Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa bắc kạn

Các hộinghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM International Conference on ImprovingUse of Medicines khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnhviện là kháng sinh vì

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN TRUNG NGHĨA

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG

CUNG ỨNG THUỐC VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ : 9720212

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Hữu Nghị

HÀ NỘI, NĂM 2019

LỜI CAM ÐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi thực hiện Các số liệu và kết quả trình bày trong luận án là trung thực, chƣa đƣợc công bố bởi bất kỳ tác giả hoặc ở bất kỳ công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Trung Nghĩa

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, từ tận đáy lòng mình, nghiên cứu sinh bày tỏ lòng biết ơn sâu sắctới PGS.TS Đoàn Hữu Nghị, người Thầy đã định hướng khoa học, chỉ dẫn về họcthuật Người đã đồng hành, chia sẻ khó khăn và động viên nghiên cứu sinh trongsuốt quá trình thực hiện luận án

Xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và Điều trị, phòng Kếhoạch tổng hợp, Khoa Dược bệnh viện đa khoa Bắc Kạn đã tạo điều kiện để nghiêncứu sinh thực hiện được nghiên cứu

Xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Bộmôn Tổ chức Quản lý Dược – Trường Đại học Dược Hà Nội đã hỗ trợ về chuyênmôn để nghiên cứu sinh hoàn thành chương trình đào tạo và nghiên cứu khoa học

Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện E đã độngviên và hỗ trợ nghiên cứu sinh trong quá trình thực hiện luận án tại bệnh viện

Xin đặc biệt cảm ơn GS.TS Nguyễn Thanh Bình, PGS.TS Nguyễn ThịSong Hà, TS Nguyễn Thị Thanh Hương, TS Đỗ Xuân Thắng, TS Trần Lan Anh

và các thầy, cô bộ môn Tổ chức Quản lý Dược đã có những chỉ dẫn về học thuậtgiúp nghiên cứu sinh trong quá trình nghiên cứu

Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các nhà khoa học, tác giả của cáccông trình nghiên cứu đã được trích dẫn trong luận án, các đồng nghiệp đã chia sẻcông việc, hợp tác và giúp đỡ để nghiên cứu sinh hoàn thành nhiệm vụ trong thờigian học tập và nghiên cứu

Và cuối cùng nghiên cứu sinh xin cảm ơn tới gia đình, cha, mẹ, vợ, các con

và những người bạn đã động viên, chia sẻ giúp nghiên cứu sinh có thêm nghị lực

và niềm tin để hoàn thành luận án

Hà Nội, ngày 27 tháng 08 năm 2019

TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT

1 Nguyễn Thanh Bình, Từ Minh Koong, Huỳnh Hiền Trung (2009), "Hiệu quả canthiệp quản lý tồn kho tại Khoa Dược Bệnh viện Nhân dân 115 năm 2008: sử dụng chỉ số

IMAT", Tạp chí Dược học, 9(401), pp 2-6.

2 Bộ y tế (2015), "Hướng dẫn sử dụng kháng sinh", Nhà xuất bản Y học

3 Bộ Y tế (2015), "Quyết định số 4745/QĐ-BYT Ban hành nội dung kiểm tra đánhgiá chât lượng Bệnh viện"

4 Bộ Y tế (2014), "Thông tư số 19/2014/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định quản lý thuốc gây nghiện, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc"

5 Bộ Y tế (2013), "Kế hoạch hành động quốc gia về chống kháng thuốc giai đoạn

từ năm 2013 đến năm 2020"

6 Bộ y tế (2013), "Quyết định số 2/QĐHN-BYT Về việc triển khai áp dụng

nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc"

7 Bộ y tế (2013), "Thông tư số 21/2013/TT-BYT Qui định về tổ chức và hoạt

động của hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện "

8 Bộ y tế (2011), "Thông tư 22/TT-BYT Thông tư Qui định tổ chức hoạt động của khoa Dược Bệnh viện"

9 Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/2011/TT-BYTBYT ngày 10/06/2011 cuả Bộ y

tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở y tế có giường bệnh"

10 Bộ y tế (2011), "Thông tư số 23/TT-BYT Hướng dẫn sử dụng thuốc trong cơ sở

14 Huỳnh Hiền Trung, Đoàn Minh Phúc, Nguyễn Thị Thuý Hà (2009), " ử dụng

phan t ch B / N đánh giá hiẹu quả can thiẹp cung ứng thuốc tại Bẹ nh viẹn

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 3

1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 4

1.2.1 Lựa chọn thuốc 4

1.2.2 Mua thuốc 7

1.2.3 Quản lý tồn kho 8

1.2.4 Quản lý sử dụng 10

1.3 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN 11

1.3.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc 11

1.3.1.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ 11

1.3.1.2 Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc 15

1.3.2 Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc 20

1.3.2.1 Can thiệp bằng chính sách 21

1.3.2.2 Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý 21

1.3.2.3 Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh 22

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN ĐẾN NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 31

1.5 VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 35

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 38

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 38

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 38

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 39

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 41

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 54

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 55

3.1 PHÂN TÍCH SÁT THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH 55

3.1.1 Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc tại bệnh viện năm 2015 55

3.1.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện năm 2015 59

3.2 ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 62

3.2.1 Ảnh hưởng của giải pháp can thiệp lên quản lý tồn kho và cấp phát thuốc 62

3.2.2 Ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 71

Chương 4 BÀN LUẬN 89

4.1 BÀN LUẬN VỀ THỰC TRẠNG TỒN TRỮ, CẤP PHÁT VÀ SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN 89

4.1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc 89

4.1.2 Thực trạng sử dụng kháng sinh tại bệnh viện năm 2015 92

4.2 VỀ CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA BẮC KẠN 94

4.2.1 Về quản lý tồn kho, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện 94 4.2.2 Về ảnh hưởng của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh lên việc sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện 101

4.3 MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 117

4.3.1 Hạn chế của nghiên cứu về hoạt động quản lý kho 117

4.3.2 Hạn chế của nghiên cứu can thiệp lên việc sử dụng một số kháng sinh nhóm A 117 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 118

1 KẾT LUẬN 118

1.1 Thực trạng tồn trữ, cấp phát và danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện 118

1.2 Kết luận về tác động can thiệp lên việc tồn trữ và cấp phát thuốc 118

1.3 Kết luận về giải pháp can thiệp lên việc quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện 119

2 KIẾN NGHỊ 119 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AMS Antimicrobial stewardship (Quản lý sử dụng kháng sinh)ATC Anatomy Therapeutic Clasiffication (Phân loại theo hệ điều

(Nhập trước xuất trước/Hết hạn trước xuất trước)

HĐT&ĐT Hội đồng thuốc và điều trị

LASA Look Alike, Sound Alike (Nhìn giống nhau, đọc giống nhau)PPI Proton Pump Inhibitor (Ức chế bơm proton)

Non-Essential (không thiết yếu)WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc 3

Hình 1.2 Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống nhau 19

Hình 1.3 Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp 23

Hình 1.4 Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp 23

Hình 2.1 Sáu yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh [109] 46 Hình 2.2 Quy trình triển khai hoạt động của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [13] 48

Hình 2.3 Biểu đồ biểu diễn các chỉ số đặc trưng cho thay đổi xu hướng và mức độ trong mô hình hồi quy từng phần 53

Hình 3.1 Dao động tiền tồn kho hàng tháng 55

Hình 3.2 Cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh theo phân nhóm 60

Hình 3.3 Biến thiên số tiền thuốc tồn kho trước và sau can thiệp 64

Hình 3.4 Hiệu quả kiểm soát hạn dùng 70

Hình 3.5 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp 79

Hình 3.6 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin toàn viện trước và sau can thiệp 79

HÌnh 3.7 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ticarcillin + Acid Clavulanic trước và sau can thiệp 80

Hình 3.8 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin/Acid Clavulanic trước và sau can thiệp 81

Hình 3.9 Số DDD/1000 giường-ngày Ceftizoxime trước và sau can thiệp 82

Hình 3.10 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxime trước và sau can thiệp 82

Hình 3.11 Xu hướng tiêu thụ Clindamycin ở khoa Ngoại chấn thương 84

trước và sau can thiệp 84

Hình 3.12 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid clavulanic ở khoa ngoại Tổng hợp trước và sau can thiệp 85

Hình 3.13 Xu hướng tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic ở khoa Ngoại chấn thương trước và sau can thiệp 85

Hình 3.14 Số liều DDD/1000 giường - ngày của Ceftizoxime ở các khoa khác trước và sau can thiệp 87

Hình 3.15 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa Cấp cứu trước và sau can thiệp 87 Hình 3.16 Xu hướng tiêu thụ Ceftizoxim ở khoa ĐTTC và CĐ trước và sau can thiệp 88

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng

khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima 8

Bảng 1.2 Các thuốc có thể chuyển đổi đường tiêm sang đường uống [99] 29

Bảng 1.3 Cơ cấu nhân lực khoa Dược 37

Bảng 2.1 Tiến độ thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh 46

Bảng 2.2 Ý nghĩa và cách đánh giá các chỉ số đặc trưng trong mô hình hồi quy từng phần [134] 53

Bảng 3.1 Mô hình tồn trữ 55

Bảng 3.2 Phân bố thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho 56

Bảng 3.3 Sự sẵn có của các thuốc nhóm I 56

Bảng 3.4 Kiểm soát thuốc gây nghiện, hướng tâm thần 56

Bảng 3.5 Kiểm soát chất lượng trước khi nhập kho 57

Bảng 3.6 Thuốc có tên giống nhau 57

Bảng 3.7 Điều kiện bảo quản thuốc trong kho 57

Bảng 3.8 Kiểm soát hạn sử dụng 58

Bảng 3.9 Thuốc hết hạn sử dụng 58

Bảng 3.10 Sự chính xác trong quá trình cấp phát 58

Bảng 3.11 Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý 59

Bảng 3.12 Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm 60

Bảng 3.13 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 60

Bảng 3.14 Cơ cấu kháng sinh nhóm betalactam 61

Bảng 3.15 Cơ cấu các thuốc nhóm A theo nhóm tác dụng dược 61

Bảng 3.16 Cơ cấu 5 kháng sinh nhóm A có chi phí tiêu thụ lớn nhất 62

Bảng 3.17 Mô hình tồn trữ trước và sau can thiệp 62

Bảng 3.18 Phân bố gọi hàng, thời gian, nhân lực cho việc kiểm soát tồn kho 63

Bảng 3.19 Sự sẵn có của các thuốc nhóm I 64

Bảng 3.20 Hiệu quả kiểm soát tồn kho trước và sau can thiệp 64

Bảng 3.21 Kiểm soát thuốc gây nghiện 65

Bảng 3.22 Danh mục thuốc có tên đọc giống nhau 65

Bảng 3.23.Thuốc có mẫu mã giống nhau được dãn nhãn phụ 66

Bảng 3.24 Kết quả kiểm soát chất lượng thuốc trước khi nhập kho trước và sau can thiệp 67

Bảng 3.25 Kết quả điều kiện bảo quản thuốc trong kho 68

Bảng 3.26 Kết quả bổ sung nhãn phụ cho các thuốc cắt lẻ, thuốc viên rời và thuốc

có cách sử dụng đặc biệt 68

Bảng 3.27 Kết quả kiểm soát hạn dùng 69

Bảng 3.28 Hiệu quả kiểm soát hạn dùng 69

Bảng 3.29 Sự chính xác trong quá trình cấp phát 70

Bảng 3.30 Tóm tắt thành phần chức năng, nhiệm vụ của nhóm quản lý sử dụng kháng sinh 71

Bảng 3.31 Danh mục kháng sinh hạn chế kê đơn 72

Bảng 3.32 Danh mục kháng sinh cần giám sát 73

Bảng 3.33 Danh mục kháng sinh chuyển đổi đường tiêm- uống 73

Bảng 3.34 Tóm tắt hướng dẫn sử dụng kháng sinh 74

Bảng 3.35 Tóm tắt các tiêu chí khảo sát sử dụng kháng sinh 75

Bảng 3.36 Mức độ tiêu thụ kháng sinh hạn chế kê đơn trước và sau can thiệp 78

Bảng 3.37 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Clindamycn tại bệnh viện 80

Bảng 3.38 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic 81

Bảng 3.39 Các chỉ số đặc trưng cho sự thay đổi tình hình tiêu thụ Ticarcillin + Acid Clavulanic 83

Bảng 3.40 Mức độ tiêu thụ Clindamycin theo khoa trước và sau can thiệp 83

Bảng 3.41 Mức độ tiêu thụ Ticarcillin+Acid Clavulanic theo khoa trước và sau can thiệp 84

Bảng 3.42 Mức độ tiêu thụ Ceftizoxim theo khoa trước và sau can thiệp 86

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đảm bảo đủ thuốc có chất lượng, quản lý sử dụng hợp lý, hiệu quả và an toàn làmột trong những nhiệm vụ quan trọng của tất cả các Bệnh viện tham gia vào hệ thốngchăm sóc sức khoẻ nhân dân Để thực hiện được nhiệm vụ đó các nguyên tắc quản lýtrong chuỗi cung ứng thuốc cần được xây dựng và triển khai toàn diện từ việc xâydựng danh mục thuốc, mua thuốc, các biện pháp tổ chức quản lý trong tồn trữ/cấp phátthuốc đến việc sử dụng thuốc trong điều trị

Quản lý tồn trữ không hiệu quả dẫn đến tăng chi phí do lượng hàng tồn kho lớnhoặc chất lượng thuốc bị ảnh hưởng do điều kiện bảo quản thuốc không đạt tiêu chuẩnhoặc thuốc hết hạn gây ảnh hưởng đến kinh phí của Bệnh viện Trong cấp phát thuốc,việc kiểm soát không tốt dẫn đến nguy cơ trong việc cấp phát không chính xác, nhầm

về số lượng, nhầm hàm lượng hoặc nhầm thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

Sử dụng thuốc không phù hợp làm tăng chi phí điều trị, tăng thời gian nằm viện

và tăng tỉ lệ tử vong Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011,thực trạng sử dụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàncầu [137] Một số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ giatăng các biến cố có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vikhuẩn gây bệnh, tăng tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặngkinh tế Để có thể can thiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sửdụng thuốc, rất cần thiết có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng Các hộinghị của WHO trong đó điển hình là ICIUM (International Conference on ImprovingUse of Medicines) khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnhviện là kháng sinh vì đây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếmkhoảng 30-50% trong các đơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụngcũng như gây ADR nhiều nhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậuquả gia tăng tính kháng thuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tươnglai [130]

Năm 2010, theo Quy định của Bộ y tế về việc triển khai trương trình chỉ đạoTuyến, bệnh viện E được giao nhiệm vụ chỉ đạo tuyến tại một số Bệnh viện trong đó

có Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn [11] Bệnh viện E đã thực hiện việc tư vấn, hỗ trợ bệnh

1

viện Bắc Kạn trong việc nâng cao hiệu quả hoạt động của công tác Dược Bệnh việnbao gồm cung ứng thuốc, sử dụng thuốc tại Bệnh viện Để có cơ sở trong việc tiếp tụccải tiến các hoạt động tư vấn, hỗ trợ nâng cao hiệu quả hoạt động trong công tác Dượctại Bệnh viện thuộc chỉ đạo tuyến của Bệnh viện E, chúng tôi tiến hành nghiên cứu

“Phân tích thực trạng cung ứng thuốc và đánh giá một số giải pháp nhằm nâng caochất lượng cung ứng thuốc tại Bệnh viện đa khoa Bắc Kạn” với các mục tiêu sau:

- Phân tích thực trạng tồn trữ, cấp phát thuốc và sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa Bắc Cạn

- Đánh giá một số giải pháp can thiệp nâng cao chất lượng cung ứng thuốc tại bệnh viện đa khoa Bắc Kạn

2

Chương 1 TỔNG QUAN1.1 KHÁI NIỆM HỆ THỐNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Cung ứng thuốc bệnh viện là một chuỗi các hoạt động bao gồm từ việc lựa chọnthuốc, sau đó đến tổ chức mua sắm, cấp phát và sử dụng thuốc Quy trình cung ứngthuốc trong bệnh viện được Cơ quan khoa học vì sức khỏe của Hoa kỳ mô tả theo sơ

đồ (Hình 1.1) dưới đây:

Hình 1.1 Quy trình cung ứng thuốc

Một chu trình cung ứng thuốc trong bệnh viện bao gồm 4 chức năng cơ bản: lựachọn, tổ chức mua sắm, tồn trữ, cấp phát và sử dụng Một chu trình quản lý thuốc cóhiệu quả khi mỗi chức năng được xây dựng dựa trên chức năng trước đó và là nền tảngcủa chức năng tiếp theo Việc gia tăng chi phí, thiếu hụt thuốc trở nên phổ biến vàbệnh nhân sẽ gánh chịu hậu quả nếu mỗi nhiệm vụ được thực hiện không như là mộtthành phần của hệ thống cung ứng thuốc và không liên kết với nhau [71]

Sử dụng thuốc phù hợp trong bệnh viện là trách nhiệm của nhiều người baogồm bác sĩ, dược sĩ, nhà quản lý, nhân viên hỗ trợ và bệnh nhân HĐT&ĐT chịu tráchnhiệm ban hành chính sách, quy trình và giám sát thực hành để thúc đẩy việc sử dụngthuốc được an toàn và hiệu quả Thông tư số 23/2011/TT-BYT của Bộ y tế quy định:thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc phù hợp; chỉ định thời gian dùng thuốc; thông báotác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và ngườibệnh Dược sĩ khoa dược chịu trách nhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn

sử dụng thuốc cho thầy thuốc, dược sĩ, điều dưỡng và người bệnh; thầy thuốc hướng

3

dẫn người bệnh (hoặc người nhà người bệnh) cách dùng thuốc; điều dưỡng, hộ sinhchịu trách nhiệm cho người bệnh dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc

để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đủ liều theo y lệnh; ngườibệnh phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng chỉđịnh của thầy thuốc Khoa Dược chịu trách nhiệm kiểm soát phân phối thuốc và thúcđẩy sử dụng thuốc an toàn Đây là một thử thách vì thuốc được bác sĩ kê đơn, điềudưỡng cho dùng thuốc Những hoạt động khác của dược bệnh viện gồm đánh giá sửdụng thuốc, theo dõi phản ứng có hại của thuốc và theo dõi sai sót trong điều trị.Người dược sĩ trong bệnh viện là chuyên gia về thuốc, chịu trách nhiệm tư vấn về kêđơn, dùng thuốc, giám sát cũng như quản lý cung ứng thuốc để đảm bảo thuốc luônsẵn có thông qua mua, bảo quản, phân phối, kiểm soát tồn kho và đảm bảo chất lượng

1.2 THỰC TRẠNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

vì tập trung vào hạn chế chi phí và tạo rào cản không cần thiết, tạo nên sự phức tạp chothầy thuốc và bệnh nhân [100],[122] Tuy nhiên, không thể phủ nhận rằng danh mục

có khả năng gây ảnh hưởng mạnh mẽ lên việc kê đơn và sử dụng thuốc làm tăng việc

sử dụng thuốc hiệu quả, an toàn, chi phí hợp lý [116],[122],[129] Thông tư số 21 Bộ y

tế về Tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị quy định một trong nhữngnhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị là xây dựng danh mục thuốc Bệnh viện.Phương pháp xây dựng danh mục thuốc bao gồm 7 nguyên tắc và 7 tiêu chí lựa chọn

4

thuốc Sử dụng phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc trên cơ sở đó đề xuất

bổ sung hay loại bỏ thuốc vào danh mục [7] Kết quả nghiên cứu của Huỳnh HiềnTrung năm 2012 đã tiến hành phân tích ABC/VEN để đánh giá danh mục thuốc đã sửdụng trong bệnh viện sau đó phản hồi kết quả phân tích đến các thành viên Hội đồngthuốc và điều trị và tập trung vào việc sử dụng các thuốc không thiết yếu nhóm A,thuyết phục Hội đồng thuốc và điều trị tìm hoạt chất thay thế có đơn giá thấp hơn, loại

bỏ tất cả các thuốc nhóm N không chứng minh được hiệu quả điều trị rõ ràng Kết quả

là khi áp dụng giải pháp can thiệp chủng loại nhóm A giảm 4%, nhóm B giảm 3,1%,nhóm C giảm 23,8%, nhóm E giảm 13,7% nhóm N giảm 15,9%, đặc biệt 30,9% tươngứng với 167 hoạt chất chủ yếu là thuốc không thiết yếu bị loại ra khỏi danh mục thuốccủa Bệnh viện [14] Quy định của Bộ y tế và từ kết quả nghiên cứu của Huỳnh HiềnTrung cho thấy việc xây dựng danh mục thuốc chủ yếu tại một số bệnh viện dựa vàophương pháp phân tích ABC/VEN trong đó có đề cập đến việc xem xét bổ sung hayloại thuốc ra khỏi danh mục có dựa trên bằng chứng Tuy nhiên mức độ sử dụng bằngchứng còn khá hạn chế Hiện nay, một số phương pháp xây dựng danh mục thuốcđược áp dụng hầu hết đều sử dụng bằng chứng để xem xét việc loại bỏ hay đưa mộtthuốc mới vào danh mục Khi xem xét một thuốc để đưa vào danh mục, hướng dẫn củaRegence tập trung vào việc xem xét cả hai yếu tố hiệu quả lâm sàng và hiệu quả kinh

tế, đây là một tiếp cận thực tế nhằm xây dựng danh mục thuốc mang tính khoa học.Đầu tiên Dược sỹ sẽ hoàn thành bản chi tiết đánh giá về thuốc dựa trên các tài liệu lâmsàng, tài liệu y khoa liên quan đến hiệu quả, kinh tế, an toàn Tất cả các loại thuốcđược rà soát 1 năm/lần Thuốc biệt dược gốc chỉ được chấp nhận khi chứng minh đượchiệu quả vượt trội hơn thuốc Generic Với các thuốc tương đương điều trị thì lựa chọnthuốc có giá thành rẻ nhất Chỉ lựa chọn dạng bào chế đặc biệt khi xác định được chiphí – hiệu quả Hướng dẫn của Regence đã tập trung vào việc chứng minh bằng chứngcủa thuốc Tuy nhiên, khó khăn gặp phải là bằng chứng không phải lúc nào có sẵn vàcác nhân viên của Regence khó khăn khi tiếp cận với dữ liệu đặc biệt những dữ liệuchưa được công bố Vì vậy hướng dẫn Regence sửa đổi đã đưa vào quy định các công

ty khi cần đưa thuốc mới phải cung cấp hồ sơ sản phẩm Các nhân viên của Regence sẽthiết lập các thông tin độc lập sau đó so sánh với dữ liệu trong hồ sơ công ty cung

5

cấp và đưa ra bản thông tin cuối cùng cho sản phẩm để đệ trình lên Hội đồng thuốc vàđiều trị [87] Phương pháp Regence đã xây dựng bộ định dạng chuẩn cho việc xem xétthuốc vào danh mục và yêu cầu nhà sản xuất cung cấp các dữ liệu liên quan đến hiệuquả và an toàn, kinh tế bao gồm cả các dữ liệu chưa được công bố Một phương phápxây dựng danh mục thuốc khác là phương pháp AMCP Phương pháp này cũng dựatrên phương pháp Regence tuy nhiên hướng dẫn đã được sửa đổi thay vì thụ động chờthông tin của nhà sản xuất, hội đồng chuyên môn đã xây dựng bản tiêu chuẩn về dữliệu cần cung cấp và yêu cầu các công ty phải thực hiện cung cấp dữ liệu theo mẫu baogồm cả các dữ liệu chưa được công bố về hiệu quả, tính an toàn và tính kinh tế so vớisản phẩm thay thế [97] Phương pháp này đã đưa ra qui trình cụ thể cho việc đưa thuốcvào danh mục trong đó có tiêu chuẩn hoá thông tin cần thiết từ nhà sản xuất, chínhthức hoá tầm quan trọng của thuốc lên cả sứ mệnh của cơ sở điều trị và bệnh nhân.Đưa ra các giả định và bằng chứng về ảnh hưởng của việc lựa chọn một danh mụcthuốc rõ ràng, minh bạch và xác đáng Một phương pháp xây dựng danh mục thuốckhác đó là sử dụng công cụ FLIP Công cụ FLIP sử dụng loạt câu hỏi làm nền tảng choviệc quyết định danh mục thuốc Những câu hỏi được thiết kế để hỗ trợ các thành viêntham gia xây dựng danh mục thuốc trong việc đánh giá các thuốc được cân nhắc đưavào danh mục và nếu đã được có trong danh mục thêm vào, công cụ sẽ hỗ trợ trongviệc quyết định những hạn chế sử dụng hoặc các biện pháp giám sát đặc biệt trongnhững trường hợp cụ thể Nhấn mạnh tập trung vào chất lượng của các bằng chứng sẵn

có và so sánh với các phương pháp điều trị thay thế Mục tiêu cuối cùng của công cụnày là để giúp các thành viên xây dựng danh mục đánh giá vai trò cuả một thuốc trongviệc cải thiện hiệu quả cho bệnh nhân trong những chỉ định cụ thể [118] Công cụđược tập trung xung quanh 6 câu hỏi như sau:

1 Bằng chứng về sự cần thiết: Có bằng chứng thuyết phục về sự cần thiết để thêm thuốc này vào danh mục

2 Hiệu quả: Mức độ và chất lượng của bằng chứng hỗ trợ cho yêu cầu đưa thuốc vào danh mục

3 An toàn: Những vấn đề an toàn nào cần phải được xem xét

6

4 Những ảnh hưởng tiềm tàng của việc lạm dụng: Nếu đưa thuốc vào danh mục thì nguy cơ tiềm tàng của việc lạm dụng và dùng quá liều là gì?

5 Các vấn đề về chi phí: Có chấp nhận được giá thuốc hay không?

6 Ra quyết định thông tin, tính toán, thời gian và quá trình: chất lượng và sự đầy đủcủa các bằng chứng và cân nhắc của hội đồng

Ưu điểm của phương pháp này là sử dụng bộ câu hỏi tập trung vào sự cần thiết,hiệu quả, an toàn, chi phí, nguy cơ về sự lạm dụng để đánh giá thuốc đưa vào danhmục Nhấn mạnh vào chất lượng của các bằng chứng sẵn có, so sánh với các thuốcđiều trị thay thế để đánh giá vai trò của một thuốc trong việc cải thiện hiệu quả chobệnh nhân trong những chỉ định cụ thể Phương pháp đơn giản, phù hợp với nhiều loạihình cơ sở điều trị và có thể áp dụng rộng rãi để lựa chọn thuốc vào danh mục

Với chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác dược bệnh viện, hiệnnay tất cả các bệnh viện đều có danh mục thuốc sử dụng trong Bệnh viện [12] Tuynhiên việc đánh giá hàng năm cũng như quy trình xây dựng danh mục thuốc Bệnh việnchưa chưa được các bệnh viện công bố Trong tiêu chí kiểm tra chất lượng bệnh viện

về công tác Dược, hầu hết các khoa Dược chỉ đạt ở mức 4 trong mục hoạt động của hộiđồng thuốc điều trị, dừng lại ở mức phân tích được ABC/VEN danh mục thuốc sửdụng tại Bệnh viện và chưa sử dụng được phân tích này cho việc rà soát, đánh giá xâydựng danh mục thuốc hàng năm [3]

1.2.2 Mua thuốc

Hiện nay tại các Bệnh viện, việc mua thuốc được thực hiện thông qua luật đấuthầu, Nghị định 63/2014 cuả Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của luậtđấu thầu, thông tư 11/2016 Quy định việc đấu thầu thuốc tại các cơ sở y tế công lập.Theo quy định, đấu thầu tập trung cấp địa phương do Sở y tế thực hiện gồm 106 hoạtchất, Đấu thầu cấp quốc gia do Trung tâm mua sắm thuốc Bộ y tế thực hiện bao gồm

59 hoạt chất, Đấu thầu do Bảo hiểm xã hội thực hiện bao gồm 20 hoạt chất Các thuốccòn lại do Bệnh viện tự tổ chức đấu thầu Mặc dù hành lang pháp lý trong việc tổ chứcđấu thầu mua thuốc đã tương đối đầy đủ, tuy nhiên với thực trạng như hiện tại, đanggây khó khăn rất lớn cho các Bệnh viện trong việc quản lý quá trình mua thuốc Hiệnnay chưa có nghiên cứu lớn nào được thực hiện để đánh giá toàn diện thực trạng đấu

7

thầu mua thuốc kể từ sau khi Bộ y tế ban hành thông tư số 11/2016 Quy định việc đấuthầu mua thuốc tại các cơ sở y tế công lập Nghiên cứu của Phạm Lương Sơn năm

2011 về thực trạng đấu thầu mua thuốc cho thấy số lượng nhà thầu tại các Bệnh việnnhiều (>20 nhà thầu), có đến 63% số Bệnh viện có thời gian hoàn thành gói thầu trongkhoảng thời gian từ 3-6 tháng Đến 80,7% bệnh viện tự mua thuốc trực tiếp từ công tytrúng thầu [18]

1.2.3 Quản lý tồn kho

Quản lý tồn kho là trọng tâm của quản lý cung ứng thuốc Quản lý tồn kho hiệuquả sẽ đảm bảo thuốc luôn sẵn có, cung cấp kịp thời cho nhu cầu điều trị và hạn chếcác sai sót trong cấp phát và tồn kho Trên thế giới phương pháp quản lý tồn kho giúptiết kiệm thời gian, nhân lực và chi phí trong việc cung ứng thuốc đảm bảo thuốc luônsẵn có và sử dụng thuốc một cách hiệu quả đó là công cụ Artima Đây là công cụ rấtmạnh và rất hữu ích trong việc đảm bảo an toàn trong sử dụng thuốc và giảm thiểu chiphí Số lượng thuốc sử dụng hàng ngày được chốt lại và hệ thống tự động sẽ phân loạitheo từng chủng loại, công ty và tự động đặt hàng đến công ty hàng ngày bằng máy fax

tự động Kết quả khi áp dụng hệ thống quản lý tồn kho tự động, thời gian cần thiết choviệc đặt hàng và quản lý tồn kho giảm hơn 6 lần Kết quả chi tiết được thể hiện ở bảngdưới [128]

Bảng 1.1 Thời gian cần thiết hàng ngày cho việc kiểm kê và kiểm soát mua hàng khi sử dụng phương pháp truyền thống và Artima

Thời gian yêu cầu (phút)

Artima 2004 1995

mỗi đơn vị

giao hàng

Tổng 90 14

8

Ngoài ra, để đo lường được mức độ chính xác của hoạt động quản lý tồn kho,người ta sử dụng công cụ đánh giá quản lý tồn kho IMAT (Inventory ManagementAssessment Tool) Công cụ IMAT được sử dụng nhằm mục đích là đánh giá ảnhhưởng của thực hành lưu trữ và giám sát tồn kho nhằm giúp người sử dụng giải phápcải thiện Đây là công cụ thân thiện với người sử dụng, được thiết kế để thu thập vàtính toán các chỉ số của quản lý tồn kho hiệu quả IMAT hướng dẫn người sử dụng quatiến trình thu thập dữ liệu thực tế và sổ sách và khoảng thời gian trống kho cho 25 sảnphẩm có tần suất sử dụng thường nhất, tính toán các chỉ số, phân tích kết quả và xácđịnh các chiến lược cải thiện dữ liệu lưu trữ và quản lý tồn kho IMAT được vi tínhhóa trong Excel và bao gồm hướng dẫn, mẫu thu thập số liệu, hướng dẫn phân tích sốliệu, giới thiệu hướng khắc phục và trình bày đồ thị các chỉ số Nghiên cứu của HuỳnhHiền Trung khi áp dụng IMAT vào quản lý tồn kho cho thấy tỉ lệ chính xác giữa sốliệu sổ sách và thực tế tăng lên, tỉ lệ thuốc thiếu, thuốc thừa đều giảm có ý nghĩa thống

kê Sự sẵn có của thuốc ở cả kho nội trú và nội trú đều tăng có ý nghĩa thống kê saukhi áp dụng công cụ IMAT [1]

Theo quy định của Bộ y tế, khoa Dược các bệnh viện có nhiệm vụ quản lý tồnkho bằng việc kiểm kê hàng tháng để xác định số lượng thuốc đã xuất, số lượng cònlại, số lượng thuốc hư hao, số lượng thuốc hỏng Khoa Dược Bệnh viện phải đảm bảocung ứng đủ thuốc cho nhu cầu điều trị và nhu cầu đột xuất khác Hiện nay theo kếtquả kiểm tra bệnh viện hầu hết các Bệnh viện từ tuyến tỉnh trở lên đã có hệ thống phầnmềm quản lý Dược trong đó các báo cáo số lượng nhập, xuất, tồn kho tại từng thờiđiểm đều được trích xuất đầy đủ Tuy nhiên, để đảm bảo thuốc luôn sẵn có và kịp thờiphục vụ nhu cầu điều trị, cấp phát thuốc chính xác, hạn chế sai sót, phụ thuộc rất nhiềuvào năng lực quản lý của từng Bệnh viện Việc xây dựng hệ thống quản lý chất lượng

có thể giúp cải tiến toàn bộ kết quả hoạt động của tổ chức và đưa ra cơ sở pháp lý choviệc khởi đầu của sự phát triển bền vững Xây dựng các quy trình và tài liệu hoá cácquy trình nhằm kiểm soát các hoạt động của tổ chức là tiêu chuẩn của hệ thống quản lýchất lượng theo ISO 9001: 2015 Lợi ích của việc áp dụng hệ thống quản lý chất lượng

đó là [19]:

9

Khả năng cung cấp một cách ổn định các sản phẩm và dịch vụ đáp ứng yêu cầukhách hàng, yêu cầu của luật định và chế định hiện hành.

Tạo thuận lợi cho các cơ hội nâng cao sự thoả mãn của khách hàng

Giải quyết rủi ro và cơ hội liên quan đến bối cảnh và mục tiêu của tổ chứcKhả năng chứng tỏ sự phù hợp với các yêu cầu quy định của hệ thống quản lýchất lượng

Trong những lợi ích tổng thể này còn có các lợi ích khác như giúp truyền đạt sựsẵn sàng để tạo ra những kết quả nhất quán, ngăn ngừa sai sót, giảm chi phí, đảm bảo cácquy trình được xác định, kiểm soát, và liên tục cải tiến theo các yêu cầu của tổ chức

Năm 2011 Bộ y tế đã có quyết dịnh số 2058 của Bộ trưởng Bộ y tế về triển khai

hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn TCVN 9001:2008 trong hoạt động của Cơquan Bộ y tế giai đoạn 2011-2015 Văn phòng Bộ đã ban hành kế hoạch triển khai ápdụng Hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 9001:2008 Năm 2015 20 vụ,cục của Bộ y tế đã hoàn thành thủ tục tự công bố đủ tiêu chuẩn áp dụng Hệ thống quản

lý chất lượng theo tiêu chuẩn ISO Các quy trình ISO đã được lãnh đạo Bộ phê duyệtđăng tải để các đơn vị truy cập và thực hiện Hiện nay một số Bệnh viện đã thực hiệnxây dựng và áp dụng hệ thống quản lý chất lượng ISO 9001:2015 như: Bệnh viện 108,Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam, Sở y tế Hà Tĩnh…

1.2.4 Quản lý sử dụng

Mục tiêu cuối cùng của việc quản lý sử dụng thuốc là thúc đẩy sử dụng thuốc hiệuquả, giảm thiểu chi phí, tránh các phản ứng có hại và tương tác thuốc có thể phòng ngừanhằm tối ưu hoá hiệu quả điều trị và tăng cường tuân thủ điều trị của bệnh nhân

Theo nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2011, thực trạng sửdụng thuốc bất hợp lý đang là vấn đề rất nghiêm trọng, mang tính toàn cầu [137] Một

số hậu quả điển hình của việc sử dụng thuốc bất hợp lý là nguy cơ gia tăng các biến cố

có hại của thuốc không đáng có, gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn gây bệnh, tăng

tỷ lệ nhập viện cũng như tỷ lệ tử vong và gia tăng gánh nặng kinh tế Để có thể canthiệp một cách hiệu quả nhằm nâng cao tính hợp lý trong sử dụng thuốc, rất cần thiết

có các nghiên cứu phân tích, đánh giá thực trạng Các hội nghị của WHO trong đó điểnhình là ICIUM (International Conference on Improving Use of Medicines) và đã họp

10

khuyến cáo nhóm thuốc đầu tiên cần đánh giá sử dụng trong bệnh viện là kháng sinh vìđây là nhóm thuốc được kê đơn thường xuyên nhất (chiếm khoảng 30-50% trong cácđơn thuốc), vì vậy cũng thường xảy ra sai sót trong sử dụng cũng như gây ADR nhiềunhất; ngoài ra sử dụng bất hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến hậu quả gia tăng tính khángthuốc và dẫn đến hậu quả không còn thuốc điều trị trong tương lai [130] Cho đến naytại Việt Nam nhiều nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong Bệnh viện đãđược thực hiện Kết quả tổng kết nghiên cứu tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnhviện tại 10 bệnh viện với 2000 bệnh án được khảo sát cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được kêđơn kháng sinh trong tổng số bệnh nhân nội trú khá cao 47,5% Các khoa lâm sàng hệngoại là các khoa có tỷ lệ sử dụng kháng sinh cao nhất, có đến 14,9% trường hợp kêđơn kháng sinh mà không rõ mục đích sử dụng Tỷ lệ hội chẩn các kháng sinh có dấu *còn thấp 66,0% [15] Kết quả khảo sát về tình hình sử dụng kháng sinh tại 15 bệnhviện trực thuộc bộ, bệnh viện đa khoa tỉnh kháng sinh sử dụng trung bình là 247,7DDD/100 ngày - giường Tỷ lệ này cao hơn đáng kể so với báo cáo của Hà Lan cùng

kỳ là 58,1 DDD/100 ngày - giường [5] Phân tích xu hướng sử dụng kháng sinh tạiBệnh viện Phú Nhuận năm 2017, tác giả đã chỉ ra rằng Betalactam là nhóm kháng sinhđược sử dụng nhiều nhất, với giá trị vượt trội về tỷ lệ cơ số sử dụng và tỷ lệ chi phí, tỷ

lệ số lượng hoạt chất và tỷ lệ số lượng biệt dược Nhóm này cũng là nhóm kháng sinh

có xu hướng sử dụng gia tăng theo năm Nghiên cứu cũng tiến hành dự báo chi tiết về

số lượng từng nhóm kháng sinh cần cho những giai đoạn tiếp theo, đây sẽ là kết quả cụthể có thể ứng dụng trực tiếp trong xây dựng kế hoạch mua sắm thuốc cho bệnh viện[17]

1.3 CÁC GIẢI PHÁP CAN THIỆP NÂNG CAO CHẤT LƯỢNG CUNG ỨNG THUỐC TRONG BỆNH VIỆN

Với các mục tiêu như đã thiết kế, chúng tôi trình bày các giải pháp can thiệp liênquan đến việc quản lý tồn trữ, cấp phát và quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

1.3.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ và cấp phát thuốc

1.3.1.1 Can thiệp vào quản lý tồn trữ

Cung ứng thuốc kịp thời, đảm bảo chất lượng là một trong những yếu tố quyếtđịnh đến hiệu quả điều trị Quản lý tồn trữ là trọng tâm của việc cung ứng thuốc Quản

11

lý tồn kho với các công việc có vẻ đơn giản như đặt hàng, nhận hàng, bảo quản, cấpphát, tái đặt hàng Tuy nhiên, quản lý tồn kho không tốt sẽ dẫn đến lãng phí, thiếuthuốc hoặc thừa thuốc dẫn đến hết hạn sử dụng ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Hệthống quản lý tồn kho yếu thường có quyết định mang tính chủ quan trong tần xuất và

số lượng đặt hàng, thẻ kho không chính xác và thiếu hệ thống giám sát Trong nhiềutrường hợp, không có qui trình và các qui định mang tính hệ thống hướng dẫn nhânviên là một tồn tại lớn do thiếu hiểu biết các nguyên tắc cơ bản của quản lý tồn kho,một phần của công việc quản lý [85]

+ Kiểm soát tồn kho: Kiểm soát tồn kho tốt đảm bảo việc cung cấp thuốc liêntục, không tồn kho quá nhiều dẫn đến nguy cơ thuốc hết hạn và tăng chi phí Tồn khokhông đủ dẫn đến nguy cơ thiếu thuốc Tự động hoá và các kỹ thuật mới như sử dụng

mã vạch, giảm sai sót liên quan đến nhập liệu Tuy nhiên các phương pháp này đòi hỏichi phí lớn và không kiểm soát được mọi hoạt động Một phương pháp khác là tổ chứcđào tạo tốt cho nhân viên và thực hiện giám sát chặt chẽ, kiểm tra thẻ kho và tồn khođịnh kỳ bởi người trực tiếp quản lý có thể kiểm soát tốt được hoạt động này Việc kiểm

kê tồn kho rất quan trọng cho việc đặt hàng và xác định giá trị hàng tồn Phương phápkiểm tra số lượng tồn kho tốt nhất là phương pháp kiểm tra theo chu kỳ Nhóm kiểm

kê được chia thành các nhóm và thực hiện kiểm kê độc lập theo chu kỳ nối tiếp Có thểkiểm kê theo phân loại ABC, thuốc nhóm A kiểm kê tuần xuất lớn hơn, thuốc nhóm B,

C kiểm kê tần xuất thấp hơn Phân tích ABC là phương pháp để xác định mô hình tồntrữ thuốc trong kho Thuốc nhóm A là thuốc chiếm 70-80% giá trị và 10-20% về mặt

số lượng Thuốc nhóm A giá trị lớn, có tốc độ luân chuyển nhanh, việc dự trữ khôngnhiều, tần xuất gọi hàng thường xuyên hơn Nhóm B chiếm 10-20% số lượng và 15-20% về giá trị Nhóm C chiếm 60-80% số lượng nhưng chỉ chiếm 15-20% về giá trị.Các thuốc nhóm B và C có tốc độ luân chuyển, tỉ trọng thấp Có thể dự trữ số lượngnhiều hơn, tần xuất đặt hàng thấp hơn Phân tích VEN cũng là cách để định mức hàngtồn kho Các thuốc nhóm V là các thuốc cần thiết phải dự trữ hơn các thuốc nhóm N.Kết hợp chéo phân tích ABC và phân tích VEN nhằm xác định các loại thuốc cần kiểmsoát chặt chẽ hơn Kết quả phân tích chéo xếp thành các nhóm I, II, III Nhóm I cầnphải kiểm soát chặt chẽ bao gồm AV, AE, AN, BV và CV Nhóm II bao

12

gồm BE, CE, BN Nhóm III bao gồm CN [64] Để đảm bảo tồn kho hiệu quả, phươngpháp xác định mức độ dự trữ tồn kho an toàn được ưu tiên sử dụng Xác định mức độ

dự trữ tồn kho an toàn tối thiểu rất cần thiết để tránh tình trạng hết thuốc Có rất nhiềuphương pháp để ước lượng mức tồn kho an toàn, tuy nhiên các nghiên cứu đã chỉ rarằng mô hình toán học phức tạp có thể không hiệu quả hơn phương pháp tính toán đơngiản thông thường Phương pháp phổ biến để xác định mức độ tồn kho an toàn là xácđịnh thời gian giao hàng trung bình cho mỗi loại thuốc và số lượng tiêu thụ trung bìnhtheo từng giai đoạn cho mỗi mặt hàng Tuy nhiên khi tính toán lượng tồn kho an toàncũng phải xem xét đến diện tích bảo quản kho phù hợp Công thức tính lượng tồn kho

an toàn như sau: SS = LT x CA , trong đó LT là thời gian giao hàng trung bình, CA làmức độ tiêu thụ trung bình Lượng hàng đặt cho chu kỳ tiếp theo xác định trên cơ sởnào là vấn đề quan trọng để đảm bảo hiệu quả trong công việc quản lý tồn kho Lượngtiêu thụ trung bình trong khoảng thời gian tiếp theo là biến chính để xác định lượng đặthàng Tuy nhiên các yếu tố khác cũng quan trọng tương đương Thậm chí nếu lượngtiêu thụ được dự đoán chính xác nhưng thời gian giao hàng không ước lượng được,việc hết thuốc sẽ xảy ra hoặc nếu một yếu tố khác bị bỏ qua hoặc tính toán nhầm.Phương pháp xác định lượng hàng đặt dựa trên số lượng tiêu thụ trung bình được tínhtoán theo công thức sau [85]:

Qo= Ca x (LT+ PP) +Css – (S1 + S0)

Css = LT x Ca (Css lượng tồn kho tối thiểu)

Ca: Lượng tiêu thụ trung bình hàng tháng

LT: Thời gian giao hàng trung bình

S1: Lượng thuốc tồn kho tại thời điểm hiện tạiS0: Lượng thuốc tồn trong đơn đặt hàng đã dự trù nhưng chưa giao hàng tại thời điểm hiện tại

PP: Thời gian sử dụng (tính theo tháng)

+ Bảo quản thuốc: Là việc cất giữ an toàn các thuốc, nguyên liệu, bao gồm cảviệc đưa vào sử dụng và duy trì đầy đủ các hệ thống tài liệu phù hợp Để đảm bảo cungcấp thuốc có chất lượng đến tay người sử dụng đòi hỏi phải thực hiện tốt tất cả

các giai đoạn liên quan đến sản xuất, bảo quản, tồn trữ, lưu thông, phân phối thuốc

13

Năm 2013, Bộ y Tế ban hành Quyết định triển khai nguyên tắc thực hành tốt bảo quảnthuốc Thực hành tốt bảo quản thuốc (GSP) là các biện pháp đặc biệt, phù hợp cho việcbảo quản và vận chuyển nguyên liệu, sản phẩm ở tất cả các giai đoạn sản xuất, bảoquản, tồn trữ, vận chuyển và phân phối thuốc để đảm bảo cho thuốc có chất lượng đếntay người tiêu dùng [6] Nguyên tắc thực hành tốt bảo quản thuốc được áp dụng cho tất

cả các đơn vị sản xuất kinh doanh, xuất nhập khẩu, buôn bán, tồn trữ thuốc, kinhdoanh dịch vụ kho bảo quản thuốc, khoa dược Bệnh viện, viện nghiên cứu và trungtâm y tế Theo đó, kho phải được trang bị các thiết bị điều hoà, quạt thông gió, giá kệ,nhiệt kế, ẩm kế để đảm bảo các điều kiện bảo quản thuốc Theo qui định của Tổ chức

Y tế thế giới, điều kiện bảo quản bình thường là bảo quản trong điều kiện khô, thoáng,nhiệt độ từ 15 – 250C, có thể lên tới 300 C Với các thuốc cần bảo quản ở điều kiện đặcbiệt, nhiệt độ được qui định như sau: kho mát nhiệt độ trong khoảng 8-150C, kho lạnhnhiệt độ không quá 80C Độ ẩm qui định dưới 70% Theo qui định kho cần phải xâydựng các qui trình tiếp nhận thuốc, cấp phát, bảo quản Khi tiếp nhận thuốc phải bố tríkhu vực riêng, đảm bảo điều kiện bảo quản thuốc Khi kiểm nhập cần kiểm tra đốichiếu với chứng từ về chủng loại, số lượng, số lô hạn dùng Các thuốc đòi hỏi điềukiện bảo quản đặc biệt (thuốc gây nghiện, thuốc độc, thuốc hướng tâm thần, thuốc bảoquản lạnh …) cần kiểm tra phân loại và bảo quản theo chỉ dẫn ghi trên nhãn hoặc theoqui định của pháp luật Việc bảo quản thuốc cần đảm bảo điều kiện như giới hạn nhiệt

độ, độ ẩm, tránh ánh sáng… cần được duy trì trong suốt thời gian bảo quản Thuốcđộc, thuốc gây nghiện hướng tâm thần phải được bảo quản theo đúng qui chế Cácthuốc nhạy cảm với nhiệt độ cần được bảo quản ở kho lạnh hoặc trong tủ lạnh Nhiệt

độ trong kho phải được kiểm tra ở các vị trí khác nhau Định kỳ kiểm tra chất lượnghàng lưu kho để phát hiện các biến chất hư hỏng trong quá trình bảo quản do điều kiệnnhiệt độ, độ ẩm và các yếu tố khác có thể ảnh hưởng đến chất lượng thuốc Định kỳtiến hành việc đối chiếu thuốc trong kho theo cách so sánh thuốc hiện còn và lượnghàng còn tồn trên phiếu theo dõi xuất nhập thuốc Trong mọi trường hợp việc đối chiếuphải được tiến hành mỗi khi lô hàng sử dụng hết Một nghiên cứu tiến hành can thiệpbằng chiến lược quản lý cho thấy việc can thiệp vào điều kiện bảo quản dẫn

14

đến 100% thuốc Insulin được bảo quản trong kho theo đúng tiêu chuẩn của nhà sảnxuất [141].

1.3.1.2 Can thiệp vào quá trình cấp phát thuốc

Cấp phát thuốc nhanh chóng, chính xác nhằm gia tăng chất lượng điều trị chobệnh nhân Cấp phát thuốc là quá trình phức tạp và cần có sự giám sát chặt chẽ củadược sỹ Lỗi do cấp phát sai thuốc, nhầm thuốc không được thống kê đầy đủ, lỗi docấp phát thuốc được báo cáo với số liệu rất khác nhau Kết quả từ một báo cáo tỉ lệ lỗikhông được phát hiện khoảng 16-18/100.000 thuốc được cấp phát [124],[28] Báo cáokhác chỉ ra rằng tỉ lệ lỗi do cấp phát dao động từ 0,0041% đến 3,6% [33] Trong mộtnghiên cứu khác được thực hiện ở Châu Âu và Mỹ tỉ lỗi do cấp phát thuốc được ghinhận lên tới 24% Lỗi do cấp phát thuốc bao gồm: cấp phát sai thuốc, sai số lượng,nhầm hàm lượng, nhầm dạng bào chế, cấp phát nhầm thuốc có tên và mẫu mã giốngnhau, phát thuốc hết hạn sử dụng [32],[68],[117] Trong một nghiên cứu được thựchiện ở Anh, kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ lỗi được xác định là 1%, 9 trong số lỗinày được coi là nghiêm trọng và cần được điều chỉnh Các lỗi được ghi nhận là cấpphát sai thuốc hoặc sai hàm lượng (72 %) [75] Trong một nghiên cứu khác kết quảnghiên cứu cho thấy 59% cấp phát nhầm số lượng, 11% nhầm hàm lượng, 11% nhầmthuốc, 9% nhầm dạng bào chế Trong 1159 các biến cố không mong muốn có thể sảy

ra, sai thuốc khả năng xảy ra biến cố không mong muốn chiếm 36%, sai hàm lượng35%, sai dạng bào chế 21% [33] Mặc dù đa số các báo cáo cho thấy tỉ lệ sai sót trongcấp phát thuốc là nhỏ, song với số lượng thuốc lớn, việc nhầm lẫn do cấp phát thuốc sẽ

có ảnh hưởng lớn đến mức độ an toàn cho bệnh nhân Vì vậy việc kiểm soát để hạnchế nhầm lẫn trong cấp phát thuốc cần được quan tâm Người ta đã tính rằng mỗi dược

sỹ sẽ mắc 1 lỗi cấp phát nếu rời khoa Dược trong vòng 9 tháng Tuy nhiên rất nhiều lý

do dẫn đến việc cấp phát nhầm thuốc vẫn chưa được liệt kê được một cách hệ thống.Tiếng ồn, mất tập trung, bao bì không rõ, quá tải cũng là một trong những yếu tố dẫnđến sai sót trong cấp phát thuốc Kistner và cs thấy rằng không có mối tương quangiữa số đơn thuốc cấp phát trong 1 giờ và số lượng thuốc phát nhầm mặc dù cấp phátsai nhiều nhất được ghi nhận vào thời điểm gần bữa trưa và cuối giờ làm Kết quảnghiên cứu của Spence chỉ ra rằng với những khoa Dược không có qui trình kiểm tra

15

thuốc trước khi cấp phát cho điều dưỡng hoặc bệnh nhân tỉ lệ thuốc cấp phát nhầm caohơn hẳn so với các khoa Dược thực hiện qui trình kiểm tra lại trước khi cấp phát thuốc[124] [28] Hai nghiên cứu được thực hiện độc lập tại Brasil cho thấy tỉ lệ cấp phátnhầm cao hơn so với các nghiên cứu khác, nguyên nhân là do không có sự kiểm tra lạicủa dược sỹ trước khi cấp phát thuốc [22],[36] Lỗi do cấp phát thuốc không được pháthiện có thể nguy hiểm cho bệnh nhân, thậm chí gây tử vong Một báo cáo về việc cấpphát nhầm Kali Permaganat thay vì Magie Sulphat kết quả bệnh nhân bị bỏng nặng vàcần phải điều trị [60] Báo cáo về việc cấp phát nhầm methadon thay vì amoxicillin làmbệnh nhân nhi 4 tuổi phải nhập viện do ngộ độc methadon [80] Một trong những yếu tốgóp phần gia tăng tỉ lệ cấp phát nhầm thuốc đó là việc nhầm lẫn các thuốc có tên và mẫu

mã giống nhau LASA Theo thống kê, sai sót do nhầm lẫn thuốc có tên và mẫu mã giốngnhau làm hàng nghìn người tử vong và tiêu tốn hàng triệu đô la mỗi năm [70] Năm 2011một báo cáo tại Malaysia cho thấy trong tổng số 5003 báo cáo sai

sót trong sử dụng thuốc, có tới 6% sai sót liên quan đến việc sử dụng nhầm thuốc cótên và mẫu mã giống nhau [104] Một bệnh nhân trẻ tuổi vào viện cấp cứu với biểuhiện đau đầu, tê liệt 2 chi dưới, thở nông, sau khi uống thuốc chống lo âu/mất ngủ.Bệnh nhân mang theo thuốc có tên Hydralazine 25mg một thuốc điều trị tăng huyết ápvới liều 1-3 viên/ mỗi 6 giờ Nghi ngờ việc cấp phát nhầm với Hydroxyzine thuốcchống lo âu , một thuốc có tên tương tự Hydralazine, đây là cặp thuốc có tên giốngnhau thường gặp sai sót trong kê đơn và cấp phát đã được cảnh báo Liên hệ với nơicấp phát thuốc cho bệnh nhân, Dược sỹ đã xác nhận đánh nhầm tên thuốc vào hệ thốngmáy tính vì vậy đã phát nhầm thuốc cho bệnh nhân Một sai sót do nhầm tên thuốcgiống nhau nhưng hoạt chất khác nhau Bệnh nhân được kê đơn DILACOR XR(Diltiazem), tuy nhiên bệnh nhân đã được phát nhầm thuốc Dilacor (Digoxin), sau 3ngày bệnh nhân phải nhập viện cấp cứu vì ngộ độc Digoxin [67] Nhầm lẫn thuốc cótên và mẫu mã giống nhau là vấn đề có tính nghiêm trọng vì vậy nhiều nước trên trêngiới và WHO cũng đã có những hành động cụ thể để giảm thiểu nguy cơ sảy ra việcnhầm lẫn này trong cả chu trình sử dụng thuốc từ quá trình mua thuốc, bảo quản, cấpphát và sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc:

16

Biện pháp hạn chế lỗi trong cấp phát thuốc bao gồm [104] : Chiến lược chínhcủa việc giảm sai sót do cấp phát thuốc là thực hiện các biện pháp mang tính hệ thốnghơn là việc trừng phạt nhắm vào cá nhân Các biện pháp sau đây có khả năng giảmthiểu sai sót do cấp phát thuốc [111]:

+ Đảm bảo nhập đơn thuốc đúng

+ Xác nhận đơn thuốc đúng và đầy đủ

+ Lưu ý phân biệt thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong:

- Bảo quản thuốc: + Sử dụng chữ Tall man để phân biệt các thuốc tênđọc giống nhau Dùng chữ Tall man là việc sử dụng các chữ viết hoa làm nổi bật các chữkhông giống nhau giữa hai tên thuốc, ví dụ Hydralazin được viết thành HydrALAZINphân biệt với Hydroxyzine được viết thành HydrOXYzine FDA, ISPM, và nhiều tổ chứcthực hiện giám sát an toàn thuốc đã thúc đẩy việc sử dụng chữ Tall man như là một biệnpháp để giảm thiểu việc nhầm lẫn giữa 2 hai thuốc có tên giống hoặc gần giống nhau

- Dán nhãn phụ cảnh báo cho các thuốc có mẫu mã giống nhau Nhãn phụ nên được thống nhất để dễ dàng trong việc nhận dạng

- Bảo quản các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau cách xa nhau, không xếp cạnh nhau

- Với các thuốc tên đọc giống nhau khi không áp dụng được chữ Tall man để phân biệt,

có thể thêm tên gốc để nhận biết sự khác nhau

- Trong cấp phát thuốc: Xác định thuốc bằng tên và hàm lượng, không xác định thuốc bằng mẫu mã và vị trí trên giá, kệ

- Kiểm tra sự phù hợp về liều dùng khi cấp phát thuốc

- Đọc kỹ tên thuốc ở tất cả các công đoạn cấp phát thuốc, thực hiện 3 kiểm tra trước khi cấp phát thuốc , kiểm tra thuốc thực tế với nhãn thuốc và trên đơn thuốc

- Thực hiện 2 lần kiểm trước khi phát thuốc cho bệnh nhân hoặc điều dưỡng

- Mức độ hiệu quả của các biện pháp giảm thiểu sai sót do nhầm lẫn các thuốc có tên và mẫu mã giống nhau

17

Tóm tắt khuyến cáo Mức độ hiệu quả

Cao nhất+ Tên thuốc trên hệ thống kê đơn bao gồm cả tên gốc và Đơn giản

+ Sử dụng dấu hiệu cảnh báo trên hệ thống máy tính để Nhắc nhở,

báo hiệu thuốc có tên và mẫu mã giống nhau bảng kiểm, 2

+ Dán nhãn cảnh báo trên giá hoặc kệ nơi đặt các thuốc có lần kiểm

tên và mẫu mã giống nhau

+ Thực hiện 2 lần kiểm tra độc lập

+ Kiểm tra lại tất cả các đơn thuốc yêu cầu bằng lời nói

bằng cách nhắc lại, đánh vần tên thuốc và đưa thông tin về

chỉ định cho ngời yêu cầu

+ Ghi rõ lý do sử dụng thuốc trên đơn thuốc Qui định và

+ Bảo quản các thuốc có mẫu mã và tên đọc giống nhau

cách xa nhau

+ Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phòng ngừa sai sót Đào tạo và

do thuốc có tên và mẫu mã giống nhau trong các chương Thông tin

trình đào tạo chuyên môn cho Dược sỹ

Thấp nhất

+ Lưu ý số 0 trong đơn thuốc và các chữ viết tắt

+ Sắp xếp kho hợp lý đảm bảo: đảm bảo có sẵn qui trình sắp sếp bảo quản Cung cấp đủánh sáng, bàn kiểm đếm phù hợp, nhiệt độ và độ ẩm thích hợp giúp cho công việc đượctiếp nối một cách thuận lợi Thiết lập một qui trình thường qui cho việc nhập đơn thuốc,sắp xếp thuốc, và kiểm tra sẽ giúp cho chu trình làm việc được tổ chức hợp lý

+ Giảm sự phân tâm khi có thể

+ Giảm áp lực và căng thẳng trong công việc

18

+ Dành thời gian sắp xếp và bảo quản thuốc một cách khoa học: Sắp xếp thuốc theothứ tự chữ cái theo đơn thuốc, dán nhãn thuốc đầy đủ cho các thuốc không có bao bì tiếpxúc trực tiếp, các thuốc cắt rời không nhận biết được tên thuốc.

+ Kiểm tra lại độc lập tất cả các thuốc trước khi cấp phát đến khoa phòng hoặc điều dưỡng

+ Tổ chức tư vấn sử dụng thuốc cho bệnh nhân

Một nghiên cứu được thực hiện trên 1380 Bệnh viện tại Thái Lan cho thấy việccan thiệp bằng chiến lược quản lý ở trên, tỷ lệ sai sót trong việc cấp phát các thuốc cómẫu mã giống nhau (LASA) là 0% là do có sử dụng nhãn phụ cho các thuốc có tên vàmẫu mã giống nhau [141]

Hình 1.2 Giải pháp can thiệp với thuốc có tên và mẫu mã giống

nhau + Quản lý hạn dùng

Quản lý hạn dùng đảm bảo luân chuyển liên tục trong kho hạn chế thuốc hếthạn gây tổn thất kinh phí cho bệnh viện là yếu tố quan trọng trong công tác tồn trữthuốc tại khoa Dược Một nghiên cứu được thực hiện tại Minetosa Mỹ cho thấy cókhoảng 250 triệu poud thuốc hàng năm phải huỷ vì hết hạn hoặc hỏng [142] Mộtnghiên cứu tiến hành điều tra về lý do thuốc hết hạn tại các Bệnh viện ở Limpopo chothấy không có quy trình mua và quản lý tồn kho, không quản lý thuốc theo nguyên tắcFEFO, không tính toán lượng tồn kho tối đa và tối thiểu, số lượng thuốc không khớpgiữa sổ sách và thực tế Giá trị thuốc hết hạn được cho phép là 0.05 % tổng giá trị tiềnthuốc Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các bệnh viện số thuốc hết hạn đều vượtgiá trị cho phép dao động từ 0.24 – 2.85 % [143]

Để quản lý hạn chế thuốc hết hạn sử dụng, các biện pháp được đề cập đến là cóquy trình cho việc gọi hàng, nhận hàng, kiểm soát chất lượng Kiểm tra hạn sử dụng

19

khi nhận thuốc, phân chia nhiệm vụ riêng biệt nhận thuốc và cấp phát, danh sách gọihàng luôn có sẵn và danh mục tồn kho luôn có sẵn Sử dụng màu để phân biệt năm hếthạn bằng cách quy ước và dán trên vỏ hộp giúp dễ nhận biết Sử dụng một loại màu đểphân biệt thuốc gần hết hạn nhằm cảnh báo và dễ theo dõi Phân công một người theodõi hạn dùng của thuốc vào cuối tháng, công việc này được lặp lại hàng tháng vàongày cố định Tập trung thuốc hạn sử dụng ngắn vào một khu vực để tiện theo dõi.Biệt trữ các thuốc đã hết hạn sử dụng để chờ xử lý [144].

1.3.2 Can thiệp vào quá trình sử dụng thuốc

Sử dụng thuốc là công đoạn cuối cùng của chuỗi cung ứng thuốc trong bệnhviện Sử dụng thuốc phù hợp làm tăng hiệu quả điều trị, rút ngắn thời gian nằm viện vàtiết kiệm chi phí Sử dụng thuốc đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân là tráchnhiệm của cán bộ y tế Thông tư số 23/TT-BYT/2011 quy định, bác sỹ chịu tráchnhiệm chỉ định thuốc và hướng dẫn người bệnh sử dụng thuốc, Dược sỹ chịu tráchnhiệm cập nhật thông tin về thuốc và hướng dẫn sử dụng thuốc cho bác sỹ, dược sỹ,điều dưỡng và người bệnh [9] Sử dụng thuốc phù hợp được định nghĩa là việc lựachọn đúng thuốc, đúng liều, thời gian phù hợp với diễn biến lâm sàng của người bệnhvới chi phí thấp nhất [120] Việc sử dụng thuốc không hợp lý có khả năng dẫn đến việcđiều trị không hiệu quả và an toàn, làm bệnh nặng hơn và kéo dài thời gian bệnh tật,tăng nguy cơ gây hại cho bệnh nhân và tăng chi phí điều trị [120] Sử dụng thuốckhông phù hợp làm falciparum malaria đề kháng Chloroquin trên 90% ở các quốc gia,

2 - 40% số chủng khuẩn lao kháng với thuốc chống lao ở phác đồ ban đầu, 10-90% sốchủng lỵ đề kháng ampicillin sulphamethoxazon/trimethoprim [63] Việc đề kháng vớiphác đồ ban đầu đẫn đến phải dùng đến các thuốc dự trữ với chi phí cao hơn Mộtnghiên cứu ở Ấn độ cho thấy 69,2% chi phí sử dụng thuốc ở bệnh viện tư và 55,2% ởbệnh viện công là không cần thiết [103] Thống kê của FDA cho thấy có 98000 người

Mỹ tử vong hàng năm là do lỗi trong việc sử dụng thuốc, trong đó có đến 7000 trườnghợp là do lỗi trong kê đơn thuốc [120] Sử dụng thuốc không phù hợp là vấn đề có tínhchất nghiêm trọng trên toàn cầu Tổ chức Y tế thế giới ước lượng rằng có hơn một nửa

số trường hợp sử dụng thuốc được kê đơn, cấp phát và bán không phù hợp và tươngứng là đến một nửa số bệnh nhân được sử dụng thuốc không hợp lý Quá liều, thiếu

20

liều hoặc quên thuốc dẫn đến nguy cơ lãng phí và ảnh hưởng đến sức khoẻ của ngườibệnh Việc sử dụng thuốc không hợp lý có thể minh hoạ như sau: sử dụng quá nhiềuthuốc cho một bệnh nhân; sử dụng không phù hợp kháng sinh, thông thường là xácđịnh sai liều, sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn, sử dụng quá mức khángsinh đường tiêm trong khi có thể sử dụng kháng sinh đường uống, sử dụng không phùhợp với hướng dẫn, sử dụng thuốc chi phí cao với hiệu quả điều trị thấp, sử dụng cácthuốc không không an toàn …[139] Trước thực trạng đó Tổ chức Y tế thế giới đưa ra

12 chủ chương can thiệp nhằm tăng cường sử dụng thuốc hợp lý trong đó có những nộidung chủ yếu như: sử dụng hướng dẫn điều trị trong thực hành lâm sàng, ban hành cácqui định trong sử dụng thuốc, tổ chức đào tạo, đào tạo lại cho cán bộ y tế các kiến thức

về sử dụng thuốc [139]

1.3.2.1 Can thiệp bằng chính sách

Việc ban hành các chính sách và can thiệp mang tình qui chế bắt buộc phù hợp, đangành như ban hành hướng dẫn điều trị trong bệnh viện, xây dựng danh mục thuốc thiếtyếu, xây dựng hệ thống thông tin thuốc độc lập, đào tạo liên tục và đào tạo lại cho cán bộ

y tế như là một yêu cầu bắt buộc Cung cấp đủ kinh phí cho việc mua thuốc, và chi trả chonhân viên, sắp sếp kho tàng phù hợp, bảo quản, cấp phát, đào tạo rộng rãi, tránh các chínhsách tiếp thị khuyến mãi của các công ty Dược phẩm sẽ cải thiện được các chỉ số sử dụngthuốc phù hợp Một nghiên cứu đa quốc gia đánh giá ảnh hưởng của các biện pháp canthiệp được tóm tắt là “4 Es, Education – Engineering - Economic – Enforce” với các thuốcnhóm Statin và nhóm PPI Kết quả cho thấy với các nước đưa ra các biện pháp quản lýmang tính chính sách và qui chế có chi phí với các thuốc nhóm trên giảm hơn nhiều so vớicác nước không có can thiệp [56] Một nghiên cứu về tình hình sử dụng vancomycin chothấy sau khi ban hành hướng dẫn sử dụng qua hệ thống máy tính, tỉ lệ sử dụngvancomycin giảm từ 32% xuống 16,7% [74]

1.3.2.2 Can thiệp phối hợp nhiều biện pháp mang tính quản lý

Sử dụng nhiều biện pháp can thiệp mang tính quản lý phối hợp đã chứng minh

có thể cải thiện tính hình sử dụng thuốc trong một số nghiên cứu Một kết quả nghiêncứu, sử dụng nhiều phương pháp can thiệp: bước đầu tiên ban hành mẫu đơn thuốc chomỗi lần kê đơn thuốc, mẫu đơn thuốc và thu thập thông tin bao gồm tình hình đề

21

kháng kháng sinh, kháng sinh sử dụng, thực hành kê đơn, tỉ lệ tử vong do nhiễm khuẩnbệnh viện, tiến hành đào tạo cho bác sỹ điều trị về sử dụng kháng sinh Bước tiếp theo

là thu nhận phản hồi và tiến hành ban hành mẫu đơn thuốc sử dụng trong quá trình kêđơn Giai đoạn 3 tiến hành các buổi đào tạo cho bác sỹ về sử dụng cho từng loại khángsinh, giai đoạn 4 là giai đoạn bổ sung, thay thế phác đồ kháng sinh dựa vào mã ATC.Trong suốt quá trình can thiệp, không tiến hành các biện pháp hạn chế sử dụng khángsinh, nhưng trong giai đoạn can thiệp việc đào tạo thông báo nguy cơ gia tăng đềkháng kháng sinh khi nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và kháng sinh nhóm Carbapenem

sử dụng quá phổ biến Trong thời gian tiến hành nghiên cứu ngoài những can thiệp đã

mô tả ở trên không có biện pháp quản lý sử dụng kháng sinh nào được ban hành cũngnhư phương pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nào được thực hiện Kết quả là tỉ

lệ sử dụng kháng sinh đều giảm ở từng giai đoạn, chi phí sử dụng kháng sinh giảm từgiai đoạn 1-2; giai đoạn 2-3 và giai đoạn 3-4 tương ứng là 261,955; 57,245; và 12,881

đô la và giảm tổng cộng 913,236 đô la Thực hành kê đơn cho thấy sau can thiệp số ca

dự định kê đơn và số ca kê đơn hoàn thành đều giảm ở nhóm kháng sinh carbapenem(5% và 2,3% so với 44% tương ứng), với Ceftriaxone tỉ lệ này là 9,4 và 8% so với17% ở giai đoạn ban đầu Về tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tỉ lệ tử vong và số ngày nằmviện sau can thiệp cho thấy số ngày nằm viện trung bình giảm có ý nghĩa thống kê Tỉ

lệ P.aeruginosa đề kháng imipenem giảm còn 0% ở giai đoạn cuối là do lượng sử

dụng kháng sinh nhóm Carbapenem giảm đáng kể trong quá trình can thiệp [25] Nhưvậy việc thực hiện hàng loạt các can thiệp tác động lên quá trình kê đơn đã làm giảmđáng kể chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tỉ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn.Mặc dù đây là hình thức can thiệp đòi hỏi sự chung tay của nhiều khoa và của cả hệthống bệnh viện, tuy nhiên mô hình này có thể áp dụng để kiểm soát tình hình sử dụngkháng sinh đang gia tăng mạnh mẽ hiện nay tại các bệnh viện trong cả nước

1.3.2.3 Các biện pháp can thiệp trong quản lý và sử dụng kháng sinh

+ Ban hành danh mục kháng sinh dự trữ và hướng dẫn sử dụng

Một tiếp cận can thiệp vào việc sử dụng kháng sinh bằng cách ban hành chínhsách để sử dụng hợp lý các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ Bước đầu tiên của quá trìnhcan thiệp là xây dựng danh mục các kháng sinh thuộc nhóm dự trữ; Nhóm

22

carbapenem: imipenem và mermeropnem; nhóm Glycopeptid: vancomycin vàteicoplanin; Ampotericin B; Linezolid (tiêm và uống); Ciprofloxacin (tiêm);Piperacillin và Tazobactam; Cephalosporin thế hệ 3: Ceftriaxon, cefotaxim;ceftazidim Hướng dẫn sử dụng được xây dựng dựa trên bằng chứng và được sự đồngthuận của bác sỹ điều trị Dược sỹ lâm sàng rà soát việc kê đơn các thuốc thuộc danhmục hàng dự trữ xem việc sử dụng có phù hợp với hướng dẫn, nếu không phù hợpdược sỹ gặp và trao đổi với bác sỹ điều trị rà soát lại chỉ định và xin ý kiến chuyênkhoa truyền nhiễm và vi sinh nếu cần thiết để đảm bảo kê đơn phù hợp Kết quả là cảchi phí và số lượng tiêu thụ kháng sinh đều giảm so với trước can thiệp.

Hình 1.3 Chi phí sử dụng kháng sinh trước và sau can thiệp

Hình 1.4 Số lượng tiêu thụ kháng sinh trước và sau can thiệp

Như vậy, rõ ràng việc áp dụng các hướng dẫn điều trị cũng như ban hành cácqui định mang tính qui chế góp phần vào việc sử dụng thuốc hiệu quả và kinh tế Đốivới kháng sinh một trong những nhóm thuốc đứng hàng đầu chiếm kinh phí cao trongkinh phí chi tiêu của bệnh viện Tuy nhiên có đến 30% kháng sinh được kê đơn làkhông cần thiết [125] Trước thực trạng vi khuẩn kháng kháng sinh và đa kháng khángsinh có xu hướng gia tăng trên toàn cầu, can thiệp lên việc sử dụng kháng sinh để đảm

23

bảo sử dụng kháng sinh một cách hợp lý và hiệu quả là rất cần thiết Năm 2011Australia ban hành hướng dẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinhtrong Bệnh viện [86] Năm 2016 hội truyền nhiễm Mỹ ban hành hướng dẫn thực hiệnchương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện [26] Năm 2016, tại ViệtNam, Bộ Y tế ban hành quyết định số 772/QĐ-BYT về việc ban hành tài liệu Hướngdẫn thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh viện Đây là tài liệu

cơ bản để các Bệnh viện có cơ sở xây dựng chương trình quản lý kháng sinh phù hợpvới đặc thù của từng Bệnh viện Quản lý sử dụng kháng sinh là việc thiết lập nhiều canthiệp phối hợp nhằm tăng cường sử dụng kháng sinh hợp lý thông qua tối ưu hoá trongviệc lựa chọn thuốc, chế độ liều, thời gian dùng thuốc và đường dùng Lợi ích của việcthực hiện quản lý kháng sinh trong bệnh viện bao gồm:

+ Cải thiện hiệu quả điều trị: tăng tỉ lệ điều trị khỏi do nhiễm trùng, giảm tỉ lệnhiễm trùng sau phẫu thuật, giảm tỉ lệ bệnh tật và tử vong Kết quả từ nghiên cứu củaShorr 2011 cho thấy sử dụng kháng sinh phù hợp làm giảm tỉ lệ bệnh nhân cần thở máy(51,5%) so với khi sử dụng kháng sinh không phù hợp (62,6%) Giảm thời gian

nằm viện (7,5 so với 15,3), giảm tỉ lệ tử vong (36,4% so với 51,7%) [121]

+ Cải thiện mức độ an toàn cho bệnh nhân: Giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh

mà không làm tăng tỉ lệ tử vong, hoặc tăng tỉ lệ tái nhập viện do nhiễm trùng Giảm tỉ

lệ nhiễm C.difficile hoặc nhiễm khuẩn thông qua việc kiểm soát các kháng sinh có

nguy cơ cao Kết quả từ nghiên cứu của Valiquette cho thấy sau khi áp dụng chươngtrình quản lý sử dụng kháng sinh với các thuốc không nằm trong danh mục hạn chế sử

dụng, mức độ tiêu thụ các kháng sinh kiểm soát giảm và tỉ lệ nhiễm C.difficile giảm

60% [131]

+ Giảm đề kháng kháng sinh của vi khuẩn Thực hiện chương trình quản lýkháng sinh giám sát và phản hồi năm 2012 nghiên cứu của Matthieu cho thấy sau canthiệp mức độ tiêu thụ fluoroquinolon giảm 29.1 DDD/1000 giường – ngày Theo đó mức

độ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh giảm từ 42% xuống còn 26% sau canthiệp Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của MRSA giảm từ 27% xuống còn 21% với

P <0.001 [79]

24

+ Giảm chi phí điều trị: Thực hiện chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tạibệnh viện 880 giường Wake Forest Baptist Medical Center trong 10 năm với phươngpháp can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng với các kháng sinh trong danh mục hạn chế

kê đơn và can thiệp giám sát và phản hồi, chi phí được tính toán theo 2 phương pháp chỉ

số giá chăm sóc y tế (phương pháp A) và chỉ số giá cho chăm sóc bệnh nhiễm khuẩn(phương pháp B) Kết quả sau 10 năm chi phí tiết kiệm là 10.350.787 nếu tính theophương pháp A và 23.2444.961 nếu tính theo phương pháp B [27],[109]

+ Ban hành quy định phê duyệt trước khi sử dụng

Biện pháp can thiệp hiệu quả nhất được khuyến cáo là phê duyệt trước khi sửdụng – Preauthorization Intervention [26] Can thiệp phê duyệt trước khi sử dụng cảithiện việc sử dụng kháng sinh thông qua việc yêu cầu bác sỹ cần có sự chấp thuận phêduyệt sử dụng một kháng sinh cụ thể trước khi sử dụng cho bệnh nhân Một nghiêncứu năm 1997 khi thực hiện can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn cho thấy chi phí tiêuthụ kháng sinh cần phê duyệt giảm 32% so với trước can thiệp Chi phí giảm là kết quảcủa việc chuyển đổi từ sử dụng kháng sinh đắt tiền sang kháng sinh rẻ hơn Kết quảcũng cho thấy mức độ nhạy cảm với các kháng sinh nhóm betalactam và kháng sinhnhóm Quinolon tăng Hiệu quả điều trị và thời gian nằm viện không có sự khác biệttrước và sau can thiệp [135] Với hình thức can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn mộtbệnh viện ở Úc tiến hành can thiệp với hình thức phê duyệt trên máy tính (iApprove)với các kháng sinh thuộc nhóm hạn chế kê đơn trước khi sử dụng bao gồm:azithromycin, aztreonam, ceftriaxone, cefotaxime, ceftazidime, cefepime,ciprofloxacin, colistin, ertapenem, gentamicin, imipenem, linezolid, meropenem,moxifloxacin, piperacillin/tazobactam, rifampicin, ticarcillin/clavulanate, teicoplanin,tobramycin, vancomycin Hướng dẫn sử dụng các kháng sinh này được cập nhập vàophềm mềm máy tính Kết quả là xu hướng tiêu thụ kháng sinh nhómCephalosporinsporin thế hệ 3,4, Glycopeptid, Aminoglycosid, Carbapenem giảm có ýnghĩa thống kê, xu hướng tiêu thụ các kháng sinh nhóm penicillin phổ rộng tăng Mức

độ nhạy cảm với Methicillin của tụ cầu vàng, mức độ nhạy cảm với nhiều kháng sinhcủa trực khuẩn mủ xanh có xu hướng tăng Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày và thời giannằm viện không có sự khác biệt trước và sau can thiệp [30] Các nghiên cứu về can

25

thiệp phê duyệt trước khi sử dụng đã được chứng minh không có ảnh hưởng bất lợitrên bệnh nhân Hơn nữa, trong một phân tích gộp về hiệu quả của chương trình quản

lý kháng sinh các chính sách hạn chế như là phê duyệt trước khi sử dụng đã đượcchứng tỏ có hiệu quả hơn hẳn so với phương pháp can thiệp thuyết phục trong việc

giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile [51] Biện pháp can thiệp phê duyệt trước khi sử

dụng có một số ưu điểm như làm giảm việc lựa chọn ban đầu không cần thiết hoặckhông phù hợp Tối ưu hoá phác đồ điều trị theo kinh nghiệm Rà soát được các dữliệu lâm sàng hoặc dữ liệu vi sinh khi bắt đầu liệu pháp kháng sinh Giảm chi phí sửdụng kháng sinh bao gồm cả các kháng sinh có chi phí cao Cung cấp liệu pháp điều trịkịp thời trong bối cảnh thiếu kháng sinh Khi thực hiện chương trình can thiệp phêduyệt trước khi sử dụng cần cân nhắc đến một số yếu tố như kỹ năng của người phêduyệt Thông thường sự chấp thuận bởi một nhóm bao gồm dược sỹ lâm sàng, bác sỹtruyền nhiễm có hiệu quả hơn một bác sỹ truyền nhiễm đơn thuần Nghiên cứu củaGross và cộng sự khi so sánh 2 biện pháp can thiệp về tỉ lệ sử dụng kháng sinh phùhợp so với khuyến cáo và tỷ lệ khỏi bệnh trên 2 nhóm can thiệp Nhóm can thiệp baogồm dược sỹ và bác sỹ truyền nhiễm và nhóm can thiệp chỉ có bác sỹ truyền nhiễm.Kết quả tỉ lệ sử dụng kháng sinh phù hợp so với khuyến cáo của nhóm có Dược sỹ lâmsàng cao hơn nhóm chỉ có bác sỹ truyền nhiễm (87% so với 47%, P<0.001), tỉ lệ khỏibệnh cao hơn (64% so với 42%, P=0.007), thất bại điều trị giảm (15% so với 28%,P=0.03) [113] Sự sai lệch thông tin được cung cấp bởi người kê đơn với nhóm quản lý

sử dụng kháng sinh làm tăng khuyến cáo sử dụng kháng sinh không phù hợp Xem xéttrực tiếp bảng theo dõi bệnh nhân là phương pháp để tối ưu hoá can thiệp phê duyệttrước khi sử dụng Điều đó thực sự quan trọng khi bác sỹ cân nhắc liệu pháp thay thếvới các kháng sinh trong danh mục hạn chế kê đơn và giám sát sự thay đổi về xuhướng sử dụng các kháng sinh thay thế Rahal và cs đã tiến hành nghiên cứu can thiệpphê duyệt trước khi kê đơn với kháng sinh nhóm Cephalosporin, kết quả là tỉ lệ đềkháng với Ceftazidim của Klebsiella giảm, tuy nhiên tỉ lệ sử dụng imipenem tăng và

đề kháng với imipenem của trực khuẩn mủ xanh tăng 69% [110] Khi thực hiệnchương trình can thiệp phê duyệt trước khi kê đơn việc đòi hỏi sự có mặt thường trựccủa các thành viên nhóm phê duyệt, thông thường trong đêm việc sử dụng các kháng

26

sinh nhóm hạn chế kê đơn và cần phê duyệt được phép sử dụng và việc phê duyệt sẽđược thực hiện vào ngay sau đó Nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp cũng nhưtăng cường hiệu quả quản lý sử dụng kháng sinh, Buising áp dụng hệ thống phê duyệttrên máy tính với các kháng sinh trong danh mục hạn chế sử dụng dựa trên các chỉđịnh đã được phê duyệt Kết quả là mức độ tiêu thụ kháng sinh giảm, tỉ lệ trực khuẩn

mủ xanh nhạy cảm với kháng sinh tăng sau 2 năm áp dụng biện pháp can thiệp [30]

Phê duyệt trước khi sử dụng được khuyến cáo là phương pháp quản lý làm cảithiện việc sử dụng kháng sinh một cách hiệu quả và là một trong những yếu tố cốt lõicủa chương trình quản lý sử dụng kháng sinh Tuy nhiên việc phê duyệt trước khi sửdụng có một số nhược điểm: can thiệp chỉ có tác động lên các kháng sinh trong nhómhạn chế kê đơn Sử dụng liệu pháp điều trị kinh nghiệm hơn là liệu pháp xuống thang.Giảm tính chủ động của người kê đơn Có thể gây trì hoãn việc điều trị Hiệu quả phụthuộc vào năng lực của người phê duyệt [26]

Quản lý sử dụng kháng sinh như đã được định nghĩa là sự phối hợp đa ngànhnhiều phương pháp can thiệp nhằm tăng cường quản lý sử dụng kháng sinh Giám sát

và phản hồi được hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo là một trong những biện pháp quản

lý hiệu quả trong việc cải thiện sử dụng kháng sinh, giảm đề kháng kháng sinh và giảm

tỉ lệ nhiễm C.dificile mà không ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị Giám sát và phản hồi

(Prospective audit and Feedback) là can thiệp được thực hiện sau khi kháng sinh đãđược kê đơn Sau khi đánh giá về tính hợp lý của của việc sử dụng kháng sinh trên lâmsàng, người đánh giá trao đổi trực tiếp ngay sau đó với bác sỹ điều trị để tối ưu hoáviệc sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân Nghiên cứu của Carling và CS khi tiến hànhbiện pháp giám sát và phản hồi với các kháng sinh phổ rộng, kết quả cho thấy sau 7năm mức độ tiêu thụ các kháng sinh phổ rộng giảm 22% (P<0.0001) Nhiễm khuẩn

bệnh viện gây ra bởi chủng vi khuẩn C.difficile giảm, nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra

bởi chủng vi khuẩn Enterobactericeae kháng kháng sinh giảm [107] Biện pháp giámsát và phản hồi cũng có hiệu quả khi thực hiện ở các đơn vị Hồi sức tích cực Kết quả

từ một nghiên cứu tại một số đơn vị hồi sức tích cực ở bệnh viện đại học ở Canada cho

thấy tỉ lệ đề kháng với meropenem giảm, tỉ lệ nhiễm khuẩn do C.difficile giảm, tỉ lệ tử

vong không thay đổi trước và sau can thiệp [48] Chương trình giám sát và phản hồi

27

cũng có hiệu quả khi thực hiện tại một bệnh viện Nhi trong việc làm giảm mức độ tiêu thụ kháng sinh, giảm tỉ lệ bệnh nhân sử dụng sai liều và hạn chế sự gia tăng các chủng

vi khuẩn đề kháng kháng sinh [98] Chiến lược Giám sát và phản hồi có tác dụng trọngviệc giảm sử dụng kháng sinh trên các bệnh nhân ung thư máu [35]

Chương trình giám sát và phản hồi được thực hiện trên phạm vi toàn bệnh viện,

do vậy tuỳ qui mô và nguồn lực của bệnh viện, việc triển khai có thể bắt đầu ở các đơn

vị có tỉ lệ sử dụng không hợp lý các kháng sinh quan trọng cao nhất Các bệnh viện cóthể xây dựng khung thời gian để tiến hành chương trình kiểm soát và phản hồi với mụctiêu kiểm soát bệnh nhân tăng theo từng năm cho đến khi kiểm soát 100% số bệnhnhân sử dụng các thuốc trong danh mục [109]

Phê duyệt trước khi sử dụng, Kiểm soát và phản hồi là hai chiến lược đượckhuyến cáo là có hiệu quả nhất trong các chính sách tăng cường sử dụng kháng sinhhiệu quả với mức độ khuyến cáo mạnh và chất lượng bằng chứng ở mức trung bình.Xây dựng hướng dẫn điều trị cho các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến là một biện pháp đểquản lý sử dụng kháng sinh tuy nhiên khuyến cáo ở mức độ yếu, chất lượng bằngchứng ở mức thấp [26] Tác động của hướng dẫn điều trị làm tăng có ý nghĩa thống kê

tỉ lệ sử dụng kháng sinh ban đầu phù hợp, sử dụng phác đồ kháng sinh phổ hẹp,

chuyển đổi kháng sinh đường tiêm-uống sớm, rút ngắn thời gian điều trị Trong cácnghiên cứu, các chỉ số về hiệu quả điều trị, giảm tỉ lệ tử vong, giảm thời gian nằmviện, tái phát nhiễm trùng và tái nhập viện được chứng minh là có sự khác biệt Tuynhiên, tác động của việc ban hành hướng dẫn trong việc cải thiện tình hình sử dụngkháng sinh chưa được chứng minh bền vững Trong một nghiên cứu, sự thay đổi trongviệc kê đơn và hiệu quả đạt được trong 3 năm sau khi thực hiện can thiệp Trong mộtnghiên cứu khác việc loại bỏ các biện pháp để tăng cường tuân thủ hướng dẫn sau mộtnăm có liên quan đến việc giảm tuân thủ Vì vậy các can thiệp để duy trì tuân thủhướng dẫn theo thời gian là cần thiết [138]

+ Ban hành quy định chuyển đổi kháng sinh tiêm – uống

Chuyển đổi phác đồ từ đường tiêm sang đường uống là một trong các can thiệpgóp phần giảm chi phí điều trị Hướng dẫn của Hiệp hội truyền nhiễm Mỹ khuyến cáo

ở mức độ mạnh, mức độ bằng chứng ở mức trung bình Chuyển đổi đường tiêm – uốngvới cùng hoạt chất là chiến lược ít phức tạp nhất so với các chiến lược khác ở hầu hết

28