đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản hai bên bằng tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser holmium bs sắc

Các tác giả cho rằng bệnh sỏi niệu,nhất là sỏi niệu quản hai bên, cần được điều trị sớm cho dù phải phẫu thuậthay không.. Có nhiều phương pháp ngoạikhoa điều trị sỏi tiết niệu: Phương ph

THIỀU SĨ SẮC

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ

sái niÖu qu¶n hai bªn B»NG t¸n sái

néi soi ngîc dßng b»ng laser

holmium

Chuyên ngành : Ngoại khoa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS TRẦN HIẾU HỌC

2 PGS.TS HOÀNG LONG

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS Trần Hiếu Học và PGS.TS Hoàng Long – Hai người thầy đã tận tình dìu dắt, giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập, dạy cho em những kiến thức, những kinh nghiệm quý báu trong quá trình nghiên cứu hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các y bác sĩ khoa Ngoại- Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn các y bác sĩ khoa Phẫu thuật Tiết niệu- Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã giúp đỡ tôi hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, nơi tôi học tập đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành bản luận văn này.

Tôi xin chân thành cảm ơn anh em tập thể nội trú Ngoại, các anh em bạn bè thân thiết đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quãng thời gian 3 năm học tập vừa qua.

Một lời cảm ơn thật đặc biệt tôi xin gửi tới các bệnh nhân và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi khám và hoàn thành số liệu cho bản luận văn này.

Và một lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ và gia đình tôi, những người đã luôn yêu thương và động viên tôi để có thể đủ sức học tập và nghiên cứu.

Hà nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Người thực hiện

Tôi là Thiều Sĩ Sắc, Bác sĩ nội trú ngoại khoa khóa 38- Trường ĐH Y

Hà Nội xin cam đoan:

1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫncủa PGS.TS Trần Hiếu Học và PGS.TS Hoàng Long- Trường ĐH Y

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2016

Người viết cam đoan

Thiều Sĩ Sắc

TSNCT : Tán sỏi ngoài cơ thể

UIV : Urographie Intra Veineuse

(chụp niệu đồ tĩnh mạch)UPR : Urétéro Pyelographie Rétrograde

(chụp niệu quản - bể thận ngược dòng)

PHỤ LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi đường niệu chiếm tỷ lệ cao nhất trong những bệnh về cơ quantiết niệu [1] Trong đó, sỏi niệu quản đứng hàng thứ hai sau sỏi thận: TheoNguyễn Bá Phiên (1976) [2] tỷ lệ sỏi niệu quản là 35,49%; Ngô Gia Hy(1980) [1] 28,27%; Trần Quán Anh (2006) [3] 25-30% Một số công trìnhcứu về sỏi niệu quản hai bên trên thế giới [4],[5],[6],[7],[8],[9], [10], vàViệt Nam [11],[12] đã được công bố Các tác giả cho rằng bệnh sỏi niệu,nhất là sỏi niệu quản hai bên, cần được điều trị sớm cho dù phải phẫu thuậthay không

Các biến chứng suy thận, vô niệu và nhiễm khuẩn huyết là hậu quả gầnnhư tất yếu của sỏi niệu quản hai bên nếu để bệnh tiến triển mà không có sựcan thiệp nội, ngoại khoa kịp thời [2],[13] Diễn biến lâm sàng của sỏi niệuquản hai bên thường nhanh chóng và phức tạp hơn một bên Điều đáng ngại ởbệnh nhân có sỏi niệu quản hai bên là biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm sinhhoá thường không phản ánh đúng tổn thương thực thể đã có ở thận Khi xétnghiệm thấy urê máu cao thì đó là một dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã ở giai đoạnmuộn, khả năng lọc của cầu thận đã giảm rất nhiều Triệu chứng tăng huyết ápxuất hiện khi đã có suy thận là một biến chứng nặng làm bệnh tiến triểnnhanh Sỏi niệu quản hai bên có tỷ lệ nhiễm khuẩn nhiều hơn một bên, đặcbiệt là khi sỏi đã gây tắc đường niệu Vi khuẩn gây viêm thận kẽ, bệnh từ hìnhthái cấp tính dễ trở thành mạn tính, khiến thận xơ hoá, tổ chức xơ lan đến ốngthận và sau đó là cầu thận Do vậy, việc chẩn đoán và điều trị phải kịp thời đểhạn chế biến chứng cho người bệnh [13]

Điều trị phẫu thuật sỏi NQ hai bên là phương pháp chủ đạo và cho tớinay vẫn đóng vai trò quan trọng Mục tiêu của phẫu thuật sỏi niệu quản hai

bên là phải bảo tồn được thận, ngay cả khi cơ quan này đã có những biến đổilớn về tổ chức học Đối với các trường hợp đã có biến chứng suy thận, việckết hơp điều trị nội - ngoại khoa có ý nghĩa hết sức quan trọng BN phải đượcđiều trị tích cực bệnh lý suy thận để chuẩn bị cho phẫu thuật Nếu cần thiếtphải chạy thận nhân tạo cả trước và sau mổ Có nhiều phương pháp ngoạikhoa điều trị sỏi tiết niệu: Phương pháp phẫu thuật mổ mở kinh điển, và từ

1980 đến nay là các phương pháp điều trị ít sang chấn (lấy sỏi qua nội soi, tánsỏi ngoài cơ thể, tán sỏi qua da, tán sỏi qua nội soi niệu quản ngược dòng)[14],[15],[16],[17],[18], Ở Việt Nam, những năm qua phẫu thuật mổ lấy sỏivẫn là phương pháp chủ yếu để điều trị sỏi tiết niệu nói chung và sỏi NQ nóiriêng Gần đây, ngày càng có xu hướng chuyển sang phẫu thuật nội soi ít xâmlấn, đặc biệt là nội soi tán sỏi ngược dòng Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài:

“Đánh giá kết quả điều trị sỏi niệu quản hai bên bằng tán sỏi nội soi ngược dòng bằng Laser Holmium” nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân sỏi niệu quản hai bên được tán sỏi nội soi ngược dòng.

2. Đánh giá kết quả tán sỏi nội soi ngược dòng bằng laser holmium và một số yếu tố liên quan trong điều trị sỏi niệu quản hai bên.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu - tổ chức học - sinh lý niệu quản

1.1.1 Giải phẫu niệu quản

1.1.1.1 Hình thể chung

Niệu quản (NQ) là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang,dài khoảng 25 cm NQ nằm ép vào thành bụng đi thẳng xuống eo trên, saukhi bắt chéo các động mạch chậu chạy vào chậu hông để chếch ra trước đổvào bàng quang

Đi từ trên xuống, NQ có 3 chỗ hẹp sinh lý mà sỏi thường dừng lạiđó lànơi nối tiếp bể thận - NQ (2 mm); chỗ NQ bắt chéo động mạch chậu (4mm);chỗ nối tiếp NQ - bàng quang, lỗ NQ (3 - 4 mm); các đoạn khác của NQ cóđường kính lớn hơn [19],[20],[21]

1.1.1.2 Liên quan

Hình 1.1 Niệu quản và liên quan [23]

Dọc theo chiều dài, NQ được chia làm 4 đoạn, mỗi đoạn có liên quanđến các cơ quan lân cận:

* Đoạn thắt lưng: Dài 9 - 11 cm, nằm trước cơ đái chậu, có các dâythần kinh của đám rối thắt lưng (dây thần kinh sinh dục đùi), phía trong bêntrái là động mạch chủ bụng, phía trong bên phải là tĩnh mạch chủ dưới NQnằm sau phúc mạc, cùng đi song song với NQ xuống hố chậu có TM sinh dục,trong phúc mạc là đại tràng

* Đoạn chậu: Dài 3 - 4 cm, có liên hệ quan trọng

- Với ĐM chậu: NQ bên trái bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗphân nhánh 1,5 cm; NQ bên phải bắt chéo ĐM chậu ngoài dưới chỗ phânnhánh 1,54 cm Cả hai NQ chỗ bắt chéo các ĐM chậu đều cách đường giữa

độ 4,5 cm Khi tìm NQ thì tìm chỗ NQ bắt chéo ĐM chậu, nghĩa là 4,5 cmcách đường giữa hay ụ nhô

- Với phúc mạc: NQ nằm ngay sau phúc mạc và dính vào mặt sau phúcmạc nên khi đẩy phúc mạc thường đẩy NQ, bên trong phúc mạc là đại tràng

* Đoạn chậu hông: dài 12 - 14 cm, NQ nằm sát thành bên chậu hôngchia làm hai khúc (khúc thành và khúc tạng), sự liên quan có khác nhauvới thành bên trực tràng

Khúc tạng ở nam giới: NQ chạy vào đi trước trực tràng, lách giữa bàngquang và túi tinh, bắt chéo ống tinh ở phía sau

Khúc tạng ở nữ giới: NQ khi rời thành chậu hông đi vào đáy dây chằngrộng tới mặt bên của âm đạo rồi đổ ra phía trước âm đạo và sau bàng quang.Khi đi qua phần giữa dây chằng rộng NQ từ trong - trên xuống bắt chéo phíasau động mạch tử cung

* Đoạn bàng quang: Dài từ 1 - 1,5 cm NQ đi vào thành bàng quang,chạy chếch xuống dưới và vào trong, tạo thành van sinh lý tránh trào ngượcbàng quang niệu quản [19],[21]

Trong thực tế, để thuận lợi cho chẩn đoán và điều trị, các nhà Ngoạikhoa chia NQ thành 3 đoạn và sỏi ở vị trí nào thì gọi tên theo vị trí đó [22]

Hình 1.2 Phân đoạn niệu quản trên giải phẫu [22]

Sỏi NQ 1/3 trên: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ khúc nối bể thận - NQ đếnđường ngang của liên đốt sống L5 - S1

Sỏi NQ 1/3 giữa: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ đường ngang của liên đốt sốngL5-S1 đến cuối khe khớp cùng chậu

Sỏi NQ 1/3 dưới: Sỏi nằm ở đoạn NQ từ cuối khe khớp cùng chậu đếnbàng quang

1.1.2 Tổ chức học niệu quản

Niệu quản cấu trúc gồm 3 lớp

- Lớp niêm mạc

- Lớp dưới niêm mạc

- Lớp cơ, lớp cơ dọc ở ngoài cấu tạo bởi các mô liên kết [19],[20],[24]

1.1.3 Giải phẫu NQ ứng dụng trong phẫu thuật nội soi ngược dòng

* Trong khi soi BQ thường thấy lỗ NQ hình bầu dục, nhỏ như hạt đậu.Hai lỗ NQ tạo với cổ BQ một tam giác cân, cách nhau 2,5cm khi BQ rỗng và

5cm khi BQ căng Vì vậy, muốn tìm lỗ NQ trong khi soi được thuận lợi,không nên để BQ quá căng làm cho 2 lỗ NQ cách xa nhau và bị đẩy lên caolàm quá trình tìm và đặt ống soi vào lỗ NQ khó khăn.

* NQ bình thường có đường kính tương đối đồng đều và dễ dàng giãn

nở NQ có 3 chỗ hẹp tự nhiên có thể nhận thấy trong nội soi là: chỗ nối bểthận- NQ đường kính trung bình 2mm, NQ bắt chéo ĐM chậu kích thước4mm và NQ đoạn thành BQ từ 1-5mm Còn các vị trí khác trung bình 5-10mm Mức độ hẹp tùy vào từng BN khác nhau, thông thường không ảnhhưởng tới nội soi Tuy nhiên một số trường hợp NQ hẹp nhiều không đặt đượcống soi NQ nếu như không tiến hành nong NQ

* Soi NQ đoạn bắt chéo ĐM chậu có thể nhìn thấy rõ NQ nẩy theo nhịpđập của ĐM Tại vị trí này khi tán sỏi đề phòng tai biến thủng NQ có thể gâytổn thương ĐM Ống soi đưa lên đoạn trên sẽ thấy NQ và bể thận di độngtheo nhịp thở, do thận bị cơ hoành đẩy xuống khi hít vào Chỗ nối giữa đoạn

cố định và di động của NQ là đặc điểm nhận dạng khi ống soi tới gần bể thận

Ở đây có thể nhìn thấy trong lòng NQ phía sau bên có điểm gờ niêm mạc NQgấp khúc, rõ hơn trong khi BN hít vào và nhận thấy ở thì thở ra BN trẻ tuổiđôi khi khối cơ thắt lưng chậu phát triển mạnh gây nên NQ đoạn trên bị đẩylệch hướng làm cho máy soi đưa lên gặp nhiều khó khăn

Trong quá trình soi NQ phải tôn trọng sự mềm mại của NQ Chỉ cần đẩydây hướng dẫn vào thành NQ đoạn gấp khúc cũng có thể làm thủng NQ Khiđưa ống soi trong lòng NQ không đủ rộng có thể gây trợt niêm mạc NQ tạothành một nếp gờ cản trở quá trình soi, nếu tiếp tục đẩy máy lên sẽ bong niêmmạc NQ khỏi lớp dưới niêm mạc, gây thiếu máu nuôi dưỡng và có thể gây hẹp

NQ sau này Thành NQ đoạn trên và bể thận mỏng hơn so với đoạn NQ dưới

và BQ Niêm mạc NQ đoạn này chỉ có 1-2 lớp, so với 4-5 lớp của NQ đoạndưới Vì vậy khi sinh thiết hay nong NQ đoạn trên dễ gây thủng NQ đoạn dưới

Nếu nhìn từ trong NQ qua ống soi thì thấy đường đi của NQ từ BQ lên

bể thận phải thay đổi hướng nhiều lần, làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa

được ống soi cứng lên NQ Tuy nhiên, nhiều tác giả đã chứng minh được rằng

có thể đưa được ống soi cứng và trong NQ- bể thận Ống soi sau khi đi qua lỗ

NQ phải hướng về phía sau đi sát thành bên khung chậu, rồi hướng ra trướckhi vượt qua ĐM chậu, tiếp tục hướng ra phía trước để vượt qua cơ đái chậu

và hướng về phía sau khi lên bể thận Sự ra đời của ống nội soi NQ mềm(Marshall- 1964) giúp cho đặt ống soi lên NQ nhẹ nhàng hơn

Ở nam giới niệu đạo dài, vì vậy khi đưa ống soi lên đoạn NQ trên khókhăn hơn nữ giới, đặc biệt là trong trường hợp sau khi gây tê tủy sống BN bịcương dương vật Đối với BN bị u phì đại tuyến tiền liệt, thùy giữa to cũnggây khó khăn nhiều khi đặt ống soi trong NQ Để đặt ống soi vào NQ đượcthuận lợi hơn có khi phải để BN ở những tư thế khác nhau như: tư thế sảnkhoa một chân co, một chân duỗi, Trendelenbourg…

Các biến đổi giải phẫu so sánh với bình thường làm ảnh hưởng tới kếtquả soi NQ: những BN dị dạng NQ như NQ đôi thường có hẹp lòng NQ vàcấu trúc NQ bị yếu vị trí chia NQ đổ vào BQ lệch vị trí, như có thể đổ vàogần ụ núi… Những biến đổi giải phẫu trên BN sau mổ (mổ sỏi NQ, bóc u xơtuyến tiền liệt, mổ cắt tử cung…) làm co kéo, gập góc NQ Đối với NQ trẻ embình thường còn nhỏ, quá trình soi NQ cũng khó khăn, tuy nhiên với các ốngsoi cỡ nhỏ 6- 8,5 Fr vẫn có thể thực hiện soi được

Các trường hợp khác cũng có thể gây khó khăn khi soi NQ: mang thai,

u nang buồng trứng, u xơ tử cung, các khối u sau phúc mạc chèn ép NQ

1.2 Sinh lý niệu quản

Hoạt động sinh lý của thận và NQ liên quan chặt chẽ với nhau đểthực hiện chức năng đưa nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang Ngay saukhi nước tiểu được đẩy từ bể thận xuống NQ, đoạn tiếp nối bể thận NQđóng lại Nước tiểu di chuyển vào NQ trên, sóng nhu động đẩy giọt nướctiểu đi nhưng luôn luôn tạo ra 1 đoạn lòng NQ khép lại ở phía trước đểngăn cản nước tiểu trào ngược lại, và cứ như thế, một nhu động khác đưatiếp giọt nước tiểu khác xuống dưới

Sự hoạt động nhịp nhàng di chuyển nước tiểu trong ống dẫn nước tiểutheo từng cung đoạn từ ống góp tới đài thận, bể thận và từng đoạn NQ lànhờ sự vận động của hệ thống cơ thắt và các thớ cơ tạo nên thành ống tiếtniệu Sự hoạt động này còn phụ thuộc vào điều kiện bàng quang rỗng hayđầy nước tiểu cũng như đường tiết niệu có bị cản trở hay không.

Khi bàng quang đầy nước tiểu, trương lực cơ ở thành NQ bể thận và đàithận giảm hơn, khẩu kính ống dẫn lớn hơn và nước tiểu ứ đọng hơn Các hoạtđộng co bóp của các cơ có thể sẽ giảm tần số nhưng mạnh hơn để đẩy nướctiểu Trường hợp này cũng xảy ra khi trên đường niệu có vật cản (như sỏichẳng hạn) làm sự co bóp nhịp nhàng sẽ thay đổi Khi bàng quang hết nướctiểu hoặc vật cản mất đi, hoạt động sinh lý sẽ trở lại bình thường Ngược lại,nếu vật cản tồn tại, khi áp lực cần thiết để đẩy nước tiểu xuống dưới quá cao,nước tiểu phía trên bị ứ đọng, hoạt động co thắt giữa các đoạn giảm, trươnglực cơ giảm sút, và nếu vật cản (sỏi) bít tắc hoàn toàn đường niệu thì trươnglực cơ càng mất đi và sự hoạt động co bóp của các cơ thành ống dẫn dần mấthẳn, đường ống dẫn niệu giãn và mất trương lực Hiện tượng này có thể phụchồi nếu nguyên nhân ứ tắc được giải quyết sớm [25]

1.3 Nguyên nhân sinh bệnh-giải phẫu bệnh lý sỏi niệu quản

1.3.1 Nguyên nhân sinh bệnh

* Sỏi nguyên phát: 80% sỏi NQ là do sỏi thận rơi xuống, quá trình dichuyển có thể rơi xuống bàng quang rồi tự đái ra ngoài, số còn lại thườngdừng lại ở đoạn hẹp của NQ: đoạn bể thận - NQ , đoạn NQ bắt chéo độngmạch chậu, đoạn NQ sát bàng quang

* Sỏi thứ phát: do những nguyên nhân bị chít hẹp NQ

- Hậu quả của các bệnh mắc phải như viêm lao, giang mai, thương tổn

do phẫu thuật

- Do dị dạng bẩm sinh như NQ giãn to, NQ sau tĩnh mạch chủ, NQđôi làm cho nước tiểu bị ứ trệ trên chỗ hẹp và lắng cặn hình thành sỏi [3]

1.3.2.2 Số lượng, kích thước sỏi

Thường chỉ có 1 viên, đôi khi có nhiều viên nằm rải rác trong NQ haythành 1 chuỗi Đường kính sỏi trên dưới 1cm

1.3.2.3 Đoạn niệu quản có sỏi

Thường viêm dính dày lên, có khi hình thành polyp NQ ngay dưới sỏi.Đoạn NQ phía trên sỏi giãn to còn đoạn phía dưới chít hẹp, teo nhỏ lại [3],[26]

1.4 Bệnh lý sỏi thận và niệu quản

hàng thứ hai sau sỏi thận, chiếm khoảng 20% trong đó khoảng 80% là do sỏi

từ trên thận rơi xuống, phần còn lại do dị dạng đường tiết niệu của NQ

Bảng 1.1 Tỷ lệ BN có sỏi NQ hai bên trong một số nghiên cứu

Tác giả Tỷ lệ (%)Nguyễn Kỳ (1994) [29] 24,21

Lê Văn Hốt (2001) [23] 40,00Dương Văn Trung (2009) [30] 1,2Nguyễn Minh Quang (2003)[31] 2,94Jiang H (2008) [32] 81,48

1.4.2 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh sỏi đường niệu.

* Nguyên nhân: Do rối loạn chuyển hóa, thay đổi pH nước tiểu hay dịdạng đường tiết niệu Một số yếu tố thuận lợi thúc đẩy quá trình sinh sỏi như:uống ít nước, khẩu phần ăn uống chứa nhiều calci, bệnh lý phải nằm bất độnglâu, dùng 1 số loại thuốc lợi tiểu quai (acetazolamid), lợi tiểu nhóm thiazid,các thuốc salicylat, acyclovir, indinavir

* Cơ chế bệnh sinh: Có nhiều thuyết khác nhau

- Do bão hòa quá mức các chất vô cơ trong nước tiểu (Marangella,Vermeulen 1966)

- Do thiếu yếu tố ức chế kết tinh (Scott, Roberton, Thomas Howard)

- Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu cơ (Lichtwitz,Meyer Boyce)

- Sinh sỏi do nhiễm khuẩn (Griffith, Briset)

- Do hấp thụ nhiều chất sinh sỏi (acid uric, sỏi oxalate)

Trên thực tế các lý thuyết về cơ chế hình thành sỏi tiết niệu luôn phốihợp bổ sung hỗ trợ nhau để giải thích quá trình sinh sỏi chứ không thể tách rờinhau[3],[33],[13],[14],[34]

1.4.3 Thành phần hoá học của sỏi đường tiết niệu.

Trong sỏi tiết niệu có 90% trọng lượng là tinh thể, 5% là nước, 3% làprotein, 2% là các thành phần khác như cacbonat, citrat, kim loại kiềm Sỏicanxi oxalat và phosphat chiếm tỷ lệ cao nhất (60 - 80%), rồi đến amonimagie phosphat (5 - 15%), acid uric 1 - 20%, cystin 1 - 2%

Theo các báo cáo tại hội thảo về sỏi tiết niệu ở Việt Nam tháng 12/1993thì thành phần sỏi tiết niệu ở miền Bắc Việt Nam như sau: sỏi oxalat calci kếthợp với calci phosphat chiếm 80%, sỏi calci phosphat 17%, sỏi acid uric vàcystin 3% [3],[14],[35],[13]

1.4.4 Những biến đổi sinh lý đường tiết niệu trên do sỏi NQ

Ảnh hưởng của tắc NQ tới chức năng thận tùy thuộc vào tắc bán phầnhay hoàn toàn, tắc NQ một bên hay hai bên và có kèm theo nhiễm khuẩn haykhông Tắc nghẽn sỏi NQ gây tổn thương đường tiết niệu qua 3 giai đoạn: Giai đoạn NQ tăng co bóp: NQ kích thích tăng nhu động

Giai đoạn giãn nở: NQ giãn to, giảm chức năng thận

Giai đoạn xơ hóa: NQ bị phù nề và xơ hóa

- Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc NQ cấp tính

Sau khi tắc NQ hoàn toàn 1,5 giờ, dòng máu tới thận tăng lên vì có giãn

ĐM trước cầu thận Sau từ 1,5 tới 5 giờ dòng máu tới thận giảm xuống do

ĐM tiểu cầu thận co lại, nhưng áp lực NQ vẫn tiếp tục tăng Sau khi tắc NQ 5giờ, ĐM trước cầu thận co lại nhiều gây nên đồng thời vừa giảm dòng máu tớithận và giảm áp lực NQ, chức năng lọc cầu thận giảm Trong tắc NQ bánphần, vài giờ đầu sau tắc, vận chuyển trong ống thận giảm, kéo theo tăng táihấp thu nước dẫn tới giảm lượng nước tiểu, tăng độ thẩm thấu, và nồng độnatri trong nước tiểu thấp [36]

- Chức năng thận bị ảnh hưởng khi tắc NQ hoàn toàn mãn tính

Dòng máu tới thận giảm xuống: tắc NQ sau 24 giờ giảm còn 70%, sau

72 giờ là 50%, sau 6 ngày còn 30%, sau 2 tuần giảm còn 20%, sau 4-6 tuầngiảm còn 18%, sau 8 tuần còn 12% Dòng máu tới thận giảm do 2 hệ thống

hormon tham gia vào co mạch là rennin-angiotensin và thromboxan đã tăng cường hoạt động.

prostaglandin-Tốc độ lọc cầu thận giảm: một tuần sau khi tắc NQ hoàn toàn, tốc độ lọccầu thận là 1,74 ml/ phút, sau 5 tuần là 0,4 ml/ phút [36]

- Sự phục hồi thận sau khi giải phóng tắc NQ hoàn toàn

Thời gian thận phục hồi chức năng tối đa sau khi giải phóng tắc NQ là 4tháng Thời gian tắc NQ ảnh hưởng tới sự phục hồi của chức năng thận: trênthực nghiệm, ngay sau khi giải phóng NQ trên BN tắc NQ hoàn toàn 1 tuần,tốc độ lọc cầu thận còn từ 16- 25% Với NQ bị tắc 2 tuần, ngay sau khi giảiphóng NQ khó đánh giá được tốc độ lọc cầu thận, nhưng sau đó 1 tuần thì tốc

độ lọc cầu thận đo được còn 15%, sự phục hồi tối đa là 46% NQ tắc hoàntoàn 3 tuần, sau khi giải phóng tắc tốc độ lọc cầu thận đo được còn 6%, phụchồi sau 6 tuần là 15% Giải phóng NQ sau 4 tuần tắc nghẽn, tốc độ lọc cầuthận còn 3%, sau 5 tháng lên 35% Khi NQ tắc hoàn toàn trong 6 tuần thìchức năng thận không phục hồi sau khi giải phóng Sau khi NQ được giảiphóng có sự khác biệt giữa tắc NQ một bên và hai bên Đào thải nước tiểu vànatri trong nước tiểu tăng mạnh đối với sỏi NQ hai bên, còn sỏi NQ 1 bên thìtăng từ từ và từng phần Bởi vì trong khi tắc NQ hai bên có sự tích tụ yếu tốtăng bài natri niệu [36]

Tắc NQ hai bên ít giảm chức năng thận hơn là tắc NQ một bên Vì vậythực nghiệm đối với tắc NQ hai bên, thấy xuất hiện nhiều yếu tố tăng bì natriniệu (AFN), và chất PGF 1 anpha, những yếu tố này có thể là những chấttrung gian bảo vệ thận [36]

1.4.5 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của sỏi niệu quản

1.4.5.1 Triệu chứng lâm sàng

* Tiền sử: BN có thể có tiền sử đái ra sỏi hoặc nhiễm khuẩn tiết niệunhiều lần

* Cơ năng:

- Đau: cơn đau do sỏi NQ được gọi là cơn đau quặn thận BN đau dữdội từ vùng thắt lưng, lan dọc theo đường đi của NQ xuống tới bộ phận sinhdục ngoài Cơn đau có 3 dạng:

Sỏi NQ 1/3 trên đau đau lan dọc xuống tinh hoàn cùng bên

Sỏi NQ 1/3 giữa thường đau lan xuống hố chậu

Sỏi NQ 1/3 dưới thường đau lan xuống bìu

Cơn đau này liên quan tới sự di chuyển của sỏi Nếu sỏi không dichuyển, cơn đau nhiều khi chỉ biểu hiện tại chỗ như đau âm ỉ vùng thắtlưng Trong cơn đau, BN có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (tắcruột cơ năng)

- Đái ra máu toàn bãi ít, thoáng qua

- Đái rắt, đái buốt khi sỏi NQ sát bàng quang gây kích thích

- BN sốt khi sỏi có nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Khi sỏi gây tắc NQ hai bên thì gây ảnh hưởng toàn thân nhanh chóng

và gây ure máu cao, thiểu niệu, vô niệu [3],[13],[26],[37]

1.4.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng.

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm hệ tiết niệu: Là biện pháp tiện lợi nhanh chóng, giúp pháthiện sỏi tiết niệu, đo kích thước sỏi cũng như mức độ giãn các đài, bể thận, độdày nhu mô thận Siêu âm bổ sung cho cho phương pháp chụp X-quang khi

BN có thai, vô niệu hoặc suy thận [38]

Chụp X quang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Có thể thấy được 80 90% sỏi tiết niệu cản quang kích thước > 5mm Sỏi không cản quang và sỏi

-có kích thước < 5mm sẽ không thấy trên phim [38]

- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): Đánh giá chức năng lọc của thận: nếutrước 5 phút, thuốc xuất hiện ở đài bể thận là thận bài tiết bình thường, sau 45phút là giảm chức năng, bài tiết kém khi tới 90 phút, quá 90 phút gọi là thậnkhông ngấm thuốc Tuy nhiên, có trường hợp mặc dù còn chức năng nhưngthận vẫn không ngấm thuốc, có thể là do một nguyên nhân nào đó gây phản

xạ ức chế thận [39] Chụp ngay trong cơn đau hoặc sau khi cơn đau, thườngthì thận không bài tiết

- Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng (UPR): Trong trường hợp UIVthận không ngấm thuốc mà hình ảnh sỏi chưa rõ ràng trên phim chụp khôngchuẩn bị, cho làm thêm UPR để chẩn đoán Nếu thuốc không lên bể thận làtắc niệu quản, khi có sỏi sẽ có khuyết trên đường đi của niệu quản còn hiện rõđài bể thận thì chứng tỏ niệu quản không tắc

- Chụp CLVT: Đánh giá chính xác khách quan vị trí, sốlượng, kíchthước sỏi, kể cả sỏi thận kết hợp, ngoài ra còn đánh giá chức năng thận, các dịdạng đường niệu phối hợp

-Xạ hình: Khi có chống chỉ định dùng thuốc cản quang đường tĩnhmạch và đặc biệt là suy thận cấp do sỏi trước phẫu thuật, xạ hình nhằm đánhgiá chức năng thận bên có sỏi và thận không có sỏi, giúp cho lựa chọnphương pháp xử trí phẫu thuật lấy sỏi [13],[39]

- Xét nghiệm nước tiểu và dịch mủ tiết niệu (đánh giá tình trạng nhiễmkhuẩn tiết niệu): tìm BC trong nước tiểu, nuôi cấy nước tiểu làm kháng sinh

đồ (dương tính khi có ≥ 105 vi khuẩn/ml nước tiểu) [40]

* Các xét nghiệm máu, nước tiểu:

Đánh giá tình trạng thiếu máu, chức năng thận và tình trạng nhiễmkhuẩn tiết niệu, nồng độ can-xi máu và niệu…

1.4.6 Các biến chứng chính của sỏi niệu quản

* Nhiễm khuẩn đường niệu

Khi sỏi ở NQ càng lâu, càng làm cho tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, nhất làviêm đài - bể thận - NQ trên chỗ tắc [13],[41],[42],[43]

- Viêm thận bể thận cấp: Đau vùng thắt lưng 1 hoặc 2 bên, kèm theo sốtcao rét run, đái buốt, đái dắt, đái mủ, xét nghiệm máu thấy bạch cầu đa nhântrung tính tăng [44]

- Viêm thận bể thận mạn: Là hậu quả của viêm thận bể thận cấp tái phátnhiều lần hoặc kéo dài làm xơ hóa tổ chức kẽ thận [44]

* Thận ứ nước: Là biến chứng cấp tính nặng, nếu tắc nghẽn hoàn toàn

NQ, bể thận giãn to thì sau 6 tuần nhu mô thận có thể không hồi phục [45]

* Thận ứ mủ: BN đau vùng thận, đái buốt, đái dắt, thận to, sốt và nướctiểu đục Siêu âm đài bể thận giãn X-quang có sỏi NQ Xét nghiệm nước tiểu

có bạch cầu, vi khuẩn

* Suy giảm chức năng thận

Trên lâm sàng có 2 dạng suy giảm chức năng thận:

- Suy thận cấp tính là tình trạng giảm mức lọc cầu thận một cách độtngột và nhanh chóng, xuất hiện trong vòng vài giờ đến vài ngày, dẫn đến tìnhtrạng rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, thiểu niệu, vô niệu Nếunguyên nhân do sỏi, sau khi giải quyết sỏi làm lưu thông đường niệu, chứcnăng thận sẽ trở lại bình thường [46],[47],[48]

- Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và thể dịch do tổnthương nhu mô thận từ từ, không hồi phục, nặng dần [46],[47],[49],[50]

Bảng 1.2 Phân độ suy thận mạn dựa vào nồng độ creatinin

của Nguyễn Văn Xang [49]

Giai đoạn Creatinin máu (µmol/l) Biểu hiện lâm sàng

I < 130 Chưa biểu hiện

II 130 - 299 Thiếu máu nhẹ + tăng HA

III a 300 - 499 Như trên + mệt mỏi

III b 500 - 900 Như trên +chán ăn, buồn nôn, nôn

IV > 900 Như trên + xuất huyết, hôn mê

* Tăng huyết áp: Do viêm thận mãn, teo thận hoặc những tổn hại vềmạch máu do 2 yếu tố tố này gây ra (teo mạch máu, tắc mạch máu, viêm nộimạc động mạch)

* Thiểu niệu, vô niệu: Do sỏi gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu,sau cơn đau quặn thận xuất hiện đái ít dần và vô niệu Khi lượng nước tiểu

≤ 500ml/24h là thiểu niệu, và ≤ 200ml/24h là vô niệu [40]

* Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có sỏi NQ nhưng không cóbiểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụngkhông chuẩn bị

1.5 Các phương pháp điều trị sỏi niệu quản hai bên

Điều trị sỏi NQ hai bên gồm điều trị phẫu thuật (PT mổ lấy sỏi, PT nộisoi sau phúc mạc lấy sỏi, PT nội soi niệu quản ngược dòng tán sỏi…) và điềutrị hỗ trợ (điều trị triệu nội khoa, lọc máu…) trong đó điều trị phẫu thuật vẫn

là phương pháp chủ đạo

Do tính chất của bệnh, khi đã chẩn đoán là sỏi NQ hai bên thì nên chỉđịnh mổ sớm và lựa chọn phương pháp mổ thích hợp nhất

1.5.1 Điều trị nội khoa

Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực hóa phân tích, đã giúp con ngườihiểu sâu sắc hơn về các thành phần hóa học cấu tạo sỏi tiết niệu Nhờ đó đãnghiên cứu ra một số thuốc điều trị bệnh sỏi NQ bằng phương pháp nội khoa

Điều trị nội khoa khi sỏi NQ có kích thước < 5mm, thận không bị ứnước, cơn đau quặn thận đáp ứng với thuốc giảm đau

Nguyên tắc chung là uống nhiều nước, lợi tiểu, đảm bảo lượng nướctiểu > 2,5 lít/ngày, chống nhiễm khuẩn đường tiết niệu, dùng các thuốc giãn

cơ và giảm đau Tuy nhiên cần theo dõi sát không nên điều trị kéo dài [51]

1.5.2 Điều trị bằng các can thiệp tiết niệu

* Chạy thận nhân tạo:

- Chỉ định: Ure máu ≥ 40 mmol/l, creatinin máu ≥ 500 µmol/l, Kalimáu ≥ 6,0 mmol/l (tăng Kali không điều trị được bằng thuốc) [46],[47]

- Chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy tim xơ gan, ung thư, saukhi chạy thận, đảm bảo mổ được thì tiến hành mổ ngay

* Dẫn lưu thận đơn thuần dưới hướng dẫn của siêu âm hay CT scannernhằm giải phóng thận khỏi tình trạng tắc nghẽn, nhiễm khuẩn… khi toàntrạng BN khá lên thì tiến hành mổ lấy sỏi NQ

* Đặt sonde JJ bể thậnbàng quang: Đối với sỏi nhỏ niệu quản phù nề đặt tạm thời giải thoát lưu thông nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, giảiquyết sỏi triệt để sau khi toàn trạng ổn định

-1.5.3 Điều trị phẫu thuật lấy sỏi niệu quản

Trước đây, mổ mở là giải pháp duy nhất điều trị sỏi tiết niệu khi mànội khoa thất bại Nhưng trong khoảng 30 năm nay, phạm vi của mổ mở lấysỏi NQ ngày càng bị thu hẹp nhờ sự phát triển vượt bậc của các phươngpháp can thiệp ít xâm hại như tán sỏi ngoài cơ thể, mổ lấy sỏi nội soi, mổtán sỏi nội soi ngược dòng… Những năm 1990, ở những nước phát triểntrên thế giới, mổ mở lấy sỏi tiết niệu chỉ chiếm khoảng 1-2 % Tuy nhiên,cho tới nay mổ mở vẫn còn đóng một vai trò nhất định khi mà các phươngpháp ít xâm hại khác thất bại [13],[52]

Chỉ định: mổ mở lấy sỏi NQ là một giải pháp tình thế khi mà cácphương pháp can thiệp ít xâm hại khác thất bại, không có chỉ định hoặc sửachữa các biến chứng khi thực hiện các phương pháp ít xâm hại gây nên.Những BN sỏi NQ tắc nghẽn gây tắc nghẽn gây nhiễm khuẩn, ứ nước thận…

có thể mổ dẫn lưu thận ra da, điều trị ổn định sau đó thực hiện lấy sỏi bằngnội soi, nội soi tán sỏi ngược dòng…

Tùy theo vị trí sỏi mà chọn tư thế BN và đường mổ khác nhau Sỏi NQđoạn trên BN thường nằm ngửa, đường mổ sườn thắt lưng; sỏi đoạn dướithường nằm ngửa, đường Gibson hay đường Pfannenstiel…

Nguyên tắc mổ lấy hết sỏi, đảm bảo lưu thông đường tiết niệu, tạo hìnhlại NQ nếu hẹp

Các biến chứng thường gặp: nhiễm khuẩn, chảy máu, rò nước tiểu, hẹpNQ… [13],[52]

1.5.4 Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL)

Từ năm 1974- 1980, E Schmeidt và cộng sự hợp tác với hãng Donier

để cho ra đời máy tán sỏi ngoài cơ thể, trường hợp tán sỏi đầu tiên vào năm

1980, sau đó Chaussy (1982) báo cáo 206 trường hợp tán sỏi, được đánh giá

là một thành tựu khoa học điều trị bệnh sỏi tiết niệu Tán sỏi ngoài cơ thể làphương pháp can thiệp ít xâm hại, ít đau, sỏi được tán vụn ra sau đó được thải

ra ngoài [53],[57]

Sóng được phát ra tại tiêu điểm F1 của máy, được truyền qua môitrường nước và hội tụ tại tiêu điểm F2 là vị trí của viên sỏi trong cơ thể Sóngtạo nên một sức nén trên bề mặt sỏi, nếu sức căng của viên sỏi bị vượt quá sứcnén thì viên sỏi sẽ bị phá vỡ Các mảnh sỏi vụn có thể nhỏ hơn 1mm và tựtheo nước tiểu ra ngoài

Chỉ định tán cho các loại sỏi thận và NQ có kích thước nhỏ < 2cm Tuynhiên với những trường hợp phức tạp thì cần phải can thiệp nội soi

Chống chỉ định: phụ nữ có thai, nhiễm khuẩn tiết niệu, rối loạn đông máu,thận mất chức năng, biến dạng về xương, cột sống, dị dạng đường tiết niệu, BN

có u máu trong thận, nang thận, phình ĐM thận, ĐM chủ [53],[57]

Tỷ lệ thành công phụ thuộc nhiều vào vị trí, kích thước, thành phần sỏi:sỏi cystin, sỏi canxi oxalate monohydrate (Whewllit) là sỏi khó tán nhất, tiếptheo là sỏi hydroxyapatit thường vỡ thành mảnh to, khó thoát ra NQ, các loại

sỏi còn lại có thể tán được nếu không quá lớn Sỏi NQ đoạn trên đạt hiệu quả84% (sỏi kích thước <1cm) và 72% (sỏi > 1cm) [53],[57].

Sỏi vỡ vụn trong quá trình di chuyển xuống BQ có thể mắc lại tại NQtạo chuỗi sỏi vụn, có khi phải kết hợp với tán sỏi nội soi để gắp sỏi vụn ra

1.5.5 Mổ nội soi lấy sỏi niệu quản

Mổ nội soi lấy sỏi NQ đoạn trên có hai đường vào: qua phúc mạc và sauphúc mạc Tuy nhiên qua đường sau phúc mạc ngày càng được lựa chọn hơn

Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi NQqua đường sau phúc mạc, sau đó Clayman (1991), đặc biệt là Gaur (1992)phát minh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc đã tạo nênmột cuộc cách mạng kỹ thuật cho các nhà niệu khoa Ưu điểm của phươngpháp của Gaur là dễ làm, cấu trúc giải phẫu vùng lưng rất quen thuộc vớicác phẫu thuật viên tiết niệu Dùng ngón tay có thể dễ dàng xác định đượccực dưới thận và NQ, cho phép đặt được bóng ở nơi cần đặt, có thể mởrộng đường rạch da dưới sườn lưng thành đường mổ kinh điển nếu phảichuyển mổ mở [54],[55]

Chỉ định mổ nội soi lấy sỏi NQ có thể thực hiện được sỏi NQ ở bất kỳ

vị trí nào, nếu thất bại trong điều trị bằng TSNCT và hoặc tán sỏi nội soi, sỏi

NQ kèm hẹp NQ [55]

Tỷ lệ thành công tùy theo các tác giả từ 85- 98%, tuy nhiên chỉthực hiện mổ nội soi khi các phương pháp ít xâm hại khác không thựchiện được [55]

Tỷ lệ biến chứng chung từ 9- 12,9% bao gồm chảy máu, tràn khí dưới

da, nhiễm khuẩn, rò nước tiểu, hẹp NQ…[54],[55]

1.5.6 Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotripsy- PCNL)

Lấy sỏi thận qua da lần đầu tiên được Fernstrom và Jonhanson báo cáo lấysỏi thận và NQ qua một đường hầm qua da Cho đến nay trên thế giới lấy sỏi thận

và NQ qua da đã đóng một vai trò nhất định trong điều trị bệnh sỏi tiết niệu [54]

Chỉ định đối với sỏi NQ đoạn trên có kích thước > 25mm Tán sỏingoài cơ thể thất bại hoặc chống chỉ định tán sỏi NCT, bất thường giải phẫunhư hẹp tắc NQ…

Đầu tiên là đặt ống thông NQ, bơm xanh methylen vào đài bể thận tạođiều kiện thuận lợi cho chọc dò và ngăn không cho sỏi vụn xuống NQ Dùngkim chọc vào đài thận, luồn dây dẫn qua kim chọc dò vào tới đài bể thận vàxuống NQ, nong đường hầm, đặt ống nhựa Amplatz trong đường hầm, đưaống soi thận qua ống nhựa Amplatz, đồng thời đưa qua đó dụng cụ tán sỏi

NQ Sỏi được phá ra các mảnh nhỏ và được gắp ra ngoài Biến chứng phụthuộc nhiều vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và mức độ phức tạp của sỏi,bao gồm: chảy máu chiếm tỷ, tổn thương do chọc kim (thủng bể thận, thủngđại tràng, tổn thương màng phổi), nhiễm khuẩn… [54]

1.5.7 Tán sỏi nội soi ngược dòng niệu quản

Xin trình bày thành mục riêng (Mục 1.6)

1.6 Các phương pháp tán sỏi tiết niệu trong cơ thể

Các phương pháp tán sỏi nội soi bao gồm: tán sỏi bằng siêu âm, thủyđiện lực, cơ học và phương pháp sử dụng năng lượng bằng laser Dụng cụ tánđược đưa vào kênh làm việc của ống soi niệu quản để làm vỡ sỏi thành nhữngmảnh có thể lấy ra ngoài được Các rọ lấy sỏi và các “pince” gắp cũng được

sử dụng trong quá trình tán sỏi để lấy mảnh sỏi ra ngoài

1.6.1 Tán sỏi bằng siêu âm (Ultrasonic lithotripsy)

Được sử dụng trong những ống nội soi cứng, chủ yếu trong tán sỏi thậnqua da, ít được sử dụng đối với nội soi niệu quản

Là hình thức thường được sử dụng cho tán sỏi qua da với ống soi cứng.Phương pháp này ra đời sau tán sỏi thủy điện lực Nguồn điện kích hoạttấm điện áp tạo ra sóng siêu âm có bước sóng 23–27 kHz Những sóng này

làm rung đầu tán tác động phá vỡ sỏi Những rung động này không làm tổnthương lớp biểu mô niệu quản như tán bằng phương pháp thủy điện lực Khitán cần phải tưới rửa liên tục để hạn chế tổn thương do nhiệt gây ra Mảnh sỏitán vụn sẽ được hút ra ngoài theo tay tán Phương pháp này kém hiệu quả đốivới những sỏi rắn như là sỏi oxalate so với tán thủy điện lực.

Theo Ramsay L K [56] hiệu quả của tán sỏi bằng siêu âm phụ thuộc mộtphần vào từng loại máy tán Olympus LUS-2 và Circon-ACMI USL-2000 làhai loại máy tán sỏi siêu âm hiệu quả hơn so với loại máy Storz Calcuson,Olympus LUS-1

Tán sỏi bằng siêu âm được coi là một phương pháp tán sỏi phổ biến từnhiều năm nay, tỷ lệ vỡ sỏi đạt tới 97%, tỷ lệ hết sỏi đạt 94% Tuy nhiên đầu tánbằng siêu âm không thể đưa qua được ống soi niệu quản nhỏ và mềm Tán sỏisiêu âm là phương pháp thích hợp nhất cho tán sỏi thận qua da vì nó phá sỏi tốt

và có thể hút các mảnh sỏi ra ngoài Hiện nay trên thị trường cũng đã xuất hiệnloại máy tán sỏi phối hợp giữa tán bằng hơi và siêu âm để tán sỏi niệu quản

1.6.2 Tán sỏi thủy điện lực (Electrohydraulic lithotripssy -EHL)

Là phương pháp sử dụng nguồn năng lượng phát ra từ hai điện cực Điệncực phát ra tia lửa điện làm nóng và bốc hơi phần nước xung quanh sỏi, cácbóng hơi vỡ ra tạo năng lượng làm tan sỏi Năng lượng này tỷ lệ với đường kínhcủa đầu tán Tán sỏi thủy điện lực có thể làm tổn thương tổ chức xung quanh,làm sỏi vỡ thành những mảnh lớn đặc biệt là sỏi calcium oxalate monohydrate Máy tán thủy điện lực được nối với một dây tán đồng trục có đường kính

từ 1,4 – 5F, dây tán tác động trực tiếp vào sỏi Tỷ lệ thành công của tán thủyđiện lực tương đương với tán bằng laser 84 – 90% và không có những biếnchứng lớn

Tỷ lệ hết sỏi là 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi 1/3 giữa, 83%với sỏi 1/3 dưới Biến chứng làm tổn thương niệu quản khoảng 10 -15% Mức

độ thương tổn tương đương với năng lượng và số lần phát sóng tán sỏi Có thể

sử dụng với ống nội soi cứng và mềm Hiện nay nhiều trung tâm không còn sửdụng phương pháp tán sỏi thủy điện lực do không thể tán cho mọi loại sỏi, cóthể làm sỏi chạy vào trong thận và có nguy cơ làm tổn thương niệu quản.

1.6.3 Tán sỏi bằng khí nén (Ballistic lithotripsy – Swiss Lithoclast – SLC)

Đó là loại máy Lithoclast, là búa tán nhỏ tác động vào que tán trongkênh làm việc của ống soi niệu quản và tác động vào sỏi làm vỡ sỏi Vớinhững đầu tán có thể dùng lại được và có thể sử dụng đối với ống soi cứng vàống soi nửa mềm, Lithoclast là phương pháp tán sỏi hiệu quả và có giá thànhthấp Đặc biệt Lithoclast còn có hiệu quả với loại sỏi lớn và rắn Nó thườngđược sử dụng để tán sỏi thận qua da và sỏi niệu quản ở phần thấp

Trong hệ thống này, khí nén dưới áp lực 0,35 – 0,5 MPa, là nguồn nănglượng tác động vào que tán kim loại và tác động vào sỏi Que tán này cóđường kính từ 1,8 – 8F Gần đây có loại que tán mềm để sử dụng cho ống nộisoi mềm nhưng mức độ mềm không nhiều Tỷ lệ tan sỏi của tán hơi từ 84 đến97,5% và hầu như không có biến chứng Tỷ lệ hết sỏi vào khoảng 70 đến95%, 70% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 90% với sỏi niệu quản 1/3 giữa và 83%với sỏi niệu quản 1/3 dưới Phương pháp tán sỏi bằng khí nén được sử dụngrộng rãi trên khắp thế giới, có hiệu quả cao với sỏi thận, niệu quản, bàngquang và cả với sỏi rất rắn

1.6.4 Tán sỏi bằng điện động học (Electrokinetic lithotripsy- EKL)

Về nguyên lý tán sỏi cũng tương tự như tán bằng khí nén, chỉ khác làmáy hoạt động nhờ phát từ tính từ nguồn điện Về hiệu quả cũng tương tự nhưtán bằng khí nén Hạn chế của của tán điện động học là không sử dụng đượcvới ống nội soi mềm và tán sỏi thành những mảnh khá lớn ≥ 4mm TheoTeichman và cộng sự hầu hết các phương pháp tán sỏi nội soi đếu tán sỏithành những mảnh khá lớn ≥ 4mm, trừ tán sỏi bằng holmium-YAG laser

1.6.5 Tán sỏi bằng laser

Được sử dụng lần đầu tiên vào những năm 1980 với loại laser có bướcsóng 504 nm Đầu tán nhỏ có thể đưa vào ống nội soi mềm hoặc ống nửa

cứng và nó có thể làm vỡ đa số các sỏi tiết niệu trừ sỏi cystine Nhờ sự pháttriển của công nghệ laser đã cho ra đời nhiều loại laser có các bước sóng cao.Năm 1995, Matsuoka giới thiệu máy tán sỏi nội soi có bước sóng cao, tán mộtcách an toàn và hiệu quả với sỏi niệu quản Khác với laser mầu, laserholmium tác động làm sỏi vỡ thành mảnh nhỏ hơn và có thể trôi ra ngoài theonước rửa trong khi tán Khi sử dụng laserholmium năng lượng tán sỏi khôngphụ thuộc vào đường kính của dây tán.

Ưu điểm nhất của laser là dây tán nhỏ và có thể uốn cong được Nó cóthể sử dụng cho mọi loại ống soi và tất cả các nơi của hệ tiết niệu Tuy nhiênhạn chế của nó là hiệu quả phá sỏi thấp và giá thành đắt

Seong Soo Jeonnghiên cứu so sánh tán sỏi NQ bằng holmium-YAG laser

và Lithoclast: tỷ lệ hết sỏi là 96% so với 84,6% của tán sỏi bằng Lithoclast[58].Hiện nay trên thị trường có các loại máy tán sỏi bằng laser như: Nd-YAG lasercủa hãng Karl Storz (Tuttlingen, Germany), holmium-YAG laser (VersaPulse, USA)

Và một loại nữa cũng được sử dụng trong tán sỏi đó là: Alexandrite laser

-Alexandrite laser (AXL): là loại laser có bước sóng 720 nm, thời gianphát sáng 10 – 100ns Tỷ lệ vỡ sỏi là 93%, tỷ lệ hết sỏi là 90% Hạn chế củaloại laser này là giá thành đắt và không thể tán được mọi loại sỏi

- Pulsed dye laser: là loại laser có bước sóng 504 nm, nguồn sáng laserđược sỏi hấp thu tạo ra các bọt khí trên bề mặt sỏi, các bọt khí này vỡ ra tạo rasóng phá sỏi Tỷ lệ tan sỏi là 97%, không thấy hiện tượng hẹp niệu quản saután sỏi Tỷ lệ hết sỏi là 84 – 90%, 61 – 67% đối với sỏi niệu quản 1/3 trên, 81– 91% với sỏi niệu quản 1/3 giữa, 88 – 91% với sỏi niệu quản 1/3 dưới Chấnthương niệu quản có thể là xung huyết niêm mạc hoặc thủng NQ Hạn chế củaPDL là năng lượng phát ra phụ thuộc vào khích thước sợi laser và nó khôngtác dụng với mọi loại sỏi

- Nd-YAG laser: là loại laser có bước sóng ngắn, xung laser phát ra từsợi có đường kính 100nm và thời gian phát xung là 10 ns Tỷ lệ tan sỏi là 83,5– 94%, tỷ lệ hết sỏi tương tự như loại laser PDL Loại laser này chỉ làm tổn

thương trên bề mặt tổ chức và không có tác dụng với một số loại sỏi.

- Holmium-YAG laser: là loại laser có bước sóng 2100nm, kích thướcsợi laser 272 – 1000nm, tác động hóa nhiệt của laser làm phá vỡ cấu trúcphân tử của sỏi Tỷ lệ tan sỏi gần 100%, tỷ lệ biến chứng 0 - 4% Tỷ lệ hếtsỏi 91 – 100%, 85% với sỏi niệu quản 1/3 trên, 94% với sỏi niệu quản 1/3giữa, 100% với sỏi niệu quản 1/3 dưới Là loại laser có nhiều chức năng, nócòn được sử dụng để cắt và rạch tổ chức Nó có tác dụng với mọi loại sỏi,tạo một năng lượng lớn với một dây dẫn nhỏ Nó được sử dụng cho nhữngloại sỏi ở vị trí đặc biệt như: trong đài thận, sỏi ở phần trên của hệ tiết niệu.Tuy nhiên đối với những sỏi lớn trên 2cm, loại laser này ít có khả năng phásỏi mà nó chỉ tạo ra một đường khoan vào sỏi

Mario Sofer [56] tổng kết kết quả 598 bệnh nhân tán sỏi tiết niệu bằngHolmium-YAG laser: tỷ lệ hết sỏi chung là 97%, sỏi niệu quản thấp là 98%,sỏi niệu quản 1/3 giữa là 100%, 1/3 trên là 97%, sỏi thận là 84%

Hình 1.3 Máy tánLASER HOLMIUM 1.6.6.Những nghiên cứu so sánh

Đây là kết quả của một số nghiên cứu so sánh giữa các loại phương pháptán sỏi trong cơ thể

- SLC và EKL có cùng nguyên lý tán sỏi và hiệu quả cũng tương tự nhau

- SLC và EHL: EHL gây chấn thương niệu quản nhiều hơn

- SLC và UL, EHL: nếu xét trên góc độ gây chấn thương thì tán sỏi thủyđiện lực gây chấn thương nhiều nhất và tán sỏi bằng khí nén ít chấn thươngnhất (SLC<UL<EHL)

- SLC và PDL: Tỷ lệ hết sỏi của tán hơi cao hơn tán bằng Pulsed dyelaser (84% so với 95%), đặc biệt là những sỏi lớn và cứng

-AXL và PDL, Nd-YAG laser: hiệu quả tán sỏi của các loại laser này làtương tự nhau

- HYL và PDL: hiệu quả tán sỏi của HYL cao hơn PDL (92% so với 83%)

* Các nghiên cứu đều cho thấy rằng: tán sỏi bằng Holmium laser có thờigian tán ngắn, thời gian nằm viện ngắn so với tán bằng lithoclast đặc biệt tỷ lệsỏi đào thải ra ngoài sau khi tán là cao hơn nhiều so với tán bằng lithoclast

* Holmium-YAG laser có khả năng phá mọi loại sỏi Tỷ lệ thành công đốivới sỏi NQ là gần 100% Tỷ lệ thành công tán sỏi thận qua đường NQ là 75-92%

Tỷ lệ biến chứng rất thấp với những kỹ thuật hiện nay [59]

* Tán sỏi bằng siêu âm chỉ sử dụng với ống soi cứng và nó cũng cho tỷ

lệ vỡ sỏi cao (97-100%) và tỷ lệ hết sỏi là 94% Hạn chế của nó là không sửdụng được với ống soi nủa cứng và ống soi mềm

một số trường hợp đặc biệt ta chọn loại dây dẫn khác nhau, ví dụ chọn dây cóđầu chữ J khi bệnh nhân có tuyến tiền liệt to, đầu dây gập góc giúp hướng dâydẫn vượt qua đoạn NQ gấp khúc… [60].

Ống thông NQ JJ: Ống thông NQ đã được Zimskind mô tả đầu tiên năm

1967, sau đó Finney (1978) đã cải tiến thành ống thông có 2 móc như hìnhchữ J (Double J) như ngày nay Vì có tráng silicon nên có thể lưu trong người2-3 tháng Có một số loại khác nhau về hình dáng, kích thước và chất liệu.Ống thông NQ JJ được tạo bởi các chất liệu sinh học theo các tiêu chuẩn như:

độ căng, duy trì độ cong, dung nạp với cơ thể, không bị biến chất trong cơthể, cản quang, mềm mại, giảm trà sát bề mặt Chiều dài ống thông NQ JJ phùhợp với chiều dài NQ, trung bình 24cm và 7Fr cho người lớn [60]

Ngoài ra còn có các dụng cụ khác như: bóng nong NQ, rọ lấy sỏi, kìmgắp sỏi, hệ thống màn hình, nguồn sáng lạnh, Xquang tăng sáng màn hình…

1.6.8 Các bước thực hiện tán sỏi NQ hai bên nội soi

(Xin trình bày trong mục 2.3.4 Các thông số phẫu thuật, Chương II: Đốitượng và phương pháp nghiên cứu, trang 35)

1.6.9 Theo dõi phát hiện biến chứng và xử trí.

Mặc dù hiện nay, nội soi và tán sỏi NQ đã phát triển nhiều về kỹ thuậtcũng như trang thiết bị, nhưng các tai biến và biến chứng vẫn có thể xảy ra

Tỷ lệ các tai biến và biến chứng thay đổi tùy theo kinh nghiệm của PTV từ2% tới 20% Các biến chứng như thủng NQ (4,6%), đứt NQ (0,6%), lạcđường, hẹp NQ (1,4%), nhiễm khuẩn tiết niệu, chảy máu…

* Chảy máu: Đánh giá mức độ chảy máu qua theo dõi sát tình trạngmạch, huyết áp, số lượng HC trong máu, quan sát sonde bàng quang Phảitruyền máu nếu máu chảy nhiều gây mất máu, có khi phải chụp mạch kiểm tra

vị trí chảy máu kết hợp nút mạch chon lọc cầm máu, có khi phải phẫu thuậtlại để cầm máu

* Nhiễm khuẩn tiết niệu: BN sốt, có khi sốt rất cao, rét run, đái buốt, đái rắthoặc đái đục, nuôi cấy nước tiểu có vi khuẩn Cần điều trị kháng sinh thâm

nhập tốt vào hệ tiết niệu (như kháng sinh họ Quinolon), tốt nhất điều trị theokháng sinh đồ.

* Suy thận sau mổ: Làm các xét nghiệm urê, creatinin máu và nước tiểu.Điều trị dùng lợi tiểu, kháng sinh không độc với thận, dịch cân bằng nước,điện giải và kiềm toan, chạy thận nhân tạo khi có chỉ định

* Thủng niệu quản: quan sát sau mổ vùng hố thắt lưng nề tấy và BN đau,chụp CLVT có tiêm thuốc cản quang thấy có nước tiể thoát ra ngoài NQ

* Lộn NQ là tai biến hiếm khi xảy ra chiếm tỷ lệ 0,6%, tai biến nặng trongnội soi NQ Tai biến thường xảy ra khi soi NQ ở 1/3 trên, dùng rọ lôi sỏi to trong

NQ ra, để tránh tai biến này bằng cách tán sỏi nhỏ trước khi lấy sỏi ra

* Các chăm sóc đặc biệt: Trường hợp BN có đặt Modelage, JJ, DL thậnthì sau 1 tháng, cho rút Modelage, JJ, chụp NQ bằng thuốc cản quang haybơm thuốc xanh qua dẫn lưu thận, nếu tiểu có màu xanh chứng tỏ niệu quảnthông, lúc này mới rút ống dẫn lưu thận

* Về lâu dài, theo dõi biến chứng hẹp NQ sau mổ

Có thể hạn chế các biến chứng trong tán sỏi nội soi bằng cách lựa chọn

và chuẩn bị tốt BN, chuẩn bị dụng cụ tốt, sử dụng dây dẫn khi đặt ống soi,trong khi tán sỏi nếu không nhìn rõ do máu chảy hoặc nước tiểu đục thì nênđặt ống thông NQ sau đó tán lại lần 2 [60]

1.7 Tình hình nghiên cứu điều trị sỏi niệu quản bằng nội soi tán sỏi

1.7.1 Tình hình nghiên cứu sỏi tiết niệu trên thế giới.

Những thập niên cuối thế kỷ 20 đánh dấu một cuộc cách mạng trongđiều trị sỏi tiết niệu, đó là sự ra đời của các kỹ thuật mới ít sang chấn: tán sỏingoài cơ thể (ESWL), lấy sỏi qua da và tán sỏi qua nội soi NQ Theo đó làhàng loạt nghiên cứu của nhiều tác giả [8],[51],[61]

Đến nay, ở các nước phát triển chỉ còn khoảng 5% số trường hợp sỏitiết niệu phải mổ mở, còn lại 95% BN được điều trị bằng các kỹ thuật mớinày với tỷ lệ thành công chung là 90 - 98% [5]

Sỏi tiết niệu nói chung đã được nghiên cứu nhiều trải qua lịch sử của nó.Còn sỏi NQ hai bên mãi đến năm 1906 nhờ có chụp X quang hàng loạt trênbệnh nhân sỏi tiết niệu thì mới bắt đầu để ý đến Và 50 năm sau, vào năm

1956, mới được báo cáo chính thức và được xác nhận ở y văn hội nghị bàntròn Ngoại khoa Pháp Ở đây người ta đã thảo luận về một số biến chứngnhư suy thận, vô niệu, ứ nước thận và cũng đồng thời đưa ra một số khíacạnh về điều trị sỏi NQ hai bên

1.7.2 Tình hình nghiên cứu sỏi niệu quản hai bên ở Việt Nam

Bệnh sỏi đường niệu ở Việt Nam đã được Hải Thượng Lãn Ông đãnghiên cứu vào năm 1874 và có bài thuốc điều trị “tan sỏi” tiết niệu

Sau năm 1954, các trung tâm lớn về y học đã có những chuyên ngànhsâu, trong đó có chuyên nghành tiết niệu cũng phát triển mạnh mẽ Đã cónhiều nghiên cứu chẩn đoán và điều trị sỏi niệu quản nói chung Dương VănTrung [16], Nguyễn Quang [17], Nguyễn Quang và cộng sự [18], và sỏi NQhai bên nói riêng như Võ Đức Quế [62], Dương Đăng Hỷ [63] Những nămgần đây, nhờ ứng dụng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, xạhình, máy nội soi tiết niệu đã giúp chẩn đoán các bệnh sỏi tiết niệu cónhiều thuận lợi và đạt kết quả cao Đồng thời sử dụng phương pháp điều trịsỏi tiết niệu bằng máy tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, lấy sỏi qua nộisoi… cho hàng trăm ngàn lượt bệnh nhân mang lại kết quả tốt Tuy nhiên,điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật vẫn là phương pháp đóng vai trò quantrọng Về phẫu thuật lấy sỏi NQ, nhiều tài liệu kinh điển đã nêu rõ về chỉđịnh và phương pháp phẫu thuật lấy sỏi, nhưng về phẫu thuật sỏi NQ hai bêncũng còn có nhiều ý kiến Nhưng ý kiến được đông đảo các tác giả trongnước (Vũ Quỳnh Giao [11], Trần Bá Khanh [12], Nguyễn Bửu Triều [13])nhất trí và khuyến khích mổ sỏi NQ hai bên cùng một thì mang lại nhiều lợiích về phía người bệnh và bệnh viện Sự phát triển mạnh mẽ của chuyênngành tiết niệu đã trở thành chuyên ngành sâu, các phương tiện phục vụ

nghiên cứu, chẩn đoán và điều trị phong phú đa dạng, hiệu quả chính xác, vìvậy bệnh sỏi tiết niệu sẽ được nghiên cứu toàn diện.

Phạm Hồng Thắng (2009) đã nghiên cứu về “Nghiên cứu chẩn đoán vàthái độ xử trí sỏi niệu quản hai bên tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai”,nhưng chỉ đề cập tới các bệnh nhân mổ mở, trong đó 89,47% được mổ lấy sỏi

NQ hai bên trong 1 thì, còn lại 10,53% là mổ 2 thì Thời gian điều trị trungbình của mổ 1 thì là6,24 ngày; mổ 2 thì là 8,8 ngày Kết quả điều trị gần: tốt44,21%; trung bình 53,69%; xấu 2.1% [64]

Nguyễn Hoàng Đức, Nguyễn Tân Cương, Trần Lê Linh Phương (2007)nghiên cứu về phẫu thuật ít xâm hại điều trị sỏi tiết niệu hai bên trong cùngmột lần nhập viện tại bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh Đãtiến hành hồi cứu 22 BN lấy sỏi đường tiết niệu hai bên bằng phẫu thuật ítxâm hại (lấy sỏi thận qua da, nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản, tán sỏiniệu quản nội soi ngược dòng) trong cùng một thời điểm mổ hoặc trong cùngmột lần nằm viện Kết quả tỷ lệ sạch sỏi 100%, không có tai biến- biến chứngtrong mổ cũng như sau mổ Và kết luận phẫu thuật ít xâm hại điều trị sỏi tiếtniệu hai bên trong cùng một lần nằm viện là khả thi và an toàn cho BN [65]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Các BN được chẩn đoán là sỏi NQ hai bên dựa trên phim CLVT:hình sỏi cản quang nằm trên đường đi của NQ hai bên

- Được điều trị phẫu thuật nội soi tán sỏi ngược dòng bằng laserHolmiumtại khoa Ngoại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Hữu Nghị ViệtĐức từ 01/2013-06/2016

- Có hồ sơ bệnh án đầy đủ

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có sỏi NQ hai bên nhưng chỉ tán sỏi một bên

- Bệnh nhân sỏi NQ hai bên nhưng không điều trị bằng tán sỏi nội soingược dòng bằng laser Holmium hoặc điều trị bằng phương pháp khác

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả theo dõi dọc hồi cứu và tiến cứu trên cơ sở thống kêcác số liệu để đưa ra nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quảđiều trị, và rút ra những kinh nghiệm trong việc ra những bàn luận về chỉ địnhphương pháp điều trị sỏi NQ hai bên

Thời gian: hồi cứu (tháng 01/2013- tháng 11/2015), tiến cứu (tháng12/2015- tháng 06/2016)

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

2.2.2.1 Xây dựng đề cương nghiên cứu

- Xây dựng tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu

- Tìm tài liệu liên quan

- Thiết kế bệnh án mẫu thu thập số liệu

2.2.2.2 Thu thập số liệu

- Đối với nhóm hồi cứu: thu thập thông tin, số liệu từ hồ sơ bệnh án lấy

từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Bạch Mai và Việt Đức theo bệnh án mẫuthống nhất

- Đối với nhóm tiến cứu:

+ Khám bệnh nhân, thu thập số liệu trước mổ

+ Tham gia phẫu thuật và theo dõi hậu phẫu

+ Thu thập số liệu lâm sàng, siêu âm kiểm tra trước khi ra viện

- Đau vùng thắt lưng: BN có cơn đau quặn thận điển hình; đau âm ỉvùng thắt lưng, mạn sườn hay không đau vùng thắt lưng Trong cơn đau, BN

có thể buồn nôn, bụng chướng, bí trung tiện (hội chứng giả tắc ruột)

-Nhiễm khuẩn đường niệu:

+ Có sốt, đặc biệt là sốt cao kèm theo rét run (đo nhiệt độ cơ thể ở hõmnách lớn hơn hoặc bằng 38,5°C)

+ Đái ra mủ: Nước tiểu đục, nước tiểu có mùi thối, nước tiểu trongnhưng mất đi độ sáng, hoặc nước tiểu trong nhưng có lẫn một vài sợi vẩn

+ Đái buốt: BN có cảm giác đau buốt mỗi khi đi đái, có thể đau buốttrong toàn bộ thời gian đi đái hoặc lúc bắt đầu, nhưng thường đau vào thời kỳcuối bãi nước tiểu Hiện tượng đái buốt thường kèm theo đái dắt

+ Đái dắt: Đái rất nhiều lần trong ngày (thông thường từ 5-6 lần), lượngnước tiểu mỗi lần đái rất ít, đái xong vẫn cảm giác buồn đái

* Đái máu: Đái máu đại thể xuất hiện sau cơn đau quặn thận, hay chỉquan sát được trên vi thể khi cho xét nghiệm nước tiểu

* Triệu chứng của suy giảm chức năng thận:

- Tình trạng nhiễm độc do urê huyết cao: BN li bì, lơ mơ, chán ăn, ỉa lỏng

- Thiểu niệu: khi lượng nước tiểu dưới 500ml/24 giờ

- Vô niệu: khi lượng nước tiểu dưới 200ml/24 giờ

* Tăng huyết áp: Đo huyết áp chi trên, khi huyết áp tối đa trên 140 mmHgvà/hoặc huyết áp tối thiểu trên 90 mmHg được coi là tăng huyết áp [66]

* Dấu hiệu thận to: Dấu hiệu chạm thận, bập bềnh thận dương tính

1 hoặc 2 bên

Tuy nhiên có một số trường hợp, mặc dù có sỏi NQ nhưng không cóbiểu hiện lâm sàng mà chỉ phát hiện tình cờ khi đi làm siêu âm và chụp bụngkhông chuẩn bị

* Các bệnh phối hợp: Bệnh hô hấp, tim mạch, bệnh tuyến giáp, đáitháo đường

2.3.3 Các chỉ tiêu cận lâm sàng

* Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh

- Chụp Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị: Sỏi NQ có hình cản quangnằm trên đường đi của NQ

+ Vị trí sỏi: 1/3 trên, giữa hay dưới

+ Độ cản quang của sỏi: có thể nhìn thấy được sỏi trên phim hay không

- Siêu âm hệ tiết niệu: xác định hình ảnh trực tiếp của sỏi NQ là hìnhtăng âm kèm bóng cản, hình ảnh gián tiếp là giãn đài bể thận, NQ

+ Vị trí sỏi: 1/3 trên, giữa hay dưới

+ Kích thước sỏi (mm): đo theo chiều lớn nhất của viên sỏi

+ Độ ứ nước thận: (Theo Nguyễn Duy Huề (2001) [67])

Độ I: Bể thận căng nước tiểu, đáy các đài thận giãn nhẹ Chỉ số nhu mô(parenchyma)/ bể thận (pelvis) vẫn bình thường bằng 2/1 (PPI= 2/1)

Độ II: Các đài bể thận giãn rõ và bể thận cũng giãn, chiều dày nhu môthận < 15mm, chỉ số PPI= 1/1

Độ III: Bể thận giãn rõ và các đài thận giãn to, ngăn cách nhau bởi cácvách không hoàn toàn Chỉ số PPI= 1/2

Độ IV: Đài bể thận giãn rất to, ranh giới đài- bể thận không rõ ràng.Nhu mô thận rất mỏng, < 3mm Chỉ số PPI=1/3

- Chụp cắt lớp vi tính:

Chúng tôi chụp CLVT cho tất cả BN, sỏi NQ có hình cản quang nằm trênđường đi của NQ Phim CLVT cho ta thấy rõ ràng và khách quan hình ảnh sỏi và

hệ tiết niệu

+ Vị trí sỏi: 1/3 trên, giữa hay dưới

+ Kích thước sỏi (mm): Đo theo chiều ngang và chiều dọc sỏi

+ Độ ứ nước thận: Độ I, II, III hay độ IV

+ Sỏi thận, sỏi BQ kèm theo