16-vaitrocuasieuamtrongchandoanbenhlynguc-bskhoang-20141030

Vấn đề mới trong bài này là chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò của Siêu âm trong chẩn đoán: 1/ Tràn khí màng phổi 2/ Các bệnh lý mô kẽ và phế nang.. *Ở tư thế ngồi, đặt đầu dò trong các kh

VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH LÝ NGỰC

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

lý trong phổi, điều kiện tiên

quyết là tổn thương phải nằm

sát thành ngực Tổn thương không và có tiếp xúc với màng phổi

Lẽ dĩ nhiên, Siêu âm không

thay thế được X Quang và CT

nhưng cũng bổ sung thêm cho

các kỹ thuật trên đây, đặc biệt

trong việc đánh giá tràn dịch

Vấn đề mới trong bài này là chúng tôi muốn nhấn mạnh vai trò của Siêu âm trong chẩn

đoán:

1/ Tràn khí màng phổi 2/ Các bệnh lý mô kẽ và phế nang.

đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu.

KỸ THUẬT

Khảo sát bệnh nhân ở tư thế nằm và ngồi.

*Ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ, ta có thể khảo sát khoang màng phổi ở góc sườn hoành sau và bên, nhu

mô phổi vùng đáy phổi.

*Ở tư thế ngồi, đặt đầu dò trong các khoang liên sườn,

ta có thể khảo sát bệnh lý của thành ngực, màng phổi cũng như nhu mô phổi kế cận.

Tư thế ngồi tìm tràn dịch màng phổi Tư thế nằm tìm tràn khí màng phổi.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM MÀNG PHỔI - PHỔI BÌNH THƯỜNG

- Xảo ảnh phản chiếu liên tiếp (reverberation artifacts): bình thường khi gặp phổi chứa khí, chùm tia siêu âm sẽ tạo ra phản ứng dội liên tiếp, đặc trưng là ta tìm thấy

những đường A (A lines) song song với đường màng phổi có hồi âm dày Xảo ảnh

này cũng thấy trong tràn khí màng phổi, do vậy nó ít có giá trị chẩn đoán.

- Xảo ảnh đuôi sao chổi (comet tail artifacts): xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ có chứa dịch (còn gọi là B lines)

Vậy nếu thấy xảo ảnh này thì ta có thể loại trừ khí chen giữa lá thành và lá tạng màng phổi (tức là không có tràn khí màng phổi)

- Dấu hiệu trượt màng phổi (sliding sign): bình thường, với cử động hô hấp ta có thể thấy lá thành và lá tạng trượt lên nhau Dấu hiệu này sẽ mất đi khi có tràn khí màng phổi

- Hình ảnh soi gương của gan qua vòm hoành: khi khảo sát BN ở tư thế nằm, lấy gan làm cửa sổ Hình ảnh này mất đi khi có tràn dịch màng phổi

Đường màng phổi

Reverberation artifacts: các mũi tên chỉ A line.

Đường màng phổi (pleural line) là đường hồi âm dày, nằm phía dưới bóng hồi âm của hai cung sườn hai bên khoảng 5 mm Hình ảnh thu được còn gọi là Bat sign

Reverberation artifacts:

1/ mũi tên chỉ “A line”, 2/ đầu mũi tên và mũi tên

mở chỉ xảo ảnh đuôi sao chổi “B line”với kích thước khác nhau tuỳ thuộc vào bề dày của vách

Sliding sign với đầu dò 5 MHz Sliding sign với đầu dò 12 MHz

S: bóng lưng của các xương sườn

BỆNH LÝ THÀNH NGỰC

trạng bệnh lý của mô mềm như: tụ máu sau chấn thương, tràn khí dưới da, abscess, bướu

mô mềm…

tình trạng của xương như: gãy xương (có thể kèm dập phổi), cal xương, huỷ xương

Tụ máu dưới da sau chấn thương (H),

tràn máu màng phổi (E) Tràn khí dưới da

Abscess vùng nách phải Lymphoma cơ ngực lớn

Gãy xương sườn, không thấy trên phim X quang

Huỷ xương do di căn từ adenocarcinoma Cal xương sườn

Adenocarcinoma phổi P di căn thành ngực T.

BỆNH LÝ MÀNG PHỔI

TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

* Dịch có thể là dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết

(exsudate):

- Dịch hồi âm trống hoàn toàn: có thể là dịch thấm hoặc dịch tiết.

- Dịch có hồi âm, đốm hồi âm trôi nổi, có vách ngăn, màng phổi dày > 3mm, có nốt ở màng phổi: dịch tiết.

* Các dấu hiệu ác tính:

+ Nốt ở màng phổi.

+ Màng phổi dày không đều, bề dày > 1 cm

BN ở tư thế nằm: TDMP, thấy thành ngực sau qua lớp dịch.

BN ở tư thế ngồi: TDMP gây xẹp

phổi thụ động.

Tràn mủ màng phổi

Dày màng phổi (pleural thickening):

BN có tiền căn TDMP do lao đã

điều trị

Nữ, 46 tuổi, breast carcinoma di căn

màng phổi

BƯỚU MÀNG PHỔI

- Bướu lành tính: ít gặp, thông thường là bướu mỡ.

- Bướu ác tính:

+ Nguyên phát: Mesothelioma.

- Màng phổi dày không đều, bề dày > 1cm.

- Có hoặc không kèm tràn dịch màng phổi.

+ Thứ phát: di căn màng phổi.

Bướu mỡ ở lá thành màng phổi

Di căn màng phổi từ Breast carcinoma (không có tràn dịch màng phổi).

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI

(PNEUMOTHORAX)

 Chẩn đoán tràn khí màng phổi vốn là thế mạnh của X

quang quy ước Tuy nhiên, với những BN đa chấn

thương hoặc bệnh nặng nằm bất động thì film chụp

tư thế nằm không chẩn đoán được những trường hợp tràn khí màng phổi lượng ít (chiếm đến 30% trường

hợp)

 50% trong số này sẽ diễn tiến đến tràn khí màng phổi

lượng nhiều Khi tràn khí lượng nhiều dấu hiệu góc

sườn hoành sâu (deep sulcus sign) là dấu hiệu duy

nhất giúp ta chẩn đoán.

Deep sulcus sign

 Thậm chí những trường hợp tràn khí màng phổi lượng nhiều đôi khi cũng bị bỏ sót trên film phổi chụp tại giường.

 CT là “gold standard” tuy nhiên với BN nằm ở ICU thì không phải lúc nào cũng tiến hành được

 Lúc này siêu âm tại giường giúp ta chẩn đoán tốt tràn khí

màng phổi.

Để chẩn đoán tốt ta dùng đầu dò linear 7.5 - 12 MHz cho độ phân giải cao, thực hiện các lát cắt dọc ở thành ngực trước (khoảng liên sườn 3 hoặc 4), tuy nhiên khảo sát ở đường nách trước (khoảng liên sườn 3, 4 hoặc 5) giúp ta thấy rõ hơn dấu hiệu trượt màng

phổi (cử động hô hấp có biên độ cao nhất ở vị trí này).

* Khi tràn khí màng phổi, ta có dấu hiệu mã vạch (barcode sign): những dải sọc

cả ở trên lẫn ở dưới đường màng phổi (chứng tỏ không có chuyển động của nhu mô

phổi) Dấu hiệu này còn được gọi là dấu hiệu tầng bình lưu (stratosphere sign).

* Nếu tràn khí lượng ít thì do có sự tiếp xúc giữa lá thành và lá tạng ở thì hít vào nên ta có dấu hiệu “điểm phổi” (“lung point” sign): điểm ngăn cách giữa

seashore sign và barcode sign Trên siêu âm 2D là ranh giới giữa có và không có

dấu hiệu trượt màng phổi

+ Power Doppler: không xuất hiện phổ màu do không có chuyển động trượt

Absence of the sliding sign

Seashore sign

Sea

Beach Sea

Beach

Barcode sign

LUNG POINT SIGN

Thì thở ra (expiration): đầu dò đặt ngay

vùng có khí len giữa hai lá màng phổi

Thì hít vào (inspiration): do phổi nở ra phần nào, khiến cho không còn khí len

giữa hai lá màng phổi

Vị trí đặt đầu dò giúp ta chẩn đoán được mức độ tràn khí màng phổi.

- Đầu dò đặt ở đường nách trước mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng ít mà X quang quy ước thường bỏ sót.

- Đầu dò đặt ở đường nách giữa mà thấy được dấu hiệu này tương ứng với TKMP lượng vừa.

Lung point sign: mũi tên chỉ điểm chuyển tiếp từ Seashore sign sang

Barcode sign

Lung point sign

Trường hợp bình thường: Power sliding.

BỆNH LÝ TRUNG THẤT

 U trung thất trước như bướu giáp thòng, thymoma, teratoma, phình động mạch chủ lên.

 U trung thất giữa như phình quai động mạch chủ,

hạch phì đại, nang phế quản, nang màng tim, bướu

mỡ góc tâm hoành.

 U trung thất sau như phình động mạch chủ xuống, u thần kinh…

THYMIC SAIL SIGN

Cấu trúc hồi âm luôn luôn đồng dạng

Mediastinal lymphoma.

Aortic dissection

BỆNH LÝ PHỔI

Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ

Air bronchogram trên XQ và siêu âm.

VIÊM PHỔI TRÒN

Sonographic fluid bronchogram và Sonographic

air bronchogram

Sonographic fluid bronchogram: hệ thống cây phế quản lấp đầy dịch và

có khuynh hướng tụ lại

Xẹp thuỳ giữa phổi phải (Bronchial

Carcinoma)

U phổi ở trung tâm gây xẹp

phổi ở ngoại vi thuỳ trên

phổi trái

Nhồi máu phổi: thấy trên siêu âm 4 ngày trước X quang

Nhồi máu phổi: vùng đặc phổi hình tam giác, đáy ở ngoại vi, tưới máu phổi dừng ở ngang mức đỉnh của

tam giác

HỘI CHỨNG PHẾ NANG – MÔ KẼ (ALVEOLAR-INTERSTITIAL SYNDROME)

- Comet tail artifacts = Ultrasound lung comets (ULCs)=B lines: Xảo ảnh này hình thành khi chùm tia siêu âm gặp vách liên tiểu thuỳ dày lên do có chứa dịch (như trong phù phổi - tương ứng với Kerley B lines) hoặc do dày mô liên kết (như trong xơ phổi –

- Nặng hơn là hình ảnh phổi trắng (white lung) do các xảo ảnh

đuôi sao chổi nhiều và có khuynh hướng hợp nhất.

Comet tail artifacts ở BN có hội chứng phế nang-mô kẽ

Hội chứng phế nang-mô kẽ

Xơ phổi (pulmonary fibrosis)

KẾT LUẬN

Qua phần trình bày trên đây, chúng ta thấy Siêu âm có nhiều khả năng trong chẩn đoán bệnh lý ngực, nhưng đây chỉ là kỹ thuật bổ sung cho X quang và CT

Tuy nhiên Siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán chấn

thương ngực hoặc những bệnh lý cấp cứu về ngực tại phòng SSĐB hoặc tại phòng hồi sức ngoại.

Chính vì thế mà chúng ta nên nắm vững kỹ thuật khám siêu âm ngực để ứng dụng rộng rãi cho các bệnh

nhân.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Gebhard Mathis Chest Sonography 2008

 C T Bolliger et al Clinical Chest Ultrasound 2009

 Daniel A Lichteinstein Whole Body Ultrasonography in the Critically Ill 2010

 Luna Gargani Lung Ultrasound: a new tool for Cardiologist 2011.

 O John Ma et al Emergency Ultrasound, 2 nd Edition.

 Adam Brooks et al Ultrasound in Emergency Care 2004

 Vicki E Noble et al Manual of Emergency and Critical Care Ultrasound 2007

 Heidi L Frankel Ultrasound for Surgeons 2005

 Sonographic Depiction of the Needle Decompression of a Tension Hemo/

pneumothorax Journal of Trauma - Injury Infection & Critical Care November

2006 Kirkpatrick AW, Ball CG, Rodriguez-Galvez MR, Chun.

 Sonographic diagnosis of a pneumothorax inapparent on plain

radiography: confirmation by computed tomography Kirkpatrick AW, Ng AKT, Dulchavsky SA, Lyburn I, Harris A, Torregianni W, Simons RK, Nicolaou S J Trauma 2001;50:750-752.

XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ CHÚ Ý

LẮNG NGHE

LỊCH GIẢNG VỀ CĐHẢ NGỰC TẠI BV.TÂM ĐỨC

19/02/2013 Siêu âm chẩn đoán bệnh lý Ngực

05/03/2013 Vai trò của CĐHẢ trong bệnh lý Ngực

19/03/2013 Cạm bẫy và sai lầm trong XQ-CT Ngực

02/04/2013 CĐPB giữa OAP và ARDS trên XQ và CT

16/04/2013 Chẩn đoán XQ và CT Nhiễm trùng phổi

07/05/2013 Chẩn đoán XQ và CT Lao phổi

21/05/2013 Chẩn đoán XQ và CT bệnh lý COPD

04/06/2013 Chẩn đoán XQ và CT Ung thư phổi