NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Bệnh nhân không thể sử dụng bàn tay bên liệt để cầm nắm đồ vật hoặc thực hiện các động tác tinh vi do bàn tay đó bị mất hoặc giảm chức năng, mất hoặc giảm cử động các ngón tay, duỗi ngón

NGUYỄN THỊ KIM LIÊN

NGHIÊN CỨU PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI DO TAI BIẾN

MẠCH MÁU NÃO

Chuyên ngành: Phục hồi chức năng

Mã số: 62.72.43.01

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

GS.TS Nguyễn Xuân Nghiên GS.TS Lê Văn Thính

Hà Nội - 2011

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là nguyên nhân đứng hàng thứ ba gây tử vong và cũng là tác nhân đầu tiên gây tàn tật kéo dài tại Hoa Kỳ [36], [37]

TBMMN để lại rất nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng về vận động Những di chứng này đã ảnh hưởng đến hơn một nửa số bệnh nhân bị TBMMN Trong đó, có đến 69% bệnh nhân giảm chức năng vận động chi trên và bàn tay và gần 56% tiếp tục giảm chức năng trong 5 năm sau TBMMN [63]

Việc mất chức năng chi trên và bàn tay có thể ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống cũng như các chức năng độc lập trong sinh hoạt hàng ngày [63] Bệnh nhân không thể sử dụng bàn tay bên liệt để cầm nắm đồ vật hoặc thực hiện các động tác tinh vi do bàn tay đó bị mất hoặc giảm chức năng, mất hoặc giảm cử động các ngón tay, duỗi ngón tay và cổ tay Do đó, sau khi ra viện họ không thể làm được nghề cũ của mình, thậm chí không thể thực hiện được các chức năng tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày, trở thành gánh nặng cho gia đình và xã hội

Bàn tay là công cụ đặc biệt giúp chúng ta thực hiện được các hoạt động sống hàng ngày Mức độ cảm nhận cao nhất của bàn tay chính là “nhìn” mà không cần sử dụng tới con mắt Chúng ta có thể sử dụng bàn tay để sờ và tạo nên các cử chỉ do vậy có thể biểu lộ được cảm xúc của mình Khi mất hoặc giảm chức năng bàn tay, hơn tất cả các vùng khác trên cơ thể, bàn tay cần phải được chú ý, điều trị và phục hồi chức năng tốt nhất [62]

Chính vì vậy, việc phục hồi tối đa các chức năng của bàn tay bên liệt là một nhu cầu cấp thiết đối với bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN

Hầu hết kết quả phục hồi chức năng chi trên và bàn tay được thông báo diễn ra trong ba tháng đầu sau TBMMN, nhưng vẫn có những bằng chứng cho thấy sự tiếp tục phục hồi diễn ra với tốc độ chậm hơn và kéo dài hơn, hàng tháng hay hàng năm [92]

Có rất nhiều nghiên cứu về phục hồi chức năng chi trên và bàn tay ở bệnh nhân TBMMN và cũng có khá nhiều phương pháp can thiệp được áp dụng [35], [66], [69], [109], [119]

Mục đích của phục hồi chức năng sau TBMMN là duy trì sự hỗ trợ thích hợp đối với bệnh nhân để giúp họ vượt qua tàn tật gây nên bởi TBMMN Chính vì vậy, việc quyết định các phương pháp can thiệp trong điều trị phục hồi chức năng chi trên và bàn tay do liệt nửa người sẽ ảnh hưởng nhiều đến kết quả phục hồi của bệnh nhân

So với phục hồi chức năng chân bên liệt thì để hồi phục chức năng tay và bàn tay, bệnh nhân thường mất nhiều thời gian và sự kiên trì tập luyện hơn.Hiện nay ở Việt Nam chưa có nhiều tác giả nghiên cứu về phục hồi chức năng bàn tay ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN, vì vậy chúng tôi tiến

hành đề tài “Nghiên cứu phục hồi chức năng bàn tay trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não” nhằm mục tiêu:

1 Đánh giá mức độ tổn thương chức năng bàn tay bên liệt với tổn thương não trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

2 Xác định yếu tố liên quan (tuổi, giới, tay thuận, bên liệt, thời gian bị bệnh, cảm giác) đến giảm chức năng bàn tay bên liệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não

3 Bước đầu đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng bàn tay bên liệt trên bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não phối hợp với hoạt động trị liệu

Chương 1:

TỔNG QUAN

1.1 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO, HẬU QUẢ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG

1.1.1 Định nghĩa: Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990 [19]

TBMMN là dấu hiệu phát triển nhanh trên lâm sàng của một rối loạn khu trú chức năng của não kéo dài trên 24 giờ và thường do nguyên nhân mạch máu

1.1.2 Các yếu tố nguy cơ TBMMN

Xác định các yếu tố nguy cơ, nhận thức được vai trò quan trọng của mỗi yếu tố trong mối tương quan với các yếu tố nguy cơ khác có tầm quan trọng rất lớn đến hiểu biết cơ chế bệnh sinh TBMMN và vì vậy giúp chúng ta đề ra được các biện pháp phòng ngừa TBMMN [32]

1.1.2.1 Tăng huyết áp

Tăng huyết áp chiếm tỉ lệ cao, là yếu tố nguy cơ hàng đầu của TBMMN

Tỉ lệ TBMMN do nguyên nhân trực tiếp từ tăng huyết áp khoảng 56,4% ở nam và 66,1% ở nữ theo số liệu nghiên cứu 36 năm liên tục ở Framingham [72], [115], [133]

1.1.2.2 Các bệnh lý tim và suy tim

Các bệnh lý tim mạch rất phổ biến ở những người TBMMN: 80,8 % có tăng huyết áp, 32,7% trước đó có bệnh lý mạch vành, 14,5% bị suy tim, 14,5% có rung nhĩ, chỉ có 13,6% số người TBMMN không bị bệnh lý tim mạch [115]

1.1.2.3 Đái tháo đường

Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người đái tháo đường Ở Mỹ, từ năm 1976 đến năm 1980, tỉ lệ TBMMN tăng lên từ 2,5 đến 4 lần ở những người đái tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [133]

1.1.2.4 Tăng lipid máu

Trong nghiên cứu 36 năm ở Framingham, người ta không nhận thấy mối liên quan rõ ràng giữa tăng cholesterol toàn phần và TBMMN [145] Tuy nhiên trong nghiên cứu thử nghiệm can thiệp các yếu tố nguy cơ, tăng cholesterol máu làm tăng nguy cơ nghẽn mạch não [86]

1.1.2.5 Uống rượu

Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit và độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu Rối loạn nhịp tim, đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá liều [133]

1.1.2.6 Hút thuốc lá

Yếu tố nguy cơ tương đối gây TBMMN ở những người hút thuốc lá tăng gấp 2,7 lần ở nam và ba lần ở nữ so với những người không hút thuốc Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ TBMMN vì nó làm tăng huyết áp tạm thời do sự phản ứng với hiệu ứng khí thũng phân tán [114]

1.1.2.7 Các yếu tố khác

Một số yếu tố nguy cơ khác của TBMMN đã được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các hoạt động thể lực

1.1.3 Dịch tễ học

1.1.3.1 Tỉ lệ bệnh

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, TBMMN là một trong mười

nguyên nhân gây tử vong cao nhất [19]

Ở các nước phát triển:

Tại Mỹ, hàng năm có 700.000 người bị TBMMN, trong số đó một phần

ba bị tử vong và giảm khả năng Tỉ lệ tử vong trong tháng đầu chiếm khoảng 30- 40%, hai phần ba bệnh nhân sống sót trở thành tàn tật, 50% sống sót bảy năm sau TBMMN, 35% sau mười năm [36]

Theo Bethoux, tỉ lệ hiện mắc của TBMMN của các nước phương Tây ước tính khoảng 5 đến 10% [42]

Theo Broeks (1999) ở Hà Lan, tỉ lệ TBMMN mắc mới hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp mới [47]

Ở Châu Á:

Theo Hiệp hội thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philippin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6%, Malaixia 2% Tỉ

lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như Nhật Bản

là 340-523/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dân, riêng ở Bắc Kinh tỉ lệ

Tỉ lệ TBMMN ở nam cao hơn ở nữ, theo Clarke (1998) 56% là gặp ở nam giới [55] Theo tiểu ban TBMMN của Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, 58% gặp ở nam giới [18]

Theo Hồ Hữu Lương, tỉ lệ nam/nữ là 1,74 đối với chảy máu não và 2,43 đối với nhồi máu não [25] Theo Nguyễn Văn Đăng (1997), tỉ lệ TBMMN nam/nữ là 1,48/1 [14]

1.1.3.4 Loại tai biến

Theo Orgogozo (1995), 80% TBMMN là nhồi máu não và 20% là chảy máu não [18]

Lê Văn Thính khi nghiên cứu 1036 bệnh nhân TBMMN trong mười năm (1981- 1990), đã thấy tỉ lệ nhồi máu não là 76% [30]

Từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, Khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận 1.220 bệnh nhân TBMMN, tuổi từ 11-89, trong đó tuổi

từ 45-74 chiếm 67% các trường hợp [19], [31]

1.1.3.5 Di chứng

TBMMN là một trong các bệnh để lại nhiều di chứng và gây nên tàn tật nhiều nhất [16] Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỉ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số

bệnh nhân liệt nửa người Tỉ lệ người TBMMN đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi là 94% [7]

1.1.3.6 Tử vong

Tỉ lệ tử vong là 8,8% trong đó 29,8% chảy máu não Thời gian tử vong trung bình 12,9 ngày với nhồi máu não và 6,8 ngày với chảy máu não [18] Theo Lê Đức Hinh, đa số bệnh nhân tử vong ở nhóm tuổi 41-70, tử vong

do chảy máu não chiếm 67,4%, do nhồi máu não là 24,6% và do chảy máu màng não là 7,9% [18]

1.1.4 Phân loại [5]

- TBMMN gồm hai loại: thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não) và chảy máu não

1.1.4.1 Nhồi máu não

Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, thường không có rối loạn

ý thức nặng nề, không có hội chứng màng não

Chụp cắt lớp vi tính sọ não cho thấy hình ảnh vùng giảm tỉ trọng có vị trí tương ứng với khu vực cấp máu cả động mạch bị tắc Hình ảnh chụp cắt lớp

có thể bình thường trong những giờ đầu cũng không cho phép loại trừ một nhồi máu não mới hình thành

Ổ nhồi máu

Hình 1.1 Hình ảnh nhồi máu não trên phim cắt lớp vi tính sọ não

1.1.4.2 Chảy máu não

- Biểu hiện là liệt nửa người xuất hiện đột ngột, kèm theo nhức đầu và nôn Bệnh nhân thường trong tình trạng rối loạn ý thức nặng nề và có các biểu hiện của hội chứng màng não

- Dịch não tuỷ có thể có máu không đông, đều cả 3 ống

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: thấy hình ảnh khối máu tụ: Hình một đám tăng tỉ trọng trong nhu mô não, xung quanh đó là hình ảnh phù não và hình ảnh đè đẩy chèn ép các tổ chức kế cận

1.1.5 Chẩn đoán xác định liệt nửa người

1.1.5.1 Liệt nửa người điển hình

Xác định liệt nửa người nói chung là dễ dàng, có hai thể chính, có thể xảy ra nối tiếp nhau trên cùng một bệnh nhân: liệt mềm trong những ngày đầu của bệnh, sau đó là giai đoạn liệt cứng

1.1.5.2 Mẫu co cứng chi trên trong liệt nửa người [4], [112]

Vùng chảy máu não

Hình 1.2 Hình ảnh chảy máu não trên phim cắt lớp

Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống Khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các

cơ gấp sẽ gây đồng vận gấp thông qua tế bào thần kinh vận động gamma và alpha Cũng tương tự khi kích thích các đầu mút cảm giác thứ phát trong các

cơ duỗi sẽ gây được đồng vận duỗi Khi có tổn thương não, hoạt động của các

tế bào thần kinh tại tuỷ sống ở trạng thái thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng vận ở các chi Mẫu co cứng thường xuất hiện vào giai đoạn hồi phục, thể hiện bằng hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay

và các cơ duỗi ở chân Có thể mô tả mẫu co cứng thường gặp ở tay như sau: + Kiểu co cứng: co cứng gấp

+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới

+ Khớp vai khép, xoay trong

+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp

+ Khớp cổ tay gấp về phía lòng, bàn tay nghiêng về phía xương trụ + Các ngón tay gấp, khép

- Tập luyện phục hồi tối đa chức năng

- Thích nghi tối đa với hoàn cảnh tâm lý, xã hội, gia đình và bản thân

- Tăng cường tái hội nhập gia đình và cộng đồng, phục hồi lại vai trò của

họ như trước khi bị bệnh, trở lại các hoạt động sáng tạo, nghề nghiệp

- Tăng cường chất lượng cuộc sống

1.1.7.2 Nguyên lý phục hồi chức năng [51]

- Phòng ngừa các biến chứng do bất động

- Phòng ngừa TBMMN tái phát

- Xác định các suy giảm chức năng

- Tăng cường sức khỏe chung qua các bài tập

- Tập luyện tăng cường chức năng qua các hoạt động sống hàng ngày

- Đánh giá thiết bị, dụng cụ trợ giúp đi lại, thay đổi nhà ở cho phù hợp

- Đánh giá và hỗ trợ bệnh nhân và người nhà thích nghi, hội nhập xã hội

- Đánh giá khiếm khuyết, bệnh hiện tại, đưa ra khuyến cáo cần thiết

- Phòng ngừa biến chứng qua đánh giá bệnh lý liên quan còn tồn tại

- Giúp đỡ bệnh nhân tự thực hiện sinh hoạt hàng ngày và trở lại làm việc

1.2 TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO VỚI CÁC RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHI TRÊN VÀ BÀN TAY

1.2.1 Giải phẫu chức năng não và bàn tay [27]

1.2.1.1 Vùng vận động vỏ não

- Vùng vận động chính: Broadmann chia vỏ não thành 52 vùng, vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann, là nơi xuất phát của các bó tháp thẳng và chéo

(a )

(b )

- Vùng vận động bổ sung: ở phía trước trên vùng tiền vận động Cùng với vùng tiền vận động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, những động tác định hình những phần khác nhau của cơ thể, các cử động liên quan đến vị trí đầu mắt, cử động tinh vi và khéo léo của bàn tay do vùng tiền vận động và vùng vận động chi phối Muốn có đáp ứng của vùng này thì kích thích phải mạnh hơn và thường gây co cơ ở cả hai bên cơ thể Vùng tiền vận động và vùng vận động bổ túc có nhiệm vụ lập chương trình cho những cử động phức tạp tinh vi khéo léo của cơ thể trước khi các cử động này xảy ra

- Vùng vận động bên này chi phối vận động theo ý muốn của nửa bên đối diện Theo Adrian thì bộ phận nào của cơ thể có cử động tinh vi và nhiều thì vùng vận động tương ứng với vỏ não rộng hơn như đầu và bàn tay chiếm diện tích rất lớn, trái lại chân chiếm diện tích nhỏ hơn

Hình 1.5 Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [5]

- Những vùng vận động đặc biệt tại vùng tiền vận động:

+ Vùng Broca, vùng điều khiển tự ý của mắt, vùng quay đầu

+ Vùng khéo tay: ở phía trước vùng vận động chính của bàn tay và ngón tay Khi bị tổn thương cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích

1.2.1.2 Vài nét về giải phẫu sinh lý bó tháp [3], [27], [34]

Nhân tế bào thần kinh trung ương nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở mặt ngoài tương ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando,

có hình tam giác đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện ở dưới hành não tạo thành bó tháp chéo, 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não tạo thành bó tháp thẳng Đến tuỷ sống bó tháp tiếp với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi

Hình 1.6 Đường vận động chủ động [1]

* Đặc điểm bó tháp:

- Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại

- Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên xuống dưới cho thân mình, tay và đầu mặt

- Bàn tay tuy bé nhưng đóng vai trò rất quan trọng về chức năng (các cử động khéo léo và tinh vi) được chi phối nhiều

1.2.1.3 Đường dẫn truyền ngoại tháp

Do những nhân ở vùng dưới vỏ như vùng cuống đại não, hành não, thân não theo những sợi trục đi xuống đến sừng trước tuỷ, gồm năm bó sợi: Bó nhân đỏ, bó mái - tuỷ, bó tiền đình - tuỷ, bó trám - tuỷ và bó lưới - tuỷ

Tất cả những đường ngoại tháp bảo đảm những cử động không tuỳ ý, điều hoà trương lực cơ, chi phối những phản xạ thăng bằng, phản xạ tư thế và chỉnh thế

1.2.1.4 Sự cấp máu cho hệ thống tuần hoàn não

Não được nuôi dưỡng bởi hệ động mạch cảnh trong ở phía trước nuôi dưỡng cho phần lớn bán cầu đại não và hệ động mạch sống nền ở phía sau cung cấp máu cho thân não và một phần phía sau của bán cầu đại não (thuỳ chẩm) Giữa hai hệ động mạch này có sự tiếp nối ở nền sọ tạo đa giác Willis

Hệ động mạch cảnh trong bao gồm: Động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch thông sau, động mạch mạc trước Nếu tổn thương động mạch não giữa thì trên lâm sàng biểu hiện liệt tay và liệt mặt rõ hơn chân

Hình 1.7 Sơ đồ cấp máu cho hệ thống tuần hoàn não và các vị trí tổn

thương thường gặp [58]

1.2.2 Giải phẫu sinh lý chức năng chi trên

1.2.2.1 Giải phẫu chức năng bàn tay [3], [57]

Các xương bàn tay:

- Các xương cổ tay: Có 8 xương xếp thành một khối gồm hai hàng:

+ Hàng trên có 4 xương: Xương thuyền, nguyệt, tháp, đậu

+ Hàng dưới có 4 xương: Xương thang, thê, cả, móc

- Có 5 xương đốt bàn tay, từ ngoài vào trong: I, II, III, IV, V

- Các xương đốt ngón tay: Mỗi ngón có 3 đốt: đốt gần (I), đốt giữa (II), đốt xa (III) Riêng ngón cái chỉ có 2 đốt: đốt gần và đốt xa

Hình 1.8 Các xương cổ tay và bàn tay [3]

Các khớp của cổ tay và bàn tay:

Bàn tay có nhiều khớp: Khớp cổ tay, khớp bàn tay, khớp bàn ngón, khớp gian đốt ngón tạo bàn tay có chức năng rất linh hoạt

Các cơ của cổ tay và bàn tay:

* Các cơ của cổ tay:

Bao gồm các cơ: Cơ gập cổ tay quay, gập cổ tay trụ, duỗi dài cổ tay quay, duỗi ngắn cổ tay quay, duỗi cổ tay trụ Các cơ này giúp thực hiện các động tác của cổ tay: gấp, duỗi, dạng và khép cổ tay

* Các cơ của bàn tay: bao gồm hai loại cơ:

- Các cơ ngoại lai: Là các cơ có nguyên uỷ ở cẳng tay nhưng gân của chúng chạy xuống bám tận ở ngón tay Những cơ này tạo nên những cử động mạnh nhưng thô sơ của các ngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ gấp ngắn ngón cái, gấp dài ngón cái, duỗi ngắn ngón cái, duỗi dài ngón cái, dạng ngắn ngón cái, dạng dài ngón cái, khép ngón cái, gấp chung nông các ngón, gấp chung sâu các ngón, duỗi các ngón tay, cơ dạng ngón út

- Các cơ nội tại: Là những cơ có nguyên uỷ và bám tận trong phạm vi bàn tay Những cơ này tạo ra cử động yếu nhưng tinh tế và chính xác của các ngón tay

Bao gồm các cơ: Cơ đối chiếu ngón cái, các cơ gian cốt gan tay, gian cốt

mu tay, các cơ giun

Hầu hết động mạch cung cấp máu ở lòng bàn tay, tĩnh mạch và bạch mạch tập trung chủ yếu ở mu tay

Hình 1.9 Thần kinh và động mạch ở bàn tay [1]

1.2.3 Sinh lý vận động chi phối chi trên [57]

Mọi cử động tùy ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não đặc

biệt trong hoạt động trị liệu cho bệnh nhân bị TBMMN vai trò của ý thức là

vô cùng quan trọng, nếu bệnh nhân bị mất ý thức thì không thể tiến hành can thiệp hoạt động trị liệu được Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ sống, thân não, nhân nền, tiểu não), các trung tâm này đưa các tín hiệu đến các cơ

1.2.3.1 Sinh lý chức năng bàn tay

Chức năng chủ yếu của bàn tay đó là chức năng cảm giác và chức năng vận động để thực hiện các động tác khéo léo tinh vi Ngoài ra bàn tay còn có chức năng về diễn đạt tình cảm, tạo dáng, giao tiếp và điều hòa thân nhiệt, tất

cả đóng vai trò thiết yếu trong các hoạt động tự chăm sóc trong sinh hoạt hàng ngày [67]

Chức năng vận động (cầm nắm) và cảm giác không thể tách rời nhau được, làm bàn tay là một bộ phận đặc biệt, với khả năng vừa tìm kiếm vừa cung cấp thông tin

Chức năng cảm giác [5], [84]:

* Cảm giác nông của bàn tay:

- Kích thích bên ngoài thông qua cảm giác nông để thông báo cho biết về cường độ, chất lượng và tính chất của cảm giác, góp phần trong vai trò bảo

vệ, và tạo ra các hành động bảo vệ, ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn

* Cảm giác sâu của bàn tay:

- Các kích thích bên trong thông qua cảm giác sâu, thông báo cho biết vị trí và cử động chi thể (cảm thụ bản thể và lập thể chi giác) với cơ quan cảm thụ cơ học ngoài da đóng vai trò quan trọng và góp phần điều hòa kiểm soát vận động

- Sự phối hợp chức năng cảm giác và chức năng vận động bàn tay có thể phát hiện và thực hiện thao tác chủ động các vật thông qua sờ vào vật

- Sự phiên giải chính xác các cảm giác khác nhau nhận được từ da, cơ và

khớp cho phép nhận biết chính xác đặc điểm không gian của đồ vật

- Cảm giác xúc giác phụ thuộc vào cơ chế chi phối thần kinh trung ương

và ngoại biên, và phiên giải đúng và thích hợp các kích thích

Chức năng vận động (cầm nắm) [39], [46]:

- Chức năng quan trọng thứ hai của bàn tay đó là cầm nắm Giải phẫu của bàn tay đã tạo ra các kiểu cầm nắm vật khác nhau dựa trên lực cầm nắm hoặc sự chính xác khi cầm nắm Lực cầm nắm bao gồm nắm các vật hình trụ, chẳng hạn như cầm búa; nắm kiểu móc như khi xách vali, xách túi và cầm vật hình tròn như khi chúng ta vặn quả đấm để mở cửa hoặc cầm bóng Cầm nắm chính xác (tinh vi) bao gồm kẹp, như khi nhặt một cái kim Cầm nắm chính xác như khi chúng ta viết, vặn tua vit nhỏ và kẹp bên (chìa khóa) Cầm nắm đòi hỏi khả năng thực hiện hình dạng đúng với cung gan bàn tay, các ngón tay

và ngón cái; khả năng cầm và buông; cảm giác cảm nhận vật, sức mạnh liên quan đến vật cầm nắm [37]

Hình 1.10 Một số kiểu cầm nắm vật của bàn tay

Khi tay bắt đầu di chuyển hướng về phía đồ vật nào đó thì bàn tay cũng bắt đầu xoè ra chuẩn bị cho động tác cầm nắm Đưa tay ra để nắm một vật gồm hai bước :

+ Di chuyển tay: Tay di chuyển nhanh tới gần mục tiêu định cầm nắm

+ Thực hiện thao tác: khi tới gần mục tiêu, tay di chuyển chậm hơn dưới

sự kiểm soát bằng mắt Sự điều chỉnh khoảng cách giữa ngón trỏ và ngón cái được thực hiện trước khi chạm vào vật Khẩu độ tăng dần trong giai đoạn di chuyển và đạt tối đa trước khi chạm vào vật, khi đó tay di chuyển chậm lại Dưới sự điều khiển bằng quan sát, lúc này dù khoảng cách giữa ngón trỏ và ngón cái tăng lên rất ít nhưng rất cần thiết khi thực hiện thao tác với vật vì khoảng cách này phản ánh độ lớn của vật Khẩu độ của tay tiếp tục tăng lên

dù mắt không còn kiểm soát Trong khi di chuyển, ngón cái đóng vai trò quan trọng giúp định hướng chuyển động Khi gần tới vật, do phần lớn cử động của ngón trỏ và một phần cử động của ngón cái, bàn tay nắm lại từ khẩu độ tối đa [39]

Trong suốt quá trình thực hiện thao tác, có sự tham gia hoạt động của nhiều loại cơ khác nhau Bàn tay nhận các vật khác nhau để tiến hành nhiệm

vụ với và cầm nắm đồ vật Một lượng lớn các xương nhỏ ở bàn tay tạo thành các hình dạng cần thiết bởi sự tác động lẫn nhau giữa các đặc tính của bàn tay

và cẳng tay

Bàn tay muốn thực hiện tốt chức năng cầm nắm thì phải dựa trên các yếu

tố sau:

- Vận động của bàn tay, và toàn bộ chi trên phải bình thường

- Cảm giác bàn tay bình thường

- Phối hợp mắt-bàn tay bình thường: Di chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại theo những kinh nghiệm đã có từ trước Khi có một hoạt động được phát ra, chỉ có thị giác mới đưa ra những chỉ dẫn giúp để thay đổi hướng

đi của vận động

- Trí nhớ về cảm giác-vận động của bàn tay phải bình thường để giúp so sánh các thao tác đã thực hiện qua những kinh nghiệm trước đây Chức năng này giúp để nhận ra đồ vật dựa trên sự giống nhau (sự đồng dạng) và để chỉnh lại cách cầm nắm

* Vai trò của những khớp khác của chi trên

Hiệu quả của nhiều loại cầm nắm khác nhau tùy thuộc vào sự chuyển dịch và ổn định của các khớp ở sát trên

- Cổ tay

- Nghiêng trụ nhẹ khi có cầm nắm về phía bên quay của bàn tay, để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay

- Duỗi cổ tay để làm dễ dàng cho những khi phải cầm lấy mạnh Tư thế này kéo giãn các

cơ gập ngón tay, để sinh hoạt được dễ dàng

- Cột sống

Cột sống giúp cho hai chi trên có được một tình trạng cố định nhờ sự ổn định của nó Hệ thống cơ làm cho nó thích hợp với những thay đổi vị trí của trọng tâm, do quá trình cầm nắm hoặc mang, xách đồ vật sinh ra

1.2.3.2 Các động tác của bàn tay ở người bình thường [26], [50, [99]

* Đưa bàn tay ra để nắm một vật

Vai, cánh tay, cẳng tay và bàn tay hoạt động như một thể thống nhất, ngoài sự kiểm soát của vỏ não vận động, sự phối hợp vận động của chi trên còn chịu sự kiểm soát của các nhân nền não (nhân đậu, nhân đuôi) giúp vỏ não trong việc thực hiện các kiểu vận động đã được học tập rồi và đã trở thành vô thức, thành thói quen Các kiểu vận động đòi hỏi sự tham gia của các nhân nền não là động tác viết, ném quả bóng, đánh máy chữ…Các nhân nền còn có tác dụng làm thay đổi tốc độ, viết to hay nhỏ nên chúng có tác dụng điều hoà cả về thời gian và kích thước của động tác Tổn thương xâm phạm các nhân nền làm cho động tác trở nên vụng về (ví dụ chữ xấu như người mới

tập viết lần đầu) và mất những tri thức bản năng không suy nghĩ được để đáp ứng nhanh và phù hợp

1.2.4 Hội chứng bán cầu não ưu thế và không ưu thế

1.2.4.1 Hội chứng bán cầu não ưu thế

Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ: Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết Gyrus angular (hồi góc) Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia, sự phát triển rộng hơn của một bên bán cầu so với bên còn lại đó gọi là bán cầu ưu thế Khoảng 95% số người thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế do bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải Còn lại 5% thì hoặc là cả hai bán cầu cùng ưu thế như nhau hoặc hiếm gặp hơn là bán cầu phải ưu thế

Hội chứng bán cầu não ưu thế bao gồm mất thực dụng và thất ngôn Mất thực dụng (apraxia) là sự rối loạn các cử chỉ, dáng điệu và tính linh hoạt của các động tác mà nguyên nhân không phải do các tổn thương của hệ vận động hoặc không hiểu biết gây ra

- Mất thực dụng vận động chi: Là sự vụng về khi thực hiện tất cả các động tác, đặc biệt khi thực hiện các cử động nhanh, tinh tế và sử dụng các phần ngọn chi Mất thực dụng này thường giới hạn ở một chi Loại này thường do tổn thương vùng tiền vận động và hệ thống kết hợp với vùng này

1.2.4.2 Hội chứng bán cầu não không ưu thế:

Gồm mất thực dụng, “quên” nửa thân liệt, “quên” không gian bên liệt

“Quên” không gian bên liệt là bất thường của hệ thống định hướng sự chú ý trong không gian Loại này thường do tổn thương diện rộng trong khu vực tưới máu của động mạch não giữa bên bán cầu không ưu thế như đồi thị, bao trong, vùng trán, thuỳ đỉnh

1.2.5 Rối loạn chức năng bàn tay trong TBMMN

Có thể gặp giảm vận động đồng đều trên toàn bộ nửa thân người hoặc chủ yếu ở gốc chi trong khi ngọn chi vẫn giữ được một sự vận động nhất định Tuy nhiên liệt ở ngọn chi là thường gặp nhất, mất các động tác ở ngọn chi bên liệt là rõ nhất Có hai nguyên nhân trong trở ngại vận động ngọn chi:

- Mất toàn bộ khả năng vận động, biểu hiện liệt hoàn toàn mà mức độ trầm trọng không kém liệt ngoại vi

- Rối loạn điều tiết trương lực của một vài động tác tinh tế còn lại

Trường hợp nặng, liệt bàn tay biểu hiện mất sự co của một số cơ Việc nghiên cứu các trường hợp này chỉ có ý nghĩa ở ngoài giai đoạn liệt mềm Lúc

đó có thể thấy mất hoàn toàn duỗi và xoè các ngón tay

Trường hợp nhẹ hơn có thể xuất hiện co các cơ duỗi ngón tay

Bàn tay người bệnh liệt nửa người giảm số lượng các liên hợp tư thế và động tác do giảm sút khả năng phối hợp Sự giảm vận động thường thấy ở các động tác cần có sự hợp tác tinh tế giữa các cơ nội tại (cơ liên cốt, cơ giun, cơ

mô cái và cơ mô út) và các cơ ngoại lai (cơ duỗi và cơ gấp chung)

Khó khăn của bệnh nhân liệt nửa người khác nhau, tuỳ theo giai đoạn của động tác cầm nắm:

+ Giai đoạn mở ban đầu của bàn tay: các cơ duỗi ngón phải hoạt động chủ động, sự lóng ngóng là một trở ngại có tính chất quyết định

+ Động tác cầm đồ vật: thường dễ hơn, vì các cơ cầm nắm được kích thích bởi cảm giác sờ mó và cảm thụ bản thể Có thể thấy các ngón tay tạo khuôn theo các đồ vật nếu chúng đủ khớp với nhau

+ Buông tay cầm: rất khó vì cơ gấp co thường có khuynh hướng tồn lưu sau khi sự điều khiển cố ý đã dừng

Dấu hiệu lâm sàng của giảm chức năng bàn tay bên liệt của bệnh nhân liệt nửa người [62], [106]:

- Mất hoặc giảm sức mạnh cơ chi trên và bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động chủ động các khớp cổ tay và bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm vận động tự chủ bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm các cử động riêng rẽ các ngón của bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng cầm nắm được đồ vật bằng tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng giữ và buông đồ vật bằng tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng khéo léo của bàn tay bên liệt

- Mất hoặc giảm chức năng khi thực hiện các hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày

- Phù nề mu tay và các ngón tay bên liệt

- Co rút hoặc co cứng các khớp cổ tay và bàn ngón tay bên liệt

1.2.6 Hoạt động trị liệu và phục hồi chức năng bàn tay [39], [62], [83], [121], [129]

1.2.6.1 Nguyên tắc chung [4], [26], [45]

- Phòng ngừa và điều trị các thương tật thứ cấp sau khi bị bệnh

- Phục hồi chức năng bàn tay bằng các phương pháp

- Hướng nghiệp cho bệnh nhân khi ra viện

1.2.6.2 Mục đích [4], [26]

- Tăng cường sức mạnh và sức bền của cơ cổ tay và bàn tay bên liệt

- Phòng ngừa các thương tật thứ cấp của bàn tay bên liệt

- Phục hồi chức năng cầm nắm chung, cầm nắm chính xác của bàn tay

- Phục hồi chức năng cảm giác nông, sâu của bàn tay

- Phục hồi chức năng trong sinh hoạt hàng ngày càng sớm càng tốt

1.2.6.3 Hoạt động trị liệu [4], [26], [40], [54]

- Định nghĩa hoạt động trị liệu:

Theo Hiệp hội Hoạt động trị liệu Hoa Kỳ (1986):

Hoạt động trị liệu là điều trị thể chất và tinh thần qua các hoạt động có lựa chọn đặc biệt để giúp người bệnh đạt được chức năng tối đa trong sinh hoạt hàng ngày

- Cơ sở lý luận của can thiệp hoạt động trị liệu [106]

Cũng giống như các can thiệp khác trong PHCN, hoạt động trị liệu đòi hỏi phải có kiến thức và sự hiểu biết về giải phẫu cơ thể người, rối loạn chức năng và sinh lý bệnh, tâm thần qua đó áp dụng hiểu biết này cho việc sử dụng các hoạt động cho bệnh nhân Vì nghiên cứu y học ngày càng nhiều nên kiến thức trong phương pháp điều trị ngày càng được cải thiện, khi kiến thức này được sắp xếp theo một cấu trúc để điều trị thì gọi là một mẫu Mục đích của mẫu học thuyết này là để đảm bảo điều trị toàn diện nhằm:

+ Cho phép cá nhân đạt được tính độc lập trong các lĩnh vực hoặc công việc, chăm sóc bản thân và giải trí

+ PHCN tới mức đạt được trước đó, hoặc càng gần mức đó càng tốt

+ Duy trì và tối đa hoá khả năng còn lại mà không bị tổn thương

+ Sử dụng các dụng cụ trợ giúp, dụng cụ chỉnh trực hay thích nghi với môi trường để phục hồi khả năng bị giảm

Can thiệp hoạt động trị liệu là dùng các kỹ thuật hoạt động trị liệu tác động vào các nhóm nguyên nhân cơ học, thần kinh hoặc nhận thức/tri giác bằng các phương pháp sinh cơ học, phương pháp phát triển thần kinh và phương pháp nhận thức

- Những lĩnh vực thực hiện trong hoạt động trị liệu [4], [40]

+ Các hoạt động nhằm tăng cường sức mạnh các cơ ở tay và bàn tay

Thường ở giai đoạn sớm sau khi bị bệnh, những khiếm khuyết vận động

ở tay khiến có rất ít cử động của tay Do vậy, những bài tập tăng cường cơ lực với những cử động nhắc lại, nhằm vào những cơ yếu sẽ giúp xuất hiện các cử động mới ở tay Việc áp dụng kiểu tập thụ động, chủ động có trợ giúp hay có kháng trở là tuỳ thuộc vào bậc thử cơ của cơ đó

+ Hoạt động tăng cường sự điều phối, khéo léo

Vào giai đoạn muộn hơn của bệnh (ví dụ giai đoạn liệt cứng sau TBMMN), có thể tay đã có cử động của các cơ, các khớp riêng rẽ, nhưng muốn tạo một hoạt động cần sự tham gia của nhiều cơ, nhiều khớp (ví dụ: cầm cốc nước đưa lên uống) thì người bệnh lại không thực hiện được Như vậy, hoạt động trị liệu ở giai đoạn này giúp họ tập từng hoạt động nguyên vẹn giúp tạo nên mẫu vận động mới Trong trường hợp múa vờn, hoặc cử động không tự chủ, hoạt động trị liệu sẽ giúp người bệnh kiểm soát được những cử động Ví dụ về một hoạt động hướng dẫn cho bệnh nhân như: nhặt các hạt đỗ

từ rổ bên trái bỏ sang rổ bên phải, đặt các miếng gỗ vào các ô cho sẵn …

+ Hoạt động cải thiện giác quan

Một số bệnh nhân bị mất nhận thức về vị trí cơ thể trong không gian, về kích thước hình dạng vật, bề mặt, mật độ vật Việc tập luyện cầm nắm, sử dụng các vật có màu sắc, mật độ… khác nhau sẽ giúp họ học được các chức

năng đã mất Nhưng hoạt động này có thể lồng ghép vào trong các hoạt động hàng ngày, ví dụ: khi tập đi, kỹ thuật viên sẽ nhắc bệnh nhân giẫm mạnh chân khi tiếp đất để biết cảm giác chạm đất

+ Hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày

Hoạt động trị liệu có vai trò rất đặc biệt trong việc tham gia can thiệp vào các hoạt động hàng ngày của người bệnh Bác sĩ, kỹ thuật viên PHCN đánh giá và phân tích khả năng thực hiện của bệnh nhân để xây dựng mức độ

và phương pháp tham gia vào các hoạt động tự chăm sóc bản thân

Việc lượng giá trong hoạt động trị liệu để cung cấp những thông tin về những yếu tố nào ảnh hưởng và ngăn cản quá trình thực hiện của bệnh nhân, những khó khăn đó có được khắc phục hay không, bệnh nhân có cần phải học

để tự chăm sóc nhờ các kỹ thuật thích nghi hoặc dụng cụ thích nghi hay không

Những hoạt động hàng ngày bao gồm ăn uống, vệ sinh răng miệng, chải đầu, cạo râu, mặc quần áo, tắm rửa, tiểu tiện, đại tiện, di chuyển, giao tiếp, làm việc nhà, chăm sóc con cái, hoạt động xã hội, hoạt động tình dục…

+ Hoạt động sáng tạo

Hoạt động trị liệu còn có mục đích kích thích sự sáng tạo của người bệnh, giúp họ hoàn thiện các cử động một cách tích cực, hứng thú Ví dụ: ghép các miếng màu nhỏ thành bức tranh, thêu, xếp hình vẽ…

+ Hoạt động hướng nghiệp

Giúp bệnh nhân học được một nghề mới, hoạt động trị liệu cũng tạo

những hoạt động hướng nghiệp như: dệt, may, sử dụng máy tính… khi ấy

người bệnh có thể tự xem xét năng lực và sở thích của mình để tìm việc mới

+Dụng cụ hỗ trợ vận động chức năng chi trên

Hình 1.11 Một dụng cụ trợ giúp hoạt động chức năng chi trên

Tạo ra những dụng cụ thích nghi cũng là một nội dung của hoạt động trị liệu như: máng đỡ tay, tay cầm, đai tay… để tạo thuận lợi cho các cử động chức năng của bàn, ngón tay.Ví dụ bệnh nhân bị liệt nửa người không cầm được bằng ngón cái với các ngón còn lại, nhưng nếu sử dụng tay cầm bằng gỗ hoặc bằng nhựa tổng hợp thì người bệnh có thể thực hiện được một số chức

năng sinh hoạt hàng ngày một cách dễ dàng

* Tập chức năng vận động và khéo léo ở bàn tay bên liệt bằng các bài tập hoạt động trị liệu

- Cách tập: ngày tập 45 phút, mỗi tuần tập 5-7 ngày

+ Tập tăng cường sức mạnh của cơ bàn tay và chi trên thông qua các hoạt động có lựa chọn đặc biệt

+ Tập cầm nắm chung và cầm nắm chính xác, giữ và buông đồ vật có các hình dạng, kích thước và đặc điểm khác nhau bằng các ngón tay

+ Tập hoạt động sinh hoạt hàng ngày: Mặc quần áo, đánh răng, rửa mặt…

+ Tập luyện dựa trên sự hỗ trợ của các dụng cụ trợ giúp

+ Tập luyện các hoạt động sáng tạo và hướng nghiệp

1.2.6.4 Các phương pháp khác

Các phương pháp phục hồi chức năng bao gồm có phương pháp cơ bản

và phương pháp mới

* Kỹ thuật vị thế [2]

Các vị thế nằm đúng của người bệnh theo mẫu phục hồi

Sơ đồ 1.1 Các phương pháp khác phục hồi chức năng bàn tay liệt

Kỹ thuật

Bobath

Kỹ thuậtBrunnstrom

Kỹ thuật PNF

Các phương pháp khác

Phương pháp mới Phương pháp cơ bản

Vị

thế

Vận động trị liệu

Dụng cụ chỉnh trực

Bài tập cơ

bản

Kỹ thuật Vận động - Cảm giác

Kỹ thuật thần kinh vận động

Kích thích điện

Đặt tư thế bệnh nhân trên giường hoặc trên ghế, là một trong những yếu

tố cơ bản trong việc điều trị Đặt tư thế phải quan tâm đến việc bảo tồn những khả năng trước kia của bệnh nhân

- Nằm ngửa: Vai và tay bên liệt

+ Có gối đỡ dưới xương bả vai để đưa xương bả vai và khớp vai ra phía trước Dạng và xoay ngoài khớp vai bên liệt

+ Dùng gối đỡ tay liệt ở tư thế duỗi khuỷu, cổ tay duỗi và dạng các ngón tay Tay liệt có thể duỗi thẳng theo thân ngang vai hoặc duỗi thẳng lên phía đầu

- Nằm nghiêng:

+ Nằm nghiêng về phía bên liệt:

· Tay bên liệt: Khớp vai, xương bả vai được đưa ra trước, tạo với thân một góc 90 độ, khớp khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay gấp về phía mu, các ngón tay duỗi và dạng

· Tay bên lành: ở vị trí thoải mái trên mình hoặc trên gối phía sau lưng + Nằm nghiêng về phía bên lành:

· Tay bên liệt: Có gối đỡ ở mức ngang với thân, tay liệt ở tư thế duỗi, tạo với thân một góc 100 độ

· Tay bên lành: ở vị trí bệnh nhân cảm thấy thoải mái

Dựa trên nguyên lý học vận động sẽ làm tái tạo những thần kinh tập trung vào cấu trúc học tập Học vận động đã làm thay đổi não bộ bằng cách cải thiện hoặc thay đổi mối liên kết giữa tế bào thần kinh và các tổ chức xung quanh Học vận động là một kỹ năng đạt được thông qua sự thành thạo hoặc

có kinh nghiệm về cảm giác, nhận thức, tổ chức vận động và thực hiện các hoạt động [79]

Đây là phương pháp phổ biến và hay dùng nhất trong phục hồi chức năng nói chung và phục hồi chức năng bàn tay nói riêng

* Các bài tập cơ bản: gồm các bài tập theo tầm vận động, có kháng trở

ở ngọn chi (ngón chân, cổ chân, ngón tay, cổ tay) Chính những thao tác trên các điểm khóa đã ức chế được co cứng Tại các điểm đó, khi tác động bằng một kỹ thuật đặc biệt như kỹ thuật ức chế mẫu co cứng hoặc kỹ thuật phá vỡ mẫu co cứng, có thể làm giảm co cứng của toàn chi và cơ thể, tạo thuận lợi cho bệnh nhân thực hiện các vận động chủ động dễ dàng và tự nhiên hơn

Nguyên tắc tập luyện là dựa trên các mẫu vận động bình thường của con người như cách lăn trở ở tư thế nằm, cách ngồi dậy… Các mẫu vận động bình thường này người bệnh đã sử dụng quen thuộc trước khi bị liệt

Hình 1.12 Kỹ thuật BoBath

- Kỹ thuật Brunnstrom:

+ Sử dụng các mẫu vận động nguyên thủy thông qua các kích thích cảm thụ bản thể và cảm thụ bên ngoài bằng cách sử dụng các mẫu đồng vận gấp và duỗi chi trong giai đoạn đầu hồi phục

- Kỹ thuật tạo thuận thần kinh cơ cảm thụ bản thể

Chú ý việc sử dụng các mẫu cử động mạnh hơn cho việc làm mạnh các hoạt động yếu hơn Kỹ thuật tạo thuận thần kinh cơ cảm thụ bản thể sử dụng việc kích thích và hướng dẫn bằng lời nói để tạo ra được mẫu cử động mong muốn và tăng cường sự phát triển vận động [101]

*Các kỹ thuật vận động - cảm giác

Bao gồm kỹ thuật Perfetti và kỹ thuật Rood

- Kỹ thuật Perfetti:

Perfetti đã phát triển một phương pháp tiếp cận vận động – cảm giác trong phục hồi chức năng liệt nửa người Sự phối hợp những thông tin cảm giác và thị giác cho phép bệnh nhân có ý thức bên trong về một vận động cần chỉnh sửa Kỹ thuật này áp dụng tốt nhất trong trường hợp vận động tồn dư còn nhiều và do đó cho phép kiểm soát co cứng một cách chủ động

- Kỹ thuật Rood:

Mục đích: Ức chế trương lực cơ bằng những kích thích cảm giác như chà, xát, gõ, đập vào cơ, chườm lạnh, ép lên các khớp hoặc kéo giãn cơ với những tốc độ khác nhau

- Đối với bệnh nhân sau khi bị tổn thương não, kích thích điện chức năng dùng nhiều vị trí để kích thích hoạt động cơ được chứng minh là có tác động tích cực [36] Những tác động đó thể hiện qua sự phục hồi chức năng cơ quanh vai [77] và qua hoạt động của cổ tay và cơ duỗi ngón tay [89]

- Sử dụng các biện pháp điện trị liệu để kích thích lên các cơ tay bên liệt

Kích thích điện xem như để thúc đẩy sự hồi phục vận động chi trên Rất

ít nghiên cứu thấy được sự cải thiện rõ rệt các sinh hoạt hàng ngày

* Dụng cụ chỉnh trực [6], [95], [96]:

- Dụng cụ chỉnh trực như nẹp cổ bàn tay, nẹp ngón tay, đai tay… để tạo thuận lợi cho bàn tay và ngón tay thực hiện chức năng sinh hoạt hàng ngày được dễ dàng

- Mục đích:

+ Làm giảm hoặc ức chế mẫu bất thường bằng tư thế

+ Ngăn ngừa các cử động bất thường

+ Thúc đẩy vận động và nắn chỉnh đường trục bình thường

+ Ngăn ngừa co rút và duy trì hoặc tăng tầm vận động của khớp

- Kỹ thuật cơ bản này bao gồm cố định cánh tay không bị liệt 90% thời gian thức trong giai đoạn 2-3 tuần, kết hợp với luyện tập tích cực, lặp đi lặp lại chi trên bị liệt Cố định chi trên không bị liệt bằng găng tay hở ngón và dây đeo hoặc găng tay Bệnh nhân tham gia vào chương trình điều trị 6-7 giờ một ngày, kết hợp với các hoạt động ở nhà và hoạt động trong sinh hoạt hàng ngày Liệt kê chi tiết những danh mục thói quen phải làm ở nhà trong khi cố định tay, nhằm mục đích tăng cường sự tham gia của bệnh nhân, tập theo thời gian đã qui định ở nhà [121], [122], [123]

sự kháng lại của vận động thụ động Kỹ thuật sử dụng Robot này có thể giúp bệnh nhân luyện tập bài tập vận động thụ động đồng thời cả vận động chủ động có trợ giúp Kỹ thuật sử dụng Robot thích hợp cho bệnh nhân liệt nửa người nặng, mặc dù kỹ thuật này có thể thích hợp cho những bệnh ở mức độ nhẹ để cải thiện được sức mạnh cơ bằng việc tạo ra lực kháng với cử động

- Theo Lum và cộng sự (2002), kỹ thuật sử dụng Robot có thể rất tốt cho

cả trường hợp bênh nhân liệt nặng, liệt nhẹ và vừa đặc biệt trong giai đoạn cấp và bán cấp khi bệnh nhân hồi phục tự động [100] Kỹ thuật này sẽ nhắc lại các cử động đặc biệt để cải thiện kết quả PHCN của chi trên và bàn tay

Hình 1.14 Kỹ thuật Robot

- Kwakkel (2008), thấy mức hiệu quả không có ý nghĩa đối với cải thiện chức năng chi trên và sinh hoạt hàng ngày, tuy nhiên có cải thiện về vận động vai và khuỷu khi có sự trợ giúp của robot [93]

1.3 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN HOẠT ĐỘNG TRỊ LIỆU VÀ PHỤC CHỨC NĂNG CHI TRÊN VÀ BÀN TAY Ở BỆNH NHÂN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

Chính vì việc phục hồi chức năng bàn tay bên liệt rất chậm nên bệnh nhân cần phải trợ giúp rất nhiều, đặc biệt phải được tham gia vào chương trình phục hồi chức năng tốt, đúng kỹ thuật [91]

Theo Lai và cộng sự, 55% - 75% bệnh nhân còn sống sau TBMMN 3 - 6 tháng bị giảm chức năng bàn tay do vậy không thực hiện được các chức năng sinh hoạt hàng ngày [94]

Theo Nakayama và cộng sự, trong số bệnh nhân nhân TBMMN nhập viện, có 32% bệnh nhân liệt hoàn toàn chi trên, 37% liệt nhẹ chi trên và 31% bệnh nhân không có biểu hiện yếu chi trên và bàn tay Hơn nữa, 21% bệnh nhân không đạt được hoàn toàn chức năng chi trên khi ra viện [107]

Andrew cho rằng thời gian hồi phục chi trên kéo dài đến một năm [38]

Broeks J.G và cộng sự đã đánh giá phục hồi chức năng và vận động chi trên ở 54 bệnh nhân TBMMN Sau một thời gian dài theo dõi tác giả thấy hầu hết sự cải thiện vận động tay xảy ra trong vòng 16 tuần [47]

Theo nghiên cứu của Kwakkel và cộng sự, chỉ có 5% bệnh nhân sau tai biến hồi phục hoàn toàn chức năng chi trên, và 20% bệnh nhân không hồi phục bất kể một chức năng nào [92]

Sze và cộng sự cho rằng, 45- 50% bệnh nhân bị tổn thương bán cầu đại não bên trái do vậy bị liệt bên phải và 80% bệnh nhân đó thuận tay phải Những bệnh nhân TBMMN tuy có bàn tay thuận bị liệt nhẹ nhưng lại không thực hiện được các chức năng trong sinh hoạt hàng ngày Điều này cho thấy, cần phải có những bài tập sử dụng cả hai tay, đặc biệt là các biện pháp hoạt động trị liệu [119]

Wolf nghiên cứu việc tập luyện bàn tay tích cực ngay từ những ngày đầu

đã giúp cho bệnh nhân thực hiện được các sinh hoạt hàng ngày [135]

Hummelsheim H nghiên cứu tại khoa phục hồi chức năng thần kinh Berlin ứng dụng từ trường để kích thích thần kinh cơ và tạo thuận cho mẫu vận động kéo giãn cơ bàn tay liệt trên bệnh nhân liệt nửa người sau TBMMN [83]

Trong nghiên cứu của Lincoln tiến hành điều trị phục hồi chức năng bàn tay của người bệnh sau TBMMN kết quả cho thấy: trong tổng số 282 bệnh nhân được nghiên cứu ở nhóm được can thiệp tập luyện sau năm tuần, sau ba tháng và sau sáu tháng có sự khác biệt rõ rệt về cải thiện chức năng sinh hoạt hàng ngày, tác giả cho rằng cần phải tiến hành phục hồi chức năng sớm cho bàn tay [98]