Giá trị của chỉ số đường kính mạch máu trước mổ trong khả năng dựđoán sự trưởng thành của nối thông sau phẫu phuật 4 tuần...54 Chương 4: BÀN LUẬN...59 4.1.. Vai trò của siêu âm Doppler m
Trang 1NGUYỄN THỊ THO
øNG DôNG SI£U ¢M DOPPLER M¹CH M¸U TR¦íC
Vµ SAU PHÉU THUËT NèI TH¤NG §éNG - TÜNH M¹CH
ë BÖNH NH¢N Cã CHاÞNH CH¹Y THËN NH¢N T¹O CHU Kú
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2019
Trang 2NGUYỄN THỊ THO
øNG DôNG SI£U ¢M DOPPLER M¹CH M¸U TR¦íC
Vµ SAU PHÉU THUËT NèI TH¤NG §éNG - TÜNH M¹CH
ë BÖNH NH¢N Cã CHاÞNH CH¹Y THËN NH¢N T¹O CHU Kú
Chuyên ngành : Tim mạch
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Đinh Thị Thu Hương
HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN
Trang 3Trường Đại học Y Hà nội, Ban giám đốc, Phòng lưu trữ hồ sơ, Phòng Kếhoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quátrình học tập và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS.Đinh Thị Thu Hương - Người đã dạy dỗ tôi trong suốt khoá học, là ngườihướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này
Tôi xin được gửi lời cảm ơn tớiPGS.TS Đỗ Gia Tuyển, trưởng khoaThận tiết niệu cùng tập thể các bác sỹ trong khoa đã tạo điều kiện cho tôi lấy
số liệu tại khoa
Đặc biệt, tôi xin gửi cảm ơn chân thành tới TS.BS Nguyễn Hữu Dũngtrưởng khoa, Ths.Bs Đinh Đức Long, Ths.Bs Nguyễn Duy Tiến khoa Thậnnhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai, thầy Ths.Bs Nguyễn Tuấn Hải trưởng phòngC6, Ths.Bs Doãn Hữu Linh, Ths.Bs Trần Huyền Trang và các nhân viênphòng Siêu âm mạch, Viên Tim Mạch đã rất nhiệt tình giúp đỡ, chỉ bảo chotôi trong thời gian lấy số liệu để hoàn thành luận văn
Con xin cảm ơn Bố, Mẹ và gia đình tôi những người đã nuôi dưỡng tạođiều kiện cho con yên tâm học tập Cuối cùng, tôi xin cảm ơn anh em bạn bè
đã luôn động viên và giúp đỡ tôi trong công việc và trong cuộc sống
Hà Nội, ngày 04 tháng 09 năm 2019
Nguyễn Thị Tho
Trang 4Tôi là Nguyễn Thị Tho, học viên lớp cao học khóa 26, chuyên ngànhTim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướngdẫn của PGS.TS Đinh Thị Thu Hương
2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam
3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơinghiên cứu
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nghiệm về những cam kết này
Hà Nội, ngày 4 tháng 09 năm 2019
Nguyễn Thị Tho
Trang 5ACR-AIUM-SRU:American College of Radiology(ACR)- American Institute
of Ultrasound in Medicine (AIUM)- Society ofRadiologists in Ultrasound (SRU)
AVF : Arteriovenous Fistulas
DOPPS : The Dialysis Outcomes And Practice Pattems Study
ESR : European Society of Radiology.
ESRD : End stage renal disease
ESVS : European Society for Vascular Surgery
KDIGO :Kidney Disease Improving Global Outcomes
KDOQI : The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative
NKF : National Kidney Foundation
PTFE : Poly tetra fluoroethylene
RCAVF :Radiocephalic arteriovenous fistulas
Trang 6CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Bệnh thận giai đoạn cuối và tình hình sử dụng đường vào mạch máu ở thế giới và Việt Nam 3
1.2 Suy thận mãn và điều trị thay thế thận suy 4
1.2.1 Một số thuật ngữ và định nghĩa 4
1.2.2 Các phương pháp điều trị thận suy .4
1.3 Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo 5
1.3.1 Lịch sử hình thành đường vào mạch máu 5
1.3.2 Các loại đường vào mạch máu 5
1.3.3 Các khuyến cáo về lựa chọn đường vào mạch máu 8
1.3.4 Nối thông động – tĩnh mạch ở vị trí cổ tay 9
1.3.5 Biến đổi giải phẫu và sinh lý huyết động của đường vào mạch máu 10
1.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá sự trưởng thành của AVF 11
1.3.7 Thời điểm sử dụng đường vào mạch máu lần đầu 12
1.3.8 Những nguyên nhân gây bất thường nối thông động – tĩnh mạch 13
1.4 Ứng dụng siêu âm trước và sau mổ nối thông động – tĩnh mạch 16
1.4.1 Lập bản đồ mạch máu trước mổ 17
1.4.2 Siêu âm Doppler có vai trò trong việc đánh giá sự trưởng thành của AVF 20
1.4.3 Siêu âm Doppler có vai trò trong việc theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng 21
1.5 Các nghiên cứu về đường vào mạch máu ở trong và ngoài nước 22
1.5.1 Các nghiên cứu trong nước 22
1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước 23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
Trang 72.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 25
2.3 Phương pháp nghiên cứu 25
2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu 25
2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu 26
2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 26
2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng 26
2.5.3 Khám lâm sàng mạch máu chi trên trước mổ 26
2.5.4 Quy trình siêu âm Doppler trước và sau mổ nối thông động – tĩnh mạch.29 2.6 Sơ đồ nghiên cứu 37
2.7 Phương pháp xử lý số liệu 38
2.8 Sai số và cách khống chế sai số 38
2.8.1 Sai số 38
2.8.2.Cách khắc phục sai số 38
2.9 Đạo đức nghiên cứu 38
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40
3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 40
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng của đối tượng nghiên cứu 40
3.1.2 Nguyên nhân suy thận 41
3.1.3 Tiền sử chạy thận nhân tạo tạm thời trước phẫu thuật 41
3.1.4 Một số thông số cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42
3.2 Kết quả khám lâm sàng mạch máu trước phẫu thuật 43
3.2.1 Kết quả khám động mạch 43
3.2.2 Kết quả khám tĩnh mạch 44
3.3 Kết quả siêu âm mạch máu trước phẫu thuật 44
Trang 83.3.3 Phân bố kích thước mạch máu trước mổ theo tuổi, giới, nguyên nhânsuy thận 463.4 Đặc điểm siêu âm nối thông động mạch quay- tĩnh mạch đầu ở vị trí cổtay sau mổ 4 tuần 473.4.1 Vị trí mổ 473.4.2 Tình trạng rung miu tại miệng nối 483.4.3 Kích thước, lưu lượng của nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu
ở vị trí cổ tay 483.4.4 Tỷ lệ nối thông động – tĩnh mạch trưởng thành và chưa trưởng thành.493.4.5 Phân bố đường kính mạch máu và lưu lượng dòng chảy theo nhóm kếtquả sau mổ 503.4.6 Bất thường sau mổ nối thông động – tĩnh mạch sau mổ 4 tuần 513.5 Vai trò của siêu âm Doppler mạch máu trước mổ để dự báo sự trưởngthành của nối thông động – tĩnh mạch ở vị trí cổ tay 523.5.1 Ảnh hưởng của yếu tố tuổi, giới, bệnh lý ĐTĐ, THA đến sự trưởngthành của AVF 523.5.2 Ảnh hưởng của đường kính mạch máu trước mổ đến kết quả sau mổ 523.5.3 Phân tích hồi quy logistic đa biến liên quan giữa một số yếu tố tới kếtquả trưởng thành của AVF sau mổ 4 tuần 533.5.4 Giá trị của chỉ số đường kính mạch máu trước mổ trong khả năng dựđoán sự trưởng thành của nối thông sau phẫu phuật 4 tuần 54
Chương 4: BÀN LUẬN 59
4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 594.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới, cân nặng, nguyên nhân suy thận của đối tượngnghiên cứu 59
Trang 94.2.1 Khám động mạch 61
4.2.2 Khám tĩnh mạch 63
4.3 Kết quả siêu âm mạch máu tay trước phẫu thuật 63
4.3.1 Siêu âm đánh giá động mạch quay trước phẫu thuật 64
4.3.2 Siêu âm đánh giá tĩnh mạch trước phẫu thuật 66
4.4 Đánh giá siêu âm sau phẫu thuật 4 tuần 69
4.4.1 Vị trí mổ nối thông và tình trạng rung miu tại miệng nối 69
4.4.2 Đặc điểm siêu âm nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu sau mổ 4 tuần 70
4.5 Vai trò của siêu âm Doppler mạch máu trước mổ để dự báo sự trưởng thành nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu sau mổ 4 tuần 79
KẾT LUẬN 82
KIẾN NGHỊ 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 10Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mãn tính theo KDIGO 2012 4
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, cân nặng của đối tượng nghiên cứu 40
Bảng 3.2 Nguyên nhân gây suy thận của đối tượng nghiên cứu 41
Bảng 3.3 Tiền sử chạy thận nhân tạo trước phẫu thuật 41
Bảng 3.4 Một số thông số cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 42
Bảng 3.5 Mức độ bắt mạch của ĐM trụ 43
Bảng 3.6 Mức độ nổi của tĩnh mạch đầu 44
Bảng 3.7 Đặc điểm về đường kính và vận tốc đỉnh tâm thu của ĐM quay 44
Bảng 3.8 Phân bố đường kính ĐM quay theo nhóm 45
Bảng 3.9 Đặc điểm đường kính trước sau và độ sâu của tĩnh mạch đầu 45
Bảng 3.10 Phân bố đường kính tĩnh mạch đầu theo nhóm 46
Bảng 3.11 Phân bố kích thước mạch máu trước mổ theo tuổi 46
Bảng 3.12 Phân bố kích thước mạch máu trước mổ theo giới 47
Bảng 3.13 Phân bố kích thước mạch máu trước mổ theo nhóm nguyên nhân suy thận 47
Bảng 3.14 Phân bố vị trí mổ AVF 47
Bảng 3.15 Tình trạng rung miu tại miệng nối 48
Bảng 3.16 Đường kính mạch máu, độ sâu của tĩnh mạch dẫn lưu và lưu lượng qua nối thông sau mổ 4 tuần 48
Bảng 3.17 Phân bố lưu lượng dòng chảy theo nhóm kết quả sau mổ 50
Bảng 3.18 Phân bố đường kính mạch máu theo nhóm kết quả sau mổ 50
Bảng 3.19 Các bất thường của AVF sau mổ 4 tuần 51
Bảng 3.20 Vị trí hẹp AVF 51
Bảng 3.21 Tỷ lệ bệnh nhân ở nhóm AVF trưởng thành và nhóm AVF chưa trưởng thành phân bố theo giới, tuổi, bệnh lý ĐTĐ, THA 52
Trang 11Bảng 3.23 Phân tích hồi quy logistic đa biến liên quan giữa một số yếu tố
tới kết quả trưởng thành của AVF sau mổ 4 tuần 53
Bảng 3.24 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán đúng và diện tích dưới đường cong của chỉ số ĐK tĩnh mạch đầu 54
Bảng 3.25 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của chỉ số đường kính tĩnh mạch đầu tại điểm cắt 2mm 55
Bảng 3.26 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán đúng và diện tích dưới đường cong của chỉ số ĐK động mạch quay 56
Bảng 3.27 Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính của chỉ số đường kính động mạch quay tại điểm cắt 2mm 57
Bảng 3.28 Phân bố kết quả sau mổ của AVF theo nhóm đường kính mạch máu trước phẫu thuật tại điểm cắt 58
Bảng 4.1 So sánh với một số tác giả khác 59
Bảng 4.2 So sánh với kết quả củacác tác giả khác 64
Bảng 4.3 So sánh với các tác giả khác 67
Trang 12Biểu đồ 3.1 Phân bố lưu lượng qua TM dẫn lưu sau mổ 49
Biểu đồ 3.2 Phân bố tỷ lệ AVF trưởng thành và chưa trưởng thành 49
Biểu đồ 3.3 Đường cong ROC của các chỉ số ĐK tĩnh mạch đầu 55
Biểu đồ 3.4 Đường cong ROC của các chỉ số ĐK động mạch quay 57
Trang 13Hình 1.1 Các vị trí tạo nối thông AVG 6
Hình 1.2 Cấu trúc chung của nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu 8
Hình 2.1 Nghiệm pháp Allen 28
Hình 2.2 Máy siêu âm GE Vivid S5 29
Hình 2.3 Hình ảnh phổ Doppler bình thường của TM dẫn lưu: phổ một pha và gia tăng giá trị vận tốc 33
Hình 2.4 Đường kính và độ sâu của tĩnh mạch dẫn lưu bình thường: đường kính = 6.59 mm và độ sâu so với mặt da = 4.81 mm 33
Hình 2.5 Hình ảnh tĩnh mạch dẫn lưu với ĐK 7.3 mm và lưu lượng 1792 ml/ph 34
Hình 2.6 Hình ảnh hẹp tĩnh mạch với mức độ hẹp là 58.5% 35
Hình 2.7 Hình ảnh siêu âm Doppler hẹp tĩnh mạch dẫn lưu: tại vị trí hẹp giá trị PSV và EDV tăng cao.Trên Doppler màu thấy hình ảnh dòng chảy xoáy 35
Hình 2.8 Hình ảnh siêu âm 2D tĩnh mạch phụ: mặt cắt ngang qua tĩnh mạch dẫn lưu có hình ảnh tĩnh mạch phụ với ĐK 2.21 mm 36
Hình 2.9 Hình ảnh trộm máu động mạch đi với phổ Doppler màu đảo chiều: ĐM đến có màu đỏ và ĐM đi có màu xanh 36
Hình 4.1: Kết quả từ nghiên cứu HMF 78
Trang 14ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mãn tính và bệnh thận giai đoạn cuối là một vấn đề sức khỏe
có tính toàn cầu, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến đời sống kinh tế và chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân.Lọc máu thận nhân tạo là một phương phápđiều trị thay thế thận suy chủ yếu tại Việt Nam cũng như ở nhiều nước trênthế giới.Tại Mỹ năm 2008 có 547.982 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối,70% phải lọc máu, 30% ghép thận[1],[2] Năm 2010 tại Mỹ, số bệnh nhânchạy thận nhân tạo là 369 trên một triệu dân, tại Nhật Bản và Đài Loan là 288
và 361 trên một triệu dân [3]
Đường vào mạch máu được coi là “gót chân Achilles” đối với bệnhnhân suy thận mạn giai đoạn cuối Theo KDOQI năm 2006, nối thông độngtĩnh – mạch(AVF) là đường lấy máu vĩnh viễn được khuyến cáo hàng đầu do
có nhiều ưu điểm như: dễ dàng thực hiện, ít biến chứng, thời gian sử dụng kéodài và nối thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu ở cổ tay (RCAVF) là vị tríđược ưu tiên lựa chọn[4] Tuy nhiên việc tạo nối thông động – tĩnh mạchkhông phải luôn dễdàng và thành công Tỷ lệ thành công của phẫu thuật phụthuộc vào rất nhiều yếu tố như tuổi, bệnh lý nền, kinh nghiệm của phẫu thuậtviên và đặc biệt là chất lượng mạch máu trước phẫu thuật Nhiều tác giả đãbáo cáo có tới 20 – 50% đường vào mạch máu không sử dụng được do nhiềunguyên nhân khác nhau [5], [6], [7], [8]
Như vậy để nâng cao chất lượng của đường vào mạch máu thì vấn đềquan trọng là lựa chọn được mạch máu tốt trước phẫu thuật và đánh giá tínhkhả dụng, phát hiện sớm các biến chứng sau phẫu thuật Tiêu chuẩn vàng đểđánh giá mạch máu là chụp mạch, tuy nhiên đây là biện pháp xâm lấn, đắttiền, không có lợi cho bệnh nhân đặc biệt là bệnh nhân suy thận trong khi đósiêu âm Doppler mạch máu là phương pháp dễ thực hiện, rẻ tiền, an toàn
Trang 15không phải can thiệp vào mạch máu mà vẫn cung cấp đầy đủ các thông số cầnthiết về hình thái và huyết động [9], [10], [2], [11] Nhiều nghiên cứu cho thấyviệc sử dụng rộng rãi siêu âm Doppler đã làm tăng số lượng AVF bằng cáchxác định được mạch máu phù hợp (lập bản đồ mạch máu trước mổ) Siêu âmDoppler sau mổ là phương tiện duy nhất cung cấp các thông tin về cả hìnhthái và huyết động giúp đánh giá sự trưởng thành, phát hiện sớm các biếnchứng nhờ đó gia tăng tuổi thọ của nối thông động – tĩnh mạch[11].
Ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá ứng dụngcủasiêu âm Doppler trước và sau phẫu thuật nối thông động mạch quay – tĩnhmạch đầu ở vị trí cổ tay đặc biệt trên các khía cạnh: đánh giá mạch máu trướcphẫu thuật, đánh giá sự trưởng thành, cũng như theo dõi và phát hiện sớm cácbiến chứng sau phẫu thuật Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này vớimục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm siêu âm Doppler mạch máu ở cẳng tay trước phẫu thuật nối thông động – tĩnh mạch ở bệnh nhân có chỉ định chạy thận nhân tạo chu kỳ.
2 Đánh giá tình trạng nối thông động- tĩnh mạch sau mổ 04 tuần.
Trang 16CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Bệnh thận giai đoạn cuối và tình hình sử dụng đường vào mạch máu
ở thế giới và Việt Nam.
Bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang trở thành thách thức y tếlớn trong thế kỷ 21[12],[2] Ngày nay,cùng với sự gia tăng do biến chứng củacác bệnh đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh mạch máu ngoại vi, tỷ lệ bệnhnhân suy thận mạn đặc biệt ở nhóm người già ngày càng tăng [2], [12] Tại Mỹnăm 2008 có 547.982 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, 70% phải lọcmáu, 30% ghép thận [1] Nguyên nhân suy thận chủ yếu do đái tháo đường vàtăng huyết áp lần lượt là 44 % và 27.9% [2]
Để chạy thận nhân tạo chu kỳ thì vấn đề đầu tiên cần thiết lập đườngvào mạch máu lâu dài Tại Mỹ, sau khi KDOQI ra đời năm 1996, AVF tăng
từ 34.1% tháng 12/2008 đến 60.6% tháng 4/2012 [2] Trong một nghiên cứucủa DOPPS về tình hình sử dụng đường vào mạch máu từ năm 1996 đến năm
2007 tại hơn 300 đơn vị lọc máu với 12 nước trên thế giới đã cho thấy: từnăm 2005, tỷ lệ AVF được sử dụng cho những bệnh nhân phải lọc máu lâudài tại Nhật Bản, Italy Pháp, Tây Ban Nha, Anh, Australia và New Zealand là
từ 67% đến 91% và từ 50% đến 59% tại Bỉ, Thụy Sỹ, Canada [13] Từ năm
1996 đến năm 2007, tại Mỹ, tỷ lệ AVF tăng từ 24% đến 47%, nhưng giảm ởĐức, Ý, Tây Ban Nha, và tỷ lệ sử dụng AVG đã giảm từ 58% năm 1996xuống còn 28% vào năm 2007 [14].Tỷ lệ sử dụng catheter cũng tăng từ 1.5 –
3 lần ở nhiều nước từ năm 1996 đến năm 2007, ngay cả ở bệnh nhân không
có ĐTĐ và tuổi từ 18 – 70 tuổi Việc sử dụng đường vào mạch máu có tỷ lệkhác nhau tại các nước trên thế giới được DOPPS xác định là do có sự khác
Trang 17nhau về giới tính, độ tuổi, chỉ số cơ thể, bệnh đái tháo đường, bệnh mạch máungoại vi và tim mạch [14].
Tại Việt nam hiện nay chưa có báo cáo dữ liệu quốc gia về tình hình sửdụng đường vào mạch máu Theo tác giả Nguyễn Hữu Dũng và Đinh ĐứcLong, tháng 11 năm 2017 trong tổng số 568 ca chạy thận tại BV Bạch Mai có2.39% trường hợp sử dụng đường vào mạch máu là AVG, 2.82% qua catheter
Bảng 1.1 Các giai đoạn của bệnh thận mãn tính theo KDIGO 2012.
1.2.2 Các phương pháp điều trị thận suy[16].
Điều trị bảo tồn nội khoa: Khi MLCT >15 ml/p
Điều trị thay thế thận: Khi MLCT < 15ml/p
- Ghép thận.
- Thận nhân tạo.
- Thẩm phân phúc mạc.
Trang 181.3 Đường vào mạch máu chạy thận nhân tạo.
1.3.1 Lịch sử hình thành đường vào mạch máu.
Lịch sử hình thành đường vào mạch máu gần như phát triển song songvới sự phát triển lọc máu thận nhân tạo Lần đầu tiên trên thế giới, vào năm
1943, Wihem Kolff, một bác sĩ người Hà Lan và cộng sự đã chế tạo ra máylọc cuộn lọc máu cho bệnh nhân suy thận nặng ure máu cao Năm 1966,Brescia, Cimino, Hurwich đã tiến hành nối động mạch quay và tĩnh mạch đầutheo phương pháp bên – bên cho 14 trường hợp và AVF tự thân ra đời thực sựtrở thành phương tiện cứu sống bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối Năm
1969, George Thomas đã tạo ra AVG ở đùi bởi ống nối động tĩnh mạchDacron và sau đó được thay bằng polytetrafluoroethylene (PTTE) Năm 1977,Gracz và Klaus Konner đã tiến hành làm AVF ở cẳng tay để đảm bảo lưulượng máu ở bệnh nhân bị bệnh mạch máu do tuổi, huyết áp thấp, đái tháođường[17] Mặc dù có rất nhiều bước tiến để cải thiện chất lượng sống củabệnh nhân suy thận, nhưng đến nay, đường vào mạch máu vẫn là đường sốngcòn đối với bệnh nhân cần chạy thận chu kỳ
1.3.2 Các loại đường vào mạch máu.
Có 2 loại đường vào mạch máu
1.3.2.1 Đường vào mạch máu tạm thời.
Đường vào tạm thời là đường vào được thiết lập cho lọc máu thậnnhân tạo cấp cứu hoặc khi bệnh nhân có chỉ định lọc máu chu kỳ nhưng chưa
có đường vào mạch máu dài hạn Khi đó bệnh nhân thường được đặt cathetertĩnh mạch đùi, tĩnh mạch cảnh trong hoặc tĩnh mạch dưới đòn
1.3.2.2 Đường vào mạch máu dài hạn.
Theo khuyến cáo của Hội phẫu thuật mạch máu Châu Âu năm 2018(ESVS), đường vào mạch máu dài hạn được khuyến cáo chỉ định ở bệnh nhânsuy thận mạn giai đoạn 4 (mức lọc cầu thận < 30 ml/ph/1.73 m2 da) đặc biệt ở
Trang 19trong trường hợp bệnh thận tiến triển nhanh và nên được chỉ định trước từ 3đến 6 tháng khi bắt đầu chạy thận chu kỳ (class I, level B) [2].
Có ba loại đường vào mạch máu dài hạn: thông động – tĩnh mạch tựthân(AVF), thông động –tĩnh mạch bằng đoạn mạch nhân tạo (AVG), catheter
có tạo đường hầm[4],[2],[18],[19]
AVG được chỉ định trong các trường hợp tạo AVF ở các vị trí bị thấtbại hoặc không thể tạo nối thông do các mạch máu quá nhỏ, nghèo nàn, hoặc
Hình 1.1 Các vị trí tạo nối thông AVG[21].
Catheter lâu dài được chỉ định trong các trường hợp:
Người bệnh tiên lượng sống thêm không dài do bệnh lý phối hợp nhưsuy tim nặng, suy kiệt, già yếu
Một số trường hợp bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối vào viện muộncần được chạy thận nhân tạo gấp mà phải chờ đợi nối thông động – tĩnh mạch
Trang 20lâu do cần có thời gian để nối thông trưởng thành, hoặc người bệnh yêu cầucatheter vì ngại phẫu thuật…
Vị trí thường đặt catheter lâu dài là tĩnh mạch cảnh trong, tĩnh mạchdưới đòn hoặc tĩnh mạch đùi Tuy nhiên tĩnh mạch cảnh trong bên phải là vịtrí được ưa chuộng nhất vì catheter ít bị uốn cong nên có chức năng tốt hơn, ítbiến chứng hơn so với các vị trí khác đặc biệt là biến chứng hẹp và tắc mạch[22],[23],[24]
Đặc điểm về cấu trúc và huyết động của AVF không giống như mộtđộng mạch hay một tĩnh mạch điển hình mà là một dạng tuần hoàn “bệnh lý”được chủ động tạo ra, thông trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch nhằm mụcđích lọc máu chu kỳ
AVF có thể ở nhiều vị trí khác nhau nhưng đều có chung cấu trúc cơ bản,bao gồm:[17],[25],[26]
Động mạch đến (inflow artery): phần động mạch trước miệng nối
Động mạch đi (outflow artery): phần động mạch sau miệng nối
Miệng nối (anastomosis): vị trí tạo ra sự thông thương trực tiếp giữađộng mạch và tĩnh mạch
Đoạn TM bản lề(Juxta – anastomotic): đoạn tĩnh mạch dài khoảng 2 cm,ngay sau miệng nối
Đoạn hiệu dụng (useable segment): là đoạn 8- 10cm đầu tiên sau miệngnối Đoạn tĩnh mạch này được sử dụng để cắm kim lọc máu
Tĩnh mạch dẫn lưu ngoại biên (outflow vein): phần TM dẫn lưu ngaysau đoạn hiệu dụng, có thể có một hoặc nhiều kênh dẫn lưu
Tĩnh mạch dẫn lưu trung tâm (central venous return): phần TM dẫn lưugần gốc chi, thường đề cập đến TM dưới đòn, TM cánh tay đầu, TM chủ trên
Trang 21Hình 1.2.Cấu trúc chung của nối thông động mạch quay –
Tuy nhiên AVF có nhược điểm là thời gian trưởng thành kéo dài, việc tạoAVF ở một số bệnh nhân gặp nhiều khó khăn như bệnh nhân bị ĐTĐ, xơ vữađộng mạch, người cao tuổi, bệnh nhân có hệ tĩnh mạch nhỏ và nằm quá sâu
1.3.3 Các khuyến cáo về lựa chọn đường vào mạch máu.
Trang 22thuận lại được ưu tiên hơn vị trí cánh tay ở tay không thuận.
2 Vị trí tạo thông động mạch quay – tĩnh mạch đầu được ưu tiên, sau đóđến nối thông động mạch cánh tay và tĩnh mạch đầu
3 Nếu không thiết lập được một trong hai loại nối thông trên thì nối thôngđộng tĩnh mạch được tạo ra bằng cách chuyển vị tĩnh mạch nền nối với độngmạch cánh tay
4 Nếu đặc điểm giải phẫu và huyết động của mạch máu không phù hợpcho việc tạo nối thông động tĩnh mạch tự thân, lúc này sử dụng mảnh ghép(thường bằng vật liệu nhân tạo như polytetrafluoethylene, PTFE) để nối thônggiữa động mạch và tĩnh mạch Kiểu mảnh ghép hình quai ở cẳng tay đượcchọn lựa ưu tiên (nối thông dạng hình quai giữa động mạch cánh với tĩnh mạchtrước khuỷu) hơn là loại mảnh ghép thẳng ở cánh tay (nối thông theo đườngthẳng giữa động mạnh cánh tay và tĩnh mạch nền) Trong trường hợp không thểtiến hành ở hai vị trí trên thì có thể tiến hành tạo mảnh ghép hình quai ở cánh tay(nối thông dạng hình quai giữa động mạch nách và tĩnh mạch nách)
5 Mảnh ghép nối thông động – tĩnh mạch được tạo ở đùi khi tất cả cáckhả năng trên không tiến hành được, thường tạo mảnh ghép giữa động mạchđùi nông và tĩnh mạch đùi chung
6 Khi không thể làm nối thông động – tĩnh mạch tự thân, mảnh ghépđộng – tĩnh mạch, thì sử sụng catherter tĩnh mạch trung tâm để thẩm lọc
Theo KDOQI năm 2006[4], ESR năm 2014 [29], ESVS năm 2018[2]:
1 AVF được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên khi tạo đường vào mạch máu
2 Nối thông động mạch quay- tĩnh mạch đầu ở vị trí cổ tay được lựa chọn
ưu tiên
1.3.4 Nối thông động – tĩnh mạch ở vị trí cổ tay.
Nối thông động tĩnh mạch giữa động mạch quay và tĩnh mạch đầu
Trang 23(RCAVF) là vị trí mổ kinh điển và phổ biến nhất (kiểu Bresscia – Cimino).
Ưu điểm: đây là vị trí gần như nằm xa nhất ở ngoại biên nên có ít ảnhhưởng đến tim Nhờ cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu giữa độngmạch quay và động mạch trụ, giúp duy trì tưới máu bàn ngón tay, giảm nguy cơthiếu máu ngoại biên Mặt khác, tĩnh mạch đầu thường nổi trên mặt da từ cẳng taylên đến 1/3 trên cánh tay vì thế thuận lợi cho việc chọc kim lấy máu[9], [4], [30]
Có 3 kiểu nối ĐM quay – TM đầu ở vị trí cổtay: bên –bên, tận – bên,tận – tận[30], [31]:
Kiểu nối bên – bên (side to side) là kiểu nối dễ thực hiện nhưng thườnggây nên ứ trễ, phù nề ngoại biên và lưu lượng TM trở về thường không đạt ởmức cao nhất
Kiểu nối bên – tận (side to end) giữa bên động mạch và tận tĩnh mạch.Đây là kiểu nối được ưa chuộng hiện nay do có nhiều ưu điểm: lưu lượng trở vềcao và không gây ứ trệ ngoại biên vì đầu xa TM không tham gia tạo nối thông
Kiểu nối tận – tận (end to end): đây là kiểu nối có lưu lượng TM trở
về cao nhất và không có tăng áp lực ngoại biên Tuy nhiên hiện nay ít sửdụng kiểu nối này do có nguy cơ gây tổn thương nặng nề bàn ngón tay vìthiếu máu nuôi dưỡng
1.3.5 Biến đổi giải phẫu và sinh lý huyết động của đường vào mạch máu.
Khi thông động– tĩnh mạch được tạo racác mạch máu tham gia bắt đầuquá trình biến đổi về hình thái và huyết động để có thể đảm nhiệm chức năngcấp máu đi và nhận máu về từ máy chạy thận nhân tạo
Dưới tác động của dòng chảy có lưu lượng cao và áp lực cao, ĐM đếnlúc đầu giãn ra, dày lên về sau thoái hóa teo cơ trơn, giảm tổ chức đàn hồi và tạo
mô xơ Mặt khác do sự chênh lệch áp lực dọc chiều dài ĐM làm mạch máu kéodài ra Những biến đổi này làm cho ĐM ngày càng tăng kích thước và ngoằnngoèo[32]
Biến đổi tương tự cũng xảy ra với TM dẫn lưu.Tĩnh mạch biến đổi “động
Trang 24mạch hóa“: thành tĩnh mạch trở lên giãn to ra, dài ra ngoằn nghèo Mặt khácdưới tác động của lực “shear stress” của dòng chảy có vận tốc lớn, nội mạc củamạch máu ở vùng này sẽ bị tổn thương, tăng sản phì đại, tăng khả năng kết dính
và tăng khả năng tập trung tiểu cầu, làm tăng khả năng hình thành cục máu đônggây tắc nghẽn lòng mạch[26],[9], [32] Nghiên cứu của Toregeani và cộng sự(2008), đường kính tĩnh mạch tăng từ 3.24 ± 1.43mm trước mổ lên 4.73 ± 0.87
mm, 4.86 ± 1.05 mm, 4.84 ± 0.98 mm, 5.01 ± 0.87 mm tại các thời điểm sau mổlần lượt là 7, 14, 21, 28 ngày [33]
Sau khi AVF được tạo thành, lưu lượng dòng chảy sẽ gia tăng nhanhchóng trong 24 giờ đầu tiên.Marko Malovrh quan sát thấy AVF phát triểnthành công khi lưu lượng dòng máu qua động mạch tăng từ 30 – 50 ml/phtrước khi phẫu thuật tới 200 ml/ph trong vòng một ngày, và trung bìnhkhoảng 580 ml/phút trong 4 tuần[34] Theo Asif và cộng sự (2002) thì lưulượng tăngtừ 30 ± 18 ml/ph trước phẫu thuật tới 472 ± 315 ml/ph sau 24 giờ
và sau mộttháng là 861 ± 565 ml/ph[6]
1.3.6 Tiêu chuẩn đánh giá sự trưởng thành của AVF.
Sau phẫu thuật, AVF cần thời gian để trưởng thành trước khi được sửdụng.Khoảng thời gian cho sự trưởng thành của 1 đường vào mạch máu thayđổi, tùy thuộc vào nhiều yếu tố (ngắn 2 – 4 tuần, dài 2–3 tháng, trẻ em 4–6tháng) Thời gian này liên quan với sự gia tăng đường kính và độ dày thànhmạch máu, lưu lượng dòng chảy trong lòng mạch[4] Một nối thông động –tĩnh mạch được coi là trưởng thành khi phù hợp cho chạy thận với biến chứngtối thiểu và cung cấp đủ lượng máu trong suốt thời gian chạy thận Nối thôngnên được đánh giá bằng khám lâm sàng và siêu âm tốt nhất là 4 – 6 tuần vớiAVF và 2 – 4 tuần với AVG [35], [4], [36]
Khuyến cáo KDOQI[4]: mốc để đánh giá sự trưởng thành hay khôngtrưởng thành của một đường vào mạch máu là 3–4 tháng sau mổ Một AVF
Trang 25được xem là trưởng thành khi hay khả dụng khi đảm bảo đủ 2 yếu tố:
1 Đủ trưởng thành về mặt giải phẫu: tĩnh mạch dẫn lưu gia tăng kích thước
và độ bền đủ chỗ cắm 2 kim chọc mạch, đường kính tối thiểu của tĩnh mạchdẫn lưu: 4mm
2 Đủ lưu lượng để cung máu cho máy chạy thận nhân tạo: đảm bảomột lưu lượng ít nhất 350 ml/ph mỗi lần chạy, và chạy ít nhất được 6 lầntrong 30 ngày
Trên lâm sàng, một AVF trưởng thành khi:
- Nhìn: tĩnh mạch dẫn lưu tương đối thẳng, nổi rõ trên mặt da, dài
khoảng 10 cm
- Sờ và làm các nghiệm pháp: Miệng nối sờ mềm, ấn xẹp dễ dàng và có
tiếng rung miu trong suốt đầu thời kỳ tâm thu đến hết thời kỳ tâm trương Khigiơ tay lên cao, mạch máu sẽ xẹp dần lại
- Nghe: có tiếng thổi liên tục, êm dịu tại vị trí miệng nối.
Do vậy, theo KDOQI[4] một đường vào mạch máu lý tưởng cần thỏamãn quy luật “3 con 6”:
1 Lưu lượng qua AVF đạt khoảng 600 ml/ph
2 ĐK tĩnh mạch dẫn lưu tối thiểu 6 mm
3 Độ sâu từ bề mặt tĩnh mạch đến bề mặt da không quá 6 mm để dễ dàngcho việc chọc kim để chạy thận
Theo ESVS 2018[2], ESR 2014[29]:
Một AVF được coi là trưởng thành khi đường kính tĩnh mạch dẫn lưuđạt ít nhất 4mm và lưu lượng qua tĩnh mạch dẫn lưu ít nhất 500 ml/ph
Theo Robbin và cộng sựnếu tĩnh mạch dẫn lưu ĐK trên 4 mm và lưu lượngqua AVF đạt 500 ml/ph thì dự báo khả năng thành công lên 95 %, còn nếu khôngđạt được cả 2 điều kiện trên thì tỷ lệ thành công rất thấp (< 33 %)[35]
Một số yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành của AVF:
Trang 26Các nghiên cứu chỉ ra rằng tuổi cao ≥ 65, giới tính nữ, bệnh, bệnh lýkèm theo, chất lượng mạch máu trước phẫu thuật, kinh nghiệm của phẫu thuậtviên là các yếu tố ảnh hưởng đến sự trưởng thành của nối thông động – tĩnhmạch [77].
- Tuổi
Tỷ lệ người trẻ có AVF không trưởng thành thấp hơn người già TheoLock và Allon (2006), những người trên 65 tuổi nguy cơ có AVF bị hỏng caogấp 1.7 lần so với những người dưới 65 tuổi [77]
- Giới
Tỷ lệ hỏng AVF ở phụ nữ (68%) cao hơn ở nam giới (50%) Đườngkính ĐM ở phụ nữ thường nhỏ hơn ở nam giới nhưng ĐK tĩnh mạch thìkhông có sự khác biệt [77]
- ĐTĐ
Ngày nay, tỷ lệ bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường lànguyên nhân gây ra suy thận giai đoạn cuối và phải làmđường vào mạch máu để lọc máu đang gia tăng ở Việt Nam
và trên thế giới ĐTĐ làm cho các mạch máu bị xơ vữa, tăngnguy cơ hẹp tắc
- Kỹ thuật mổ
Kinh nghiệm của phẫu thuật viên có vai trò quan trọng
công của AVF Tỷ lệ AVF được mổ bởi những phẫu thuật viên
có kinh nghiệm sẽ có thời gian sử dụng lâu hơn so với nhữngphẫu thuật viên không có kinh nghiệm
1.3.7 Thời điểm sử dụng đường vào mạch máu lần đầu.
Đường vào mạch máu có thể sử dụng khi nó trưởng thành Hiện naythời điểm sử dụng đường vào mạch máu tối ưu còn chưa thống nhất Việc sử
Trang 27dụng sớm có thể dẫn tới thất bại của đường vào mạch máu (huyết khối hoặc
bị chèn ép bới khối máu tụ từ ngoài do thành tĩnh mạch còn mỏng) Tuy nhiênviệc sử dụng sớm sẽ làm giảm thời gian sử dụng catheter tạm thời và hạn chếbiến chứng của nó [2]
Theo DOPPS thì AVF nên để ít nhất một tháng trước khi sử dụng và tốthơn là từ 2 đến 4 tháng [37] Sử dụng AVF trước 14 ngày có nguy cơ hỏng rấtcao, tuy nhiên sau phẫu thuật 14 ngày mới bắt đầu sử dụng thì không thấy có
sự khác biệt về nguy cơ bị hỏng so với bắt đầu sử dụng vào thời điểm 1 tháng,
2 tháng hay nhiều tháng sau đó [38], [39] Nguy cơ bị hỏng là 111% khi sửdụng trước 2 tuần và 94% khi sử dụng trước 1 tháng [7].Trong trường hợpphải sử dụng AVF sớm thì phải cho lọc với tốc độ vòng tuần hoàn ngoài cơthể nhỏ từ 200 – 250 ml/phút và dùng kim nhỏ[2] Do vậy, thời điểm sử dụngAVF lần đầu nên là ít nhất 4 tuần sau mổ [2]
Trong thực hành lâm sàng, tùy thuộc vào thời gian trưởng thành, cũngnhư xem xét biến chứng của các phương pháp chạy thận khác mà các bác sĩ
có thể quyết định thời điểm cho bệnh nhân sử dụng đường vào mạch máu lầnđầu[2]
1.3.8 Những nguyên nhân gây bất thường nối thông động – tĩnh mạch.
1.3.8.1 Nhiễm trùng.
Nhiễm trùng đường vào mạch máu là loại nhiễm trùng chủ yếu ở bệnhnhân chạy thận nhân tạo, và là nguyên nhân tử vong thứ 2 sau nhóm nguyênnhân tim mạch Tình trạng ure huyết cao, tiểu đường, các bệnh lý đi kèm làyếu tố nguy cơ chính Nhiễm trùng xảy ra nhiều nhất ở đường vào là catheter,sau đó là AVG, thấp nhất ở AVF [2] Nhiễm trùng AVF hay gặp chỗ chọckim, nguyên nhân thường do tụ cầu vàng chiếm 50% – 90%[40]
1.3.8.2 Huyết khối.
Trang 28Huyết khối sớm là biến chứng thường gặp nhất, được định nghĩa làhuyết khối xảy ra trong vòng 30 ngày từ khi AVF được tạo thành[41], [2].Nguyên nhân hình thành huyết khối sớm thường được cho là do kỹ thuật: lựachọn động mạch có kích thước không phù hợp, có bệnh lý hoặc kỹ thuật làmmiệng nối không tốt, nhưng theo một số nghiên cứu nguyên nhân hình thànhhuyết khối còn do tình trạng hạ huyết áp,trạng thái tăng đông,chọc kim đểchạy thận trên tĩnh mạch chưa trưởng thành.Huyết khối sớm cũng có thể đượctạo ra từ lực nén bên ngoài như: mặc áo tay chật, hay ngủ trên tay mổ[42], [2].
Huyết khối muộn thường xảy ra sau thời gian sử đụng đường vào mạchmáu cho chạy thận nhân tạo, thường do hẹp dòng chảy đi[43]
1.3.8.3 Hẹp đường vào mạch máu.
Hẹp đường vào mạch máu có thể gặp ở tất cả các vị trí từ ĐM đến chotới TM dẫn lưu trong đó hai vị trí thường gặp nhất là miệng nối và tĩnh mạchdẫn lưu Riêng đối với TM dẫn lưu thì đoạn 2 cm đầu tiên sau miệng nối,đoạn TM bản lề là vị trí hay gặp nhất Nguyên nhân là do rối loạn dòng chảydẫn đến tăng sản nội mạch và hoạt hóa tiểu cầu[2], [43] Hẹp làm giảm trên
50 % lòng mạch được coi là có ý nghĩa về mặt huyết động Trong một nghiêncứu 56 trường hợp nối thông động tĩnh mạch được kiểm tra siêu âm sau mổ,
có tới 49 trường hợp có biểu hiện hẹp với với 42% hẹp tĩnh mạch dẫn lưu,34% hẹp miệng nối, 2% hẹp ĐM đến [44] Độ nhạy, độ đặc hiệu của siêu âmDoppler trong chẩn đoán mức độ hẹp ≥ 50% lần lượt là 94%, 97% so vớichuẩn vàng là chụp mạch [44] Khi tình trạng hẹp gây ảnh hưởng nhiều đếnhuyết động và có liên quan đến giảm lưu lượng qua AVF hoặc hiện tượngtăng áp lực tĩnh mạch hoặc khám lâm sàng thấy bất thường (giảm rung miu)thì nên được điều trị sớm Việc điều trị sớm hẹp sẽ tránh được huyết khối, duytrì được lưu lượng lọc và kéo dài tuổi thọ của AVF[2], [45], [46]
1.3.8.4 Hội chứng trộm máu và thiếu máu phần xa của chi.
Khi AVF được tạo thành, đường vào mạch máu không những lấy máu
từ động mạch đến mà còn lấy máu từ động mạch phía sau miệng nối, hậu quả
Trang 29là gây thiếu máu đầu chi nếu không được bù trừ.Hội chứng trộm máu gặp ở 5– 10% các trường hợp nối thông ở khuỷu, và khoảng 1% nối thông ở cổ tay.Một nguyên nhân chính gây hội chứng trộm máu và thiếu máu ngoại biên là
do miệng nối quá rộng làm lưu lượng đi qua miệng nối quá lớnvì thế nhiều tácgiả cho rằng chỉ nên tạo miệng nối có đường kính từ 5 – 7 mm [47], [48]
1.3.8.5 Phình và giả phình tĩnh mạch.
Phình và giả phình tĩnh mạch là sự giãn lớn và ngoằn nghèo của tĩnhmạch dẫn lưu Đây được xem là tiến triển tất yếu sau một thời gian dài sửdụng của AVF và là hậu quả của việc chọc kim nhiều lần, lặp lại khiến chocầu trúc thành mạch mỏng hoặc sau đoạn mạch bị hẹp Phình hoặc giả phìnhtĩnh mạch ghi nhận ở 17% AVF và 7% AVG [49]
1.3.8.6 Chảy máu và tụ máu tại vị trí kim chọc.
Bệnh nhân suy thận mạn có xu hướng chảy máu tăng lên với thời gianchảy máu kéo dài mà nguyên nhân chính thường do giảm chức năng tiểu cầu
Đè ép bằng tay hoặc băng ép liên tục là các biện pháp đơn giản để phòngngừa tình trạng này[2]
1.3.8.7 Tụ dịch bạch huyết.
Thường xảy ra vào giai đoạn sớm sau mổ do tổn thương hệ thống bạchmạch kế cận các mạch máu Thông thường các tụ dịch bạch huyết có kíchthước nhỏ và bị ly giải theo thời gian
1.3.8.8 Suy tim do tăng cung lượng.
Đây là biến chứng ít gặp do timphải phải nhận một lượng máu lớn từtĩnh mạch dẫn lưu đổ về Bình thường lưu lượng tuần hoàn qua AVF khoảng500- 1300 ml/ph Khi lưu lượng máu qua AVF vượt quá ngưỡng này sẽ làmtăng tiền gánh tim phải, gây suy tim phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ.Chẩn đoán suy tim do tăng cung lượng khi lưu lượng máu qua thông độngtĩnh mạch vượt quá 30% cung lượng tim [26]
Trang 301.3.8.9 Tăng áp lực tĩnh mạch bàn tay.
Đây là biến chứng xuất hiện khá thường xuyên nếu miệng nối đượcthực hiện bởi kỹ thuật bên – bên, có thể gặp 3.7 % các trường hợp Nếu ngườibệnh xuất hiện triệu chứng đau, hoặc có những dấu hiệu thiếu máu đầu chi thì
có chỉ định can thiệp loại bỏ dòng trào ngược[2], [50]
1.3.9.10 Tĩnh mạch phụ.
Tĩnh mạch phụ là những tĩnh mạch xuất phát từ tĩnh mạch dẫn lưu,được xem là biến thể giải phẫu của tĩnh mạch Tĩnh mạch phụ không phải làbiến chứng nhưng là một trong hai nguyên nhân phổ biến (cùng với hẹp đầugần miệng nối) gây suy nối thông động – tĩnh mạch sớm Cần phân biệt tĩnhmạch phụ với tĩnh mạch tuần hoàn bàng hệ Các tĩnh mạch bàng hệ thườngxuất hiện khi có tăng áp lực, hoặc cản trở dòng trở về của tĩnh mạch, thườngxuất hiện trước miệng nối[26]
1.4 Ứng dụng siêu âm trước và sau mổ nối thông động – tĩnh mạch.
Nối thông động – tĩnh mạch AVF là sự lựa chọn đường vào mạch máuhàng đầu cho bệnh nhân chạy thận nhân tạo do có tỷ lệ biến chứng thấp và tồntại lâu hơn so với AVG và catheter tĩnh mạch trung tâm[4] Tuy nhiên ngàynay do sự gia tăng của các bệnh như tim mạch, bệnh mạch máu, ĐTĐ các bác
sĩ phẫu thuật mạch máu ngày càng khó xác định mạch máu phù hợp để tạođường vào mạch máu tối ưu Việc sử dụng siêu âm Doppler cho phép xác địnhcác mạch máu phù hợp, do đó làm tăng số lượng AVF được tạo ra Nó cũnggiúp cải thiện sự sống còn của AVF bằng cách giúp theo dõi, phát hiện sớmcác biến chứng và định hướng các biện can thiệp kịp thời[11] Do đó siêu âmDoppler có vai trò quan trọng trong quá trình tạo và theo dõi sau mổ AVF, đặcbiệt trong các khía cạnh:
Lập bản đồ mạch máu trước phẫu thuật
Đánh giá sự trưởng thành của AVF
Theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng
Trang 31âm có kinh nghiệm tuy nhiên nó cung cấp đầy đủ các thông tin về hình thái vàhuyết động hệ thống tĩnh mạch nông, sâu và hệ động mạch Siêu âm cũng làphương pháp chẩn đoán hình ảnh hoàn toàn không xâm lấn, an toàn và có thể
sử dụng nhiều lần[11]
Khuyến cáo ESVS 2018: siêu âm động, tĩnh mạch chi trên hai bên nênđược khuyến cáo ở tất cả các BN khi có kế hoạch tạo đường vào mạch máucho chạy thận nhân tạo (class I, level A)[2]
1.4.1.1 Bản đồ động mạch trước mổ.
Siêu âm Doppler động mạch trước mổ cho phép đánh giá toàn diện tuầnhoàn động mạch chi trên: động mạch dưới đòn, ĐM nách, ĐM cánh tay, ĐMquay và ĐM trụ về cả hình thái và chức năng Về hình thái, siêu âm đánh giáđường kính lòng mạch, thành mạch, các bất thường giải phẫu, tổn thương, hẹpmạch nếu có Về mặt chức năng siêu âm đánh giá vận tốc, lưu lượng và khảnăng giãn nở của động mạch [34], [52]
Đường kính bên trong động mạch được đo trên cả mặt cắt ngang và mặtcắt dọc, cho phép thấy rõ các lớp bên trong của thành mạch nhờ đó phép đođược chính xác hơn [52] ĐK động mạch có vai trò quan trọng trong tiên đoán
Trang 32khả năng thành công của AVF Malovrh và cộng sự nhận thấy tỷ lệ thất bạingay lập tức và tỷ lệ thất bại sớm (8 – 12 tuần sau phẫu thuật) là 55 và 64%khi các động mạch được sử dụng có ĐK ≤ 1.5 mm trong khi tỷ lệ thất bại thấphơn nhiều ở nhóm có ĐK động mạch ≥ 1.5 mm [53] Silva và cộng sự đề nghịđường kính tối thiểu cho ĐM là 2mm, khi đó tỷ lệ thất bại sớm của AVF là8% và tỷ lệ thành công sau 01 năm là 83%[54] Tuy nhiên cũng có báo cáocho thấy tỷ lệ thành công AVF lên đến 50% ngay cả khi ĐK động mạch ≤ 1.5
mm [55] Do đó ĐK động mạch chỉ là một trong những yếu tố ảnh hưởng đếnkhả năng thành công AVF mà phải được đánh giá kết hợp với các thông sốlâm sàng và siêu âm khác
Bệnh lý động mạch như xơ vữa hay giải phẫu bất thường là yếu tố ảnhhưởng đến sự thành công của AVF Siêu âm Doppler là phương pháp rất chínhxác để xác định tổn thương của động mạch (độ nhạy và độ đặc hiệu: 91%,100% tương ứng ĐM dưới đòn; 93%, 100% với ĐM cánh tay; 89%, 99% ĐM
ở cẳng tay[56]
Vận tốc và khả năng giãn nở mạch máu cũng liên quan đến sự trưởngthành của AVF Theo Sedlacek và cộng sự, vận tốc đỉnh tâm thu (PSV) củađộng mạch trước mổ ≥ 50 cm/s đảm bảo sự thành công của AVF [57]
Nghiệm pháp “đáp ứng sung huyết - RI” đề cập tới sự gia tăng sinh lýcủa lưu lượng máu qua ĐM xảy ra sau một thời gian thiếu máu cục bộ TheoMalovrh và cộng sự RI > 0,7 sau khi bàn tay được mở cho thấy sự gia tăngkhông đủ lưu lượng dòng chảy của ĐM liên quan tới nguy cơ thất bại sớm củaAVF sau phẫu thuật Đây là chỉ số hữu ích trong việc lựa chọn ĐM và vị trí đểphẫu thuật AVF[34]
1.4.1.2 Bản đồ tĩnh mạch trước mổ.
Siêu âm Doppler hệ tĩnh mạch trước mổ liên quan đến việc đánh giá hệthống tĩnh mạch nông, sâu từ vị trí cổ tay đến tĩnh mạch trung tâm Sau khi ga
Trang 33rô ở trên cánh tay, tĩnh mạch đầu sẽ được đánh giá bằng mặt cắt ngang từ cổtay tới chỗ đổ vào tĩnh mạch sâu Nếu tĩnh mạch đầu không phù hợp sẽ đánhgiá tĩnh mạch nền [58] Một số thông số siêu âm có thể hữu ích trong việcquyết định xem TM có phù hợp để tạo AVF hay không, bao gồm: thành mạch,
ĐK lòng mạch, sự liên tục với TM sâu và sự hiện diện của TM phụ
Tĩnh mạch thường đặc trưng bởi thành mỏng, liên tục và ấn xẹp hoàntoàn Chiều dài tĩnh mạch phải đủ lớn (tối thiểu 8 – 10cm), nằm dưới mặt dakhông quá 6mm để thuận lợi cho chọc kim[4] Nghiệm pháp ấn được thựchiện trên toàn bộ tĩnh mạch để tìm dấu hiệu tắc nghẽn lòng mạch, thường dohuyết khối
Đường kính tĩnh mạch được đo trên mặt cắt ngang và dọc Các nghiêncứu đều chỉ ra rằng khi ĐK tĩnh mạch < 1.6 mm thì AVF có nguy cơ cao bị thấtbại sớm[59], nhưng không có sự nhất trí nào về ĐK tối thiểu của TM là baonhiêu để đảm bảo sự trưởng thành tốt của AVF Theo Silva và cộng sự đề xuất
ĐK tĩnh mạch tối thiểu ≥ 2.5 mm và Mendes và cộng sự đề xuất ĐK ≥ 2mm thì
tỷ lệ hỏng AVF là 8%[54], [60] Khả năng giãn nở của TM cũng là yếu tố dự báokhả năng thành công của AVF Theo Lockhart, ĐK tĩnh mạch đầu trước và saugaro ≥ 2.5 mm thì AVF trưởng thành 98% sau 4 tuần[61]
Một số tác giả gợi ý rằng, sự không trưởng thành của AVF có liên quanđến sự hiện diện và đường kính của các tĩnh mạch phụ Theo Wong sự hiệndiện của tĩnh mạch phụ dưới 5mm từ vị trí lựa chọn để tạo AVF có thể làmthay đổi chức năng của AVF[59]
1.4.2 Siêu âm Doppler có vai trò trong việc đánh giá sự trưởng thành của AVF.
“Trưởng thành” là thuật ngữ đề cập đến sự phát triển của AVF để phùhợp cho việc lọc máu Trong nhiều trường hợp sự “không trưởng thành”chính
Trang 34là lý do mà đường vào mạch máu không thể sử dụng được [4] Nhiều báo cáothấy rằng, tỷ lệ không trưởng thành của AVF lên đến 30 – 60% [62].
Việc khám lâm sàng được thực hiện bởi các bác sĩ hoặc điều dưỡng cókinh nghiệm cũng có thể đưa ra những thông tin tương đối tin cậy để đánh giá
sự trưởng thành của AVF Tuy nhiên trong trường hợp BN béo phì, phù hayAVF trưởng thành chậm thì việc chỉ đánh giá bằng khám lâm sàng trở lên khókhăn Trong những trường hợp này, việc kiểm tra siêu âm và đánh giá cácthông số huyết động có thể xác định xem AVF có thích hợp để sự dụng haykhông và xem xét nguyên nhân gây ra sự không trưởng thành[11]
Sau khi AVF được tạo ra, cùng với sự thay đổi của cấu trúc của cácmạch máu thì lưu lượng qua AVF tăng lên nhanh chóng trong 24 giờ đầu tiên,sau đó tăng dần dần và sau một khoảng thời gian khác nhau lưu lượng máu sẽ
đủ để AVF trưởng thành Việc đo lưu lượng dòng chảy trong tháng đầu tiênsau phẫu thuật giúp đánh giá chính xác sự trưởng thành của mạch máu, vìnhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng khả năng AVF trưởng thành cao khi lưu lượngqua AVF đạt 250 – 500 ml/ph vào ngày đầu tiên, và 500 – 900 ml/ph sau 1tháng khi phẫu thuật Nếu lưu lượng dòng chảy thấp hơn hoặc có xu hướnggiảm đi thì AVF không trưởng thành và không thích hợp cho việc lọc máu do
có vấn đề về huyết khối hay dòng chảy chậm[63],[11]
Mặt khác, thời điểm sử dụng đường vào mạch máu lần đầu đến nay cònchưa thống nhất Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng nên sử dụng đường vào mạchmáu ít nhất 4 tuần sau mổ vì tỷ lệ AVF trưởng thành cao và hạn chế biếnchứng do dùng đường vào mạch máu tạm thời [2]
Vì thế khuyến cáo của ESVS năm 2018: Cần khám lâm sàng và làmsiêu âm kiểm tra AVF bởi người giàu kinh nghiêm trước khi chạy thận lần đầunhằm dự đoán sự thành công và lưu lượng trong quá trình chạy thận Việc
Trang 35đánh giá nên được thực hiện 4 – 6 tuần sau mổ với AVF, và 2 – 4 tuần sau mổvới AVG [2].
1.4.3 Siêu âm Doppler có vai trò trong việc theo dõi và phát hiện sớm các biến chứng.
Đối với một AVF hoạt động tốt, công việccủa bác sĩ chuyên khoa là tối
ưu hóa sự sống còn của AVF bằng cách phòng ngừa, phát hiện sớm và điều trịnhanh chóng các biến chứng Để đạt được mục đích này, các khuyến cáo quốc
tế đãđề xuất những hướng dẫn cụ thể cho việc theo dõi (khám lâm sàng AVFtrước mỗi lần chạy thận) và đánh giá chức năng (đánh giá tuần hoàn, lưulượng và tính toán các thông số khác) nhằm cung cấp thông tin thêm về AVF
và điều này nên được đánh giá hàng tháng [4]
Hiện nay, việc đo lưu lượng dòng chảy là phương tiện tốt nhất để theodõi chức năng của AVF[4] Có nhiều phương pháp để tính toán dòng chảy quaAVF, siêu âm Doppler có ưu điểm ghi lại sự hiện diện của dòng chảy có lưulượng bất thường đồng thời xác định được các nguyên nhân (vị trí hẹp và ảnhhưởng của nó trên huyết động) [64], [11] AVF hoạt động tốt khi lưu lương đotrên siêu âm từ 700 – 1300 ml /ph Khi lưu lượng AVF < 500 ml/ph hoặc giảmlưu lượng lọc> 25% sau một khoảng thời gian tương đối ngắn (1 – 4 tháng) cógiá trị dự đoán những bất thường của AVF như hẹp, huyết khối…[64], [4]
Việc đo lưu lượng AVF trên siêu âm cũng được sử dụng để đánh giá hiệuquả của một phương pháp can thiệp nhằm giải quyết biến chứng Nếu lưu lượngdòng chảy không tăng hoặc tăng ít hơn 20% so với trước can thiệp cho thấy rằngphương pháp điều trị này không thành công và cần có giải pháp khác [4]
Khuyến cáo ACR-AIUM-SRU [28]
Chỉ định siêu âm đường vào mạch máu bao gồm, nhưng không giới hạn
ở những trường hợp sau:
1 Đường vào mạch máu không thể cungcấp lưu lượng lọc > 400 ml/ph
Trang 362 Bệnh nhân bị phù hoặc đau tay kéo dài sau mổ tạo AVF hoặc sau khichạy thận.
3 Thời gian AVF chưa trưởng thành kéo dài (>6 tuần) sau khi phẫu thuậttạo thành
4 Bệnh nhân có nghi ngờ phình, hẹp AVF, hoặc có nhiễm trùng mô mềm,
tụ dịch quanh AVF
5 Bệnh nhân có giảm hoặc mất rung miu hoặc có bất thường trên AVF,
6 Theo dõi sau khi can thiệp sửa nối thông chưa trưởng thành
7 Có hội chứng ăn cắp máu bàn tay: ngón tay hoặc bàn ngón tay lạnh,hoặc có dấu hiệu khác của thiếu máu cục bộ đầu chi
8 Thất bại trong quá trình lọc máu
9 Chảy máu kéo dài từ các vị trí cắm kim chọc mặc dù đã được băp ép
10 Giảm lưu lượng lọc trong quá trình chạy thận (Kt/V)
11.Khó chọc kim lọc máu
12 Có huyết khối
1.5 Các nghiên cứu về đường vào mạch máu ở trong và ngoài nước.
1.5.1 Các nghiên cứu trong nước.
Năm 2009, Nguyễn Đăng Quốc nghiên cứu đánh giá kết quả mổ thôngđộng - tĩnh mạch ở 50 bệnh nhân Kết quả có 88% bệnh nhân có lưu lượngdòng chảy > 500 ml/ph sau mổ 4 tuần Tác giả cũng chỉ ra chỉ ra các yếu tốtuổi ≥ 55, giới nữ, suy thận nguyên nhân do đái tháo đường là những yếu tốảnh hưởng đến sự trưởng thành của thông động – tĩnh mạch, đường kínhmạch máu (động mạch và tĩnh mạch) trước phẫu thuật ảnh hưởng đến chấtlượng thông động - tĩnh mạch theo thời gian[65]
Năm 2010, Nguyễn Sanh Tùng nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật tạo ròđộng - tĩnh mạch ở cẳng tay để chạy thận nhân tạo chu kỳ, đã xây dựng quytrình tạo thông động - tĩnh mạch ở cẳng tay để phục vụ cho chạy thận nhântạo và báo cáo kết quả nghiên cứu về lựa kích thước mạch máu, miệng nối
Trang 37cho tỷ lệ thành công cao[31].
Năm 2011, Nguyễn Ngọc Vàng và Nguyễn Văn Trí nghiên cứu trên 70bệnh nhân được siêu âm trước mổ nối thông động – tĩnh mạch ở cổ tay, cáctác giả đã chỉ ra giá trị ĐK tĩnh mạch đầu tại điểm cắt 2.3 mm có khả năngtiên đoán thành công kết quả mổ và chỉ ra tác dụng hữu ích của siêu âmDoppler mạch máu trong đánh giá kích thước và lưu lượng trước và sau mổtạo thông động – tĩnh mạch[66]
Nghiên cứu của Lê Thị Huệ năm 2014 trên 15 bệnh nhân có nối thôngđộng mạch quay – tĩnh mạch đầu ở cổ tay giảm lưu lượng, tác giả nhận thấynguyên nhân giảm lưu lượng chủ yếu do hẹp tĩnh mạch dẫn lưu chiếm36.70%, do tắc chiếm 16.70% [67]
1.5.2 Các nghiên cứu ngoài nước.
Năm 2002, Robbin và cộng sự nghiên cứu trên 54 bệnh nhân được mổAVF, các tác giả nhận thấy nếu tĩnh mạch dẫn lưu có ĐK trên 4 mm và lưulượng qua AVF đạt 500 ml/ph thì dự báo khả năng thành công lên 95%, còn nếukhông đạt được cả 2 điều kiện trên thì tỷ lệ thành công rất thấp (< 33%)[35]
Năm 2003, theo Tordoirvà cộng sự khinghiên cứu trên 43 bệnh nhânđược mổ AVF thì lưu lượng qua AVF ở bệnh nhân cũng thay đổi nhanhchóng từ 754 ml/ph sau 1 ngày đến 799 ml/ph sau 28 ngày Khi lưu lượngdòng máu nhỏ hơn 500 ml/phút thì nguy cơ hình thành cục máu đông và hỏngAVF là rất cao[68]
Trong nghiên cứu của Fahrtash J và cộng sự năm 2011 cho thấy, 77bệnh nhân có AVF hoạt động bình thường có đường kính tĩnh mạch dẫn lưu
là 4.71 ± 2.83 mm và 93 bệnh nhân có rối loạn chức năng AVF thì đườngkính của tĩnh mạch dẫn lưu là 2.19 ± 1.41 mm [69]
Năm 2018, nghiên cứu của Srivasta và cộng sự trên 186 bệnh nhânđược siêu âm trước mổ nối thông RCAVF ở cổ tay, các tác giả nhận thấy
Trang 38đường kính tĩnh mạch đầu tại điểm cắt 2.2 mm và động mạch quay tại điểmcắt 2 mm có giá trị dự báo sự trưởng thành của của RCAVF trên 90% [70].
Trang 39CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân tuổi từ 18, bao gồm cả 2 giới nam và nữ, được chẩn đoán suythận mạn giai đoạn cuối có chỉ định làm nối thông động – tĩnh mạch ở cổ tay
để chạy thận chu kỳ ở khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7năm 2018 đến tháng 5 năm 2019
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối có chỉ định tạonối thông động quay – tĩnh mạch đầu ở cổ tay để chạy thận chu kỳ
Bệnh nhân được tạo AVF lần đầu
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có rối loạn đông máu không thể phẫu thuật được hoặc tiểucầu ≤ 50.000/ml
Bệnh nhân thiếu hai tay hoặc có bất thường biến dạng ở tay không thểphẫu thuật được
Bệnh nhân đang điều trị các bệnh lý cấp tính
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai
Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 7 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019
2.3 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp tiến cứu, mô tả cắt ngangtại 2 thời điểm
2.4 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu.
Trang 40Phương pháp chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu là 41 bệnh nhân.
2.5 Các biến số và chỉ số nghiên cứu.
2.5.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu
Tuổi
Giới
Cân nặng
Nguyên nhân suy thận
Tiền sử chạy thận nhân tạo
2.5.2 Đặc điểm cận lâm sàng.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
Sinh hóa máu: ure, creatinin, ĐGĐ, SGPT, SGOT, albumin, Protein, canximáu, sắt, bilan mỡ máu…
2.5.3 Khám lâm sàng mạch máu chi trên trước mổ.
2.5.3.1 Khám ĐM tr ước mổ c m ổ.
Tiến hành thăm khám lâm sàng ĐM cánh tay, ĐM quay và ĐM trụ trên
cả 2 tay với các kỹ thuật thăm khám mạch máu kinh điển
Bắt mạch:
+ Vị trí bắt mạch quy ước:
ĐM cánh tay bắt ở vùng khuỷu trước, trong rãnh nhị đầu trong
ĐM quay bắt ở cổ tay, trong rãnh quay
ĐM trụ cũng bắt được ở cổtay, giữa gân gấp cổ tay trụ phía trong và cơ gantay dài ở phía ngoài