Ho huynh QUang tri hieu ung ky uc

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial... Điều trị tăng HA ở người bệnh đái tháo đường: UKPDS Any Diabetes- Related Endpoint Diabet

Hiệu ứng ký ức - Bảo vệ tim mạch dài hạn cho bệnh nhân tăng HA đái tháo đường

TS BS Hồ Huỳnh Quang Trí

Viện Tim TP HCM

Liên quan giữa tăng HA và đái tháo đường

Tần suất lưu hành

• Trong số những bệnh nhân

đái tháo đường, 50-60% có

HA ≥ 140/90 mm Hg

• Trong số những bệnh nhân

tăng HA không có bệnh tim

mạch do XVĐM, 15-25% có

đái tháo đường kèm theo

Nguy cơ mắc bệnh

• Bệnh nhân tăng HA có nguy

cơ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 cao gấp 2,4 lần so với người không tăng HA

• Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ mắc bệnh tăng

HA cao gấp 2 lần so với người không đái tháo đường

TLTK :

1) N Engl J Med 2000;342:905 3) JAMA 2004;291:335

2) Diabetes Care 2005;28:310 4) Am J Hypertens 2007;20:599

0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250

HA tâm thu và tử vong tim mạch

trong nghiên cứu MRFIT

Stamler J, et al Diabetes Care 1993;16:434-444

BP= blood pressure CV=cardiovascular MRFIT=Multiple Risk Factor Intervention Trial

UKPDS Study

Điều trị tăng HA ở người bệnh đái tháo đường: UKPDS

Any Diabetes-

Related

Endpoint

Diabetes- Related Death Stroke

Microvascular Endpoints

Retinopathy Progression

UKPDS Group BMJ 1998;317:703-713

Kiểm soát HA chặt chẽ (144/82 mmHg)

so với kiểm soát HA ít chặt chẽ (154/87 mmHg)

*Kiểm soát HA chặt chẽ bằng atenolol hoặc captopril

* ADA 2016: HA < 130/80 mm Hg

có thể thích hợp với một số BN,

ví dụ BN trẻ, BN có đạm niệu hoặc

≥ 1 YTNC tim mạch khác, nếu có

thể đạt trị số này mà không cần

một gánh nặng điều trị quá mức

Huyết áp mục tiêu cần đạt ở bệnh nhân đái tháo đường

theo các khuyến cáo hiện nay

Nhược điểm của cách tiếp cận truyền thống trong kiểm soát HA của bệnh nhân đái tháo đường

(đạt HA mục tiêu được đề ra)

• Đòi hỏi bệnh nhân phải tái khám thường xuyên (nhằm theo dõi đáp ứng HA và tác dụng ngoại ý của thuốc)  chi phí

• Khó thực hiện nếu bác sĩ điều trị không nắm HA mục tiêu, không có thời gian hoặc có tư tưởng thỏa hiệp

Có cách tiếp cận nào khác thay thế cho cách tiếp cận truyền thống ?

• Dùng thêm một phối hợp thuốc hạ HA liều cố định cho mọi bệnh nhân đái tháo đường týp 2 bất kể mức HA ban đầu và các thuốc hạ HA khác đang dùng

• Lợi ích được mong đợi:

- Áp dụng rộng rãi cho đa số bệnh nhân đái tháo đường týp 2

- Đơn giản, ít tốn kém

- Giảm tác dụng ngoại ý của thuốc

Nghiên cứu ADVANCE

(Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR

Controlled Evaluation)

• TNLS phân nhóm ngẫu nhiên

• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm biến chứng mạch máu của phối hợp liều cố định perindopril - indapamide trong một dân số đa dạng những người bệnh đái tháo đường týp 2 có những mức huyết áp khác nhau

Đăng ký

6 tuần chuẩn bị

PER 2 / IND 0.625 mg

Phân ngẫu nhiên

Điều trị tối ưu +

PER/IND (2 + 0.625 mg)

Điều trị tối ưu + PLACEBO

PER/IND liều gấp đôi

vào tháng thứ 3

PLACEBO liều gấp đôi vào tháng thứ 3

Theo dõi 4.3 năm

n = 12.878

n = 11.140

* Các thuốc điều trị THA khác vẫn được dùng tùy theo chỉ định của BS (không được dùng thiazide; perindopril liều tối

đa 4 mg là ƯCMC duy nhất được dùng)

Phối hợp liều cố định

ADVANCE: Thiết kế nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh: được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 từ năm 30 tuổi, hiện ≥ 55 tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch hoặc ít nhất 1 YTNC tim mạch

R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

140.3 mmHg

134.7 mmHg

HA trung bình trong thời gian theo dõi

77.0 mmHg

74.8 mmHg

ADVANCE Group Lancet 2007;370:829-840

Thay đổi huyết áp trong ADVANCE

Tần suất dồn các biến cố thuộc tiêu chí đánh giá chính

(phối hợp các biến cố mạch máu lớn & biến cố vi mạch)

Ảnh hưởng của điều trị trên tử vong

Follow-up (months)

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Placebo Perindopril-indapamide

Relative risk reduction 18%; p=0.027

Relative risk reduction 14%; p=0.025

Lancet 2007;370:829-840

Nghiên cứu ACCORD

(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)

Tần suất dồn NMCT không chết, đột quị

không chết và chết do nguyên nhân tim mạch

< 140 mm Hg

< 120 mm Hg

N Engl J Med 2010 Published online March 14

4733 bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có bệnh tim mạch hoặc nhiều YTNC tim mạch

The fixed combination of perindopril and indapamide (Preterax) has benefits that reflect very particular properties apart from blood pressure lowering,

contributing to efficacy and safety!

The differences between ADVANCE and

ACCORD must be attributed at least in

part to differences between the

regimens used

John Chalmers

Bệnh nhân sau đột quị

Đột quị tái phát

-32%

-27%

-28%

-20 -10

0

-30

RRR (%)

Tử vong tim mạch, NMCT,

ngưng tim

Người bệnh mạch vành

mạn ổn định

Biến chứng mạch máu lớn

và vi mạch

-9%

Bệnh nhân ĐTĐ týp 2

Dân số chung của nghiên cứu

Nhóm có tăng HA

Nhóm không tăng HA

0

-30

RRR (%)

PROGRESS Collaborative Group Lancet 2001 358:1033-41 Les investigateurs de l’étude EUROPA Lancet 2003;362:782-88 ADVANCE collaborative group Lancet 2007; 370:829-840

Perindopril, dù đơn trị hay phối hợp, có hiệu quả giảm biến cố

tim mạch ở những dạng BN khác nhau, có tăng HA hoặc không

HYVET Study Group N Engl J Med 2008;358:1887-1898

Lợi ích của indapamide SR: Nghiên cứu HYVET

Death from any cause

RRR 21%

P = 0.02

3845 bệnh nhân tuổi ≥ 80, có HA tâm thu > 160 mm Hg

Nghiên cứu ADVANCE-ON

Sau khi ADVANCE chấm dứt, 8.494 bệnh nhân được tiếp tục theo dõi thêm 6 năm (ADVANCE-ON)

• Bệnh nhân được chăm sóc theo chỉ định của BS điều trị

• HA lúc bắt đầu ADVANCE-ON ở cả 2 nhóm: 137/75 mm Hg

• HA lúc kết thúc ADVANCE-ON: 137/74 vs 138/75 mm Hg

Zoungas S et al N Engl J Med 2014;371:1392-1406

• UKPDS chấm dứt 1997, kết quả được công bố 1998

• 884 người sống sót được theo dõi tiếp trong 10 năm

• Trong thời gian này các nhà nghiên cứu không còn can thiệp lên việc kiểm soàt HA của 2 nhóm, việc điều trị do bác sĩ gia đình phụ trách

• Kết quả theo dõi sau 10 năm được công bố tháng 10/2008

N Engl J Med 2008;359:1565-1576

UKPDS: Tiến triển của HA và sự khác biệt về các biến cố

liên quan với đái tháo đường của 2 nhóm

N Engl J Med 2008;359:1565-1576

Không có hiệu ứng ký ức trong UKPDS!

TÓM TẮT

• Kiểm soát sớm HA của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bằng phối hợp liều cố định perindopril - indapamide:

-  nguy cơ biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch

-  tử vong tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân

bất kể mức HA ban đầu của bệnh nhân, trong mọi phân nhóm được khảo sát và trên nền của những liệu pháp khác đã được chứng minh có lợi (bao gồm ức chế men chuyển)

• Hiệu quả bảo vệ tim mạch này được duy trì về dài hạn (hiệu ứng ký ức đặc hiệu của phối hợp perindopril - indapamide)