So sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh trên sản phụ có giảm đau sản khoa: một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn phác đồ chăm sóc bàng quang đang áp



PHAN THỊ HẰNG

SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019



PHAN THỊ HẰNG

SO SÁNH THÔNG TIỂU LƯU VÀ THÔNG TIỂU GIÁN ĐOẠN NHẰM PHÒNG NGỪA BÍ TIỂU SAU SINH TRÊN SẢN PHỤ CÓ GIẢM ĐAU SẢN KHOA: MỘT THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG ĐỐI CHỨNG NGẪU NHIÊN

NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ: 62720131

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

TP.HỒ CHÍ MINH, Năm 2019

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh Việt iii

Danh mục các bảng iv

Danh mục các hình v

Danh mục các biểu đồ v

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN 5

1.1 Sự đi tiểu bình thường 5

1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh 7

1.3 Các yếu tố nguy cơ 10

1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận 12

1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh 19

1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh 24

1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang 26

1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh 30

1.9 Các nghiên cứu so sánh thông tiểu lưu và thông tiểu gián đoạn cho sản phụ có giảm đau sản khoa 34

1.10 Tóm lược các nội dung tổng quan 37

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 41

2.4 Phác đồ nghiên cứu 43

2.5 Quy trình nghiên cứu 44

2.6 Phương pháp phân bổ ngẫu nhiên vào hai nhóm 49

2.7 Các biện pháp đảm bảo tính tuân thủ với quy trình nghiên cứu: 50

2.8 Phương pháp và công cụ đo lường, thu nhập số liệu 51

2.9 Phương pháp phân tích dữ liệu 57

3.2 Phân tích kết quả cuối kì 65

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 Kết quả phân tích giữa kì 89

4.2 Tóm tắt kết quả nghiên cứu 89

4.3 Đặc điểm cơ bản 90

4.4 Giải thích cơ chế 94

4.5 Kết cục chính 95

4.6 Kết cục phụ 103

4.7 Kết cục khác 106

4.8 Các kết cục bất lợi 113

4.9 Thiết kế nghiên cứu 113

4.10 Sự thành công của phân bổ ngẫu nhiên 114

4.11 Chăm sóc bàng quang tại bệnh viện Hùng Vương, thuận lợi và khó khăn trong áp dụng phác đồ thông tiểu gián đoạn 114

4.12 Phân tích giá trị nội tại của nghiên cứu 116

4.13 Giá trị ngoại suy của nghiên cứu 118

4.14 Những nguy cơ và lợi ích 118

4.15 Hạn chế của nghiên cứu 120

4.16 Khả năng áp dụng kết quả của nghiên cứu 121

KẾT LUẬN 124

KIẾN NGHỊ 125 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công

bố trong bất kì nơi nào

Tác giả luận án

Phan Thị Hằng

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

Centers for Disease Control and Prevention Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa

dịch bệnh Hoa Kỳ Combined spinal epidural Gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp Post void residual Dung tích nước tiểu tồn lưu

Randomized controlled trial Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối

chứng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS 10

Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng 14

Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL 16

Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang 18

Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5] 24

Bảng 1.6 So sánh 2 phương pháp chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ 34

Bảng 1.7 So sánh kết cục của thông tiểu trên sản phụ có giảm đau sản khoa 36

Bảng 2.1 Ước tính cỡ mẫu nghiên cứu 42

Bảng 2.2 Định nghĩa các biến số 53

Bảng 3.1 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu trong phân tích giữa kì 62

Bảng 3.2 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh trong phân tích giữa kì 63

Bảng 3.3 Lí do không scan bàng quang sau sinh 6 giờ 63

Bảng 3.4 Tóm tắt các trường hợp loại ra khỏi nghiên cứu 65

Bảng 3.5 Đặc điểm dân số, xã hội của đối tượng nghiên cứu 68

Bảng 3.6 Số lần thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ của nhóm thông tiểu gián đoạn và tổng thể tích nước tiểu trung bình 70

Bảng 3.7 Đặc điểm cơ bản của hai nhóm trước sinh 71

Bảng 3.8 Đặc điểm sau sinh 73

Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ mổ sinh của hai nhóm 74

Bảng 3.10 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ từ 400 ml 76

Bảng 3.11 So sánh hai nhóm về kết cục chính 77

Bảng 3.12 Kết cục điều trị tại hậu sản 78

Bảng 3.13 Tỷ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ với các ngưỡng cắt khác nhau (scan) 79

Bảng 3.14 Mô tả triệu chứng lâm sàng về BHSS theo DTNTTL 81

Bảng 3.15 Cảm giác sau đặt thông tiểu tại phòng sinh 84

Bảng 3.16 Kết quả thông tiểu của hai nhóm 84

Bảng 3.17 So sánh kích thước cầu bàng quang sờ được 85

Bảng 3.18 Phân tích yếu tố ảnh hưởng lên chẩn đoán bí tiểu ngưỡng 400 ml 86

Bảng 3.19 Các kết cục nghiên cứu 88Bảng 4.1 Số trường hợp BTSS 6 giờ từ 400 ml sau hiệu chỉnh xếp nhầm nhóm 110

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Vỡ bàng quang sau sinh forceps 33Hình 1.2 Vỡ bàng quang sau sinh ngã âm đạo thông thường 33Hình 2.1 Máy Bladder scanner BVI3000, đang sử dụng tại BVHV 48

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu 49Biểu đồ 3.1 Sơ đồ thu nhận sản phụ vào nghiên cứu 67Biểu đồ 3.2 Mô tả lý do truyền thêm dịch truyền ở hai nhóm nghiên cứu 72Biểu đồ 3.3 Lượng máu mất các trường hợp BHSS (máu mất từ 500 ml trở lên) 73Biểu đồ 3.4 Số trường hợp sinh ngã âm đạo 75Biểu đồ 3.5 Trung vị thời gian chuyển dạ giai đoạn hai của 2 nhóm 83Biểu đồ 3.6 Mối tương quan giữa kích thước cầu bàng quang và DTNTTL qua scan 86Biểu đồ 4.1 Số lần đặt thông tiểu gián đoạn và thời gian GĐSK trong chuyển dạ ở nhóm đặt thông tiểu gián đoạn 91

MỞ ĐẦU

Bí tiểu sau sinh là tình trạng rất phổ biến trong sản khoa Tỉ lệ bí tiểu sau sinh rất thay đổi tùy thuộc vào tiêu chuẩn chẩn đoán bí tiểu sau sinh, dao động từ 1,4% đến 24% [65], [118] Các nghiên cứu mô tả tỉ lệ bí tiểu sau sinh tại bệnh viện Hùng Vương, Từ Dũ lần lượt là 12,2% và 13,5% [8], [10] Ước tính mỗi năm tại hai bệnh viện chuyên ngành Sản phụ khoa lớn nhất của miền Nam Việt Nam có đến 12000 sản phụ bị bí tiểu sau sinh, phải chịu nhiều phiền toái do bí tiểu sau sinh mang lại Bên cạnh đó, số lượng sản phụ bí tiểu sau sinh không biểu hiện triệu chứng thường chiếm 1/3 số lượng bí tiểu sau sinh và có những biến chứng nghiêm trọng do phát hiện muộn gây tổn thương khó hồi phục như vỡ bàng quang, liệt cơ chóp bàng quang cũng đã được báo cáo [11], [48], [57], [72], [85] Hiện nay, việc sử dụng phương tiện chẩn đoán bằng scan bàng quang nhằm đo dung tích nước tiểu tồn lưu ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới Dung tích nước tiểu tồn lưu là dung tích nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi bệnh nhân tự tiểu, thay vì thông tiểu trực tiếp Scan bàng quang

đã được nghiên cứu đánh giá tính tin cậy, và sự tiện lợi của phương tiện thay vì phải đặt ống thông tiểu để chẩn đoán như trước đây [11], [24], [42], [72] Áp dụng chẩn đoán bằng cách đo dung tích nước tiểu tồn lưu qua siêu âm, scan bàng quang giúp phát hiện những trường hợp bí tiểu không triệu chứng một cách chủ động

Giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng là một yếu tố nguy cơ quan trọng của bí tiểu sau sinh Tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane năm 2011 cho thấy bí tiểu sau sinh cao gấp 17 lần ở những sản phụ có thực hiện giảm đau sản khoa (khoảng tin cậy 95% (KTC95%): 4,8 – 60,4) [16] Hơn nữa, bí tiểu sau sinh với dung tích tồn lưu bàng quang >500 ml trong nhóm có giảm đau sản khoa có nguy cơ cao gấp 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66] Khi được theo dõi sát trong quá trình chuyển

dạ, nhu cầu giải áp bàng quang bằng thông tiểu gián đoạn cao hơn có ý nghĩa thống

kê ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng so với nhóm không gây tê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38]

Hiện nay, trên thế giới có hai phác đồ chăm sóc bàng quang khi chuyển dạ có giảm đau sản khoa: (i) đặt thông tiểu gián đoạn khi cần, và (ii) thông tiểu lưu liên tục

nhằm phòng ngừa bí tiểu sau sinh [121] Trong nghiên cứu của tác giả Evron và cộng

sự, mục tiêu phụ được chọn là so sánh hiệu quả của việc dự phòng bí tiểu sau sinh bằng thông tiểu lưu với thông tiểu gián đoạn, kết quả là chưa thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm do cỡ mẫu không đủ lớn [41] Gần đây, một phân tích của tác giả Zhang năm 2015 cho thấy việc thông tiểu lưu sau phẫu thuật khớp giúp làm giảm đến phân nửa nguy cơ bí tiểu sau mổ so với thông tiểu gián đoạn (nguy cơ tương đối RR=0,54; KTC95%: 0,41-0,72), mà không làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn niệu do ống thông [123]

Nhiễm khuẩn niệu từ ống thông tiểu lưu là một vấn đề được quan tâm Tuy nhiên, trong tổng quan hệ thống từ thư viện Cochrane, khi phân tích tỷ lệ nhiễm khuẩn niệu ở bệnh nhân là nữ so với nam giới chưa thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (RR=2,36; KTC95% 0,64 – 8,73) [87] Hơn nữa, trong thử nghiệm lâm sàng có đối chứng của Lauren Millet năm 2012, so sánh nguy cơ nhiễm khuẩn niệu của hai nhóm thông tiểu lưu và đặt thông tiểu gián đoạn, nhóm thông tiểu lưu có tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu thấp hơn so với nhóm đặt ống thông tiểu gián đoạn (1,5% so với 8,9%, p<0,01) [76]

Tại bệnh viện Hùng Vương, giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng

đã được tiến hành từ năm 1988 cho đến nay Trong luận án này, giảm đau sản khoa được hiểu là giảm đau bằng tê ngoài màng cứng Hằng ngày, khoảng 1/2 trường hợp vào chuyển dạ yêu cầu được làm giảm đau sản khoa Tất cả sản phụ trong chuyển dạ được chăm sóc theo phác đồ đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ kể cả khi có giảm đau sản khoa Tại bệnh viện Hùng Vương, cũng như tại các cơ sở chăm sóc sản khoa ở Việt Nam, 1 hộ sinh chăm sóc 4 thai phụ trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, việc bỏ sót các triệu chứng bí tiểu là có thể xảy ra So với cơ sở sản khoa tại các nước phát triển, việc chăm sóc một thai phụ trong chuyển dạ bởi một hộ sinh có thể phát hiện sớm dấu hiệu ứ nước tiểu trong bàng quang Tỉ lệ cần đặt thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ lên đến 91% [41] Trong một nghiên cứu đã thực hiện tại bệnh viện Hùng Vương [5], chúng tôi nhận thấy hằng tháng có khoảng 60 - 90 trường hợp được chẩn đoán bí tiểu sau sinh với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang đo qua thông

tiểu hơn 700 ml nước tiểu, chiếm khoảng 1,2% đến 1,5% tổng số trường hợp đến sinh Bệnh nhân bí tiểu sau sinh cần nằm viện thêm để điều trị bằng cách thông tiểu lưu liên tục tối thiểu trong 48 giờ dẫn đến việc tăng chi phí điều trị và sự khó chịu cho chính bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân Yêu cầu giảm đau sản khoa trong chuyển dạ ngày càng phổ biến Việc triển khai can thiệp nhằm giảm bí tiểu sau sinh

ở nhóm sản phụ có nguy cơ cao như làm giảm đau sản khoa là điều rất cần thiết

Vì vậy, việc so sánh hiệu quả phòng ngừa bí tiểu sau sinh ở nhóm thông tiểu lưu trong chuyển dạ có giảm đau sản khoa so với nhóm thông tiểu gián đoạn (phác

đồ chăm sóc bàng quang đang áp dụng) là một vấn đề được đặt ra cấp thiết Nghiên cứu có mục tiêu trả lời câu hỏi liệu thông tiểu lưu trong chuyển dạ có làm giảm tỷ lệ

bí tiểu sau sinh so với phương pháp thông tiểu gián đoạn hay không Mặt khác, nghiên cứu cũng kì vọng xác định tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu do thông tiểu lưu có cao hơn so với thông tiểu gián đoạn

Giả thuyết cơ sở của nghiên cứu

Thông tiểu lưu trong chuyển dạ ở những sản phụ có giảm đau sản khoa, đối tượng có truyền dịch nhiều và bị giảm cảm giác buồn tiểu, giúp làm trống bàng quang, làm giảm thiểu những nguy cơ sang chấn bàng quang và bí tiểu trong chuyển dạ không đáng có Nếu phải chăm sóc thông tiểu gián đoạn, khả năng bỏ sót triệu chứng

bí tiểu trong chuyển dạ có thể xảy ra, dễ gây ứ đọng nước tiểu và quên cảm giác buồn tiểu sau sinh dẫn đến tình trạng bí tiểu sau sinh bí tiểu sau sinh cao hơn so với nhóm

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU

Tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu có khác với tỷ lệ này của nhóm thông tiểu gián đoạn trong giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng hay không?

Trong nghiên cứu này, mục tiêu chính sử dụng định nghĩa bí tiểu sau sinh xác định bằng cách scan bàng quang để xác định dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang với ngưỡng chẩn đoán từ 400 ml trở lên

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 400 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa

2) So sánh tỉ lệ bí tiểu sau sinh 6 giờ ở nhóm thông tiểu lưu và nhóm thông tiểu gián đoạn với dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang từ 150 ml trở lên ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa

3) So sánh tỉ lệ nhiễm khuẩn niệu có triệu chứng từ ống thông tiểu ở hai nhóm ở sản phụ có làm giảm đau sản khoa

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Sự đi tiểu bình thường

1.1.1 Giải phẫu bàng quang

Bàng quang là một buồng cơ trơn gồm hai phần chính; là thân và cổ bàng quang Thân bàng quang là bộ phận chính để chứa nước tiểu Tam giác bàng quang

là một vùng tam giác nhỏ nằm ở thành sau, ngay phía trên cổ bàng quang Hai đỉnh nằm trên của tam giác bàng quang là nơi niệu quản đổ vào, một đỉnh nằm dưới là chỗ nối tiếp giữa cổ bàng quang và niệu đạo sau [4]

Cổ bàng quang là nơi nối bàng quang với niệu đạo sau Vách của nó cấu tạo chủ yếu bởi cơ trơn (lớp cơ trơn này còn gọi là cơ thắt trong) Trương lực tự nhiên của cơ thắt trong giúp ngăn cản nước tiểu từ bàng quang thoát ra niệu đạo cho đến khi áp suất trong bàng quang thắng được trương lực co tự nhiên này Phía dưới cơ thắt trơn của cổ bàng quang là cơ thắt ngoài bàng quang có bản chất là cơ vân [4], [7]

1.1.2 Sự phân phối thần kinh cho bàng quang

Hoạt động bàng quang chịu sự chi phối của não bộ, tủy sống, và hệ thần kinh ngay tại bàng quang Vỏ não chi phối sự đóng mở của cơ thắt vân, còn các trung tâm tiểu tiện ở vùng dưới đồi, tiểu não, cầu não phụ trách việc điều hòa phản xạ tiểu tiện

Tủy sống chi phối bàng quang chủ yếu nhờ vào trung tâm Budge là các khoanh tủy và đám rối cùng ở vùng tủy S2-S4, sau đó tập hợp thành dây thần kinh chậu chi phối cho bàng quang Bên trong dây thần kinh chậu là các sợi thần kinh cảm giác và sợi thần kinh vận động Sợi thần kinh cảm giác tiếp nhận độ căng của bàng quang (trương lực thành bàng quang) Sợi thần kinh vận động gồm những sợi phó giao cảm (có nhiệm vụ kích thích co bóp cơ detrusor) và những sợi giao cảm (chủ yếu để gây

1.1.3 Phản xạ tiểu tiện

Khi không có nước tiểu, áp suất trong bàng quang bằng 0 Khi bàng quang bắt đầu có nước tiểu, những thụ thể cảm giác trong thành bàng quang ghi nhận được cảm giác căng Tín hiệu này được truyền theo thần kinh chậu đến trung tâm Budge, sau

đó trung tâm Budge phát tín hiệu đi theo sợi phó giao cảm về thành bàng quang gây

co cơ detrusor Phản xạ tiểu tiện bắt đầu xuất hiện Cơ detrusor co khiến áp suất trong bàng quang tăng lên Bàng quang càng đầy, áp suất trong bàng quang càng cao, tác động kích thích lên thụ thể cảm giác càng mạnh Từ đó phản xạ tiểu tiện xuất hiện càng nhiều và càng mạnh Một khi phản xạ tiểu tiện trở nên đủ mạnh, nó gây nên một phản xạ khác thông qua thần kinh thẹn để ức chế cơ thắt ngoài bàng quang Nếu sự

ức chế này mạnh hơn những tín hiệu gây co cơ thắt ngoài phát ra từ vỏ não, sự tiểu tiện sẽ xảy ra

Phản xạ tiểu tiện là một phản xạ tủy tự động hoàn toàn, nhưng nó vẫn có thể

bị kiểm soát bởi các trung tâm tiểu tiện ở não và trung tâm Budge Các trung tâm ở não thường xuyên ngăn cản phản xạ tiểu tiện bằng cách buộc cơ thắt ngoài phải co liên tục cho đến khi có cơ hội thuận tiện Khi cơ hội đến, trung tâm tiểu tiện ở vỏ não kích thích trung tâm Budge giúp khởi đầu phản xạ tiểu tiện và ức chế cơ thắt ngoài

để việc tiểu tiện xảy ra [9]

1.1.4 Thể tích nước tiểu trong bàng quang

Thể tích bàng quang khoảng 300 - 600 ml Trong trường hợp tiểu khó lâu ngày gây bí tiểu, bàng quang có thể căng to và chứa đến vài lít nước tiểu Trung bình mỗi

6 giờ sẽ có được 300-350 ml nước tiểu Khi thể tích bàng quang khoảng 250-350 ml thì gây ra cảm giác muốn đi tiểu: thụ thể cảm giác ở thành bàng quang truyền tín hiệu đến đoạn tủy cùng và trung tâm tiểu tiện ở cầu não, từ đó cho phép phản xạ tiểu tiện xảy ra và cơ thắt ngoài bàng quang được mở [7], [9]

Dung tích nước tiểu tồn lưu (PVR - post void residual) là thể tích nước tiểu còn lại trong bàng quang ngay sau khi kết thúc một lần đi tiểu Bình thường khi đi tiểu, tất cả nước tiểu sẽ được thải qua niệu đạo, hầu như không có nước tiểu lưu lại

Nếu có nước tiểu lưu lại cũng chỉ khoảng 5-10 ml, có tài liệu ghi là dưới 30 ml, hoặc dưới 25% tổng thể tích bàng quang [7], [9]

1.1.5 Điều kiện để có thể đi tiểu hết

Muốn đi tiểu hết, toàn bộ hệ thần kinh chi phối cho bàng quang phải hoạt động bình thường, cơ trơn ở cổ bàng quang và cơ thắt ngoài không bị tổn thương, và không

có bế tắc ở đường tiểu dưới [9]

1.2 Định nghĩa bí tiểu sau sinh

Bí tiểu sau sinh (BTSS) là tình trạng thường gặp trong giai đoạn hậu sản Tần suất BTSS dao động từ 1,5 đến 14,1% sau sinh ngã âm đạo [15], [56]

Định nghĩa BTSS: trong y văn, ghi nhận khá nhiều định nghĩa về BTSS Cho đến nay, phổ biến nhất là định nghĩa BTSS lâm sàng và BTSS tiềm ẩn do Yip là người đầu tiên đưa ra định nghĩa để phân biệt hai thể này [80], [118]

BTSS thể lâm sàng: sản phụ không thể tự tiểu được trong vòng sau sinh 6 giờ [60], [72], [80], [118], [120]

BTSS thể tiềm ẩn : sản phụ có thể đi tiểu được nhưng dung tích nước tiểu tồn lưu (DTNTTL) đo qua siêu âm hoặc scan bàng quang ngay sau tự tiểu từ 150 ml trở lên ở thời điểm 6 giờ sau sinh [60], [72], [80], [118], [92]

Với định nghĩa thể tiềm ẩn, người ta định nghĩa dung tích nước tiểu tồn lưu là thể tích nước tiểu đo được ngay sau sản phụ tự tiểu xong, có thể đo bằng siêu âm hoặc

đo bằng thông tiểu Định nghĩa này phản ánh chính xác tình trạng mất cân bằng giữa

áp lực tống xuất nước tiểu và kháng lực của lượng nước tiểu còn lại trong bàng quang, thể hiện sự thất bại hoặc kém vận động của cơ chóp bàng quang Do đó, DTNTTL thể hiện mức độ bất thường của chức năng bàng quang và thường được sử dụng để chẩn đoán BTSS Trong y văn, vào những năm 1990-2000, các tác giả chọn rất nhiều điểm cắt để chẩn đoán từ 40-200 ml [120] Tuy nhiên, những điểm cắt này vẫn chưa

có ý nghĩa trong xử trí trên lâm sàng Những năm sau này, các tác giả có khuynh hướng chọn điểm cắt của chẩn đoán BTSS là 150 [11], [29], [30], [32], [52], [54], [79], [85], 400 [22], [72], [113] và 500 ml [79]

Nghiên cứu đầu tiên sử dụng DTNTTL để xác định tình trạng BTSS có liên quan đến triệu chứng lâm sàng và được thực hiện lấy mẫu toàn bộ với ngưỡng chẩn đoán là 150 ml là của Andolf E [15] Nghiên cứu thu nhận toàn bộ sản phụ sau sinh

3 ngày của 1 quận Lund trong vòng 3 tháng, tỉ lệ BTSS 72 giờ của nghiên cứu này là 1,5% (8/539) Tất cả 8 sản phụ này đều có những triệu chứng rối loạn đường tiểu sau sinh Sau 4 năm theo dõi, tỷ lệ này cũng không khác với tỷ lệ có biểu hiện rối loạn đường tiểu trong dân số thông thường

Trong một nghiên cứu của Nevron năm 2015 [85], đo lượng DTNTTL sau sinh ở lần đi tiểu đầu tiên trên 168 sản phụ Giá trị trung vị của DTNTTL là 153 ml, giá trị trung vị của thể tích nước tiểu trong lần đi tiểu đầu tiên của sản phụ là 400 ml Những sản phụ có thông tiểu lưu trong chuyển dạ có thể tích nước tiểu lần đầu tiên trên 500 ml chỉ chiếm 28% so với 72% sản phụ không thông tiểu lưu trong chuyển

400 ml (225; 500 ml) [122]

• Mặt khác, máy bladder scanner có độ nhạy là 76% với ngưỡng dung tích nước tiểu phát hiện trong bàng quang từ 400 ml [69]

• Bên cạnh đó, một số trung tâm sản khoa vẫn chưa có máy bladder scanner, thường phát hiện cầu bàng quang bằng cảm giác sờ bàn tay trên xương vệ, phương pháp xác định này có độ nhạy là 0,82 (0,63–0,94) và độ đặc hiệu là 0,56 (0,43–0,68) [113] khi cầu bàng quang có dung tích từ 400 ml

Chọn ngưỡng 400 ml vừa phù hợp cho sinh lý bàng quang trong việc cảm giác thật mắc tiểu để phát hiện bất thường do ảnh hưởng bí tiểu, đồng thời cũng phù hợp với việc sử dụng phương tiện chẩn đoán là máy bladder scanner có độ nhạy tối ưu giúp phát hiện thể tích tồn lưu bàng quang một cách chính xác hơn Việc ứng dụng máy bladder scanner có thể chưa rộng rãi do việc đầu tư kinh phí nhưng ngưỡng 400

ml cũng phù hợp với cảm giác phát hiện cầu bàng quang bằng tay với độ nhạy và độ đặc hiệu tương đối tin cậy, giúp việc ứng dụng kết quả nghiên cứu vào thực tiễn phù hợp hơn Ngoài ra, trong hướng dẫn của Yip về xử trí BTSS khi phát hiện DTNTTL

từ 400 ml cần thông tiểu giải áp ngay, nếu dưới 400 ml thì nên tập tiểu Hơn nữa, nghiên cứu của Marie Blomstrand năm 2015 [72], cho thấy những sản phụ có BTSS

có triệu chứng lâm sàng đều có DTNTTL qua scan bàng quang từ 400 ml trở lên

Với điểm cắt là 400 hay 500 ml đều có ý nghĩa cần thiết cho hướng xử trí tích cực, có thông tiểu gián đoạn hay thông tiểu lưu, chứ không còn chờ đợi tập tiểu, kéo dài càng làm cho DTNTTL càng lớn hơn và có nguy cơ tổn thương cơ chóp bàng quang nhiều hơn

Ngoài ra, còn có định nghĩa bí tiểu cấp sau sinh là tình trạng sản phụ không thể đi tiểu được, có cảm giác đau trên xương mu và buộc phải thông tiểu trong vòng

24 giờ sau sinh và có dung tích nước tiểu thông được cao hơn 50% so với khả năng chứa của bàng quang [105] Định nghĩa này có hạn chế là phải đo dung tích bàng quang Năm 2000, Shah và Dasgupta [106] đã sửa lại định nghĩa giống như trên nhưng bỏ bớt điều kiện đo dung tích bàng quang, phù hợp hơn với ứng dụng thực tiễn

Chính vì còn tồn tại nhiều định nghĩa với nhiều điểm cắt, nhiều thời điểm khác nhau nên tỉ lệ BTSS vẫn rất dao động Dù với định nghĩa nào, các biến chứng của BTSS có thể xảy ra từ nhẹ đến nặng như: cảm giác tiểu không hết, tiểu nhiều lần và

lượng ít, hoặc phải thông tiểu lưu kéo dài do không tự tiểu được, hoặc phải tự đặt ống thông tiểu gián đoạn cho mỗi lần đi tiểu, hoặc nặng nề hơn có thể làm vỡ bàng quang Những biến chứng này dù không gây tử vong, nhưng góp phần làm ảnh hưởng chất lượng cuộc sống của sản phụ sau sinh nghiêm trọng

1.3 Các yếu tố nguy cơ

Chuyển dạ giai đoạn hai là giai đoạn từ khi cổ tử cung mở trọn cho đến lúc tống xuất thai nhi Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai thường khoảng 2-3 giờ ở người sinh con so, và 1-2 giờ ở người sinh con rạ Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai đối với sản phụ có làm giảm đau sản khoa (GĐSK) thường được kéo dài Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 cao gấp 2,62 lần so với những sản phụ không có chuyển dạ kéo dài giai đoạn 2 [81]

Nghiên cứu của Stephansonn trên 72573 sản phụ cho thấy thời gian chuyển dạ giai đoạn hai có hơn 76% là từ 0-2 giờ [107] Ngay cả khi kiểm soát yếu tố con so và đặc điểm dân số, nguy cơ BTSS càng gia tăng khi thời gian chuyển dạ hoạt động càng kéo dài Nguy cơ tăng đến gấp 2 khi thời gian chuyển dạ chuyển dạ giai đoạn hai là

2 đến 3 giờ [107]

Bảng 1.1 Thời gian chuyển dạ giai đoạn hai và nguy cơ BTSS

Thời gian chuyển dạ giai

có triệu chứng là 34,9% [11] Cũng trong nghiên cứu này, nguy cơ BTSS với ngưỡng DTNTTL từ 150 ml trở lên gia tăng khi có thời gian chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài trên 1 giờ (OR=3,2, KTC95%: 1,7-6,3)

Trong tổng quan hệ thống của Mulder năm 2012 [80], sinh giúp làm tăng nguy

cơ BTSS đến 4,5 lần so với nhóm sinh thường (RR= 4,52 , KTC95%: 3,33 – 6,14)

Nguy cơ bí tiểu sau sinh có triệu chứng của những sản phụ sinh con so cao gấp 2,4-2,6 lần so với những sản phụ sinh con rạ [80], [102] Trong một nghiên cứu năm

2000, nhận thấy thai phụ sinh con so có nguy cơ bí tiểu sau sinh có biểu hiện lâm sàng cao hơn con rạ (66,7% so với 40%) (p<0,01) [27]

Mối liên hệ giữa tổn thương tầng sinh môn và bí tiểu sau sinh đã được báo cáo bởi nhiều tác giả [27], [46], [59], [81], [118] Nguy cơ bí tiểu sau sinh của những sản phụ có cắt tầng sinh môn cao gấp 4,8 lần so với những sản phụ không cắt tầng sinh môn [80]

Vô cảm vùng đã được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của bí tiểu sau sinh [27] Vô cảm vùng trong sản khoa bao gồm gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống Mục đích của tê ngoài màng cứng là ức chế sự dẫn truyền của các sợi nhận cảm giác đau về tủy sống, tuy nhiên các sợi thần kinh chung quanh cũng khó tránh khỏi việc bị ảnh hưởng [42] Hậu quả là các tín hiệu dẫn truyền từ các thụ thể cảm giác của bàng quang đến trung tâm tiểu tiện cầu não [27], [102] cũng bị ức chế, từ đó không có phản xạ cho phép đi tiểu [102], giảm sự nhạy cảm và khả năng làm trống bàng quang [9], [65] Một nghiên cứu tại Úc năm 2002, khi so sánh nguy cơ bí tiểu ở nhóm được nữ hộ sinh chăm sóc (không làm giảm đau sản khoa) và nhóm được làm giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng, nhận thấy nhu cầu đặt thông tiểu gián đoạn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng cao hơn có ý nghĩa thống kê (60,6% so với 52,5%, p = 0,01) [38] Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Birmingham tại Anh quốc, tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoài màng cứng

là 62% (218/350 trường hợp) [115] Tổng quan hệ thống của Mulder cũng cho thấy những sản phụ có làm GĐSK có nguy cơ BTSS cao hơn 7 lần so với nhóm không làm (7,66; KTC95%: 4,05-14,47) [80]

1.4 Cách chẩn đoán, tiếp cận

1.4.1 Chẩn đoán BTSS bằng các triệu chứng lâm sàng

Theo định nghĩa BTSS lâm sàng là tình trạng không thể đi tiểu trong vòng sau sinh 6 giờ hoặc sản phụ có triệu chứng đau vùng hạ vị kèm với không tiểu được và buộc phải thông tiểu giải áp trong vòng sau sinh 24 giờ

Với định nghĩa trên, việc xác định chẩn đoán bằng hỏi về việc đi tiểu của sản phụ sau sinh là bắt buộc Tuy nhiên, hỏi triệu chứng đơn thuần có thể bỏ sót rất cao

do sản phụ đôi khi cũng không có cảm giác mắc tiểu.Vì vậy, thăm khám, sờ cầu bàng quang cần được thực hiện trong vòng 6 giờ

Sờ tìm cầu bàng quang là biện pháp đơn giản, dễ thực hiện và không tốn kém

Kĩ thuật sờ xác định cầu bàng quang bằng hai tay có thể phát hiện bàng quang với dung tích chứa 200 ml so với sờ cầu bàng quang 1 tay (chỉ phát hiện 300 ml với phương pháp này) [105] Xác định có BTSS thường phải phối hợp hỏi triệu chứng là sản phụ không tiểu được hoặc tiểu rất khó khăn, tiểu ít hoặc cảm giác tiểu không hết

có kèm thêm sờ thấy được cầu bàng quang Kĩ thuật sờ cầu bàng quang được mô tả trong nghiên cứu của Mark Weatherall là sờ bằng hai tay, và gõ trên xương mu để xác định có nước [113] Tuy nhiên, phương pháp này rất chủ quan, đồng thời rất phụ thuộc vào độ dày thành bụng của sản phụ, kinh nghiệm cảm nhận của người thăm khám Nghiên cứu này so sánh độ nhạy của cảm nhận sờ cầu bàng quang so với kết quả scan bàng quang Nghiên cứu thực hiện 96 lần thăm khám trên 16 người tình nguyện, được uống 1 lít nước, được thăm khám và scan bàng quang độc lập Kết quả

là với những người có dung tích bàng quang từ 400-600 ml, độ nhạy phát hiện bằng thăm khám là 81% (KTC95%: 54-96), độ đặc hiệu là 50% (KTC95%: 39-68), độ nhạy là 55% (KTC95%: 45-65), tỉ số dương tính khả dĩ là 1,62(KTC95%: 1,17-2,24) [113] Với kết quả này, tác giả kết luận giá trị phát hiện của bí tiểu với ngưỡng 400-

600 ml bằng thăm khám không cao và khuyến cáo nên dùng máy scan bàng quang để phát hiện sớm các triệu chứng bí tiểu

Trong y văn, các tác giả vẫn chưa thống nhất về thời điểm khảo sát Xem lại các tỉ lệ và các biến chứng ghi nhận được của các nghiên cứu xác định chẩn đoán

bằng thăm khám lâm sàng chúng tôi nhận thấy tỉ lệ BTSS thay đổi ở các nghiên cứu (bảng 1.2), có lẽ do tiêu chuẩn chẩn đoán của các tác giả khác nhau và thời điểm xác định chẩn đoán cũng rất thay đổi

Tìm các nghiên cứu xác định bệnh BTSS bằng lâm sàng ở khoảng 6 giờ đến

24 giờ thì không thấy nghiên cứu nào ghi nhận hỏi và thăm khám sản phụ ở nhiều thời điểm để so sánh Ngoại trừ nghiên cứu của Yip và Liang có dùng máy siêu âm

đo DTNTTL đo ở nhiều thời điểm[65], [120] Tỉ lệ DTNTTL >150 ml trong nghiên cứu Yip tuần tự giảm dần theo thời gian: 9,7%; 1,74%; 0,29%; 0% khi đo DTNTTL vào ngày hậu sản thứ 1, 2, 3, 4 [120] Cũng căn cứ trên kết quả trình bày Yip cho rằng các biến chứng của BTSS là không đáng kể, các triệu chứng này cũng tự phục hồi theo thời gian [43]

Với các nghiên cứu báo cáo tỉ lệ BTSS trên lâm sàng, việc đánh giá các biến chứng không được ghi nhận đầy đủ Thời gian phát hiện ghi nhận trên lâm sàng trong khoảng

từ 6-24 giờ Thực chất, khi sản phụ có những triệu chứng lâm sàng thường phát hiện sớm vì chính những triệu chứng này báo động cho NVYT để có thể xử trí kịp thời

So sánh các kết quả nghiên cứu trong bảng 1.2, tỉ lệ BTSS ở tại Việt Nam cao hơn rất nhiều so với tỉ lệ này ở các quốc gia khác mặc dù cũng sử dụng tiêu chí chẩn đoán là BTSS dựa trên các triệu chứng lâm sàng Điểm khác biệt chung là thời điểm chẩn đoán BTSS ở các nghiên cứu tại Việt Nam chưa rõ ràng, chỉ ghi nhận đánh giá trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, trong khi các nghiên cứu khác, đánh giá về triệu chứng lâm sàng được thực hiện ngay sau sinh 6-9 giờ Kết quả nghiên cứu của tác giả TTM Phượng thấp hơn hai nghiên cứu khác ở Việt Nam (tỷ lệ BTSS là 12,5% và 13,5% [3], [8]), có lẽ do yêu cầu chẩn đoán của tác giả TTM Phượng cần có thêm thể tích nước tiểu thông được phải từ 500 ml trở lên [10]

Thực chất, việc hỏi thăm các triệu chứng trên lâm sàng sau sinh sớm cũng được xem như một biện pháp can thiệp, nhắc nhở sản phụ tự rặn tiểu nhất là vào thời khoảng cảm giác mắc tiểu vẫn chưa có trở lại Có lẽ vì thế, tỉ lệ BTSS ở những giai đoạn càng sớm sau sinh, càng có tỉ lệ thấp

Bảng 1.2 Bí tiểu xác định trên lâm sàng

Nghiên cứu Thiết kế DTNTTL (ml)

Thời gian xác định chẩn đoán (giờ)

Số sản phụ nghiên cứu

Số sản phụ BTSS

Tỷ lệ (%) BTSS

Yip (1997)

[118]

Đoàn hệ tiền cứu

Không thể tự tiểu

và đo DTNTTL

từ 150 ml trở lên qua thông tiểu

Không thể tiểu được hoặc tiểu không hoàn toàn

Không thể tiểu hoặc tiểu khó hoặc phải thông tiểu trên 500 ml

1.4.2 Chẩn đoán BTSS bằng thông tiểu

Thông tiểu trong BTSS là biện pháp chẩn đoán cũng là biện pháp điều trị với những bí tiểu có triệu chứng lâm sàng rõ như có cầu bàng quang qua thăm khám, cảm giác mắc tiểu Thông thường người ta chọn thông tiểu qua lỗ niệu đạo vì dễ thực hiện, không xâm lấn như mở bàng quang ra da

Đặt thông tiểu giải áp hoặc gián đoạn: thông tiểu Nelaton được đặt nhằm thoát lưu nước tiểu tồn đọng trong bàng quang được thực hiện sau chuyển dạ, khi sản phụ

không thể tự tiểu Cần đo lường lượng nước tiểu lúc thông tiểu để ước đoán mức độ ảnh hưởng của cơ chóp bàng quang

Đặt thông tiểu lưu: đặt ống thông tiểu Foley vào niệu đạo giúp đảm bảo tình trạng làm bàng quang luôn trống, ống thông tiểu lưu được chỉ định sau sinh khi sản phụ BTSS và có DTNTTL từ 500-1000 ml trở lên

Việc chẩn đoán BTSS trước đây hầu như hoàn toàn dựa vào thông tiểu để đánh giá DTNTTL Thể tích nước tiểu đo được từ thông tiểu trực tiếp là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BTSS Tuy nhiên, đây là một can thiệp xâm lấn gây khó chịu cho sản phụ trong các tình huống xác định trên lâm sàng khó khăn như không sờ thấy cầu bàng quang, sản phụ hoàn toàn không có triệu chứng như có thành bụng dày, khó sờ, kinh nghiệm của người thăm khám Vì vậy, nguy cơ dẫn đến bỏ sót BTSS có khả năng xảy ra nếu chỉ dựa vào thông tiểu để chẩn đoán

Chẩn đoán xác định là có BTSS khi lượng nước tiểu thông ra sau khi đã cho sản phụ tự tiểu và có DTNTTL từ 150 ml trở lên (BTSS thể tiềm ẩn) trong vòng sau sinh 6 giờ [15]

Nghiên cứu của Ismail & Emery [54] đo DTNTTL sau sinh trong vòng 48 giờ, trong đó có 40% được scan trong vòng 24 giờ Đối tượng nghiên cứu còn là những sản phụ sau mổ sinh, sau sinh ngã âm đạo bình thường và sau sinh giúp Chính vì vậy

tỉ lệ BTSS của nghiên cứu này lên đến 37% Nghiên cứu của Demaria [42] có tỉ lệ BTSS sau 72 giờ là 36%, do đối tượng nghiên cứu là những sản phụ có làm GĐSK

Bảng 1.3 mô tả chi tiết xác định chẩn đoán BTSS bằng đo thông tiểu trực tiếp hoặc bằng scan bàng quang Nhiều nghiên cứu chọn lựa điểm cắt khác nhau với khoảng thời gian đo lường sau sinh rất thay đổi từ 2 giờ sau sinh có đến 72 giờ sau sinh Tỉ lệ bí tiểu kéo dài (trên 3 ngày) với DTNTTL từ 150 ml trở lên khiến cho tỉ lệ BTSS thể tiềm ẩn rất khác nhau Nhìn chung, BTSS kéo dài có tỉ lệ khoảng 1,5% đến 9,7% Dường như với những trường hợp scan tầm soát từ sớm (ngay sau lần đi tiểu đầu tiên) thì tỉ lệ BTSS kéo dài cũng ít hơn nhóm chẩn đoán muộn Thời điểm chẩn đoán càng gần thời điểm sinh, tỷ lệ BTSS càng cao, càng xa thời điểm sinh, tỷ lệ càng thấp cho thấy khả năng tự hồi phục của BTSS

Bảng 1.3 Tỉ lệ BTSS dưới ngưỡng chẩn đoán, xác định bằng đo DTNTTL

Nghiên cứu DTNTTL

(ml)

Thời gian

đo sau sinh (giờ)

Số sản phụ nghiên cứu

Số sản phụ BTSS

Tỷ lệ (%) BTSS

Tỉ lệ về dưới ngưỡng chẩn đoán Andolf

1.4.3 Chẩn đoán BTSS bằng siêu âm bàng quang

Nhằm xác định chẩn đoán BTSS với chẩn đoán có dung tích nước tiểu tồn lưu sau tự tiểu từ 150 ml, người ta thường phải thông tiểu giải áp hoặc sử dụng máy bladder scanner Bladder scanner là công cụ đo phản âm trên nhiều mặt cắt cơ thể, tái dựng lại thành hình ảnh 3 chiều, dựa vào đó tính toán ra thể tích bàng quang mà không cần thấy trực tiếp hình ảnh bàng quang như máy siêu âm truyền thống Máy dùng tần

số 2 MhZ và độ sâu khảo sát có thể lên đến 20 cm Nhằm đánh giá hiệu quả của bladder scanner, các nghiên cứu thường so sánh sự tương quan giữa thể tích nước tiểu trong bàng quang đo được bởi siêu âm, bladder scanner và thể tích nước tiểu thu được

từ thông tiểu Thể tích nước tiểu ở đây có thể là thể tích nước tiểu thật sự trong bàng quang, thể tích nước tiểu thải ra, hoặc thể tích nước tiểu tồn lưu sau đi tiểu Kết quả cho thấy siêu âm real time truyền thống từ lâu đã được chứng minh là hiệu quả trong việc đo thể tích nước tiểu trong bàng quang [20], [62], [95] Ngược lại, giá trị của bladder scanner còn gây nhiều tranh cãi [39] Dù vậy, các nghiên cứu gần đây sử dụng máy BVI 6100 đã bắt đầu cho thấy hiệu quả của máy có thể tương đương với siêu âm truyền thống [88], [89], [112]

Nghiên cứu của Al-Shaikh và cộng sự (2009) [14] dùng máy Bladder scanner BVI 3000 đánh giá DTNTTL sau sinh cho thấy đây là phương pháp có độ tin cậy cao, nghiên cứu so sánh giữa dùng máy và thông tiểu ghi nhận BVI 3000 có hệ số tương quan so với thông tiểu (r = 0,79; KTC 95% [0,70–0,85], p < 0,001) và khác biệt trung bình giữa 2 phương pháp là 12,9 ml (KTC 95% [5,5 – 20,2 ml], p < 0,001) Al – Shaikh kết luận là bladder scanner BVI 3000 có thể thay thế thông tiểu khi đo thể tích nước tiểu tồn lưu sau sinh Nghiên cứu dạng meta-analysis của Alvisa và cộng sự [14] cho thấy việc sử dụng bladder scanner giúp đánh giá và theo dõi thể tích nước tiểu tồn lưu ở những sản phụ sinh mổ đã giảm bớt việc đặt thông tiểu không cần thiết,

do đó làm giảm nguy cơ nhiễm trùng tiểu do thông tiểu (OR = 0,27, 95% CI 0,16 – 0,47, p = 0,00000294)

Hạn chế của máy scan bàng quang BVI3000 là chỉ đo được dung tích nước tiểu tồn lưu bàng quang (DTNTTLBQ) tối đa là 1000 ml Khi dung tích này lớn hơn

1000 ml, máy mặc định là >999 ml

Siêu âm: Rất chính xác, khá nhạy giúp phát hiện tương đối chính xác bí tiểu sau sinh và có thể làm giảm số trường hợp thông tiểu lưu một cách đáng kể Hạn chế của máy siêu âm: cần có Bác sĩ đọc, không thuận tiện tại các phòng bệnh hậu sản Vì vậy, mặc dù chính xác nhưng siêu âm bàng quang để xác định nước tiểu tồn lưu không được ứng dụng rộng rãi Mức độ chính xác của bladder scanner có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố thuộc về bệnh nhân (thành bàng quang bị dày lên, thành bàng quang bất thường, độ phẳng của bàng quang, giới tính, béo phì, tuổi, sẹo vùng bụng dưới) [89], [103] và các yếu tố thuộc về kĩ thuật (lượng gel giữa bề mặt da và đầu dò, góc

đặt đầu dò và thành bụng ) [89] Béo phì thường làm cho kết quả đo được thấp hơn thực tế vì tăng sự cản âm của lớp mỡ dưới da, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy BMI của sản phụ không ảnh hưởng đến kết quả đo [56] Vết sẹo vùng bụng dưới do

có nhiều mô xơ cũng gây sai lệch kết quả Tóm lại, bladder scanner độ nhạy cao và

độ đặc hiệu ở mức trung bình đối với DTNTTL nhỏ, độ nhạy trung bình và độ đặc hiệu cao đối với DTNTTL lớn Độ nhạy được báo cáo dao động từ 0,67 đến 0,9, độ đặc hiệu từ 0,63 đến 0,97 Việc lặp lại liên tiếp các lần đo không cải thiện đáng kể sự tương quan giữa kết quả đo được từ máy với thể tích nước tiểu thật sự đo bằng thông tiểu [75]

Bảng 1.4 So sánh 2 phương pháp siêu âm truyền thống và scan bàng quang

Máy siêu âm truyền thống Máy bladder scanner

Ưu điểm

Nhìn thấy trực tiếp hình ảnh bàng

quang nên đo thể tích chính xác hơn

Dễ sử dụng: chỉ cần huấn luyện các bước căn bản trong thời gian ngắn

là có thể dùng được

Cơ động: có thể mang đi sử dụng tại khắp các khoa phòng, không cần phải di chuyển bệnh nhân

được sử dụng để thực hiện công việc

khác cần chuyên môn cao hơn

Do không thể nhìn thấy trực tiếp hình ảnh bàng quang, máy có thể

đo bất kì cấu trúc nào có dạng túi trong vùng chậu (ví dụ như tử cung chứa sản dịch sau sinh, hoặc các quai ruột chứa đầy nước [39]) gây sai lệch kết quả

Một số nghiên cứu cho thấy lượng nước tiểu trung bình của lần đi tiểu đầu tiên sau sinh của sản phụ là 400 ml và dùng ngưỡng 400 ml như ngưỡng chẩn đoán bất thường của bí tiểu sau sinh [22], [85] Dùng bladder scanner chẩn đoán với ngưỡng

400 ml giúp xác định BTSS nhiều hơn chẩn đoán lâm sàng [72]

Một số nghiên cứu khác khảo sát về độ tin cậy của máy bladder scanner BVI3000 so với thông tiểu trực tiếp, thấy có độ tương quan cao từ 0,76-0,94, sai biệt trung bình từ 2,6-22,6 ml Tuy vậy, một số nghiên cứu khác ứng dụng trong thực tế, chọn ngưỡng để so sánh kết quả scan với thể tích thông tiểu trực tiếp khi scan trên

400 ml trở lên thì thấy độ đặc hiệu của scan là 96% [69]

Nghiên cứu của Fabien Demanira, dùng máy scan bàng quang khảo sát 154 sản phụ sau sinh ngày thứ ba, giá trị trung vị của scan là 426,7 (158–999,7) ml trong khi giá trị trung vị của nước tiểu thông trực tiếp là 350 (15–1000) ml, khác biệt trung bình là 82,2 (5,3–433,3) ml [42]

Với kết quả khảo sát trên, giá trị của scan bàng quang có tính hữu dụng trên lâm sàng và có giá trị tin cậy cao

1.5 Giảm đau sản khoa và bí tiểu sau sinh

1.5.1 Các biện pháp giảm đau sản khoa trong chuyển dạ

Giảm đau trong chuyển dạ có 3 phương pháp chủ đạo: gây tê ngoài màng cứng (GTNMC), gây tê tủy sống và gây tê tủy và ngoài màng cứng phối hợp (CSE)

Khái niệm về GTNMC [58]: là kĩ thuật ức chế thần kinh trung ương, liên quan đến chích thuốc mê tại chỗ có thể có thuốc phiện hoặc không, vào cột sống gần với

rễ thần kinh dẫn truyền cảm giác đau do cơn gò tử cung trong chuyển dạ và âm đạo Thuốc gây mê tại chỗ thường dùng là bupivacaine; levobupivacaine, ropivacaine, và lidocaine [17], [61] chích vào NMC hoặc nội vỏ Thuốc tê tác dụng tại chỗ bằng cách

ức chế dẫn truyền kênh Natri trong các màng tế bào thần kinh do đó ngăn ngừa lan truyền xung động thần kinh Ức chế các xung động dẫn truyền thần kinh khi dẫn truyền băng qua khoang NMC trong vòng 10-20 phút

Gây tê ngoài màng cứng được xem là biện pháp giảm đau hiệu quả nhất trong chuyển dạ khi so sánh với những phương pháp khác Tỉ lệ làm GĐSK bằng GTNMC chiếm 50-60% tỉ lệ sản phụ vào chuyển dạ [6], [49] Chích thuốc tê vùng cổ điển là biện pháp chích thuốc tê tại chỗ qua một catheter đặt trong khoang ngoài màng cứng Thuốc cho vào khoang NMC có thể bơm trực tiếp hoặc truyền để duy trì giảm đau trong chuyển dạ Cho bơm thuốc trực tiếp cần thận trọng khi sử dụng phương pháp

giảm đau ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều chỉnh (patient controlled epidural analgesia) Hơn nữa, catheter ngoài màng cứng có chức năng cung cấp thêm giảm đau vùng cho những can thiệp sản khoa như sinh forceps hoặc mổ sinh, tránh nguy

cơ gây mê toàn thân

Kĩ thuật GTNMC cổ điển sử dụng thuốc tê vùng nồng độ cao (từ 0,25% Bupivacaine trở lên), gây nên tình trạng chuyển dạ kéo dài, tăng sử dụng Oxytocin

và tăng sinh giúp [16] Tình trạng này là do ức chế thần kinh vận động thứ phát gây biểu hiện yếu chi dưới, cử động kém, giảm trương lực cơ vùng chậu và mất phản xạ trong quá trình rặn sinh [109]

Kĩ thuật gây tê vùng trong GĐSK mới hơn là sử dụng liều thấp và thường kết hợp với opioid Sự kết hợp liều thấp này đảm bảo được nồng độ thuốc tê tối ưu ở NMC (Akerman 1988) trong khi vẫn có thể duy trì vận động Sản phụ có thể đi bộ được mà không cần có sự trợ giúp nào [36]

Sự kết hợp tê tủy sống và tê NMC (CSE) liên quan đến việc chích thuốc tê hoặc giảm đau hoặc cả hai vào khoang nội vỏ ngay trước hoặc sau khi đặt catheter NMC Một số kĩ thuật khác nhau được mô tả nhưng điển hình là kim NMC dùng để xác định khoang NMC ở cột sống lưng thứ ba Một kim có đường kính nhỏ dài đưa qua khoang NMC, màng nhện nhằm đưa thuốc giảm đau vào dịch não tủy Kim tủy sống được tháo bỏ và catheter NMC được đưa vào và cố định Việc cho thuốc giảm đau tiếp tục ở dạng liều thấp kết hợp opioid qua catheter có sẵn để duy trì giảm đau Thuốc vào tủy sống và NMC đều có tác dụng đến thần kinh tủy sống và rễ thần kinh ngoại biên chi phối tử cung Gây tê tủy sống không thường dùng để giảm đau trong chuyển dạ vì tác dụng của thuốc thường ngắn hạn Việc đưa các catheter nhỏ vào tủy sống trước đây tăng nguy cơ tổn thương thần kinh vĩnh viễn và kĩ thuật này rất hạn chế sử dụng [98] Kĩ thuật CSE được cho rằng kết hợp ưu điểm của kĩ thuật tê tủy sống và tê NMC như: tác dụng nhanh, giảm đau tốt hơn, ức chế vận động và cảm giác

ít nhất, có thể di chuyển [34], [96], giảm nồng độ gây tê tối ưu [117] và tăng mức độ hài lòng của bệnh nhân [35] Từ khi ra đời kĩ thuật CSE đã trở nên phổ biến với những

ưu điểm của nó [70], [99] và được sử dụng thường quy ở nhiều cơ sở sản khoa

1.5.2 Cơ chế tác dụng của giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng trên chức năng

bàng quang

Bí tiểu sau sinh là tác dụng phụ khó chịu của giảm đau sản khoa Cơ thắt bàng quang và niệu đạo chịu phân bố thần kinh giao cảm của từ đốt sống ngực thấp đến thắt lưng cao và hệ thần kinh phó giao cảm từ thần kinh cùng Phong bế thần kinh tại chỗ gây bí tiểu do ức chế các rễ thần kinh cùng Dây thần kinh đến và đi qua rễ cùng

2, 3, 4 điều khiển cơ chóp bàng quang (cơ giúp nhịn tiểu và đi tiểu), cơ thắt ngoài và

cơ thắt trong Opioid nội vỏ gây ức chế co thắt của cơ chóp bàng quang lệ thuộc liều

và làm giảm cảm giác buồn tiểu thông qua cơ chế ức chế dòng thần kinh phó giao cảm đi ra Khởi phát của bí tiểu dường như cùng lúc với bắt đầu làm giảm đau sản khoa [37] Hơn nữa, gây tê ngoài màng cứng có thể ức chế thần kinh giao cảm và gây

hạ huyết áp Truyền dịch tĩnh mạch thường được cho nhằm ngăn ngừa hạ huyết áp Thần kinh bàng quang không thể nhận các tín hiệu từ thụ thể ở thành bàng quang trong khi truyền dịch làm đầy bàng quang Chính vì vậy, bí tiểu dễ dàng xảy ra

Trong nghiên cứu của Weininger năm 2006, so sánh kết cục BTSS ở nhóm có làm GĐSK và nhóm không làm GĐSK trên 30 sản phụ cho mỗi nhóm Nghiên cứu dùng siêu âm để đo DTNTTL sau khi sản phụ tự tiểu ở các thời điểm: trong chuyển

dạ, sau sinh 24 và 48 giờ Kết quả là, trong giai đoạn chuyển dạ, trung vị DTNTTL của nhóm có GĐSK cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không làm GĐSK: 240

so với 45 ml (p<0,001), nhưng trong giai đoạn hậu sản DTNTTL không khác nhau giữa hai nhóm [114] Chính vì vậy, một số hướng dẫn chăm sóc bàng quang trong thai kì đã quy định tất cả thai phụ có làm GĐSK cần được thông tiểu lưu cho đến 6 giờ sau sinh nhằm giảm bớt nguy cơ tổn thương bàng quang và BTSS cho sản phụ

Lý do làm gia tăng DTNTTL trong chuyển dạ được tác giả lí giải với hai nguyên nhân sau:

1 Gây tê ngoài màng cứng có thể làm can thiệp quá trình đi tiểu bình thường của các sản phụ bằng cách giảm các xung động dẫn truyền thần kinh cảm giác

2 Sinh khó, chuyển dạ kéo dài thường đi kèm với GĐSK, bản chất là do quá trình sinh đẻ, không đơn thuần là do gây tê ngoài màng cứng, được xem là một trong những nguyên nhân gây BTSS Nhưng trong nghiên cứu này, bí tiểu trong chuyển dạ rõ ràng xảy ra trước các yếu tố trên, ủng hộ cho quan điểm bí tiểu do giảm cảm giác từ bàng quang nhiều hơn [102]

1.5.3 Thời gian tác dụng của gây tê ngoài màng cứng trên bàng quang và các

yếu tố nguy cơ

Trong nghiên cứu của Richard Foon năm 2007, thời gian trung vị của cảm giác muốn tiểu tiện quay trở lại sau sinh ngã âm đạo ở nhóm bệnh nhân có gây tê ngoài màng cứng là 234 phút (202-291 phút) Thời gian này dài gấp hai lần so với sinh ngã

âm đạo không làm gây tê ngoài màng cứng: 122 phút [45]

1.5.4 GTNMC và nguy cơ BTSS

Tổng quan năm 2002 [67] phân tích GĐSK có phải là yếu tố nguy cơ làm gia tăng BTSS đã đưa ra kết luận chưa có chứng cứ rõ ràng Tuy nhiên, đến năm 2011,

có nhiều tổng quan, nghiên cứu ra đời xác định mức độ tác động của GTNMC trên BTSS

Gây tê ngoài màng cứng làm tăng nguy cơ bí tiểu sau sinh gấp 2 lần so với không làm (dung tích cặn bàng quang trên 150 ml); mặt khác, nguy cơ bí tiểu với dung tích bàng quang nhiều hơn 500 ml thường gặp hơn ở nhóm có gây tê ngoài màng cứng để làm giảm đau sản khoa cao hơn 10 lần (KTC 95%: 2,5-43,0) [66] Một số bằng chứng hiện tại cho thấy mối tương quan giữa bí tiểu sau sinh và giảm đau sản khoa bằng gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ: số trường hợp bí tiểu ở nhóm có giảm đau sản khoa chiếm 27/1000, trong khi tỉ lệ bí tiểu ở nhóm không gây tê ngoài màng cứng là 3/2364 [36]

Trong một nghiên cứu khác tiến hành tại bệnh viện Birmingham tại Anh quốc,

tỉ lệ cần thông tiểu gián đoạn ở gây tê ngoài màng cứng là 62% (218/350 trường hợp) [115]

Nghiên cứu của Weininger 2006, cho thấy có đến 83% (25/30) sản phụ có làm GĐSK cần được thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ trong khi chỉ có 3,3% (1/30) sản phụ không làm GĐSK cần được thông tiểu gián đoạn [114]

Tổng quan Cochrane năm 2011 khảo sát về nguy cơ bí tiểu sau sinh của các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nhận thấy thai phụ có gây tê ngoài màng cứng bị bí tiểu sau sinh cao hơn gấp 17 lần so với không làm (KTC95%: 4,8-60,4) [16] Một tổng quan khác phân tích gộp khác của Mulder năm 2012, trích xuất

dữ liệu trên 23 nghiên cứu quan sát, bao gồm 32880 sản phụ, yếu tố nguy cơ nổi trội cho BTSS là GTNMC (OR=7,7; KTC95%: 4,05-14,47), sinh giúp bằng dụng cụ (OR=4,8), cắt may TSM (OR=4,8), con so (OR=2,4) [80]

Nghiên cứu năm 2016 của Mulder trên 745 sản phụ về yếu tố nguy cơ trên BTSS xác định bằng scan, siêu âm DTNTTL xác định những yếu tố nguy cơ gây BTSS bao gồm: GTNMC, OR=2,08, KTC 95%: 1,36-3,19, cắt TSM (OR=1,7, KTC95%: 1,02-2,71), cân nặng thai nhi cứ tăng mỗi 100 gram làm tăng nguy cơ BTSS (OR=1,03, KTC 95%: 1,01-3,19) Với các trường hợp BTSS nặng (từ 500 ml trở lên), nguy cơ bao gồm sử dụng thuốc dẫn xuất gây nghiện để giảm đau trong chuyển dạ (OR=3,19, KTC 95%: 1,46-6,98), GTNMC (OR=3,54, KTC95%: 1,64 – 7,64), cắt TSM (OR=3,72, KTC95%: 1,71-8,08) [78]

Tổng quan Cochrane năm 2011, phân tích cho thấy CSE làm giảm nguy cơ BTSS so với phương pháp GTNMC cổ điển (liều cao), RR=0,86, (KTC 95%: 0,79 - 0,95) Nhưng khi so sánh CSE với GTNMC liều thấp thì tác dụng gây BTSS của hai phương pháp GĐSK không khác nhau (RR=0,86, KTC 95%: 0,55 - 1,34) [16]

Trong một nghiên cứu về nguy cơ BTSS trên những sản phụ sinh ngã âm đạo tại BVHV năm 2015 [11], tỉ lệ bí tiểu cấp sau sinh ở nhóm không có gây tê ngoài màng cứng trong chuyển dạ là 1,8% (9/504) và ở nhóm có tê ngoài màng cứng là 12,2% (31/252) Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có gây tê ngoài màng cứng tăng nguy cơ bí tiểu cấp sau sinh ngả âm đạo gấp 6,6 lần so với không tê ngoài màng cứng (RR=6,6, KTC 95% 3,1-15,6)

Như vậy, GTNMC không chỉ là yếu tố nguy cơ của BTSS không triệu chứng theo tổng quan [16], [78], mà còn là yếu tố nguy cơ gây BTSS có triệu chứng theo các nghiên cứu trong và ngoài nước [3], [10], [20]

1.6 Chứng cứ của việc chăm sóc bàng quang giúp phòng ngừa bí tiểu sau sinh

Hầu hết các hướng dẫn chăm sóc bàng quang trong và sau chuyển dạ đều khẳng định có mục tiêu làm giảm bí tiểu sau sinh [21], [28], [73], [74], [84], [90], [94] Tuy nhiên, chỉ vài nghiên cứu cho thấy việc áp dụng các khuyến cáo này thật

sự giúp làm giảm bí tiểu sau sinh

1.6.1 Tăng cường nhắc nhở sản phụ tự tiểu làm giảm bí tiểu sau sinh

Nhắc nhở thai phụ tự rặn tiểu trong chuyển dạ và sau sinh, sau mổ giúp cải thiện tình trạng bí tiểu sau sinh, sau mổ [51] Trong nghiên cứu triển khai tại bệnh viện Hùng Vương năm 2012-2013 [5], chúng tôi có thực hiện chương trình can thiệp nhằm làm giảm nhiễm khuẩn niệu do ống thông tiểu Một trong những mục tiêu của nghiên cứu này là giảm số trường hợp phải đặt thông tiểu lưu vì bí tiểu sau sinh và sau mổ sinh

Can thiệp nhằm làm giảm tỉ lệ này được tiến hành bằng cách tổ chức huấn luyện về Phòng ngừa nhiễm khuẩn niệu liên quan đến catheter, hộ sinh nhắc nhở thai phụ tự tiểu mỗi 2 đến 4 giờ trong và sau chuyển dạ, đồng thời dán những poster tại các phòng bệnh nhắc nhở chính sản phụ tự tiểu

Trước can thiệp, có 61/1967 trường hợp chẩn đoán bí tiểu có dung tích tồn lưu qua thông tiểu trên 700 ml, sau can thiệp chỉ còn 40/1924 trường hợp bí tiểu Với nhóm bí tiểu sau sinh mổ, tỉ lệ bí tiểu sau can thiệp giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 1.5 Kết quả nghiên cứu tại BVHV năm 2012-2013 [5]

Chỉ định lưu ống thông tiểu Trước can thiệp

n (%)

Sau can thiệp

n (%)

Bí tiểu sau phẫu thuật

Sau mổ cắt tử cung ngã âm đạo 2 (0,01) 0 (0,00)

1.6.2 Tăng cường kiểm tra cầu bàng quang

Khuyến cáo của National Institute for Health and Care Excellence năm 2014 trong chăm sóc sản phụ trong và sau sinh, khuyến cáo kiểm tra cầu bàng quang sau sinh 6 giờ [84] Trong chuyển dạ nếu thấy có cầu bàng quang hoặc thai phụ không thể tự tiểu, phải thông tiểu giải áp

Hầu hết các hướng dẫn đều khuyến khích thăm khám nhằm phát hiện cầu bàng quang giúp chẩn đoán sớm tình trạng bí tiểu sau sinh Tuy nhiên, độ chính xác của thăm khám để chẩn đoán đúng có cầu bàng quang rất thay đổi tùy thuộc vào dung tích nước tiểu có trong bàng quang, chỉ số BMI của bệnh nhân và đặc biệt là kinh nghiệm của người khám

Những hướng dẫn sau này đều khuyến cáo nhằm tránh bỏ sót tình trạng bí tiểu

do thăm khám bằng sờ cầu bàng quang đơn thuần, hộ sinh cần ghi nhận đầy đủ lượng nước nhập, số lần đi tiểu và thể tích mỗi lần sản phụ tự tiểu và sờ tìm cầu bàng quang

Phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị sớm bí tiểu sau sinh giúp làm giảm

nguy cơ bí tiểu kéo dài, chậm hồi phục sau sinh [29] BTSS có thể làm tổn thương cơ chóp bàng quang và thần kinh phó giao cảm của thành bàng quang và thay đổi chức năng của cơ chóp Đồng thời, gia tăng nồng độ progesterone trong thai kì và giai đoạn sớm của hậu sản có thể làm cơ bàng quang mất trương lực và dễ làm tổn thương cơ chóp [20], [22] Nếu chẩn đoán BTSS muộn hoặc bị bỏ lỡ, tổn thương có thể không hồi phục Vì vậy, chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp kịp thời có vai trò rất quan trọng Thông tiểu lưu có thể kéo dài từ 2-3 ngày nếu sản phụ hoàn toàn không tiểu được, trong trường hợp thai phụ có DTNTTL cao hơn 150 ml, có thể điều trị bằng thông tiểu gián đoạn cho đến khi DTNTTL thấp hơn 150 ml [18]

1.6.3 Kiểm tra dung tích tồn lưu bàng quang qua thông tiểu có làm giảm BTSS

Trong nghiên cứu của Asnat Groutz, năm 2011 tại Lis Maternity Hospital, Isarel, có 55 sản phụ (0,18% trên tổng số sinh) chẩn đoán bí tiểu sau sinh 72 giờ với định nghĩa hoàn toàn không thể tự tiểu được mặc dù có thể đã được đặt ống thông tiểu lưu hoặc gián đoạn trước đó Sản phụ được xem như hồi phục khi dung tích nước tiểu tồn lưu sau tự tiểu là ít hơn 200 ml 65% sản phụ có triệu chứng tự hồi phục sau

sinh 4-14 ngày, 35% sản phụ còn lại có thời gian tự hồi phục sau sinh lên đến 15-30 ngày sau sinh Nhóm hồi phục muộn có dung tích tồn lưu bàng quang được chẩn đoán tại thời điểm 72 giờ sau sinh cao hơn nhóm hồi phục nhanh có ý nghĩa thống kê, 551±184 so với 389±235 (p<0,05) Chính vì vậy, việc chẩn đoán sớm bí tiểu sau sinh giúp hạn chế biến chứng chậm hồi phục các triệu chứng rối loạn đường tiểu sau sinh [47]

Khuyến cáo của nhóm nghiên cứu về rối loạn đường tiểu sau sinh Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, mỗi sản phụ phải tự tiểu mỗi 6 giờ, nếu không tự tiểu được, cần đặt thông tiểu giải áp Hướng dẫn của National Institute for Health and Care Excellence về chăm sóc sản phụ sau sinh và cả tài liệu tham vấn kĩ thuật về chăm sóc sau sinh của Tổ chức Y tế Thế giới, nếu không tự tiểu sau sinh 6 giờ, cần đo dung tích bàng quang và cân nhắc đến thông tiểu giải áp [24]

1.6.4 Kiểm tra dung tích tồn lưu bàng quang bằng máy scan bàng quang

Việc chẩn đoán sớm BTSS bằng các phương tiện như scan bàng quang giúp hạn chế đặt thông tiểu và giúp phát hiện sớm hạn chế khả năng dẫn đến BTSS kéo dài trên 48 giờ đã được triển khai nhiều nơi trên thế giới [33], [72], [53], [55]

Tại bệnh viện Mater Mothers, Brisbane, Úc, khi áp dụng chương trình tầm soát thường quy bằng scan bàng quang cho tất cả sản phụ sau sinh 6 giờ và 72 giờ để xác định chẩn đoán sớm bí tiểu sau sinh, tỉ lệ bí tiểu sau sinh 4 giờ tại bệnh viện này rất thấp (5,1%) khi khảo sát 5558 sản phụ bằng máy scan bàng quang Có lẽ do thực hành chăm sóc bàng quang và giám sát tuân thủ của nhân viên y tế theo hướng dẫn tại cơ sở y tế này đã được triển khai thường quy [24] Điều này cho thấy bí tiểu sau sinh có thể ngăn ngừa được các biến chứng khi nhân viên y tế tuân thủ tốt với hướng dẫn chăm sóc

1.7 Hướng dẫn chăm sóc bàng quang

1.7.1 Chăm sóc bàng quang trong và sau chuyển dạ

Chăm sóc bàng quang là một phần không thể thiếu trong các khuyến cáo chăm sóc thai phụ trong và sau chuyển dạ Các hướng dẫn chăm sóc bàng quang ra đời nhằm mục đích phòng ngừa bí tiểu sau sinh trong và sau chuyển dạ Hiện nay có rất

nhiều hướng dẫn cho hộ sinh biết cách chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ [17], [61], [74], [90], [94], [55]

Theo các hướng dẫn chăm sóc bàng quang kể trên, những nguyên tắc cơ bản thường bao gồm:

- Hộ sinh cần hướng dẫn thai phụ tự tiểu trong chuyển dạ mỗi 2- 4 giờ [21] Trong chuyển dạ giai đoạn hoạt động, cần thông tiểu giải áp khi thai phụ không

tự tiểu được và khi sờ có cầu bàng quang

- Trước khi rặn sinh, luôn đảm bảo bàng quang trống bằng cách thông tiểu giải

Sau sinh:

Sau sinh trong vòng 6 giờ, sản phụ vẫn chưa tiểu được, cần đánh giá lượng nước tiểu có trong bàng quang bằng cách scan bàng quang đo DTNTTL hoặc thông tiểu trực tiếp để đo lượng nước tiểu, đồng thời ghi nhận các chỉ số này vào hồ sơ [55]

Cảm giác buồn tiểu có thể chưa có được ngay sau sinh, luôn nhắc sản phụ khi không có cảm giác buồn tiểu không có nghĩa là lượng nước tiểu trong bàng quang không nhiều Trong trường hợp nghi ngờ có thể dùng máy scan để đo lượng nước tiểu hoặc dùng ống thông tiểu gián đoạn Triệu chứng đi tiểu rỉ rả nhiều lần lượng ít gợi ý

có rối loạn chức năng bàng quang

Chăm sóc bàng quang đối với sản phụ có làm giảm đau sản khoa và nhóm có nguy cơ cao

Theo hướng dẫn của Norfork and Norwich University Hospital [21], những thai phụ có nguy cơ cao được xác định là

- Con so

- Chuyển dạ kéo dài, đặc biệt thời gian chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài

- Giảm đau sản khoa

- Phải thông tiểu gián đoạn trong chuyển dạ

- Sinh giúp

- Mổ sinh

- Tổn thương tầng sinh môn (độ 3, 4)

- Con to từ 4kg trở lên

- Tiền căn bí tiểu sau sinh ở những lần sinh trước

Những sản phụ có làm giảm đau sản khoa cần được lưu thông tiểu trong chuyển dạ cho đến 6 giờ sau ngưng thuốc tê nhằm tránh BTSS [73], [94] hoặc chủ động thông tiểu lưu [61] hoặc thông tiểu gián đoạn khi sờ thấy cầu bàng quang đối với sản phụ có làm giảm đau sản khoa Những sản phụ sinh giúp có giảm đau sản khoa cần bơm thêm thuốc tê để giảm đau có thể phải kéo dài thời gian lưu thông tiểu đến 12 giờ sau sinh [94] Những sản phụ sinh giúp được gây tê tại chỗ, cần ghi nhận

số lần và thể tích nước tiểu của sản phụ tự tiểu, nếu trong vòng 6 giờ mà sản phụ vẫn chưa tiểu được cần phải thông tiểu giải áp [94]

Nghiên cứu cho thấy việc áp dụng hướng dẫn chăm sóc cho đối tượng nguy

cơ cao của BTSS tăng thống nhất thực hành chẩn đoán và xử trí BTSS, và giúp tăng nhận thức của NVYT về BTSS [104]

1.7.2 Chăm sóc bàng quang đối với bí tiểu cấp sau sinh

Sau sinh, khuyến khích sản phụ tự tiểu trong vòng 6 giờ sau sinh Nếu sau sinh

6 giờ, sản phụ vẫn chưa tự tiểu được, tập tiểu bằng một trong những biện pháp sau [1], [55]:

- Tắm đứng với nước ấm

- Ngồi trong chậu nước ấm

- Lăn nước ấm trên vùng xương mu

- Ấn đáy bàng quang khi rặn tiểu

Kiểm tra âm hộ, tầng sinh môn, vết may có phù nề và đau hay không Cần chú

ý giảm đau hiệu quả, cho thuốc bớt phù nề, tránh táo bón

Thảo luận với sản phụ tầm quan trọng của tiểu tiện phải trở lại bình thường Ghi nhận lại số lần và số lượng nước tiểu

Xem xét thông tiểu giải áp nếu sản phụ vẫn không tiểu được

- Yêu cầu sản phụ tự tiểu

- Scan bàng quang ngay sau khi đi tiểu

- Ghi nhận thể tích nước tiểu và DTNTTL, thường nhiều hơn 100 ml, kì vọng sản phụ tiểu được trên 80% thể tích bàng quang

1.7.3 Chăm sóc bàng quang đối với bí tiểu mạn sau sinh

Những sản phụ sau lưu thông tiểu 48-72 giờ thất bại tập tiểu, có thể chọn:

1 Lưu thông tiểu về nhà 7-10 ngày

2 Tự đặt thông tiểu giải áp, ghi nhận thể tích nước tiểu tiểu được, tối thiểu ngày

2 lần

- Sản phụ được hướng dẫn tái khám sau 7-10 ngày, đo DTNTTL, nếu <150 ml, xem như điều trị thành công

- Nếu DTNTTL > 150 ml, kết luận là BTSS mạn tính, chuyển về trung tâm điều trị niệu phụ khoa

1.8 Các biến chứng của bí tiểu sau sinh

1.8.1 Cơ chế gây ra những biến chứng do BTSS

Những bệnh nhân có triệu chứng bí tiểu kéo dài (do những nguyên nhân như khối u vùng chậu, u xơ ) có những triệu chứng rối loạn đường tiểu kéo dài, do cơ chóp bàng quang suy yếu, có thể có suy thận, vô niệu và dãn đài bể thận [12], [64], [82], [83] Những bệnh nhân có triệu chứng tiểu rắt nhiều lần được mô tả thường bị sau một đợt căng dãn quá mức cơ chóp bàng quang [23], [71]

Trong khảo sát của Zaki năm 2004 tại các bệnh viện sản khoa Anh quốc, khi không có hướng dẫn cụ thể về chăm sóc bàng quang trong chuyển dạ, hộ sinh tự hiểu

và ít quan tâm đến chăm sóc bàng quang và ít quan tâm đến các biến chứng [121]

1.8.2 Bí tiểu kéo dài và rối loạn đường tiểu

BTSS kéo dài là tình trạng sản phụ không thể đi tiểu tự nhiên đến ngày thứ ba sau sinh mặc dù có dùng thông tiểu giải áp [46] Mặc dù tỉ lệ chỉ chiếm 0,05% nhưng biến chứng này gây rất nhiều phiền toái cho sản phụ Các yếu tố nguy cơ phân tích được bao gồm sinh ngã âm đạo trên vết mổ cũ, chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài, giảm đau sản khoa và chẩn đoán và phát hiện muộn Khối máu tụ nhỏ sau sinh và can thiệp may tầng sinh môn phục hồi cũng có thể là một trong những tác nhân gây BTSS kéo dài [93]

Một nghiên cứu tại Israel từ năm 2006 đến 2009 [47], thực hiện nghiên cứu bệnh chứng, thu nhận 30757 sản phụ vào sinh, có 55 sản phụ có biểu hiện BTSS kéo dài, nhóm chứng gồm 110 sản phụ, bắt cặp tuổi và số con, sinh cùng ngày Tỉ lệ BTSS kéo dài là: 0,18%, phân tích đa biến nhận thấy yếu tố nguy cơ là thời gian chuyển dạ giai đoạn hai kéo dài và sinh giúp bằng giác hút (ventouse) 65% sản phụ có khả năng tiểu lại bình thường trong khoảng 4-14 ngày sau sinh và 35% sản phụ hồi phục từ 15-

30 ngày sau sinh DTNTTL đo lúc 72 giờ càng cao thì khả năng hồi phục càng muộn

48 (87%) sản phụ theo dõi từ 3-39 tháng, trong đó, có 5 bệnh nhân (10,4%) có biểu hiện rối loạn đường tiểu, và 4 bệnh nhân có triệu chứng tăng kích thích bàng quang

3 bệnh nhân (6,3%) có triệu chứng tiểu khó, nhưng đo niệu động học lại không thấy triệu chứng bất thường Tác giả kết luận với chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời, bệnh nhân có thể hồi phục trong vòng 1 tháng không để lại di chứng về đường tiểu

BTSS phát hiện càng muộn, khả năng tổn thương bàng quang chậm hồi phục

đã được y văn ghi nhận Báo cáo 1 trường hợp BTSS [18], tái nhập viện sau sinh thường 4 ngày với tình trạng đau vùng hạ vị dữ dội, siêu âm thấy bàng quang căng dãn kích thước 20x18x15cm, dãn niệu quản phải, thông tiểu ra 3000 ml nước tiểu vàng trong Sản phụ được điều trị bằng lưu thông tiểu trong 24 giờ, sau đó bị bí tiểu

và lưu 10 ngày Sau khi rút thông tiểu 10 ngày, bệnh nhân vẫn không tự tiểu được, phải dùng ống thông cho mỗi lần đi tiểu Bệnh nhân này sau 3 tháng, có thể tự tiểu nhưng vẫn còn các triệu chứng rối loạn đường tiểu kèm theo

Nghiên cứu của Yip Shing-Kai công bố năm 2002 [119], nghiên cứu này đánh giá biến chứng kéo dài trên đường tiểu của những sản phụ BTSS bằng phỏng vấn 9 câu hỏi có sẵn qua điện thoại Cuộc phỏng vấn dành cho 394 phụ nữ đã sinh con 4 năm trước, trong đó có 73 phụ nữ được chẩn đoán BTSS Tỉ lệ rối loạn đường tiểu ghi nhận của những phụ nữ có BTSS là: tiểu không kiểm soát (28,8%), tiểu nhiều lần (39,1%), tiểu đêm (65,2%), tiểu gấp (26,1%) Nhưng những kết quả này cũng không khác ở nhóm phụ nữ không bị chẩn đoán BTSS Tuy nhiên, nghiên cứu này có nhiều sai lệch do nhớ lại, các triệu chứng đã xảy ra 4 năm trước đôi khi không còn nhớ chính xác

Tổng quan hệ thống của Mulder năm 2014 [78] về các biến chứng của BTSS, tác giả này nhận định với những nghiên cứu chủ động tầm soát đo DTNTTL sau sinh cho dù 6 hay 72 giờ vẫn chưa ghi nhận những trường hợp biến chứng trầm trọng như

vỡ bàng quang đã ghi nhận trong các nghiên cứu khác, mặc dù có những phiền toái như kéo dài thời gian lưu thông tiểu hoặc phải thông tiểu gián đoạn kéo dài