc cản quang và mạch não Nhưng có nhược điểm là: khó phân định, dễ gây nhầm lẫn với một số tổn thương khác không do thiếu máu não những cũng có thay đổi tương tự như u não, các tổn thương viêm nhiễm Hình ảnh: chủ yếu tăng tín hiệu trong thì T2

Ổ nhồi

Ổ nhồi

+ Chụp động mạch não: Chụp động mạch số hóa xóa nền cho hình ảnh

động mạch não rõ nét, phát hiện được tắc, hẹp mạch máu, phình mạch, dị dạng mạch, co thắt mạch não

* Thăm dò chức năng:

+ Điện cơ: Dubois Raymond (1851) đã đề ra phương pháp ghi điện cơ Khi có hiện tượng khử cực và tái cực sẽ sinh ra sự thay đổi về điện Bằng cách chọc kim trực tiếp vào cơ ta có thể ghi lại những thay đổi điện cơ Sau khi đã phóng đại nhiều lần rồi chuyển thành tín hiệu quang học và âm thanh ta được những kết quả có thể nhìn thấy trên màn huỳnh quang và trên giấy ghi

để nhận định so sánh

Khi bệnh nhân liệt do nhồi máu não, các vận động tự chủ giảm, các đơn

vị vận động ít hoạt động thì điện cơ thể hiện bằng hình ảnh đường đi với biên

độ thâp, tần số thấp, sóng kịch phát hoặc đa pha Khi bệnh nhân có hồi phục

về vận động, hình ảnh đường đi sẽ là các sóng có biên độ cao hơn, tần số đơn

vị vận động xuất hiện nhiều hơn hoặc hình ảnh giao thoa là hoạt động cơ trở lên tốt hơn hoặc bình thường [9] [12]

1.2.5 Sơ lược giải phẫu định khu cẳng tay và bàn tay

1.2.5.1 Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cẳng tay

* Gấp cẳng tay: cơ nhị đầu và cơ cánh tay và cơ cánh tay quay

+ Cơ nhị đầu: bám nguyên ủy vào xương vai ở củ trên khớp (đầu dài), vào mỏm quạ xương vai (đầu ngắn), bám tận vào lồi củ xương quay Thần kinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ

+ Cơ cánh tay: bám nguyên ủy vào nửa dưới mặt trước xương cánh tay và vào vách gian cơ Cơ bám tận vào mỏm vẹt xương trụ và lồi củ xương trụ Thần kinh cơ bì chi phối hoạt động của cơ

+ Cơ cánh tay quay: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay và vách gian cơ ngoài Bám tận vào mỏm trâm xương quay Thần kinh quay chi phối hoạt động cơ

* Duỗi cẳng tay: cơ tam đầu cánh tay

Nguyên ủy của đầu dài là củ dưới của khớp xương vai, của đầu trong và đầu ngoài là mặt sau xương cánh tay Tất cả ba đầu hợp lại tạo thành một gân chung bám tận vào mỏm khuỷu của xương trụ Thần kinh chi phối hoạt động của cơ

* Sấp cẳng tay: Cơ sấp tròn, cơ sấp vuông

+ Cơ sấp tròn: bám nguyên ủy vào mỏm trên lồi cầu trong xương cánh tay, đi chéo theo hướng từ trên xuống dưới và từ trong ra ngoài Bám tận vào mặt ngoài và mặt trước xương quay ở vùng giữa Thần kinh giữa chi phối hoạt động cơ

+ Cơ sấp vuông: bám nguyên ủy vào bờ trước xương trụ và bám tận vào

bờ trước và mặt trước xương quay Thần kinh giữa chi phối hoạt động cơ

* Ngửa cẳng tay: cơ nhị đầu cánh tay và cơ ngửa Thần kinh quay chi phối

vận động cơ

1.2.5.2 Các cơ và thần kinh chi phối vận động ở cổ và bàn tay

* Các cơ của cổ tay:

Bao gồm các cơ: Cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, cơ duỗi dài cổ tay quay, cơ duỗi ngắn cổ tay quay, cơ duỗi ngắn cổ tay trụ Các cơ này giúp thực hiện các động tác của cổ tay: gấp, duỗi, dạng và khép cổ tay

* Các cơ của bàn tay: bao gồm hai loại cơ:

+ Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên ủy ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay Những cơ này tạo nên những cử động mạnh nhưng thô sơ của các ngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ gấp ngắn ngón cái, gấp dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, khép ngón cái, gấp chung nông các ngón, gấp chung sâu các ngón, duỗi các ngón tay, cơ dạng ngón út

+ Các cơ nội tại: là những cơ có nguyên ủy và bám tận trong phạm vi bàn tay Những cơ này tạo ra cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các ngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gan tay, gian cốt

mu tay, các cơ giun

Các cơ bàn tay do thần kinh trụ và thần kinh giữa chi phối

Hình 1.3: Các cơ riêng biệt của cẳng tay (phía sau)

Các cơ duỗi cổ tay và ngón tay [8]

Hình 1.4 Các cơ riêng biệt của cẳng tay (phía trước)

Các cơ gấp cổ tay và ngón tay [8]

1.2.6 Sơ lược giải phẫu định khu cẳng chân trước và bàn chân

1.2.6.1 Sơ lược giải phẫu định khu cẳng chân trước

* Cơ chày trước

Nguyên ủy: 2/3 trên mặt ngoài xương chày, màng gian cốt Bám tận: gân

cơ chui qua mạc hãm các gân duỗi xuống bám vào xương chêm trong và nền xương đốt bàn chân I Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu Động tác: duỗi bàn chân và hơi nghiêng vào trong

* Cơ duỗi dài các ngón chân

Nguyên ủy: lồi cầu ngoài xương chầy, 2/3 trên mặt trong xương mác

và màng gian cốt Đường đi và bám tận: cơ xuống 1/3 dưới cẳng chân chuyển thành gân, rồi chia làm bốn gân nhỏ chui qua mạc hãm các gân duỗi đi tới bốn ngón chân II, III, IV, V Mỗi gân chia làm ba chẽ: chẽ giữa bám vào đầu gần đốt giữa, hai chẽ bên chập thàiih một gân bám vào đầu gần đốt xa Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu Động tác: duỗi các ngón chân và duỗi bàn chân

* Cơ duỗi dài ngón chân cái

Nguyên ủy: 2/3 dưới mặt trong xương mác, màng gian cốt Bám tận: chui qua mạc bám các gân duỗi, xuống bám vào nền đốt xa ngón I Thần kinh chi phối: thần kinh mác sâu Động tác: duỗi ngón chân I

* Cơ mác ba

Nguyên ủy: 1/3 dưới mặt trong xương mác và màng gian cốt Bám tận: nền đốt bàn chân V Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu Động tác: duỗi bàn chân, dạng và xoay bàn chân ra ngoài.[8]

Các cơ và dây thần kinh cẳng chân được trình bày trên hình 1.4 [13]

1.2.6.2 Sơ lược giải phẫu định khu bàn chân

* Cơ duỗi ngắn các ngón chân

Nguyên ủy: mặt ngoài xương gót Bám tận: cơ chia thành bốn bó, rồi tạo thành bốn gân Ba gân bên ngoài bám vào mặt ngoài ba gân cơ duỗi dài ngón

chân II, III, IV, riêng bó trong rất lớn được gọi là cơ duỗi ngắn ngón cái bám tận vào nền đốt gần ngón I Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh mác sâu Động tác: duỗi và hơi kéo ra ngoài các ngón chân I - IV

* Cơ dạng ngón cái

Nguyên ủy: phía trong củ xương gót Đường đi và bám tận: cơ đi dọc theo bờ trong bàn chân đến bám vào nền đốt gần ngón chân cái Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân trong Động tác: gấp đốt gần ngón chân cái và dạng ngón chân cái

Hình 1.5: Các cơ và thần kinh cẳng chân [13]

* Cơ gấp ngắn các ngón chân

Nguyên ủy: lồi củ trong xương gót Bám tận: cơ chia làm bốn gân đi vào bốn ngón chân II, III, IV và V Mỗi gân lại chia làm hai chẽ để bám vào nền đốt giữa các ngón này Động tác: gấp các ngón chân II, III, IV và V Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân trong

* Cợ dạng ngón chân út

Nguyên ủy: Mặt dưới xương gót Bám tận: mỏm trâm xương đốt bàn chân V Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Đông tác: gấp và dạng ngón chân út

* Cơ vuông gan chân

Nguyên ủy: mặt dưới xương gót Bám tận: bám vào gân cơ gấp ngón chân dài Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: tăng cường và chỉnh lại hướng cho cơ gấp dài ngón chân

* Các cơ giun

Nguyên ủy: ba cơ giun ngoài bám vào hai mặt bên gân cơ gấp dài ngón chân Cơ giun trong bám vào mặt trong gân gấp ngón II Bám tận: mặt trong đốt gần ngón chân tương ứng và cho các chẽ đến bám vào gân duỗi của bốn ngón chân ngoài Thần kinh: cơ giun I do thần kinh gan chân trong, cơ giun

II, III, IV do nhánh của thần kinh gan chân ngoài chi phối

* Cơ gấp ngắn ngón chân cái

Nguyên ủy: mặt dưới xương chêm trong Bám tận: gân cơ tách đôi làm hai, giữa hai bó có gân cơ gấp dài ngón chân cái chạy qua Bó trong bám tận cùng gân cơ dạng ngón chân cái Bó ngoài bám tận cùng gân cơ khép ngón cái Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân trong Động tác: gấp đốt gần ngón chân cái

* Cơ khép ngón chân cái

Nguyên ủy: đầu chéo bám vào xương hộp, xương chêm ngoài và xương đốt bàn chân II, III; đầu ngang bám vào khớp đốt bàn ngón chân III, IV và V Bám tận: hai đầu chụm lại bám tận ở nền xương đốt ngón gần của ngón I Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: khép ngón chân cái

* Cơ gấp ngắn ngón chân út

Nguyên ủy: củ xương hộp, nền xương đốt bàn chân V Bám tận: nền đốt gần ngón chân út Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: gấp đốt gần ngón chân út

* Cơ đối chiếu ngón út

Nguyên ủy: cùng với cơ gấp ngắn ngón út Bám tận: bờ ngoài xương đốt bàn chân V.Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: khép ngón út

* Các cơ gian cốt mu chân

Nguyên ủy: hai mặt đối lập xương bàn chân ở khoảng gian cốt I, II, III,

IV Bám tận: Cơ gian cốt mu chân I bám vào mặt trong nền đốt gần ngón chân I; cơ gian cốt mu chân II, III, IV bám vào mặt ngoài nền đốt gần các ngón chân II, III, IV Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: giạng ngón chân

* Các cơ gian cốt gan chân (ba cơ)

Nguyên ủy: mặt trong các xương đốt bàn chân III, IV và V Bám tận: mặt trong nền đốt gần các ngón chân III, IV, V Thần kinh chi phối: nhánh của thần kinh gan chân ngoài Động tác: khép ngón III, IV, V [9], [14]

1.2.7 Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN

Tai biến mạch máu não do NMN là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật

phổ biến trên khắp thế giới.Sự kết hợp YHHD và YHCT trong điều trị phục hồi là hướng đi đúng đắn của nền Y dược Việt Nam đã mang lại những kết quả khả quan.Qua việc ứng dụng châm cứu của Y học cổ truyền trong điều trị bệnh lý mạch máu não nói chung,tai biến mạch máu não nói riêng cho thấy sự kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng, giữa YHHD và YHCT là vô cùng quan trọng Phần lớn bệnh nhân được điều trị bằng điện châm và một số được điều trị bằng điện trường châm với những phác đồ đã được ứng dụng một cách chính quy, đã góp phần cải thiện được sự tàn phế,nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh

Phục hồi liệt vận động cho bệnh nhân TBMMN là một yếu tố quan trọng trong điều trị TBMMN ngay từ giai đoạn sớm Lợi ích của phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân sẽ đạt được mức tối đa nếu áp dụng các kĩ thuật châm cứu cho bệnh nhân khi họ mắc TBMMN.Điều này đã và đang được nhiều chuyên ngành y học quan tâm Các tác giả trong và ngoài nước chuyên ngành phục hồi chức năng đã nghiên cứu nhiều mẫu bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN

Loewen - S.C.Anderson - B.A., 1990 tại trung tâm vật lý và thần kinh học Canada đã sử dụng thang điểm Barthel để đánh giá sự thay đổi của quá trình phục hồi chức năng của chân và tay ở những bệnh nhân sau nhồi máu não Kết quả là không có sự rõ rệt sau 3 ngày, 1 tuần mà sau 1 tháng mới có sự thay đổi rõ rệt ở mẫu vận động khi đi lại.[15]

Một nghiên cứu của Lin - F và cộng sự năm 1999 cho thấy kết quả khi tiến hành điều trị phục hồi chức năng bàn tay sau TBMMN thấy rằng trong tổng

số 282 bệnh nhân được nghiên cứu ở nhóm được can thiệp tập luyện sau 5

tuần và sau 3 tháng, 6 tháng thì có sự khác biệt rõ rệt về cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày, tác giả cho rằng càng phải tiến hành phục hồi chức năng sớm cho bàn tay.[10]

Trần Văn Chương, Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự tại khoa phục hồi chức năng bệnh viên Bạch mai đã tiến hành nghiên cứu phục hồi chức năng vận động cho 75 bệnh nhân TBMMN kết quả phục hồi tốt, khá đạt 80%.[16]

Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu (2008) tỷ lệ khiếm khuyết chức năng vận động chi trên là 66,1% và chi dưới là 64,2%, độc lập hoàn toàn là 31%, độc lập di chuyển là 37,1%, trở lại công việc là 22,4% [17]

1.3 Quan điểm về TBMMN theo Y học cổ truyền

TBMMN thuộc chứng trúng phong của Đông y, Gồm 2 thể: Trúng phong tạng phủ và trúng phong kinh lạc Di chứng của trúng phong: Bán than bất toại, Khẩu nhãn oa tà, Thất ngôn., chỉ vào loại bệnh đột nhiên ngã ra, cứng đờ hoặc một bên liệt, không cử động được hoặc tay chân không co lại được hoặc hôn mê không biết gì hoặc chết hoặc không chết, thông thường gọi

đó là trúng phong [18]

1.3.1 Nguyên nhân

Nguyên nhân của trúng phong gồm 2 loại Nội nhân và Ngoại nhân

+ Nội nhân: Do tinh thần bị kích thích, vì vui mừng quá, buồn rầu quá, hoặc luôn luôn bị căng thẳng làm cho âm dương, khí huyết trong cơ thể bị rối loạn mất thăng bằng mà phát sinh ra bệnh này

Theo Trương Cảnh Nhạc, Lưu Hàn Giang, Diệp Thiên Sỹ cho nguyên nhân của bệnh trúng phong là do dương khí trong cơ thể biến động Can là tạng thuộc phong, nếu tinh huyết suy kém, thuỷ không nuôi dưỡng được mộc nên phần dương của Can mạnh quá sinh nội phong, nội phong nổi lên thường

gây thành trúng phong hoặc do huyết ráo sinh nhiệt, nhiệt được khí phong đưa lên làm đường lạc, các khiếu nghẽn lấp rồi cũng ngã lăn ra thành trúng phong Thuật ngữ Đông y thường chỉ chứng trạng bệnh lý này dưới một danh từ là can phong nội động

Chu Đan Khê cho rằng ở người ăn quá nhiều chất béo bổ, ít vận động lâu ngày dẫn đến Tỳ hư mà sinh ra thấp trong cơ thể Thấp kéo dài ngưng tụ lại sinh đàm, đàm lâu hoá nhiệt, hoả nhiệt cũng sẽ sinh phong làm cho phong đàm nhiều lên trên che lấp các tâm khiếu mà đưa tới trúng phong [19], [20]

+ Ngoại nhân:

Do ảnh hưởng của khí hậu thời tiết, môi trường thay đổi đột ngột trạng thái làm việc, nghỉ ngơi từ chỗ nóng vào chỗ lạnh và ngược lại Do sinh hoạt bất thường như uống rượu, hút thuốc, tắm, làm việc quá căng thẳng

Tất cả các yếu tố trên khi cơ thể không thích nghi kịp thời sẽ dẫn đến trúng phong [21]

1.3.2 Cơ chế bệnh sinh của trúng phong:( xem ảnh chụp)

Những nhân tố trên, thực tế không phải đơn độc mà gây bệnh được, thường ảnh hưởng lẫn nhau gây bệnh, trong đó sự kích thích và căng thẳng tinh thân là một trong những yếu tố trọng yếu gây ra bệnh [22], [23]

Bệnh trúng phong phần nhiều do chính khí hư, Can phong nội động thuộc nhân tố nội tại gây nên Trên thực tế thường thấy trên cơ sở nội phong mạnh đồng thời ngoại phong tác động vào gây sự mất thăng bằng âm dương, trong ngoài, mà sinh bệnh

Chương “Phong luận”, Kỳ Bá giải thích nguyên nhân gây nên chứng liệt

là do ngoại phong xâm nhập cơ thể làm vệ khí có chỗ không dẫn được, mạch đạo không thông lợi được dẫn đến liệt [24]

Kim quỹ yếu lược nói: “Kinh mạch hư không phong tà thừa cơ xâm nhập gây chứng trúng phong, tùy theo bệnh nặng nhẹ mà biểu hiện chứng hậu ở kinh lạc hay tạng phủ” [18] Nội kinh, Kim quỹ coi nguyên nhân gây bệnh là

“Nội hư trúng tà” Trong Linh Khu nói: Hư tà xâm nhập nửa người, khu trú ở dinh vệ, dinh vệ yếu thì chân khí mất, còn mình tà khí ở lại trở thành khô cứng nửa người [24]

Liệt nửa người còn gọi là chứng “Bán thân bất toại”, phong đàm chạy vào kinh lạc huyết mạch bị bế tắc, huyết ứ khí trệ, huyết không tuần hoàn được nên tay chân bị tê liệt [24]

1.3.3 Triệu chứng lâm sàng

Lâm sàng thường chia trúng phong thành 2 thể

-Trúng phong kinh lạc: mức độ nhẹ, liệt nửa người không có hôn mê Bỗng nhiên da thịt tê dại, đi lại nặng nhọc khó khăn, mắt miệng méo, nói ngọng, tê liệt nửa người, rêu lưỡi trắng, mạch huyền tế hay phù sác

-Trúng phong tạng phủ: bệnh đột ngột, người bệnh bỗng lăn ra mê man bất tỉnh, nói ú ớ hoặc không nói được, thở khò khè, miệng méo mắt lệch, tê liệt nửa người, nếu nặng có thể tử vong.Trong trúng phong tạng phủ có chứng

bế và chứng thoát

+ Chứng bế: bất tỉnh, răng cắn chặt, miệng mím chặt câm không mở, hai bàn tay nắm chặt, bí đại tiểu tiện, da mặt đỏ, chân tay mình mẩy cứng đờ, chân tay ấm, mạch huyền hữu lực

+ Chứng thoát: Hôn mê bất tỉnh, mắt nhắm, miệng há, mũi thở nhỏ có tiếng gáy, tay xòe ra, chân tay lạnh, ra mồ hôi nhiều, đại tiểu tiện mất tự chủ, người mềm lưỡi rụt, mạch tế nhược hoặc vi muốn tuyệt

Sau khi trúng phong, bệnh nhân còn lại di chứng trúng phong mà chủ yếu là bán thân bất toại biểu hiện thượng hạ chi của bán thân bên trái hoặc

bên phải tê dại không cử động được, còn có cảm giác biết đau, biết nóng, lạnh; tay không còn cầm nắm được, chân không đi lại được, nói khó hoặc nói ngọng thể hiện ở hai trạng thái hư và thực:

- Trạng thái thực: Bệnh mới, khí huyết còn mạnh, bệnh nhân liệt nửa người, chât lưỡi đỏ, rêu lưỡi dày, đại tiện táo, tiểu tiện vàng, chân tay ấm, mạch phù, huyền, hữu lực

- Trạng thái hư: Bệnh lâu, khí huyết kém, bệnh nhân liệt nửa người, chất lưỡi nhợt, rêu lưỡi mỏng, đại tiện lỏng, nước tiểu trong, chân tay lạnh, mạch trầm huyền [25] [26]

Sách “Kim quỹ yếu lược” chia các thể lâm sàng ở giai đoạn cấp tuỳ theo

tà khí xâm phạm ở phần nông là trúng phong kinh lạc, tà khí xâm phạm ở phần sâu, có hôn mê là chúng phong tạng phủ [18]

Tuỳ theo mức đề kháng của cơ thể mạnh, yếu mà biểu hiện bằng trạng thái thực hay hư trên lâm sàng mà tiên lượng nặng, nhẹ để đề ra hướng điều trị liệt nửa người sau giai đoạn cấp

1.3.4 Điều trị theo YHCT

1.3.4.1 Nguyên tắc

Nguyên tắc chung trong điều trị TBMMN của đông y là cân bằng âm dương, điều hoà chức năng của tạng phủ, bổ âm (can, tâm, thận), tả dương, thư cân cốt, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu.Tả dương tà,do vậy cần chọn các kinh dương [27] [28]

Theo sách kinh điển “Nôi kinh”, “Linh khu”, “Châm cứu đại thành”, cũng theo như các tác giả Việt Nam như Nguyễn Tài Thu, Trần Thuý, điều trị chứng liệt nửa người chủ yếu dùng thủ pháp tả tác động vào các kinh dương (Đại kinh dương minh, Đại kinh thiếu dương, Đại kinh thái dương) và tác động vào mạch Đốc (Vì Đốc mạch đốc lục dương kinh) đồng thời châm bổ một số huyệt thuộc kinh âm (kinh Tỳ, kinh Can, kinh Thận) để điều hoà âm

dương, lập lại cân bằng cho trạng thái dương quá thịnh, âm quá suy, phục hồi chức năng sinh lý của phủ tạng, thông kinh hoạt lạc, khai khiếu đưa trả lại sự vận động của cơ thể đặc biệt là chân và tay

Trong Thiên Thích tiết chân tà của sách Linh khu có ghi “thân hình bị trúng phong tà huyết mạch bị hư, sẽ làm cho tứ chi không co duỗi được, làm thân mình khó xoay trở, khó cúi xuống hoặc ngửa lên, như vậy cơ, cân, khớp, chân tay cứng dẫn đến khó cử động Khi điều trị phải châm tả tà khí, châm bổ chính khí nhằm b́ình phục lại âm dương

1.3.4.2.Các loại kim châm

Hinh 1.6 Cửu châm (Chín loại kim châm cứu) [27], [28]

Người xưa đã sử dụng những con số của trời (Thiên), đất (Địa), từ số

1-9 tạo ra 1-9 loại kim châm Nguyên lý này phân tích theo tương quan 1-9 con số của Bát quái, khớp với 9 phương trời,với thiên nhiên…, 9 loại kim đó là:

- Kim số 1: Sàm châm tương ứng với Thiên

- Kim số 2: Viên châm tương ứng với Địa