Hiện tại trên thế giới tồn tại hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có GĐSK: i đặt thông tiểu giải áp khi cần, và ii lưu thông tiểu liên tục nhằm phòng ngừa BTSS trong chuyển dạ
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
Ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 62720131
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
PGS TS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
LÝ DO CỦA NGHIÊN CỨU
Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa Tỉ lệ BTSS rất thay đổi tùy thuộc vào định nghĩa sử dụng ngưỡng chẩn đoán bí tiểu sau sinh dựa vào mức dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang (DTNTTLBQ) Việc có nhiều định nghĩa cho thấy còn thiếu thống nhất trong chẩn đoán cho BTSS
Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng (GĐSK) là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh Hiện tại trên thế giới tồn tại hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có GĐSK: (i) đặt thông tiểu giải áp khi cần, và (ii) lưu thông tiểu liên tục nhằm phòng ngừa BTSS trong chuyển dạ Việc triển khai can thiệp ở nhóm sản phụ có nguy cơ BTSS cao như làm GĐSK là điều rất cần thiết được ưu tiên Chính vì vậy, cần nghiên cứu so sánh hiệu quả phòng ngừa BTSS ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có GĐSK so với nhóm thông tiểu giải áp khi cần (phác đồ chăm sóc bàng quang hiện hành) Nghiên cứu đặt ra câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ
có làm giảm tỷ lệ BTSS so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không?
TÍNH CẤP THIẾT CỦA NGHIÊN CỨU
Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ BTSS tại bệnh viện Hùng Vương,
Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị BTSS Vẫn chưa có kết quả nghiên cứu nào chứng minh trực tiếp được hiệu quả của các giải pháp can thiệp này trong việc giảm thiểu tần suất BTSS cho sản phụ có GĐSK Cho đến thời điểm hiện tại, việc phòng ngừa BTSS bằng cách tăng cường theo dõi trong chuyển dạ (thông tiểu giải
áp kịp thời, nếu sử dụng phương pháp thông tiểu giải áp trong chuyển
Trang 4dạ có giảm đau sản khoa) hoặc phương pháp thông tiểu lưu trong chuyển dạ, phối hợp các giải pháp chăm sóc bàng quang sau sinh là những khuyến cáo hiện có Kết quả nghiên cứu này cung cấp bằng chứng đánh giá so sánh giữa hai phác đồ chăm sóc bàng quang bằng thông tiêu lưu và thông tiểu gián đoạn trong GĐSK nhằm phòng ngừa BTSS Từ đó, triển khai can thiệp ứng dụng vào thực tiễn, giúp giảm tác dụng ngoại ý của GĐSK trên bệnh suất BTSS, giảm nguy cơ phải điều trị BTSS nặng
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với DTNTTLBQ từ 400 ml trở lên
2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với DTNTTLBQ từ 150 ml trở lên
3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu dùng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhằm đánh giá hiệu quả phòng ngừa BTSS của 2 phương pháp chăm sóc bàng quang cho đối tượng thai phụ được GĐSK tại bệnh viện Hùng Vương, TP.HCM từ tháng 8/2014- tháng 12/2015
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BTSS chẩn đoán bằng scan bàng quang ở nhóm đặt thông tiểu lưu thấp hơn nhóm đặt thông tiểu giải áp Đặt ống thông tiểu lưu trong GĐSK giúp làm giảm nguy cơ BTSS
Sử dụng phương tiện scan bàng quang giúp chủ động phát hiện BTSS từ giai đoạn sớm Cách tiếp cận này phù hợp áp dụng cho việc sàng lọc giúp tránh bỏ sót bệnh Trong điều kiện không có máy scan
Trang 5bàng quang, sờ kiểm tra cầu bàng quang là phương pháp lâm sàng giúp phát hiện BTSS, đặc biệt ở nhóm sản phụ không có triệu chứng
BỐ CỤC LUẬN ÁN
Luận án dài 125 trang, bao gồm: đặt vấn đề và mục tiêu nghiên cứu 4 trang, tổng quan tài liệu 35 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 35 trang, kết luận và kiến nghị 2 trang Có 29 bảng, 8 biểu đồ, 3 hình, 123 tài liệu tham khảo (11 tiếng Việt, 112 tài liệu nước ngoài)
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa bí tiểu sau sinh
Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản Tần suất BTSS dao động từ 1,5% đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo
• BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ
• BTSS thể tiềm ẩn: sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồn lưu đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau
tự tiểu từ 150ml trở lên ở thời điểm 6 giờ sau sinh
Với định nghĩa thể tiềm ẩn, định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu (DTNTTL) là thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong Định nghĩa này phản ánh xác tình trạng mất cân bằng giữa áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang, thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang Do đó, DTNTTL thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thường được sử dụng để chẩn đoán BTSS Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tác giả chọn rất nhiều điểm cắt để chẩn
Trang 6đoán từ 40-200ml Những năm sau này, các tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150, 400 và 500ml
Trước đây, các nhà nghiên cứu thường lựa chọn mốc DTNTTL
từ 150ml để xác định chẩn đoán Tuy nhiên, với ngưỡng này, ít thấy
có sự liên hệ về các triệu chứng lâm sàng trong vòng 6 giờ sau sinh và các biểu hiện rối loạn đường tiểu của sản phụ trong thực tế Về sau, một số tác giả chọn mốc DTNTTL bàng quang từ 400ml trở lên với những lí do : (1) dung tích nước tiểu tối đa bình thường mà phụ nữ châu Á đi tiểu mỗi lần 360 ml (120-570ml); (2) cảm giác thật mắc tiểu của người phụ nữ sau mổ lấy thai 6 giờ với DTNTTL là 386,5 ml (225;
488 ml); (3) máy bladder scanner có độ nhạy là 96% với ngưỡng dung tích nước tiểu phát hiện trong bàng quang từ 400ml; (4) phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ chuyên là 0,56 (0,43–0,68) khi cầu bàng quang có dung tích từ 400ml Hơn nữa, với điểm cắt là 400 hay 500ml đều có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trí tích cực, có thông tiểu giải áp hay thông tiểu lưu, chứ không còn chờ đợi tập tiểu, kéo dài càng làm cho DTNTTL càng lớn hơn và có nguy cơ tổn thương cơ chóp bàng quang nhiều hơn
1.2 Các yếu tố nguy cơ
Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai thường khoảng 2-3 giờ ở người sinh con so, và 1-2 giờ ở người sinh con rạ Thời gian chuyển
dạ giai đoạn hai đối với sản phụ có làm GĐSK thường được kéo dài Sinh giúp đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh Nguy cơ bí tiểu sau sinh có triệu chứng của những sản phụ sinh con so cao gấp 2,4-2,6 lần so với những sản phụ sinh con rạ Nguy
cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với những sản phụ không cắt tầng sinh môn
Trang 7Vô cảm vùng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh Vô cảm vùng trong sản khoa bao gồm gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống Mục đích của tê ngoài màng cứng là
ức chế sự dẫn truyền cuả các sợi nhận cảm giác đau về tủy sống, tuy nhiên các sợi thần kinh chung quanh cũng khó tránh khỏi việc bị ảnh hưởng Hậu quả là các tín hiệu dẫn truyền từ các thụ thể cảm giác của bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não cũng bị ức chế, từ đó không
có phản xạ cho phép đi tiểu, giảm sự nhạy cảm và khả năng làm trống bàng quang
1.3 Cách chẩn đoán BTSS
1.3.1 Chẩn đoán BTSS bằng các triệu chứng lâm sàng (TCLS)
Sờ tìm cầu bàng quang là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém Tuy nhiên, phương pháp này rất chủ quan, đồng thời rất phụ thuộc vào độ dày thành bụng của sản phụ, kinh nghiệm cảm nhận của người thăm khám
1.3.2 Chẩn đoán BTSS bằng thông tiểu
Việc chẩn đoán BTSS trước đây hầu như hoàn toàn dựa vào thông tiểu để đánh giá DTNTTL Thể tích nước tiểu đo được từ thông tiểu trực tiếp là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BTSS Tuy nhiên, đây là một can thiệp xâm lấn gây khó chịu cho sản phụ trong các tình huống xác định trên lâm sàng khó khăn như không sờ thấy cầu bàng quang, sản phụ hoàn toàn không có triệu chứng như có thành bụng dày, khó sờ, kinh nghiệm của người thăm khám Vì vậy, nguy cơ dẫn đến bỏ sót BTSS có khả năng xảy ra nếu chỉ dựa vào thông tiểu để chẩn đoán
1.3.3 Chẩn đoán BTSS bằng siêu âm bàng quang
Siêu âm chính xác, khá nhạy giúp phát hiện tương đối chính xác bí tiểu sau sinh và có thể làm giảm số trường hợp thông tiểu lưu
Trang 8một cách đáng kể Hạn chế của máy siêu âm: cần có Bác sĩ đọc, không thuận tiện tại các phòng bệnh hậu sản Vì vậy, mặc dù chính xác nhưng siêu âm bàng quang để xác định nước tiểu tồn lưu không được ứng dụng rộng rãi Ngày nay, người ta ứng dụng máy scan bàng quang dựa trên nguyên tắc siêu âm đọc giá trị DTNTTL tự động Mức độ chính xác của máy scan bàng quang có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố thuộc
về bệnh nhân (thành bàng quang bị dày lên, thành bàng quang bất thường, độ phẳng của bàng quang, giới tính, béo phì, tuổi, sẹo vùng bụng dưới) và các yếu tố thuộc về kĩ thuật (lượng gel giữa bề mặt da
và đầu dò, góc đặt đầu dò và thành bụng ) Tóm lại, máy scan bàng quang có độ nhạy cao và độ đặc hiệu ở mức trung bình đối với DTNTTL nhỏ, độ nhạy trung bình và độ đặc hiệu cao đối với DTNTTL lớn Độ nhạy được báo cáo dao động từ 0,67 đến 0,9, độ đặc hiệu từ 0,63 đến 0,97
1.4 Giảm đau sản khoa và BTSS
Giảm đau trong chuyển dạ có 3 phương pháp chủ đạo: gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê tủy sống (TTS) và gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp (CSE)
Gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ bí tiểu sau sanh gấp
2 lần so với không làm (dung tích cặn bàng quang trên 150mL), mặt khác, nguy cơ bí tiểu với dung tích bàng quang nhiều hơn 500mL thường gặp hơn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau sản khoa cao hơn 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) Hiện tại, tại Bệnh viện Hùng Vương cũng như các trung tâm sản khoa trên thế giới áp dụng gây tê giảm đau liều thấp cho tất cả sản phụ
Trang 91.5 So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có GĐSK
Với những sản phụ có giảm đau sản khoa, trên thế giới có hai loại hướng dẫn chăm sóc bàng quang chủ yếu: thông tiểu lưu liên tục khi có giảm đau sản khoa cho đến sau sinh tối thiểu 6 giờ hoặc thông tiểu gián đoạn
Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ
Thông tiểu gián đoạn Thông tiểu lưu
Ưu
Chỉ dùng khi cần, 8.5% thai phụ có thể tự tiểu trong chuyển dạ
Chỉ đặt ống thông tiểu một lần, đảm bảo giảm áp lực bàng quang
Giảm công chăm sóc của
hộ sinh, hộ sinh lựa chọn nhiều hơn (81,5%)
Khuyết điểm
Bỏ sót bí tiểu, tốn thời gian
và công chăm sóc, hộ sinh ít chọn Có thể đặt thông tiểu nhiều lần
Có thể đặt thông tiểu không cần thiết (8,5% có thể tự tiểu, Evron, 2008)
Tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu của nhóm thông tiểu gián đoạn 8,5% cao hơn nhóm thông tiểu lưu: 1,5%
Là biện pháp xâm lấn, tăng nguy cơ nhiễm trùng
Không khác
nhau
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2 không khác nhau:
10,43±4,91 và 11,23±4,08 (Rivard, 2012)
Trang 10Bảng 1.1 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có GĐSK
Lauren Millet (2012)
Abeer Suleiman (2017)
Đặc điểm dân số
nghiên cứu
Con so đủ tháng, làm GĐSK, ngôi đầu, ASA độ I và
II, CTC <5cm
Ngôi đầu, đơn thai, làm GĐSK sanh ngã âm đạo
Ngôi đầu, đơn thai, con so, đủ tháng, làm GĐSK
Con so, đủ tháng, GĐSK
Con so, đủ tháng, GĐSK, không thể tự tiểu trong chuyển dạ
Mục tiêu chính Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2
Thời gian chuyển dạ giai đoạn 2
So sánh tỷ lệ NKN ko triệu chứng giữa hai nhóm
So sánh thời gian chuyển dạ GĐ 2 của hai nhóm
12 (13,3%) vs 20 (21,3%)
Thời gian chuyển
dạ GĐ 2 kéo dài
105±72 so với 75±52p
10,43±4,91 so với 11,23 ±4,08 60 và 58 phút
121,0 ± 89,4 vs 131,9 ± 87,5
Cách xác định BTSS Có TCLS, lượng NT thông ra từ 500ml
Có TCLS, lượng
NT thông ra từ 150ml trở lên
Trang 11Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu dùng thiết kế thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng không mù Đối tượng được phân bố ngẫu nhiên vào:
- Nhóm chứng (phác đồ chăm sóc bàng quang đang được áp dụng tại bệnh viện): đặt thông tiểu gián đoạn (ống thông Nelaton 14) khi sờ thấy có cầu bàng quang mà sản phụ không tự tiểu được trong chuyển dạ, có đặt ống thông tiểu gián đoạn nhiều lần trong chuyển dạ
- Nhóm can thiệp: đặt ống thông tiểu lưu (ống thông Foley 14) sau khi được làm GĐSK bằng gây tê ngoài màng cứng, ống thông tiểu lưu được rút trước khi rặn sinh.Cỡ mẫu
Cỡ mẫu được ước tính dựa trên kết cục chính của nghiên cứu,
so sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh ngã âm đạo trong vòng 6 giờ của hai nhóm Dựa trên công thức so sánh hai tỉ lệ, cỡ mẫu 2 nhóm tương đương nhau được ước tính như sau
𝑛 = (𝑍1−𝛼/2√2𝑝(1 − 𝑝) + 𝑍1−𝛽√𝑝1(1 − 𝑝1) + 𝑝2(1 − 𝑝2))
2
(𝑝2− 𝑝1) 2
Trong đó, n là cỡ mẫu mỗi nhóm; p = (p1 + p2)/2, Z1-α/2 = 1,96
Z1-β = 0.84 p1 = 0,185 là tỷ lệ BTSS ước tính trong nhóm đặt thông tiểu lưu p2 = 0,122 là tỷ lệ BTSS ước tính trong nhóm đặt thông tiểu gián đoạn Cỡ mẫu được tính: n1 = n2 = 545 ca
Theo nghiên cứu của tác giả TTM.Phượng năm 2014 đánh giá
tỷ lệ BTSS ở bệnh nhân có GĐSK là 12,2% với cách chẩn đoán là bí tiểu lâm sàng Chăm sóc bàng quang trong nghiên cứu của tác giả Phượng là cho đặt ống thông tiểu gián đoạn khi cần thiết Chúng tôi
dự đoán tỷ lệ BTSS được chẩn đoán qua scan bàng quang có tỷ lệ ước tính là 18.5% với ngưỡng đo dung tích tồn lưu bằng hoặc lớn hơn
Trang 12400ml Tỉ lệ mổ lấy thai chiếm 25%, vì vậy, để loại trừ trường hợp có
mổ sanh, cần thu nhận 735 trường hợp cho mỗi nhóm Thu nhận thêm 4% cho việc dự phòng sản phụ từ chối tham gia nghiên cứu ở các giai đoạn Cỡ mẫu cần thu nhận cho mỗi nhóm là 757 trường hợp
2.2 Đối tượng nghiên cứu
Sản phụ đến sinh và có làm GĐSK tại bệnh viện Hùng Vương Thời gian và địa điểm tiến hành nghiên cứu: khoa Sinh, bệnh viện Hùng Vương, từ tháng 8/2014 đến tháng 12/2015 Bệnh viện Hùng Vương là bệnh viện chuyên ngành sản phụ khoa tuyến trung ương tại Thành phố Hồ Chí Minh
Tiêu chuẩn thu nhận
- Những sản phụ trong giai đoạn chuyển dạ, được làm giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng và chấp nhận tham gia vào nghiên cứu
- Ngôi đầu, đơn thai
Tiêu chuẩn loại trừ
- Có chỉ định mổ sanh, có vết mổ sinh cũ
- Nghiện thuốc lá, bệnh lý bàng quang hoặc có tiền căn nhiễm khuẩn niệu thai kì trước thu nhận nghiên cứu 2 tuần
- Có chỉ định đặt thông tiểu lưu để theo dõi lượng nước tiểu do bệnh
lý như bệnh nội khoa nặng, tiền sản giật nặng, băng huyết sau sinh cần truyền máu
2.3 Phác đồ nghiên cứu
Phác đồ chuẩn: Chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ đối
với sản phụ có làm GĐSK tại bệnh viện Hùng Vương theo phác đồ đặt ống thông tiểu gián đoạn Việc thăm khám trên lâm sàng đánh giá có cầu bàng quang hay không thường được đánh giá mỗi 2-4 giờ trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động
Trang 13• Nếu có cầu bàng quang, hộ sinh sẽ hướng dẫn sản phụ tự rặn tiểu
• Nếu sản phụ không tiểu được, sẽ đặt thông tiểu giải áp Ống thông tiểu dùng trong giải áp là ống thông tiểu Nelaton 14
Phác đồ can thiệp: đặt ống thông tiểu lưu cho tất cả những
sản phụ có làm GĐSK trong chuyển dạ nhằm giảm áp tối đa cho bàng quang
Ống thông tiểu được đặt là ống thông Foley 14, sau khi đặt ống thông sẽ bơm thêm 10ml nước cất vào bóng của ống thông nhằm giữ cho ống thông không bị tuột Thời gian đặt ống thông tiểu được bắt đầu từ ngay sau khi làm GĐSK cho đến khi sản phụ chuẩn bị rặn sinh Ống thông tiểu lưu được cố định bên đùi của sản phụ
Sau sinh 6 giờ, tất cả sản phụ sẽ được yêu cầu tự tiểu, sau đó điều dưỡng dùng máy scan bàng quang BV3000 để đo DTNTTL của bàng quang DTNTTL qua scan bàng quang nếu từ 400ml trở lên sẽ được xác định có BTSS
2.4 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm
Phân nhóm ngẫu nhiên bằng phần mềm theo khối có kích thước thay đổi ngẫu nhiên từ 4:10, với tỉ lệ 1:1, thứ tự bệnh nhân được đánh số từ 1- 1515
Trình tự phân bổ được đặt trong bao thư trắng dày không thể nhìn thấy chữ bên trong Khi có đối tượng phù hợp với nghiên cứu, hộ sinh sẽ gọi điện đến thư kí y khoa mở bao thư với số thứ tự tiếp tục để biết được kết quả phân nhóm đã ghi sẵn Hộ sinh tiến hành theo dõi hoặc đặt ống thông tiểu lưu theo kết quả phân nhóm
2.5 Quy trình tiến hành nghiên cứu
Lưu đồ nghiên cứu
(1): quá trình can thiệp (2): quá trình thu nhận và kết thúc lấy mẫu