HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG

Những hình ảnh tổn thương lách do chấn thương trên phim CT scanner bao gồm: rách lách, tụ máu trong lách, tụ máu dưới bao lách, vỡ lách.. Tổn thương bàng quang trong phúc mạc chiếm 10-20

HÌNH ẢNH X QUANG CHẤN THƯƠNG BỤNG

Mục đích: Cập nhật về hình ảnh học X quang của chấn thương bụng

cho BS X quang.

Allen J Cohen, Ph.D., M.D.

GAN:

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng và dễ bị chấn thuơng nhất CT scanner là phương tiện chẩn đoán chính xác nhất trong việc phát hiện và mô tả tính chất tổn thương gan do chấn thương Để khảo sát tổn thương thông thường chúng tôi tiêm 150 cc thuốc cản quang với vận tốc 2 ml/s, sau đó cắt lớp xoắn ốc với độ dầy mỗi lát cắt là 7 mm, đậm độ cản quang là 1-1,3 pitch, thời gian trì hoãn là 70 s

Các tổn thương gan do chấn thương bao gồm: rách, tụ máu dưới màng bao gan, tụ máu trong gan, bầm gan Tụ máu dưới màng bao thường có dạng lồi hai mặt và đè ép vào nhu mô gan Tổn thương dạng này thường kèm với gẫy xương sườn Khi vỏ bao gan còn nguyên vẹn thì mất máu ít hơn khi vỏ bao gan bị rách Bầm dập chủ mô gan và tụ máu thường có bờ viền mềm mại hoặc bất thường Những tổn thương gan cấp tính trên phim CT thường thấy hình ảnh của tụ máu và hình ảnh mô chết Hình ảnh rách và vỡ gan có thể có nhiều dạng khác nhau Hình ảnh giảm đậm độ quanh khoảng cửa có thể do máu lan đến khoảng cửa hay đơn giản là do phù quanh khoảng cửa do ứ dịch nhiều Một vết rách lan đến gan nơi không có phúc mạc che chở, là nơi gan đính vào cơ hòanh, có thể làm chảy máu sau phúc mạc vào khoảng trước phải của khoang quanh thận và cạnh thận Chấn thương đường mật có thể dẫn đến tụ mật trong và ngoài gan Vết nứt ở khoảng vô mạch quanh rãnh liên thuỳ gây ít chảy máu

LÁCH:

Lách là cơ quan thường bị tổn thương nhất trong chấn thương bụng kín Điều trị bảo tồn đòi hỏi phải có một hệ thống đánh giá tổn thương lách Tuy nhiên trong y văn hiếm có trường hợp nào lách có vẻ bình thường trên phim CT nhưng sau đó lại diễn tiến đến vỡ lách được báo cáo Những bệnh nhân này thường hạ huyết áp lúc nhập viện và có thể được nhận biết bằng hình ảnh xẹp tĩnh mạch chủ dưới Sự co nhỏ của lách ở những bệnh nhân hạ huyết áp có thể che lấp tổn thương ban đầu của lách Cục máu đông dạng lính canh có thể là dấu hiệu chỉ điểm của tổn thương lách Những hình ảnh tổn thương lách do chấn thương trên phim CT scanner bao gồm: rách lách, tụ máu trong lách, tụ máu dưới bao lách, vỡ lách Chảy máu lách tiến triển ( active extravasation ) là một bằng chứng tốt cho chỉ định phẫu thuật Những vùng không tăng đậm độ

khu trú hoặc lan toả gợi ý tổn thương hoặc huyết khối động mạch lách Khe lách bẩm sinh, thuỳ trái gan lớn, và sự tương phản đậm độ không đồng nhất trong kỹ thuật CT xoắn ốc có thể giống như hình ảnh tổn thương lách

TỤY:

Tổn thương tụy do chấn thương thường hiếm gặp Một đụng dập nhẹ có thể dẫn đến viêm tụy vừa Rách tụy gây tổn thương ống tụy chính có thể gây những biến chứng nghiêm trọng Rách tụy được điều trị bằng phẫu thuật Việc chậm trễ trong việc chẩn đoán có thể đưa đến hình thành nang giả hoặc abscess

Cơ chế tổn thương tụy thường do chèn ép cổ và thân tụy vào cột sống Vỡ (fracture) tụy thường vuông góc với trục dọc của tuyến Tụ dịch trong khoảng trước trái của khoang cạnh thận có thể tăng nghi ngờ tổn thương tụy Hình ảnh chia đôi tụy do tĩnh mạch lách là một dấu chứng tế nhị của tổn thương tụy

THẬN:

Tổn thương thận chiếm khoảng 10% trong tổng số bệnh nhân chấn thương bụng kín do vật tù Tổn thương thận được xếp loại để hướng dẫn điều trị

Những tổn thương thận nhỏ bao gồm: tụ máu, bầm dập thận, rách vỏ tủy thận nhỏ không thông nối đến hệ thống ống góp và nhồi máu khu trú Tổn thương quan trọng của thận bao gồm xé rách thông nối đến hệ thống ống góp, tụ máu dưới bao thận lớn, vỡ thận, tổn thương tĩnh mạch thận Chấn thương đột ngột có thể gây vỡ nát thận, đứt rời (avulsion) hoặc tắc động mạch thận, đứt rời niệ quản nối UPJ Tụ máu trong thận được xác định rỏ khi có hiện diện cục máu đông không tăng đậm độ trong nhu mô thận Bầm dập thận thường nhỏ và khó phát hiện Rách thận thường la hình của một đường đậm độ thấp và có kết hợp với máu và nước tiểu Nhồi máu thường có hình ảnh tưới máu kém và bài tiết kém Nhồi máu có thể do động mạch lẫn do tĩnh mạch Tổn thương thường gặp nhất của động mạch thận là huyết khối nhưng tổn thương đứt rời động mạch, tổn thương nhánh có thể xảy ra Sự di chuyển của thận theo nhịp thở có thể giống như hình ảnh tụ máu dưới bao giả nhưng rỏ ràng nó chỉ nhìn thấy được trên một phim CT và có liên hệ đến sự di động của thàngh bụng

TUYẾN THƯỢNG THẬN:

Tuyến thượng thận có thể tổn thương do chấn thương bụng do vật tù Trên phim CT scanner, tuyến thượng thận thường bị kéo dài và giảm đậm độ mô mềm Tụ máu tuyến thượng thận thường có dạng thấu kính hai mặt lồi, giử lại hình dạng của tuyến hoặc có hình dạng vòng tròn khi cắt ngang Chảy máu trong lớp mỡ xung quanh hoặc làm dầy chân cơ hoành có thể xảy ra Cơ chế tổn thương thường do đé ép tuyến thượng thận vào cột sống Khuynh hướng lực gây tổn thương thùy phải phía sau thường gây tổn thương tuyến thượng thận

bên phải, bệnh nhân thường không có triệu chứng khi tổn thương tuyến thượng thận một bên Xuất huyết quanh tuyến thượng thận do tổn thương vùng gan không được che chắn có thể giả hình ảnh của xuất huyết thượng thận

BÀNG QUANG:

Tổn thương bàng quang có thể trong hay ngoài phúc mạc Tổn thương bàng quang trong phúc mạc (chiếm 10-20% trường hợp) có thể nghỉ đến khi có một cú đánh trực tiếp vào bàng quang chứa đầy nước tiểu, làm rách vòm bàng quang, nơi được che phủ bởi phúc mạc rách bàng quang ngoài phúc mạc (chiếm 80-90%) thường do gẫy khung chậu làm xương đâm vào đáy bàng quang hoặc do xé rách đáy bàng quang ra khỏi sàn chậu Tiểu máu đại thể thường gặp trong tổn thương nặng nề bàng quang Chúng tôi thực hiện chụp bàng quang trên CT và CT scanner ổ bụng và khung chậu ở tất cả bệnh nhân tiểu máu đại thể sau chấn thương 350 cc thuốc cản quang 4% được bơm vào thông qua catheter Foley trước khi chụp CT scanner Cách chụp cản quang bàng quang tiết kiệm thời gian này có thể phát hiện những lỗ thủng nhỏmà có thể bỏ sót nếu chỉ chụp X quang cản quang thông thường Điều này đặc biệt hữu dụng trong trường hợp bệnh nhân cần hạn chế di chuyển do gẫy xương nhiều nơi hoặc bệnh nhân không thể nằm nghiêng trong quá trình thực hiện việc chụp bàng quang cản quang thông thường Rách bàng quang trong phúc mạc cần phải được điều trị phẫu thuật và được phát hiện khi thấy thuốc cản quang trong hõm hố trong phúc mạc ở khoang bụng hoặc khoang chậu Thủng bàng quang noài phúc mạc thường được điều trị dẫn lưu bảo tồn và được phát hiện khi thấy thuốc cản quang trong khoang trước bàng quang và trong khoang trước xương cùng Vì khoang ngoài phúc mạc ở khung chậu thông nối với khoang sau phúc mạc, thuốc cản quang ngoài phúc mạc có thể lên đến mức ngang thận, rất hiếm khi giả hình ảnh tổn thương thận Nếu niệu dạo sau và màng niệu dục bị xé rách, thuốc cản quang có thể len đến bìu và đáy chậu Hình ảnh giả thủng bàng quang có thể gặp khi có một lượng lớn thuốc cản quang dùng đường uống thoát mạch trên bệnh nhân xuất huyết quanh bàng quang đang tiến triển

NGỰC:

Chấn thương ngực thường gặp nhất là gẫy xương sườn Gẫy xương sườn thấp thường kèm theo chấn thương gan và lách Tràn khí màng phổi thường gặp và có thể thấy được trên cửa sổ phổi Ở bệnh nhân chấn thương vì tràn khí màng phổi thường nằm phía trước trong tư thế nằm sấp, có thể phát hiện trên phim

CT, trong khi không thể thấy được trên phim X quang quy ước Dập phổi là một đốm có đậm độ kém, không có giới hạn theo phân chia thùy phổi gây ra do chấn thương bởi vật tù , xuyên thấu, hoặc vụ nổ Chúng thường mất đi sau vài

ngày Rách phổi là tổn thương xé đứt cấu trúc phổi: phế quản, mạch máu; cả hai tổn thương này đều gây ra kén khí hoặc tụ máu

CƠ HOÀNH:

Rách cơ hoành thừơng gặp trong chấn thương nặng Cơ hoành thường rách bên trái do bên phải được gan che chắn, hình ảnh CT có thể phát hiện được nhưng vết rách kín đáo; trong trường hợp nặng có thể thấy được dạ dày lên trên lồng ngực Tuy nhiên rất nhiều trường hợp chỉ phát hiện tổn thương cơ hoành khi phẫu thuật

THÀNH BỤNG:

Đôi khi có thể thấy được tụ máu thành bụng Trên phim CT có hiện diện đường mỏng của lớp mỡ dưới da, hiếm khi có hiện diện của một khối lớn mật độ mô mềm Dấu hiệu dây thắt lưng của dập mô khu trú hoặc máu tụ ở thành bụng trước là dấu hiệu cho biết chấn thương nặng, khi đó cần lưu ý đến các tổn thương của ruột tiềm ẩn

CỘT SỐNG NGỰC:

Chấn thương cột sống ngực có thể bị bỏ sót ở lần thăm khám đầu tiên trong trường hợp bệnh nhân bị chấn thương nặng Thâm nhiễm kín đáo ở vùng mỡ phía sau đùi (the retrocrural fat ) là một dấu chứng của tổn thương cột sống ngực, đòi hỏi phải khảo sát cửa sổ xương ở vùng bụng cũng như đánh giá kỹ cột sống phía trên mặt phẳng cắt lớp

ĐỘNG MẠCH CHỦ:

Tổn thương động mạch chủ có thể gây thâm nhiễm khoang sau đùi Chúng tôi cũng đã nhìn thấy máu xung quanh động mạch chủ ngực, dấu chứng này không nhìn thấy trong tổn thương cột sống ngực Nên chỉ định chụp động mạch cản quang hoặc CT vùng ngực để tìm kiếm máu tụ trung thất

CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG

RUỘT NON:

Mặc dù tổn thương ruột non chỉ chiếm một tỉ lệ nhỏ trong chấn thương bụng

do vật tù, nhưng việc chẩn đoán trễ có thể làm gia tăng nhiều tỉ lệ tử vong cũng như mức độ nặng của bệnh Chỉ tìm được các dấu hiệu lâm sàng có giá trị như phản ứng dội hoặc đề kháng bụng ở dưới 1/3 số bệnh nhân tổn thương ruột non Thụt rửa phúc mạc để chẩn đoán (diagnostic peritoneal lavage: DPL ) là một phương pháp rất nhạy để phát hiện tổn thương ruột, tuy nhiên nó không có khả năng phát hiện vị trí tổn thương cũng như mức độ của tổn thương ruột non Nếu tình trạng huyết động học không ôûn định, bệnh nhân nên được phẫu thuật hoặc thực hiện DPL Ngược lại nếu tình trạng huyết động học ổn định, CT rất hữu dụng trong việc xác định vị trí và mức độ tổn thương ruột non Điều này giúp cho việc quyết định diều trị bảo tồn hay phẫu thuật một cách chính xác

Hình ảnh đặ trưng trên CT của rách ruột bao gồm: hiện diện thuốc cản quang đường uống ngoài ruột, hình ảnh bóng khí ở ngòai ruột (không có nguyên nhân từ lồng ngực , không chụp DPL trước đó) Hình ảnh CT gợi ý tổn thương nặng nề của ruột non bao gồm: dầy thành ruột non khu trú, máu tụ, dịch tự do trong phúc mạc (không giải thích được do nguyên nhân khác hơn chấn thương ruột)

Khí tự do trong ổ bụng có thể tìm thấy ứ đọng trong các khe các lỗ của cơ thẳng (midrectus, pararectus ), nằm phía trên gan và lách, chen giữa các lá mạc treo ruột, hoặc trộn lẫn với thuốc cản quang CT rất nhạy trong việc phát hiện các bóng khí nhỏ này, nhạy hơn chụp bụng không sửa soan hàng loạt Hơn nữa chụp bụng không sửa soạn hàng loạt có thể bỏ sót không phát hiện bóng khí tồn đọng sau phúc mạc Tuy nhên những bóng khí nhỏ vẫ có thể bị bỏ sót trên phim CT nếu chúng bị lầm tưởng là mô mỡ hoặc mô phổi Trong những trường hợp nghi ngờ có khí tự do nên thực hiện cả hai cửa sổ phổi và xương

Giống như khí tự do trong khoang phúc mạc, sự hiện diện của thuốc cản quang trong khoang phúc mạc là dấu đặc trưng của vỡ ruột Tỉ lệ xuất hiện của chất cản quang trong khoang phúc mạc thấp Điều này có thể giải thích do các nguyên nhân: tình trạng giảm nhu động ruột thường gặp ở bệnh nhân chấn thương, thành ruột dầy làm hẹp lòng ruột gây tắc ngẽn dòng thuốc cản quang Đôi khi có thể thấy được thuốc cản quang chảy từ vị trí lỗ thủng

Trong chấn thương bụng do vật tù, dấu hiệu dầy thành ruột khu trú có thể là biểu hiện của máu tụ giữa các lớp cơ hoặc của vết rách nhỏ thành ruột, đặc biệt khi chỗ dầy thành này không đối xứng và có đậm độ cao Ơû người lớn việc xuất hiện của máu tụ trong lớp cơ thành ruột gợi ý nhiều đến rách thành ruột và có thể đòi hỏi phải được phẫu thuật Ơû trẻ em máu tụ thành ruột không nhất thiết là rách thành ruột và có thể điều trị bảo tồn Một nghiên cứu cho thấy rằng khi có sự gia tăng độ dầy thành ruột cộng với sự hiện diện của dịch tự do trong ổ bụng thì gợi ý rất nhiều đến rách thành ruột và viêm phúc mạc

Khi không có tổn thương tạng đặc, dịch và máu tự do kết hợp với dầy thành ruột khu trú là dấu hiệu của tổn thương thành ruột nặng nề Rách gan và rách lách cùng với máu trong khoang phúc mạc có thể che đậy triệu chứng quan trọng trên CT của tổn thương ruột nặng nề Dịch chứa trong ruột non bao gồm: dịch dạ dày, dịch mật dịch tụy có đậm độ thấp trong khi máu có đậm độ cao Dịch tự do và máu tồn động giữa các quai ruột thì đặc hiệu hơn cho tổn thương ruột và mạc treo; đối với tổn thương rách gan và lách thì ngược lại, máu trong khoang phúc mạc có khuynh hướng đọng lại trong nhừng vùng độc lập như: rãnh Morison’s, túi cùng khung chậu…

Bệnh nhân chấn thương có truyền dịch với tốc độ nhanh hồi sức trước đó, đôi khi trên CT nghi ngờ có dấu hiệu của đậm độ dịch sau phúc mạc và có dầy thành ruột non lan tỏa giống như tổn thương ruột non Tuy nhiên ở những trường hợp này trên phim CT thường thấy các triệu chứng của dãn tĩnh mạch chủ dưới và phù bạch mạch mạch hệ cửa Hơn nữa dầy thành ruột trong trừơng hợp này thường lan tỏa hơn là khu trú

Triệu chứng CT của thủng tạng rỗng có thể xuất hiện trễ do đó không nên

do dự chụp lại CT, trong trường hợp có các triệu chứng không đặc hiệu của tổn thương ruột trên phim CT đầu hoặc trường hợp lâm sàng có dấu hiệu nghi ngờ Quyết định can thiệp phẫu thuật trên bệnh nhân có các dấu hiệu xác định thủng hoặc rách ruột trên phim CT rất dễ dàng nhưng trong trường hợp các triệu chứng chỉ gợi ý tổn thương ruột non thì rất khó khăn Dẫu vậy, chụp X quang hàng loạt để theo dõi được chỉ định trong tình huống nầy

KẾT LUẬN

1 CT Scanner rất lý tửơng trong việc đánh giá chấn thương vỡ tạng đặc Các dấu hiệu của chấn thương gan, lách, thận, tụy, có thể nhận biết, phân loại và đánh giá Các tổn thương của bàng quang, phổi, cơ hoành, động mạch chủ, cột sống cũng rất nặng nề nếu không được phát hiện và điều trị

2 Mặc dù CT là một phương pháp kém nhạy tương đối trong việc phát hiện thủng rách ruột, nhưng nó rất nhạy trong việc gợi ý các tổn thương ruột Do đó nó là phương pháp được lựa chọn trong việc đánh giá bệnh nhân chấn thương bụng với vật tù, trực tiếp liên quan đến đánh giá lâm sàng Khi dấu hiệu trên CT gợi ý tổn thương ruột, bệnh nhân càn phải được theo dõi tiếp về mặt lâm sàng và hình ảnh X quang hoặc nội soi ổ bụng

TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG ĐẶC

1 Federle MP, Courcoulas AP, Powell M, Ferris JV, Peitzman AB Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for management, with

emphasis on active extravasation Radiology 136:137-142, Jan 1998.

2 Gay SB and Sistrom CL Computed tomographic evaluation of blunt

abdominal trauma Rad Clin North Am 30(2): March 1992.

3 Gelman R, Mirvis SE, Gens D Diaphragmatic rupture due to blunt trauma:

Sensitivity of plain chest radiographs AJR 156:51-57,1991.

4 Lis LE and Cohen AJ CT cystography in the evaluation of bladder trauma

JCAT14:386-389,1990.

5 Levine E Acute Renal and Urinary Tract Disease Rad Clin North Am

32(5):Sept 1994

6 Korobkin M, Silverman PM, Quint LE, et al CT of the extraperitoneal

space: normal anatomy and fluid collections AJR 159:933-941, 1992.

7 Mirvis SE Trauma Rad Clin North Am 34(2): Nov 1996.

8 Raptopoulos V Abdominal trauma - emphasis on computed tomography

Rad Clin North Am 32(5): Sept.1994.

9 Federle MP Diagnosis and management of hepatic trauma Radiology of the Liver, Biliary Tract and Pancreas ARRS Categorical Course Syllabus,

1996

TÀI LIỆU THAM KHẢO -CHẤN THƯƠNG TẠNG RỖNG

1 Gay SB, Sistrom CL Computed tomographic evaluation of blunt abdominal trauma Rad Clin North Am 1992;30:367-388.

2 Burney RE, Mueller GL, Coon GL, et al Diagnosis of isolated small bowel injury Ann Emerg Med1983;12:71-74.

3 Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, Jafir SZ CT in abdominal and pelvic trauma RadioGraphics 1993;13:735-752.

4 Hofer GA, Cohen AJ CT signs of duodenal perforation secondary to blunt abdominal trauma J Comput Assist

5 Tomogr 1989;13:430-432.

6 Glazer GM, Buy JN, Moss AA, et al CT detection of duodenal perforation AJR 1981;137:333-336.

7 Donohue JH, Federle MP, Griffiths BG, et al Computed tomography in the diagnosis of blunt intestinal and mesenteric injuries J Trauma

1987;22:11-17

8 Mirvis SE, Gens DR, Shanmuganathan K Rupture of the bowel after blunt abdominal trauma: diagnosis with CT AJR 1992;159:1217-1221.

9 Rizzo MJ, Federle MP, Griffiths BG Bowel and mesenteric injury following blunt abdominal trauma: evaluation with CT Radiology

1989;173:143-148

10 Ngheim HV, Jeffrey Jr RB, Mindelzun RE CT of blunt trauma to the bowel and mesentery AJR 1993;160:3-58.

11 Casey L, Vu D, Cohen AJ Small bowel rupture after blunt trauma: computed tomographic signs and their sensitivity Emerg Radiol

1995;2(2):90-95

12 Earls JP, Dachman AH, Colon E, et al Prevalence and duration of

postoperative pneumoperitoneum sensitivity of CT vs left lateral decubitus

radiography AJR 1993;161:781-785.

13 Bulas DI, Taylor GA, Eichelberger MR The value of CT in detecting bowel perforation in children after blunt abdominal trauma AJR

1989;153:561-564

14 Hara H, Babyn PS, Bourgeois D Significance of bowel wall enhancement

on CT following blunt abdominal trauma in childhood J Comput Assist Tomogr 1992;16:94-98.

15 Chamrova Z, Shanmuganathan K, Mirvis SE, Erb RE Retroperitoneal fluid

resulting from rapid intravascular resuscitation in trauma: CT mimic of

retroperitoneal injury Emerg Radiol 1994;1:85-88.